Глава VФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЬІ

Родовой акт — зто сложний многозвеньевой физиологиче- ский процесе, которнй возникает и завершается в результате взаи- модействия многих систем организма [Чернуха Б. А., 1991].

Важнейшую работу, связанную с научньїм анализом рождения ребенка в Европе, проделала ВОЗ в 1988 г.

Прежде всего обращается внимание на то, что до сих пор не- извесшо, что такое нормальнеє (физиологические) родьі (т. е. «немедикализованние»), так как родьі стали «медикализован- ншш», а используемая технология сама породила значительние технологические вмешательства.

Часто забьшают о том, что у огромного большинства женщин в Европе беременность и родьі могли би протекать без каких-либо осложнений, и что они могли би иметь здорових новорожденних без какого би то ни било мєдицинского вмешательства.

Важно помнить, что научно не доказано, что больница более безопасное место, чем дам, для родов женщини с неосложнен- ной беременностью. Почти во всех европейских странах количество родов на дому составляет менее 5 %. Исключением является лишь одна западноевропейская страна, где запланировано более Уг родов на дому. Зто важное исключение, в стране отмечаются также самие низкиє в мире показатели материнской и детской смертности. Следует добавить, что в наиболее развитих странах Европейского региона показатели родов на дому составляют около 50 %.

Предпринятьіе в развитих странах исследования запланиро- ванних родов на дому, принимаемих у женщин с неосложненной беременностью, показали, что данние о заболеваемости и смертности матерей и детей являются такими же, как и показатели больничной статистики родов женщин с неосложненной беременностью, или лучше.

Дискуссии по поводу родов на дому в странах Европи, осо-бенно возникающие среди специалистов здравоохранения, обьіч- но визивают горячие спори, но не проливают свет на вопрос. Некоторие женщини безусловно нуждаются в специализирован- ной помощи при родах, которая предоставляется в больнице. Не визивает также сомнения то, что некоторие могут с успехом ро- жать дома. Неизвестно, какая часть европейских женщин пред- почтет запланированние роди на дому, если им дадут право ин- формативного вьібора. В ряде стран наблюдается незначительний, но определенний сдвиг в сторону запланированньїх родов на дому, и зта тенденция привела к тому, что, если женщин не отговарива- ют, 10 % всех родов происходят на дому.

В последнее время появились изменения в отношении к родам в больнице. Одним из приветствуемих измєнєний является сокращение пребивания в больнице до 24 ч или менее. Зто — попитка снизить затрати и устранить некоторие неблагоприят- ние последствия пребивания в больнице, такие, как риск попадання инфекщш матери и ребенку, а также сократить срок изоля- ции от семьи. В то время как в некоторих странах закриваются небольшие больници и родильние отделения, наблюдается одно- временно медленное развитие родильних центров, которие явля-ются чем-то средним между домом и больницей.

Рост количества родов в больнице и все большее примеиение технологии означают увеличение расходов на обслуживание при родах.

Сконцентрировано внимание на связи между врачами -акуше - рами и педиатрами, на укомплектований штатов и ночних смен, а также бригад, дежурящих в виходние дни.

Знання о содержании помощи при родах ограничени сведе- ниями об определенних процедурах, особенно о техннческом вмешательстве.

Когда роженица поступает в больницу, ее прежде всего гото- вят к родам: ей делают клизму, бреют и обмивают ее половие органи, как будто ей собираются делать хирургическую опера- цию.

Одним из наиболее спорних измєнєний в акушерской практике в последние годи било увеличение родовозбуждения (искусст- венное визивание родов с помощью лекарств). Различия в пред- ставленних сведениях о характере зтого акушерского вмешатель- ства существенньї и варьируют от 5,8 % до 36 %. Зти рааличия явно отражают противоположньїе мнения акушеров о роли родо- возбуждения. Родовозбуждение для некотормх женщин не далжно превьгшать 10 %, в остальних случаях показання являются со- мнительньши и могут оспариваться. Безуспешньїми оказались попьггки доказать причинную связь между увеличением показа- телей родовозбуждения и уменьшением показателей перинаталь- ной смертности. Если бьі родовозбуждение бьіло целиком добро- качественной процедурой, не бьіло бьі причин для беспокойства. Однако родьі, вкзваннме с помощью лекарственньїх средств, ас- социируются с увеличением показателей преждевременньїх родов, внуїриутробньїм стрессом и дистрессом плода, желтухой и инфекциями матери. Родовозбуждение ассоциируется с сильной болью и использованием обезболивающих лекарственньїх средств, а также с високим процентом оперативного вмешательства.

Об обезболивании во время родов имеется мало сведений. Обез- боливающие лекарственние средства применяются в 0—80 % случаев неосложненнмх родов. Однако ряд лекарств могут оказать побочное действие на плод и мать.

Последним техническим дополнением в родовспоможении является мониторинг плода и сократительной деятельности матки (кардиотокография).

Кардиотокография приводит к значительному увеличению количества операций кесарева сечения во многих странах, от 5—10 % до 20—30 % и вьшіе. Благоприятньш фактором является то, что в некоторьгх районах показатель операций кесарева сечения вновь, хотя и редко, снижается до предмдущего уровня. Злектроннмй монитор стал использоваться и при неосложненнмх родах.

Согласно статистическим данним, беременности високого риска в общей популяции составляют приблизительно 10 %, а в специализированнмх стационарах или перинатальнмх центрах они могут достигать 90 % [ВеЬгтап, 1987; Барашнев Ю. И., 1991]. В згой связи следовало би упомянуть рабоіу К.оок§ и соавт. (1989) об анализе исходов родов у женщин, находящихся в специализированнмх центрах родовспоможения в США. Специализирован - ниє центри родов организованн в США для обеспечения ведення родов у здорових женщин. Автори провели анализ течения родов и их исхода у 11 814 женщин за 1985—1987 гг. Все женщи- ньі относились к группе низкого риска по осложнениям беременности и родов. В 80,6 % случаев роди вели дипломированньїе акушерки; врачи-акушери принимали участие в ведении родов толь- ко в 9,9 % случаев. Из наблюдавшихся женщин у большинства роди прогекали без осложнений или с незначительними ослож- нениями (70,7 %). Серьезние осложнения отмечени в 7,9 % слу-чаев, в 4,4 % произведено кесарево сечение, в 2,4 % потребовал- ся срочний перевод в клинику. Случаев материнской летальности не било. Уровень летальности новорожденньїх и число случаев рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар бьіли такими же, как и в крупних родильних домах.

Таким образом, исследования показали, что специализирован- нне центри родов являются доступной и безопасной альтернати - вой крупним клиникам для беременньїх низкого риска, особенно при повторних родах. В плане интранатального мониторинга плода американская коллегия акушеров-гинекологов (АСОС) в має 1988 г.

Позтому в настоящее время наблюдается драматическое по- вьгшение частоти кесарева сечения в США до 25 % и вьшіе, в Канаде до 20 %, в Европе — в Италии повисилось с 11,2 % в 1980 г. до 17,5 % в 1987 г. [8і§поге11і еі аі., 1991].

Три страни имеют низкую частоту кесарева сечения: Ирлан- дия, Чехословакия, Голландия. В Ирландии практикуется актив- ное ведение родов с хорошими исходами д ія матери и плода. В Голландии медицинская и финансовая система спгдает предпо- чтение акушеркам и общепрактикующим врачам и високий процент родов на дому и ^ всех родов вне больницн и 42 % родов ведут акушерки [Тіе?Гег8 еі аі, 1990; §ауаее еі аі., 1993]. Более того, современние исследования показнвают, что госпитализация снижает риск развития тяжелой презклампсии, но не улучшает рост плода или неонатальной забол еваемости. Мониторинг плода дома и постоянная акушерская помощь — безопасная альтернатива гос- питализации [Сго\уіЬєг, Вои\утеезІег, Азіїигзі, 1992].

Другое последнее изменение связано с положением женщини при родах. Роженицьі всегда принимали в какой-то степени вер- тикальное положение — сидя, сидя на корточках, стоя. Появле- ние современного акушерства привело к «принудительному» положенню, в котором женщина лежит неподвижно на спине. Исследования говорят о том, что, если роженица может двигаться и принимать такое положение, какое хочет, роди проходят би- стрее, и схватки бьтают более зффективньши.

Диапазон применения зпизиотомии в Европе пшрок: от 1 % до 100 %. В то время как цель рассечения — избежать разрмва, предпринятьіе исследования свидетельствуют о том, что побоч- ние зффекта (боль, сексуальньїе проблеми) могут бьпь значи- тельнее при рассечении, чем при естественном разриве.

Основним компонентом содержания помощи при родах является оперативное вмешательство (акушерские щипцм, вакуум- зкстрактор, кесарево сечение). Имеются значительние различня в частоте применения акушерских щипцов или вакуум-зкстрак- тора— 1—13 %; показатель применения кесарева сечения —

12 %. Совершенно ясно, что расхождения в 4 раза не могут бьпь обьяснени различиями, существующими у женщин в зтих странах, а скорее говорят о разной медицинской практике.

В ряде стран Европейского региона угроза применения зако- нов против врача обьясняет причину значительного увеличения зтих операций. Следуя такой «оборонительной» («упреждающий удар») медицинской практике, врачу безопаснее сделать что-либо, чем не делать ничего. Поскольку в некоторьгх странах автомати- ческое повторение операции кесарева сечения при последующих родах является обичной практикой, решение сделать одну опера- цию может стать решением сделать несколько. Кесарево сечение представляет серьезную опасность для матери и ребенка, а также способствует росту финансових затрат, связанньгх с операдией кесарева сечения.

В последнее время большое внимание уделяется значенню ран- него контакта между родителями и новорожденним — способствует удовлетворительному грудному вскармливанию. Новорож- денного кладут на живот матери сразу после рождения и до прекращения пульсации пуповини, когда ее перевязивают или новорожденного кладут матери на грудь в первие 20 мин после рождения. Зту практику одобряют в большинстве стран Европи.

Материали ВОЗ (1988) показивают, что в Европе ми еще далеки от определения того, какой должна бьпь рациональная техника ведення родов. После родов в помощи нуждаются два человека: ребенок и женщина. Установлено преимуїдєство грудного вскар- мливания, принципиальная важность психологической связи меж-ду ребенком и матерью. Стал реальностью оплачиваемий после- родовой отпуск, благодаря которому женщини могут оставаться дома и виполнять свои материнские обязанности.

Что касается помощи ребенку, то в медицине появилась новая специальность — неонатология. Отделения интенсивной неона- тальной помощи становятся все более многочисленни. Окало 2 %

Р и с. 43. Раскрьітие маточного зева в см при вагинальном исследовании (по: МІНег, СаІІагкІег, 1989).

всех новорожденньїх действительно нуждаются в интенсивной по- мощи неонатсшога.

В заключение необходимо отметить, что люди всегда чувство- вали, что єсть вещи, не менее важньїе, чем виживание, например обеспечение человеку возможности прожить жизнь, как он хочет, и делать инднвидуальний вьібор в соогветствии с собственной системой ценностей и системой ценностей общества.

ХАРАКТЕРИСТИКА ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ

Роди являются сложним физиологическом процессом, во время которого содержимое матки (плод, околоплодние води, плацента и плодние оболочки) изгоняется наружу. Клиническое течение зтого процесса характеризуется нарастанием частоти, мощности и продолжительности маточних сокращений, прогрессирующнм сглаживанием и раскритием шейки матки и продвижением плода по родовому каналу. Н. 3. Иванов (1926) считает, что верен следующнй критерий: если внутренний зев еще прощупивается, то роди еще не наступили, схватки, если они даже достаточно сильно ощущаются, должньї относиться к схваткам при беременности. Начало сглаживания шейки матки (со сторони откриваю- щегося внутреннего зева) єсть первий признак начала родов (рис. 43).

Началом родов принято считать регулярную родовую деятель-ность, когда схватки повторяются каждьіе 10—15 мин, т. є. с пра- внльной периоднчностью, и уже не прекращаясь, ведут к родам.

Весь цикл родов принято разделять на 3 периода:

І. Период открьітия. II. Период изгнания. III. Период рождения последа. Родовие путн состоят главним образом из двух частей: из мягкой родовой трубки и костного таза.

З. Фридман дал ірафическое отображение родов (партограм- ма) (рис. 44). Наиболее обстоятельно зти данние отображеньї в его монографии «Родьі: клнническая оценка и ведение» (1978). В методических рекомендациях «Аномалии родовой деятель- ности» (М., 1990) Б. А Чернуха и соавт. также считают целесо- образньш в первом периоде родов виделять латентную и активную фазу.

Латентной фазой називается промежуток (подготовительний период по Фрндману) времени от начала регулярних схваток до

Время ¦ часах

Р и с. 44. Партограмма (по: Ргіейтап, 1955, 1956, 1978).

1. У первородящих. 2. У повторнородящих. А—латентная фаза; Б—фаза ускорения; В—фаза максимального наклона;

Г—фаза замедлеиия; Д—аторой период родов; Б-Д—активная фаза.

появлення структурних нзменений в шейке матки (до открнгия маточного зева на 4 см). Длительность латентной фази у первородящих составляет примерно 6^ ч, а у повторнородящих — 5 ч. Длительность латентной фази зависит от состояния шейки матки, паритета, влияния фармакологических средств и не зависит от масси плода.

Вслед за латентной фазой наступает активная фаза родов, ко- торая характеризуется бистрим оікршием маточного зева (от 4 до

см).

В активной фазе родов рааличают: фазу нанальиой акцелерации (ускорения), фазу бистрого (максимального) подьема и фазу за- медления.

Подьем кривой партограммьі указьівает на зффективность родов: чем более крутой подьем, тем более зффективно текут роди. Фаза замедления обьясняется захождением шейки матки за головку в конце І периода родов.

Нормальная скорость продвижения головки плода при рас- крьітии шейки матки на 8—9 см для первородящих составляет

см/ч, для повторнородящих — 2 см/ч. Скорость опускання головки зависит от зффективности изгоняющих сил.

Для динамической оценки раскрития шейки матки в родах целесообразно использовать партограмму (графический метод оценки темпа раскрития шейки матки в родах). Скорость раскрития шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч, в активной фазе — 1,5—2 см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч — у повторнородящих. Темп раскрития шейки матки зависит от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и сочетания данних факторов. Раскритие маточного зева от 8 до 10 см (фаза замедления) идет более низкими темпами —

1,5 см/ч. Нижняя граница нормальной скорости раскрития маточного зева в активной фазе у первородящих составляет 1,2 см/ч, а у повторнородящих — 1,5 см/ч.

В настоящее время отмечается укорочение продолжительно-сти родов по сравнению с цифрами, которие приводились ранее. Зто обьясняется мнотими факторами. Средняя продолжитель- ность родов у первородящих равна 11—12 ч, у повторнородящих — 7—8 ч.

Следует различаїь стремительние и бисірие роди, относящиеся к патологическим, а по данним В. А. Струкова — к физиологи- ческим. Стремительними являются 'роди, которие у первородящих продолжаются менее 4 ч, а у повторнородящих — менее 2 ч. Бистрими считают роди общей продолжительностью у первородящих от 6 до 4 ч, а у повторнородящих — от 4 до 2 ч.

Кііраігіск, Ьаго8 (1989) считают началом родов регулярнше, бо- лезненние схватки, чередующиеся каждие 3-5 мин и приводя- щие к структурним изменениям шейки матки. Автори на боль- шом клиническом магериале определяли продалжительность родов у перво- и повторнородящих (общее количество наблюдений — 6991 роженица) без и с зпидуральной аналгезией. Общая продол- жительность родов без анестезин у первородящих составила

± 4,3 ч (максимум — 16,6 ч), а у повторнородящих — 5,7 ± 3,4 ч (максимум — 12,5 ч). II период родов бьіл соответственно 54 + 39 мин (максимум — 132 мин) и 19 ± 21 мин (максимум —

мин).

При использовании зпидуральной аналгвзии длительность родов бьіла соответственно 10,2 ± 4,4 ч (максимум — 19,0 ч) и

± 3,8 ч (максимум — 14,9 ч) и II периода — 79 ± 53 мин (185 мин) и 45 ± 43 мин (131 мин).

В феврале 1988 г. Комитет по акушерству и использованию акушерских щипцов с учетом данньїх кардиотокографии реко- мендовал не превьшіать длительность II периода родов свьппе 2 ч, так називаемое «правило 2 часов» («2-Ьоиг гіііе»). Исследования 3. Фридмана (1978) также показали, что II период родов длитель- ностью 2 ч наблюдается у 95 % рожениц. У повторнородящих длительность II периода родов свьшіе 2 ч приводит к повьшіению перинатальной смертности. В связи с зтим акушерские щипцьі или вакуум-зкстрактор используют, когда II период родов превьі- шает 2 ч. Автори не являются сторонниками зтого правила, когда нет прогресса продвижения головки по родовьш путям и отсутст- вует дистресс плода по данним кардиотокографии. Зпидуральная аналгезия существенно повьшіает общую продолжительность родов как у первородящих, так и повторнородящих. І период родов удлиняется в среднем на 2 ч и II период на 20—30 мин, что согла- суется с данними Бе Уоге, Еізіег (1987).

№&1іеіт (1988) при изучении длительности родов у 9703 рожениц показал, что у первородящих общая продолжительность родов составила 8,2 ч (4,0—15,0) и у повторнородящих — 5,3 ч (2,5—10,8 ч). Продолжительность индудированних родов била соответственно 6,3 (3,1—12,4 ч) и 3,9 (1,8—8,1 ч), т. е. в среднем уменьшались соответственно на 2 ч и 1,5 ч, при зтом общая продолжительность нормальних родов у первородящих на 3 ч про- должительнее, чем у повторнородящих.

Существенно подчеркнуть, что длительность родов имеет по- ложительную корреляцию с массой плода, длительностью беременности, массой беременной женщиньї в процессе беременности и массой женщиньї до беременности. Виявлена отрицательная корреляция с ростом матери. Кроме того, увеличение масси на каждьіе дополнительние 100 г пролонгирукгг роди на 3 мин, по- вшпение роста матери на 10 см укорачивает роди на 36 мин, каж- дая неделя беременности пролонгирует роди на 1 мин, каждьій килограмм масси тела пролонгирует роди на 2 мин и каждьій килограмм масси тела до беременности — на 1 мин.

Длительность родов при переднем виде затьілочного предле- жания у первородящих составила 8,2 (4,0—15,0 ч) и у повторнородящих — 5,3 (2,5—10,8 ч). При задаєм виде затьілочного предле- жания соответственно 9,5 (5,1—17,2 ч) и 5,9 (2,9—11,4 ч). Рад факторов могут играть роль при прохождении плода по родовьш путям (масса плода и задний вид затьілочного предлежания) особенно у первородящих; у повторнородящих они не имеют боль- шого значення. При разгибательних предлежаниях головки (пе- реднеголовньїе, лобньїе, лицввьів) продолжительность родов доставила соответственно у перво- и повторнородящих: 10,0 (4,0-16,2 ч) и 5,7 (3,3-12,0 ч); 10,8 (4,9-19,1 ч) и 4,3 (3,0-8,1 ч);

(4,0—19,1 ч) и 4,4 (3,0—8,1 ч). Тазовьіе предлежания не про- лонгируют родьі и составляют соответственно 8,0 (3,8—13,9 ч) и

(2,7-10,8 ч).

В ряде современних работ [Рірег еі аі., 1991; Раїег&оп еі аі., 1992; 8аип<1ег$ еі аі., 1992] изучена продолжительность II периода родов и фактори, ВЛИЯЮЩИЄ на его продолжительность. Показа- тельно, что более ранние исследования зтой проблеми в современних работах подверглись существенной коррекции. Рірег и соавт. (1991) показали, что зпидуральная аналгезия влияет на продолжительность II периода и составляет 48,5 мин, а без аналге- зии — 27,0 мин. Влияет также паритет: 0—52,6 мин, 1—24,6 мин, 2—22,7 мин и 3—13,5 мин. Продолжительность активной фази родов также влияет на продолжительность II периода — меньше

54 ч — 26 мин; 1,5—2,9 ч — 33,8 мин; 3,0—5,4 ч — 41,7 мин; больше

ч — 49,3 мин. Влияет также прибавка масси тела прн беременности: меньше 10 кг — 34,3 мин; 10—20 кг — 38,9 мин; больше 20 кг — 45,6 мин. Масса новорожденного: меньше 2500 г —

мин; 2500—2999 г — 35,2 мин; 3000—3999 г — 38,9 мин; сви- ше 4000 г — 41,2 мнн.

Раїеїзоп, 8аипс1ег$, >Уа<1$игоііЬ (1992) на большом клиническом материале (25 069 рожениц) детально изучили влияние зпидураль- ной аналгезии на продолжительность II периода по сравнению с роженицами без зпидуральной аналгезии. Установлено, что у первородящих без обезболивания продолжительность II периода со- ставила 58 (46) мин, с обезболиванием — 97 (68) мин. Различие составило 39 мин (37—41 мин). У повторнородящих соответственно 54 (55) и 19 (21) мин. Различие в продолжительности II периода составило 35 мин (33—37 мин). С учетом паритета продолжительность II периода била следующей (с зпидуральной аналгезией):

- 82 (45-134 мин); 1 - 36 (20-77 мин); 2 - 25 (14-60 мин);

— 23 (12—53 мин); 4 или больше родов — 9—30 мин. Без зпидуральной аналгезии соответственно: 45 (27—76 мин); 15 (10—25 мин); 11 (7—20 мин); 10 (5—16 мин); 10 (5—15 мин).

Важним вопросом является также определение временних интервалов II периода и его связь с неонатальной и материнской заболеваемостью. Зтому вопросу посвящена работа английских авторов [ЗашкІегБ, Раїег&оп, ^асІетл'оііЬ, 1992], основанная на ана- лизе материалов 17 клиник и с охватом 36 727 родов в регионе за 1988 г. Детальний анализ проведен у 25 069 беременньїх и рожениц при сроке беременности не менее 37 нед беременности. Установлено, что длительность II периода родов существенно свя- зана с риском акушерских кровотечений и инфекции у матери и схожий риск наблюдают при оперативних родах и при массе плода свьшіе 4000 г. При зтом лихорадка в родах дает больше осложне- ний инфекционного характера в послеродовом периоде, чем дли-тельность самого II периода родов. Весьма важньш является положение о том, что длительность II периода не связана с низкими оценками по шкале Апгар или с применением специальной помощи новорожденньш. Вьідающийся акушер XIX века ?>еппап (1817 г.) рекомендовал 6-часовую длительность II периода родов, до применения акушерских щипцов. Нагрег (1859) рекомендовал более активное ведение родов. ІЗе Ьее (1920) предложил профи- лактическую зпизиотомию и использование акушерских щипцов для профилактики повреждений плода. Неіішап, Ргу8іошку(1952) одни из первьіх указали на повьшіение смертности у новорож- денньїх, акушерских кровотечений и послеродовой инфекции у матери при длительности II периода родов свьшіе 2 ч. Кроме того, Виїїег, ВопЬат (1963), Реагзоп, Оауіев (1974) отметли появление ацидоза у плода при длительности II периода родов свьшіе 2 ч.

За последние 10—15 лет произошел пересмоїр зтих положений

о риске для матери и плода II периода родов. Так, СоЬеп (1977) изучил свьшіе 4000 женщин и не вьіявил повьшіения перинаталь- ной смертности или низких оценок новорожденних по шкале Апгар при длительности II периода родов до 3 ч, а зпидуральная аналгезия, несмотря на пролонгирование II периода не оказьівает неблагоприятного влияния на рН у плода (Магезії е( аі., 1983), а, если избегать положення роженицн на спине, можно предотвра- тить ацидоз у плода (ІоЬшіопе е( аі., 1987).

Автори делают важньш вьшод о том, что продолжительность

периода до 3 ч не дает никакого риска для плода.

Таким образом, с одной стороньї, ведение родов с отражением на графике (партограмме) позволяет виявить граници насторо- женности и своевременно предпринять действия. Предложенннй в 1954 г. 3. А. Фридман графический анализ родовой деятельности оіражает зависимость раскрьітия шейки матки и продвиже- ние головки плода от длительности родов, позволяя виявить в них возможнме опслонения от норми. К шім относятся:

пролонгирование латентной фази;

задержка активной фази раскрития шейки матки;

задержка опускання головки;

пролонгирование фази замедленного раскрития зева матки;

остановка процесса раскрития маточного зева;

задержка продвижения головки и ее остановка;

стремительное раскрьітие шейки матки;

стремительное продвижение головки [8Ііееп, №уа$Ьі, 1987].

С другой сторони, существуют противоречивие мнения о вли-

янии положення роженици во время родов на состояние плода. Мігиіа (1987) изучил влияние положення, в котором находится роженица во время родов (сидя или лежа на спине), на состояние плода. Состояние плода, а затем новорожденного оценивали на основаним анализа ЧСС, продолжительности родов, данних шкали Апгар, показателей КОС крови сосудов пуповини, содержания катехоламинов в крови пуповинних сосудов, ЧСС у новорожденного. Установлено, что у первородящих женщин частота приме- нения вакуум - зкстракции плода и депрессии новорожденного знанитєльно реже при положений сидя. У многорожавших женщин газовий состав крови артерий пуповини бил значительно лучше в положеним лежа.

Анализ приведенних данних показивает, что ни одно из положений роженшда в родах нельзя считать более благоприятним в сравнении с другими.

Нами [Абрамченко В. В. и др., 1983] изучени особенности кли- нического течения и сократительной деятельностн матки при нормальних родах. Одним из наиболее важних показателей течения родов является продолжительность родового акта по перио- дам и общая продолжительность родов. В настоящее время счита- ется, что продолжительность нормальних родов составляет 12-14 ч у первородящих и 7—8 ч у повторнородящих.

По данним нашего исследования, общая продолжительность родов у первородящих составила 10,86 ± 21,4 мин. Им предшест- вует в среднем в 37 % случаев нормальний прелиминарний период с продолжительностью 10,45 ± 1,77 мин. Продолжительность

І периода родов составляет 10,32+ 1,77 мин, II периода —

± 0,69 мин, III периода — 8,7 ± 1,09 мин.

Общая продолжительность родов у повторнородящих составляет 7 ч 18 мин ± 28,0 мин. Им предшествует в 32 % нормальний прелиминарний период с продолжительностью 8,2 ± 1,60 мин. При зтом продолжительность І периода родов составляет 6 ч 53 мин ± 28,2 мин, II периода — 16,9 + 0,78 мин и III периода —

± 0,94 мин.

Другим важним показателем клинического течения родов является темп раскрития шейки матки.

В І периоде родов темп раскрития шейки матки имеет сле- дующую картину. Скорость раскрития шейки матки в начале родов до раскрития маточного зева до 2,5 см составляет 0,35 ± 0,20 см/ч (латентная фаза родов); при раскрьітии от 2,5 до

см — 5,5 ± 0,16 см/ч у повторнородящих и 3,0 ± 0,08 см/ч у первородящих (активная фаза родов); при раскрьггии от 8,5 до

см идет фаза замедления родов.

В настоящее время динамика и темп раскрития маточного зева несколько иной, что обусловлено применением различних меди-каментозних средств, регулирующих родовую деятельность (спаз- молитики, (3-адреномиметики и др.). Так, у первородящих ско- рость раскрития шейки матки за период от начала родов до раскрития маточного зева на 4 см составляет 0,78 см/ч, в период от 4 до 7 см — 1,5 см/ч, а от 7 до 10 см — 2,1 см/ч. У повторнородящих соответственно: 0,82 см/ч, 2,7 см/ч, 3,4 см/ч.

Сократительная деятельность матки при нормальном течении родов имеет следующие особенности. Частота схваток на протяжении всех родов существенно не меняется и составляет при укороченной шейке матки 4,35 ±1,15 схваток за 10 мин, а к концу родов при раскрьітии маточного зева на 8—10 см — 3,90 ± 0,04 схватки за 10 мин. Доверительние интервальї находят- ся в пределах от 2,05-4-6,65 до 3,82-4-3,98 схватки за 10 мин.

По мере прогрессирования родов наблюдается феномен «трой- ного нисходящего градиента», сохраняемий при нормальном течении родов при раскрьшш маточного зева от 2 до 10 см в 100 %, при укороченной шейке в 33 %.

Временньїе показатели сократительной деятельностн матки (продолжительность сокращения и расслабления матки, продол-жительность схватки, интервальї между схватками, маточного цикла) увеличиваются по мере прогрессирования родов и умень- шаются от дна к телу и далее к нижнему сегменту матки за ис- ключением интервала между схватками, которий увеличивается от дна к нижнему сегменту. Продолжительность сокращения матки меньше продолжительности расслабления.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РОДОВ С ПОМОЩЬЮ ВЦУТРЕННЕЙ ГИСТЕРОГРАФИИ

Метод двухканальной внутренней гистерографии [Абрамченко В. В., Варфоломеев Д. И., 1976] позволяет прогнозирование родовой деятельностн на весь процесе родов. При зтом достаточно зарегистрировать внутримагточное давление по 2 каналам в течение 30—60 мин от начала родов, а затем сравнить записи внуг- риматочного давлення в области дна и нижнего сегмента матки. По соотношению амплитуда маточних сокращений прогнозиру- ют течение родовой деятельностн. Если амплитуда маточних сокращений више в нижнем сегменте, чем в дне матки, роди проте- кают и будут протекать нормально, если же амплитуда маточних сокращений више в области дна матки, чем в нижнем сегменте или равна ей — имеется слабость родовой деятельностн (рис. 45).

Так, при нормальном течении родов внутримагточное давление в области нижнего сегмента при раскритии маточного зева на

4 см составляет 43,63 ± 1,01 мм рт. ст.; при 5—7 см — 48,13 + 1,05 мм рт. ст.; при 8—10 см — 56,31 ± 1,01 мм рт. ст.

В дне матки сооїветственно — 36,6 ± 0,9 мм рт. ст., 40,7 ± 0,76 мм рт. ст., 47,15 ± 1,4 мм рт. ст. (р < 0,05).

лно мятки

І

н/ сегмент

Р и о. 45. Двухканальная внутренняя гистерография.

Верхняя кривая—показатели внутри маточного давлення в областе дна матки; нижняя дривая—показатели внутри маточного давлення в областе нижнего сегмента матки (мм рт. ст.).

В практической деятельности врача, для бьістрой оценки СДМ в родах используют следующую формулу:

Е — зффективность СДМ в условньп единицах, X — математический знак суіош, А — ашшкгуда одиничного сокращения в г/см2, Т — время анализируемого процесса в секундах.

Зффективность СДМ увеличиваетея по мере прогрессирова- ния родов, при зтом дно матки работает более зффективно, чем тело, а тело — более зффективно, чем нижний сегмент матки, хотя не во всех случаях зти различия статистически достоверньї.

Так, при резко укороченной шейке матки зффективность СДМ в области дна составляла 13,5 ± 0,43, тела — 13,2 ± 0,45 и нижнего сегмента матки — 7,4 ± 0,18. При раскрьггии маточного зева на

4 см соответственно 29,8 ± 0,51; 18,8 ± 0,39 и 13,8 ± 0,28.

При раскрьггии маточного зева на 5—7 см соответственно:

± 0,63; 19,-1 ± 0,48; 14,0 ± 0,31.

При раскрйгаи маточного зева на 8—10 см соответственно:

± 0,59; 24,1 ± 0,32 и 16,8 ± 0,32.

Современньїе исследования показьшают, что нормальное ам- ниотическое давление повьшіаетея по мере прогрессирования беременности и увеличения количества амниотической жидкости до 22 нед, а затем существенно не изменяетея [Віасе, ШоІГ, 1989]. Амниотическое давление и его изменения, связанньїе с маточной активностью, изучаютея на протяжении 40 лет [Саідеуго-Вагсіа, Аіуаіег, 1952; Неіітап еі аі., 1957; НепсШскв еі аі., 1959; Соїеп, Сваро, 1963, Сваро, 1971].

Амниотическое давление при многоводии бьівает вьісоким ПМеіпег еі аі, 1989; Рікк еі аі., 1990] и низким — при маловодии [№со1іпі еі аі., 1989; Рі&к е( аі., 1990]. Различньїе осложнения при беременности опосредовани амниотическим давлением [Рі&к еі аі., 1992]. При доношенной беременности и в ранние сроки начала родов базальний тонус составляет 8—12 мм рт. ст. СіЬЬ (1993) полагает, что внуїренняя гистерография должна использоваться в клинике не более, чем в 5 % всех родов, особенно у рожениц с рубцом на малеє, при тазових предлежаннях, у многорожавших, при недостаточной зффективности маточних сокращений, инду- цированних родах и веденим родов с использованием окситоцина.

Для оценки состояния плода важно учитивать клинические данние о висоте стояння дна матки в разние сроки беременности (рис. 46). Ниже приводим сроки беременности, висоту стояння дна матки в см (симфиз-дно) с доверительними интервалами:

Срок беременности Висота стоашя дна матки, см 16 нед 14,71 ± 1,98 (2,97-3,96) 17 « 16,82 ± 2,45 (3,68-3,96) 18 « 17,74 ± 2,36 (3,54—4,72) 19 « 18,10 ±1,94 (2,91-3,88) 20 « 19,33 ±1,45 (2,18-2,90) 21 « 20,77 ±1,70 (2,55-3,40) 22 « 21,24 ± 2,53 (3,80-5,06) 23 « 22,00 ± 2,26 (3,39-4,52) 24 « 22,18 ±1,94 (2,91-5,88) 23 « 24,48 ± 2,96 (4,43-5,90) 26 « 25,45 ±2,01 (3,02-4,02) 27 « 25,91 ±2,81 (4,22-5,62) 28 « 26,59 ± 2,18 (3,27-4,56) 29 « 28,60 ± 2,72 (4,08-5,44) 30 « 28,77 ± 2,48 (3,72-4,96) 31 « 29,74 ± 2,02 (3,03-4,04) 32 « 30,80 ± 2,74 (4,11-5,48) 33 « 31,79 ± 2,52 (3,78-5,04) 34 « 32,32 ± 2,63 (3,95-5,26) 35 « 32,88 ± 2,34 (3,51-4,68) 36 « 33,90 ± 2,42 (3,63-4,84) 37 « 34,69 ± 2,31 (3,47—4,62) 38 « 35,39 ± 2,47 (3,71-4,94) 39 « 35,57 ± 2,26 (3,39-4,52) 40 « 36,01 ±2,44 (3,66-4,88)

В некоторьіх работах показано, что измеренме висоти стояння дна матки не улучшает прогнозирование рождения детей с низкой массой тела [ІлпсШакі еі аі., 1990]. В то же время в работе Іпсііга и соавт. (1990) било показано, что висота стояння дна матки над симфизом — реальний параметр оценки величини плода.

Важно также учитивать антенатальньїе и интранатальньїе фактори, которьіе могут привести к различного рода травматизации новорожденного ребенка. В популяции риск получения травми - рованного ребенка составляет 1 на 1000 новорожденних, а при наличии факторов риска — 1 на 100 новорожденних. Раїїегеоп и соавт. (1989) к зтим факторам риска относят:

анемию беременних;

акушерские кровотечения при беременности;

бронхиальную астму;

наличие примеси мекония в околоплодньїх водах;

разгибательние предлежания головки;

задний вид затьілочного предлежания;

дистресс (страдание) плода;

дистоцию плечиков.

рН ОКОЛОПЛОДНЬЇХ ВОД ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДАХ

Исследования рН околоплодньїх вод проведень! у 160 рожениц при нормальном течении родового акта. Продолжительность родов у первородящих составила 12 ч 42 мин ± 31,7 мин, у повторнородящих 6 ч 05 мин ± 4,85 мин. Оценка новорожденних по шкале Апгар составила 7—10 баллов. У % рожениц регистра- ция рН начиналась с момента отхождения околоплодньїх вод или вскрития плодного пузиря при отсутствии родовой деятельности.

Для определения значення рН околоплодньїх вод вьіделеньї следующие группи: 1 -я — стгсутствие родовой деятельности; 2-я —

бЗак. 78

раскрьггие маточного зева на 1—3 см; 3-я — на 4—5 см; 4-я — на 6—8 см; 5-я — на 9—10 см; 6-я группа — II период родов.

Установлено, что значення рН околоплодних вод укладьша- ются в параметри, характерние для жидких биологических сред человеческого организма. В процессе родового акта по мере про-грессирования родов и раскрития маточного зева происходит по- степенное снижение величини рН вод, что свидетельствует об истощении их буферной емкости.

Так, рН околоплодних вод в 6 группах била соответственно: 7,36 ± 0,005; 7,32 ± 0,008; 7,30 ± 0,006; 7,27 ± 0,006; 7,23 ± 0,01 и

± 0,04.

Внутричасовие колебания рН вод: 0,02 ± 0,0005; 0,02 ± 0,0006; 0,019 ± 0,0007; 0,02 ± 0,0007; 0,03 ± 0,01.

Наиболее значительние снижения рН величин наблюдаются в начале родовой деятельностн, а также в конце периода раскрития и во II периоде родов. По-видимому, именно в зти моменти родового акта плод испишвает повишенние наїрузкн, вцделяя в околоплоднне води кислие продукти обмена. Так, во 2-й группе наїрузка на плод связана с переходом матки от состояния функ- ционального покоя к рабочему режиму, в 5-й и 6-й группах — обусловлена продвижением плода по родовим путям со сдавле- нием предлежащей части. Следует особо подчеркнуть, что малая величина средней ошибки средней арифметической (М) свидетельствует о стабильности показателей.

Величина внутричасових колебаний рН околоплодних вод составила 0,02 и не изменялась в процессе раскрития маточного зева. При расчете критерия достоверности разности достоверних различий между изучаемими группами не било виявлено, что свидетельствует о небольших отклонениях значений рН вод от средней величини в процессе нормальних родов. Достоверность разности величин рН вод в изучаемих группах следующая: различие между 1-й и 2-й группами достоверно, между 2-й и 3-й — недостоверно, между остальними — виявлена високая достоверность разности показателей.

Наибольшие изменения в величине рН околоплодних вод во

периоде могут свидетельствовать о максимальной нагрузке на плод и соответствовать развитию у плода физиологического аци- доза.

СОСТОЯНИЕ КОС КРОВИ ПЛОДА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДАХ

Данние литераіури свидетельствуют о несомненной зависи- мости между состоянием новорожденного и показателями КОС его крови, позтому при определении состояния пледа во время родов решающее значение имеют результати анализа крови, взя- той из кожного покрова его головки, при зтом ацидоз может бьіть распознан на любой стадии родов. Возможность взятая крови плода для определения основних параметров еще до рождения является одним из наиболее значительньїх достижений акушерства последних лет. Производство проби Залинга возможно только при достаточном раскрьггии маточного зева, не менее чем на

5 см.

Нами у всех рожениц при нормальном течении родов проба Залинга производилась 3 раза в процессе родов — в 3-й, 4-й и 6-й группах. В 6-й группе забор крови производилея из пупочной вени в момент рождения ребенка до первого вдоха. В ряде случаев пробу Залинга удавалось произвести и при укороченной шейке матки при отсутствии родовой деятельности, но небольшое число наблюдений не позволило произвести математическую обработку данньїх. Кровь из пальца роженици для определения компоненте® КОС брали одновременно с забором крови из предлежащей часта плода. Исследование компонентов КОС произво- дилось сразу же после забора материала микрометодом на приборе микро-Аструп с определением следующих показателей КОС: актуальная рН, дефицит (избьпгок) оснований — ВЕ, буферньїе основания — ВВ, стандартньїе бикарбоната — ЗВ и парциальное давление углекислого газа — рС02. Значення КОС крови плода представленьї в табл. 5.

Таблице 5

Показатели квслотно-осаонюго состояпи крон плода ¦ рожеаацм • дщшишке меосложяешшх родм Показатели КОС крови Грулпа 3-я 4-я б-я Плод рН 7,29 ± 0,006 7,29 ± 0,005 7,21 ± 0,02 ВЕ -4,3 ± 0,22 -3,8 ± 0,39 -5,6 ± 0,18 ВВ 38,03 ± 0,44 37,1 ±0,47 34,1 ± 0,24 §в 10,75 ±0,12 10,62 ± 0,20 9,7 ± 0,1 рСОг 41,1 ± 0,41 41,3 ± 0,61 46,5 ± 0,28 Мать РН 7,37 ± 0,003 7,38 ± 0,004 7,35 ± 0,02 ВЕ -0,93 ± 0,3 -1,1 ±0,37 -1,83 ± 0,17 ВВ 44,7 ± 0,43 44,59 ± 0,42 41,6 ± 0,22 8В 12,65 ±0,11 12,26 ± 0,19 11,6 ± 0,09 рСОг 33,6 ± 0,46 33,43 ± 0,61 37,7 ± 0,58 6* 163 — Как видно из таблици, при физиологических родах и нормальном состоянии плода показатели КОС его крови находятся в пределах норми. В процессе родового акта отмечаются снижение величини актуальной рН крови во II периоде родов, нарастание величини дефицита оснований, снижение количества буферних оснований и стандартних бикарбонатов, нарастание парциально- го давлення углекислого газа. Все компоненти КОС крови плода достоверно отличаются в 4-й и 6-й группах. Достоверних разли- чий между показателями 3-й и 4-й групп не виявлено.

Приведенние данние свидетельствуют о том, что при благо- приятном течении родового акта и физиологическом состоянии плода в периоде раскрития не происходит существенних ИЗМЄНЄНИЙ метабсшизма плода и только во II периоде родов происходят достоверное снижение рН, нарастание дефицита оснований, уменьшение количества щелочних компонентов и нарастание парциального давлення углекислого газа, свидетельствующие о развитии компенсированного метаболического ацидоза.

Исследование компонентов КОС крови роженици в динами- ке родового акта не виявили существенних ИЗМЄНЄНИЙ, СВИДЄ- тельствующих об истощении буферной емкости крови. Во всех исследуемих группах показатели КОС крови роженици находятся в физиологических пределах. Математический анализ виявил достоверное снижение величин буферних оснований, стандартних бикарбонатов и рС02 в 6-й группе по сравнению с 4-й, но зти колебания не виходят за предели физиологических.

Представленние данние не дают возможности судить о нали- чии или отсутствии связи в изменениях компонентов КОС крови плода и роженици.

КАРДИОТОКОГРАФИЯ,

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТН,

ОКРАСКА околоплодних вод

ПРИ НОРМАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ ПЛОДА

В процессе нормальних родов при физиологическом состоянии плода происходит постепенное нарастание частоти присут- ствия мекония в околоплодних водах, однако достоверних раз- личий между группами не виявлено.

Аускультация сердечной деятельностн плода акушерским стетоскопом проводилась у каждой роженици в процессе родов не реже, чем один раз в час в І периоде и после каждой потуги во

периоде родов. Результати определения аускультативной ЧСС плода при физиологических родах указивают на стабильность изучаемого параметра и даже во II периоде средняя ЧСС плода достоверно не отличается от однозначних показателей в других группах. Аускультативная ЧСС плода составила в 1-й группе — (135,1 ± 0,31) уд/мин; во 2-й - (135,9 ± 0,45); в 3-й - (135,3 ± 0,67); в 4-й - (137,7 ± 0,53); в 5-й - (137,2 ± 0,83); в 6-й группе - (136,9 ± 0,4) уд/мин.

Кардиотокография, являясь безопасньш и доступним методом, нашла широкое применение в акушерской практике для диагностики состояния плода и в данном исследовании била произведе- на всем роженицам не менее 3 раз в процессе родов.

Результати кардиотокографии показивают, что в процессе физиологических родов ередняя ЧСС находится в пределах норми и практически не отличаетея от данних аускультации. Изменения ЧСС в процессе І период а родов достоверно не отличаютея между іруппами.

Показатель снижения внутриминутних колебаний в процессе раскрития маточного зева постепенно нарастает, хотя достовер- них различий между груїшами при проведении математического анализа не виявлено, прослеживается тенденция к нарастанию признака. Аналогичние изменения происходят и с показателем миокардиального рефлекса (при анализе КТГ по методике, разра- ботанной в ИАГ РАМИ им. Д. О. Отта проф. Н. Л. Гармашевой и проф. Н. Н. Константиновой, 1985). При зтом показатели мио-кардиального рефлекса и децелерации реже указивают на страда- ние плода при отсутствии гипоксии, чем внутриминутние колебания. Нарастание количества децелераций в 4-й группе достоверно отличаетея от данних 3-й группи. Между 2-й и 3-й груп- пами достоверних различий не виявлено.

Таким образом, несмотря на физисшогическое состояние плода, данние КТГ в раде случаев указивали на его внутриутробное страдание. Очевидно, следует согласиться с Л. Лампз (1979), которий считает, что изменения сердечной деятельности относятся к группе функциональних признаков асфиксии и основанная только на них оценка состояния плода возможна лить при опре- деленних условиях и требует критического анализа.

Прогносгаческую ценность изменений ЧСС плода можно обоб- щить следующим образом:

в большинстве случаев зти изменения предшествуют фор- мированию ацидоза плода, позтому их следует учитивать в каче- стве ранних предупреждакяцих признаков:

постоянная КТГ позволяет облегчить распознавание пшич- них отклонений;

непреривность регистрации является основним требовани- ем, так как опит показивает, что даже при тяжелом ацидозе ЧСС плода в течение длительного времени остается нормальной;

даже при непреривной регистрации сердечних сокращений и распознавании характерних изменений количественно виразить степень гипоксии плода невозможно.

КОРРЕЛЯЦИОННЬІЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

Для сравнения диагностической ценности различних метолов оценки состояния плода нами бил применен корреляционний анализ, которий позволяет установить связь между самими раз- личними признаками, которие не могут бьпь сравними методами математической статистики. Максимальнеє значение корреляции равно 1. Если корреляционний показатель равен 1, то признаки абсолютно идентични друг другу. Для корреляционно- го анализа били взяти 18 признаков оценки состояния плода: примесь мекония в околоплодних водах, ЧСС, внутриминутние колебания, миокардиальний рефлекс, децелерации, рН крови роженици и плода и все остальние показатели КОС роженици и плода.

Установлено, что значення рН околоплодних вод коррелиру- ются только с внутричасовими колебаниями рН вод и окраской вод меконием при отсутствии родовой деятельностн (1-я группа). Во 2-й группе с начавшейся родовой деятельностью при раскри- тин маточного зева на 1—3 см установлена високая зависимость между рН вод и миокардиальним рефлексом по данним КТГ и наличии децелераций. В 3-й группе при раскрьпии маточного зева на 4—5 см коррелировались все изучаемие признаки. В 4-й группе при раскритии маточного зева на 6-8 см значення рН крови плода находились в корреляционной связи с рН крови матери, другими показателями КОС крови плода, а также рН и внутричасовими колебаниями рН околоплодних вод. Величини рН око-лоплодних вод, кроме корреляции с рН крови плода, находятся в связи с другими признаками. Необходимо подчеркнуть наличие наиболее високой корреляционной зависимости между рН крови плода и рН околоплодних вод, равной 0,504. Во II периоде родов наибольший показатель корреляции бил у величин КОС крови плода, рН вод и внутричасовими колебаниями рН вод.

Приводимие данние показивакгт високую диагностическую ценность определения рН вод при оценке состояния плода. Поз- тому одним из перспективних направлений воздействия на плод в родах может стать направленное изменение состава околоплодних вод [Абрамченко В. В., Бикова Г. Ф., Курцер М. А, Моисе- ев В. Н., Савельева Г. М., 1989].

Прямая ЖГ плода — в норме интервал Р—К составляет 104 мс; интервал Р— 65 мс; О&У— 65 мс; сегмент 8Т— 57 мс; волна Т— 139 мс; 8Тинтервал — 189 мс; ОТ— 248 мс.

В клинике нормальних родов виделякгг 3 периода: І — рас- критие шейки матки, II — изгнание плода, III — последовий.

Период раскрития — время от начала регулярних схваток до полного раскрития маточного зева. Раскритие шейки матки счи- тается палньїм, когда зев раскрнвается на 11—12 см [Бодяжи- на В. И. и др., 1992]. Одновременно с раскрьггием шейки мапси в

І периоде начинается продвижение предлежащей части через родовой канал.

Период изгнания. Во II периоде родов происходит изгнание плода из матки за счет потуг — одновременного ритмичного сокращения мьшщ матки и брюшного пресса.

Посяедовьій период начинается после рождения плода. В течение зтого периода происходит отделение плацента и рождение последа под влиянием схваток и потуг.

МЕХАНИЗМ РОДОВ

Различают четаре момента механизма родов (рис. 47). Переш момент — сгибание головки; второй — внутренний поворот го-ловки; третий—разгибание головки (область псщзаталочной ямки является точкой фиксации — гипомохлион); четвертий — внутренний поворот туловища и наружньїй поворот головки.

Как известно, в тазу различают классическиеи п а- раллельньїе плоскости:

1 -Я классическая плоскость идет от мьіса к верхнему краю лонного сочленения;

2-я классическая плоскость идет от середини внутренней поверхности лонного сочленения к месту сочленения II крестцо- вого позвонка с III;

3-я классическая плоскость проходит от нижнего края лонного сочленения через остистае отростки седалищних костей к крестцово-копчиковому сочленению;

4-я классическая плоскость идет от нижнего края лонного сочленения к верхушке копчика.

Параллельние плоскости, предложенние Годжем, также ис- пользуют в качестве обьективних критериев зтапного продвиже- ния головки. Анатомические граници параллельних плоскостей следующие:

1-я плоскость входа в таз идет от верхнего края лона по безнмянной линии;

2-я — от нижнего края лона идет параллельно 1 -й плоскости;

3-я — проходит через остистае отростки седалищних костей параллельно двум первнм плоскостям;

4-я — от конца копчика идет параллельно трем вншерас- положенним плоскостям.

Анатомические граници параллельних и классических плоскостей таза не совпадают:

1-я классическая вместе с 1-й параллельной плоскостью образуют вход в таз; 1-я классическая плоскость указивает на самую узкую часть входа в таз (в месте прямого размера), величина

которой будет способствовать определенному механизму приспо- собления головки к тазу;

2-я классическая плоскость представляет самую широкую часть таза. Размерьі 2-й классической плоскости, прямой и поперечний, равни 12,5—13 см. Нахождение основания большого сегмента головки на 2-й классической плоскости свидетельствует о возможности поворота головки;

3-я классическая плоскость указьівает на место перехода широкой части полости таза в узкую, место начала влияния мьшщ тазового дна на поворот головки;

4-я классическая плоскость указьівает на величину и форму вьіхода таза.

Важно учитивать различия механизма родов при переднем и заднем виде затил очного предлежания.

Головка, установившаяся в заднем виде во входе в таз, рожда- ется в заднем виде только в 4 %, а в 96 % переходит в передний вид. Однако количество травмированних детей при родах в заднем виде (36 %) превьшіает количество (4 %) рождений головок в заднем виде. Травматизм является, по-видимому, результатом прохождения головки через костньш таз [Шипунова М. И., 1980]. Не исключено, что зто связано с величиной малих косьіх разме- ров А. Я. Крассовского (1885), равних 8—8,8 см и которие идут от миса к безимянной линии правой и левой сторон, параллсльно большим косим размерам таза. Так, головка, вступая во вход в таз в заднем виде, разгибается вследствие того, что встречает серьез- ное препятствие (сопротивление) при входе в таз в области малого косого размера (8—8,8 см), уступающего по величине большо- му поперечному размеру головки (9,25 см). Головка, вьшужденная приспособиться ко входу в таз в разогнутом состоянии, испьітьі- вает сопротивление уже со всех сторон входа в таз. Головка сжи- мается в прямом и поперечном размерах, вьітягиваясь в диаго- нальном направлений в сторону стреловидного шва.

При переднем виде затилочного предлежания малий родни- чок располагается ниже большого и является проводной точкой. При заднем виде затилочного предлежания проводной точкой является середина расстояния между малим и большим роднич- ком. При внутреннем исследовании большой родничок — ниже малого или оба на одном уровне, большой родничок — спереди (при переднем виде — мальїй родничок обращен кпереди). Переход из заднего вида в передний происходит благодаря тому, что более широкая затилочная часть давит на мишци тазового дна сильнее, чем лобная часть, в результате чего головка поворачива- ется из заднего вида в передний, а затем и в прямой размер вьіхо- да таза (головка при зтом совершает поворот на 135°). Однако второй момент — внутренний поворот головки, которий может происходить и иначе: малий родничок поворачивается кзади (к крестцу), бсшьшой — к донному сочленению.

В зарубежной литературе задний вид затьілочного предлежа- ния називают «устойчивое положение головки загалком кзади» [Ариас Ф., 1989]. Клинически зто характеризуется затянувшимся опусканием или остановкой опускання предлежащей части плода. Одновременно наблюдаются затянувшаяся латентная и активная фази родов, продолжительная фаза замедления, но преобла- дающее место занимают нарушения, связанньїе с опусканием предлежащей части плода. Заподозрить неправильное располо- жение головки плода следует в тех случаях, когда она остается на вьісоте стояния — 1 или 0 (головка малим или большим сегментом во входе в таз) при раскрьггии шейки на последние несколь- ко сантиметров. Зто подозрение тем более обосновано, если пред- лежащая часть находится на вьісоком уровне стояния и после полного раскрития шейки матки.

Напомним, что в зарубежной литературе место нахождения предлежащей части плода (головки) определяется следующими цифровими обозначениями:

З — головка над входом в малий таз;

2 — головка прижата ко входу в малий таз;

1 — головка малим сегментом во входе в таз;

0 — головка большим сегментом во входе в таз;

+ 1 — головка в широкой части полости малого таза;

+ 2 — головка в узкой части полости малого таза.

Нередко остановка дальнейшего опускання предлежащей части плода связана с неполним раскрьггием шейки матки. Нередко подобньїе нарушения возникают при зпидуральной аналгезии или при передозировке седативних и обезболивающих средств. У боль- шинства рожениц нет признаков суженного таза и позтому при недостаточной родовой деятельности терапией вьібора является стимуляция родовой деятельности внутривенньш введением окситоцина. Во многих случаях она сопровождается последующим спонтанним поворотом головки плода затьілком кпереди и родами через естественньїе родовьіе пути, или головка опускается до того уровня, при кагором ребенок может родиться, находясь за- тилком кзади. Желательно произвести в последнем случае зпи- зиотомию, чтобьі не допустить разрива промежности.

Некоторие автори рекомендуют при полном раскрьггии маточного зева произвести зпидуральную аналгезию с одновремен- ним введением внутривенно окситоцина, что дает високий зффект для исправления положення головки плода из заднего вида в передний вид затьілочного предлежания. При отсутствии стра- дания (дистресса) плода и несоответствия размеров таза и головки плода, II период родов может продолжаться до 3 ч без какого- либо неблагоприятного влияния на состояние ребенка. Желательно определение рН крови плода, так как во II периоде родов происходит прогрессивное снижение рН крови плода, даже в тех случаях, когда прямая злектрокардиография дает нормальніше параметри.

При головке, находящейся на тазовом дне зффективна попит- ка пальцевого поворота головки затьілком кпереди, особенно в сочетании с легким надавливанием на дно матки ассистенгом.

Ф. Ариас (1989) рекомендует следующую методику пальцевого поворота головки затилком кпереди:

головка должна находиться на уровне тазового дна и про- сматриваться во входе во влагалище;

с помощью правой руки при левой позиции и левой руки при правой позиции плода находят ламбдовидний шов и поме- щают кончик среднего пальца точно у его утла, а кончик указа- тельного пальца — непосредственно около среднего на верхней часта ламбдовидного шва;

вторая рука снаружи, сжатая в кулак, располагается напро- тав переднего плечика ребенка;

одновременно двумя пальцами, помещенними на ламбдо- видном шве, создают постоянное врахцательное движение в направленим правого утла к сагиттальному шву (по часовой стрел- ке), а кулаком другой руки толкакгг плечико ребенка в поперечном направленим (протав часовой стрелки) в сторону затилка. Давление, противоположное врахцательному движению расположенних во влагалище пальцев приводит к сгибанию головки и исправле- нию асинклитизма. Зти два давлення должни дейстаовать одновременно.

Длительность II периода родов, превьшіающая 3 ч у первородящих и 2 ч у повторнородящих при недостаточном продвиже- нии (опускании) предлежащей части плода является показанием для производства операции кесарева сечения. Полостньш щип- цам следует отдаїь предпочгение операции кесарева сечения.

Вьіходние акушерские щипцьі при задних видах затилочного предлежания накладьівают точно так же, как и при передних видах: при прямом стоянии стреловидного шва — бипариетально на головку плода и поперечно в отношеним таза; при косом положений стреловидного шва — бипариетально на головку и в косом размере таза; при поперечном стоянии стреловидного шва — в косом диаметре на головку и в косом диаметре таза.

Важно учитивать современние данние о массе плода и новорожденного с учетом срока беременности и пола ребенка, а также паритета (табл. 6).

Средние колебания масси новорожденного находились в пределах от 282,9 до 519,8 г у детей мужского пола у первородящих. У многорожавших — от 340,4 до 519,9 г. У плодов и новорожденньїх Таблица 6

Масса тела воворождетого ребенка (СатрЬеІІ ¦ соавт., 1993) Срої

беременности,

нед Масса тела новорожденного, г от первородя- ших мятерей от многорожав- шихмлерей от первородящих маггерей от многорожав- ших маггерей Мальчики Девочки 32 1905 2050 1505 1865 33 1950 1910 2000 2040 34 2320 2390 2020 2080 35 2525 2595 2340 2425 36 2650 2700 2600 2580 37 2865 2970 2850 2905 38 3070 3210 2990 3080 39 3280 3400 3125 3260 40 3390 3540 3270 3380 41 3495 3630 3380 3480 42 3500 3490 3390 3405

женского пола зти отклонения от средней составили соответст- венно 357,4—456,3 г и 87,4—476,7 г.

Для профилактики кровотечения в последовом и раннем после- родовом периодах рекомендуются: введение сокращающих матку средств — внутривенно метил зргометрин или окситоцин в момент прорезьівания головки или переднего плечика, опорожне- ние мочевого пузиря с помощью катетера, лед на область проек- ции матки сразу после рождения последа. —