<<
>>

ВЕДЕНИЕ РОДОВ С НЕВОЗМОЖНОСТЬЮ ОПУСКАННЯ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ ПЛОДА

Беременньш с невозможностью дальнейшего продвижения плода по родовьш путям необходимо немедленное кесарево сечение. В таких случаях несоответствие размеров является слишком частим зтиологическим фактором, позтому лучше ошибочно про- извести кесарево сечение у отдельньсс женщин, у которих могли бьі бить влагалищньїе родьі при дальнейшем их развитии, нежели столкнуться с многочисленними осложнениями, наблюдающимися у большинства рожениц с несоответствием размеров плода и таза матери.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ЗАМЕДЛЕННОМ ОПУСКАНИМ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ ПЛОДА

Первоочередной задачей ведення является исключение таких очевидних причин осложнения, как зпидуральная анестезия, пере- дозировка седативних средств, неправильнеє предлежание плода и крупньїе его размерьі.

При отсутствии зтих факторов следует заподозрить наличие несоответствия между размерами плода и таза матери, особенно у первородящих женщин, наблюдаемое у них приблизительно в ЗО % случаев.

Для решения зтого вопроса необходимо определить раз- мерьі таза с помощью клинических методов (прием Гиллиса— Мюллера). При вьіявлении несоответствия следует произвести пельвиметрию. Рентгенологическая оценка размеров таза и плода требуется также в тех случаях, когда задержка опускання перехо- дит в полную его остановку, что огмечается у большинства рожениц при замедленном опускании и крупних размерах плода. Ле- чебньїе мероприятия должньї бить направлени на устранение установленного зтиологического фактора. При зпидуральной анестезин или передозировке седативних средств применяется вьіжи- дательная тактика до периода снижения действия зтих факторов. При несоогветствии между размерами плода и таза матери требуется родоразрешение посредством кесарева сечения, при слабих схватках — стимуляция окситоцином.

Кесарево сечение также является методом вибора при ведении рожениц с неправильним предлежанием крупного плода.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ОСТАНОВКЕ ОПУСКАННЯ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ ПЛОДА

После установлення диагноза остановки опускання предлежащей части плода первие шаги должни бить направлени на вияв- ление зтиологических факторов.

Однако наличие таких явних причин, как зпидуральная анестезия или неправильное предле- жание пледа, не должно уводить врача от необходимости оценки соотношения размеров плода и таза матери. Следует применить прием Гиллиса—Мюллера, и если будет зарегистрировано сво- бодное продвижение предлежащей часта плода, исключающее несоответствие размеров, можно приступить к поиску других факторов. При отрицательной пробе Гиллиса—Мюллера необходимо срочно произвести пельвиметрию, а при вьіявлении несоответствия размеров плода и таза матери — кесарево сечение.

Если клинические данньїе и данньїе пельвиметрии исключа- ют несоответствие размеров плода и таза матери, дальнейшее ведение предусматривает наблюдение за роженицей в ожидании ослаблення действия седативних средств, регионарной анестезин (если они били испояьзовани) ИЛИ стимуляцию сокращений матки. Оба подхода требуют тщательного контроля за состоянием матери и плода (внутриматочное давление, рН из головки плода, прямая злектрокардиография плода). При отсутствии диспропор- ции между головкой плода и тазом матери показана стимуляция окситоцином, начиная с малих доз (0,5—1,0 мЕД/мин) с посте- пенним их повьшіением с интервалами не менее 20 мин. Зффект от стимуляции наблюдается в ближайшие 1—1 Уг ч. Если подоб- ний зффект не отмечен в течение 2 ч после начала лечения следует серьезно переоценить ситуацию, чтобьі возможное несоответст-вие размеров плода и таза матери не осталось нераспознанним.

При виявлений диспропорции между размерами плода и тазом матери, необходима операция кесарева сечения без дальнейших попьпок проведення родов через естественние родовие пути.

ВВДЕНИЕ СГРЕМИТЕЛЬНЬК РОДОВ

При постановке диагноза стремительних родов до рождения плода, особенно если при мониторинге плода отмечаются признаки дистресса (страдания) его, необходимо приостановить раз- витае родовой деятельности с помощью |3-адреномиметических средств. Тербуталин (0,00025—0,0005 г внутривенно) или ритодрин (0,0003 г/мин внутривенно) являются зффективними сред- ствами, приводящими к снижению частот, продолжительности и сили маточних сокращений.

РЕГУЛЯЦНЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПРИ ЕЕ АНОМАЛИЯХ

ПРИМЕНЕНИЕ СПАЗМОЛИТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Возникновение отечестаенной науки о применении спазмо- литических средств в акушерской практике имеет семцдесяга- летнюю давность.

Еще в 1923 г. академик А. П. Николаев предло- жил для болеутоления в родах использовать спазмолитик, реко- мевдованний проф. В. Ф. Снегиревьш при дисмвнорев, — ицдий- скую коноплю. Несколько позже, как указьівает А. П. Николаев (1964), большое распространение пол учили белладонна, спаз- мальгин.

В настоящее время имеется цельїй ряд високозффективньїх отечественньїх и зарубежньїх спазмолитиков. При зтом из беско- нечного количества различних препаратов изучавшихся и приме- нявшихся на протяжении последних лет, в настоящее время могут бить предложенн лишь немногие, видержавшие испнтание широкой практики на основании своей зффективности, безвред- ности как для матери, так и для ребенка и простоти виполнения. Так, например, упомянутая индийская конопля, которая по со- временним представленням принадлежит к группе транквилизаторов («фантастиков»), с терапевтической точки зрения не имеет значення, но важна с точки зрения токсикологической [Швец Ф.,

1971].

Широко обсуждая и предлагая рад спазмолитиков для применения в акушерской практике, ученьїе вслед за тем одновременно питались очертить тогг круг состояний в акушерстве, при которих наиболее целесообразно использование спазмолитиков. Л. С. Персианинов (1971) совершенно правильно указьівает на то обстоя- тельство, что чрезмерное примеиение спазмолитиков нельзя счи- тахь обоснованннм. Зто особенно касается тех препарате», которие одновременно являются и довольно хорошими анальгетиками (промедол, препарати группи морфина и др.) и могут приводить к депрессии дьіхательного центра у новорожденньїх, если зти ле- карственние средства ВВОДИЛИ менее чем за час до рождения ребенка.

Таким образом, можно считать, что у рада рожениц примене- ние спазмолитиков является одним из приемов рационального ведення родов. Так, по мнению А. М. Фоя (1969), рад наркоти- ков, анальгетиков, спазмолитиков и их сочетаний в связи с протективним действием на моторную активность матки приоб- ретает профилактическое значение при некоторих видах недостаточности родовой деятельностн матки и предупреждения затяжного течения РОДОВ.

На современном зтапе имеются значительние возможности путем применения современних спазмолитиков решить задачу про- филакгики затяжних родов и своевременного корригирования нарушений сократительной деятельноста маски.

Так, применением промедала и других веществ Н. В. Оноприенко (1962), А. М. Фой (1964) било показано протективное их влияние на сокращения мапси, их спазмолитическое действие на шейку маки и нижний сегмент матки, а также возможность восстановления у большин- сіва женщин с помощью названньїх препарате» нормальних ре-

локннх функциональньїх взаимосвязей между различньши отде<|іами матки и предупреждения ее функционального утом-

леш^я*

]-(ри сочетании промедола с тифеном, апрофеном, дипрофе- ном атропином обеспечивается вираженний спазмсшитический зффект в областе нижнего сегмента матки и всего нижнего отде- ла псового канала Зто приводит к более плавному, ускоренно- _ ученню процессов сглаживания шейки матки и раскрьпия матс,чного зева, а также к менее травматичному движению по ро- дов^му каналу предлежащей части плода и достигается укороче-

д. М. Фой (1969) обращает внимание на недооценку спазмо- ЛИТІ^ческих средств, которьіе очень часто оказнваются превос- ХОд^нми нормализаторами сократительной функции матки. К их чис^У автор относит не только так назьіваемьіе чистьіе спазмоли- ТИКІ^, но и некоторие анальгетики, обладающие спазмолитиче- сжтР1 свойствами, а также рад нейропропньїх средств, атаракти- коврганглиблокирующих средств. Установлено родоускоряющее вли^ние препаратов спазмолитического действия, обусловленное сниУсением 111)111 тонуса парасимпатических нервньїх злементов, нииірвирующих матку.

д. М. Фой полагает, что клинический опит свидетельствует о воз^ожностивосстановления под воздействием спазмолитиков рещ^прокннх функциональньїх взаимоотношений между телом мат^И) ее нижним сегментом и шейкой, ликвидации ригидности „яєчного зева, создания вираженной податливости шейки мат-

в родах, что в свою очередь способствует ускорению раскрьі- ТЯЯ ^латочного зева. Устранение с помощью зтих препаратов «мн- шеч^их спазмов» в области нижнего сегмента приводит к дщ^идации длительних спастических сокращений миометрия в

4.моі°Рной* час™ матки.

цместе с тем при назначений атарактиков устраняется чувство стра^са, бьістрее ликвидируется спазматическое состояние шейки м^р^и и нормализуется сократительная деятельность матки, так как по данним Н.

В. Оноприенко (1965), спазмолитики преду- пре^дают и снимают гипертоническое состояние нижнего сегмента „я^и. Кроме того, спазмолитики оказивают спазмолитическое деЛ^твие на сосудьі маточно-плацентарного кровообращения, что споСобствует предупреждению гипоксических состояний плода. Про^ессор А. М. Фой даже рекомендует применение спазмоли- ТИК(^в в конце периода раскрития, что нередко предупреждает нарущения сократительной функции матки в последовом периоде и тем самим ликвидируются спастические сокращения мио- меТ0ия в области прикрепления детского места и облегчается течеш^ процессов его отделения от стенок матки и рождения.

Таким образом, примеиение спазмолитиков является одновременно и методом ускорения нормальних и осложненньїх родов.

Впервие в отечественной акушерской литературе вопрос об ускорении нормальних родов бил поставлен А. П. Николаевьім, К. К. Скробанским, М. С. Малиновским, Е. И. Кватером.

К. К. Скробанский (1936) признавал идею ускорения родов крайнє ценной, но рекомендовал осуществлять ее только бережними, нетравмаїизирующими методами, которими располагает современное акушерство.

А. П. Николаев (1959), придавая огромное значение примене- нию спазмолитических средств в акушерской практике, считает, что они являются основой медикаментозного обезболивания родов.

В основном назначение спазмолитиков показано:

а) роженицам, прошедшим полную психопрофилактическую подготовку, но проявляющим чертм слабости, неуравновешен- ности нервной системи; прошедшим либо неполную, либо по качеству неудовлетворительную подготовку; наконец, подготов- ленним роженицам с явленнями общей гипоплазии или недоста- точного развития полових органов, слишком молодим и пожи- льш женщинам. В подобних случаях спазмолитические средства применяют в натале кульминационной фази периода раскрития в целях профілактики родових балей и лишь агчасти для их устра- нения, т. е. с лечебной целью;

б) роженицам, не проходившим психопрофилактической подготовки, либо как самостоятельное болеутоляющее средство при уже развившихся болях, либо как средство, примеиение которого служит фоном для более успешного и полного действия других обезболивающих средств.

В зтих случаях спазмолитические средства следует применять, как правило, при раскрьітии шейки матки на 4 см и более. Как в том, так и в другом случае зти средства оказивают ярко вираженное положительное действие и в висо- кой степени способствует малоболезненному течению родового акта, тем более, что многие из них, как например, промедол, нараду со спазмолитическими свойствами обладают также более или менее вираженними анальгетическими и частично наркотиче- скими свойствами.

Наиболее широкое распространение в 60-х годах пол учили спазмолитики типа лидола, которий в настоящее время не ви- пускается, а вместо него бил синтезирован более зффектинний препарат — промедол, обладающий большей (в 2—5 раз) зффек- тивностью и не дающий побочньїх токсических свойств.

За границей и до настоящего времени применяются аналоги лидола — долантин, петидин, демерол, доласал. Особенно боль- шое распространение получил петидин. Зти данние имеют боль- шое значение и в настоящее время, так как исследования, прове- денние В. В. Абрамченко (1973), М. А Петровим-Маслаковьім,

В. В. Абрамченко (1977) показнвают, что достоверних различнй в психическом состоянии у женщин, прошедших психопрофил ак- тическую подготовку к родам и не прошедших ее не имеется. Вероятно, зто может бить обьяснено, с одной сторони, недостаточно тщательним проведением психопрофилактической подготовки (2—3 беседн). С другой сторони, известное значение, конечно, может иметь то обстоятельство, что сила словесного воздействия не всегда оказьівается достаточной для изменения в нужном направяении характера змоционально-психических реакций беремеиних и рожениц.

Кроме того, нами виявлена зависимость между психосомати- ческим состоянием беременной и роженици и характером сократительной деятельностн маїки [Абрамченко В. В., Каплун И. Б., 1993, 1994]. Исходя из зтого, необходимо шире изучать возмож- ности коррекции сократительной функции маїки центральними холинолитиками, например, спазмолитином, обладающим спаз- молитическим и транквилизирующим действием, а также производннх бензодиазепинового рада (сибазон, феназепам, нозепам), что может явиться профилактикой аномалий родовой деятельноста.

Академик А П. Николаев рекомендует шире применять препарати типа тифена, апрофена. При зтом он отметил наиболее бистрий и полннй спазмолитический и болеутоляющий зффект сочетания апрофена (1 % раствор — 1 мл) с промедолом (1—2 мл

% раствора), когда указаннне препарати и их сочетания вводят непосредственно в толщу задней губи шейки маїки.

Введение препаратов в указанной дозировке при раскритии маточного зева на 2,5—3 пальца (5—6 см) обично обеспечивает «мягкое», малоболезненное и достаточно бнстрое (до полного) раскрнтае на протяжении 1—3 ч. Преимущество введення препаратов непосредственно в толщу шейки и притом именно в заднюю губу ее состоит в том, что последняя весьма богата чувстви- тельннми интерорецепторами. Раздражение интерорецепторов шейки рефлекторно визивает вьіделение задней долей гипофиза в кровь окситоцина (феномен Ферпоссона, 1944). Следовательно, такой способ введення спазмолитических веществ не только не ослабляет сократительной деятельностн матки, но даже усиливает ее. Кроме того, при введении в заднюю губу шейки матки лекарственньїх веществ всаснвание их происходит весьма бистро и полно, так как здесь имеется богатая сеть венозних сосудов и поступившие в нее вещества не разрушаются печенью, ибо мину- ют портальний круг кровообращения.

В зтой связи важно учитивать новейшие данние, представ- ленние в обстоятельном обзоре Сагсішаїі 8іегп (1994) о перифери- ческой нейрозндокринологии цервикальной вегетативной нервной системи. Зтот вопрос еще не изучен детально в акушерской практике, хотя и описань! периферические нейрозвдокринньїе связи в цервикальной области. Обсуждаются данньїе о связи между симпатическим цервикальним передним ганглием и медиобазаль- ньім гипоталамусом, а также новьіе зкспериментальньїе данньїе, показьюакицие, каким образом периферическая вегетативная нерв- ная система цервикальной области модулирует активность зндо- кринньїх органов. Автори приводят данньїе о влиянии симпати- ческой иннервации на секрецию аденогипофизарньїх, тиреоидньїх и паратиреоидньїх гормонов и о влиянии парасимпатаческой нервной системи на секрецию гормонов щитоввдной, а также пара- щитовидной желез. Зтот тип регуляции относится, по-видимому, также к региональнмм вегетативним нервам надпочечников, полових желез и островков поджелудочной желези. Таким образом, цервикальние вегетативньїе нерви образуют параллельний пуіь, по когорому мозг сообщается с зндокринной системой.

Введенньїе внутримишечно ИЛИ, как обично, под кожу спаз- молитические средсіва либо сами по себе обусловливают вполне достаточное болеутоление в родах, либо создают превосходную основу (фон) для других средств и мероприятий, если требуется их применение.

Исходя из имеющихся в литературе данньїх об успешном применении в акушерстве гиалуронидази, А. П. Николаев совместно с Г. К. Степанковской использовали свойсіво гиалуронидази резко усиливать проницаемость тканей и клеточних мембран в целях ускорения и расширения диапазона действия спазмолитических средств. Отмечено ярко вьіраженное спазмолитическое и боле- утоляющее действие лидази [Рембез И. Н. и др., 1964]. При зтом сочетание лидази с новокаином, апрофеном и промедолом обес- печивает в большинстве случаев отличний и хороший спазмоли- тический и болеутоляющий зффект. Такой благоприятний зф-фект предложенного академиком А. П. Николаевьім сочетанного применения гиалуронидазьі (лидази) с апрофеном и промедолом для облегчения и ускорения раскрития шейки мапси и, вместе с тем, для обезболивания родов позволяет рекомеццовапь автору зту методику для применения в клинической практике.

Шагом вперед в теоретическом и методологическом оіноше- нии явилось использование при нормальних родах комбиниро- ванного применения промедола, текодина, витамина В! и карди- азола, предложенного А. П. Николаевьш. Витамин Вг в зтой схеме применяется как средстяо, нормализующее необходимие для нормального течения процесси углеводного обмена и синтеза аце- тилхолина. Результатом зтих свойств витамина Ві является его способность усиливать сократительную деятельность мазки (тела), что при одновременном расслаблении мускулатури шейки под влиянием промедола ведет к ускорению родов. Кардиазол стимулирует сосудодвигательньїй и дьіхательний центри плода и, улуч- шая кровообращение роженицьі, ускоряет ток крови в сосудах плаценти, тем самим улучшая кровоснабжение и газообмен плода. Зтот способ автор рекомендует применять лишь при нормальних родах.

В конце 60-х годов снова возник интерес к применению с целью родоускорения витаминов комплекса В. При использовании методики проф. Р. Л. Шуба: внутримишечно вводят витамин В^ — 60 мг, витамин Вв — 60 мг и витамин В12 — 500 мг 1—2 раза. Родоускорение отмечено у 90 % всех наблюдаемьіх рожениц.

Для отдельних случаев родов не утратило своєю значення при- менение свечей (суппозиториев) рааличного состава. В составе свечей обично главную роль играют спазмолитические и аналь- гетические средства. В клинической практике в своє время наиболее широкое примеиение получили свечи, рекомендованние академиком К. К. Скробанским (свеча № 1), имеющие следую- щий состав: зкстракта белладонни — 0,04 г, антипирина — 0,3 г, пантопона — 0,02 г, масла какао — 1,5 г. Некоторие автори заме- няли антипирин амидопирином, которий оказивал более високий зффект. Состав свечей рассчитан наразносторонний зффект: спазмолитический — белладонна или атропин, промедол, пре- дупреждающий ослабление родовой деятельностн или стимули - рующий — прозерин, хинин, пахикарпин и общий седативний зффект.

А. П. Николаев обращает внимание на то, что его наблюдения над употреблением указанних свечей показали простоту и удоб- ство применения их, бистроту действия, зффективность в отно- шении укорочення продолжительности родов, усиления родовой деятельностн и безвредности для матери и плода. Уже через 10—15 мин, а нередко и через 5—6 мин после введення свечи в прямую кишку наступает успокоение роженици, упорядочение ее поведения, заметное регулирование, а иногда и усиление родовой деятельностн, болеутоление с легким дремотньїм состоянием между схватками. Преимущество ректального введення лекарст- венних веществ по сравнению с их приемом внутрь заключается в следующем:

при введении лекарств внутрь нельзя избежать изменения и разрушения применяемих средств под влиянием желудочного сока;

лекарственнне вещества, введенние в прямую кишку, могут бистрее и сильнее проявить своє действие благодаря особо благо- приятним условиям всасьшания через слизистую оболочку пря-мой кишки (богатая венозная сеть).

Зти суждения остаются актуальними и в настоящее время. А. Н. Кудрин и соавт. (1972) подчеркивают, что известная часть отрицательньїх явлений от лекарственних средств связана с не- оправданно широким использованием парентеральних путей введення, при которих невозможно полностью избавнться от поступ- ления в организм механических примесей, гаптенов и даже анти- генов. Особенно неблагоприятннми являются внутривенньїе введення, при когорьіх отсутствует биологическая фильтрация препарата.

Введение лекарственнмх препаратов через рот связано с про- движением их через миогие органьї. Прежде чем лекарственньїе вещества поступают в общий кровоток, они должньї пройти же- лудок, тонкий кишечник, печень. Даже в случае приема через рот (внутрь) растворов натощак они попадают в большой круг кровообращения в среднем через ЗО мин и при прохождении через печень в определенной мере разрушаются и адсорбируют- ся в ней, а также могут повредить ее. При приеме внутрь (через рот) порошков и особенно таблеток встречается наибольшая ве- роятность их местного раздражающего действия на слизистую об ол очку желудка.

Вьідающиеся клинические фармакологи из Англии Д. Р. Ло- уренс, П. Н. Бенитт (1991) указивают, что ректальное примене- ние (свечи или раствори) с целью получения системного зффекта, подтверждается лишь для тех лекарственнмх средств, которие могут всасьшаться в НИЖНИХ отделах прямой кишки через нижние геморроидальнне веньї, впадающие в общую венозную систему. Вещества, поступающие в системний кровоток через верхние от- дели прямой кишки, проходят через верхние геморроидальньїе вени и предварительно через воротную вену псяіадают в печень. Каким путем будет происходить всасивание из прямой кишки, предсказать трудно, так как зто зависит от распределения лекар- ственного средства в зтой области. Как правило, требуются либо те же дози лекарственних веществ, что и при приеме внутрь, либо несколько ббльшие.

Преимущества состоят в том, что если лекарственное средство раздражает слизистую оболочку желудка, его можно использовать в свечах, например, зуфиллин, индометацин.

Недостатки в основном заключаются в психологическом воз- действии на больного, так как зтот путь введення может не нра- виться или слишком нравиться ему. При повторном введении препарата слизистая оболочка кишки может разцражаться или даже воспаляться. Всасивание может бить недостаточним, особенно при наличии в прямой кишке фекальних масс.

П. А. Белошапко, А. М. Фой (1954) полагают, что весьма ра- ционально использование метода ускорения родов, основанного на укорочений длительности І периода родов путем назначения медикаментозних средств, ускоряющих и облегчающих процес- си раскрития шейки матки. Кроме того, при зтом целесообразно стремиться к одновременному использованию и болеутоляющих препаратов. При виборе пути, которий следует избрать акушеру для облегчения и ускорения процессов раскрьггия шейки матки автори рекомендуют предпочтительно использовать варианг сни- жения тонуса парасимпатаческой нервной системи рядом лекар- ственних средств (белладонна, промедол и др.). Зто, по их мнению, неизбежно влечет за собой ускоренное, облегченное течение раскрития шейки мапси и, несомненно, требует меньшей сократительной деятельности маїки. Профессора П. А. Белошапко, А. М. Фой наиболее целесообразним считают комбинированное применение средств, обеспечивающих возникновение возможно большей податливости шейки мапси с препаратами, повишаю- щими сократительную деятельность маточной мускулатури. По- ложительних результатов ОДНИМИ ИЗ первих, исходя из зтих по- зиций, добились академик М. С. Малиновский и проф. Б. И. Кватер (1937), предложив для целей укорочення І периода родов комби-нированное применение пантопона, магния сульфата, хинина и тимофизина (два последних препарата способстаукгг повьшіению интенсивности маточних сокращений).

Проф. П. А. Белошапко вводил свечу К. К. Скробанского (зкстракт белладонни — 0,04 г, пантопон — 0,02 г, антипирин — 0,3 г) в начале І периода родов, когда сокращения матки прини- мали регулярний характер, чаще всего при раскритии маточного зева на 3—4 см. Через 1— уг ч, когда антиспастические свойства белладонни виявляются наиболее полно, производится 2—3—4, в зависимости от сили и характера схваток, подкожние ИНЬЄКЦИИ питуитрина через каждие 25—30 мин по 0,15—0,25 мл. Згот метод автор применял у здорових рожениц при нормальних родах. Виявлено, что применение даже сталь небольших доз питуитрина после возникновения податливости зева приводило к значитель- ному укороченню І периода родов. Часто укорачивался и II период. Средняя продолжительность родов у первородящих оказалась равной 11 ч 40 мин, при минимальном сроке длительности родов в зтой группе рожениц 1 ч 45 мин. Средняя продолжительность родов у повторнородящих оказалась равной 6 ч 30 мин. Таким образом, данний метод значительно ускоряет роди и не дает ос- ложнений. Однако, по мнению П. А. Белошапко, А. М. Фой, для ускорения течения І периода родов более целесообразним следует считать применение промедола. Преимущество последнего за- ключается не только в его значительном спазмалитическом зф- фекте на шейку матки, что приводит к облегченному раскрьітию ее, но и положительном влиянии на сокращения мускулатури малої, а также в одновременних, впрочем, слабих, болеутоляю- щих свойствах.

Для сокращения длительности нормальних родов А. П. Ни- колаев рекомендовал применять следующую схему ускорения родов:

роженице дают 60,0 мл касторового масла и через 2 ч ставят очистительную клизму. За час до очистительной клизми начина- ют давать хинин по 0,2 г каждие 30 мин, всего 5 раз (т. е. всего 1,0 г);

после действия кишечника между двумя последними при- емами хинина роженице вводят в вену 50 мл 40 % раствора глюкози и 10 мл 10 % раствора кальция хлорида (по Хмелевскому);

вслед за последним порошком хинина роженице внутри- мишечно вводят 100 мг витамина В! и в случае необходимости через 1 ч — еще 60 мг (по Шубу). Действие витамина Ві, как считает А. П. Николаев, по-видимому, основано на способности зтого витамина нормализовать углеводний обмен и ликвидиро- вать мишечное утомление, наступающее вследствие накопления молочной и пировиноградной кислот; кроме зтого, витамин В, угнетает холинзстеразу и способствует сенсибилизации к синтезу ацетилхолина.

Вторая схема ускорения нормальних родов заключается в использовании фолликулина, питуитрина, карбохолина и хинина (предложена Л. А. Решетовой, П. А Белошапко). Она состоит в следующем:

роженице вводят внутримишечно 10 000 ЕД фолликулина;

через 30 мин дают внутрь 0,001 г карбохолина (стойкого деривата ацетилхолина) с сахаром;

через 15 мин после зтого вводят внутримишечно 0,15 мл питуитрина и внутрь дают 0,15 г хинина солянокислого;

через час от начала стимуляции назначают внутрь одновременно 0,001 г карбохолина и 0,15 г хинина;

через 15 мин после зтого дают карбохолин и хинин в той же дозировке и еще через 15 мин вгорай раз внутримишечно вводят 0,15 мл питуитрина.

Таким образом, примеиение зтой схеми заканчивается в течение 1% ч.

М. Я. Михельсон (1951,1952) предлагает для целей стимуляции нормального родового акта прозерин — препарат, тормозя- щий холинзстеразу. Автор считает зтот путь наиболее физиоло- гичньш, так как повьшіение сократительной деятельноста матки осуществляется за счет угнетения холинзстерази, что дает воз- можность более подного использования «своєю собственного ацетилхолина», вьірабаїиваемого в холинергических структурах. Проф. М. Я. Михельсон предлагает две основние прописи про- зерина, рекомендуемого им как для ускорения нормальних родов, так и для борьби со слабостью родовой деятельноста.

Пропись 1: прозерин — 0,003 г с бельш сахаром — 0,2 г в порошках, по 1 порошку на прием через 40—60 мин, всего до 8 по- рошков.

Пропись 2. прозерин — 0,015 г, атропин — 0,0003 г, белий са- хар — 0,2 г в порошках, по 1 порошку на прием через час — до 5 порошков.

Атропин во второй прописи назначают для предупреждения возможних побочньїх зффектов в результате действия больших доз прозерина: слюнотечение, боли в кишечнике, потоотделение, заггруднение аккомодации и т. п. Прозерин назначают в периоде раскрьпия при раскрьггии маточного зева примерно на 4 см как у первородящих, так и повторнородящих.

По наблюдениям П. А. Белошапко, А. М. Фоя, использовав- ших первую пропись М. Я. Михельсона, родовая деятельность обично заметно усиливается после применения 2—3-го порошка прозерина. Если она принимает интенсивньїй характер, дальней- шее применение прозерина следует прекратить. Если же усиле- ния схваток не наблюдается, возможно дальнейшее применение препарата с ингервалами, указанньши више. У авторов создалось впечатление, что прозерин может обеспечить реальное укороче- ние родового акта. Однако автори полагают, что еще трудно ре- шить вопрос, какие из перечисленних више медикаментозних средств для ускорения нормальних родов дают лучший зффект. Только глубокий анализ большого числа клинических наблюде- ний и жспериментальних данних обеспечит окончательное ре- шение вопроса.

Среди висказанньїх по зтому поводу суждений важно отме- тить мнение крупнейших отечественних акушеров — академиков К. К. Скробанского, М. С. Малиновского, А. П. Николаева, которие под ускорением родов понимали такое рациональное ведение родов, при котором, сберегая сили роженици, поддерживая бодрое, активное состояние ее центральной нервной системи, регулируя, а если нужно, в розумних пределах усиливая тонус и сократительную деятельность матки, возможно в интересах матери и ребенка добиться определенного облегчения и уменьшения продолжительности родов.

А. П. Николаев полагает, что теоретически обоснованная и практически вполне оправданная регуляция родового акта в це- лях рационального его ускорения должна бить принята как один из принципов отечественного родовспоможения, ибо она преследу- ет единственную задачу — сохранение здоровья, благополучне роженици и ребенка.

Представляют несомненний интерес работьі (многие из которих представляют исторический интерес), где затрагивается проблема укорочення продолжительности родового акта путем регуляции родовой деятельности назначением родостимулирующих средств совместно со спазмолитиками, чаще всего при лечении первичной слабости родовой деятельности. В исследованиях 3. А. Дроздовой (1957) указьшается, что с целью регуляции родовой деятельности наиболее целесообразним является применение средств, влияющих на холинергические системи. При зтом автор подчеркивает то положение, что атропин, которий, как известно, снимает действие ацетилхолина, подводимого к матке током крови, в то же время не ослабляет действие холинергиче- ских нервов маїки. Вот почему в жсперименіах на морских свинках ею показано, что атропин мало зффективен и для снижения тонуса матки в области шейки, регулируемой в значительной сте- пени тазовим нервом, а зффект тазового нерва практачески очень плохо снимаются атропином.

В соответствии с представленнями о преимущественной ин- нервации шейки мапси парасимпатической нервной системой неоднократно висказивались мнения о возможности ее расслабления путем применения в родах атропина и тем самим укорочення продолжительности роде® [Зельгейм Н., 1935 и др.]. Однако еще К. К. Скробанский (1936), А. И. Петченко (1948) и другие автори указивают, что зти представлення являются сугубо схематичними. Последующие клинические рабош показали, что атропин не оказивает спазмолитического влияния в процессе родового акта [Михельсон М. Я., 1957; Илиев Г., Хубенов А., 1963; Петров- ский Г. А, Панащенко А. Д., 1965; Саісіеуго-Ваїсіа, 1963; Ріапк, Віайіеу, 1965; А&ипюпз, ТоеІ88оп, 1966 и др.].

К. А. Куришева, Ю. В. Раскуратов, Л. П. Горшкова (1975) при затяжном прелиминарном периоде и затяжних родах с целью нор- мализации висших вегетативних центров использовали комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающих наряду с созданием лечебно-охранительного режима назначение холино- литических средств — центральних халинолитиков в сочетании с АТФ, аскорбиновой кислотой, оротатом калия и зстрогенами в раечете на нормализацию активности симпатического звена сим- патико-адреналовой системи. Зто, по мнению авторов, способ- ствует самостоятельному развитию родовой деятельностн у денного контингенте беременньїх и рожениц.

В решения XII сьезда акушеров -гинекалогов (1969), ряде меж- дународннх конгрессов акушеров-гинекологов (1973) указьівает- ся, что при назначений стимулирующих медикаментозних средств, из которих одним из наиболее зффекгивннх является окситоцин, его необходимо обязательно (!) сочетать с назначением спаз- молитических средств при установившейся родовой деятельно- сти. В равной степени зто касается дискоординированной родовой деятельностн, проявляющейся главним образом несинхронними сокращениями матки (тела), гипертонусом нижнего ее сегмента и другими симптомами, где необходимо шире использовать спазмолитические средства с учетом особенностей влияния фармако- логических препаратов на плод. Несомненно, что примеиение спазмолитиков при соблюдении строгих показаний к их назначених) во время беременности и родов у рожениц с аномалиями родовой деятельностн является весьма целесообразньш.

Изьіскание веществ, аказивающих одновременно и ганглио- литическое и спазмолитическое действие, важно, ибо работами ряда авторов [Михельсон М. Я. и др.] показано отсутствие зффекпшности в радах у спазмолитиков из гругаш М-холиноли- тиков (атропин, платифиллин, скополамин), которие и до насто- ящего времени еще применяются некоторьши акушерами.

Исследования проф. М. Я. Михельсона убедительно покази- вают, что некоторие зффекти парасимпатических нервов совсем не снимаются атропином — действие тазового нерва на матку и другие органи. По мнению автора, зто может бить обьяснено тем, что окончания нервов вцделяют ацетилхолин внутри иннерви- руемой клетки или, во всяком случае, так близко от холиноре- цептора, что атропин не может проникнуть к «месту действия» и успешно конкурировать с ацетилхолином за рецептор («Піеоіу оГ ргохітіїу»). Зти зкспериментальние данние нашли подтаержде- ние при применении атропина в родах, где по данним внутренней гистерографии, после введення атропина не отмечено изменения частоти, интенсивности и тонуса маточних сокращений, не виявлено координации маточних сокращений [Саісіеуго-Ваг- сіа еі аі., 1958; Меікіег-Ваиег, Ровеіго, 1963 и др.]. Позтому для научного и практического акушерства нужни новие лекарствен- ние средства, обладающие спазмолитическим действием, т. е. способностью снимать те зффекти парасимпатических нервов, которие не снимаются атропином. Важно обратить внимание и на другое обстоятельство — некоторие вещества, оказивающие спазмолитическое действие в зксперименте, в клинике зачастую являются незффективньши. Наиболее показательними в зтом плане являются результати обстоятельной работи Веі^ег, Кеидаеііег (1962,1963), которие произвели апробацию 135 (!) веществ, которие в зксперименте считались оказивающими спазмолитическое действие. При апробации зтих же веществ не на полосках тонкой кишки, миометрия животних, а на полосках миометрия беременних женщин вияснилось, что лишь 3 вещества (хлордиазепок- сид, или либриум, диазепам и прогестерон в повишенних дозах) дали мишечную релаксацию. Следует отметить, что полное угнетение сокращений миометрия получено авторами при применении високих доз зтих веществ.

Ценность спазмолитических средств состоит в том, что они способствуют снижению основного напряжения мьшщи матки в паузе между сокращениями и благодаря зтому сократительная деятельность маїки осуществляется более зкономно и продуктивно. Кроме того, целесообразно применение в родах комбинации спазмолитиков, но с различними точками приложения действия [Іиод, 1962, 1965].

Наибольшее распространение в отечесівенном акушерстве по- лучили комбинированние методи применения некоторих спаз- 16— малитиков из группи ганглиоблокирующих средств (апрофена, дипрофена, ганглерона, кватерона, пентамина и др.) с окситога- ческими (окситоцин, простагландини, питуитрин, хинин и др.) как до, так и после применения утеротропньїх средств. Большин- ство клинико-зкспериментальньїх работ показало целесообраз- ность подобного назначения окситотических и спазмолитических средств. Иногда целесообразно одновременно с легким пальцевим расширением маточного зева одновременно внутривенно вводить спазмолитики, особенно миотропного действия (но-шпа, папаверин, галидор, баралгин), для оказания вьіраженного спаз- молитического зффекта.

При применении спазмолитиков отмечен ряд положительньи зффектов [Преловская Б. Н., Лиходаева Л. Л., 1961; Тимошен- ко Л. В., 1965; Шинкарева Л. Ф., Вербицкая И. Б., 1965; Персианинов Л. С., 1970 и др.]:

укорочение общей продолжительности родов;

уменьшение частота затяжних родов;

устранение в большом числе наблюдений дискоординированной родовой деятельностн, шеечной дистоции, чрезмерной родовой деятельноста;

уменьшение частоти оперативного родоразрешения, асфик- сии плода и новорожденного;

снижение частоти кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

При наличии слабости родовой деятельноста у рожениц с вьі- раженньш психомоторним возбуждением нами применяется со- четание динезина в дозе 100 мг внутрь, кватерона — 30 мг внутрь и промедала — 20 мг подкожно. Сочетание указанних препаратов применяется при установлений регулярної* родовой деятельноста и раскрьгтии маточного зева на 3—4 см. Данная схема била применена у 65 рожениц при слабости родовой деятельностн и у 80 рожениц при нормальном течении родового акта (группа срав- нения). Огметам, что зависимоста между средней продолжительностью родов до и после введення сочетания динезина, кватерона и промедала в применявшихся нами дозировках и степенью раскрития маточного зева к началу введення спазмолитических средств не виявлено. Более существенним является наличие регулярной родовой деятельноста, а не степень раскрития маточного зева. У Уг рожениц сочетание зтих препаратов проводилось на фоне родостимулирующей терапии, а у % рожениц зта средства, обладающие центральним и периферическим холинолита- ческим действием, применялись сразу после окончания введення родостамулирующих средств.

Проведенньїй клинический анализ показал, что, несмотря на введение зтих веществ, родостамуляция во всех случаях вказалась зффективной. Ослабление родовой деятельноста не отмече- но также в тех случаях, когда введенню динезина, кватерона и промедала предшествовала медикаментозная родостимуляция. Зти клинические наблюдения подтвержденьї гистерографическими исследованиями. Крайнє важньш является и тог факт, что после введення спазмолитиков огмечается четкое доминирование дна матки над нижележащими отделами, не происходит нарушения ее сократительной деятельностн. При зтом виявлена также одна особенность — через 1 ч после введення указанних средств со-кращения матки в области нижнего сегмента приобретают более регулярний характер, т. е. появляется более координированний тип маточних сокращений. Оірицательного влияния данного сочетания веществ на состояние площа и новорожденного ребенка не отмечено. В состоянии и поведении новорожденньїх как в момент рождения, так и в последующие дни не наблюдалось каких- либо отклонений в их развитии. Кардиотокография также не виявила отклонений в состоянии плода.

Регуляция родовой деятельноста ззукосом, ганглероном и промедолом била осуществлена у 143 рожениц. Ззукос применяли в дозе ЗО мг внутрь, раствор ганглерона — ЗО мг внутримишечно и промедол — 20 мг подкожно. У 44 рожениц зто сочетание било применено при слабости родовой деятельноста, как на фоне ро- достамуляции хинин—окситоцином, так и после родостимуляции по принятой в Институте схеме. При изучении сократительной деятельноста матки в условиях примененного сочетания препаратов, особий интерес представляет координация между сокращениями тела матки и состоянием нижнего ее сегмента. В литературе имеются единичньїе сообщения по зтому вопросу. Ю. Г. Кремен - цов (1965) указьівает на прямую зависимость между частотой ос- ложнений родов, слабостью родовой деятельноста и активностью нижнего сегмента матки. При високой активности нижнего сегмента матки автор отметил, что роди в больишнстве случаев про- текают нормально, а при низкой активности часто осложняются слабостью родовой деятельноста. Кроме того, по мнению автора, определение степени активности нижнего сегмента матки может бить использовано для предупреждения слабости родовой дея- тельности. При применении указанного сочетания веществ более чем у половини рожениц отмечено усиление активности нижнего сегмента матки. При сопоставлении гистерограмм зтих рожениц с клиническим течением родов наблюдалась наименьшая продолжительность родов и отсутствие при последующем их течении слабости родовой деятельноста. Таким образом, введение указанних сочетаннй веществ, по-видимому, у рада рожениц способст- вует предупреждению возникновения слабости родовой деягель- ности. Установлено улучшение состояния внутриутробного плода (по данним внуїриминутних колебаний) после введення спазмолитиков. Очевидно, ззукос и промедол способствуют уменьше- нию психомоторного возбуждения роженици, а ганглерон оказивает виражєнное и стойкое сосудорасширяющее действие, в том числе, вероятно, и на сосуди матки. В зтой связи следует подчеркнуть, что в работе В. Ф. Банщик, Г. Е. Степанковской, Б. М. Венцковского, Ш. Ш. Херодинашвили (1977) при наличии психомоторного возбуждения у рожениц, обусловленного болевой реакцией, виявлени вираженние нарушения обменних процессов, которие влекут за собой ухудшение сократительной деятельности матки — повьшіение тонуса матки в фазе функционально- го «покоя», изменение химизма тканей вследстаие накопления кислих продукгов обмена, приводящего к ухудшению кровообращения в маточно-плацентарном комплексе. У рожениц, которим ВВОДИЛИ натрия оксибутират, виадрил Г, седуксен и другие пре-парати, отмечено значительное улучшение маточно-плацентар- ной перфузии и функционального состояния плода и новорож- денного.

Таким образом, на основании клинических наблюдений, проведенних кардиотокографических исследований по изучению спазмолитиков установлено, что изученние вещества не приво- дят к нарушению сократительной деятельности маггки, сохраня- ется доминанта дна матки и тройной нисходящий градиент маточних сокращений, при зтом сила маточних сокращений возрастает по мере прогрессирования родов.

<< | >>
Источник: Абрамченко В. В.. Активное ведение родов. 1997 . 1997

Еще по теме ВЕДЕНИЕ РОДОВ С НЕВОЗМОЖНОСТЬЮ ОПУСКАННЯ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ ПЛОДА:

  1. ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА
  2. Раздел VУзкий таз
  3. Раздел VIАкушерские ЩИПЦЬІ
  4. Раздел VIIIЯкушерские операции при тазовых вставлениях
  5. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
  6. УЗКИЙ ТАЗ
  7. ГЛАВА 17. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЬІ
  8. ГЛАВА 52. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЬІ
  9. ОГЛАВЛЕНИЕ
  10. Глава VФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЬІ
  11. Глава IXВИДИ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТН
  12. ВЕДЕНИЕ РОДОВ С НЕВОЗМОЖНОСТЬЮ ОПУСКАННЯ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ ПЛОДА
  13. УЗКИЙ ТАЗ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ
  14. Глава 17Родьі при неправильних предлежаниях головки и неправильних положеннях плода
  15. симптомы