Течение и ведение беременности у женщин после абдоминального родоразрешения

В последние годьі в связи с увеличением частоти абдоминального родоразрешения и консервативно-пласти- ческих операций на матке (консервативная миомзкто- мия, хирургическая коррекция врожденньїх пороков развития матки, ушивание стенки матки после ее перфора- ции во время искусственного аборта) увеличияается число женщин, имеющих рубец на матке.

Результати проведенньїх нами исследований, а также данньїе других авторов [Погорелова А.Б., 1990; Логутова Л.С., 1996; Краснопольский В.И. и др., 1997] свиде-тельствуют, что промежуток времени между предшеству- ющим кесаревим сечением поперечним разрезом в нижнем маточном сегменте и наступлением настоящей беременности не оказивяет вираженного влияния на характер заживления рассеченной стенки матки и не является основним фактором при вьіборе метода родоразрешения.

Во время беременности у женщин, перснесших опе- рацию на матке, нередко возникает акушсрская и пери- натальная патология [Козаченко В.П., 1979; Афанась- св В.А., 1987; Пасьінков М.А., 1989; Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н., Лебедев В .А., 1991; Краснопольский В.И. и др., 1997; РІатт В.Ь., 1985; Негіїа§е С.К., Кигтіп§Ьат М.О., 1985; РЬеІап і.Р., Зієуєп ЦС., 1987]. Из акушерских осложнений наиболее значимими являются угроза прерьівания беременности и несостоятель- ность рубца на матке, а ереди перинатальньїх проблем ведущее место занимают фетоплацентарная недостаточность и внутриутробная задержка развития плода, а также синдром дьгхательньгх расстройств у новорожденньїх, транзиторное тахипноз новорожденньїх, болезнь гиалиновьіх мембран.

Наиболее часто возникающим акушерским осложне- нием у женщин с рубцом на матке являетея угроза прерьівания беременности, отмечаемая у 16,8—34 % из них [Матуашвили И.С., 1985; Пасьінков М.А., 1989; Погорелова А.Б., 1990; Краснопольский В.И.

В то же время под маской угрожающих преждевре- менньїх родов в позднем ероке беременности могут проявляться несостоятельность рубца на матке, угрожаю- щий разрьів матки.

Положительньїй зффект от проводимой терапии, на- правленной на сохранение беременности (токолитики, седативньїс препарати), и отсутствие локальной болез- ненности в об-ідасти рубца на матке, а также результати ультразвуковогго иеследования (свидетельствующие о ПОЛНОЦЄННОСТЇИ нижнего сегмента) и кардиотокографии (указьівающие* ^а отсутствие острой гипоксии плода) подтверждают диагноз «преждевременньїе родьг», уста- новленньїй вр»ачом женской консультации. Сохраняю- шаяся локальіная болезненность в области рубца на матке, истончГение и акустическая неоднородность с зхоплотньши участками, вьіявляємая при зхографии нижнего сегмента матки, а тпкже появление призиаков ухудшения сос^тояния плода (по данньїм КТГ) указьіва- ют на несостО)ятельность рубца на матке, а точнее, на угрожающий Іразрьгв матки, В зтих случаях трєбуетея зкетренное абдоминальное родоразрешение.

Ряд авторов считают, что симптоми угрожающего и на- чавшегося раз|!зЬІва матки по рубцу идеитичньї, позтому они предлагаюіг использовать термин «начавшийся разрьів» [Краснопольскіий В.И. и др., 1997]. Однако большинство акушеров-гинеікологов все же предпочитают использовать диагноз «угрожающий разрьів матки по рубцу» [Персиани- новЛ.С., 1952; Бакшеев Н.С., 1954; Козаченко В.П., 1979]. Г.М.Савельева и соавт. (1992) отмечают, что явная непол- ноценность нижнего сегмента матки (локальная болезнен- ность и истонічение его, определяемое при пальпации) также свидетеліьствует об угрозе разрьіва матки по рубцу.

Данньїе разньгх авторов о несостоятельности поперечного рубца н& матке имеют большой разброс: от 25 до 50 % [Афанасьев А.А., 1987; Пасьгнков М.А., 1989; Погорелова А.Б., 1990; Лепу Я.

У беременньїх с рубцом на матке чаще, чем в общей популяции, ОТмечаЮТСЯ поперечньїе и косьіе положення плода — у 2,1—'6,3 % [Матуашвили И.С., 1985; Афана- сьев А.А., 1987; Пасьінков М.А., 1989; Погорелова А.Б., 1990; Стрижаков А.Н. идр., 19911. Как известно, неправильнеє положення плода чаще наблюдаются у женщин с патологическими изменениями матки: рубца ми, ано- малиями развития, хроническими воспалительньїми процессами в зндо- и миометрии. А. Б.Погорелова (1990) отметила наличие данной патологии у 2,1 % женщин с полноценньїм нижним сегментом и у 5 % — с не- состоятельньїм рубцом.

Из 257 обследованньїх нами женщин неправильнеє положення плода отмеченьї у 3,1 %, с такой же частотой встречались и тазовьіе предлежания.

В современной литературе приведеньї противоречивьіе данньїе о частоте нарушений фетоплацентарной сиетемьі у женщин с рубцом на матке. Так, ряд авторов сообщают

о значительной частоте внутриутробного страдания плода и вьісоком уровне перинатальньїх потерь у данного кон- тингента беременньїх [Матуашвили И.С., 1985; Пасьін- ков М.А., 1989; Зсіїгеіпег К.Ь. еї аі., 1982; Сіагк 8.Ь. еї аі., 1985; НегіІа§е С.К., Киппіп§Нат М.О., 1985]. По их мне- нию, зто обусловлено нарушением маточно-плацентар- ного кровообращения в результате несостоятельности рубца и локализации плацентьі на передней стенке матки. Авторе считают, что риск внутриутробной задержки развития плода (ВЗРП) у женшин с рубцом на матке воз- растает до 25 %, а перинатальнес потери достигают 19— 108 %0. Однако другие исследователи, основьіваясь на полученньїх ими данньїх, считают зти цифрьі завьішенньї- ми [Алипов В И., Абрамченко В.В., 1988; Ракуть В.С., Введенскнй В.В., 1988;'Р1ашгп В.Ь., 1985; РЬеІап ТР^ еї пі., 1987; РіскагсИ М.С. еї аі., 1992; СІетепхоп ЇМ., 1993; Сошап К.К.

Для клинической оценки факторов, влияющих на течение и исход беременности у женщин с рубцом на матке, нами бьіло обследовано 257 женщин. У 216 из них ранее било произведено кесарево сечение попере- чньїм разрезом в нижнем маточном сегменте, у 24 — консервативная миомзктомия, а у 17 — ушивание стен- ки матки после перфорации ес в ходе искусственного аборта. Основньїе показання к предидущему кесареву сечению били изложеньї ранее (см. главу 4).

Состояние фетоплацентарной системи у обследованньїх беременньїх оценивали с использованием ультразвукових и гормональних методов. Ультразпуковьіе включали фетометрию, плацентографию, допплеромет- рическое исследование маточно-плацентарного (в вос- ходящей ветви маточной артерии) и плодово-плацентарного (в артерии пуповиньї) кровотока с помощью при боров «ІЛїгатагк-4», «АОК-5000», «АІока-2000», а также длительньїй кардиомониторинг при родоразреше- нии женщин через естественньїе родовьіе пути. Зндо- кринньїй статус фетоплацентарного комплекса оценивали по результатам радиоиммунологического определе- ния концентрации гормонов (зстрадиол, зстриол и прогестерон) в периферической крови.

При зтом бьшо установлено, что у 105 (40,9 %) беременньїх плацента располагалась на передней стенке матки, у 10 (3,9 %) из них она перекривала область рубца. У 149 (57,9 %) женщин плацента локализовалась на задней, бокових стенках и дне. Низкая плацентация (на задней и бокових стенках) установлена у 10 (3,9 %) обследованньїх, предлежание ее — у 3 (1,2%).

При допплерометрическом исследовании маточно- плацентарного кровотока у большинства беременньїх установлено отсутствие патологических изменений [Стрижаков А.Н, и др., 1989]. При зтом СДО в правой маточной артерии составило 1,81 ±0,05, ИР — 0,44±0,02, пульсационний индекс (ПИ) - 0,55+0,04. В левой маточной артерии зти показатели били аналогичньїми:

1,87±О,08; 0,43±0,03; 0,59±0,05 соответственно. Анализ кривьіх скоростей кровотока в артерии пуповиньї также показал отсутствие патологии у большинства обследованньїх: СДО составило 2,03+0,02, ИР — 0,51+0,05, ПИ — 0,68±0,06.

730,4±44,24 нМ.

Комплексное обследование беременньїх позволило провести своевременную и адекватную терапию вознигс- ших осложнений. При угрозе прерьівания беременности мьі с положительнем зффектом проводили седативную, спазмолитическую и токолитическую терапию (парт- усистен, бриканил, фенотерол, гмнипрал). Применение комплекса лечебньїх воздействий, включавшего иеполь- зование реовазоактивньїх препаратов, дезагрегантов, спазмолитиков, введение 5 % раствора глюкози, вита- минов, препаратов, улучшающих тканевьій обмен, инга- ляции увлажненного киелорода, способствовало улуч- шению состояния плода при асимметричной форме ВЗРП у 6 из 8 беременньїх. Лечение зтих женщин проводили под контролем динамики фетометрических гїо- казателей и качественного анализа кровотока в системе мать—плацента—плод. Терапію таких осложнений бе-ременности, как гестозьі и хронический пиелонефрит, осуществляли согласно обшепришітьім установкам.

Мьі провели анализ влияния отдельньїх значимих факторов (морфофункциональная состоятельность рубца, локализация плацентьг) на течение беременности, состояние фетоплацентарного комплекса и перина- тальньге иеходьі у женшин с рубцом на матке.

Осложнение беременности, наиболее часто возни- каюшес у данного контингента обследованньгх, — угро- за прерьівания беременности в течение более длитель- ного периода времени отмечена у женщин с несостоя- тельиьім рубцом.

Таблица 21. Некоторьіе показатели состояния плода и новорожденного в зависимости от локализации ппацентьі

Локализация плацентьі

передняя стенка задняя, боковьіе ;

; стенки И ДНО МаТКИ І

Кровоток в маточ- 1,79+0,09 иьіх артериях (СДО)

і Кровоток в артерии 2,08±0,14 І пуповиньї (СДО) |

. Средняя масса но- 3441,0+68,82 і ворожденньїх, г

| Оценка по Апгар на ' 7,5±0,12

і 1-й минуте, балльї

Не установлено различий качествснньїх характеристик маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у женщин с полноценньїм нижним сегментом и несостоятельньїм рубцом (табл. 22). По-видимо- му, рубцовая ткань, занимая лишь незначитсльную масть стенки матки, не может оказьівать вьіраженного влияния на кровоток в восходящей ветви маточной артерии. Несколько большая (но статистически неразли- чимая) масса тела бьіла у новорожденньїх от матерей с полноценньїм нижним сегментом по сравнению с деть- ми от женщин, у которьіх установлена нсполноценная регенерация передней стенки матки, но состояние боль- шинства новорожденньїх в обеих группах бьіло удовле- творительньїм.

Однако статистически достоверньїм являетея увеличение частотьі гипотрофии новорожденньїх у матерей с неполноценньїм рубцом. Также прослеживается четкая генденция к увеличению зтой частоти по мере ухудще-

Таблица 22. Некоторьіе показатели состояния плода и но- ворожденного в зависимости от характера заживления рассеченной стенки матки

Заживление рассеченной стенки матки

1 Кровоток в маточ- , ньіх артериях (СДО)

І Кровоток в артерии і І пуповиньї (СДО) |

; Средняя масса но- | ворожденньїх, г ,

; Оценка по Апгар на і 1-й минуте, балльї

! Частота гипотрофии | новорожденньїх, %

1,89±0,07 2,07+0,11 3483,1+73,5 7,5+0,09 8,9 1,77+0,05 2,12±0,14 3305,1 ±89,36 7,31 ±0,22 22,7 ния состояния рубца: при истончении его до 2 мм дан- ньій показатель составил 15,6 %, до 1 мм — 42,9 %, а при расхождении рубца — 50 %.

Таким образом, результате проведенньїх нами исследований подтвердили существующее мненис о том, что жсншиньї с рубцом на матке составляют группу риска развития акушерской и перинатальной патологии. Веду- щим фактором, способствующим ее возникновению, является морфофункциональная нееостоятельность рубца на матке. По мере совершенствования хирурги- ческой техники ушивания рассеченной стенки матки, благодаря использованию новьіх видов ареактивного шовного материала и более зффективной антибиотико- профилактики повьішаетея качество регенерации миометрия, что в свою очередь обусловливает улучшение исхоДов беременности для матери и плода. Так, по дан- ньім М.А. Пасьшкова (1989), ереди обследованньїх женщин несостоятельность рубца бьіла установлена у 45,6 %, а средняя оценка новорожденньїх по шкале Апгар на 1-й минуте составила 6,32±1,49 балла, на 5-й минуте — 8,1±1,32 балла, перинатальньїе потери — 31,5 %0. На иа- щем материале неполноценньїй рубец вьіявлен у 26,4 % женщин, перенесших кесарево сечение, оценка новорожденньїх по шкале Апгар на 1-й минуте составила 7,45±0,18 балла, на 5-й минуте — 8,51 ±0,06 балла, а перинатальньїе потери уменьшились до 12,7 %0. Аналогич- ньіе данньїе о перинатальньїх потерях (15 — 17 %о) приво- дят и другие исследователи [йе Рипгіо Ь.Е. еї аі., 1985; Рііеіап І.Р. еї аі., 1987].

Все беременньїе с рубцом на матке должньї находиться на строгом диспансерном учете в женских консульта- циях. При постановке такой беременной на учет следует получить полную информацию о предьідущей операции кесарева сечения (показання, методика вьіполнения, течение послеоперационного периода, сведения о ново- рожденном); уточнить применяемьіе женщиной методьі контрацепции, количество и исход беременностей после кесарева сечения. К сожалению, при обследовании женщин, переиесших операцию на матке, рєдко используют диагностические методьі, позволяющие оценить состоя- нис рубца внє беременности (гистеросальпингография, Гистероскопия, зхография), позтому сложно решать во- прос о прерьівании беременности до 12 нед из-за несостоятельности рубца на матке, как рекомендуют отдельньїе авторьі [Краснопольский ВИ. идр., 1997].

В настоящее время большинство врачей женских консультаций по-прежнему придерживаются мнения о необходимости и возможности родоразрешения женщин с рубцом на матке только путем повторного кесарева сечения. Об зтом сообщают не только отечеетвен- ньіе [Афанасьев А.А., 1987; Погорелова А.Б., 1990; Краснопольский В.И. и др., 1997], но и зарубежньїе [АЬііЬої М.М. еї аі., 1993; Могтап Р. еї аі., 1993; 8о1ітап 8.К.Н., Вигго^з К.Р., 1993] авторьг. В связи с зтим нсоб- ходимо продолжать работу, направлснную на формиро- вание у врачей и женщин убеждения в том, что у строго отобранньїх пациенток с рубцом на матке возможно ус- пешное консервативное родоразрешение, которое долж- но стать альтернативой повторному злективному кесареву сечению.

При каждом посещении беременной женской кон- сультации врач должен обраїдать внимание на все ее жалобьі, особенно на боли в области нижнего сегмента матки. В І и II триместрах беременности ультразвуковое исследование рубца еще неинформативно, позтому суіе- дует ориентироваться на клинические симптомьі: жало- бьі женщиньї, болезненность рубца при пальгіации. При вьіявлении локальной болезненности над лоном бере- менную следует немедленно госпитализировать в стаци- онар, где необходимо провести детальное обследование ее с примеиением современньїх ультразвукових методов диагностики (фстометрия, плацентография, кардиото- кография, допплерометрическое исследование маточно- плацентарного и плодово-плацентарного кровотока) и рещить вопрос о возможности дальнейщего пролонги- рования беременности. Разрьівьі поперечного рубца при беременности наблюдаются редко, в основном они про- исходят при начавщейся родовой деятельности.

Особое внимание нсобходимо удслять беременньгм, у которьгх плацента локализуется в области рубца. В зтих случаях В.И. Краснопольский и соавт. (1997) рекомендуют обязательную госпитализацию в 24—28 нед беременности для углубленного обследования женщиньї, оценки функционального состояния плода, проведення плаценгографии. При угрозс прерьівания беременности зти авторьг не советуют назначать токолитики в связи с их вьісокой протеолитической активностью, ПрИВОДЯ- щей к кровотечениям.

Для решения во проса о вьіборе метода родоразрешения всем беременньїм с рубцом на матке показана плановая дородовая госпигализация в 36—37 нед беремен- ности, во время которой проводят всестороннее обсле- довдние женщиньг,