УЗКИЙ ТАЗ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ

ФОРМЬІ ТАЗА (КЛАССИФИКАЦИЯ)

В настоящее время в акушерстве целесообразно пользоваться классификацией, когорая позволяет учитьшать такие анатомичес- кие строения женского таза, как форма входа и широкой части полости, величина диаметров таза, форма и величина переднего и заднего сегментов таза, степень кривизни и наклон крестца, форма и величина лонной дуги и др.

В 1865 г.

В XX веке ряд акушеров (Мартин, Скробанский К. К.) пред- ложили термин «узкий таз» применять только по отношению к тем тазам, которие в родах дали те или иние признаки несоответствия между головкой и тазом; тази же, имеющие уменьшенние размери, независимо от того, дали они те или иние признаки несоответствия в родах или же нет, предложено обозначать «су- женньши» тазами. Таким образом, понятию узкого таза било придано чисто клиническое значение. Термин «клинически узкий

Р и с. 64. Основнім форми женского таза: а) гинекоедний; б) андроидний;

в) антропоидний; г) платипеллоидньЛ (по: НеМ.

таз» стал приметіться по агношению к тазам, имеющим нормаль- ниенаружние размери, при когорт роди осложнились теми или иними признаками несоответствия головки и таза.

Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор стгно- сится к наиболее трудним разделам практического акушерства, так как узкий таз является одной из причин материнского и дет- ского травмагазма, а также причиной материнской и перинаталь- ной смергаости [Калганова Р. И., 1965; Чернуха Е. А., 1991 и др.]. Отсутствует также єдиная классификация узкого таза. В приводи- мой ниже классификации вьіДеленьї четьіре основньїе «чисше» формьі таза [по Нейі, Куап, ВепіізсЬке, 1972]:

гинекоидний;

андроидньїй;

антропоидньїй;

платипеллоидний;

«смешанние» форми (рис. 64).

С учетом зтой классификации необходимо подчеркнугь, что плоскость, проходящая через наибольший поперечний диаметр таза и задний край седалищних остей, делит таз на передний и задний сегменти. Смешанние форми таза образуются из сочетания заднего сегмента одной форми с передним сегментом другой.

При определении форми таза учитьівают:

форму входа;

форму полости; величину поперечних и прямих диаметров;

положение стенок таза;

форму и величину переднего и заднего сегментов таза;

величину и форму большой седалтцной вьіемки;

степень кривизни и наклон крестца и форму лонной дуги.

Полость таза можно сравнить с косо усеченним цилиндром.

Спереди згот цилиндр имеет висоту 4 см (висота лобка), а сзади — 10 см (висота крестца). По бокам висота соответствует 8 см.

Анатомическая характеристика основних форм женского таза[Чернуха Е. А., 1991].

Гинекоидньїй таз,: форма входа круглая ИЛИ поперечно-овальная; хорошо закругленьї передний и задний сегменти таза, боль- шая седалищная виемка среднего размера, боковие стенки таза прямие, широкие межостний и межіуберозний диаметри, средний наклон и кривизна крестца, широкая лонная дуга.

Андроидньїй таз: форма входа приближается к треугольной, позадилонний угол узкий, так как узок передний сегмент; плоский широкий задний сегмент, большая седалищная виемка уз- кая, сходящиеся стенки таза, коропсие межостний и битубероз- ний диаметри, передний наклон и малая кривизна крестца, узкая лонная дуга.

Антропоидньїй таз: форма входа продольно-овальная, длинние узкие сегменти таза, прямие диаметри таза удлинени, попере- чние диаметри укорочени, стенки таза прямие, средний наклон и кривизна крестца, большая седалищная виемка средней величини, лонная дуга несколько сужена.

Платипеллоидньій таз: форма входа поперечно-овальная, широкий хорошо закругленний позадилонний угол, широкий плоский задний сегмент, большая седалищная виемка узкая, стенки таза прямие, длинние поперечние и укороченние прямие диаметри таза, средний наклон и кривизна крестца.

Кроме деления женского таза по форме, подразделяют его по величине на малий, средний, большой.

Таз маяой величини.

Прямие диаметри: входа—10,5—11 см, широкой части — 12-12,5 см, узкой части — 11 см.

Таз средней величини. Поперечние диаметри: наибольший поперечний диаметр входа — 12,5—14 см, межостний — 10—11 см, битуберозний — 9,5—10 см.

Прямие диаметри: входа—11—11,5 см, широкой части — 12,5—13 см, узкой части — 11—11,5 см.

Большой таз. Поперечние диаметри: наибольший поперечний диаметр входа — 14 см и больше, межостний — 11—11,5 см, битуберозний — 10 см и более.

Прямьіе диаметри: входа — 11,5 см и более, широкой части — 13 см и более, узкой части — 11,5 см и более.

Наибояьший интерес представляет ведение родов у рожениц с малим тазом — анатомически узким. Однако узкий таз в настоящее время встречается редко, чаще наблюдаются стерте форми узкого таза. Особенно важна оценка таза в зависимости от форми и величини его и масси плода. Установлено, что форма таза влияет на механизм родов, и, зная форму таза, можно с большей или меньшей степенью вероятности прогнозировать механизм и исход родов. Проявятся ли те или иние признаки несоответствия между тазом и головкой плода, в громадном большинстве случаев прогнозировать невозможно; в большинстве же случаев оконча- тельньїй диагноз устанавливается в родах [Покровский В. А., 1964].

Класснфакадия А. Я. Крассовского (1885)

А. Обширньїе тазьі.

Б. Узкие тази.

Равномерносуженние тази:

а) общеравномерносуженний таз;

б) таз карлиц;

в) детский таз.

Неравномерносуженньїе тази:

Плоские тази:

а) простой плоский таз;

б) рахитический плоский таз;

в) плоский люксационнай таз при двустороннем вьівихе бедра;

г) общесуженннй плоский таз.

Косие тази:

а) анкилотический кососуженний таз;

б) коксальгический кососуженний таз;

в) сколиозорахитический кососуженний таз;

г) кифосколиозорахитический кососуженний таз;

д) тази с односторонним вивихом бедра.

Поперечносуженние тази:

а) анкилотический поперечносуженний таз;

б) кифотический поперечносуженний таз;

в) спондилолистетический поперечносуженний таз;

г) воронкообразний поперечносуженний таз.

Славитеся тази:

а) остеомалятический славшийся таз;

б) рахитический славшийся таз.

Расщепленний или открьггай спереди таз.

Остисте тази.

Тази с новообразованием.

Тази закрьітне.

В зту классификацию А.

Для постановки диагноза узкого таза женщина должна бить всесторонНе обследована. Например, при антропоидной форме таза с удлиненньши прямими и укороченними поперечними диа- метрами вставление головки происходит сагиттальньш швом в прямом или в одном из косих диаметров таза, т. е. наибольший диаметр головки устанавливается в наибольшем диаметре таза. Бипариетальньш диаметр головки, как самий узкий ее размер, проходит через самий узкий диаметр таза в любой плоскости. Величина таза меньше влияет на механизм родов, чем его форма. У женщин с малими размерами таза самопроизвольньїе роди наблюдаются в тех случаях, когда между величиной головки плода и величиной таза опгсутствует диспропорция. При больших раз- мерах таза и крупном плоде самопроизвольньїе роди могут бить невозможни из-за диспропорции между размерами таза матери и размерами головки плода. По данним Е. А. Чернуха и соавт. (1985), методом изучения прямих и бокових рентгенограмм вьіявлени следующие форми таза: гинекоидная — у 49,9 % женщин, андро- идно-гинекоидная — у 18,9 %, плоскорахитическая — у 11,7 %, антропоидная у 10,6 %, платипеллоидная — у 0,6 %. Кроме вьшіе- перечисленньїх форм, авторами у 8,3 % женщин била виделена новая форма таза, для которой характерно укорочение прямого диаметра широкой части полости за счет випрямлення кривизни крестца и его уплощения. В связи с уплощением кресща в некоторих случаях прямой диаметр входа может бьггь больше прямого диаметра широкой части полости. При таком строении таза ем- кость входа будет больше емкости широкой части полости и про- движение головки по родовому каналу может встретить препят- ствие в широкой части полости таза. Кроме того, таз малих размеров бил виявлен у 39,6 % женщин, средних — у 53,62 % и таз больших размеров — у 6,78 %.

При гинекоидной форме преобладает таз средних размеров —

%, а малий таз при зтой форме наблюдается у 13,92 %. При форме таза с укорочением прямого диаметра широкой части полости малий таз встретился в 80,4 %, а при плоском тазе — во всех 100 % случаев.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

И РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Проблема узкого таза остается одной из наиболее актуальних и в то же время наиболее трудной в акушерстве, несмотря на то, что зтот вопрос подвергался известной зволюции.

За последние годи благодаря профилактическому направленню отечественной медицини сократилось число анатомически узких тазов. При зтом почти не встречаются узкие тази с грубой деформацией и резким сужением — плоскорахитические, кифо- тические. Реже стали встречаться общеравномерносуженние тази, и степень сужения меньше. Акцелерация и увеличение отноше- ния роста к массе тела женщин способствовали развитию тазов большей емкости. Так, по данним современньїх авторов, осно- ванним на ультразвуковом и рентгенологическом методах, бьіло показано, что средняя величина истинной коніюгатьі в настоящее время составляет 12 ± 0,8 см, а истинная коньюгата более 13 см встречается лишь у каждой десятой женщини и менее

см — у 6,1 %.

Вместе с тем отсутствие грубо деформированних тазов, за ис- ключением лишь переломов пояснично-крестцового отдела по- звоночника и костей таза в детородном возрасте, которие являются результатом тяжелой травми, полученной при автомобильньїх катастрофах, все же следует сказать, что проблема узкого таза остается актуальной, так как в процессе акцелерации появились новьіе форми узких тазов:

поперечносуженний;

ассимиляционний или длинний таз по Кирхофу;

таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза.

При зтом отмечена тенденция к увеличению частоти зтих фрм узких тазов [Ланцев Е. А., Абрамченко В. В., 1987].

Указанньїе тази не имеют грубих анатомических изменений, которие обично легко обнаруживались би при наружном и внутреннем исследовании тазомером и другими способами. Их форма и сіроение представляют различние варианіи тазов плоских, мужекого типа, инфаншльньїх, так как зто обусловлено бистрим ростом современньїх женщин, т.

Прежде чем перейти к оценке узкого таза, необходимо наломить нормальний биомеханизм родов. Необходимо учитивать конституцию женщини. У женщин астенического типа огмечает- ся преобладание роста тела в длину при узком туловшце. Костяк узкий и легкий. Позвоночник часто образует кифоз в шейно-груд- ном отделе, в результате чего тело согнуто вперед. Угол наклоне- ния таза составляет 44,8*, поясничньїй лордоз — 4,3 см, индекс масси НИЗКИЙ.

У женщин гиперстенического типа преобладают размери тела в ширину. Костях широкий и прочньїй. Огмечается усиленньш физиологический поясничний лордоз, в результате чего тело от- клонено кзади. У гол наклонения таза — 46,2°, поясничний лордоз — 4,7 см.

При нормостеническом типе конституции беременность и роди протекают нормально.

Необходимо обращать внимание на форму ромба Михазлиса. Так, при плоскорахитическом тазе верхняя точка ромба нередко совпадает с основанием верхнего треугольника. При кососужен- них тазах боковие точки ромба соответствующим образом сме- щаются — одна више, другая ниже.

Инструментальное юмеренне таза. Тазомером в лежачем положений женщини измеряют расстояние между определенними точками скелета — виступами костей. Измеряют три поперечних размера:

расстояние между остями (сіізіапііа зріпагит), равное 25—26 см;

расстояние между гребешками (сіійапііа сгікіагиш), равное 28—29 см;

расстояние между большими вертелами (сИзІапІіа ІгосЬапІе- гіса), равное 30—31 см.

При зтом концьі циркуля ставят на самие видающиеся точки передневерхних остей, на самие видающиеся точки гребешковьіх костей и вьідающиеся точки наружной поверхности больших вертел ов.

При измерении наружного прямого размера таза женщина на- ходится в положений на боку, при зпгом нога, на которой лежит женщина, должна бить согнута в тазобедренном и коленном сус- тавах, а другая нога — вьітянута. Одну ножку тазомера ставят на переднюю поверхность симфиза близ его верхнего края, а другую — в углубление между последним поясничним и І крестцо- вьш позвонками — в верхний угол ромба Михазлиса. Зто наружньїй прямой размер, или наружная коньюгата, равная в норме 20—21 см. По ней можно судить и о размере внутренней исттной коньюгати, для чего необходимо из размера наружной коньюгата вьічесть 9,5—10 см. Внутренний прямой размер равен 11 см.

Существует еще один размер — боковая коньюгата. Зто расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздош- НЬЕХ костей одной и той же сторони, которое позволяет судить о внутренних размерах таза; в норме он равен 14,5—15 см, а при плоских тазах — 13—13,5 см.

При измерении поперечного размера вихода таза КОНЧИКИ та-зомера устанавливают на внутренних краях седалищних бугров и к полученной цифре 9,5 см прибавляют 1—1,5 см на толщину мягких тканей. При измерении прямого размера вьіхода таза кончи-

Р и с. 65. Прием Леопольда (а, б, в, г) (по: МагОив, 1962).

ки циркуля помещают на вершину копчика и на нижний край симфиза и из полученной величини 12—12,5 см вичитают 1,5 см на толщину кресщовой кости и мягких частей. О толщине костей таза можнр судить по ицдексу Соловьева — области окружносте лучезапястного сочленения, которий при нормальном те- лосложении женщини равен 14,5—15,5 см.

Далее необходимо приемами Леопольда определить положение плода, вид, позицию и предлежащую часть. Очень существенньш является определение положеним головки по отношению к плоскости входа и полости таза, что важно для понимания биомеханизма родов (рис. 65).

Головка високо над входом в таз ИЛИ «баллотирование* головки указивают на то, что последняя свободно перемещается в сторону при смещении рукой акушера.

Головка прижата ко входу в таз — подобних смещений головки произвести не удается, перемещение головки рукой затруд-

нено. Далее различают вставление головки в таз малим, средним и большим сегментом. Виражение: «головка большим сегментом во входе в таз» некоторие акушери заменяют виражением «головка в верхней части полости таза». Головка малим сегментам — когда ниже плоскости входа в таз находится только незначитель- ная часть или полюс головки. Головка большим сегментом — во входе в таз установится подзатилочной ямкой и лобними буграми и окружность, проведенная через указанние анатомические граници, будет основанием большого сегмента. Головка находится в полости таза — головка находится вся в полости малого таза.

МЕХАНИЗМ РОДОВ

ПРИ НОРМАЛЬНОМ ТАЗЕ

Разберем случай затьілочного предлежания, передний вид — спинка; моменти механизма родов.

Во входе в таз: 1-й момент — вставление, стреловидний шов в косом размере; 2-й момент — сгибание; 3-й момент — крестцовая рогация, т. е. поворотное движение головки вокруг точки, укреп- ленной на мисе, так как сили сцепления у миса больше, чем у лона (по'П. А. Белошапко и И. И. Яковлеву).

В полости таза: 4-й момент — внутренний поворот затьілка кпереди.

В виходе таза: 5-й момент — разгибание; 6-й момент — наруж- ний поворот головки и внутренний поворот туловища; 7-й момент — вихождение туловища и всего тела пледа.

Ведущая часть — затьілок, область малого родничка.

Точки фиксации — под симфизом — подзатьілочная ямка.

Прорезивающая окружность соогветствует малому косому раз- меру — 32 см.

Расположение родовой опухали — на затьілке. Форма головки — долихоцефалическая.

УЗКИЙ ТАЗ

В настоящее время четко определилось понятие анатомически и клинически узкого таза и виявилось преобладание последнего.

Клинтески узкий таз означает несоответствие между головкой плода и тазом женщини независимо от размеров последнего [Калганова Р. И., 1965]. Очень важное положение о том, что неправильная трактовка панягая «клинически узкий таз» приводит также к тому, что все случай несоответствия между тазом и головкой при нормальних размерах таза, возникающие в результате различних неблагоприятннх факторов (чрезмерная величина головки, неправильнеє вставление ее и т. д.), в большинстве родильних учреждений не учитаїваются как клинически узкий таз.

Р и с. 66. Измерение диагональной коиьюгаїьі (по: МИег, Саіапйег, 1989).

Позтому в зту группу акушерской патологии необходимо включить не только случаи несоответствия, закончившиеся оператив- ньш путем, но и самопроизвольньїе роди, если течение родового акта, особенности вставлення головки и механизм родов указували на диспропорцию между тазом и головкой. Зтим, видимо, можно обьяснить и то обстоятельство, что основньш показанием к операции кесарева сечения является анатомически и клиниче- ски узкий таз у каждой 3—5-й женщини, а по данним зарубежних авторов — в 40—50 % из числа первичних кесаревих сечений.

В определении понятих анатомически узкого таза нет єдиного мнения. Так, некоторие акушери относят к ним все тази, костний скелет которих имеет неправильнеє развитие и форму. Другие врачи руководстауются уменьшением всех наружних размеров таза на 1,5—2 см. Большинство же акушере» считают уменьшение одного из основних размеров — наружной коньюгати, принимая за начальную границу размер, равний 19; 18; 17,5 и 17 см.

Однако наиболее правильним и точним является определение истинной коньюгати, полученной путем вьічитания 1,5 см при общеравномерносуженном тазе и 2 см — при плоском из величини диагональной коньюгати, измеренной при внутреннем исследовании (рис. ,66). Нередко при сравнении величин наружной и внутренней (истинной) коньюгат, полученних у одной и той же женщини, обнаруживаетея заметная разница, зависящая от тол- щини костей таза; известное представление об зтом дает упомя- нутий нами више иццекс Соловьева.

Зто важно, так как в зависимости от принятия исходной величини наружной коньюгати меняетея и частота узких тазов. Так, если принять наружную коньюгату равной 19 см и меньше, то процент узких тазов будет високий, при 18 см — 10—15 %, при

см — 5—10 %. В среднем частота узких тазов колеблетея от 10 до 15 %, в то время как обусловяивающие серьезние нарушения акта родов узкие тази наблюдаются лишь в 3—5 % .

Различна оценка и степени сужения таза. Некоторие акушери руководствуются тремя, другие — четьірьмя степенями сужения, принимая за основу нормальную величину истинной коньюгати, равной 11 см. Возможно, целесообразнее ориентироваться сразу на величину диагональной коньюгати, так как все равно каждий раз из нее приходится вичитать 1,5—2 см для получения размера истинной коньюгати.

Внедрение в акушерскую практику ренгенопельвиметрии, ультразвукових методов исследования, а также испояьзование полно- го сканирования всего таза при помощи компьютеризованной аксиальной томографии позволили виявить форми узкого таза, мало известние широкому кругу акушеров. К ним относятся упо- мянутий нами ассимиляционний таз или «длиннмй таз», а также таз с укорочением прямих размеров полости.

По современньш данним, частота анатомически узкого таза колеблется от 2 до 4 %. При зтом изменилась структура различ- ньіх форм узкого таза; наиболее часто (до 45 %) встречается таз с сужением поперечних размеров. Второе место по частоте (22 %) занимает таз с уменьшением прямого размера широкой части полости и уплощением крестца.

ДИАГНОСТИКА УЗКОГО ТАЗА

В клиническом аспекте диагностика узкого таза должна состо- ять из тщательно собранного анамнеза, общего осмотра беременной или роженици и внутреннего исследования. Наиболее существенние данние врач получает при сборе анамнеза — вияснение возраста, перенесенних общих и инфекционньїх заболеваний, могущих неблагоприятно отразиться на общем развитии организма (инфантлизм, гипоплазия) и правильном формировании таза (рахит, костний туберкулез).

Из акушерского анамнеза наиболее существенними являются — позднее начало месячних, нарушение их ритма, затяжние предшествующие роди со слабостью родовой деятельности, оперативное родоразрешение, особенно кесарево сечение, перфора- ция матки и консервативная миомзктомия, плодоразрушающие операции, роди крупним плодом.

При общем наружном осмотре обращают внимание на рост: малий — 155—145 см и ниже, как предпосьілка к общеравномер- носуженному тазу; большой — 165 см и вьшіе — воронкообразно- му тазу; признаки рахита — плоскорахитическому, а также к простому плоскому тазу; хромота, укорочение ноги, изменение форми тазобедренних суставов (одного или двух) — наличию кососужен- ньіх тазов.

Наиболее важним для уточнення форми и особенно степени сужения таза является вагшшльное исследование для определения диагональной коньюгати при наиболее часто встречающихся формах тазов — общеравномерносуженном и плоском: для редко встречающихся тазов (неправильной формьі) — вьіявление емкости половин таза, наряду с измерением и диагональной коньюгаш.

Для суждения о степени сужения кифотического таза необходимо измерение прямого и поперечного размеров вихода таза — пос- ледний в норме имеет округлую форму с диаметром указаннмх размеров 10,5—11 см.

Механизм или биомеханизм родов при узких тазах, особенно типичних и наиболее часто встречающихся, хорошо изучен. Он носит довольно специфический характер, заключающийся в при- способительнмх движениях головки для преодоления отдельнмх препятствий или общего сужения таза. Помимо зтого происходит образование родовой опухоли и конфигурации головки, что уменьшает размери ее, облегчая прохождение через суженний для нее таз. Без знання зтих особенностей невозможно ни понять течение, ни вести роди при той или иной форме узкого таза.

Среди абсолютних показаний к кесареву сечению следует назвать анатомически узкий таз III степени (истинная коньюгата менее 7 см), иногда II степени при наличии крупного плода, а также клиническое несоответствие таза женщиньї и головки плода.

Среди относительних показаний может бить анатомически узкий таз І и II степени с истинной коньюгатой от 11 до 7 см. Для решения вопроса об абдоминальном родоразрешении может иметь значение и сочетание анатомически узкого таза с пожильш воз- растом женщиньї, мертворождением в анамнезе, тазовим предле- жанием, крупним плодом, неправильним вставлением головки и др.; подобних женщин групп високого риска врач своевременно направляет в квалифицированное родовспомогательное учревде- ние.

За последнее время, вследствие более часто встречающегося развития крупних плодов, зачастую наблюдается неблагоприят- ная акушерская ситуация при нормальних размерах таза и тем более при начальних его сужениях. Создается картина относи- тельной, а иногда и более вираженной клинической недостаточности. Крупная головка относительно долго остается подвижной или слабо прижатой ко входу в таз. Зто излишне растягивает нижний сегмент при схватках, не давая ему надлежащим образом со- кращаться, что считается в настоящее время необходимьш для нормального течения родов, приводя к замедленному раскритию шейки матки. При зтом нередко возникает дискоординированная родовая деятельность, сопровождающаяся несвоевременньш отхождением околоплодних вод и развитием слабости родовой деятельности. Отсутствие образования родовой опухоли и доста- точной конфигурации головки для преодоления известного со- противления со стороньї таза создает предпосьілки к развитию клинически узкого таза. В то время как раньше подавляющее боль-шинство родов даже при І степени сужения таза заканчивались в 80—90 % самостоятельно, в настоящее время в связи с більшим количеством крупних плодов прохождение крупной головки встре- чает значительние, трудно преодолимие препятствия, даже при нормальних размерах таза.

Применение спазмолитиков, своевременное предоставление сна-отдьіха с последующим или предварительним созданием зстро- гено-глюкозо-витамино-кальциевого фона, а также применение интравагинально геля с простагландинами и применением родостимуляции, наряду с профилактикой инфекции и мероприятия- ми, улучшающими жизнедеятельность внутриутробного плода, позволяет закончить роди через естественние родовие пути.

Нередко для скорейшего раскрития шейки матки и устране- ния болезненних и мало продуктивних схваток и нормализации родовой деятельности благотворное (спазмолитическое и болеу- толяющее) действие оказивает зпидуральная аналгезия, которая должна проводиться висококвалифицированним анестезиологом. Для профилактики развития крупних плодов следует более активно регулировать избиточную массу крупних плодов диетиче- скими и другими мероприятиями, ибо имеющаяся акцелерация внутриутробного плода, при сохранившихся нормальних размерах таза у женщин, создает известние трудности в родах.

Отмечаются большая частота и проявление различних ослож- НЄНИЙ в родах при узком тазе. Имеются общие осложнения, на- блюдаемие при всех узких тазах, и некоторие из них, свойствен- ние отдельним видам (разновидностям) узких тазов, связанние со спецификой механизма родов.

Общим осложнением узких тазов является несвоевременное (как преждевременное, так и раннєє) отхождение вод, наблюдаемое в 5 раз чаще, чем обично. Обьясняется зто, как правило, длитель- ньш стоянием головки, подвижной над входом в таз или у входа в малий таз. Чаще зто наблюдается при плоских тазах, где недостаточно образуется пояс соприкосновения головки с плоско- стью входа в таз, и реже — при общеравномерносуженном тазе. Зтим же обьясняется более частеє вьіпадение мелких частей плода и особенно неблагоприятное — вьіпадение петель пуповини; более замедленное открьггие шейки матки (спадение ее краев после отхождения вод и отсутствие прохождения головки), ведущее к затяжним родам и длительному безводному промежутку и утомле- нию роженици. Еще более неблагоприятное осложнение — зто присоединение инфекции (лихорадка в родах и зндометрит) и асфиксия внутриутробного плода. Часто огмечается развитие первичной слабости родовой деятельности, особенно у первородящих. Зто обусловлено необходимостью длительного преодоления пре- пятствий суженного таза. У первородящих зто осложнение нередко связано с общим недоразвитием и инфантилизмом, у повторнородящих — с перерастяжением мускулатури матки, изме- ненной предшествующими затяжними родами. Часто развивается вторичная слабость родовой деятельности.

При високо стоящей или только прижатой головке и непол- ном откритии маточного зева отмечается появление несвоевремен- ньіх ти ЛОЖНЬІХ потуг как виражение наличия препятствия к продвижению головки. Зто, по вираженню французских авторов, «крик» узкого таза. Длительное стояние головки в одной плоскости таза визивает болезненние, интенсивние, иногда судорож- ние схватки, что порой чревато перерастяжением нижнего сегмента матки с високим стоянием пограничного валика (бороздка Шатц—Унтербергера). Зто же является и сигналом угрожающего или начинающегося разрьша матки (появление сукровичних ви- делений). Не безразлично отсутствие продвижения головки и для сдавливания мягких тканей (ишемизация их), мочевого пузиря (появление крови в моче), и при отсутствии должного внимания к зтим угрожающим симптомам со сторони врача в дальнейшем могут наблюдаться некроз тканей и образование мочеполовьіх свищей.

Ущемление передней губи шейки матки, проявляющееся кровя- нистьши вьіделениями, болезненньши непроизвольними потугами, требует своевременного заправлення шейки матки во избежа- ние ее травматизации и облегчения продвижения головки. Резко затрудненное прохождение головки, особенно крупной, через су- женний таз, а также применение при зтом родоразрешающих операций (наложения щипцов, особенно палостннх, или вакуум- зкстрактора) могут повести к розриву лонного сочленения.

Нередко узкий таз является причиной неправильних положений плода и вставлений головки (преимущественно разгибательньїх), прохождения ее большими размерами, что обьічно создает допол- нительние трудности и может повести к явленням клинически узкого таза.

Имеется значительное число и других осложнений при узком тазе, о которих врач не должен забивать. Так, особенно велико число случаев несвоевременного отхождения вод (более чем у каж- дой третьей роженици), лихорадки в родах (у каждой десятой), внутриутробной асфиксии плода (почти у половини женщин с уз- ким тазом).

Большое число нарушений жизнедеятельности плода частич- но обьясняется тем, что оно в современньїх условиях устанавли- вается с использованием аппаратннх методов исследования (кардиотокография) без явних КЛИНИЧЄСКИХ проявлений изменений аускультативно (акушерским стетоскопом) характера сердцебие- ния плода или наличия примеси мекония в окалоплодних водах. Течение и ведение родов при узком тазе зависит не только и не столько от уменьшения его размеров (исключая III и IV сте- пень абсолютного сужения при истинной коньюгате 7—5 см и менее), сколько от масси плода, точнеє его головки, ее конфигура- бельности, а также достаточной родовой деятельности. К зтому следует добавить необходимость максимального сохранения плодного пузьіря, ибо несвоевременное отхождение вод влечет ука- занньїе вьшіе осложнения и значительно ухудшает исход родов как для матери, так и для плода. Подавляющее большинство родов при І степени сужения общеравномерносуженного и плоского тазов (если исключить сопутствующую возможную патологию) заканчивается самостоятельно рождением живого доношенного плода в 75—85 % и даже в 90 %. Однако в настоящее время в связи с возросшим числом крупних плодов чаще может проявляться относительное клиническое несоответствие, требующее влагалищ- ного оперативного родоразрешения — наложения акушерских щипцов или вакуум-зкстрактора (желательно виходних).

С целью родоразрешения в ряде стран и до настоящего времени предлагают и применяют тазорасширяющие операции — под- кожную симфизеотомию и пубиотомию, которие в нашей стране не применяются.

При виявлений абсолютного несоответствия — родоразрешение кесаревим сечением. При II степени сужения самостоятель- ние роди возможни, если головка невелика, тогда таз может вказаться функционально достаточним. В зтих случаях особенно не следует допускать перенашивания и развития слабости родовой деятельности. Ведение родов при общесуженном-плоском тазе — чрезвьічайно ответственная задача для врача; течение их обично тяжелое, самопроизвольние роди возможни примерно в полови- не случаев.

Врач при наблюдении за беременной должен учитивать ука- занние вьшіе особенности узких тазов, их функциональние воз- можности в сопоставлении с массой плода и своевременно гос- питализировать в родильний дом. Для зтого следует, наряду с измерением таза и масси плода, использовать также и некоторьіе другие признаки, характеризующие функциональние возможнос- ти, — ультразвуковеє обследование, признак Гофмейера—Мюллера при бережном его применении. Ми не рекомендуєм применять метод Гофмейера—Мюллера, но используем подобную функциональную пробу (более безопасную и физиологичную) в родах, предлагая роженице потужиться 2—3 раза обично при зна- чительном или полном раскрьггии маточного зева во время схватки при введенной во влагалище руке врача. Отсутствие какого- либо продвижения головки или, напротив, известное ее опускание говорит о различной функциональной возможности таза.

Р и с. 67. Признак Вастена—Генкеля (а — роди возможни; б — роди проблематични через естественние родовие пуги; в—роди невозможни через естественние родовие пути).

Второй признак — Вастена—Генкеля, по мнению большинст- ва акушеров, имеет очень большое значение, и с зтим следует согласиться. Существенно при зтом отметить, что его применение особенно ценно, когда головка фиксирована не менее чем мальїм сегментом во входе в таз, водьі отошли и имеется хорошая родовая деятельность. Следует считать, что признак Вастена—Генкеля очень показателей и использовать его акушер может повторно в динамике течения родов, начиная от стояния головки мальїм сегментом до тех пор, пока она не достигнет большого сегмента и не минует зтот рубеж, после чего станет довольно ясно преодоле- ние основних сужений таза наибольшими ее размерами. Поскольку зтот признак не дает убедительной ориентировки при головке, стоящей над входом в таз или у входа в таз, более целесообразно в зтих случаях говорить не о признаке как таковом, а о том, имеется ли нависание головки над лоном или нет (рис. 67). Однако при некоторьіх неправильних вставленнях головки (вьісокое пря- мое стояние стреловидного шва — затнлочно-крестцовая пози- ция — при поперечносуженном тазе»; переднетеменное склоне- ние — при плоскорахитическом тазе; лицевое предлежание) признак Вастена не дает правильной ориентировки о соотноше- нии между головкой и тазом. Чаще он представляется отрица- тельньїм, хотя функциональное равновесие еще не определилось.

Врач-акушер должен помнить, что клиническое течение родов при узком тазе отличаетея большей длительностью, чем обично, и оно тем продолжительнее, чем больше степень сужения таза, чем сильнее вьіявляетея клиническое несоответствие между головкой и тазом в процессе родов. Зто обьясняется необходимьім временем для вьіработки механизма, свойственного каждой раз- новидности таза. Необходимьім является также наличие доста- точной родовой деятельности и конфигурации головки. Труднос- ти формирования головки и механизма родов, длительность зтих процессов приводят к утомлению роженици. Особенно неблаго- приятньїм в зтом отношении является общесуженньїй-плоский таз с продолжительностью родов до 1 / —2 сут, при зтом чаще вьірабатьгеается заднетеменное, менее вьш)дное для продвижения головки вставление. При поперечносуженном тазе и вьісоком пря- мом стоянии стреловидного шва, что считается благоприятньш для зтой формьі таза, головка нередко проходит через весь таз в прямом размере.

Следует учитьівать, что в настоящее время среди узких тазов наиболее часто встречается поперечносуженньїй таз с уменьше-нием прямого размера широкой части полости малого таза. Напо- мним, что широкой частью полости малого таза назьівается тот его отдел, которьій располагается ниже плоскости входа, точнее за плоскостью входа. Зтот отдел занимает пространство, ограни - ченное спереди поперечной линией, разделяющей на две равньїе части внутреннюю поверхность лобкового симфиза, сзади — линией соединения II и III крестцовьіх позвонков, с боков — сере- диной дна сочленовньїх вертлужних впадин. Линия, соединяющая все перечисленньїе образования, представляет собой окружность, соответствующую плоскости широкой части малого таза.

В зтой плоскости определяются следующие размерьі:

прямой — от верхнего края III крестцового позвонка до се- рединьї внутренней поверхности лонного сочленения, в норме он равен 13 см;

поперечний между средними точками вертлужньїх впадин, он равен 12,5 см;

косьіе — от верхнего края большой седалищной вьірезки одной стороньї до борозди запирательной мьшіцьі противополож- ной стороньї, они равньї 13,5 см.

Здесь же следует упомянуть и о понятии плоскость узкой части полости малого таза, что имеет огромное значение для акушерства. К узкой части полости малого таза относится пространство, расположенное между плоскостью его широкой части и плоскостью вьіхода. Оно имеет следующие ограничивающие его точки: спереди — нижний край лобкового симфиза, сзади — верхушку крестцовой кости; с боков — концьі седалшцньк остей. Линия, соединяющая перечисленньїе вьшіе образования, представляет собой окружность, которая и соответствует плоскости узкой части малого таза.

Зта плоскость имеет следующие размери:

прямой — от верхушки крестца до нижнего края лобкового симфиза, в норме он равен 11,5 см;

поперечний — линия, соединяющая седалищньїе ости, зтот размер равет 10,5 см.

Когда роженица утомлена, ей необходимо предоставить медикаментозний сон-отдих. Ми придерживаемся дозированного сна- отдиха через 14—16 ч пребивания женщиньї в родах, а у сомати- чески отягощенньсс рожениц или с поздним токсикозом и раньте, при наличии у них утомления, особенно в ночное и вечернее время. Продолжительность сна дозируется от 3-4 до 6 ч в зависимости от акушерской ситуации, в частности состояния плодного пузьфя и длительности безводного промежутка, а также наличия или отсутствия повьшіения температури тела в родах. Целесообразно применение в родах спазмолитиков.

Часто развитие слабости родовой деятельности приводит к необходимости применения родостимуляции, когорая считается допустимой лишь при условии\полного отсутствия признаков перерастяжения нижнего сегмента матки. При ведении родов с применением родостимулирующих средств необходимо обращать внимание на фоне родостимуляции на легкие степени несоответствия или при нахождении високо стоящей пограничной борозд- ки Шатц—Унтербергера вовремя прекратить введение окситоти- ческих средств. Во II периоде родов применимо наложение бинта Вербова.

С известной осторожностью при слабости родовой деятельности при І степени сужения таза и без окситотических средств может бить вначале применен зстрогено (на зфире)-глюкозо-ви- тамино-кальциевий фон с последующей, по истечении %—1ч обнчной родостимуляции (касторовое масло ЗО мл, очиститель- ная клизма, хинин по 0,05 г 4 раза, можно до 6-8 порошков хинина через 15 мин). Особенно строго должно приниматься реше- ние об активации родовой деятельности у повторнородящих и многорожавших женщин, учитивая истончение нижнего сегмента и угрозу его разрива и лишь при явном отсутствии несоответствия между головкой и тазом матери.

Необходимо проводить профилактику гипоксии плода в родах. Ранее проводимая строго консервативно-внжидательная тактика теперь заменена менее консервативной, во избежание по- вреждений организма матери, для получения живого и здорового новорожденного ребенка. Одним из наиболее щадящих методов родоразрешения является операция кесарева сечения. Особенно зта операция показана при сочетании анатомически узкого таза с неправильним вставлением головки, а также при тазах, сужен- ннх в полости внхода таза (кифотический и воронкообразний), при тазових предлежаниях плода, особенно крупного и у первородящих старшего возраста, при наличии рубца на матке. —