ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА

Тазовое предлежание плода — зто положение плода, которое характеризуется расположением тазового конца плода относительно плоскости входа в мальїй таз.

При тазовьіх предлежаниях плод расположен в продольном положений, пред- лсжит тазовьій конец, головка находится в области дна матки.

Тазовое предлежание является обьічньїм положением плода в конце II три- местра беременности. Но в связи с относительно большим обьемом тазового конца в сравнении с головкой большинство плодов в III триместре приобретают головнеє предлежание.

Причинами возникновения тазового предлежания при доношенной беременности могут бьіть: многоводие, многоплодие, опухоли матки и яичников, снижен- ньій мьішечньїй тонус матки, аномалии развития матки, предлежание плаценти, узкий таз, аномалии развития плода.

Чаще всего встречается ягодичное предлежание — 63—75 % всех случаев тазових предлежаний. Смешанное — 20—24 %, ножное — 11—13 %. Позиция плода при тазових предлежаниях определяется так же, как и при головних.

Классификация:

ягодичное предлежание (сгибательное):

неполное или чисто ягодичное — предлежат ягодицьі плода (рис. 37);

полное или смешанное ягодичное — предлежат ягодици плода вместе со

стопами (рис. 38);

ножное предлежание (разгибательное; рис. 39):

неполное (предлежит одна ножка плода);

полное (предлежат обе ножки плода);

коленное предлежание.

Рис. 38. Полное или смешан- ное ягодичное предлежание

Рис. 39. Ножное предлежание:

а — полное; б — нсполное

Диагностика тазовьіх предлежашій основьівается главньїм образом на умении пальпаторно отличить головку плода от ягодиц.

При наружном акушерском обследовании необходимо использовать приемьі Леопольда:

при первом приеме в области дна матки определяют округлую плотную баллотируюшую головку;

при третьем — над входом или во входе в мальїй таз пальпируют непра- вильной формьт предлежащую часть плода мягкой консистенции, которая не баллотирует.

Во время аускультации сердцебиение плода вьіслушивается в зависимости от позиции справа или слева вьіше пупка.

Диагностика тазового предлежания обьічно вьізьівает затруднения при вьіра- женном напряжении мьішц передней брюшной стенки и повьішенном тонусе матки, при ожирении, двойне, анзнцефалии.

При влагалищном исследовании во время беременности через передний свод пальпируется обьемная, мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая отличается от более плотной и округлой головки. При внутреннем акушерском обследовании в родах (при раскрьітии шейки матки) возможна пальпация различньїх частей в зависимости от предлежания:

при ягодичном предлежании пальпируют обьемную мягкуго часть плода, оп-ределяют ягодичньїе бугрьі, крестец, задний проход, половьіе органьї. Дополнительно:

при ягодичном неполном — можно определить паховьій изгиб;

при ягодичном полном — стопу или две стопьі, которьіе лежат рядом с ягодипами;

ягодичньїе бугрьі и задний проход расположеньї в одной плоскости;

при ножном пальпируют ножку, которую различают по признакам: пяточная кость, пальцьі ровньїе, короткие, большой палец не отводится в сторону и ограничено подвижен, не приводится к подошве.

УЗИ — наиболее информативньїй метод диагностики. Такой метод исследования позволяет определить не только тазовое предлежание, но и массу плода, положение головки (согнута, разогнута).

По величине утла между шейньїм отделом позвоночника и затьілочной кос- тью плода различают четьіре варианта положення головки, что имеет сутцествен- ное значение для определения тактики ведення родов в случае тазового предлежания:

головка согнута, угол больше 110°;

головка слабо разогнута, «поза воєнного» — І степень разгибания головки, угол 100—110°;

головка умеренно разогнута — II степень разгибания, угол 90—100°;

чрезмерное разгибание головки, «плод смогрит на звездьі» — III степень разгибания головки, угол менее 90°.

Течение и ведение беременности. Течение беременности при тазовом предлежании не отличается от такого при головном предлежании, но достаточно часто встречаются и осложнения.

При ведении родов в женской консультации предварительньїй диагноз тазового предлежания плода устанавливают в сроке беременности ЗО нед., а оконча- тельньш — в 37—38 нед.

В сроке беременности 30 нед. проводят мероприятия, которьіе способствуют самоповороту плода на головку. Для зтого рекомендуют:

положение на боку, противоположном позиции плода;

коленно-локтевое положение по 15 мин 2—3 раза в сутки.

С 32-й по 37-ю неделю назначают комплекс корригирующих гимнастических упражнений по одной из существующих методик (И.Ф. Дикань, И.И. Грищенко).

Основньїе злементьі корригирующей гимнастики:

наклоньт туловища беременной в сторону спинки плода;

сгибание нижних конечностей в коленньїх и тазобедренньїх суставах с одновременньїм сгибанием туловища в сторону позиции плода;

вьігибание спини с упором на перекладине шведской стенки;

вьігибание спиньт в коленно-локтевом положений;

сгибание нижних конечностей в коленньїх и тазобедренньїх суставах лежа на спине, подтягивание коленей к животу, полуоборот таза с согнушми конеч- ностями в сторону позиции плода.

Противопоказания к проведенню гимнастических упражнений:

угроза прерьівания беременности;

предлежание плацентьі;

низкое предлежание плацентьі;

анатомически узкий таз II—III степени.

Учитьівая особенности течения беременности при тазовьіх предлежаниях плода, на зтапе наблюдения зтих беременньїх в женской консультации нужно всесторонне оненивать состояние плода, плацентарного комплекса с использова- нием современньїх методов диагностики (УЗИ, допплерометрия, КТГ).

Наружньїй профилактический поворот плода на головку не проводят в условиях женской консультации в связи с вьісоким риском осложнений:

преждевременная отслойка плацентьі;

излитие околоплодньїх вод;

преждевременньїе родьі;

разрьтв матки;

острьій дистресс плода;

травмьі плода.

В случае сохранения тазового предлежания плода в сроке 37—38 нед.

наличие отягошенного акушерско-гинекологического анамнеза;

осложненное течение данной беременности;

зкстрагенитальная патология;

возможность проведения наружного поворота плода на головку.

В случае доношенной беременности в стационаре III уровня до начала родов возможно проведение наружного поворота плода на головку при наличии проин- формированного согласия беременной. Перед проведением поворота проводят УЗИ, оценивают состояние плода (БПП, при необходимости допплерометрия), определяют готовность женского организма к родам.

Наружньїй поворот плода на головку

Показаная:

неполное ягодичное предлежание при доношенной беременности и живом плоде.

Условия:

предполагаемая масса плода < 3700,0 г;

нормальнеє размерьт таза;

опорожненньїй мочевой пузьірь беременной;

возможность проведения УЗ-контроля положення и состояния плода до и после проведения поворота;

удовлетворительное состояние плода при БПП и отсутствии аномалий развития;

нормальная двигательная активность плода, достаточное количество околоплодньїх вод;

нормальний тонус матки, цельїй плодньїй пузьірь;

готовность операционной к оказанию зкстренной помощи в случае возникновения осложнений;

наличие опитного квалифицированного специалиста, которьій владеет техникой поворота.

Противопоказания:'

осложнения течения беременности на момент принятия решения о наруж- ном повороте (кровотечение, дистресс плода, презклампсия);

отягощенньїй акушерско-гинекологический анамнез;

много- или маловодне;

многоплодная беременность;

анатомически узкий таз;

наличие рубцовьіх изменений влагалища или шейки матки;

III степень разгибания головки по данньїм УЗИ;

предлежание плаценти;

тяжелая зкстрагенитальная патология;

рубец на матке, спаечная болезнь;

гидроцефалия и опухоли шеи плода;

аномалии развития матки;

опухоли матки и придатков.

Техника наружного поворота мода на головку:

положение женщиньї на боку, с наклоном 30—40° в сторону спинки плода;

ягодицьі плода отводят от входа в мальїй таз ладонями врача, введенннми между лоном и ягодицами плода;

осторожно смещают ягодицн плода в сторону позиции плода;

смещают головку плода в сторону, противоположную позиции;

заканчивают поворот путем смещения головки плода ко входу в мальїй таз, а ягодиц — в сторону дна матки.

Если первая попьітка поворота била неудачной, проведение второй будет нецелесообразно.

Течение и ведение срочньїх родов. Особенности течения родов при тазовьіх предлежаниях состоят в високом риске возможних осложнений. В первий период родов возможньї: преждевременное и раннєє излитие околоплодньїх вод, випаде - ние мелких частей плода, пуповини, слабость родовой деятельности, дистресс плода, зндометрит в родах. Во второй период — запрокидьтвание ручек плода, образо- вание заднего вида, спазм шейки матки, травми плода, травма родових путей.

Различают три степени запрокидьівания ручек: І — ручка находится впереди ушка; II — на уровне ушка; III — сзади ушка плода (рис. 40). Чаще всего в зтих случаях наступает тяжельш дистресс плода как следствие затяжного рождения головки.

Особое внимание заслуживает период изгнания, неправильнеє ведение которого может привести к тяжельїм родовим травмам или даже гибели плода.

При родах в тазовом предлежании различают четире зтана: 1) рождение плода до пупка; 2) рождение плода до нижнего утла лопаток; 3) рождение ручек; 4) рождение головки плода. Рис. 40. Три степени запрокидьзвания ручки плода:

а — ручка расположена на личике. влереди ушка; б — ручка на ушке; в — ручка занрокинута за ушко

Биомеханизм родов при тазовьіх предлежаниях плода состоит из следующих моментові

первьій момент — вставление и опускание ягодиц, при зтом своим поперечним размером ягодицьі вставляготся в одном из косьіх размеров малого таза (рис. 41, а);

второй момент — внутренний поворот ягодиц, которьіе из широкой части продвигаются в узкую часть и на дне таза устанавливаются в прямом размере, передняя ягодица подходит к лобковому симфизу, задняя к крестцу (рис. 41, 6);

третий момент — боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцо- вом отделе. Образуется точка фиксации между нижним краєм симфиза и краєм подвздошной кости передней ягодицьі.

четвертий момент — внутренний поворот плечиков (переход своим попе-речним размером из косого размера в прямой), переднее плечико фиксиру- ется под лобковим симфизом акромиальннм отростком (рис. 42, а, б);

пятьій момент — боковое сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Точка фиксации между нижним краєм симфиза и акромиальннм отростком лопатки плода. Происходит рождение заднего плечика, а потом переднего в прямом размере плоскости вьіхода из малого таза (рис. 42, в);

шестой момент — внутренний поворот головки. Сагиттальньїй шов пере- ходит в прямой размер вьіхода из малого таза, подзатьілочная ямка фиксиру- ется под лобком;

седьмой момент — сгибание головки вокруг точки фиксации и ее рож- дения.

При ножних предлежаниях биомеханизм родов такой же, только первьім из половой щели появляются не ягодицьі, а ножки.

С целью профилактики осложнений в акушерском стационаре у рожениц с тазовьім предлежанием плода необходимо опреде.оять план ведення родов, то єсть

Рис. 41. Рождение ягоднц:

а — ьставление яголип; б — внутренний поворот ягоднц; в — боковое сгибание позвоночника в пояенично-крестцовом отделе

Рис. 42. Рождение плечевого пояса при тазовом предлежании:

а, б — внутренний поворот плечиков; в — сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника

— после проведення исследования в индивидуальном порядке решают вопрос об оптимальном родоразрешении, которое зависит от:

возраста беременной;

срока беременности;

сопутствующей зкстрагенитальной и генитальной патологии;

акушерских осложнений;

готовности организма матери к родам;

размеров таза;

состояния плода, его массьі и пола;

разновидности тазового предлежания;

степени разгибания головки плода.

К благоприятньїм акушерским ситуациям, при которьіх родьі можно вести через естественньїе родовьіе пути, относятся:

удовлетворительное состояние беременной и плода;

полное соотношение размеров таза матери и плода;

достаточная биологическая готовность организма матери к родам;

наличие чисто ягодичного или сметанного ягодичного предлежания; — согнутая головка плода.

При консервативном ведении родов необходимо:

оиенить показання, убедиться в том, что есть все необходимьіе условия для безопасного проведення родов через естественньїе родовьте пути, а также от- сутствуют показання к кесаревому сечению;

следить за течением первого периода родов путем ведення парто грам ми, регистрации КТГ на протяжении 15 мин каждьіе 2 ч;

в случае разрьіва плодньїх оболочек срочно провести внутреннее акушерс- кое исследование для исключения вьіпадения пуповиньї;

второй период родов вести с мобилизированной веной для внутривенного введення 5 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида (до 20 капель в 1 мин) в присутствии анестезиолога и неонатолога;

проведение зпизиотомии по показанням (если промежность плохо растя- гивается); подпудендальной анестезией (С).

Плановое кесарево сечение проводят по следующим показанням:

ожидаемая масса тела плода 3700 г и больше;

ножное предлежание плода;

разгибание головки III степени по данньїм УЗИ;

опухоли шеи плода и гидроцефалия.

Техника кесарева сечения и методи обезболивания при тазових предлежаниях плода не отличаются от таких при головних предлежаниях. Плод достают за паховий изгиб (чисто ягодичньїе предлежания) или за ножку, которая лежит спе- реди. Головку виводят с помощью манипуляций, напоминающих приеми Мори- со—Л евре—Л ашапель.

Неполное и полное ягодичное предлежание

С пелью предупреждения осложнений роди при неполном (чисто ягодичном) предлежанииведут по метода Цовьянова І. Ручная помощь — не операция, она является помощью доктора при самостоятельном рождении плода.

Начинают оказание ручной помощи по методу Цовьянова І в момент прорезивания ягодиц: яго- дицн, которне рождаются, поддерживают без вся- ких попнток извлечения плода. Главная цель — сберечь нормальное расположение плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для зтого боль- шими пальтдами их удерживают прижатими к ту- ловищу плода. Другие четире пальца размещают вдоль крестца плода — захват по типу «бинокля» (рис. 43). По мере рождения плода руки передви- гают вдоль туловшца к задней спай ке промежности роженицьі (рис. 44). В косом размере плод рождается до нижнего угла передней лопатки, плече- вой пояс становится в прямом размере. В зтот Рис. 43. Расположение рук аку- момент нужно направить ягодици вниз, чтоб об-

шера при прорезьіванми ягодиц легчить самостоятельное рождение из-под лонной

‘ Шіи4(

Ш)

Рис. 45. Освобожденне второй ручки

дуги переднего плечика. Для рождения заднего плечика туловище плода снова поднимают вверх (рис. 45).

Войдя в мальїй таз в косом размере, головка плода завершает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно и при интенсивной родовой деятельности рождается самостоятельно в состоянии сгибания:

акушер подводит руку под туловище плода так, чтобьі оно находилось на ладони и предшіечье. Ассистент помогает рождению головки плода путем умеренного давлення над лоном, что предупреждает разгибание головки;

акушер опускает туловище плода ниже уровня промежности для формирова- ния точки фиксации затьілочной ямки с нижним краєм лобкового симфиза;

акушер поднимает туловище плода вьіше уровня промежности;

головка плода рождается самостоятельно в состоянии сгибания вокруг сформированной точки фиксации.

Если головка задерживается, ее вьіводят методом Морисо—Левре—Лашапель, описанньїм ниже.

При полном (смешанном) ягодичном предлежании ягодицьі и туловище плода рождаются самостоятельно до нижнего угла лопаток.

При осложнений, которое может возникнуть во время рождения плечевого пояса и заирокидьівание ручек, следует перейти к освобождению плечевого пояса и головки плода по методике классической ручной помощи:

а) освобожденне плечевого пояса (рис. 46):

одной рукой (при І позиции ~ левой) берут ножки плода в области голено- стопньїх суставов и отводят их вверх (вперед) и в сторону, противоположную спин ке плода, ближе к бедру роженицьі (при І позиции — к правому бедру);

вводят вторую руку во влагалище до крестцовой впадиньї роженицьі по спинке плода, а дальше по плечику вводят до локтевого изгиба и вьіводят заднюю ручку;

освобожденне ручки плода проводят за локтевой изгоб (не за плечевую кость) таким образом, чтобьі она произвела «умьівательньїе» движения; переднюю ручку вьіводят после перевода ее в заднюю, также со стороньї крестцовой впадиньї;

захватьівают двумя руками плод за таз и переднюю часть бедер (не дотра- гиваясь живота плода — 4 пальца каждой руки на бедрах, а большие пальцьі на ягодицах плода) и поворачивают его на 180°, или захватьівают плод двумя руками в области грудной клетки вместе с вьіведенной ручкой и поворачивают его на 180° (рис. 47);

спинка плода во время поворота должна пройти под симфизом;

освобождают другую ручку аналогично первой со стороньї крестцовой впадиньї;

б) освобождение головки приемом Морисо—Левре—Лашапель (рис. 48):

подводят руку под туловище плода, размещая его сверху ладони и предпле- чья акушера;

располагают указательньш и безьімянньїй палец зтой руки на скуловьіх

костях плода, а средний палец вводят в рот плода для отведения челюсти вниз и сгибания головки;

используют другую руку для захвата плечиков плода со стороньї спинки;

указательньш и средним пальцами верхней руки осторожно сгибают головку плода в направлений грудиньї;

производят тракцию на себя до появлення границьі волосистой линии головки плода и образования точки фиксации, одновременно ас- систент надавливает ладонной поверхностью руки над лоном роженицьі, фиксируя головку плода в положений сгибания;

Рис. 48. Освобождение головки плода

аккуратно делают тракдию вверх (вперед) для рождения головки плода в

согнутом положеним.

При ножном предлежании родоразрешение производят путем кесарева сечения.

В случае необходимости проведення родов через естественньїе родовне пути и при ножном предлежании используют ручную помощь по методу Цовьянова II (рис, 49).

Цель ручной помощи — помешать рождению ножек плода до полного открьі- тия шейки матки и таким образом одновременно способствовать усилению родовой деятельности.

Накрьів стерильной салфеткой наружньїе половьіе органьї роженицн, при- кладивают к вульве ладонь так, чтобьі предотвратить преждевремеиное випаде - ние ножек из влагалища. Плод при зтом как будто садится на корточки и оказьі- вается в полном ягодичном предлежании.

При полном открьітии шейки матки, когда ягодицьі уже спустились на тазовое дно, ножки не удерживают, плод самостоятельно рождается до нижнего угла передней лопатки, а дальше освобождают плечевой пояс, головку плода по метода классической ручной помощи.

При тазовьтх предлежаниях плода у роженшш могут возникнуть осложнения:

разрьівьі шейки матки, вульвьі, влагалища, промежности;

повреждения таза.

Материнская заболеваемость и смерт- ность после родов при тазовьіх предлежа- ниях вьіше, чем при головних. Зто связано с несвоевременньш излитием околоплодньїх вод, развитием аномалий родовой деятельности, затяжним течением родов и безводного периода, с инфицированием во время беременности и в родах, с более об- ширной травмой родовьіх путей, с травма- тическими оперативними вмешательства- ми, повншенной кровопотерей.

Перинатальная смертность плода тоже вьіше, чем при головних предлежаниях. Величина зтого показателя достигает 132—

143 %о. Основньїми причинами емерти доношенньїх детей после родов при тазових предлежаниях являются травматическое повреждение ЦНС и тяжелая асфиксия.

Профилактические мероприятия для предупреждения осложнений при родах в тазовьіх предлежаниях плода:

вьіделение групи риска по формированию тазових предлежаний плода;

сохранение физиологического течения беременности;

медикаментозная профилактика и терапия угрозьі прерьівания беременности, презклампсии, плацентарной недостаточности;

предупреждение перенашивания беременности;

использование корригирующей гимнастики;

проведение зффективной подготовки организма к родам;

наиболее рациональньш вьтбор метода родоразрешения;

своевременная профилактика и диагностика осложнений в родах и пере-

смотр тактики их ведення;

бережиое использование ручной помощи и операции;

рациональное ведение послеродового периода;

тщательное исследование новорожден н ьіх с исиользованием клинических,

инструментальньїх и лабораторних методов диагностики.