ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА

Интерес к проблеме тазового предлежания плода прогрессивно рас- тег. Так, в период 1966-1992 гг. бьіло оиубликоваио менее 100 англо- язьічньіх сообщений, посвященньїх тазовому предлежаиию, а в послед- нее десятилетие — более 500.

Перинатальиие заболеваемость и смертность

Перинатальньїе заболеваемость и смертность при тазовом предлежании в 3-5 раз вьіше такових ири головном (3-9 и 3-19% соответственно). Более 6% умерших новорожденньїх в тазовом предлежании имеют серьезньїе аномалии развития. Кроме того, большипство случаев пери- иатальной смертности детей в тазовом предлежании неиредотвратимо.

Причиньї перинатальной смертности следующие.

Осложнения вследствие недоношеиности.

Уз родов в тазовом предлежании иреждевременньїе, с весом новорожденньїх менее 2500 г, при зтом от 11 до 20% детей умирают от осложнений, связаннпх с недоношенностью независимо от метода родоразре-шения.

8-1395 1. В структуре перинатальной смертности недоношенньїх детей 56% составляют пороки развития, инфицирование и случаи антенатальной гибели плода.

Следовательно, только около 1/3 перинатальиьіх потерь при тазовом предлежании связаньї с потенциально предотвратимьіми факторами.

Врожденньїе аномалии развития.

Врожденньїе аномалии встречаются при тазовом предлежании в 3-4 раза чаще, чем при головном, и вьіявляются у 6,4% детей (нри не тазо- вьіх предлежаниях — 2,4%).

Интранатальная родовая травма

Родовая травма и ее последствия — самая распространенная причина перинатальной смертности и заболеваемости при тазовом предлежании в прошлом; в 1980-е годьі — гораздо более распространенная при тазовом предлежании, чем при головном.

На аутопсии обнаруживалось: наиболее часто повреждались следую- щие органьї (перечисленьї в порядке уменьшения соответствующей частоти): головной мозг, спинной мозг, печень, надпочечники, селезенка.

К другим повреждеииям при вагинальном родоразрешении относят- ся: плечевое сплетение, разрьівьі глотки или псевдодивертикулов от пальца акушера во рту при оказании приема Морисо и мочевой пузьірь, которьій может разорваться при растяжении. При тракциях также можно повредить т. зСетосІеісІотазІоісІет, что при отсутствии своевремен- ного лечения может привести к кривошее.

Определение

Тазовое предлежание — зто продольное расположение плода, при кото- ром тазовьш конец предлежит ко входу в мальїй таз (рис. 63, см. вклейку).

Отечественная классификация

Ягодичньїе предлежания (сгибательньїе)

Чисто ягодичное предлежание — ко входу в таз предлежат ягодицьі, ножки согнутьі в тазобедренньїх суставах, разогнутьі в коленньїх и удерживают ручки на груди, головка прижата к груди.

Смешанное ягодичное предлежание — ко входу в таз предлежат ягодицьі и одна или две стопьі. Ножньїе предлежания (разгибательньїе)

Неполное ножное предлежание — ко входу в таз гіредлежит одна иожка.

Полное ножное предлежание — предлежат обе ножки.

Коленное предлежание (встречатся крайнє редко, в родах переходит в ножное предлежание).

Полное Неполное Истинное

Рис. 64. Тиііьі тазовьіх предлежании

Дмериканская классификация

Различньїе типьі тазових предлежаний (рис. 64) следующие: как истинное (чисто) ягодичное (ітапк), полное (сотрІеЬе), неполное (іпсош- р1е(;е) и ножное (і'ооі;1іп?).

Однако в процессе родов полное тазовое предлежание может переходить в неполное нли ножное. При ножном предлежании, являющемся вариантом неполного, тазобедренньїе суставн разогиутьі и бедро(а) и голень(и) плода находятея ниже уровня ягодиц.

Даиная классификация не учитьівает расположение ручек плода.

Частота тазовьіх предлежаний широко варьирует в зависимости от гестационного возраста или веса плода. При доношенной одноплодной беременности частота тазового предлежания плода (рис. 65) на протя-

-10001000-14991500-19992000-24992500-29993000-34993500-39994000+

Рис. 65. Частота тазового предлежания в зависимости от срока гестации и массьі плода

жении последних 13 лет не имеет тенденции к снижению и остается в пределах 2,5-5,3%.

Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (60-68%), реже — смешанное ягодичное (20-25%) и ножное (10-13%). Нередко в родах наблюдается переход одного тазового предлежания в другое. Полное и неполное тазовое предлежания встречаются в 5-10% и 25-35% случаев соответственно.

Большинство плодов в тазовом предлежании к сроку родов перево- рачиваются в головное. Самопроизвольньїй поворот наиболее часто наблюдается при ягодичном предлежании, а также у многорожавших — в два раза чаще, чем у первородящих. Частота самопроизвольного пово- рота плода в головное предлежание прогрессивно снижается с увеличе- нием срока гестации и составляет около 40% до 34 нед и 12% в 37 нед. К зтому времени, если произошел спонтанний поворот, то обратньїй поворот маловероятен.

Зтиология тазовьіх предлежаиий недостаточно вияснена.

В норме матка имеет форму овоида с более значительньїм диаметром в области дна. Живой плод при нормальном членорасположении также представляет собой овоид (с большим овалом у тазового конца) и прис- посабливается к форме матки, располагаясь в головном предлежании.

Рекомендуется разделять зтиологические фактори на материнские, плодовьіє и плацентарньїе.

Материиские факторьі

Аномалии развития матки (перегородки, двурогая матка и др.).

Огіухоли матки (в том числе миома, особенно локализующаяся в нижнем сегменте).

Перерастяжение матки: многоводие, високий паритет (4,4%).

Узкий таз (1,5%).

Опухоли таза.

Плодовьіє факторьі

Низкая масса плода / недоношенность (20,6%) .

Многоплодие (13,1%).

Аномалии развития плода :

аномалии ЦНС (гидроцефалия, анзнцефалия, менингомиелоцеле);

пороки мочевой системьі (синдром Поттера);

иороки сердечно-сосудистой системи;

аномалии мишечно-скелетной системи (миотоническая дистро- фия, вьівих бедренньїх костей);

хромосомная патология (трисомия 13, 18 и 21);

множественньїе пороки развития.

Плацентариьіе факторьі

Предлежание плацентьі и имплантация в трубном маточном углу1.

Короткость пуповиньї (абсолютная или относительная)2.

Маловодие/многоводие.

Кроме зтого, существуют так називаемьіе «необ-ьяснимие причини» тазових предлежаний, которие составляют не менее 50%. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Тактика ведення беременности при установленим диагноза в III триместре должна бьіть направлена на дородовое изменение тазового предлежания плода на головное в сроки беременности более 32 иед.

Рекомеидуется комплекс гимнастических упражнений, разработан- ньій И.И. Грищенко, А.Е. Шулешовой И.Ф. Дикапь, В.В. Фомичевой, Е.В.

Сроки госпитализации.

При физиологическом течении беременности и отсутствии зкстрагенитальной патологии дородовая госпигализация осуществля- ется в 38-39 нед беременности.

При осложненном течении беременности, отягощенном акушере - ком анамнезе, узком тазе, круином плоде, зкстрагенитальной патологии госпитализацня проводится в 37-38 нед, что позволяет провести ряд диагностических, профилактических, а также лечебньїх мероприятий и определить план наиболее рационального ведення родов,

Наружньїй поворот плода

Когда тазовое предлежание диагностируется в течение III тримест- ра, можно предпринять попьггку изменения его на головное путем на- ружного поворота (рис. 66).

Интерес к зтой процедуре, описанной Архангельским, в последние два десятилетия возрождается за рубежом, что связано с доступностью УЗИ, кардиомониториііга плода и зффективньїх токолитнческих пре- паратов. Многие учеиьіе считают метод наружного поворота безопас- ньім и зффективиьім даже при его проведении у беременньїх с рубцом на матке. Метод одобрен Американським Комитетом акушеров-гинеко- логов.

Анализ сообщений, іюсвященньїх наружному повороту в последниє 20 лет, позволяет сделать следующие заключения.

Рис. 66. Наружньїй поворот плода

Наружньїй поворот плода, по данньїм разньїх авторов, успешен в среднем в 50% (27-68%) случаев; предполагается, что активная прог- рамма применения поворота могла бьі сиизить существующую частоту тазових предлежаний примерно наполовину.

Частота обратного поворота в тазовое предлежание, по данньїм разньїх авторов, составляет от 4,4 до 17,4%.

От 16 до 37% женщин с успешно проведенннм поворотом все рав- но родоразрешаются путем кесарева сечения в процессе родов.

Родьі в головном предлежании после поворота характеризуются большей частотой дистоции родов и дистресса плода. При зтом основними показаннями к зкстренному кесареву сечснию в родах являются гипоксия плода, вьіпадение петель пуповиньї, аномалии родовой деятельности и отслойка плаценти. Тем не менее не все разделяют мнение о более вьісокой частоте кесарева сечения при родах после поворота, чем при родах с исходно головним предлежанием.

К факторам, затрудияющим наружньїй поворот, можно отнести маловодне, ожирение матери, локализацию плаценти по передней стенке и в дне (неоднозиачньїе данньїе), раскрьітие шейки матки.

Наиболее существенньїми из факторов, способствующих успеху наружного поворота, являются паритет и гестационньїй возраст: чем рань- ше производится наружньїй поворот, тем больше вероятность усгіеха, однако и частота самопроизвольной реверсии также вьіше. Наиболее безопасний гестационньїй срок вьшолнения зффективного поворота — 34-36 нед, хотя иаибольший зффект отмечается при вьіполиении мани- пуляции в 34-35 нед.

Применение р2‘аДРеномиметик0в повьішает вероятность успеха поворота на 30-50%

Описано сублингвальное применение азрозоля нитроглицерина для релаксации матки, однако зффективность нитроглицерина недосто- верно превьішает зффективность р2_аДРеномиметиков>а нобочньїе явлення, главньш образом в виде гипотензии матери (4%) и головной боли, (6%), развиваютея почти в два раза чаїце.

Значительно новьішает успех паружного поворота применение зпн- дуральпой анестезин.

Зтапьі операции. Наружньїй поворот на головку обьічно гіроизво- дитея в родовспомогательпих учреждениях после УЗИ, подтверждаю- щего тазовое предлежание, нормальнеє количество околоплодньїх вод, пебольшую массу плода, нормальную локализацию плацентьі и исклю- чающего явиьіе пороки развития плода.

С целью диагностики гипоксии применяется НСТ. Вводятся р2-ад- реномиметики. Скачала обьічно используется техника «враіцение вперед», а при неуспешпой поньітке — техника «сішпкой обратно».

Попьітку поворота следует прекратить при ухудшении состояния бе- ремеїшой, сохраняющемся изменении сердцебиения плода или после нескольких неудачньїх попьіток.

Ші-отрицательньїм женщииам, несенсибилизированньгм следует ввести иммуноглобулин. НСТ после поворота повторяют, пока не будет получен нормальний результат теста.

Противопоказаиия для проведення наружного поворота: угроза пре- ривания беременности, предлежание плаценти, аномалии развития матки, маловодне, многоплодие, узкий таз, гипоксия плода, рубец на іматке. Однако, по данньїм многих исследований, рубец на матке не является причиной большего количества осложнений.

Осложиеиия. Осложнения включают гипоксию (децелерации сер-дечного ритма) у 3,3-10% плодов, отслойку плаценти в 1,1-4% случаев, травм ьі плечевого сплетення плода после у спілішого поворота. К осложнениям гіри наружном повороте плода относятся разрьів матки и гибель плода в результате комирессии пуповиньї.

При оценке фетоплацеитарного кровотока отмечено, что наружньїй поворот не влияет на показатели плацентарного кровотока, однако в случаях затрудненного поворота отмечается снижение резистентности кровотока в средней мозговой артерии, что может отражать нормальную физиологическую реакцию плода.

Вьібор метода родоразрешения

Високая частота осложненного течения родов и иеблагоприятного исхода при влагалишньїх родах по сравнению с таковой при плановом кесаревом сечеиии при тазовом предлежании доношенного плода опре- делшіа преимущественньїй метод родоразрешения — кесарево сечение. При его применении достоверно снижается перинатальная заболеваемость и смертность.

Однако вопрос о тактике ведення родов при тазовом предлежании плода остается открьітьім, так как неблагоприятішй иостнатальньїй ис- ход может бьіть связан не с методом родоразрешения, а с причинами, приведшими к тазовому прєдлежанию. Кроме того, ряд авторов счита- ют, что метод родоразрешения после 37 нед беременности не влияет на перинатальную заболеваемость и смертность.

Американский Комитет акушеров-гинекологов (2001) рекомендо- вал при устойчивом тазовом предлежании плода родоразрешение пу- тем планового кесарева сечения. Однако при прогрессирующих родах, когда преднолагается бьістрое родоразрешение кесарево сечение не по-казано.

Факторьі риска для плода при тазовом нредлежании отраженьї в табл, 17. Таблица 17

Факторьі риска для плода при тазовом предлежании Плодовьіє фактори риска Ориентировочная частота Преждевременшле рОДЬІ Аномалии развития Вьшадение пуповиньї Родовая травма Интранатальная гипоксия Интранатальная гибель плода Переразгибание головки плода Затруднение рождения головки Парез плечевого сплетення 16-33%

6-18%

В 5-20 раз вьіше ВІЗ раз вьіше В 3-8 раз вьіше В 16 раз вьіще 5%

8,8%

В 40 раз вьіше

Для прогнозироваиия родов при тазовом предлежании используется оценка степени риска с учетом ряда факторов: 1) паритет; 2) срок беременности; 3) предполагаемая масса тела плода; 4) положение головки плода; 5) состояние плода; 6) размерьі таза; 7) «зрелость» шейки матки. Клинические данньїе оцениваются по балльной шкале прогноза родов при тазовом предлежании плода, приведенной ниже.

Оценка ведется по 13 параметрам. При сумме баллов 16 и более ро- дьі ведут через естественньїе родовьіе пути. Кесарево сечение показано: если хотя бьі один из внутренних размеров таза оценивается в 0 баллов или в 1 балл у первородящих женщин; при чрезмерном разгибании головки плода; при предполагаемой массе плода 4000 г и более; при вьіра- женном внутриутробном страдании плода; при «незрелости» шейки матки и переношенной беременности.

Таблица

Шкала прогноза родов при тазовом предлежании плода Параметри Балльї 0 і 2 Срок беременности > 37 нед 40-42 нед 38-39 нед Паритет Первородящие >30 лет и повторпородн-іше с осложнеи- ньіми родами Первородящие Повторно- родящие с неосложнен- пьши родами в анамнезе Разновидность

предлежания Ножное Смешанное

ягодичное Чисто

ягодичное Положение головки Чрезмерно

разогиутая Умереішо

разогиутая Согнутая Степень «зрелости» шейки матки «Незрелая» «Нед остаточно зрелая» «Зрелая» Состояние плода Хроничєская

гипоксия Отдельньїе

признаки

гипоксии Удовлетвори-

тельное - Размерьі малого таза, см:

прямой входа;

поиеречньїй входа;

прямой полости;

межостньїй;

иопсречньїй вьіхода;

прямой вьіхо; Менее 11,5 Менее 12,5 Менее 12,0 Менее 10,0 Менее 10,0 Менее 10,5 10.5- 12,0

13,0

13,0

10,5

11,0

11,0 Более 12,0 Более 13,0 Более 13,0 Более 10,5 Более 11,0 Более 11,0 1.

Старательньїй поиск любого осложнения (существующего или ожи- даемого), которое могло бьі оправдать кесарево сечение, рекомендуется в большинстве руководств по веденню тазовьіх предлежаний. В связи с опасностью травмирования плода при родоразрешающих операциях через естественньїе родовьіе пути (таких как зкстракция плода) большин- ство акушеров считают целесообразньїм расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании. Частота планового кесарева сечения при тазовом предлежании составляет от 40 до 80%.

Основними причинами гибели плодов нри влагалищном родоразре- іиении являются: затрудиенное вьіведение головки, мозговая травма или кровоизлияние, вьіпадение пуповини (рис. 67, см. вклейку) или тя- желая асфиксия. Неоиатальная заболеваемость и смертность вследствие травмьі существенно возрастает в группе с плановим вагнналь- ньім родоразрешением и иревьішает зтот показатель при кесаревом сечении в 3-4 раза, Предложено считать плановое кесарево сечение методом вьібора при доношенной беременности с тазовим предлежанием плода.

Акушерьі должньї взвесить риск для плода при вагинальном родо- разрешении и вероятность нослеоперационньїх осложнений матери после абдоминального родоразрешения. До начала использования ан- тибиотиков, банков крови и современной техники анестезин считалось разумньїм консервативное ведение родов при тазовом предлежании, поскольку безопасность для здоровья матери считалась первостепенной как акушерами, так и членами ее семьи. По мере уменьшения риска пос- леоперационньїх осложнений частота кесарева сечения нри тазових предлежаниях постепенно возрастала. Так, в 1970-е годьі она составля- ла в США в среднем 20-25%. В 1980-е годьі (в зависимости от клиники) от 60 до 90% беременностей с тазовим предлежанием плодов всех геста- ционньїх возрастов родоразрешалось путем кесарева сечения, а в 1990-е — в 45-85%. Необходимо отметить, что при влагалищном родо- разрешении показання к кесареву сечению в зкстренном порядке воз- никают примерно в 30% случаев.

Ранее в большинстве публикаций врачи защищали рутинное применение кесарева сечения при тазовом предлежании, теперь их мнение из- менилось в пользу влагалищного родоразрешения в отдельньїх случаях тазових предлежаний.

Однако очевидно: для уменьшения риска асфиксии и родовой травми необходими практический опьіт и мастерство врача. Молодьіе акушери порой сами становятся виновниками развития осложнений. Вследствие зтого они скорее вьіберут метод кесарева сечения, чем осложненньїе пособия при влагалищном родоразрешении при тазових предлежаниях плодов. Недостаток опьіта и как результат — применение кесарева сечения образуют порочний круг. В некоторих руководствах и монографиях неоднократно повторяется: к сожалению, мастерство и навики, необходимьіе для проведення консервативного родоразрешения, могут бить совершенно утраченьї в акушерской практике.

Таким образом, с целью снижения риска асфиксии и родовой травмьі при тазовом предлежании плода многие акушери вьібирают оператив- ное родоразрешение гіутем кесарева сечения.

Показання для кесарева сечения следующие: 1) масса плода <2000 г, и >3500 г или <1800 г и >3800 г ; 2) любая степень сужения или небла- гоприятная форма таза; 3) чрезмерное разгибание головки; 4) аномалии родовой деятельности (в том числе отсутствие зффекта от родовозбуж- дения); 5) ножное предлежание; 6) вьіраженная задержка роста плода; 7) перинатальная гибель плода в предьідущих родах или дети с родовими травмами в анамнезе; 8) безводний промежуток 12 ч или более; 9) переношенная беременность; 10) рубец на матке; 11) аномалии развития и опухоли матки; 12) предлежание плаценти; 13) отслойка плаценти; 14) многоплодная беременность ири тазовом предлежании пер- вого плода.

Чрезмерное разгибание головки плода

При наружном исследовании важно виявить возможное разгибание головки. У 5% доношенних плодов в тазовом предлежании головка на- ходится в состоянии чрезмерного разгибания. В зтом случае родоразрешение через естественньїе родовьіе пути может привести к травме шей- ного отдела спинного мозга.

Вьіраженное разгибание головки после того, как роди начались, рас- сматривается как показание к кесареву сечению. Сокращение матки и уменьшение ее полости способствуют сохранению правильного члено- расположения плода, которое может нарушиться при слабости родовой деятельности.

Вьіделяют четьіре вариантсі разгибания головки.

Хорошо сопіутая головка.

Слабо разогиутая головка («поза воєнного»). A. Распрямление головки, но не более 90° (умерениое разгибание).

Чрезмерное разгибание — сверхраспрямлеиие головки с углом разгибания превьішающим 90°.

Клинические признаки разгибания следующие.

Головка пальпируется со сторони позиции плода (при сгибаїши — в противоположной позиции).

При олределении позиции плода обнаруживается резко вьіражен- ная шейно-затьілочная борозда.

Пальпируемьіе размерьі головки не соответствуют преднолагае- мой массе плода (размерьі головки представляются большими).

Многие научиьіе работьі показьівают, что при рождении детей в тазовом предлежании наилучший постиатальннй исход наблюдается при частоте родоразрешения путем операции кесарева сечения, равной 20-40%. Таким образом, по крайней мере половина всех доношенньїх плодов в тазовом предлежании могут бьіть бережно родоразрешеньї влагалищньїм путем.

Таким образом, для решения вопроса о возможности консервативного родоразрешения необходимо проводить строгий отбор беременньїх.

Влагалищное родоразрешение при доношенной или почти доношеи- ной беременности возможно при: 1) предполагаемой средней массе плода 1500 (1800)-3600 (3800) г; 2) одноплодной беременности в ягодич- ном предлежании; 3) отсутствии показаний для кесарева сечения;

нормальних размерах таза; 5) абсолютно «зрелой» шейке матки.

При зтом паритет не влияет на неонатальньїй исход. По данньїм ряда авторов, от 10 до 30% женщин, начавших родьі через естественньїе родовьіе пути, родоразрешаются путем кесарева сечения в зкстренном порядке вследствие риска для плода.

Влагалищное родоразрешение

Биомеханизм родов

Ягодицьі вступают в таз своим поперечним размером (сИзСапсіа іпіегігосНапіегіса) через косой размер таза. Ягодица, обращенная кпере- ди, — ниже задней и является проводной точкой.

й момент. Внутренний поворот ягодиц с образованием 1-й точки фиксации — области между трохаитером и краєм подвздошной кости. Передняя ягодица подходит к симфизу, задняя — к крестцу.

й момент. Боковое сгибание позвоночника в поясничиом отделе (рождение задней ягодицьі и всего таза, рождение туловища до пупоч- ного кольца). Плечики вступают в таз в его косом размере.

й момент. Внутренний поворот плечиков с образованием 2-й точки фиксации — переднего плечика (на границе верхней и средней трети).

й момент. Боковое сгибание позвоночника в грудном отделе (рож-дение заднего плечика и всего плечевого пояса). Согнутая головка вхо- дит в таз в его косом размере, противоположном размеру вхождения ягодиц.

й момент. Внутреиний поворот головки с образованием 3-й точки фиксации — подзатьілочной ямки (предлежит к нижнему краю лонной дуги).

й момент. Сгибание головки (рождение головки).

Клинические зтапьі родов при тазовом предлежании.

Рождение до пупочного кольца.

Рождение до нижних углов лопаток.

Рождение плечиков.

Рождение головки.

Осложнения в родах.

Тазовьіе предлежания сочетаются с високим риском преждевре- менного излития вод и випадения петель пуповини. Тазовьій конец плода вьіполняет полость малого таза менее полно, чем головка, что ведет к недостаточной дилатации шейки матки и создает условия для излития вод и вьіпадения пуповини. Компрессия пуповиньї между предлежащей частью и шейкой матки, стенками таза или влагалища нарушает плодовий кровоток и может вести к гипоксии плода, пораженню мозга или к смерти (в зависимости от продолжительности и степени окклю- зии). Частота вьіпадения пуповиньї при головних предлежаниях составляет 0,5%, при истинном (чисто) ягодичиом предлежании — 0,5-1%. При полном ягодичном предлежании частота вьіпадения пуповиньї составляет 5%, а при иожном — 10-15%. По другим данньїм, частота вьіпа- дения пуповиньї составляет 0,2%, из которьіх 2/3 — при головном предлежании плода.

Слабость родовой деятельности.

Затруднения при рождении головки являются дополнительньїм фактором, приводящим к асфиксии и травме плода при влагалищном родоразрешении в тазовом предлежании. При весе плода в среднем 3400 г задержка продвижения последующей головки составляет 8,8%.

Риск зтого намного вьіше, чем, например, риск дистоции плечиков для новорожденньїх в головном предлежании со средним весом 4450 г.

Основньїе причиньї затрудненного рождения головки следуюїдие.

При тазовом предлежании тазовий и плечевой пояс плода мень- ше, чем неконфигурированная головка. При преждевременньїх родах тазовий и плечевой пояс недоношенинх плодов может опуститься в полость таза при иеполном откритии маточного зева, и спазм шейки матки при последующем продвижении головки плода — одно из наиболее серьезньїх акушерских осложнений.

Б. Задержка продвижения головки может также наблюдаться при ее иереразгибании. Переразгибание головки встречается при тазових предлежаниях в 5% случаев и сочетается с травматическим поврежде- нием шейних позвонков, спинного мозга, ствола головного мозга и летальними перидуральними, менингеальними и медуллярними крово- излияниями. По некоторьш данньїм, перинатальная смертность плодов, родившихся влагалищннм путем с переразгибанием головки, равна 13,5%, у 6,8% новорожденньїх вьіявленьї симптоми внутричереп- них кровоизлияний и у 20,5% — черепно-мозговая и спинномозговая травма.

Катамнез новорожденньїх, родоразрешеннілх в тазовом предлежании с переразгибанием головки, показал, что в возрасте 2-4 лет 25% детей, рожденньїх влагалищннм путем, имеют неврологические симптоми, являющиеся следствием спинальной или церебральной травми при рождении. В то же время у детей, рожденньїх путем операции кесарева сечения, аналогичние осложнения встречаются, по данньїм разньїх ав- торов, в 0-5,7% случаев. На основании большинства работ сделан вьі- вод: абдомипальное родоразрешение является методом вьібора при тазових предлежаниях в случае переразгибания головки.

Наиболее частая причина затруднений при рождении головки — запрокидьівание ручек плода. Оно встречается в 6% вагинальньїх родов и обьічно наступает вследствие бистрого опускання туловища плода по родовому каналу (особенно в случаях недоношенії ости) и при зкстрак- ции неопьітньїм акушером и нарушает нормальний биомеханизм родов, увеличивая частоту асфиксии плода. Форсированние тракции плода могут привести к перелому плеча или ключици и травме плечевого сплетення, мншц плеча, травме черепа, спинного мозга и даже груди и органов брюшной полости. Частота паралича плечевого сплетення при тазових 1. предлежаниях в 40 раз вьіше, чем при головном. Перерастяжение шейно- го отдела позвоночника вследствие форсироваиного извлечения головки — основная причина травмьі плечевого сплетення и спинного мозга. Биомеханизм родов при тазовом предлежании показан на рис. 68.

Рис. 68. Пояснення в тексте

Тактика ведення влагалищньїх родов

Ведение / периода родов

Сохранение целости плодного пузьіря (возвьішенньїй ножной ко- нец кровати, постельньїй режим, положение беременной на боку, соот- ветствующем позиции плода).

После излития околоплодньїх вод — влагалищное исследование для исключения вьіпадения мелких частей плода или петель пуповиньї. Вьщавшую петлю пуповиньї можно попьггаться заправить при чисто ягодичном предлежании. При ножньїх предлежаниях подобньїе попьіт- ки безуспешньї. Если попьітка заправлення пуповиньї не удалась или появились признаки страдания плода (крайнє редко, при недоношен- ной беременности), следует решать вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения. Вьіпавшую петлю пуповиньї в конце І периода родов допустимо завернуть в стерильную салфетку, смоченную тепльїм изотоническим раствором натрия хлорида. 1. Мониторньїй контроль за сердцебиением плода и характером сок- ратительиой деятельности матки, ведение партограммьі с целью своев- ременной диагностики осложнений для их коррекции и определения дапьнейшей тактики ведення.

Анестезия в родах. При тазовьіх предлежаниях наиболее предпоч- тигельна злидуральная и пудендальная анестезия.

Контроль динамики родовой деятельности и профилактика слабости родовой деятельности; своевременное предоставление медикаментозного сна-отдьіха, внутривенное капельное введение окситоцина в конце І — начале II периода родов. Сокращение матки и уменьшение ее полости способствует сохранению правильного членорасположения плода, которое может нарушиться при слабости родовой деятельности. Таким образом, родостимуляция в конце І — начале II периода родов способствует как профилактике слабости родовьіх сил, так и сохранению правильного членорасположения плода.

При влагалищном родоразрешении показання к кесареву сечению в зкстренном порядке возникают примерно в 10-30% случаев.

Ведение II периода родов

К концу II периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося капельного введення утеротонических средств следует ввести холинолитик (атропин) или р2-адреномиметик.

При прорезьівании ягодиц необходимо произвести пудендальную анестезию, затем зпизиотомию.

Зпизиотомия производится в момент прохождения ягодиц под лоб- ковой дугой диаметром интертрохантерика.

При чисто ягодичном предлежании наиболее благонриятно для плода ведение родов (за исключением преждевременньїх!!!) по методу Н.А. Цо- вьянова (рис. 69).

Цели. 1. Сохранеіше правильного членорасположения плода путем удерживания ножек от преждевремениого разгибания. Обьем плечево- го пояса с ножками и ручками (до 42 см) способствует более благопри- ятному рождению головки (32-33-35 см). 2. Предупреждение запроки- дьівания ручек и разгибания головки.

Метод Цовьянова при ножном предлежании (рис. 70) применяют с целью перевода плода в смешаниое ягодичное предлежание и подготов- ки родовьіх путей для последующего рождения головки, но в современ- ном акушерстве не используется из- за риска развития аспирационного синдрома при раздражении рефлек- согенной зоньї стоп плода (плаитар- ньш рефлекс).

При затруднении рождения плечового пояса оказьівается классичес- кое акушерское пособие при тазовьіх предлежаниях — сумма манипуля- ций для освобождения плечевого пояса и последующей головки плода.

Показання: отсутствие продвижения плода после рождения туловища до нижнего угла лопаток в течение 2-3 мин.

Тактика І

Первой освобождают заднюю (нижележащую) ручку; если невоз- можно освободить сразу заднюю ручку, то производится поворот на 180° и передняя ручка (плечо) переводится в заднєє положение.

Освобождение производят двумя пальцами одноименной руки, переводя ее со спииьі на лицо плода. Если зто невозможно, необходимо осуществить поворот туловища плода на 180° в таком направленим, чтоби, учитьівая сопротивление родового канала, локоть плода перешел на его лицо. Если ротация безуспешна, то ручку зкстрагируют захватьіва- нием пальцев, при зтом часто наблюдаются переломьі плеча.

Для освобождепия передней ручки ее необходимо перевести в заднєє положение путем поворота плода на 180°.

Тактика 2

Когда становятся видимьіми лопатки, туловище ротируется таким образом, что переднєє плечо и предплечье появляются в вульве и могут бьіть свободно освобожденьї и рожденьї первьіми.

Если ротация туловиїца не получилась, то заднєє плечо должно бьіть рождено первьім, для чего одной рукой захватьівают ступни плода и поворачивают их по направленню к паховой складне матери (при зтом заднєє плечико появляется над промежноетью), затем несколько опус- кают вниз тело плода, и появляется переднее плечико.

Вьіведение головки проводится по методу Мориссо-Левре-Ля- Шапель-Маерс.

Для рождения последующей головки Муегз предложил технику рас- положения пальцев акушера при вьівєдении головки таким образом, что два пальца одной руки лежат на затьілке, в то время как два пальца второй руки располагаются над верхней челюстью по обе стороїш от носовой кости. Маигісеаи же предложил пособие, согласно которому указательньїй и средний пальцьі нижней руки располагаются на верхней челюсти, в то время как все тело лежит на ладони и предплечье, пальцьі верхней руки лежат на плечах, и тракции в зтой позиции вниз осуществляются до момента показьівания подзатмлочной области над симфизом. Легкое давление рукой на нижнюю часть живота над симфи- зом помогает вьівести флексированную головку.

Извлечение головки в случае задержки ее рождения иногда следует осуществлять под наркозом, так как в ответ на попьітку извлечения без обезболивания возможно развитие спазма нижнего сегмента матки, что еще больше затрудняет вьіполнение операции.

На последующую головку плода могут бьіть наложеньї акушерские щипцьі модификации Пайпера. Однако наложение щипцов для извлечения последующей головки плода применяют редко.

Зкстракция плода за тазовьій конец

Показаная к полной жстракциа плода:

острая гипоксия во II периоде родов;

родоразрешение второго плода (при многоплодии) в тазовом предлежании;

полная зктракция плода при кесаревом сечении.

При полной зкстракции одной рукой, введеішой в полость матки, захватьівают ножку или ножки плода и осторожньїми тракциями витяги вают во влагалище и наружу. При появлении я годи ц спинка плода ро- тируется вперед и осторожньїми тракциями вьіводится до лопаток, после чего спинка плода сама имеет тенденцию ротироваться в иужную сторону; в противном случае совершается легкая ротация — так, чтобьі биакромиальньїй диаметр плода бьіл в переднезаднем диаметре вьіхода таза. Условие успешного ведення родов при тазовьіх предлежаниях — абсолютное невмешательство в процесе родов до появлення угла лопатки. При запрокидьіваїши ручек за шею следует сделать иопьітку вьісво- бодить ручку пальцами, перевести ее на переднюю часть лица, а если зто невозможно — попитаться сделать поворот туловища плода на 180° в таком иаправлении, чтобьі, учитьівая сопротивление родового канала, локоть перешел на лицо.

Тазовьіе предлежания у недоношенньїх

Родьі через естественньїе родовьіе пути в тазовом предлежании имеют вьісокий риск осложнений для плода при любом сроке гестации. Однако наиболее значимьіе осложнения имеют место при преждевремен- ньіх родах.

Недоношенньїе дети имеют несколько неблагоприятньїх моментов, включая:

непропорционально большие размерьі головьі по сравнению с ос- тальньїми частями тела, при зтом возникает возможность про- хождения головки через неполностью открьітую шейку матки;

большая частота не чисто ягодичного предлежания, увеличение в связи с зтим риска вьіпадения пуповиньї, снижение возможпости для полного огкрьітия шейки матки и прогрессировапия родов;

сниженная способиость недоношенньїх детей перенести стресс родов.

При преждевременньїх родах последующая головка плода может задержаться в шейке матки, раскрьітие которой достаточно, чтобьі прош- ла грудная клетка, но не головка, поскольку она менее податлива. Пос- ледствиями вагинального родоразрешения в зтом случае могут бьіть и гипоксия, и физическая травма, особенно опасньїе для недоношенного плода. Таким образом, для родоразрешения очень маленьким, но видимо здоровьім плодом в целом рекомендуется кесарево сечение.

При преждевременньїх родах несоответствие между размерами головки и ягодиц плода еще больше, чем при крупном плоде, Иногда ягодицьі и иижние конечности проходят через шейку матки и рождаются, а шейка матки еіце не раскрьілась в достаточпой степени, чтобьі головка плода родилась без травмьі. В зтом случае травма плода и матери может бьіть су- щественной, а гипоксия плода — губительной. Также при преждевременньїх родах значительно возрастает частота вьтадения пуповиньї.

Результати ретроспективних исследовании относительио метода родоразрешения противоречивьі. В 1977 г. при извлечении путем кесарева сечения всех плодов в тазовом предлежании с весом менее 2500 г бьіли показаньї преимущества такого родоразрешения, если масса плодов составляет от 500 до 1499 г, и отсутствие преимуществ, если масса плодов — от 1500 до 2499 г, В послєдующем как минимум два рандоми- зированньїх исследования подтвердили: метод родоразрешения при весе плодов более 1500 г не имеет значення. Вьішесказанное свидетель- ствует в пользу концепции о лучшем исходе для плодов в тазовом предлежании с весом менее 1500 г, а также о лучшем прогнозе у детей с зкстремально низкой массой тела при родоразрешении путем кесарева сечения, В то же время при сроке беременности 26 нед и менее альтер- нативой кесареву сеченшо являются влагалищньіе роди при интактних оболочках.

Таким образом, в течение более чем 10 лет имеет место мнение о не- целесообразности родоразрешения путем кесарева сечения плодов с массой более 1500 г, что должно послужить резервом для снижеиия по- пуляционной частотьі зтой операции. Однако необходимо иметь в виду, что кесарево сечение у недоношенньїх улучшает постнатальньш исход при вьюокоразвитой неонатальной службе. Так, в развивающихся стра- нах постнатальньїе исходьі глубокоиедоношенньїх детей сопоставимьі при любом методе родоразрешения.

ВЖК в пять раз чаще встречаются при влагалищном родоразрешении у детей с зкстремально низкой массой тела. Вьіполнение кесарева сечения перед началом родов у недоношенньїх детей уменьшает частоту ВЖК, а кесарево сечение, вьіполненное после начала родовой деятельности (после открьітия на 3 см), не дает профилактического зффек- та в отношении кровоизлияния. Однако риск ВЖК и гибели новорожденньїх в тазовом предлежании с массой менее 1500 г не зави- сит от способа родоразрешения.

В случаях многоплодной беременности кесарево сечение не улучша- ет исход для второго плода с весом более 1500 г.

Среди детей с зкстремально низкой массой тела смертность при влагалищном родоразрешении по сравнению с таковой при кесаревом сечении вьіше в 2-7 раз. Однако тазовьіе предлежания в случаях зкстремально низкой массьі тела плода являются относительньхм про- тивопоказанием для кесарева сечения. В случаях, когда считается ма- ловероятньїм вьіживание плода массой 500-700 г, или при гестацион- ном сроке от 24 до 26 нед, или при значительньїх нарушениях развития необходимо участие семьи матери в решении вопроса о типе родоразрешения. Кроме того, обязательно учитьівается мнение неона- тологов.

Вьіводьі

Тазовьіе нредлежания целесообразно относить к патологическому акушерству.

Расширение показаний к кесареву сечению во время беремепнос- ти приводит к предупреждению перинатальньїх потерь, тяжелого детс- кого травматизма и сиижению неврологических заболеваний у новорожденньїх.

Возможно влагалищное родоразрешение при доношенной или почти доношенной беременности при предполагаемой средней массе плода 1800-3800 г, одноплодной беременности в ягодичном предлежании при отсутствии акушерских противопоказаний, нормальних разме- рах таза и абсолютно «зрелой» шейке матки, отсутствии отягощенного анамнеза и осложнений беременности. Целесообразно расширение показаний для повториородящих.

Родоразрешение путем кесарева сечения при доношенной беременности показано при отсутствии одного из условий для влагалищньїх родов, при недоношенной беременности при массе плода от 1000 до 1500 (1800) г, при ножном предлежании вне зависимости от массьі плода и при наличии вьішеуказанньїх показаний. Лекция 12