УЗКИЙ ТАЗ

В акушерстве существует два понятия об узком тазе: анатомически узкий таз и клинически узкий таз.

Узким принято считать таз, костньїй скелет которого настолько из- менен, что создает прєпятствия механического порядка для прохожде- ния доношеиного плода, особенно его головки.

Анатомическое сужение таза не всегда препятствует рождению плода, в то время как несоответствие между размерами таза и головкой плода может наблюдаться при нормальних размерах таза.

Причини развития анатомически узкого таза разнообразіш. Одна из них — наследственность. В антенатальном периоде имеют значение иов- реждающие фактори, в детском возрасте — илохое питание, туберкулез, рахит. В период полового созревания ведущая роль в развитии костно- го таза принадлежит половим гормонам яичников и надпочечников. Под действием зстрогенов происходит увеличение поперечних размеров таза и костное созревание, а андрогени определяют костньїй рост в длину и ускоряют слияние зпифизов костей. У больньїх с избиточной продукцией андрогенов можно вьіделить следуюіцие форми входа в таз: продольно-овальная, круглая, поперечено-овальная с нормальними или увеличенними прямими размерами таза. Характерной особен- ностью зтих форм таза является узкая лонная дуга.

В настоящее время нельзя не учитьівать значение акселерации в фор- мировании поперечносуженного таза: за счет бурного роста тела в длину увеличение поперечних размеров происходит недостаточно бистро.

На формирование костного таза зиачительное влияние может ока- зьівать профессиональньїй спорт. Чрезмерно интенсивная длительная физическая нагрузка на онределенние группьі мьішц в период развития организма девочки при систематическом занятии одним и тем же видом спорта приводит к изменению нормальних пропорций тела. Частота анатомически узкого таза среди спортсменок составляет 64,1%, оиа на- ибольшая у гимнасток (78,3%), льіжниц (71,4%), пловчих (44,4%).

Деформация таза у взросльїх может возникать в результате новооб- разований костей, остеомаляции, травмьі.

Классификаций узкого таза предложено много. Большинство авто- ров считают целесообразньїм пользоваться классификацией А.Я. Крас- совского, основанной на оценке формьі входа в таз и степени сужения таза в зависимости от величини истинной коньюгатьі.

Классификация анатомически узкого таза (по форме сужения)

А. Часто встречающиеся форми таза.

Общеравномериосужений таз.

Погіеречносуженьїй таз.

Плоский: простой плоский таз, плоскорахитический таз, таз с умень- шением широкой части полости.

Б. Редко встречающиеся форми таза.

Кососмещеиньїй (асимметрический).

Таз, суженний зкзостозами, опухолями.

Общесуженньїй плоский таз.

Другие форми узкого таза.

Частота анатомически узкого таза колеблется в широких иределах (от 2,6 до 15-20%), а в последнее десятилетие остается достаточно ста- бильной: 3,6-4,7%.

Существенно изменилась частота раснространенности различинх форм узкого таза. Наиболее распространенной формой являєте я обще- равномерносуженний (40-50%). Реже встречается плоский таз — 37,4%.

степени сужения таза, как правило, судят по величиие истинной коньюгати.

Классификация анатомически узкого таза (по степени сужения)

степень — сжга не менее 9 см.

степень — сяега от 9 до 7 см.

степень — с.і’ега от 7 до 5 см.

степень — с.пега 5 см и менее.

При поперечносуженном тазе:

степень — поперечньїй размер входа 12,4-11,5 см;

степень — поперечньїй размер входа 11,5-10,5 см;

степень — поперечньїй размер входа менее 10,5 см.

Сужение І степени наблюдается в 90-91%, II степени — в 8-9%,

степени — в 0,2-0,3%.

В совремеиньїх условиях не отмечается резких степеией сужения таза, а все чаще обнаруживаются стертьіе формьі, отмечается сочетание небольших степеией сужения таза и крупньїх плодов, а также неблагоп- риятиьіх предлежаний и вставлений головки плода.

В зависимости от формьі входа рентгенологическая классификация включает четьіре типа таза (рис. 71).

Смешанньїе форму андроидньій І А платипеллоидний

Рис. 7і. Классификация Колдузлла и Молой

Гинекоидньїй тип (55% всех тазов) соответствует нормальному женскому тазу. Зто короткий, широкий и емкий таз. Лонная дуга широкая, наклон средний, кривизна крестца виражена. Телосложение женс- кое, шея и талия тонкие, бедра широкие, масса и рост средние.

Андроидньїй тип (20% всех тазов) — мужской таз. Отмечается клиновидная форма входа, узкий лонньїй угол, крестец недостаточно изог- нут, отклонен кпереди. Таз воронкообразно сужается книзу. Отмечается мужской тип телосложения женщиньї: широкие плечи, толстая шея, талия не вьіражена. ГІри данной форме таза наблюдается наибольшее количество патологии.

Антропоидньїй тип (20-22% всех тазов) напоминает таз человекооб- размьіх обезьян. Форма полости удлиненно-овальная, крестец узкий и длинньїй, лонная дуга узкая. Особенности телосложения таких женщин: високий рост, сухощавость, плечи широкие, талия и бедра узкие, ноги длинньїе, тонкие.

Платипеллоидиьій тип напоминает простой плоский таз (3% всех тазов). Форма входа в таз поперечно-овальная, наклон крестца средний, лонная дуга широкая. Зтот тип встречается у високих худьіх женщин со слаборазвитой мускулатурой, сниженньїм тургором кожи.

В зарубежних руководствах приводят две классификации анатомически узких тазов. Одна из них основана на оценке форми и степени сужения, другая — на особенностях строения таза — гинекоидньїй, андроидньїй, антропоидньїй, платипеллоидньїй.

ДИАГНОСТИКА АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА

Своевременное распознавание узкого таза позволяет предупредить ряд осложнений, возникающих во время беременности и родов.

Для диагностики узкого таза большое значение имеют данньїе анамнеза, в нервую очередь — об инфекционньїх заболеваниях, способству- ющих задержке развития организма девочки, возникновению инфанти- лизма и формированию узкого таза.

Большое значение имеют сведения о иредшествующих родах (дли- тельность родов, слабость родовой деятельности, оперативньїе вмеша- тельства, травмьі плода и матери, масса тела новорожденньїх, состояние здоровья детей в дальнейшем).

В диагностике узкого таза важное место отводится обьективньїм методам исследования. При осмотре оценивают обіцее физическое развитие беременной, определяют ее рост и массу тела, изменения со сторо- иьі скелета. Обращают внимание на форму живота: при узком тазе он имеет остроконечную форму у первородящих и становится отвисльїм у повториородящих.

Основньїм методом диагностики узкого таза в практическом акушерстве является наружное акушерское исследование, которое включает в себя тазоизмерение, позволяющее определить форму таза. Наряду с традиционньїм измерением размеров таза иногда определяют размерьі боковьіх коньюгат (в иорме — 14-15 см), косьгх кон-ьюгат (в норме — 22,5 см). Измеряют размерьі вьіхода таза. Важную роль в оцешсе таза иг- рает измерение крестцового ромба (в норме — 10-1>см).

Истинная коньюгата рассчитьівается:

по диагональпой коньюгате;

по наружной кон’ьюгате;

по вертикальному размеру ромба Михазлиса;

по размеру Франка;

с помощью рентгенопельвиометрии;

по данньїм УЗИ.

Емкость малого таза зависит от толщиньї его костей, которую кос- венно определяют путем измерения окружності! лучезапястного суста- ва с вьічислением индекса Соловьева.

Общеравномерносуженньїй таз. Отличается от нормального равно- мерньїм сужеиием всех размеров, например: 23-26-29-18 см, крестцо- вьій ромб правильиой формьі со сторонами по 9 см. Индекс Соловьева — 13 см. Таз имеет типичіше чертьі женского таза с уменьшенньїми размерами. И.Ф. Жорданиа различает несколько разновидностей такого таза: гипоиластический, детский, мужской и таз карлиц.

Гипопластнческий таз отличается от нормального только евоей ми- ниатюрностью при сохраненньїх очертаниях и взаимоотношениях костей, присущих нормальному тазу.

Детский (ннфантнльньїй) таз напоминает по форме и строению таз малолетних девочек. Крьілья подвздошньїх костей более отвесньїе, лон- ная дуга узкая, крестец изогнут и расположен отвесно далеко кзади между подвздошньїми костями. Мьіс находится високо и мало вьіступа- ет под крестцовой впадиной. По зтой причине вход в таз имеет форму не поперечно-овальную, а круглую или даже продольно-овальную. У женщин обьічно обнаруживаются и другие признаки инфантилнзма: ннзкий рост, недостаточное развитие наружньїх полових органов, мо-лочних желез, растительности на лобке, в подмьішечних впадинах и др.

Таз мужского типа. Встречается у високих женщин крепкого телос-ложения с массивннми костями скелета. Крьглья подвздошних костей стоят круто, лоиная дуга узкая, мис стоит очень високо. Полость таза воронкообразная.

Таз карлиц. Характеризуется отставаиием в развитии костей. Таз обьічно пропорционален туловищу.

Поперечносуженньїй таз характеризуется уменьшением поперечних размеров малого таза при нормальних или увеличенних прямих размерах. Крестец часто уплощен. Вьіявление такого таза обичньши методами затруднено. Однако у него єсть ряд анатомических особен- ностей: крутое стояние крьільев подвздошньїх костей, узкая лонная дуга, сближеиие седалищних остей, вьісокое стояние мьіса, уменьшение поперечного размера вьіхода таза и поперечного размера крестцового ромба. Предложена классификация поперечносуженньїх тазов, осно- ванная на величине поперечного размера входа малого таза (по данньїм регітгенопельвиометрии): І степень сужения — 12,4-11,5 см; II —

4-10,5 см; III — менее 10,5 см.

Простой плоский таз характеризуется широкой лонной дугой; более глубоким вдвиганием крестца; в таз без изменения форми и кривизни крестца; все прямие размерьі как входа, полости, так и вьіхода умереи- ио укороченьї; размери таза: 25-28-31-18(17) см.

Вьіявленьї следующие варианти таза.

С увеличением всех прямих размеров (55%).

С уменьшением прямого диаметра широкой части полости таза (28,5%).

С увеличением только прямого размера входа (16,5%), Зта форма чаще всего обусловливает клинически узкий таз.

Плоскорахитический таз является следствием перенесенного рахи- та.

Общесуженньїй плоский таз представляет собой комбииацию обще- равномерносужеиного и плоского таза, встречается редко. Размерьі 23-26-29-16см.

Имеет значение и определеиие положення и предлежания плода. При узком тазе косое, поперечное положение плода, тазовое предлежание встречаются чаще. Предлежащая головка плода до родов нередко остается подвижной над входом в таз.

Одним из основних методов оценки форми и размеров таза является влагалищное исследование, при котором определяют емкость таза, питаются измерить диагоиальную коньюгату и вичислить истииную, т.е. определить степень сужения,

Наиболее достоверние сведения о форме и размерах таза можно ло- лучить при помощи рентгенопельвиометрии. Ее рекомендуется произ- водить в 38-40 нед беременности или перед началом родовой деятельности. Зтот метод позволяет определить все диаметрьі малого таза, форму, наклон стенок таза, форму лонной дуги, степень кривизни и наклон крестца.

Последние два десятилетия широкое распростраиение получило УЗИ. Использовамие УЗ-сканирования для диагностики анатомически узкого таза сводится к получению размеров истинной контлогати и би- париетального размера головки плода.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказьівается лишь в последние ее месяци. У первородящих вследствие пространствешшх несоответствий между тазом и головкой последняя не вступает в таз и остается подвижной над входом в течение всей бе- ремениости и даже в начале родов. Вьісокое стояние головки влечет за собой и ряд других осложнений. Вьісокое стояние диафрагмьі и огра- ничение зкскурсии легких способствуют появленню одьішки раньше, чем в норме. Одним из частих и серьезньїх осложнений беременности при узком тазе является преждевременное (дородовое) излитие вод, которое способствует возможному развитию ннфекции в матке и гипоксии плода.

Осложнения во время беременности:

преждевременное излитие вод;

неправильнеє положение плода;

гипоксия плода;

вьігіадение мелких частей плода.

ВВДЕНИЕ БЕРЕМЕННЬЇХ С УЗКИМ ТАЗОМ

Беременньїе с узким тазом должни находиться на специальном уче- те в женской консультации, за 1-2 нед до иредполагаемого срока родов их следует госпитализировать в отделение патологии беременньїх для уточнення масси плода, размеров таза. Вьірабатьівается план ведення родов, уточняютея возможньїе пути родоразрешения. Крайнє иежела- тельньїм является перенашивание беременности. При наличии узкого таза у беременной и других осложнений (возраст, перенашивание бере-менности, тазовое предлежание плода и др.) может бьіть гіроизведено родоразрешение путем планового кесарева сечения.

Особенности течения родов:

раннєє излитие вод;

вьіпадение мелких частей плода;

клинически узкий таз;

травматизм матери (урогенитальньїе свищи, разрив матки) и плода, кровотечения в III и раннем послеродовом периоде.

ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ І ПЕРИОДА РОДОВ

В І периоде родов основним осложнением является слабость родовой деятельности (в 10-37,7% случаев). Второе довольно частое ослож- нение — раннєє излитие вод, которое может повлечь за собой вьшадение пуновииьі, мелких частей плода. При затяжном течении родов с дли- тельньїм безводним промежутком значительно возрастает опасность развития зидометрита, хориоамниопита, восходящего инфицирования плода.

ВЕДЕНИЕ І ПЕРИОДА РОДОВ

В настоящее время общепризнанной является активно-вижидатель- пая тактика ведення родов. В родах желателен кардиомониторньїй контроль. Тактика ведення родов при узком тазе определяется индиви- дуально с учетом всех данньїх об'ьективиого исследования, степени су- жения таза и прогноза для рожеиицьі и плода. Родьі через естественньїе родовьіе пути мої ут протекать: нормально; с затруднениями, но закап- чиваться благополучно при оказании правильной помощи; с осложне- ниями, опасньїми для жизни матери и плода. При І и II степени сужения таза исход родов зависит от величини головки, сиособности ее к конфигурации, предлежания и характера вставлення, интенсивности родовой деятельности. Следует отметить, что при І степени сужения таза родьі доношенньїм плодом возможньї при условии ііаличия средних размеров плода, хорошей конфигурации головки, хорошей родовой де- ятельноети и соответствия механизма родов форме сужения таза.

При II степени сужения таза роди доношенньїм плодом в отдельньїх случаях возможньї, однако с високим риском для жизни плода и здоровья матери. Главньїм образом осуіцествимость родов через естествен- ньіе родовьіе пути зависит от размеров головки плода, т.е. клиническо- го соответствия.

При III степени сужения таза роди доношенньїм плодом через есте- ственньїе родовне пути возможньї только после плодоразрушаюіцей операции. При живом плоде показано только кесарево сечение.

степень сужения — абсолютно узкий таз. Роди через естественньїе родовне пути невозможньї даже после шюдоразрушающей операции. Единствеппим методом родоразрешения является кесарево сечение. В настоящее время III и IV степени сужения встречаются крайнє редко.

Плод в родах при узком тазе часто страдает от внутриутробной ги- іюксии, которая наблюдается примерно в три раза чаще, чем при нор- мальиом тазе.

Основной причиной смерти детей является внутриутробная гипоксия и внутричерепная травма. При длительном стояиии головки плода в одной плоскости почти у всех плодов нарушается сердечная деятельность.

В настоящее время перинатальная смертность при узком тазе снижается, что связано с увеличением частоти кесарева сечения, с улучшени- ем интенсивной терапии новорожденньїх.

До какому варианту будут протекать родьг, часто можно решить лишь в ходе самих родов, т.е. при проведении функциональной оценки таза. Позтому родьі ведутся вьіжидательно до тех пор, пока не вьіявятся признаки клинически узкого таза. О степени несоответствия головки и таза матери судят по следующему признаку: отсутствие поступательно- го движения плода по родовьім путям (вставлення головки в таз) при хорошей родовой деятельности. Несоответствие головки плода и таза матери может бьіть виявлено с помощью метода Вастена (В.А. Вастен — русский ученьїй).

Признак Вастена положительньїй: при перемещении ладони акушера с плоскости лона на головку отмечается, что имеется «нависание» головки, т.е. плоскость головки вьіше лона. Головка не соответствует тазу матери.

Признак Вастена слабо положителен (вровеиь): плоскость лона и го-ловки на одном уровне — єсть небольшое несоответствие.

Признак Вастена отрицательньїй: плоскость головки ниже, чем лоно, — головка соответствует тазу матери.

ПРИЧИНЬІ НЕСООТВЕТСТВИЯ ГОЛОВКИ ПЛОДА И ТАЗА РОЖЕНИЦЬІ

Небольшая степеиь сужения таза и крупний плод (60%).

Неправильное вставление головки — вьісокое прямое стояние стреловидного шва, переднеголовное или лобное вставление (23%).

Крупньїе размерьі плода при нормальних размерах таза (10%).

Редкие анатомические изменения таза — посттравматические изменения, опухоли (7%).

Недостаточная конфигурация головки при переношенной беременности.

Различнне формьі узкого таза, его анатомические изменения обус- ловлнвают соответствующие особенности бномеханизма родов.

9-1395

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе имеет сле- дующие особенности.

1-й момент бномеханизма родов — сгибание головки происходит в плоскости входа в таз, ибо она для головки уже является первьім препят- ствием. Мальїй родничок становится ниже большого.

2-й момент — максимальное сгибание происходит при переходе из широкой части полости таза в узкую (там, ґде в норме проходит сгиба- ние). При влагалищном исследовании вьіясняется: мальїй родничок расположен по ироводиой оси таза, являясь ведущей точкой в родах.

Как мера приспособления головки к суженному тазу в родах происходит резкая коифигурация головки — образуется долихоцефаличес- кая головка (огурцевидной формьі).

3-й момент бномеханизма родов — внутренний поворот головки начинаетея в плоскости узкой части и завершаетея в вьіходе таза врезьі- ванием головки; при зтом стреловидньїй шов переходит в прямой размер, и образуется точка фиксации — подзатьілочная ямка. При узкой лонной дуге головка фиксируется под лонньїми дугами двумя точками.

4-й момент — разгибание головки происходит в вьіходе таза про- резьіванием и рождением головки.

6.5-й момент — внутренний поворот плечиков происходит как обьічио.

Особениости бномеханизма при поперечносужеином тазе

Асинклитическое вставление головки в один из косьіх размеров плоскости входа малого таза, а при увеличенньїх прямьіх разме- рах таза головка вставляется стреловидньїм швом в прямой размер входа в мальїй таз, что назьівают високим прямим стоянием стреловидного шва.

Далее головка егибаетея и проходит все плоскости таза без рота- ции и рождаетея в переднем виде затьілочного предлежания.

При поперечносужеином тазе механизм родов может и не отличать- ся от нормального. При нерезко вьіраженньїх степенях несоответствия наиболее характерним механизмом родов является косое асинклитическое вставление головки (см. вьіше). При сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной коньютатн нередко образуется вьі- сокое прямое стояние головки, что является мерой приспособления головки к тазу. При наличии соответствия головки и таза биомеханизм родов складнвается из следующих моментов: 1) сгибание головки во входе в таз; 2) разгибание головки в виходе таза, т.е. нет внутреннего по- ворота; 3) внутренний поворот плечиков, рождение плода. При несоот- ветствии головки определяют клинически узкий таз, производят кесарево сечение.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЛОСКОМ ТАЗЕ Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе

Длительное стояние головки стреловидиьім швом в поперечном размере входа малого таза в состоянии умеренного разгибания, стреловидньїй шов может располагаться асинклитически. Чаще наблюдается переднетеменной асинклитизм.

В полости малого таза из-за уменьшенньїх прямьіх размеров его плоскостей ротация головки не происходит и может возникиуть так назьіваемое низкое поперечное стояние стреловидного шва.

К началу родов головка, как правило, подвижна над входом в таз. Вставление головки стреловидньїм швом в поперечньїй (наиболее благоприятньїй) размер таза — 1-я особенность родов. 2-я — длительное стояние головки во входе в таз (особенно при рахитическом тазе). 1-й момент биомеханизма — разгибание головки, ведущая точка — большой родничок. Образование асинклитического вставлення головки — 3-я особенность. Обьічно наблюдается передний асинклитизм, при котором передняя теменная кость опускается ниже задней, нахо- дящейся на вьіступающем мьісе. Стреловидньїй шов располагается ближе к мьісу, оставаясь так до появлення вьіраженной конфигурации головки. После зтого задняя теменная кость соскальзьівает с мьіса, головка сгибается. В дальнейшем биомехаиизм протекает обьічно. Здесь же наблюдается асинклитизм, при котором задняя теменная кость опускается ниже передней, а передняя, опираясь на лонное сочлене- ние, способствует более вьіраженной и более длительной конфигурации головки, что нередко приводит к родовой травме роженицьі и плода. Если головка проходит в плоскость входа в таз, то при простом плоском тазе она часто остается в состоянии разгибания, и родьі идут по типу родов в переднеголовном предлежании: внутренний поворот в задний вид, образование 1-й точки фиксации (надпереносье), сгибание головки и образование 2-й точки (подзатьілочная ямка), разгибание головки и ее рождение, внутренний поворот плечика и рождение плода.

Особениости бномеханизма родов при плоскорахитическом тазе от- раженьї в табл. 18.

Таблица 18

Особениости бномеханизма родов при плоскорахитичном тазе Момент бномеханизма Причина Долгое вьісокое понеречное стояние стреловидцого шва Только в поперечном размере достаточно места (во входе в таз паибольший размер — поперечний) Олускапие большого родничка (разгибание головки) Битеміюральньш размер, на котором расположен большой родничок, легче может пройти через суженньїй прямой размер, чем большой бипариетальиьш размер ( с мальгм родиичком) Передиетемснное вставление (асинклитизм Негеле) Вследствие вьіступания мьгеа задняя темешіая кость задерживаетея па нем, а передняя теменная кость вступает во вход таза

Вариантьі вставлення головки при плоскорахитичном тазе.

Сииклитическое вставление головки.

Асииклитическое вставление головки.

А. Переднетеменной (негелевский) асинклитизм — сагиттальньїй шов расположен ближе к мьісу, вставляется переднетеменная кость (рис. 72).

Б. Заднетеменной (лицмановский) асинклитизм — сагиттальньїй шов расположен ближе к симфизу (рис. 73).

При плоскорахитическом тазе после входа в таз могут наблюдаться «щтурмовьіе», стремительньїе родьі. А биомеханизм может идти по типу родов в переднеголовном или в затьілочном предлежании, т.е. головка в плоскости узкой части совершит сгибание, поворот, в вьіходе — разгибание и т.д. Ввиду длительного стояния головки и наличия препятствий происходит резкая конфигурация головки с образованием родовой опу- холи в области большого родничка (брахицефалическая, или башенная, головка), а при асипклитизме — на одной из теменньїх костей.

Рис. 72. ІІереднетемепной асинкли- Рис. 73. Заднетемемной асинклитизм тизм

Биомеханизм родов при общесуженном плоском тазе зависит от того, что преобладает: уплощение или сужение. Биомехаиизм родов часто смешанньїй, их течение обьічно тяжелое.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПЕРИОДА ИЗГНАНИЯ

Наибольшие опасности в родах при узком тазе угрожают роженице и плоду во II периоде родов, когда окончательно вьшвляется клиничес- кое несоответствие между тазом и голо вкой плода.

Основними осложиениями периода изгнания следует считать:

слабость родовой деятельности (вторичная);

разрьів матки в нижнем сегменте при его перерастяжении на фоне несоответствия головки и таза и сильной родовой деятельности;

возможное при длительном стоянии головки в одной плоскости таза ущемление мягких тканей с последующим образованием мо- чеполовьіх и кишечно-половьіх свищей;

травмьі сочленений и нервов таза.

Во II периоде родов должна бьіть проведена функциональная оценка таза. При длительньїх родах на головке ребенка возникает большая родовая опухоль, может появиться и кефалогематома. КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ

Клинически узкий таз — зто лонятие, связанное с процессом родов. К клинически узкому тазу следует относить все случай несоответствия между головкой плода и тазом роженицьі независимо от его размеров. Если в последние годьі отмечено снижение частотьі встречаемости анатомически узкого таза, особенно вьіражєнньїх степеией сужения, то частота клинически узкого таза довольно стабильна и составляет 1,3-1,7% случаев. Зто связано с увеличением числа родов крупньш плодом.

Причини несоответствия между тазом роженицьі и головкой плода могут бить различньїе: небольшая степень сужения таза и крупний плод (60%); неблагоприятное предлежание и вставление головки плода при небольщих степенях сужения и нормальних размерах таза (23,7%); крупние размерм плода при нормальних размерах таза (10%); резкие анатомические изменения таза (6,1%) и другие причини (0,9%); а при переношенной беременности — недостаточная конфигу- рация головки.

Диагностические признаки клинически узкого таза:

длительное стояние головки плода в одной плоскости и отсутствие продвижения во II периоде родов;

вьіраженная коифигурация головки и родовая опухоль;

отек шейки матки, наружньїх полових органов, СЛИЗИСТОЙ влагалища;

гіерерастяжение нижнего сегмента и вьтсокое стояние контракци- онного кольца;

положительние признаки Вастена, Цангемейстера (только при переднем виде!);

непроизвольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрьіва матки.

Признаки клинически узкого таза возможно диагностировать при:

открьітии шейки матки более 8 см;

отсутствии плодного пузьіря;

опорожненном мочевом пузнре;

нормальной сократительной деятельности матки.

Прием Цангемейстера. После измерения наружной коньюгатьі таза переднюю браншу тазомера сдвигают вверх на наиболее вьіступающую часть головки плода. Если данньїй размер меньше наружной коньюгатьі, то прогноз для родов хороший; если больше — прогноз плохой; при рав- ннх размерах прогноз неопределенньїй (сомнительньїй) и зависит от ха- рактера родовой деятельности и способности головки к конфигурации.

Акушерская тактика при развитии клинически узкого таза — зкстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения!

Таким образом, родьі при узком тазе ироходят через естественньїе родовьіе пути ари наличии соответствия головки плода н таза матери.

Показання для планового кесарева сечения.

Сужение таза III—IV степени.

Сужение таза І и II степени в сочетании с крупним плодом, тазовим предлежанием, иеренашиванием беременности.

Отягощенньїй акушерский анамнез: мертворождение в анамнезе, бесплодие.

Рубец на матке.

Наличие мочеполовнх и кишечно-полових свищей.

Неправильнеє положение плода.

Для обезболивання родов при узком тазе применеияют ингаляцион- ньіе анестетики, широко используют спазмолитические средства. В про- цессе родов неоднократно проводится профилактика гипоксии плода (глюкоза, сигетин, кокарбоксилаза, кислород). В целях профилактики разрьівов промежности и ускорения родов нередко требуется зпизио- томия.

В конце II периода родов проводится профилактика кровотечения (метилзргометрин внутривенно).

При возникновении в родах клинически узкого таза родоразрешение осуществляется путем операции кесарева сечения (при живом плоде).

Оперативное родоразрешение проводится также при сочетании узкого таза с другой акушерской или зкстрагенитальной патологией, при отягощенцом акушерском анамнезе.

Наложение в родах при узком тазе акушерских щипцов или вакуум- зкстракция плода очень нежелательньї.

В последовом и раннем послеродовом периодах при узком тазе нередко возникают кровотечения в связи с нарушением отслойки плаценти, гипотонией матки, что может бьіть обусловлено не только 0СЛ0Ж1ІЄ- ниями в І и II периодах родов, но и (в ряде случаев) общими зтиологическими причинами акушерских кровотечении и узкого таза.

Позтому в начале III периода родов должна бьіть вьіведена моча катетером, а после вьіделения последа проведен наружньїй массаж матки и по- ложен на живот (на матку) холод (лед).

При отягощенном акущерском анамнезе и угрозе кровотечения ре- комендуется вводить внутривенно капельно окситоцин с глюкозой или е физиологическим раствором в течение 2 ч после родов.

В позднем послеродовом периоде при неправильном ведении родов при узком тазе могут возникать послеродовьіе инфекционньїе заболева- ння, мочеполовьіе и кишечно-половьіе свищи, повреждение сочленений таза.

Оздоровительїше мероприятия и охрана материнства и детства являются залогом уменьшения числа женщин с узким тазом. Лекция 13