Глава 13 Тактика ведения беременности после ЭКО

Современнне репродуктивнне технологии все чаще позволяют решить проблему бесплодия семейннм парам с низкими показателями репродуктивного здоровья. Большинство женщин, прибегающих к технологии ^Ко, имеют вираженние нарушения в репродуктивной сфере.

План обследования во время беременности, возникшей в результате ^КО, несколько шире, чем при физиологически возникшей беременности:

анализ крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатити В, С;

клинический анализ крови;

биохимический анализ крови;

общий анализ мочи;

исследование системи гемостаза, включая маркери активации внутри- сосудистого тромбогенеза;

определение волчаночного антикоагулянта;

определение антител к ХГЧ;

уровень ХГЧ в динамике;

анализ влагалищного отделяемого с окраской по Граму;

бактериологическое исследование материала из канала шейки матки;

внявление вируса простого герпеса, цитомегаловируса, хламидий, гонококков, трихомонад в материале из канала шейки матки путем ПЦР;

УЗИ.

К особенностям течения беременности, возникшей в результате вспомо- гательннх репродуктивних технологий, относят:

тенденцию к невннашиванию;

многоплодную беременность;

повншенннй риск пороков развития плода;

високий инфекционннй индекс.

По^тому ведение беременности после ^КО должно бить акцентировано на следующих направлениях:

преодоление невннашивания беременности;

своевременная редукция ^мбрионов (при наличии трех и более пло- дов), тщательное наблюдение и специфическая терапия нарушений, связанньїх с наличием двойни;

по возможности раннее вьіявление пороков развития плода.

Кроме того, необходимьі профилактические действия, вьіполняемьіе при физиологически наступившей беременности (ранняя профилактика пла- центарной недостаточности, профилактика дистресс-синдрома плода и т.д.) в стандартньїх обьемах.

НЕВЬІНАІШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

В I триместре 25-30% беременностей после ^КО заканчивается ее пре- рьіванием.

Причиньї угрозьі прерьівания можно разделить на три группьі:

иммуногенетические:

несовместимость по системе НЬА (особенно II класса);

«мальїе формьі» хромосомньїх изменений у супругов вследствие их полиморфизма;

антифосфолипидньїй синдром;

циркуляция антител к ХГЧ;

^ндокриннне;

инфекционно-воспалительньїе.

Аутоиммунизация к ХГЧ обусловлена, с одной стороньї, заболеванием, предшествовавшим ^КО (чаще наружньїм генитальньїм ^ндометриозом), с другой стороньї, назначением гонадотропинов в программе стимуля- ции суперовуляции и переноса ^мбриона.

Причиной угрозьі прерьівания беременности может бьіть циркуляция антифосфолипиднь х антител к фосфатидилсерину и фосфатидилхолину, играющих роль «клея» при формировании и адгезии синцитиотрофобласта и волчаночного антикоагулянта. Антитела могут возникать под влиянием ^кзогенннх (инфекционньїх) и ^ндогенннх стимулов. ^кзогеннне стиму- льі, как правило, ведут к образованию транзиторньїх антител, которьіе не вьізьівают тромбо^мболических осложнений.

ПРИНЦИПИ ТЕРАПИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ^КО

При обнаружении причин невьінашивания проводят ^тиотропную и па- тогенетическую терапию.

При несовместимости по Н^А системе показано продолжение начатой в периоде предгестационной подготовки иммунотерапии отцовскими или донорскими лимфоцитами каждьіе 4 нед до 12-14 нед беременности. В качестве альтернативной терапии возможно применение вьісоких доз иммуноглобулина (иммуноглобулин человека нормальний по 50 мл триждн через день в/в капельно) через каждие 4 нед.

При внявлении аутоантител к ХГЧ проводят исследование системи гемостаза и назначают:

глюкокортикоидн (преднизолон 5 мг, метилпреднизол 4—8 мг);

антиагрегантн при повншении агрегационной активности тромбо- цитов (дипиридамол в дозе 75—150 мг в сутки, со II триместра беременности — ацетилсалициловая кислота по 500 мг через день или по 100 мг ежедневно в течение 14 дней);

низкомолекулярнне гепарини при вовлечении в патологический про- цесс плазменного звена (надропарин кальция по 0,3 мл, далтепарин кальция по 5000 МЕ или ^ноксапарин натрия по 0,4 мл подкожно).

С целью воздействия на ^ндокриннне причини невинашивания все беременнне после ^КО получают гормональную поддержку.

препаратов натурального прогестерона (прогестерон 2,5% в/м по 1—

мл ежедневно или микронизированннй прогестерон по 300—400 мг с постепенннм снижением дози при отсутствии признаков угрози преривания к 12—14 нед);

аналогов (изомеров) прогестерона (дидрогестерон по 10—30 мг до 16 нед).

Вопрос о назначении ^строгенов должен решаться конкретно в каждом случае при наличии информированного согласия женщинн, он показан при гипофункции яичников, донации яйцеклетки, замедленннх темпах роста ^ндометрия, чистой форми дисгенезии гонад, внутриматочннх синехиях. Их применение оправдано до 12—15 нед беременности.

Следует особо отметить, что усиление гормональной терапии при наличии кровянистнх внделений патогенетически не оправдано, так как оказнвает противоположннй ^ффект (вследствие усугубления гемоста- зиологических нарушений).

Для снижения роли инфекционно-воспалительннх факторов невинашивания проводится профилактика реактивации вирусной и бактери- альной инфекции, часто возникающей на фоне приема глюкокортико- идов:

инфузии иммуноглобулина человека нормального с целью стимуля- ции собственной продукции иммуноглобулинов триждн через день в дозе 25,0 мл или по 50 мл 2 раза через день, повторно вводят в 24 нед беременности и перед родами;

применение интерферона альфа-2 в свечах по 1 млн ЕД в течение 10 дней, или интерферон человеческий рекомбинантннй альфа-2+ комплексний иммуноглобулиновнй препарат сухой (по 2 свечи в сутки в течение 10 дней) с 12 нед беременности;

антибактериальную терапию проводят только по строгим показаниям при внявлении инфекции с учетом чувствительности к антиби- отикам; применяют амоксициклин+клавулановая кислота по 875 мг

3 раза в день 7 дней; джозамицин по 0,5 г 3 раза в день 7-10 дней, спирамицин по 9 млн ЕД 2 раза в день 5 дней;

восстановление нормальной микрофлорьі кишечника и влагалища (дотация лактобактерий).

С целью дальнейшего лечения угрозьі прерьівания проводят токолити- ческую терапию, для чего назначают:

ингибиторьі простагландинсинтетазьі (индометацин с 14 до 32 нед беременности, в свечах по 50-100 мг, курсовая доза 1000 мг);

блокаторьі кальциевьіх каналов (нифедипин по 10 мг 4 раза в сутки);

инфузии 25% раствора сульфата магния 20,0 в 5% растворе глюкозьі 200,0-400,0);

селективньїе Р2-адреномиметики (фенотерол и гексопреналин) ^ффек- тивньї с 25 до 36 нед беременности в связи с появлением к ним ре- цепторов в миометрии; назначают сначала в виде инфузий по 0,5 мг (5 мл) после предварительного приема блокаторов кальциевьіх каналов (верапамил по 40 мг), а затем переходят на пероральньїй прием по 5 мг 6 раз в день.

В сроках с 28-34 нед беременности необходима профилактика респи- раторного дистресс-синдрома плода (дексаметазон 4 мг по 1 мл внутри- мьішечно 3 раза в день в течение двух дней, всего 24 мг).

МНОГОПЛОДИЕ

Многоплодная беременность достаточно часто осложняет течение беременности после ^КО (25% наблюдений). С целью успешного завершения беременности при тройнях и четвернях производят редукцию ^мбриона в 9-10 нед беременности. Оптимальньїм доступом является трансабдоми- нальнь й в связи с более низким риском возникновения инфекционнь х осложнений. В случаях возникновения кровянистьіх вьіделений после операции усиление гормональной терапии нецелесообразно, проводят ге- мостатическую терапию, а также профилактику плацентарной недостаточ- ности и инфекционньїх осложнений (нередко при УЗИ обнаруживается хорионит).

ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Истмико-цервикальная недостаточность достаточно часто развивается во

триместре беременности. Причинами являются многоплодная беременность (чаще двойни, при тройнях коррекция ИЦН опасна), гиперандроге- ния надпочечникового генеза, анатомические особенности шейки матки. Для ИЦН при многоплодной беременности характернь развитие после 22 нед беременности и очень бьістрое прогрессирование. В связи с ^тим во избежание пролабирования плодного пузь ря показан еженедельнь й би- мануальньїй (а не только ультразвуковой) контроль за состоянием шейки матки. Также с целью профилактики активации инфекции, которая может поддерживать повь шеннь й тонус матки, показан регулярнь й инфекци- онньїй скрининг состояния генитального тракта. При наличии показаний проводят хирургическую коррекцию ИЦН.

РАННЕЕ ВЬІЯВЛЕНИЕ ВРОЖДЕННЬІХ ПОРОКОВ

Риск врожденннх пороков развития при беременности после ^КО внше, чем в популяции, и равен 2,0 (95%С 1,3—3,2). В связи с ^тим необходима предимплантационная диагностика для исключения хромосомних наруше- ний и некоторнх генних заболеваний. В обязательном порядке проводят скрининговое УЗИ в 10—11 нед беременности для оценки толщинн воротникового пространства, а также гормональное исследование в 18—19 нед беременности (Р-ХГЧ, ^стриол неконьюгированннй, а-фетопротеин, 17- гидроксипрогестерон и дегидро^пиандростерона сульфат) для исключения болезни Дауна, адреногенитального синдрома и другой патологии.

Таким образом, осложненное течение беременности после ^КО связа- но с повншенной гормональной нагрузкой в связи с искусственной супер- овуляцией, многоплодием, активацией вирусно-бактериальной инфекции, плацентарной недостаточностью вследствие недостаточной инвазии тро- фобласта в ^ндомиометрий и миграции клеток цитотрофобласта в стенки спиральних артерий матки.

Часть 1