Современные методики кесарева сечения

В настозящес время методом вибора 1чревосечения при абдомшнальном родоразрешении приінято считать поперечньпй надлобковий разрез передній брюшной стенки по Пфанненштилю [Козаченко В.ЛІ., 1979; Чернуха Е.А., 1991].

Кожу и подкожную жировую клетчатку іна всем про- тяжении ргассекают скальпелем. Необходшмо помнить, что в латерзальних отделах в подкожной жніровой клет- чатке расшолагаютея восходящие ветви пошерхностньїх надчревни>х и наружньїх половьіх артерий. КСак правило, их пересексают и для остановки кровотече^ния из зтих артерий трзебустся надежньїй хирургическ;ий гемостаз [Козаченко) В.П., 1979] в виде лигирования их или даже прошиваниія подкожной жировой клетчаткщ в зтих мес- тах. Недостаточно тщатсльно проведенншш гемостаз может стагь причиной образования гематоїм, в связи с чем потреб>уются разведение краев раньї и ее ревизия. Подкожнуко жировую клетчатку отсепаровишают тупьім и острьш піутем вверх и на 3—4 см вьіше кірая кожного разреза в центре скальпелем вскрьівают апоневроз. Затем разр>ез его удлиняют ножницами ліатерально в сторони и вверх до величини кожной рань>і и даже несколько болісе по дугообразной линии с вьппуклостью к лону для увіеличения оперативного доступа. Над прямьі- ми мьішцаши апоневроз представляет собоій переднюю стенку влагалища зтих мьішц и образован с;ухожилиями наружной щ внутренней косьіх и поперечноій мьішц живота. Верхний и нижний лоскутьі апоневрюза, фикси- ровав зажимами Кохера, отделяют от подлежащих мьіщц: по белой линии — острьім путем, в латеральних отделах — тупіьім. Прямьіс МЬІШЦЬІ живота (а в нижних отделах — и пирамидальньїе) разделяют тупьім и острьім путем.

Закрьітие раньї передней брюшной стенки при чре- восечении по Пфанненштилю производят, как обьічно: ушиванис паристальной брюшиньї и мьішц непрерьів- ньім швом, восстановление краев рассеченного апонев- роза нспрсрьівньїм швом, отдельньїе швьі на подкож- ную жировую клстчатку и отдельньїе шелковьіе ШВЬІ или внутрикожньїйг (викриловьій, из лески) шов для сопо- ставления красв кожной раньї.

Нижнесрединньїй доступ используют значительно реже, только в зкстренньїх ситуациях: профузное крово- течение, совершившийся приступ зклампсии, начавшийся или совершившийся разрьів матки, прогресси- рующая внутриутробная гипоксия плода. Применение данной методніки чревосечения в зтих случаях обуслов- лено бьістрьш вхождением в брюшную полость — в те- чение 2—3 мит, в то время как при попсречном чрево- сечении зто время составляет 5—6 мин. Неоспоримьіми преимуществами последней методики перед нижнеере- динной являются: определенньїе слои передней брюш-

4-1574 ной стенки (апоневроз и брюшина) рассекают во взаим- но перпендикулярних направленнях, после операции наблюдается менее вьіраженная реакция брюшиньї; боль- ньіе раньше встают, что способствует предупреждению ряда послеоперационньїх осложнений [Козаченко В.П., 1979; Чернуха Е.А., 1991; Новак Ф., 1989]. Кроме того, рубец на передней брюшной стенкс более прочньїй, редко осложняется послеоперационньїми грьіжами, более косметичен. В обзоре по хирургической технике кесарева сечения СЬ.З.

Отдельньїе авторьі предлагают в редких случаях ис- пользовать поперечньїй интерилиакальньш разрез по Черни [Давьщов С.Н. и др., 1982] или по Мауіагсі [Ауегз .І.\У.Т., Могіеу С.\У., 1987]. При зтом разрез кожи про- изводят на 3—6 см вьіше лона, а в процессе чревосече- ния дополнительно пересекают прямьіе МЬПЦЦЬІ живота, обеспечивая более широкий доступ к органам малого таза, чем при традиционной поперечной лапаротомии. ЛАуеп> и С.\У. Могіеу (1987) рекомендуют исполь- зовать разрез по Мауіагсі при наличии крупного плода, многошюдной беременности и неправильних положеннях плода.

В последние годьі для улучшения оперативной техни- ки с целью реализации принципа уменьшения травма- гичности на всех зтапах абдоминального родоразрешения ірименяют чревосечение в модификации ІоеІ-СоИеп Зіагк М., іІоеІ-СоЬсп >)., СіоЬоІаги А., 1991; Зїагк М., Ріпкеї А., 1994]. Данньїй метод лапаротомии впервьіе в России начали использовать в нашей КЛИНИКЄ [Стрижа- сов А.Н. и др., 1996; Стрижаков А.Н. и др., 1997]. При ггом производят поверхностньїй поперечньїй разрез сожи (рассекают только зпидермис и дерму) передней брюшной стенки на 2,5 см ниже линии, соединяющсй передневерхние ости подвздошньїх костей. Скальпелем делают углубление в подкожной жировой клетчаткс до обнажения апоневроза. Последний под клетчаткой рассе- кают слегка раскрьітьіми браншами прямьіч ножниц латерально в стороньї по горизонтальной линии. Оператор и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямьіе мьішцьі живота посрсдством плавной билатеральной тракции. Брюшину вскрьівают тупьім путем указательньїми пальцами в поперечном направле- нии во избежание травмьі мочсвого пузьіря.

Таким образом, разрез по ЗоеІ-СоЬеп отличается от общепринятого поперечного тем, что его производят вьіше и по прямой линии, подкожную жировую клетчатку и мьішцьі разводят тупьім путем, не требуется от- слоения апоневроза от подлежащих мьішц, брюшину вскрьівают в поперечном направлений.

Кесарево с<ечение в современном акушерстве

4* 1) В современном акушерстве методом вьібора разреза матки в ходе операции кесарева сечения являстся по-перечньїй разрез в нижнем сегменте [Кулаков В.И. и др., 1990; Чернуха Е.А., 1991; Серов В.Н. и др., 1997]. Лреимуществами данного разреза по сравнению с кор- поральньїм являются:

меньшая травматичность и кровоточивость раньї матки, так как нижний сегмент является относительно малососудистой зоной по сравнению с телом матки; мьішечньїе пучки здесь идут в основном параллельно линии разреза, позтому их только раздвигают, а не рассекают;

возможность вьіполнения герметичной перитони- зации, обусловленной легким смещением пузьірно-ма- точной складки, что приводит к развитию менее вьіра- женного спаечного процесса в брюшной полости;

меньшая вероятность инфицирования брюшной полости;

более физиологичнос заживлснис раньї матки, способствующее формированию полноценного в мор- фофункциональном плане рубца на матке (а точнеє, полной регенерации миометрия), Вследствие зтого частота разрьіва матки по рубцу в 6—20 раз меньше, чем при корпоральном разрезе [Ое\уЬиг$і С.1, 1957; Ріпіеу В.Е., СіЬЬ$ С.Е., 1986];

при последующих беременностях плацента реже прикрепляетея к рубцу, т.е.

после разреза матки в нижнем сегменте женшиньї раньте встают (к концу 1-х суток), что прсдотвращаст развитие тромбозмболии и пневмонии. Все зти положительньїе моментьі оказьівают благо- приятное влияние на здоровье женщиньг, менструальную, репродуктивную функции и трудоспособность в отдаленном периоде [Голота В.Я., 1989].

Противопоказаниями к вьіполнению поперечного разреза матки в нижнем сегменте являются [Серов В.Н. и др., 1989; Кулаков В.И. и др., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1996]:

недоступность нижнего сегмента матки из-за вьі- раженного спасчного процесса, варикозного расширс- ния вен нижнего сегмента, аномалий развития матки;

корпоральньїй рубец на матке, тем более нссостоя- тсльньїй;

необходимость последующего удаления матки в связи с множественной миомой или шеечньїм располо- жением миоматозного узла, опухолью яичника или раком шейки матки.

В зтих клинических ситуациях производят корпо- ральное кесарево сечение.

Локализация разреза нижнего сегмента матки должна соответствовать уровню наибольшего диаметра головки плода, что определяют пальпаторно. Стенку матки в центре нижнего сегмента вскрьівают скальпелем на про- тяжении 1—2 см. Следует помнить о физиологической ротации матки слева направо и смещении центра нижнего сегмента в том же направлений. Разрез матки чаще увеличивают тупьім путем (при помощи указательньїх пальцев),

Разрез на матке должен бьіть не менее 10—12 см, для того чтобьі можно бьшо извлечь плод, не травмируя его. При зтом необходимо произвести полулунньїй разрез, вьіпуклостью обращенньїй книзу, вследствие зтого края раньї в латеральньїх отделах идут параллельно сосудис- тьім пучкам, при зтом они не травмируютея [Уткин В.М., 1983: Краснопольский В.И., 1987]. В случае рубцового изменения тканей нижнего сегмента матки (после повторного кесарева сечения или консервативною миом- зктомии) для увеличения раньї матки целесообразно использовать метод Дерфлера [Козаченко В.П., 1979; Краснопольский В.И., 1987; Чернуха Е.А., 1991].

Некоторьіе авторьі считают, что для расширения разреза на матке следует использовать только ножницьі [іоуапоуіс К., 1985; РіеМ Сіі.8., 1988; Осрр Я., 1991; АЬиЬашасі А., 0’8и11іуап МЛ., 1992], По их мнению, в зтом случае легче осуществлять контроль за направлс- нием и длиной разреза матки, что позволяет избежать ее излишней травматизацим. Другие авторьі [/и$рап Р.О., 1988; Оппп ЬЛ., 1990] утверждают, что увеличение разреза матки тупьім путем обеспечивает лучшую защиту магистральньїх сосудов матки и меньшую кровопотерю. Однако количествснньїх доказательств зтого в совре- менной литературе не приведено.

С целью определения зффективности зтихдвух методик увеличения разреза матки (тупим путем при помо- щи пальцев или острьім путем ножницами) А.І.Ко- с1гі?ие2 и соавт. (1994) провели проспективньїй анализ результатов кесарева сечения у 286 женщин. У 139 из них разрез матки расширяли тупьім путем, у 147 — ост- рьім. У всех обследованньїх установлень! идентичньїс демографические и акушерские показатели. Результатьі проведенньїх исследований свидетельствуют об отсутст- вии различий в частоте травматизации матки (отклонс- ние от основной линии разреза в сторону более 2 см): в 11,7 % наблюдений при увеличении разреза матки тупьім путем и в 13,7 % — острмм. Аналогичньїми бьіли также частота развития зндометритов (22,3 и 23 % соот- ветственно), уровень гемоглобина в послеродовом пе- риоде (102,7±1,3 и 99,2+1,7 г/л), показатели КОС крови сосудов пуповиньї новорожденньїх (7,26±0,01 и 7,27+0,01 соответственно). Время от вьіполнения разреза кожи до извлечения плода также не различалось:

і І,5±0,4 мин при расширенин раньї матки тупьім путем и 11,7+0,4 мин — острьім. Полученньїе результати позволили авторам еделать вьшод о том, что расширснис разреза матки с одинаковьім успсхом может бьіть проведено как тупьім (при помоши пальцев), так и острьім (ножницами) путем.

Модификацию вскрьітия матки при кесаревом сече- нии предложил Н.С. НіПешап8 (1988), которьій реко- мендуст вьіполнять его с сохранением целого ПЛОДНОГО пузьіря. После рассечения стенки матки по общеприня- той методико автор производил осторожнос вскрьітис децидуальной оболочки и отделял ее от амниона, после чего вьіводил нижний полюс амниона вместе с предле- жащей частью плода в рану матки, вьіполнял пинцетом амниотомию и бережно извлекал плод. Для вьіполнения операции в такой модификации должньї бьіть соответст- вующие условия: цельїй плодньїй пузьірь и нормальное расположение плацентьі. По мнению автора, данная мо- дификация создает оптимальньїе условия для извлече- ния плода и может бьіть применена при глубокой недо- ношенности и незрелости плода, его вьіраженной гипотрофии, разгибательньїх предлежаниях и неправильних положеннях плода. В современном акушерстве нерешенной остается проблема восстановления рассеченной стенки матки. Для ее полноценного решения требуются совершснст- вование оперативной техники (улучшение качества со- поставления краев раньї матки), разработка новьіх видов шовного материала, мероприятий по усилению репаративньїх процессов в зоне рассечения стенки матки, повьішению зффективности профилактики и улучшению ранней диагностики послеопсрационньїх воспалительньїх заболеваний [Кирющенков А.П., 1987; Краснопольский В.И. и др., 1989; Мареева Л.С. и др., 1992; Кулаков В.И. и др., 1998]. Зто тем более важно, что полноценная регенерация рассеченной стенки матки по-прежнему занимает одно из центральних мсст в профилактике ближайших и отдаленньїх осложнений кесарева сечения, а несостоятельность шва на матке приводит к возникновению перитонита, сепсиса, септи- ческого шока, позднего послеродового кровотечения. Кроме того, полноценное заживление раньї на матке имеет важнейшее зиачение при веденим беременности и родов у женщин, перенесших операцию на матке.

До недавнего времени наиболее распространенной методикой зашивання рассеченной стенки матки бьіло наложение отдельньлх двухрядньїх кетгутовьіх швов без прокола зндометрия [Малиновский М.С., 1955; Персиа- нинов Л.С., 1976; Слепьіх А.С., 1986]. В.И.Ельцов- Стрелков (1975, 1980) предложил восстанавливать нижний сегмент матки путем наложения двухрядньїх кетгу- товьіх швов с захватом зндометрия и погружением узлов 1-го ряда внутрь полости матки. По мнению автора, прошивание зндометрия оказьівает благоприятное вли- яние на заживление раньї матки, так как при зтом в шов захватьівается прочньїй базальний слой слизистой оболонки тела матки и обеспечиваются хорошие условия для сопоставления краев матки с внутренней стороньї.

Проведенньїе автором зкспериментальньїе иселедова- ния (1975) подтвердили отсутствие дефектов в стенке матки со стороньї ес слизистой оболочки и отсутствие зндометриоидньїх гетеротопий.

Данная техника усовершенствована М.Д. Сейрадо- вьім и соавт. (1983), которьіе предложили 1-й ряд швов накладьівать путем строго последовательного прокола миометрия и только затем — зндометрия. В методикс же, разработанной В.И. Ельцовьім-Стрелковьім, после- довательность наложения швов на матку бьіла такова: сначала прокол зндометрия и миометрия нижнего края рассеченной стенки матки, а затем — мьішечной и слизистой оболочек верхнего края. По мнению авторов, благодаря их усовершснствованию предотвращаются проникновсние клсток зндометрия в мьішцу матки и, следовательно, возникновение внутреннего зндомет- риоза тела матки. ГІослеопсрационние инфекционньїе осложнения (зндометрит, расхожденис кожного шва) установленьї авторами у 10,5 % обследованньїх женщин.

С методикой ушивання раньї матки отдельньїми мьі- шечно-слизистьіми швами с проколом зндометрия не согласен А.С. Слепьіх (1986). Он считает, что швьі, на- ложенньїе на зндометрий, не рассасьіваются, а вьігнаи- ваются, отпадают и вьіходят вместе с лохиями, что не может способствовать формированию более полноцсн- ного рубца, чем при ушивании нижнего сегмента без захвата елизистой оболочки. Он рекомендует применение традиционной методики: двухрядньїе отдельньге мьі- шечно-мьішечньїе швьі без прокола зндометрия с обя- зательной перитонизацией. В появившихся в послсдние годи в литературе сообщениях отдельньїх авторов также отмечаютея недостатки восетановления нижнего сегмента матки по методике Ельцова-Стрелкова. Так, А.П. Никонов и соавт. (1989) при гистероскопии, про- веденной у родильниц с зндометритом, развившимся после кесарева сечения, обнаружили, что узльї 1-го ряда отдельньїх кетгутовьіх швов, обращснньїе в полость матки, инфицированьї, с большим количеством гной- ньіх наложений и препятствуют оттоку лохий из после- родовой матки. В нашей клинике при зндоскопическом исследовании мьі также нередко наблюдали отторгнув- шиеся нити 1-го ряда слизисто-мьплсчньїх швов с вьіра- женньши гнойньши наложениями [Стрижаков А.Н. и др., 1991].

До середини 70-х годов как в нашей странс, так и за рубежом для ушивання разреза матки в основном при- меняли отдельньїе двухрядньїе швьі [Малиновский М.С., 1955; Персианинов Л.С., 1976; Кегг .Ї.М.М., 1926; Еа$ї- гпап N..1., Неіітап Ь.М, 1961; Сеірке \?., 1969]. В 15-м издании «\УіІІіат8 оЬ$ІеІгіс$» Л.А.РгіїсЬагсІ и Р.С.Мас- Иопаїсі (1976) впервьіе отметили, что для восстановлс- ния разреза матки могут бьіть традиционно использова- ньі двухрядньїе, а также однорядньїе швьі. При наличии тонкого нижнего маточного сегмента, они рекомендова- ли применять один ряд швов (узловьіх или непрерьів- ньіх). В том случае, если с помощью однорядного шва не удается добиться тщательного сопоставления краев раньї матки, следуст дополнительно наложить второй ряд швов. Результате исследовапий, проведенньїх в последние годьі, подтвердили возможності, и целесооб- разность восстановления рассеченной стенки матки с использованием данньїх способов [\УіпкІег М. еі аі., 1986; 8тагк М. ста]., 1991; НаиНЬ З.С. єн аі., 1992].

Принципиально зто положение поддерживают ряд авторов, которьіе считают, что достаточно герметичним, обеспечивающим бьістрьій гемостаз с вьісокой степенью надежности является непрерьівішй слизисто- мьішечньїй шов с захватом зндометрия и вьїколом гю- середине миометрия [Краснопольский ВИ., 1978; Ку- лаков В.И. и др., 1980, 1989; Ауеге .ЇЖТ. еі аі., 1987;

Ріеісі СИ.З., 1988]. Кроме того, наложение такого шва не вьізьівает затруднений и способствует уменьшению про- должительности операционного вмешательства. Второй ряд швов рекомендуют накладьівать в виде непрерьівно- го матрацного или отдельньїх мьішечно-мьішечньїх швов, а затем производить перитонизацию. А.П. Нико- нов и соавт. (1989) наблюдали при гистероскопки, что непрерьівньїй кетгутовьій шов через 4—5 дней после на- ложения его на матку покрьівается тонким слоем фиб- рина, которьій препятствует его инфицированию. На основании своих наблюдений авторьі пришли к вьіводу, что нспрерьівньїй шов более физиологичен по сравне- нию с методикой ушивання матки по Ельцову-Стрел- кову.

Ряд зарубежньїх [К1и§ Р.\У., 1986; Ті$сЬеп<ЗоіТ О., 1987; Ні11етап5 Н.С., 1988; НеісІепгеіІі \У., Вгіі§§епіиг8еп К., 1995] и отечествсмньїх [Мареева Л .С. идр., 1992; Кулаков В.И., Каримов З.Д., 1994] исследователей для вос- становления рассеченной стенки матки предлагают наклад ьівать только одии ряд, состоящий из 6—8 викрило- вьіх мьішечно-мьішечньїх швов без захвата зндометрия с интервалом между ними 1,5—2 см, а затем производить перитонизацию. Сторонники данной методики считают, что несколько рядов лигатур и сильно стяну- тьіе шви приводят к нарушению кровоснабжения в области послеоперационной раньї, а при сокраіцении матки — к большому скоплению кетгутовьіх лигатур на ограниченном участке МЬІШЦЬІ матки. В результате зтого развиваютея недостаточная васкуляризация, неадекватная перфузия раневой зоньї нижнего сегмента матки и еоздаетея область критической тканевой гипоксии с на- рушением механизмов полноценной регенерации миометрия. По мнению авторов, все зто приводит к созда- нию условий для активации инфекции (в первую оче- редь аназробной) и чрезмерному разрастанию грубой волокнистой соединительной ткани. Клиническим про- явлением данньїх патологичсских процсссов в ближай- шем послеоперациоином псриоде может бьіть нссостоя- тельность шва на матке с развитием перитоиита, а в от- даленном — формирование несостоятельного рубца на матке. Как полагают зти иселедователи, однорядньїе уз- ловьіе мьішечно-мьішечньїе швьі позволяют обеспечить достаточное сопоставление краев раньї матки и создать барьер из нормально рсгенерирующего миометрия, тор- мозящего распространенис инфекции.

V. Ті$с1іепс1оіТ (1987) установил, что наложение одно- рядньїх мьішечно-мьішечньїх швов с использованием викрила приводит к уменьшению частотьі послеопера- ционньїх инфекционньїх осложнений (зндометрит, на- гноение и расхождение кожной раньї) до 18,7 %, в то время как при ушивании матки двухрядньїми швами инфекционньїе осложнения в послеоперациоином пе- риоде бьтли отмеченьї у 36,8 % обследованньїх. Приво- димьіе Н.Р. КіеіЬІ и соавт. (1975), М. XVIпкіег и соавт. (1986) данньїе о частоте разрьівов матки прн последую- ших беременностях также убедитсльно доказьівают более полноценное заживление рассеченной стенки матки при использовании однорядньїх мьішечно-мьі- шечньїх швов. Так, разрьів матки по рубцу отмсчсн ими соответственно у 3 из 104 и у 1 из 536 беременньїх при ушивании матки однорядньїми швами, у 12 из 120 и у 5 из 256 при использовании двухрядньїх швов. При зтом протяженность (величина) разрьіва матки при ушивании се одним рядом швов составила 2—4 см, а при использовании двухрядньїх швов — 12—14 см. Данньїе, полученньїе В. ВЬаПасІїагууа и соавт. (1993), также под- тверждают зто положение. Авторами бьіли обслсдованьї 443 женщиньї после кесарева сечения, из них у 82 разрез на матке бьіл ушит одним рядом отдельньїх швов, у 361 — двумя рядами швов. Успешньїе самопроизволь- ньіе родьі через естественнью родовьіе пута произошли у 60 и 40 % женщин соответствснно. Истончение стенки матки (иіегіпе \УІПС!О\УХ) после ее ушивання одним рядом швов установлено у 3 женщин, разрьів — у одной. В группе пациенток, у которьіх разрез матки бші ушит двумя рядами швов, истончение стенки матки вьіявлено у 2, разрьівов матки не установлено.

Отсутствие увеличения частотьі послеоперационньїх инфекционньїх осложнений у женщин при ушиваним разреза матки одним рядом мьішечно-дшшечньїх швов отмечают также М. Зіуаяигуа и соавт. (1988).

Клиническая оценка зффективности применсния одиорядньїх отдельньїх мьішечно-мьішечньїх швов, про- веденная отечественньїми авторами [Мареева Л.С. и др., 1992], позволила вьіявить отсутствие патологических зхосигналов при ультразвуковом исслсдовании нижнего сегмента матки в ближайшем послеоперационном пе- риоде и нормальную зндоскопическую картину при гис- тероскопии послеродовой матки, а также установить значительное снижение частотьі послеоперационньїх осложисний.

Оригинальную методику восстановления рассечеи- ной стенки матки предложили В.И. Кулаков и З.Д. Ка- римов (1994). С зтой целью использовали отдельньїе мьішечно-мьішечньїе узловьіе швьі. Основная идея авторов состояла в том, что при наложении небольшого количества швов (4—6) не происходит нарушения кро- вообраіцения в миометрии, обеспечивается адекватная перфузия рансвой зони нижнего сегмента матки и от- сутствует область критической тканевой гипоксии; зти условия, по мнению авторов, обеспечивают полноцен- ную регенерацию (реституцию) миометрия рассеченной стенки матки. При использовании зтого способа лигату- рьі накладьівают через всю стенку матки параллельно плоскости ереза миометрия с захватом слизистой обо-

Рис. 11. Восстановление нижнего сегмента матки в один ряд по способу Кулакова — Каримова (схема).

1 — зндометрий; 2 — миометрий.

лочки и верхних слоев мьішцьі матки. Следовательно, формируются нижний и верхний компоненти коопта- ции (рис. II). Авторьі полагают, что такая методика обеспечивает достаточное соприкосновение красв раньї матки и надежньїй гемостаз.

При клиническом сравнснии данного способа вос- становления нижнего сегмента матки с другими (по Ельцову-Стрелкову, непрерьівньїй шов) вьіявленьї его преимущсства. Так, после ушивання матки с использо- ванием оригинального способа зндометрит отмечен у 9,3 % родильниц, в то время как после восстановления нижнего сегмента другими методами — у 27 %; у пос- ледних бьіли отмеченм также другие тяжельїе осложне- ния: парамстрит и перитонит, которьіе отсутствовали при использовании однорядного шва. При ультразвуколом исследовании области шва на матке в ближайшем послеоперациоином периоде у родильнид первой груп- пьі (у которьіх разрез матки ушивали по оригинальной методике) не виявлено патологических акустических сигналов, в то время как во второй групле (матка бьіла ушита по традиционной методике) они били установлень! у 82,4 % женщин. При наступлении повторной беременности ультразвуковеє признаки несостоятельности рубца на матке в первой группе не вьіявленьї ни у одной женщиньї, а во второй установлень! у 36,2 %. Успешмьіе самопроизвольньїе родьі через естественньїе родовьге пути произошли у 52,5 % женщин первой группьі и только у 12,1 % — второй. Авторьі сделали вьівод о пре- имуществе восстановления рассеменного нижнего сегмента матки с помощью однорядного шва, обеспечива- ющего достаточную биологическую герметичность и ус- лопия для полноценной регенерации миометрия. Для подтверждения вьіводов авторов необходимо дальнєй~ шее накопление фактических данних, особенно относи- тельно возможиости родоразрешения зтих женщин через естественньїе родовьіе пути с тшательной оценкой состояния нижнего маточного сегмента, в том числе путем контрольного ручного исследования ПОСЛерОДО' вой матки.

Как отмечалось вьіше, ряд исследователей считают, что полноденного заживления рассеченной стенки матки можно добиться, используя однорядньїй не пре- рьівньїй шов [Стрижаков А.Н., 1996, 1997; Негзііеу ОЛ?., (ЗиіЦі§ап Е.К., 1978; Тискег ,І.М. е( аі., 1992; 8(агк М., Ріпкеї А.К., 1995]. Для подтверждения зтого положення Л.С.Наиііі и соавт. (1992) провели сравнительньїй анализ интра- и послеоперационньїх данньїх, получен- ньіх при вьіполнении кесарева сечения у 906 женщин. У 457 из них матка била ушита однорядним нспрерьівньїм швом, у 449 — двумя рядами непрерьівньїх швов. В ка- честве шовного материала использовали хромирован- ньій кетгут. Сравнивали следующие показатели: продол- жительность операции, достижение гемостаза (т.е. тре- бовалось ли наложение дополи ительньїх гемостатичес- ких швов), кровопотерю и частоту развития инфскцион- ньіх послеоперационньїх осложнений. Возраст обследо- ванньїх, количество беремснностей и родов, гсстацион- ньій срок в обеих группах не различались. Аналогичньї- ми бьіли также показання к вьіполнению кесарева сечения: дистресс плода, слабость родовой деятельности, неправильнеє положення плода, рубец на матке.

Сравнительньїй анализ показал, что по большинству изучаемьіх параметров пациентки обеих групп не разли- чались. Необходимость в наложении дополнительньїх гемостатических швов возникла в 39 % наблюдений при ушивании матки однорядним непрерьівньїм швом и в 42 % — двухрядньїми швами. Продолжительность операции при наложении однорядного шва — 39,2 мин бьіла статистически достоверно меньше, чем при наложении двухрядного — 44,8 мин. Частота развития зндо- метритов (22 и 18 % соответственно) и величина крово- потери (определяемая по снижению Ні после операции) бьіли одинаковьіми.

Полученньїе результати позволили авторам еделать вьівод о возможности и целесообразности ушивання разреза матки однорядним непрерьшньїм швом.

Вслед за ушиванисм матки по общепринятой методи- ке производят перитонизацию пузьірно-маточной складкой брюшиньї и зтапное ушивание всех слосв передней брюшной стенки. Однако данньїе, прмводимьіс в ряде работ, свидетельствуют, что возможно бьіетрое самостоятельное восстановлсние целости париетальной брюшиньї без ее ушивання [КоЬЬіш С.Р. еі аі., 1949; НиЬЬагсІ Т.В. еІ аі., 1967; Рагка ГМ. еі аі., 1969; ЕПіх Н., Несісіїе К., 1977]. В условиях зкеперименга .Ї.М.Ропег и соавт. (1969), А.Т.КаЛегу (1981) наблюдали, что через 48—72 ч все рассеченньїе края брюшиньї подвергаютея зпителизации за счет мезотелиоцитов спонтанно, без наложения шовного материала. По мнению \?.В. Сопої- 1у и Р.О. 8іерЬеп5 (1968), восстановленная с помощью швов париетальная брюшина может бьггь причиной спайкообразования и способствовать вследствие зтого развитию кишечной непроходимости. Вьфаженность спаечного процесса при зтом коррелирует с наличием и количеством шовного материала. Ушивание брюшини сопровождается отложением на ней фибрина, что может стать причиной образования спаек между органами брюшной полости в течение 3 ч после операции [Ілі- сіапо А.А. еХаі., 1983].

Для подтверждения правильности положення, со- гласно которому отсутствие ушивання париетальной брюшиньї не осложняет течение послеоперационного периода, М. Ріеігатопі и соавт. (1991) провели проспек- тивньгй анализ результатов кесарева сечения у 248 жен-щин. У 121 из них париетальная брюшина бьіла ушита (контрольная группа), а у 127 — ее не ушивали (основная группа). Возраст женщин, количество беременнос- тей, гестационний срок и показатели красной крови у всех обследованних били идентичньши. Аналогичньїми били также показання к абдоминальному родоразрешению: повторное злективное кесарево сечение из-за рубца на матке (45,5 % в контрольной группе и 48 % в ос- новной), слабость родовой деятельности (35,5 и 35,4 % соответственно) и гипоксия плода (19,0 и 16,5 %). В це- лом частота абдоминального родоразрешения составила 15,2 %. Продолжительность родов в контрольной группе била 15,9±1,3 ч, в основной — 12,1±1 ч. Длительность безводного промежутка составила 13±2 ч и 10,8±2 ч со-ответственно. Профилактическая антибактериапьная те- рапия проведена также приблизительно одинаковому числу женщин (73 и 69 %). Хориоамнионит в процессе родового акта вьіяшіен у 22 женщин контрольной груп-

5-1574 пьі и у 18 — основной. Гематомьі послеоперационного шва на передней брюшной стенке, расхождения и грьі- жи его, а также повреждения кишечника отсутствовали у всех обследованньїх. Установлено четкое, статистичес- ки доСтоверное различие продолжительности операции: 53,2+1,4 мин в контрольной группе и 48,1±1,2 мин — в основной. Частота развития послеоперационньїх ин- фекционньїх осложнений бьіла практически одинаковой в обеих группах (табл. 2).

Т а б л и ц а 2. Частотв рвзвития послеоперационньїх ослож- нений у обследоввнньїх женщин при нвличии или в отсутствие хориовмнионитв [Ріеігвпіопі М. еі ві., 1991] контрольная групп (п = 99) основная группа (п = 109) контрольная группа (п = 22) Зндометрит 16 (16,2) 18 (16,5) 9 (40,9) Раневая

инфекция 1 (1). 1 (0,9) 1 (4,5) Бактериемия 2(2) 3(2,8) 3 (13,6) Цистит і <і) 2 (1,8) Парез

кишечника 4 (4) 3 (2,8) Осложнение

Отсутствие

хориоамнионита

основная группа (п = 18)

5 (27,7) 1 (5,5)

1 (5,5)

Примечания. 1. В скобках указаньї показатели в процентах. 2. Различия для всех показателей статистически недостоверньї (р > 0,05).

Авторьі также определили зкономическую целесооб- разность применяемой методики. Париетальную брюшину они ушивали непрерьівной полиглактиновой нитью длиной 36 дюймов, стоимость которой 14,3 ам. долл. При частоте кесарева сечения 15,2 % в год зконо-

мическая вьігода от уменьшения количества использо- ванного шовного материала, продолжительности операции и анестезин составит более 100 тьіс. долл. в год. Полученнме данньте позволили авторам сделать вьгвод об отсутствии медицинской и зкономической целесооб- разности ушивання париетальной брюшиньї в ходе ке-сарева сечения.

Зкспериментальньїе данньїе показьівают, что дефекти неушитой брюшиньї зпителизируются за счет мсзо- телиоцитов через 2 сут, а полностью процесе заживле- ния заканчивается к 5-м суткам [ЕПіз Н., 1962; Виск- тап К.Р. еі аі., 1976; Еікіпх Т.Е. еі аі., 1987]. Сопостав- ленне краев брюшиньї с помощью различного шовного материала, даже вьізьівающего минимальную псрифо- кальную воспалительную реакцию, может привести к повьішению тканевой ишемии, местньїм некротичес- ким изменениям и развитию реакции ткани на инород- ное тело. Все зто может послужить причиной образова- ния спаек [^ііііатя 1953; МсРасісіеп Р.М., Реа-

соск Е.Е., 1983]. В исследованиях, вьіполненньїх в пос- ледние годьі при проведении лапароскопии в после- опсрационном периоде, бьіло установлено отсутствие увеличения количества спаек при неушитой париетальной брюшине [Стрижаков А Н. и др., 1996; Тиіапсіі Т. еі аі., 1988].

О. Ниіі и >У. Уагпег (1991) убедительно показали отсутствие осложнений абдоминальиого родоразрешения, обусловленньїх неушиванием всех листков брюшиньї —- висцеральной и париетальной. Авторами проведен анализ течения послеоперационного периода у 113 женщин, которьім бьіло произведено кесарево сечение. При зтом у 59 женщин оба листка брюшииьі бьіли ушитьі (контрольная группа), а у 54 висцеральную и париеталь- ную брюшину не ушивали (основная группа). Пациент- ки обеих групп имели идентичньїе исходньїе характеристики: возраст, количество беременностей и родов, гестационньш срок, одинаковое обезболивание (общее или знидуральная анестезия) во время операции.

Авторами не установлено статистически достоверньїх различий в частоте развития послеоперационньїх ин- фекционньїх осложнений у пациенток контрольной и основной групп (табл. 3), а также в дозах парентерально вводимьіх обезболивающих препаратов. Однако паци- енткам контрольной группьі требовалось значительно больше анальгетиков, принимаемьіх внутрь (11,1 ±6,3 и 8,6±4,9 г соответственно, р = 0,014). Парез кишечника вьіявляли с одинаковой частотой (у 5,1 и 3,7 % соответственно), однако установлено значительное различие в необходимости применения стимуляции кишечника (у 28,8, и 14,8 %).

Табл и ца 3. Частота развития послеоперационньїх инфек- ционньих осложнений и терапевтического применения анти- биотиюов [НиІІ й., УагпегМ., 1991] Осложнение Контрольная группа (п = 59) Основная группа (п = 54) Лихорадочное состояние 8 (13,5) 9 (16,6) Зндометрит 3(5,1) 6 (11,1) Раневаїя инфекция 5 (8,5) 3 (5,6) Терапеївтическое применение антибиотиков 6 (10,2) 9 (16,6) Примечания, как в табл. 2.

Средняя продолжительность операции бьіла статистически достоверно меньше в основной группе (50,0±1І,35 и 57,9±13,9 мин соответственно).

Продолжительность койко-дня бьіла несколько больше (но статистически незначимо) в контрольной группе (4,25±0,98 и 4,02±0,79 соответственно). Однако на 4-й день бьіла виписана значительно большая часть пациен- ток основнюй группьі (46 из 54, или 85,2 %, и 43 из 59, или 72,8 соответственно, р = 0,05).

Получеиньїе результати позволили авторам сделать вьівод, что отсутствие ушивання висцеральной и париетальной бріюшиньї:

не при водит к увеличению частоти развития после- операшионньїх осложнений;

способютвует снижению потребности в обезболива- ющих (средствах в послеоперационном периоде;

визившет менее внраженнне нарушения функции кишечиика;

упрощает хирургическую технику и обусловливает уменьшение продолжительности оперативного вме- шатель»ства.

Аналогичного мнения придерживаются М. Зіагк и соавт. (1991). При внполнении повторного кесарева сечения они установили, что спайки значительно чаще образовнваїлись при ушивании брюшиньї — у 20,6 % женщин по сравнению с 7,1 % в отсутствие ее ушивання.

С 1988 г. М. Зіагк и соавт. постепенно внедряют усо- вершенствованную методику кесарева сечения; чревосе- чение по міетодике .Іоеі-Соїіеп, ушивание матки одним рядом швюв без перитонизации (пузьірно-маточной складкой), париетальную брюшину также не ушивали. Автори [Зі;агк М. еІ аі., 1995] установили, что при ис- пользованиги данной методики частота лихорадочньїх состояний в послеоперационном периоде уменьшилась с 19,8 % (традиционное кесарево сечение) до 7,8 %; при повторной операции спайки обнаруженьї у 6,3 % обсле- дованньїх, їв то время как при использовании общепри- нятой метдики у 28,8 %.