<<
>>

Тактика родоразрешения женщин с рубцом на матке

В связи с увеличением частотьг кесарева сечения и числа женщин с рубцом на матке в современном акушерстве возникла новая проблема — ведение беременности у таких пациенток и вьібор метода их родоразрешения.

Первое сообщение о ведении родов у женщин с рубцом на матке еделал Е.

Сга^іп в Т916 г. на заседании

Восточного мсдицинского общества Нью-Йорка, кото- рьій провозгласил «...однаждьі кесарево сечение — всег- да кесарево сечсние». Зтот постулат бьіл долгие годьі определяющим при вьіборе метода родоразрешения женщин с рубцом на матке, когда операцию вьіполняли корпоральньїм разрезом тела матки и частота ее не пре- вьішала 2 % от общего количества родов. При проведений морфологических исследований корпорального рубца бьіли установленьї мукоидное набухание, фибри- ноидньїе изменения и гиалиноз соединительной ткани и сосудов, приводящие к прогрессирующему склерозу миометрия передней стенки матки и усиливающиеся с те- чением времени, что подтвердило правильность и обо- снованность утверждения Е. Сга@іп [Ливенас И.О., 1961; Линсц В.Я., 1961; Родкина Р.А., Утков Б.А., 1979; Слс~ пьіх А.С., 1986; РОІСІЄУІП Ь.О.8., 1959]. В связи с зтим во избежание разрьівов матки по рубцу во время беремен- ности и родов, частота которьіх доходила до 8,7—11,2 % [Слепьіх А.С., 1986; Ое\уЬиШ СХ, 1957], считалось обя- зательньїм производить повторное абдоминальное родоразрешение женщин с корпоральньїм рубцом на матке.

Начиная с 20—30-х и значительно шире — с 50-х годов кесарево сечение вьіполняют преимущественно попереч- ньім разрезом в нижнем маточном сегменте [Кулаков В.И. и др., 1989; Савельева Г.М. и др., 1989; Серов В.Н. и др., 1997; Ріеісі СЬ.5., 1988]. Результатьі проведенньїх научньїх исследований с применением современньїх гистологи- ческих, гистохимичсских, люминесцентно-гистологичес- ких, а также злектрофизиологических методов свидетель- ствуют о полноценном морфофункциональном восета- новлении нижнего сегмента матки у преобладающего большинства женщин.

Подтверждением зтого являетея низкая частота несостоятельности поперечного рубца на матке, установленная в ходе вьіполнения повторного кесарева сечения: 24,1 — 26,4 — 31,6 % [Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Логутова Л.С., 1996] и даже 4,7 % [ЗсЬпеісІсг А. сі аі., 1988].

Таким образом, полноценное морфофункциональное заживление поперечно рассеченного нижнего сегмента матки является обоснованием возможности консервативного родоразрешения строго отобранньїх женщин после перенесенного кесарева сечения [Афанасьев А.А., 1987; Ракуть В.С., Введенский В.В., 1989; Погорелова А.Б., Железнов Б.И., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Логутова Л.С., 1996; Краснопольский В.И. и др., 1997; КІ88 О. еї аі., 1978; К1и§ Р.\?. еї аі., 1986]. Статис- тические данньїе свидетельствуют, что до 50 % всех случаев повьішения частоти кесарева сечения обусловленьї повторной операцисй [Кулаков В.И. и др., 1989; Стри- жова Н.В. и др., 1989; Чернуха Е.А., 1997; Тгоуїсг Ь.К.., Рагі$і У.М., 1992; ГЧоїгоп Р.С., 1994]. В связи с зтим родоразрешение женщин с рубцом на матке через естественньїе родовьіе пути будет резервом снижения частоти повторного кесарева сечения.

Так, в работе і. Ьауіп и соавт. (1982) сообщается о 5325 родах через естественньїе родовьіе пути у женщин с рубцом на матке, проведєнньїх с 1950 по 1980 г.; при зтом авторьі не отметили ни одного случая смерти матери, связанной с разрьівом рубца. Дальнейшие исследо- вания, проведенньїе В.Ь. Ріатт (1987, 1988), О. Моїіоу и соавт. (1987), М.О. Ріскіїагсії и соавт. (1992), ЯК. Со- дуап и соавт. (1994), показали, что у 50—70 % женщин, перенесших кесарево сечение, произощли родьі через сстествснньїс родовьіе пути. С целью коррекции слабо- сти родовой дсятсльности зти исследователи успешно применяли окситоцин, а для обезболивания родов ис- пользовали зпидуральную анестсзию. Однако следует отметить, что, по данньїм разньїх авторов, применение окситоцина приводит к некоторому увеличению часто- тьі разривов матки по рубцу и гистерзктомий.

Безусловно, проблема родоразрешения женщин с рубцом на матке все еіце актуальна и далека от реще- ния; основними составляющими ее являются: критерии отбора иациенток для попьітки проведення самопроизвольньїх родов, спонтанное начало родовой деятельности или же медикаментозное родовозбуждение, безопас- ность и длительность родостимуляции окситоцином, обоснованность применения зпидуральной анестезии и других методов обезболивания, частота и характер раз- рьівов матки (полньге и неполньге) и необходимость гистсрзктомии, оценка значимости факторов, предопре- дсляющих успех самопроизвольньїх родов.

От рещения зтих вопросов зависит главное — целесообразность и безопасность консервативного родоразрещения для ма- тери и плода в сравнении с традиционньгм подходом — повторной операцией кесарева сечения.

Большинство авторов [Козаченко В.П., 1979; Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Логутова Л.С., 1996; Краснопольский В.И. и др., 1997; Ріпіеу В.Е., СіЬЬ& С.Е., 1986; РІатт В.Ь., 1987; Моїіоу О. сі аі., 1987; РіскЬагсІІ М.О. сі а)., 1992; СЬеїтош Б., Ьагов Я.К., 19931 считают, что критериями отбора женщин с рубцом на матке для проведення самопроизвольньїх родов являются: головнос предлежание единственного плода;

полноценньїй нижний маточньїй сегмент (по кли- ническим данньгм и результатам ультразвукових исследований);

согласие женщиньг на проведение самопроизвольньїх родов.

Отдельньге авторьг [Рііеіап ТР. еї аі, 1987; 5іо\уаІ ТІї.С. еї аі., 19871 полагают, что попьітку провести самопроиз- вольньге родьі можно предпринять у больїлей группьі бе-ременньїх и при зтом критерии отбора раещиряют, до- бавляя:

вертикальньїй рубец в нижнем маточном сегменте;

два и более кесаревьіх сечсния в анамнезе;

многоплодная беременность при наличии головного предлежания одного плода.

Однако следует отметить, что в связи с увеличением частотьг разрьівов матки по рубцу (в 1,5 раза) и числа новорожденньїх с низкой оценкой по щкале Апгар (5—6 баллов) многие ученьге не согласньї с мнением данньїх иселедоватєлей и считают приводимьге ими критерии отбора беременньгх для консервативного родоразрешения чрезмерно расширенньїми. Так, по данньїм боль- шинства авторов [Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Логутова Л.С., 1996; Атіг \У. еї а(., 1987; Магііп ТІЧ. еї аі., 1988; 8ака1а Е.Р., 1990], не следует предпринимать попьітку самопроизвольньїх родов у жен-щин с рубцом на матке при наличии слецующих неблаго- прия їньїх факторов:

многоплодная беременность; ]

переношснная беременность; ї

безуспешность ранее предпринятьіх попьіток прове- 1

дения пробних родов; і

тяжельїе зкстрагенитальньїе заболевания беремен- і

ной.

о

В зтих ситуациях показано повторное кесарево сече- і ниє.

Большой практический интерес представляет прове- денная рядом исследователей клиническая оценка фак- ; торов, предопределяющих успех попьітки проведення самопроизвольньїх родов у женщин с рубцом на матке • [Афанасьев А.А., 1987; Погорелова Л.С., 1990; Логутова Л.С., 1996; \У1іііе$іс!е ОС. еї аі., 1983; Моїіоу С. еї аі., 1987; РіскНагсІї М.С. еї аі., 1992; Тгоуіег Ь.К,, Рагізі У.М., 1992]. При зтом анализу бьіли подвергнутьі показання к : предьідущему кесареву сечению (аномалии родовой дея- тельности, несоответствие размеров головки плода и І таза матери) и степень раскрьітия шейки матки перед 1 операцией, отсутствие в анамнезе самопроизвольньїх І родов, возраст женщин, паритет беременности и родов, І гестационньїй ерок, состояние плода при настоящей бе- «і ременности и его предполагаемая масса, зрелость ч шейки матки при поступлении женщиньї для родораз- 1 решения. Так, О.С, \?ЬІІЄ5ЇСІЄ и соавт. (1983) считают, 1 что основними факторами, оказьівающими благоприят- І ное влияние на исход консервативного родоразрешения женщин с рубцом на матке, являются предществующие | самопроизвольньїе родьі, продолжительность родов З менее 24 ч и масса плода менее 4000 г.

Однако, согласно данньїм других исследователей, | масса плода не имеет значення в исходе самопроизволь- ? них родов. Так, Т.У. ІМзиуеп и соавт. (1992) установили, й что самопроизвольньїе роди били у 73 % женщин при | массе плода более 4000 г и у 76 % — менее 4000 г. Ь.К. Тгоуіег и У.М. Рагізі (1992) не вьіявили достовер- ньіх различий в массс новорожденньїх у женщин, у ко- торьіх произошли самопроизвольньїе родьі (3347+556 г), и после повторного кесарева сечения (3581+576 г). В проведеннях нами исследованиях не установлено значимьіх различий в массе новорожденньїх, извлеченньїх путем повторного кесарева сечения (3689+351 г) и во время родов через естественньїе родовьіе пути (3457±423 г).

По данньїм А. ЗсЬпеісІег и соавт. (1988), у 54,1 % женщин самопроизвольньїе родьі произошли при доно- шенной беременности, у 49,3 % — на 41-й неделе и у

% — при сроке беременности 36 нед.

При зтом ав- торьі отмечают, что у 82,7 % женщин самопроизвольньїе родьі произошли при зрелой шейке матки. Аналогичньїе данньїе приводят М.С. РіскЬагсІІ и соавт. (1992).

По мнению большинства исследователей, весьма важ- ньіми прогностичсскими факторами успешиьіх самопроизвольньїх родов у женщин с рубцом на матке являются показання к предьтдущему кесареву ссчснию и степень раскрьітия шейки матки до операции [Логутова Л.С., 1996; 8І1УЄГ К.К., СіЬЬб К.З., 1987; РІашш В.Ь. еї аі., 1994]. Так, при анализс течения 2176 родов у женщин с рубцом на матке С.МоІІоу и соавт. (1987) установили, что зке- тренное кесарево сечение произведено у 13,3 % женщин, у которьіх предьщущее абдом-инальное родоразрешение бьшо вьіполнено гіри раскрьітии шейки матки до 4 см, у 9,2 % — от 4 до 9 см и только у 7,7 % — при полном от- крьггии щейки матки.

Изучив многочисленньїе фактори, влияющие на исход самопроизвольньїх родов у женщин с рубцом на матке, Ь.Я. Тгоуіег и У.М. Рагіяі (1992) пришли к виводу, что наиболее значимими из них являются кесарево сечение, вьіполненное по поводу аномалии родовой деятсльнос- ти или из-за несоответствия размеров головки плода и таза матери, отсутствие предьідущих самопроизвольньїх родов, ареактивньїй тсст при КТГ плода и необходи- мость родовозбуждения. Авторьі установили, что наиболее успешньїми (100%) самопроизвольньїе родьі бьіли у женщин, оперированньїх по поводу предлежания или отслойки плацентьі, несколько менее (80,5—80,7 %) — у женщин, подвергнутьіх кесареву сечению при тазовом предлежании или гипоксии плода и меньше всего (63,4 %) — при аномалиях родовой деятельности или диспропорции головки плода и таза матери.

Зти данньїе подтверждаютея результатами исследований многих авторов, установившими, что успешньїе самопроизвольньїе родьі произошли у 62—79 % ереди всех женщин с рубцом на матке и только у 15—55 % пациенток, ранее оперированньїх по поводу диспропорции головки плода и таза матери [Магііп Г еї аі., 1983; Е^ПпІоп С. еї аі., 1984; СгаЬат А.

еї аі., 1984; МасКеп- гіе І. еї аі., 1984].

У 2етЬке (1988) и Р.Г Яоитеп (1989) также считают прогностически наиболее благоприятньїми критериями успеха консервативного родоразрешения женщин с рубцом на матке, вьіполнение предьідущей операции по поводу тазового предлежания, гипоксии плода, предлежания и преждевременной отслойки плацентьі. Анало- гичного мнения придерживаютея и другие авторьі [Афа- насьев А.А., 1987; Логутова Л.С., 1996; Краснопольский В.И. и др., 1997; Зсітеісіег А. еї аі., 1988]. Лишь отдельньїе исследователи сообщают об отсутствии влияния на исход самопроизвольньїх родов показаний к предьщу- щему кесареву сечению, включая диспропорцию головки плода и таза матери [Міііег М., Ьеайег Ь.К., 1992].

По данньїм многих ученьїх, весьма значимьім про- гностическим фактором, определяющим успех консер-вативного родоразрешения женщин, перенесших операции на матке, являетея наличие самопроизвольньїх родов в анамнезе [\?ЬіІе$ісіе БС. еї аі., 1983; МоІІоу О. еї аі., 1987; Зііуєг К.К., ОіЬЬ$ К.З., 1987; РіскЬагсІІ М.С. еї аі., 1992; Тгоуіег Ь.К., Рагізі У.М., 1992]. О.МоІІоу и соавт. (1987) установили необходимость повторного кесарева сечения у 14,9 % женщин, у которьіх ранее не бьшо самопроизвольньїх родов, у 9,4 % пациенток, у ко- торьіх произошли самопроизвольньге родьі перед предьгдушим кссарсвьгм сечение м, и только у 3,6 % женщин, у которьіх после предьщущей операции бьіли родьі через естественньїе родовьге пути. С.ВесІоуа и соавт. (1993) сообшают об успешном консервативном родоразрешении 95,2 % женіцин с рубцом на матке, имевших ранее самопроизвольньїе родьі, и 82,9 % пациенток, не имевших таковьіх.

Нами также успешно проведено консервативнеє родоразрешение 72,3 % женщин, у которьгх в анамнезе бьгли самопроизвольньге роди, и только 57,8 % пацисн- ток, у которьіх их не бьіло. Наши данньїе подтверждают результати исследований, проведенньїх Ь.К. Тгоуіег и У.М. Рагіві (1992), свидетельствующие о значимости данного фактора: только 67,4 % женщин, не имевших ранее самопроизвольньїх родов, разрешеньї консервативно, в то время как успех самопроизвольньїх родов у всех обследованньїх пациенток составил 72,7 %. Другими значимими факторами, по мнению данньїх авторов, являются ареактивньгй тест при КТГ плода (только у 43,6 % женщин при гипоксии плода успешно проведеньї самопроизвольньге родьі) и необходимость родовозбуж- дения женщин при поступлении (успешно консервативно родоразрешеньї только 52,9 % таких женщин). Про- анализировав клиническое течение 495 родов у женщин с рубцом на матке, М.О. РіскЬагсІІ и соавт. (1992) установили, что успешньге самопроизвольньге родьі проис- ходили чаще при наличии следугощих благоприятньїх факторов: спонтанное начало родовой деятсльпости, зрелая шейка матки, небольшая масса плода, доношен- ная беременность, предшествуюшис родьі через естественньїе родовьіе пути перед предьідушим кесаревьім сечением, вьіполненньїм по неповторяющимся показанням.

Возраст женщин, паритет беременности и родов, масса плода при предьідушем кесаревом сечении, по мнению большинства авторов, прогностически мало- значимьі [\УЬІІС5ІСІЄ О.С. сі аі., 1983; МоІІоу О. еї а1м 1987; ЗіІУсг К.К., ОіЬЬк К.8., 1987; Ріскітагсії М.О. еї аі., 1992; Тгоуіег Ь.К., Рагікі У.М., 1992].

Таким образом, данньїе литературьі и результати соб- ственньїх исследований свидетельствуют о вьтсокой прогностической значимости следуюших факторов, влияющих на исход консервативного родоразрешения женщин с рубцом на матке: показання к предьідущей операции кесарева сечения (анОхмалии родовой деятельности, диспропорция головки плода и таза матери), сте- пснь раскрьітия шейки матки перед операцией, отсутствие в анамнезе самопроизвольньїх родов. Наибольшего успеха удастся добиться при консервативном родоразре- шении женшин, которьім кесарево сечсннс произведено из-за тазового предлежания, гипоксии плода, предлежа- ния и отслойки плаценти, прн достаточно большом рас- крьітин шейки матки (более 4 см), а также у нмеющих самопроизвольньїе родьі в анамнезе.

Консервативное родоразрешение женщин с рубцом на матке можно проводить в крупних, достаточно осна- шенньїх акушерскнх стационарах (или перинатальньїх центрах), где организовано круглосуточное дежурство вьісококвалифицнрованньїх акушеров-гинекологов, владеющих техннкой вьіполнения всех зкстренньїх ме- роприятий (включая гистерзктомию). Родьі проводя/с участием неонатолога н анестезиолога, при развернутой операционной и круглосуточном банке крови, чтобьі в случае нсобходимости зкстренную операцию можно бьіло начать не позднсс 15—30 мин после принятия решения [Ракуть В.С., Введенский Д.В., 1988; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Краснопольский В.И. и др., 1997; ріаіпт В.Ь., 1987; Зіошаї ТЬ.С. еї аі, 1987; РіскІїагсЦ М.О. еї аі., 1992].

Для родоразрешения беременньїх с рубцом на матке при ероке 38—39 нед госпитализируют в акушерские стационари високого риска, где проводят полное обіцее обследованис и спсциальнос акушерекое исследование, уточняют сроки родов, оценивают состояние фетопла- центарной системи (с использованием ультразвуковой фетометрии, плацентографии и допплерометрического исследования кровотока в маточньїх артериях и артерии пуповиньї) и определяют предполагаемую массу плода, оценивают состояние рубца на матке (клинически и зхографически), обязательно учитьівают данньїе анам- неза. На основании результатов всестороннего обследо- вания проводят строгий отбор женщин для их возмож- ного консервативного родоразрешения.

Течение родового акта у женщин после перенесенно- го кесарева сечения во многом зависит от характера со- кратитсльной деятельности матки, позтому рядом авторов бьіли вьшолненьї исследования по изучению осо- бенностей сократительной функции матки и ее злектро- физиологических параметров [Введенский Д.В., 1985; Погорелова А.Б., 1990; Осіепсіоі Н. еї аі., 1976; ОііЬЬ О.М.Р. еї аі., 1984; Сее Н. еї аі., 1988; Агиікитагап 5. еї аі., 1989]. Также проведено изучение биомеханизма родов у женщин с рубцом на матке [СЬегоІІе С. еї аі., 1990; Юіап К.8., ЯІ2уі А., 1995]. Отдельньїе ученьїе пред- принимали попьітки поиска надежньїх прогностичееких факторов разрьтва матки по рубцу, используя параметри наружной и внутренней токографии в сопоставлении с результатами КТГ плода [Вескіу 8. еї аі., 1991]. При наличии состоятельного рубца на матке, а точнеє, полноценного нижнего сегмента, подготовитель- ньій пери од у женщин после перенесенного кесарева сечения практически не отличался от такового у неопери- рованньїх пациенток [Введенский Д.В., 1985; Погорелова А.Б., 1990]. Результати злектрофизиологических исследований свидетельствуют о сохранении принципа «тройного» нисходящего градиснта с установлением нормальних взаимоотношений между телом и нижним сегментом матки, наличием «больших» волн (типа Брекстона—Гикса) сокращения в области нижнего сегмента и динамики зтих волн в области дна и тела матки.

При дальнейшем течении родового акта у женщин с полноценньїм поперечним рубцом развивастся регулярная родовая деятельность, характеризующаяся достаточ- ной сократитсльной способностью матки, что бьіло детально изучено 8. Агиікитагап и соавт. (1989) и что мьі в настоящее время постоянно наблюдаем при успешном конссрвативном родоразрешении пациенток с рубцом на матке.

Полноценная сократитсльная функция оперирован- ной матки при наличии состоятельного поперечного рубца обеспечиваст нормальний биомеханизм родов [СЬегоїіе еї аі., 1990; КЬап К.8., КГІУІ А., 1995]. Установлено, что родьі у женщин после кесарева сечения проте- кают по стандартному биомеханизму, характерному для перво- или повторнородящих женщин в зависимости от отсутствия или наличия в анамнезе родов через естественньїе родовьіе пути.

Полученньїе данньїе о нормальной сократительной деятельности матки у женщин с полноценньїм поперечним рубцом и отсутствием изменений биомехашїзма родов наряду с результатами морфологических исследований, свидетельствующих о полной регенерации нижнего сегмента у большинства женщин после кесарева сечения, являются фундаментальними и служат обосно- ванием теоретической и практической возможности консервативного родоразрешения пациенток после абдоминального родоразрещения.

По мнению большинства авторов, ередняя продолжительность самопроизвольньїх родов у женщин с рубцом на матке незначительно отличаетея от длительности неосложненньїх родов [Ракуть В.С., Введенский Д.В., 1988; Стрижова Н.В. и др., 1988; Ріатт В.Ь. еї аі., 1987, 1988; Моїіоу С. еї аі., 1987; Міііег О.А., 1994; ЛДАїПіат?; М. еї аі., 1995]. Так, А.А.Афанасьев (1987) сообщает, что у 133 успешно консервативно родоразрешенньїх женщин родьі в среднем продолжались 7 ч 17 мин, а по данньїм

А.Б.Погореловой (1990), у 102 пациенток родьі закончи- лись через 6,58±2,2 ч. Продолжительность успешньїх самопроизвольньїх родов, по нашим данньїм, бьіла ана- логичной — 8 ч 42 мин ± 1 ч 15 мин.

При консервативном родоразрешении женщин с руб-цом на матке проводят тщатсльное клиническое и ин- струментальное наблюдение за характером развития родовой деятельности, состоянием рубца на матке и функ- циональньїм состоянием плода, используя наружную токографию и длительньїй постоянньїй кардиомонито- ринг плода [Стрижова Н.В. и др., 1988; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Логутова Л.С., 1996; РЬеІап ГР. еї аі., 1987; НоІІапсІ ТО. еї аі., 1992]. После излития околоплодньїх вод отдельньїе авторьі рекомендуют применять инвазив- ньіе «следящие» методики: внутреннюю токографию для оценки сократительной деятельности матки и наложение злектрода на кожу предлежащей головки плода для рН-мониторинга его крови [8іо^а1 ТЬ.С. еї аі., 1987; §ака!а Е.Р. еї аі., 1990; Сііе1то\у О., Ьагок К.К., 1992; ВаШгапІ Е. еї аі., 1993]. С целью контроля за динамикой раскрьітия шейки матки Л.С.Логутова и соавт. (1991, 1996) предлагают использовать зхографию в родах.

Состояние рубца на матке в родах оценивают клинически (на основаним жалоб роженицьі, при пальпации нижнего сегмента), а также по характеру родовой дея- тельности, данньїм наружной и внутренней токографии и КТГ. Отсутствие у роженицьі жалоб на локальную бо- лезненность в области нижнего маточного сегмента между схватками и/или при пальпации его, рсгулярньїй характер родовой деятельности, рсгистрируемьій при токографии, и нормальньїе параметрьі КТГ свидетельствуют о состоятельности нижнего маточного сегмента в процессе родового акта. Отдельньїе авторьі полагают, что оценить состояние рубца на матке (как статическое, так и динамическое — в ходе схваток) можно достаточ- но четко при ультразвуковом исследовании [Логутова Л.С. и др., 1991, 1996].

В процессе родового акта у 11,7—30 % женщин с рубцом на матке отмсчается слабость родовой дсятельности, а у 20,3—24,1 % — несвоевременньж разрьів плодно- го пузьіря [Афанасьев А.А., 1987; Алипов ВИ., Абрам- ченко В.В., 1988; Стрижова Н.В. и др.; Погорелова А.Б., 1990; Соп2а1е2-Сопга1е2 N.1^. еї аі., 1986; МоІІоу В.С. еї аі., 1987; Всскіеу 8. еї аі., 1991; СНе1то\у О., Ьагоз Я.К., 1992]. На нашем материалс слабость родовой деятель- ности отмечсна у 21,7 % рожениц. Для коррекции данной аномалии родовой деятельности большинство авторов рекомендуют осторожное строго дозированное внутривенное капельное введение окситоцина [Стрижова Н.В. и др., 1988; Логутова Л.С., 1996; Ріатт В.Ь. еї аі., 1987; Уоп ЬетЬке 3. еї аі., 1988; 5ака1а Е.Р. еї аі., 1990; ^иуеп Т.У. еї аі., 1992]. У таких рожениц частота послеродовьіх гипотонических кровотечений (1,4—

%) и патологии отделения плацентьі (0,5—3,8 %) несколько превьішает аналогичньїе показатели в общей популяции [Афанасьев А.А., 1987; Погорелова А.Б., 1990; Атіг V/. еї аі., 1987; Ріатт В.Ь. еї аі., 1987; Ріск-

ЬагсИ М.С. еї аі., 1992]. Такие осложнения, возникаю- шие в процессе консервативного родоразрешения женщин с рубцом на матке, ожидаемьі и вполне обьяснимьі, так как оперированной матке свойственна несколько пониженная сократительная способность, а изменения передней стенки матки (морфофункционального харак- тера) способствуют более глубокой, чем обьічно, инва- зии трофобласта и более плотному прикреплению пла- центьі.

С целью исключения разрьіва матки по рубцу боль- шинство авторов рекомендуют в послеродовом периоде всем родильницам проводить контрольнеє ручное об- следование [Афанасьсв А.А., 1987; Стрижова Н.В., 1989; Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Ріатт ВХ. еї аі., 1987; 5їо\уа1 ТЬ.С. еї аі., 1987; 5ака- 1а Е.Р. еї аі., 1990]. Только отдельньїе авторьі полагают, что ревизию послеродовой матки следует вьіполнять лишь при наличии клинических симптомов, указьіваю- щих на разрьів рубца: кровотечение, геморрагический шок [Еигіе 5. еї аі., 1992; Тгоуіег Е.К., Рагіяі У.М., 1992]. Ряд исследователей пропагандируют использование зхографии в качестве альтернативьі контрольному ручному обследованию послеродовой матки [Логутова Л.С. и др., 1991, 1996]; по нашему мнению, в практических учреждениях не следует отдавать предпочтение зтому методу.

При самопроизвольньїх родах у женщин с рубцом на матке ередняя кровопотеря ненамного превьішает таковую при родах через естественньїе родовьіе пути. Так, по данньїм А.А. Афанасьева (1987), кровопотеря составила 185,7±84,8 мл, а у 14,3 % пациенток — от 400 до 700 мл, со гласно свсдениям Я.К.Со\уап (1994), у 95 % обследованньїх кровопотеря бьіла менее 500 мл, а О- С1іе1то\у и К.К. Ьагоз сообщают о величине от 352 до 507 мл. В настоящее время среди акушеров-гинекологов от- сутствуст сдинос мнснис относительно того, какому методу начала ведення родов следует отдавать предпочте- ние при родоразрешении женщин с рубцом на матке — самопроизвольньїм или программированньїм родам. Так, ряд авторов пблагают, что прсдпочтительнее само- произвольнос начало родовой деятельности [Погорелова А.Б., 1990; Логутова Л.С., 1996; Ріпіеу В.Е., ОіЬЬ$ С.Е., 1986; СЬе1шо\? О., Ьаго$ К.К., 1993]. По данньїм

Л.С. Логутовой (1996), продолжительность родов и час-тота их осложненного течения при спонтанном начале родовой деятельности достоверно ниже. Являйсь сто- ронниками самопроизвольного начала родовой деятель-ности, О. СЬеїтош и К.К. Ьагок (1993) производили в родах раннюю амниотомию, а при слабости родовой деятельности начинали стимуляцию родовой деятельности окситоцином, которьій вводили внутривенно капельно. По данньїм авторов, успещное консервативное родораз- рещение произощло у 73 % обследованньїх.

В то же время ирландские акушерьі отдают предпо- чтение активному веденню родов. В.О. МоІІоу и соавт. (1987) при доношенной беременности и зрелой щейке матки с целью индукции родов производят амниотомию. Авторами бьіло отмечено, чго регулярная родовая деягельность развилась у 75 % женщин, а у 25 % проведено родовозбуждение окситоцином. При зтом консервативним родоразрешение бьіло у 90,8 % женщин. Ана- логичньїе данньїе приведеньї в работе Т.Т. Ьао и соавт. (1987).

Нащи исследования показали, что активное ведение родов у женщин с рубцом на матке вполне обоснованно и целесообразно в случае использования амниотомии при зрелой шейке матки. У женщин зтой группьі проводили программированньїе роди под постоянньїм мони- торньїм контролем за состоянием сердечной деятельности плода и характером сократительной активности матки. У 68,7 % пациенток развилась спонтанная регулярная родовая деятельность, а у 31,3 % потребовалось проведение родовозбуждения путем внутривенного ка- пельного введення простагландинов (ПГ).

В настоящее время в практическом акушерстве ПГ широко используют для подготовки шейки матки к родам и индукции родовой деятельности. Применив ро- довозбуждение ПГЕ2, К.Т.М. 8с1іпекіег и соавт. (1994) сообщили о благополучних исходах родов для матери и плода и не отметили увеличения частотьі разрьівов матки, ухудщения состояния плода (по данньїм рН-мо- ниторинга), увеличения количества влагалищньїх родо- разрещающих операций. Сравнивая результати приме- нения различньїх методов родовозбуждения, Т.Т. Ьао и соавт. (1993) сообщили об успешном консервативном родоразрешении 30,7 % женщин, у которьіх родовоз- буждение производили окситоцином, и 95,4 % пациенток, у которьіх для индукции родовой деятельности местно использовали ПГЕї-

Данньїе О.О. Оеі УаІІе и соавт. (1994) также свидетельствуют, что подготовка щейки матки к родам с помощью ПГ у женщин после перенесенного кесарева сечения является зффективньїм и безопасньїм методом. Частота успешньїх самопроизвольньїх родов у женщин, перенесших операцию на матке (64 %), бьіла ненамного ниже, чем у повторнородящих женщин (82 %) без кесарева сечения в анамнезе. Аналогичньїе результати полу- ченьї ГЬ.Віопе и соавт. (1994), которьіе сравнивали характер течения родового акта после подготовки щейки матки путем интрацервикального введення геля, содер- жащего 2 мг ПГЕг, у женщин с рубцом на матке и у первородящих пациенток. Автори не установили различий в частоте дородового излития околоплодньїх вод, про- должительности родов, показаннях к зкетренному кеса- реву сечению, материнской и перинатальной заболевае- мости. Близкие к зтим данньїе приводят М.А. \?і11іат$ и О,А. ЬиШу (1995), которьіе проводили сравнительную оценку зффективности интрацервикального при мене- ния геля, содержащего 0,5 мг ПГЕ2, у женщин, иерене- сших кесарево сечение, и нерожавших (табл. 23).

Таблица 23. Сравнительная оценка зффективности интрацервикального применения ПГЕг у женщин с рубцом на матке и первородящих Основньїе парамєтрьі Женщиньї | Перво- с рубцом ; родя- на матке щие Среднее количество аппликаций геля 2,4 2,5 Спонтанное начало родовой деятельности, % 39 33 Длительность безводного периода, ч 8,2 12,1 Продолжительность родов, ч 20,1 28,5 Частота зкстренного кесарева сечения, % 49,6

и_ 31,9

В современной литературе приводятся разньїе мне- ния относительно применения окситоцина при ведении самопроизвольньїх родов у женщин с рубцом па матке. Целесообразность и зффективность использования ок-ситоцина обосновьіваются решением следующих вопро- сов: повьішается ли при зтом успех самопроизюльньїх родов, не увеличиваются ли частота разрьівов матки по рубцу и вследствие зтого количество гистерзктомий, не ухудшается ли при зтом исход родов длЯ плода.

По мнснию большинства авторов [Стрижаков А.Н. и др., 1991; Логутова Л.С., 1996; ріатт ВХ. еї аі., 1987; Моїіоу В.С. еї аі., 1987; $ака1а Е.Р. еї аі., 1990; Вескіу 5. еї аі., 1991; Ваиігапі Е. еї аі., 1993], применение окситоцина показано в следующих клинических ситуациях: родовозбуждение (после амниоюмии при наличии зрелой шейки матки и дородовом излитии около- плодньїх вод, при наличии сахарного диабета, тяжс- лого гестоза);

родостимуляция (при недостаточной динамике рас- крьітия шейки матки — менее 1 см в 1 ч).

Данньїе, полученньїс большинсгвом авторов, свиде- тельствуют о вьісокой зффективности окситоцина и лишь незначительном снижснии частотьі самопроизвольньїх родов при его использовании (табл. 24).

Таблица 24. Результати родов при использовании окситоцина (данньїе литературьі) Автор и год опубликования Использование окситоцина в родах Родьі без окситоцина число

женщин успех родов, % число

женщин успех родов, % Р.Н. РаиІ (1985) 257 69 594 90 В.І_. Ріатт (1987) 282 69 1291 78 ^.Р. РИеІап (1987) 349 70 444 91 Р.Р. МееИап (1988) 261 90 298 81 Е.Р. Закаїа (1990) 26 88 164 89 0. СИеІто\л/ (1992) 62 74 442 55 В с е г о... 1268 78 4291 82,5

Таким образом, привсденньїе вьіше данньїе доказьі- вают целесообразность и зффективность применения окситоцина при консервативном родоразрещении жен- шин с рубцом на матке; в противном случае все зти родьі (без применения утеротонических средств) ПрИ- шлось би закончить путем вьіполнения зкетренного повторного кесарева сечения. Ми согласньї с мнением

ВИ Краснопольского и соавт. (1997), которьіе считают, что индивидуально подобранная доза утеротонических средств лишь восполняет дсфицит зндогенного гормона в организме роженицьі.

Результати исследований, проведенньїх большинст- вом авторов, убедительно показьівают, что риск разрьіва матки, обусловленного строго дозированньїм, осторож- ньім ввсдением окситоцина, не возрастает или увеличи- вастся ненамного — на доли процента [Логутова Л.С., 1996; ио Т.Т. еї аі., 1987; Рїіеіап ТР. сї аі., 1987; Вескіу з! еї аі., 1991; Тгоуіег Ь.К., Рагі^і У.М., 1992]. В.О.МоІІоу и соавт. (1987) при анализе течения 2176 родов у женщин с рубцом на матке не установили связи использования окситоцина и разрьівов матки. Аналогичньїе данньїе приведеньї и другими исследователями [Ногспзїеіп ТМ. еї аі., 1984, 1985; Ріатт В.Ь. еї аі., 1987; МссЬап Р.Р., 1988]. Применение окситоцина не приводит к увеличе- нию частоти вьіполнения гистерзктомий, гемотрансфу- зий, развития гнойно-септических заболеваний [Зака- Іа Е.Р, сї аі., 1990; СНеїтош О., Ьагов К.К., 1992; Ваиі- гапї Е, сї аі., 1993]. БОЛЬШИНСТВО зтих исследователей также приводят данньїе об отсутствии нсблагоприятньїх воздействий окситоцина на состоянис плода и новорожденного (табл. 25).

На нашем матсриале ми также не обнаружили отри- цательного воздействия родостимуляции окситоцином на исходьі родов для матери и плода. У 20 % обследованньїх женщин слабость родовой деятельности бьіла успешно корригирована путем внутривенного капель- ного введення окситоцина со скоростью 8—10 капель в

мин. Состояние новорожденньїх бьіло удовлетвори- тельннм — оценка по шкале Апгар не менее 7 баллов. Зффективность использования окситоцина била вьіше у женщин, у которьіх раскрьітие шейки матки к началу его введення бьіло более 2—4 см; зто согласуется с дан-

Таблица 25. Некоторьіе данньїе об исходе родов при использовании окситоцина [СНеїтом/ О., 1_агоз Р.К., 1992]

Успех самопроизвольньїх родов, %

Оценка новорожденного по Апгар на 5-й минуте менее 7 баллов

Влагалищньїе родоразрешающие | операции,%

|Кровопотеря, мл

ньіми, при вод и м ьі м и другими исследователями [Ріатт ВХ. сі аі., 1987; Закаїа Е.Р. еї аі., 1990; Вескіу 5. еї аі., 1991].

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общеприцятьш правилам. При зтом применяют ненаркотические и наркотические анальгетики, за- кись азота, пудендальную анестезию [Афанасьева А.А., 1987; Погорелова А Б., 1990; Логутова Л.С., 1996; Крас-нопольский В.И. идр., 1997].

Отдельно стоит вопрос об использовании зпидураль- ной анестезии, чему посвяіцено большое количество ис- следований [Р1 атт ВХ. еї аі., 1987; Моїіоу В.О. еї аі., 1987; 5іо\уа1 ТЬ.О. еї аі., 1987; Сати$ М., 1990; СЬеІ- то\у О., Ьагох К.К., 1992]. При зтом особое впимание акцентировали на том, не приводит ли зпидуральная анестезия к увеличению риска разрьіва матки, частотьі зкстренного повторного кесарева сечения и ухудшению состояния новорожденньїх. Результати ранних исследований по примснению зпидуральной анестезии и родо- стимуляции окситоцином [ііауіп УР. еї аі., 1982] свиде- тельствовали, что при использовании данного вида анестезии могут затушевьіваться клиничсские симпто- мьі разрьша матки. Однако в дальнсйших сообшениях зто не подтвердилось. В исследованиях, проведенньїх В.Ь. Ріатт и соавт. (1984), ГР. РЬеІап и соавт. (1987), Р.Р. МееЬап и О. Вигке (1988), О. СЬеїтои/ и К.К. Ьагоз (1992), 2.Ь. КоЬсгІз (1994), не бьшо установлено увели-чения риска разрьша матки, зкстренного кесарева сечения, возрасгания матери нской и детской заболеваемос- ти при использовании зпидуральной анестезии и родо- стимуляции окситоцином.

Одной из самьіх серьезньїх причин, препятствующих широкому распространению практики самопроизволь-ньїх родов у женщин с рубцом на матке, являстся воз- можность разрьіва матки по рубцу. Среди практических акушеров-гинекологов как в нашей стране, так и за ру- бежом продолжает господствовать мнение о вьісокой частоте разрьівов матки по рубцу при попьітке ведення самопроизвольньїх родов [Савельева Г.М. и др., 1989; Стрижова Н.В. и др., 1989, Краснопольский В.И. и др., 1997; Ноііапсі }.С. еї аі., 1992; АЬііЬої М.М. еї аі., 1993; Нешіоп XV.Кііс1у М., 1994]. Данньїе, прсдставленньїе различньїми авторами, показьівают, чго частота разрьі- вов матки при консервативном родоразрешении женщин после кесарева ссчения колсблется в пределах от 0,37 до 1,12 % (табл. 26).

Лишь отдельньте авторьі сообщают более вьісокие цифрьі разрьівов матки — 2,9 % [Уоп ГетЬкс і. еї аі., 1988; КЬап К.8., Яігуі А., 1995]. В ряде наблюдений кон- сервативное ведение родов у женщин после перенесен- ного кесарева сечения вообше не сопровождалось раз- рьівами матки [Алипов ВИ., Абрамченко В.В., 1988; Ра- куть В.С , Введенский Д.В., 1988; Стрижова Н.В. и др., 1989; Ооп2а1е2-Ооп2а1е2 N.1^. еї аі., 1986; 5сЬпсіс1ег А. еї аі., 1988]. Мьі также не отметили разрьівов матки при консервативном родоразрешении женщин с рубцом на матке.

Таблица 26. Частота разрьівов матки при консервативном родоразрешении женщин после перенесенного кесарева сечения Автор и год опубликования ЧИСЛО

обследованньїх

женщин Частота разрьівов матки, % С. Ое РипгіО (1985) 178 1,12 В.С. МоІІоу (1987) 1781 0,45 Р.О. 5іом/аІ (1987) 272 0,37 5. Ьигіе (1992) 960 1,04 ЬЯ. Тгоуіег (1992) 264 1,1 С. Каіпг (1993) 673 0,45 Р.К. Со\л/ап (1994) 593 0,8 В.Ь. Ріатт (1994) 5022 Меньше 1 5. УУазїі (1995) 419 1

По данньїм большинства авторов, срсди разрьівов матки преобладали неполние, которью бьіли ушитьі в ходе повторной операции кесарева ссчсния; лишь и еди- ничньїх наблюдениях бьіла произведена гистерзктомия [8іо\уаІ Р.О. еї аі., 1987; Ріатт В.Ь. еї аі., 1994; Со- \уап Я.К. еї аі., 1994].

Диагностика разрьшов матки должна бьіть только комплексной, с обязательньїм учетом клинических данньїх (локальная болезненность нижнего сегмента вне схваток). По мнению А.М. Косігіниег (1989), 8. Вескіу (1991), только данньїе о сократитсльной активности матки, полу чен ниє при наружиой или внутренней токографии, не могут являться належними прогностическими критерия- ми разрива матки. Автори установили, что непосредст- венно перед разрьівом матки сократительная активность миометрия может бьіть повьішенной и сниженной. Пос- ледний вид активности характерен и для слабости родовой деятельности, наблюдаюшейся у 11,7—30 % женщин с рубцом на матке при консервативном их родоразрешении. В связи с зтим необходимо взвешенно подходить к родостимуляции окситоцином, тщательно учитьівать клинические симптомьі и результату токографии в сопо- ставлении с регистрируемьіми параметрами КТГ плода.

Ряд зарубсжньїх авторов, в основном представители американской акушерско-гинекологической школьї, различают полньїй разрьів матки и расслоение рубца (неполньгй) [Ооппеїіу О.Р., Ргапгопу К.Т,, 1964; Веа- сііат XV. еї аі., 1970; Ріатт ВХ. еї аі,, 1987; Рііеіап ГР. еї аі., 1987; Рагтег К.Р. еї аі., 1991]. Полньїй (настоящий) разрьів матки обьічно спонтанньїй (при клинически узком тазе) или травматический, возникает при наличии неповрежденной стснки матки или же после перенесен- ного корпорального кесарева сечения. После абдоми-нального родоразрешения, вьіполненного поперечньїм разрезом в нижнем сегменте, полньїй разрьів происхо- дит редко. Неполньїй разрьів матки в американской ли- тературс трактуетея как «немой», «тихий», расслоение рубца («с1е1іі5сспсе») или «окно в матке» («иіегіпе ^уіп- сіо\у»). Если первьій тип разрьіва сопровождается вьіра- женньїми клиническими симптомами, кровопотерей, детской и материнской летальностью, то при втором типе они минимальньї. Автори подчеркивают необходи-мость вьіделения зтих двух типов разрьівов матки по ряду принципиальньїх причин. Неразграничение типов разрьівов приводит к больїцому разбросу частоти данной патологии — от 0,02 до 0,73 % и даже до 3,5 % [Ріатт В.Ь,, 1985]. Расхождение матки по рубцу встре- чаетея значительно чаще (табл. 27).

Тактика ведення женшин при разрьіве матки и рас- хождении рубца различна. Разрьів матки является пока- занисм к зкетренному кесареву сечению, в большинстве случаев стенка матки может бьіть восстановяена, но если разрив обширннй, с ранением магистральньїх сосудов,

Таблица 27. Частота расхождений и разрьшов матки по рубцу Автор | и год опубликования | Расхождение («СІЄІ1І5СЄПСЄ»), % | разрьів, Л.Р. РЬеІап (1987) 1.5 0,3 ТИ.0. Зіо\л/аІІ (1987) ] 2,2 | 0,37 Я.Р. Рагтег (1991) ! 0,7 ! 0,8 І..Я. Тгоуіег (1992) ! 2,6 1,1 3. Мазіі (1995) | 1,4 і 1,0

то вьіподняют гистерзктомию. В ОТЛИЧИЄ от зтого при расхождснии рубца, диагностируемого в ходе повторного кесарева сечения, в бодьшинствс случаев не требует- ся удалсиия матки, ее стенка восстанавливается. По мнению ряд а авторов, в случае вьіяаления при кон- трольном ручном исследовании послеродовой матки расслоения рубца оперативное вмсшательство необхо-димо производить только в случае возникновения кро- вотечения [Рііеіап І.Р. еї аі., 1987; Рагтсг К.р. еї а!., 1991; Тгоуіег Ь.Я., Рагікі У.М., 1992]. В отсутствие кро- вотечения за женшиной ведут наблюдсние. Последую- щая беременность должна заканчиваться повторньїм злективньїм абдоминальньїм родоразрешением.

Немаловажное значенис имеет состояние новорож-денньїх после самопроизвольньїх родов у женщин с руб-цом на матке. По данньїм А.А. Афанасьсва (1987),

В.И. Алипова и В.В. Абрамченко (1988), XV. Атіг и соавт. (1987), М.С. РіскагсІІ и соавт. (1992), ЯК. Сошап и соавт. (1994), большинство детей бьіли в удовлетворительном состоянии — 88,7—99,6 %, гипоксия ередней тяжести и тяжелая отмечена у 4,3—9,8 %, перинатальнме потери со- ставляли не более 11 — 17 %. В проведенньїх нами исслс- дованиях перинатальньїе потери не зарегистрированьї.

В то же время ряд авторов указьівают на необходимость увеличения частоти использования акушерских щипцов у данного контингента рожениц — до 1,5—3 % и даже до 18,4 % [Афанасьев АА., 1987; Алипов В И., Абрамчен- ко В.В., 1988; Стрижова Н.В. идр., 1989; Погорелова А. Б., 1990; Атіг \У. сі аі., 1987]. Основним показанием к нало- жению акушерских щипцов бьши слабость родовой дея-тельности или гипоксия внутриутробного плода.

В настоящее время установлено, что у 38,6—74,8 % женщин после перенесенного кесарева сечения возмож- нн самопроизвольньїе родьі, а частота успешного кон-сервативного родоразрешения у строго отобранной груп- пьі женщин с рубцом на матке составляст 70,9—90,8 % (табл. 28).

Т а б л и ц а 28. Данньїе литературьі о самопроизвольньїх родах у женщин с рубцом иа матке Отобрано для Успешньїе ^ ї Общее

ЧИСЛО самопроиз самопроиз- х ? з се І О Ш о Автор и год опубликования вольньїх родов

' ' і вольньї е родьі женщин абс. % абс. % І- 0) О х >. ^ С Зш о,

я ц О о | число

і число X >• О. 00 о \Л/. Атіг (1987) 557 261 00

со* 215 82,4 38,6 X МоІІоу 2176 1781 81,8 1618 90,8 74,3 (1987) А.Б. Погоре 475 115 24,2 102 88,7 21,5 лова (1990) С.М. Раіегзоп 1059 664 62,7 471 70,9 44,4 (1991) Р.Р. Рагтег 11041 7598 68,8 6021 79,2 54,5 (1992) В,І_. Ріатт 7229 5022 70 3746 75 51,8 (1994) Л.С. Логутова 392 114 29,1 91 79,8 232 (1996) По данньїм О.А. МіІІеги соавт. (1994), благодаря успсш- ньім самопроизвольньїм родам частота кесарева сечения уменьшилась на 6,4 %; большинство пришлось на жен- щин с одним кесаревьш сечением в анамнезе.

Данньїе литературьі и результат собствснньїх исследований показьівгіют, что у 9,2—29,1 % женщин с рубцом на матке родьі не могут закончиться самопроиз- вольно и возникаст исобходимость в вьіполнении зкс- тренного повторного кесарева сечения [Афанасьев А.А., 1987; Погорелова А.Б., 1990; Логутова Л.С., 1996; Зака- 1а Е.Р. еї аі., 1990; Ріатт В.Ь. еї аі., 1994]. Наиболее часто зто происходит при слабости родовой деятельности, нскорригируемой окситоцииом в течение 1—2 ч, ухудшении состояния плода, возникновснии диспро- порции головки плода и таза матери (клинически узкий таз), появлении симптомов несостоятельности рубца на матке.

По данньїм литературьі, материнская летальность при кесаревом сечении, производимом во всех клинических ситуациях, составляет 1:1000, а при злективной повторной операции — 1:5000 [Ріатт В.Ц еї аі., 1987]. Анализ большого фактического материала, относящего- ся более чем к 20000 самопроизвольньїх родов у женщин с рубцом на матке, свидетельствует о том, что матери нская летальность при зтом составляет 0,005—0,6 % [РЬеІап І.Р. еї аі., 1987; Рагтег Я.М. еї аі., 1991; Каіпг С. еї а1.3 1993; Е1 Мапкіюгі, 1995]. В то же время большое число исследователей сообщают о родоразрешении женщин с рубцом на матке без материнской летальнос- ти [Афанасьев А.А., 1987; Стрижова Н.В., 1988; Логутова Л.С., 1996; Ріатт В.Ь. еї аі., 1988, 1994; СЬе1то\у И., Ьагок Я.К., 1993]. Приведенньїе вьіше данньїе доказьша- ют, что риск консервативного родоразрешения у тща- тельно отобранной группьі женщин с рубцом на матке не превьішает риск вьіполнения повторного кесарева сечения. В пользу попьттки проведення самопроизвольньїх родов свидетельствует также значитсльное умень- шение частотьі послеродовьіх инфекционньїх заболеваний и уменьшение длительности пребьівания женщинн в ста ци он аре.

При установлений противопоказаний к консервативному родоразрешению женщинам с рубцом на матке производят повторное злективнос кесарево сечение. Су- ществовавшее ранее мнение о целесообразности родо-разрешения беременньїх с состоятельньїм рубцом на матке за 10—12 дней до ерока родов в настояшее время пересмотрено, так как полученьї данньїе, свидетельст- вующие о морфофункциональной незрслости новорож-денньїх (при относитсльно большой массс), извлеченньїх при зтом ероке. У таких детей вьісок риск развития респираторньїх заболеваний (30—35 %), в том числе наиболее тяжельїх из них: РДС-синдрома, болезни гиа- линовьіх мембран [Ахмадеева З.Н., Елизарова И.П., 1988; Пасьінков М.А., 1989; НегіІа§е С.К. еї аі., 1985; Ап(1ег5оп О.М., 1987; РагіІІа В.У. еї аі., 1993]. Наиболее високая заболеваемость новорожденньїх отмечена у женщин, у которнх плацента локшіизовалась в области рубца, или же у беременньїх с несостоятельньїм рубцом.

Повторное кесарево сечение — сложное оперативное вмешательство [Козаченко В.П., 1979; Афанасьев А.А., 1987; Погорелова А.Б., 1990; Краснопольский В.И. и др., 1997; Виїс Я.О. еї аі., 1988]. В связи с вираженньїм слаечннм процессом и изменениями топографии матки возможнн ранения магистральньїх сосудов* мочевого пузьіря, кишечника. Снижение сократительной способ- ности матки при несостоятельном рубце приводит к ги- потоническому кровотечению, вследствие чего требует- ся оперативное вмешательство — удаление матки [Афанасьев А.А., 1987; Краснопольский В.И. и др., 1989, 1997; Магкісо С. еї аі., 1986].

Наиболее часто повторное кесарево сечение расши- ряют за счет производимой стерилизации. Следует под- черкнуть, что для зтого необходимо производить пере- сечение маточньїх труб, лигированис их культей с по- гружением в мезосальпинкс, поскольку только перевяз- ка маточньїх труб не обеспечивает полноценной стерилизации и после зтого возможно наступление беременности. Основанием для стерилизации является документально оформленное решение женшиньї о прекра- щении гснеративной функции (заявление пациентки в письменной форме за подписью главного врача лсчеб- ного учреждения). Данное расширение абдоминального родоразрешения обьічно мьі производим при наличии живого ребенка и извлечении также живого новорожденного.

При повторном кесаревом сечении перинатальньїе потери значительно вьіше, чем при консервативном родо- разрешении, и составляют 13,6—85 %0 [Афанасьев А.А., 1987; Погорелова А. Б., 1990; Краснопольский В.И. идр., 1997; Ріатт ВХ. еї аі., 1994; Уап Оег \?аК \?.А. еї аі., 1994].

В проведенньїх нами иселедованиях перинатальньїе потери составили 12 ,7 %о, средняя масса новорожденньїх бьіла 3510,25+62,3 г (от 2200 до 4700 г), рост 52,01 ±0,29 см. Подавляющее большинство детей роди-лись в удовлетворительном состоянии: оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 7,45+0,18 балла, на 5-й минуте — 8,5+0,06 балла.

Анализ течения раннего неонатального периода У детей, извлеченньїх при повторном кесаревом сечении в случае наличия полноценного нижнего сегмента матки и получивших оценку по шкале Апгар 8—9 баллов, по- зволнл установить следующее. КОС и содержанис газов крови в сосудах пуповиньї бьіли в пределах норматив- ньіх значений: в артерии пуповиньї рН составил 7,20±0,03, Рсо, — 54,1+5,75 мм рт.ст., Р0і — 16,94±1,9 мм рт.ст.; в вене — 7,22±0,04; 47,13+5,29 и 25,91+3,40 мм рт.ст. соответственно. У детей, извлсченньїх при по- вторном кесаревом сечении, на 30-й минуте отмечалось повьщіение ЧСС по сравнению с новорожденньїми, из- влеченньїми при первой операции (130,36+3,8 и 120,53+3,7 соответственно), в дальнейшем зтот показатель вьіравнивался ко 2-му часу жизни. В то же время бьіла установлена отчетливая тенденция снижсния АД у дстсй первой групп ьі (на 4—6 %), сохранявшаяся в плоть до 2-го часа внеутробной жизни, при зтом систоличес- кос давление бьіло 56,36±2,28 мм рт.ст. у дстсй первой группьі и 62,4+2,08 мм рт.ст. у детей второй, диастоли- ческое — 30,09±1,05 и 33,67+0,89 мм рт.ст. соответственно. Функция внешнего дьіхания у большинства детей обеих групп бьіла в пределах нормьі, а повьішение тем- пературьі тела у новорожденньїх первой группьі происходило более медленно. Результати проведенньїх исследований указьівают на нскоторое снижение адаптации новорожденньїх после повторного кесарева сечения, что свидстельствует о необходимости их включення в груп- пу риска возникновения осложнений в неонатальном периоде.

Подтвсрждением снижения адаптации новорожденньїх, извлеченньїх при повторном кесаревом сечении, являетея вьіявляемое у ряда из них транзиторное тахипноз. По данньїм ГТ. Раїїеі и соавт. (1983), зта патология опре- деляетея у 23 % детей, извлеченньїх при повторном абдо- минальном родоразрешении. Чаще зто состояние наблю-даетея у мальчиков, сочетаетея с перинатальной асфик- сией, недоношснностью и сахарньїм диабетом у матери.

Наиболее вероятная причина транзиторного тахипноз — замедленньїй вьіход легочной жидкости через кровеносную и лимфатическую системьі во время и после родов. При кесаревом сечении грудная клетка но- ворожденного не испьітьівает славлення, которое спо- собствует вьшсдсмию жидкости. Кроме того, замедлен- ное всасьівание жидкости при абдоминальном родоразрешении также обьясняется отсутствием значительного повншения уровня катехоламинов, что характерно для детей при самопроизвольньїх родах [Цибульская И.С., 1980; Ахмадссва З.Н., Елизарова И.П., 1988; Рахеїіиз Т.К. еї аі., 1983]. Несмотря на изменение легочной механи- ки, степень зрелости легких (опрсдслясмая по лецитин- ефингомиелиновому отношению) у зтих новорожденньїх не отличаетея от таковой у детей, у которьіх отсут- ствуют симптоми транзиторного тахипноз [Раїїеі ГТ., 1983]. Дополнительньїм фактором, способствующим развитию транзиторного тахипноз у новорожденньїх, может являться транзиторная левожелудочковая недо- статочность [Наїїісіау Н.Р. еї аі., 1981]. Риск развития данной патологии возрастает вследствие трансплацен- тарной гипонатриемии в тех случаях, когда беременной в предродовом периоде вводили большое количество жидкости [Зіп§Ьі С.Т. еї аі., 1984].

Диагностическими критериями рассматривасмой па-тологии являются:

тахипноз (число дьіхательньїх движений болсс 60 в

мин) возникаст в течение первьіх 6 ч после родов;

продолжительность периода учащенного дьіхания не менее 12 ч;

рснтгснологические признаки (картина «влажньїх» легких, значительное скопление жидкости в междо- левьіх пространствах, в ряде случаев — змфизема и кард иомегалия);

отсутствие других причин развития респираторного дистресс-синдрома.

Транзиторное тахипноз новорожденньїх — самораз- решающийся процесе без рецидивов или каких-либо ос- таточньїх функциональньїх расстройств. Диагноз дан- ной патологии устанавливают на основаним исключе- ния дьіхательньїх нарушений другого происхождения (болезни гиалиновьіх мембран и пневмонии). Состояние новорожденньїх, необходимость интенсивного на- блюдения и обьем проводимьіх лечебньїх мероприятий определяют в процессе дифференциальной диагнос- тики.

С целью улучшения исходов повторного кесарева сечения для плода весьма важно вьіполнение операции в сроки, близкие к срокам родов, — 39—40 нед. В предьідущие годьі во избежание возможньтх разрьшов матки, наиболее часто возникающих с началом родовой деятельности, повторное абдоминальное родоразрешение производили при ероке 38 нед. Масса тела детей при зтом соответствовала таковой доношенньїх новорожденньїх, но у них нередко отмечались признаки морфофункциональной незрелости, что в ряде случаев приводило к развитию РДС-синдрома и болезни гиали- новьіх мембран [Пасьінков М.А., 1989; Непіа^е С,К., Киппіп§Ьат М.О., 1985; Сіагк З.Ь. еї аі., 1985; Рагії- 1а В.У. еї аі., 1993]. В настоящее время в отсутствие осложнений, при которьіх требуетея доерочное родоразрешение, мьі вьіполняем повторное кесарево сечение при ероке беременности 39—40 нед. Так, ранее (в 1984— 1986 гг.) повторное абдоминальное родоразрешение производили в 38 нед, масса новорожденньїх составляла 3436,0±362,5 г, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте бьіла 6,32±1,49 балла, только 64,9 % детей рождались в удовлетворительном состоянии. В настоящее время (после 1986 г.) повторное кесарево сечение вьіполняют в 39—40 нед, масса новорожденньїх при зтом изменилась незначительно (35Ю,25±262,3 г), но зато существенно улучідилось состояние новорожденньїх: в удовлетворительном состоянии родились 88,7 % детей, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила 7,35+0,16 балла. Значительно снизились показатели перинатальной забо- леваемости и смертности (от 31,6 до 12,7 %«).

Несмотря на большое количество успешно.проведен- ньіх самопроизвольньїх родов у женщин с рубцом на матке, данньїе о которьіх приводят многие авторьі [Ра- куть В.С., Введенский Д.В., 1989; Погорелова А.Б., 1990; Логутова Л.С., 1996; МоІІоу ТИ.О. сі аі., 1987; Ноііапсі ТО. еї аі., 1983; Ріатт В.Ь. еї аі., 1994], отношение врачей и пациенток к консервативной тактике родоразрешения меняется медленно. В России родоразрешение подавля- ющего большинства беременньїх с рубцом на матке проводят путем повторного кесарева сечения и самопроизвольньїе родьі у них все еще продолжают оставаться редкостью в повседневной практико родовспомога- тельньїх учреждений [Афанасьев А.А., 1987; Стрижова

Н.В. и др., 1989; Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1991; Логутова Л.С., 1996; Краснопольский В.И. и др., 1997]. Преувеличенис опасности частьіх разрьівов матки (как со стороньї врача, так и со стороньї женши- ньі), нежелание пациентки испьітьівать боли при родо- вьіх схватках являются основними причинами вьібора метода родоразрешения в такой ситуации в пользу повторного злективного кесарева сечения.

Однако медленно меняется отношение к тактике ведення родов у женщин с рубцом на матке не только в нашей странс, но и за рубежом. Так, при ретроспсктив- ном анализе историй родов 313 женщин после перене- сенного кесарева сечения Р. Могтап и соавт. (1993) отметили наличие самопроизвольньїх родов только у 30 % пациенток, хотя по рекомендации Национальной ассо- циации акушеров-гинекологов Канадьі основания для попьітки провести консервативнеє родоразрешение бьіли у 71 % женщин. Из 220 женщин, подвергнутьіх повторному злективному кесареву сечеиию, возможность консервативного родоразрешения обсуждалась только с

% из них. При анализе факторов, влияюших на вьібор метода родоразрешения, \У.І. Ниевіоп и М. Яисіу (1994) ОТМЄТИЛИ, что акушерские причиньї бьіли одина- ковьі в группе женшин, подвергнутілх повторному злек- тивному кесареву сечению, и в группе самостоятельно родивших пациенток, но в последней группе бьіло значительно больше более молодьтх пациенток, небельїх, незамужпих, безработньїх и не имевших частного страхового полиса. Регрессивньїй анализ, проведенньгй авторами, показал, что только наличие частного медицин- ского страхового полиса являетея независимьім фактором, оказьіваюшим вьіраженное влияние на вьібор метода родоразрешения, и на первьій план здесь вьіступа- ют именно меркантильньїе соображения. Немаловажное значение при вьіборе метода родоразрешения имеют традиции и установки различньїх родовспомогательньїх учреждений. Проведя статистический анализ 1574 исто- рий родов женшин после псренесенного кесарева сече- ІІИЯ в трех региональньїх госпиталях штата Миссури,

і.О. Ноііапд и соавт. (1992) установили»что частота ус- псшньїх самопроизвольньїх родов бьіла примерно оди- наковой (от 51 до 63 %), а число отобранньїх для воз- можного консервативного родоразрешения пациенток варьировало в разньїх госпиталях от 7 до 40 %.

Немаловажньїм критерием отбора женщин, персне- сших кесарево сечение, для самопроизвольньїх родов имеет их согласис и желание. Проведя опрос пациенток с рубцом на матке, М.М. АЬііЬої и соавт. (1993) ОТМЄТИЛИ, что 40 % из них не имели желания рожать самостоятельно, хотя у всех имелись критерии для самопроизвольньїх родов. Главной причиной опрошенньїе женщиньї назьівали длитсльное болезненнос течение родового акта, представляющего потенциальную опасность для их жизни; 32 % пациенток не бьіли довольньї успешньї- ми самопроизвольньїми родами и предпочли бьі повтор- ное злективное кесарево ссчснис.

Таким образом, необходимьі дальнейшая просвети- тельная работа как среди врачей, так и среди пациенток, на правл енная на пропаганду воз можи остей успешного консервативного родоразрешения женщин с рубцом на матке, а также накоплениє практического опьгга ведення таких самопроизвольньїх родов в различньїх ро- д овс пом огател ьньїх учрежден иях.

В заключение отметим, что увеличение частоти кесарева сечения является оправданньїм при условии пол- ноценного обследования внутриутробного плода, вклю- чающего, кроме обшспринятьіх ультразвукових методов оценки, допплерометрическое иселедование кровотока в артерии пуповиньї, а при необходимости и во внут- ренней сонной артерии. В настоящее время продолжа-ется поиск путей оптимизации процессов полноценного заживления рассеченной стенки матки. Одними из таких направлений являются примснснис малотравма- тичной модификации кесарева ссчсния по М. 5іагк и использование современньїх видов рассасьіваюшегося ареактивного шовного материала. В комплекс профи- лактических мероприятий, проводимьіх женшинам из группьі високого инфекционного риска, может бьіть включена пролонгированная послеоперационная лапа- роскопическая санация. С целью оценки состояния рубца на матке при беременности целесообразно приме- нять трансвагинальную зхографию, диагностическая ценность которой вьіше, чем трансабдоминальной. Ус- пешное консервативное родоразрешение строго ото- бранной группьі женщин с рубцом на матке является резервом снижения частоти повторного абдоминального родоразрешения.

<< | >>
Источник: Стрижаков Л.Н., Лебедев В.А.. Кесарево сечение в современном акушерстве. — М.: Медицина,1998. - 304 с.. 1998

Еще по теме Тактика родоразрешения женщин с рубцом на матке:

  1. 24.3. Клиника, диагностика и лечение разрывов матки
  2. 24.5. Профилактика разрыва матки
  3. 26.1. Особенности формирования рубца на матке
  4. 26.3. Течение и ведение беременности при наличии рубца на матке. Осложнения
  5. 26.4. Особенности родоразрешения женщин с рубцом на матке
  6. 9.2. Родоразрешение при гестозе через естественные родовые пути
  7. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЬЇХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ
  8. ВОПРОСЬІ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ И ЗАДАЧИ ДЛЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗКЗАМЕНА ПО АКУШЕРСТВУ
  9. Значимость абдоминальногородоразрешения
  10. Причиньї увеличения частотьі абдоминального родоразрешения в современньїх условиях
  11. Зхографическая оценка состояния рубцана матке при беременности
  12. Тактика родоразрешения женщин с рубцом на матке
  13. ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЬІЛЕЧЕНИЯ