УЗКИЙ ТАЗ

Необходимо различать два понятия: анатомически и клинически узкий таз. Анатомически узким принято считать таз с явними анатомическими качественньь ми (архитектура) или количественньїми (размерьі) изменениями.

Клинически узким тазом назнвают все случаи функционального несоответ- ствия между головкой плода и тазом матери независимо от их размеров.

Анатомически узкий таз

Анатомически узкий таз встречается в 1—7 % случаев.

Зтиология. Причинами формирования анатомически узкого таза являются недостаточное питание или избьіточньїе физические нагрузки в детском возрасте, рахит, травми, туберкулез, полиомиелит. Способствуют зтому нарушения гормонального статуса в период полового созревания: зстрогеньї стимулируют рост таза в поперечних размерах и его окостенение, андрогени — рост скелета и таза в длину.

Классификация. Анатомически узкий таз классифицируют за формой и степе- нью сужения (рис. 57). В современном акушерстве принята следующая классификация:

Рис. 57. Вход в мальш таз при различньїх формах сужения:

а — нормальний таз; б — обшеравномерносуженньїй таз; в — простой плоский газ; г — общесужешшй плоский таз; д — поперечносуженньїй таї; е — кососмещенньїй (кососуженньїй) таз; ж — остеомалятнческий таз

по формам таза, которьіе встречаются часто:

обшеравномерносуженньїй таз;

поперечносуженньїй;

плоский таз:

простой плоский;

плоскорахитический;

общесуженньїй плоский таз;

по формам таза, которьіе встречаются редко:

а) кососмещенньїй, кососуженньїй;

б) воронкообразньїй;

в) кифотический;

г) спондилолистический; ґ) остеомалятический;

д) таз, суженньш опухолями и зкзостозами.

Степень сужения таза определяется размером истинной коньюгатьт.

І — истинная коньюгата менее 11 и более 9 см;

II — истинная коньюгата менее 9 и более 7 см;

III — истинная коньюгата менее 7 и более 5 см;

IV — истинная коньюгата равна 5 см и меньше.

Данная классификация характеризует обшеравномерносуженньїй и плоский таз, но есть недостатки: сужение таза III и IV степени в данное время практичес- ки не встречается. Судить о степени сужения истинной коньюгати поперечносу- женного таза невозможно.

В случае сужения таза III и IV степени родьі доношенньїм плодом через естественньїе родовьіе пути невозможньї. Позтому таз III и IV степени сужения назьтвают абсолютно узким тазом. Единственньїм методом родоразрешения является кесарево сечение.

Поперечносуженньїй таз по степени сужения классифицируют по размеру поперечного диаметра входа в мальїй таз, которьій определяется аппаратньїми методами:

Рис. 58. Изменения истинной коньюгатьі при разлнчньїх формах сужения

таза:

а — саги ггальньїй разрез нормального таза; б — сагиттальньгй разрез простого плоскога таза; в — сагиттальньїй разрез плоскорахитического таза

І степень — поперечньїй диаметр входа в мальїй таз от 12,4 до 11,5 см;

II степень — поперечньїй диаметр входа в мальтй таз от 11,4 до 10,5 см;

III степень — поперечньїй диаметр входа в мальїй таз от 10,4 см и меньше. Диагностика. Узкий таз диагностируют на оснований данньїх анамнеза, обще-

го и акушерского исследовании и результатов дополнительньтх исследований.

Собирая анамнез, обращают внимание на наличие всех факторов, которьіе могут привести к развитию патологии костного таза (заболевания, травмьі, заня- тие спортом, балетом в детстве). Детально расспрашивают о ходе и результатах предьідущих родов (мертворождение, родовьіе травмьі плода, оперативньїе вмешательства, родовьте травмьі матери).

Обследования женшин начинают с измерения роста, массьі тела, обращают

внимание на телосложение, наличие де- формаций костей скелета.

При наружном акушерском исследовании беременной обращают внимание на за- остреннугю форму живота у первородящих, отвисшую — у повторнородящих (рис.

С особой тщательностью проводят измерения большого таза. Уменьшение раз- меров таза и нарушение их соотношений дают возможность установить не только

наличие узкого таза, но и его форму. Если наружная коньюгата 18 см и меньше, необходимо провести дополнительньїе измерения для решения вопроса о клини- ческом соответствии таза размерам плода и возможности ведення родов через естественньте родовьіе пуги. Дополнительньїе измерения: 1) окружность живота; 2) окружность таза; 3) окружность лучезапястного сустава (определение индекса Соловьева); 4) форма и размерьі ромба Михазлиса; 5) висота симфиза; 6) прямой и поперечний размерьі внхода из малого таза; 7) боковьіе коньюгати; 8) диагональная коньюгата; 9) косьіе размерьт большого таза; 10) истинная коньюгата; 11) размерьт плода (длина и масса тела, прямой размер головки).

Для диагностики проводят влагалищное исследование, с помощью которого

определяют емкость малого таза, форму крестцовой впадини, наличие зкзостозов и других деформаций. Измеряют диагональную коньюгату. На основании зтого показателя вьічисляют истинную коньюгату и степень сужения таза.

Особенности течения беременности при узком тазе. У беременньїх с узким тазом предлежащая головка до самого начала родов остается подвижной над входом в мальїй таз вследствие клинического несоответствия между размерами головки и таза матери. Такую ограниченную подвижность головки у первородящих перед родами считают одним из клинических признаков узкого таза. Перед родами предлежащая головка не вставляется в узкий вход в мальїй таз, позтому' наблюдается вьісокое стояние дна матки, оттесняющее вверх диафрагму; в связи с зтим у беременньїх нередко появляются одьішка, учащенное сердцебиение, бистрая утомляемость.

Таким образом, при узком тазе во время беременности наблюдаются такие особенности:

значительная (ненормальная) подвижность головки плода в конце беременности и перед родами;

вьісокое стояние дна матки;

остроконечннй живот у первородящих и отвисший у повторнородящих;

частое неправильнеє положение плода и предлежание головки;

преждевременное излитие околоплодньїх вод;

осложнение течения беременности.

Особенности биомеханизма родов при разнмх формах анатомически узкого таза

Поперечносуженньїй таз характеризуется уменьшением более чем на 0,5 см поперечних размеров малого таза. Прямьіе размерн не уменьшеньї, а у некоторьіх женщин даже увеличеньї. Точная диагностика такой формьі таза возможна лишь на основаним данньїх рентгено- или ультразвуковой пельвиметрии. Обьічное аку- шерское исследование дает возможность заподозрить поперечносуженньїй таз. У женщиньї может бьтть мужской тип телосложения, високий рост. Развернутость крьільев подвздошньїх костей несколько уменьшена, сужена лобковая дуга, поперечний размер пояснично-крестцового ромба менее 10 см. Внешняя гтельвимет- рия малоинформативна. При влагалшдном исследовании определяется сближе- ние седшшщньїх остей и узкий лобковий угол.

Особенности архитектоники малого таза могут отражаться на особенностях биомеханизма родов. При небольших размерах плода и незначительном уменьше- нии поперечних размеров таза биомеханизм родов может бить обичньїм, как при затьілочном вставлении.

Простой шоский таз характеризуется приближением крестцов к лобку. При зтом уменьшаются прямис размерн всех плоскостей малого таза. Крестцовая впадина уплощается, поперечньїе размерьі остаются неизмененньши.

При определении размеров большого таза обнаруживают уменьшение наруж- ной коньюгати, при зтом поперечньїе размерьі не измененьї (сіізіапііа кріпагит — 25 см, сШапїіа сгізіатт — 28 см, сіійапїіа Ггосіїапіегіса — 31 см, содіи^аіа ехіета — 18 см). При зтой патологии уменьшаются прямой диаметр вихода из малого таза и висота верхнего треугольника, укорачивается вертикальний и увеличивается горизонтальний размер крестцового ромба Михазлиса. При влагалшдном иссле- довании обично легко достигается мис и определяется уплощение крестцовой впадиньї.

Биомеханизм родов имеет свои отличия.

Первьій момент — разгибательное асинюіитическое вставление головки. Происходит саггитальннм швом в поперечном размере входа в малий таз. Сгибание не виражено, возможно некоторое разгибание. Из-за уменьшения прямого размера входа головке приходиться прилагать усилие для крестцовой ротации: при зтом формируется вьтраженное асинклитическое вставление. Окружностью головка должна пройти через уменьшенную прямую коньюгат>% она входит в мальїй таз не синклитически, то єсть равномерно и одновременно обоими теменньши буг-

Рис.

а — перед ний асинклитизм; б — задний асинклитизм

рами, а асинкліітически — так, что одна теменная кость будет первой постепенно опускаться вниз, перекрьівая вход другой, которая остается над входом в мальїй таз. Если в плоскость входа в мальїй таз первой вставляется передняя теменная кость, то зто передний асинклитизм, или отклонсние Негеле (рис. 60). При встав-лений первой задней теменной кости говорят о заднем асинклитизме, или откло- нении Литцманна. В зависимости от того какая теменная кость вставляется в плоскость входа в мальїй таз первой, стреловидньїй шов может проходить около крестца или симфиза.

Передний асинклитизм чаще встречается у повторнородящих с перерастяну- тьіми мьішцами передней брюшной стенки, большим углом наклона таза, високим стоянием и горизонтальним внступлением мьіса в полость таза, когда задний теменной бугор упирается в него и фиксируется, пока в мальїй таз полностью не опустится передняя теменная кость. При переднем асинклитизме головка, которая опустилась, в дальнейшем не встречает препятствий в полости малого таза, поскольку она располагается в крестцовой впадине, а переднее плечико упирается в переднюю брюшную стенку и тоже не встречает противодействия. В связи с зтим считают, что передний асинклитизм более благоприятньїй для роженицьі и рождения живого малотравмированного ребенка.

Задний асинклитизм чаще возникает у первородящих с упругой брюшной стенкой, малим углом наклона таза, низким расположением крестцовой кости и пологим вьіступлением мьіса. При зтих особенностях таза головка отходит вперед, будто сползает с мьіса, упираясь передней теменной костью в симфиз. Если передний теменной бугор пройдет симфиз, то заднєє плечико, которое опускает- ся за головкой, упирается в мис и прекращает дальнейшее опускание черепа шіода в плоскости малого таза. Если задний асинклитизм не исправляется, то родьі могут прекратиться самостоятельно, что повлечет разрьш матки, гибель плода и роженици.

Второй момент — внутренний поворот головки. Поскольку все прямие разме- рьі плоскостей малого таза укороченьї, головка до плоскости вьіхода не имеет возможности повернуться стреловидньїм швом в прямой размер и продвигается в

поперечном. Таким образом, характерно низкое поперечное стояние саггитально- го шва и внутренний поворот головки осуществляется на тазовом дне.

Третий момент — разгибание головки и четвертий момент — внутренний поворот плечиков и наружньїй поворот головки. Происходят так, как и при перед не- головком вставлении.

Общеравномерносуженньїй таз характеризуется равномерньїм уменьшением всех размеров и узкой лобковой дугой с лобковьім углом. Встречается в 8 % слу- чаев всех типов узкого таза. Зтот вид патологии наблюдается у женщин невисокого роста (150 см и ниже), правильного телосложения, с тонкими костями, не- достаточно развитьтми внешними и внутренними половими органами, большими молочними железами. При внешнем акушерском исследовании можно установить, что все размерьі таза (йі$шп(іа зріпагат — 23 см, сіізіапііа сгікїагит — 25 см, сіізитііа ІгоЬапіегіса — 27 см, содїи&аіе ехіегпа — 17 см) и крестцового ромба равномерно уменьшеньї. При влагалищном исследовании перед родами головка определяется високо, отсутствует распределение вод на передние и задние, сагги- тальньгй шов — в поперечном или косом размере плоскости входа в малий таз, мальїй родничок — в центре таза.

Биомеханизм родов при общеравномерносужеином (инфантильном, карликовом) тазе состоит из четирех моментов:

Первий момент — вставление и максимальнеє сгибание головки. Головка сагги- тальньїм швом иногда вставляется в поперечний, а в большинстве случаев — в косой размер плоскости входа в мальїй таз. В связи с равномерньїм уменьшением всех размеров таза в плоскости входа в мальїй таз происходит максимальное сгибание головки к малому косому размеру, мальїй родничок занимает центральнеє положение (асинклитизм Редерера) или находитея на проводной оси таза. Чем меньше размерьі таза и дольше длитея вставление головки в плоскость входа в мальїй таз, тем более виражено изменение форми головки.

Второй момент — внутренний поворот головки. Происходит таким же образом, как при нормальних размерах таза. Обращает на себе внимание долихоцефа- лическая форма головки.

Третий момент — разгибание головки. Приближаясь к виходу из малого таза, участок подзатьшочной ямки в связи с узостью лобкового угла не может подойти

впритьік к симфизу (рис. 61), позтому головка разгибаетея ниже, чем при нормаль- ном тазе; ткани промежности очень растя- гиваютея и часто происходит глубокий разрьів промежности.

Четвертий момент — внутренний поворот плечиков и внешний поворот головки. Происходит, как при нормальних размерах таза.

Плоскорахитический таз не представ- ляет трудности для диагностики, У женщин, которьте перенесли тяжелую форму Рис. 61. Прохождение головки под лонной рахита в детстве, сохраняются его явньїе

дугой при общеравномерносуженном тазе приз пакті: квадратная форма черепа, вьі-

ступающие лобньїе бугри, «куриная» грудная клетка, саблевидньїе голени. Харак- терньїе признаки дает пельвиметрия. Развернутьіе крьілья подвздошньїх костей сближают размерьі (іізіапііа зріпагит и сіізіапііа сгізїагит, уменьшается наружная кон'ьюгата (сікіапііа зріпашш — 26 см, сіїзіапїіа сгізіагшп — 27 см, сіізїапііа ІгосЬапгегіса — ЗО см, соп}и?аіа ехїета — 17,5 см). Поперечно-крестцовьш ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальний размер уменьшен.

При влагалшдном исследовании обнаруживают вьіступающий мьіс, уплощение кресттіа и отклонение его назад, что увеличивает размерьі вьіхода из малого таза.

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет свои особенности. Три момента биомеханизма родов (вставление, некоторое разгибание, крестцовая ро- тация) происходят, как при простом плоском тазе. После преодоления плоскости входа в мальїй таз головка чрезвьічайно бистро осуществляет внутренний поворот

и, следовательно, чрезвьічайно бистро опускаетея на тазовое дно. Последующие зтапн биомеханизма родов происходят обьічно.

Особенности течения родов при узком тазе. У женщин с узюш тазом течение родов имеет свои особенности. В первий период родов чаще наблюдается слабость родових сил, головка длительное время остается подвижной над входом в малий таз, отсутствует пояс соприкосновения (прилегания), не происходит разделение околоплодньїх вод на передние и задние, что приводит к несвоевремен- ному их излитию. Подвижная предлежащая часть при водах, которьіе отошли, создает нредпосьілки для випадення пуповини и мелких частей плода. Зто ос- ложнение представляет непосредственную угрозу жизни плода.

Первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременньїм и ранним излитием околоплодньїх вод способствует гипоксии плода и инфициро- ванию. Во второй период возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, поскольку продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки. Замедленное продвижение головки по родовому каналу может привести к сдавливанию мягких тканей, некрозу и, в дальнейшем, к образованию свищей. При полном раскрьітии шейки матки может виявиться несоответствие (диспропорция) размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разриву матки.

Особенности ведення родов при узком тазе. Особенности течения родов требуют особою подхода к их веденню. Женшини с анатомически узким тазом долж- ни бить госпитализировани в акушерский стационар за 2 нед до родов. В доро- довом отделении беременную тщательним образом обследуют. Уточняют форму

и, что очень важно, размерьт таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу тела па ода, оценивают его состояние. Определяют сопутству- ющую акушерскую и зкстрагенитальную патологию.

Прогноз родов при узком тазе зависит от таких факторов:

размеров таза;

характера вставлення и скорости продвижения головки;

размеров головки;

конфигурации и времени стояния головки в одной плоскости таза;

раскрития шейки матки;

характера родовой деятельности;

соотношения между размерами головки и размерами таза;

общего состояния роженицьі;

данньїх анамнеза (перинатальная смертность).

Оденивая результати обследования беременной, определяют показання к плановому кесареву сечению:

сужение таза III—IV степени;

наличие зкзостозов, значительньїх посттравматических деформаций, опухо- лей;

наличие оперируемьіх мочеполовьіх и кишечно-половьіх свищей;

сужение таза І и II степени в сочетании с крупньш плодом, тазовим предле- жанием, неправильним положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, наличием рубца на матке.

У беременньїх с І и II степенью сужения таза, если роди ведут через естественньїе родовне пути, необходимо проводить мониторинговое наблюдение за характером сократительной деятельности матки и внутри утробним состоянием плода, регистрацию партограмми, профилактику внутриутробной гипоксии плода, слабости родовой деятельности, несвоевременного излития вод и других осложнений.

Роди при узком тазе длятся дольше, чем при нормальном. Зто обусловлено тем, что первьій период задерживается, поскольку плодньїй пузьірь рвется раньше и его вспомогательная роль в откритии шейки матки отсутствует. На второй период родов также приходится больше времени, чем в норме, поскольку после полного от- крьітия шейки матки не может сразу начаться период изгнания плода из-за того, что головка не успела приспособиться к уменьшенньтм размерам таза матери.

Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием плода, вставлением головки и излитием околоплодньїх вод помогает своє Бремен- но распознать отклонение от нормального хода родового акта и принять соот- ветствуюшие мери.

При виявленим первичной слабости родовой деятельности родостимулирую- ідую терапию проводят с особенной осторожностью, скрупулезно наблюдая за характером вставлення и продвижения головки плода по родовому каналу, состоянием нижнего сегмента матки и внутриутробньїм состоянием іглода.

Если произойдет излитие околоплодньїх вод, необходимо срочно вьіполнить влагалищное исследование для своевременной диагностики возможного випадення пуповини. Виявляя во влагалище пульсирующие петля пуповини, акушер, не вьінимая руку, отодвигает головку вверх от входа в мальїй таз; роженицу пере- водят в операпионную для проведення кесарева сечения. Такие действия врача предупреждают сдавливание пуповини между костями малого таза и головкой плода и сохраняют ему жизнь.

Особенная' ответственность возлагается на акушера при ведении периода изгнания. Хотя известно, что роди через естественние родовие пути с благоприят- ньім исходом для матери и плода возможньї у 80 % женщин с І степенью сужения таза и у 60 % со II степенью, а помощь врача ограничивается обязательной зпи- зио- или перинеотомией, у значительной части рожениц возникают затруднения или невозможность родоразрешения через естественньїе родовне пути.

Осложнения при узком тазе:

несвоевременное (преждевременное или раннєє) излитие околоплодньїх вод;

вьіпадение петель пуповиньї или мелких частей плода;

неправильное вставление головки плода (асинклитизмьі Редерера, Негеле, Литцманна);

аномалии родовой деятельности (первичная или вторичная слабость родовой деятельности);

травмьі родовьіх путей — отек передней губьі шейки матки, разрьгвьі шейки и тела матки, разрьтв лобкового симфиза, образование свищей или гематом;

септические заболевания во время родов или в послеродовьтй период (зндо- метрит, бактериальньїй шок, тромбофлебит и др.);

травматизм плода (дистресс плода, асфиксия новорожденного, кефалогемато- ма, перелом костей черепа, кровоизлияние в мозг и др.).