ВВДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Беременность и родьі при тазовом предлежании плода следует считать патологическими. Роди при тазовом предлежании плода представляют определенную опасность как для женщини, так и особенно для плода.

Тазовие предлежания плода делятся на ягодичньїе и ножньїе; ягодичньїе, в свою очередь, подразделяются на чисто ягодичньїе и смешанние ягодичньїе. Смешанное ягодичное предлежание может біль полним и немитим. Ножние предлежания делятся На полине, неполние и коленние. Среди ножних предлежаний чаще встречаются неполние; коленние встречаются крайнє редко (рис. 68).

По мере роста плод занимает все больший обьем полости матки и стремится приспособиться к овоиду последней. Зтиология тазового предлежания может біль связана с отклонением от зтого приспособительного процесса или нарушением членорасположе- ния плода в матке. Тазовое предлежание плода может бьпь обу- словлено следующими факторами:

изменения нижнего сегмента (его растяжение и дряблость);

неполноценность мускулатури матки, обусловленная ней- ротрофическими и структурно-анатомическими изменениями в ней как врожденного (аномалии, пороки развития маїки и т. п.), так и приобретенного характера на почве перенесенних травма- тических повреждений, воспалительних процессов и послеопе- рационних осложнений;

растяжение и дряблость мишц брюшного пресса, опосре- дованно влекущие за собой изменение тонуса матки;

недоношенность;

предлежание плаценти;

гидроцефалия плода;

Рис. 68. Тазовьіепредлежания плода. беременность у многорожавшей женщиньї;

многоплодная беременность;

многоводие;

врожденная аномалия матки;

опухали матки, шейки матки, вяагалища или яичников;

несостоятельность связочного аппарата матки;

косое положение плода, когда в одной из подвздошних впадин матери находится тазовий конец плода;

маловодне.

Диагностика тазового предлежания иногда бнвает затрудни- тельна.

Определение позиции И вида при тазовом предлежании производят как и при головном, т. е. по спинке плода.

С целью диагностики целесообразно применять. фоно- и злекірокардиографию плода, ультразвуковеє исследование. В неясних случаях при наличии осложненного течения беременности (многоводие, ожирение, напряжение мишц живота, токсикоз и пр.), особенно при решении вопроса о родоразрешении путем операции кесарева сечения, в конце беременности для уточнення предлежащей части и позиции плода целесообразно произвести рентгенографию брюшной полости, определение масси плода.

Диагноз тазового предлежания плода в родах устанавливают при влагалищном исследовании, особенно при достаточном раскритии маточного зева (не менее 4—5 см) и отсутствии плодного пузиря. Характер тазового предлежания (ягодичное, ножное) оп- ределяют по расположению седалищних бугров и копчика, уточ- нают позицию и вид плода.

Влагалищное исследование далжно проводиться очень осто- рожно, так как грубим исследованием можно травмировать поло- вие органи и анальное отверстие плода. Ягодичное предлежание можно иногда ошибочно принять за лицевое. Дифференциальним признаком является нахождение (пальпация) большого вертела на передней ягодице, которая первой опускаєшся в малий таз. Не следует проводить исследование во время потуг.

Весьма важно также отличать предлежащую ножку от ручки плода. При зтом надо ориентироваться на большой палец, которий на руке отставлен, и наличие или отсутствие пяточного бугра. Колено от локтя отличаетея более округлой формой.

Учитьгвая, что масса плода при тазовом предлежании имеет существенное значение при решении вопроса о ведении родов, следует у всех рожениц с доношенной беременностью определить предполагаемую мас су плода по А.

Ведение беременньїх при тазовом предлежании плода за последние годи изменилось. До 1970 г. большинство беременньїх с тазовим предлежанием родоразрешались вагинальньш путем. После 1970 г. большинство беременньїх при тазовом предлежании плода родоразрешается абдоминальнмм путем.

По сравнению с головним роди в тазовом предлежании ос- ложняются травмой плода в 13 раз, випадением пуповини в

20 раз, внутриутробной гипоксией — в 3—8 раз чаще. Частота недоношенности составляет 16—33 %. При смешанном ягодичном предлежании перинатальная смертность вьшіе, чем при чистом, в связи с увеличением частоти випадення пуповини. Кроме того, при смешанном предлежании в 2 раза чаще рождаются маловес- ньіе дети, чем при чистом ягодичном предлежании. Следует считать, что для врача, не имеющего достаточного опьіта, более оп- равданним является оперативное родоразрешение, так как неумельш прием родов в тазовом предлежании может привести к увеличению частоти травм плода, в связи с чем необходимо усиление практической подготовки молодих акушеров-гинекологов. Перинатальная смертность превьшіает при вагинальньїх родах в тазовом предлежании в 5 раз по сравнению с головним предлежанием.

„ Анализ данньїх литератури за последние 30 лет показьівает, что, в основном, имеется 4 главних причини перинатальной по- тери детей:

недоношенность с рождением детей с низкой массой в 25 % случаев всех тазових предлежаний плода (масса плода менее 2500 г);

врожденньїе уродства — до 6 % новорожденньїх детей имеют уродства плода;

вьіпадение петель пуповини — до 10 % при ножних пред- лежаниях и до 5 % при чистом тазовом предлежании в родах;

родовая травма — паралич плечевого сплетення, переломи ключиц и длинннх костей, травми мягких тканей, внутрижелу- дочковие кровоизлияния, связанньїе с трудностями при зкстра- кции плода за тазовий конец. Вагинальное родоразрешение с разогнутой головкой в матке также связано с существенной перинатальной заболеваемостью и смертностью (рис.

конец, вьшолнением профилакти- ческого наружного поворота на го-ловку как в условиях токолиза (3-ад- реномиметиками, так и без них при доношенной беременности, использование рентгенопельвиметрии, балльная оценка факторов риска в конце беременности.

Абдоминальное родоразрешение позволило решить проблему сдавле- ния и вьшадения пуповиньї и родовой травмьі, но не устранило пери- натальной смертности, связанной с тяжельши врожденньїми пороками развития или резко вираженной не- доношенностью. Позтому современ-ние акушери пришли к общему виводу, что тщательний отбор бе-ременньїх при тазовом предлежании плода для родоразрешения через ес- тественньїе рсщовие пуга, как и опе- рация кесарева сечения, дает мини- мальньїй риск как для матери, так и для плода и новорожденного.

При ведении беременньїх при тазових предлежаниях можно произ- вести попитку их исправления в соответствии є методическими рекомендациями Минздрава РФ (1976). В отечественной литературе изученьї особенности формирования гоговности к родам у беременньїх с тазовим предлежанием плода в зависимости от ре- зультатов корригирующей гимнастики (Брюхина Е. В., 1982], а также предложен комплексний метод дородових исправлений неправильних положений и тазових предлежаний плода [Хайсам Искандер Юсеф, 1986]. И. И. Грищенко, А Е. Шулешовой (1968) разработан вариант комплекса лечебних упражнений.

Техника наружного профилактического поворота плода на головку детально разработана в 1950 г. Б. А Архангельским (рис. 70). Условия для производства операции:

срок не менее 35—36 нед;

достаточная подвижность плода;

отсутствие напряжения матки и брюшной стенки;

точная диагностика положення плода.

Следует помнить, что частота тазового предлежания пропор- циональна сроку беременности. До 30 нед беременности она достигает 35 %, в то время как в конце беременности только 3 %.

^ плода на головку (по Б. А. Архангельскому). ременности 34 нед. Если срок беременности свьшіе 34 нед, необ-ходимо произвести зхографию для определения врожденних по- роков развития плода, таких как аненцефалия, тидроцефалия, определение гипотрофии пледа. Наружньїй поворот плода дол- жен вьшолняться опьітньш акушером один или несколько раз между 32 и 36 нед беременности.

По данньш УЗИ необходимо определить характер тазового предлежания, локализацию плацента. После 33-й недели положение плода остается стабильньм в 95 % случаев. Частота успеш- ного поворота плода на головку без токолиза до 34 нед беременности составляет 75 %, после 34 нед — только 45 %. Общая частота успешного поворота составляет около 60 %. Позтому в современньїх условиях около 75 % беременньїх при тазовом предлежании родоразрешаютея операцией кесарева сечения.

Ряд современньїх акушеров используют наружньїй акушерский поворот плода на головку с применением токолиза, особенно в сроки от 37 нед и свьшіе. Перед проведением поворота проводят внутривенную капельную инфузию р-адреномиметиков (например, тербуталин в дозе 5 мкг/мин или ритодрин в дозе 0,2 мг/мин). Расслабление матки считается адекватньїм, если обеспечивается беспрепятственная пальпация через стенку матки частей плода. Наиболее неблагоприятньши прогностическими факторами яв-ляются опускание ягодиц в полость малого таза и поворот спинки плода кзади.

Мьі предпочитаем следующую методику поворота плода в сни- жении частоти тазового предлежания: после 30-й недели беременности два раза в сутки натощак (утром и вечером) беремен- ную укладивают в положений на спине с приподнятам тазом. С зтой целью под крестец подкладивают польстер висотой до ЗО см и еоздаетея умеренньш Трецделенбург при небольшом разведе- нии бедер. В таком положений беременная находится в течение 10—15 мин в состоянии максимального расслабления, глубокого и равномерного дихания, зтим упражнением беременная занима- етея 2—3 нед в домашних условиях (до 35 нед беременности).

Одним из частих осложнений во время беременности при тазових предлежаниях плода является дородовое (преждевремен- ное) излитие околоплодньїх вод, обусловленное отсутствием пояса соприкосновения. Позтому беременних с тазовим предлежанием плода при нормальном течении беременности и отсутствии зкетра- генитальньїх заболеваний необходимо госпитализировать в огде- ление патологии за 7—10 дней до родов. Беременньїх с отягощен- ньш акушерским анамнезом, при сужении таза І—II степени, с крупньш плодом, с зкстрагенитальной и другой патологией, первородящих старше ЗО лет необходимо госпитализировать за 2—3 нед до родов.

Дородовая госпитализация позволяет проводить рад диагнос- тических, профилактических, а также лечебних мероприятий при тазовом предлежании плода. Кроме того, при отсутствии биоло- гической гоговности к родам при доношенной беременности про- водится соответствующая подготовка беременньїх и составляется план наиболее рационального ведення родов.

Рад авторов предлагают — при решении вопроса о методе родоразрешения естественним или абдоминальним путем руковод- стаоваггься на основе балльной оценки прогностическим индек- сом.

Течение родов. Родьі при тазовом предлежании плода наиболее часто осложняются:

преждевременньїм или ранним излитием околоплодних вод, вьшадением петель пуповини;

слабостью родовой деятельности;

асфиксией плода;

неподготовленностью мягких тканей родового канала для прохождения головки.

Вследствие особенностей течения родов при тазових предле- жаниях плода необходимо обязательное проведение следующих мероприятий — профилактики несвоевременного излития околоплодних вод; раннего виявлення аномалий родовой деятельности и своевременного их лечения; оказания в родах ручного пособия по Н. А. Цовьянову и классического ручного пособия.

Механизм родов при тазовом предлежании отличается от та- кового при головном, но принцип приспособления предлежащей части к родовому каналу остается тем же (рис. 71).

Ягодици по обьему меньше головки, но все же они являются для таза матери крупной частью. Наибольшим размером ягодиц будет расстояние между большими вертелами. Зтот размер, как стреловидний шов при головном предлежании, устанавливается во входе нормального таза в косом размере. Передняя ягодица первой опускается в малий таз, становясь впереди идущей точкой. Совершается, таким образом, момент, которий может біль уподоблен крестцовой ротации при головном предлежании.

Когда наибольший обьем (сегмент) ягодиц прошел вход таза, последние совершают в полости таза внутренний поворот таким образом, что передняя ягодица приближается к лону и вьггягива- ется вперед, а задняя уходит к крестцу; Ііп. іпІеііюсЬапІегіса устанавливается на тазовом дне в прямом размере вьіхода.

Что касается врезивания и прорезьшания ягодиц, то зтот момент совершается следующим образом. Передняя ягодица вихо-

Р и с. 71. Биомаханизм родов при тааоаом првдпажании пледа. дат из-под симфиза, таз плода опирается в лонную дугу своей подвздошной костью (точка фиксации) и лишь тогда рождавтся задняя ягодица. При зтом происходит сильное боковое сгибание поясничной части позвоночника по тазовой оси, аналощчно раз- гибанию головки.

Когда задняя ягодица родится полностью, дуга позвоночника вьіпрямляется, освобождая остальную часть передней ягодицн. Ножки в зто время или тоже освобождаются, если идут вместе с ягодицами, или же задерживаются в родовом канале, если они вьггянуш, что наблюдается обьічно при чисто ягодичном предле- жании. В последнем случае ножки рождаются при следующих схватках. После рождения ягодицьі совершают наружньїй поворот (подобно головке) соответственно положенню вьшіележащих плечиков. Ьіп. іпІегІгосЬапІегіса устанавливается в том же разме- ре, как и плечики. Рождение туловища аг ягодиц до плечеваго пояса совершается легко, так как зта часть тела легко сжимается и приспособляется к родовьш путям. В то же врямя показьшается пупочное кольцо, а пуповина оказьшается прижатой к туловищу мьішцами тазового дна.

Прохождение плечевого пояса через родовой канал совершается по тому же типу, как и прохождение тазового конца. Биакро- миальньїй размер плечиков не может установиться в прямом раз- мере вьгхода. Передний акромион освобождается из-под лона, в результате чего под ним устанавливается шейно-плечевой угол (точка фиксации), и талько после зтого освобождается заднєє плечо. При зтом ручки рождаются легко, если сохраняют нормальное членорасположение, или задерживаются, когда вьггяну- тьі вдоль головки или запрокинута за нее. Вьггянуше или запро- кинутьіе ручки могут бьпь освобожденьї талько акушерскими приемами. Родившиеся плечики соответственно механизму про- хождения через таз последующей головки совершают наружньїй поворот в косой размер, противоположннй тому, в котором находится стреловидньїй шов.

При рождении головки происходит сгибание во входе в таз, в которьш она вступает в косом размере; следует внутренний поворот в полости таза, прорезьівание большей окружностью, соот- ветствующей диаметру виЬоссі рііо-йпопіаіік.

Точкой фиксации является подзатнлочная ямка, причем затьі- лочний бугор устанавливается вьшіе лона; происходит сгибание головки, подборсдок рождается первьім, зашлочньїй бугор — пос- ледним.

Каждьій врач-акушер должен уметь оказать помощь при родах в тазовом предлежании. Акушер должен помнить, что опасньїй период, угрожающий плоду, начинается с того момента, когда из половой щели появляется нижний угол лопатки. В зтот момент задержка родов, хотя би на короткий период, в среднем не превьі*- шающий 5 мин, гибельна для плода. Зта опасность может возни- кать даже с момента появления из половой щели пупочного кольца вследствие прижатия пуповини. Особенно большая опасность угро- жает жизни плода во время прохождения через вьссод таза плечево- го пояса, когда головка вступаєш в полость малого таза.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ИЗЛИТИЯ

околоплодних вод

И ВЬІПАДЕНИЯ ПЕТЕЛЬ ПУПОВИНЬІ

С момента поступлення беременной или роженицьі в стацио- нар назначают постельний режим и возвишенное положение таза женщиньї. Огносительно часто уже с первнми схватками, а нередко и до их начала происходит излитие вод и вьіпадение петель пуповини. Последнее особенно опасно при малом раскрьггии маточного зева. Випавшую пуповину можно попитаться заправить при чисто ягодичном предлежании. При ножних предлежа- ниях подобние попитки безуспешньї (нет пояса прилегания), позтому делать зтого не следует. Если вьшадение петель пуповини происходит при раскрьпии маточного зева до 6—7 см у первородящих и 5—6 см у повторнородящих, после неудачной попитки заправлення пуповини, следует произвести операцию кесарева сечения. При випадении петель пуповини в конце І периода ро-дов допустимо консервативнеє ведение их. При зтом випавшую ИЗ половой щели пуповину следует осторожно завернуть в стерильную салфетку, смоченную теплим изогоническим раствором натрия хлорида; при изменении сердцебиения плода необходимо произвести извлечение его.

ЛЕЧЕНИЕ АНОМАЛИЙ

РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

При несвоевременном излитии околоплодних вод и отсутствии биологической гоговности к родам (незрелая шейка матки и др.) на протяжении 2—3 ч проводится подготовка к родам: в задний свод влагалища вводится простагландин Ег в виде геля в дозе 3 мг, а также осуществляется введение зстрогенов — раствора фолликулина в масле для иньєкций 0,05 % — 1 мл или 0,1 % —

мл внутримишечно; с целью более бистрого созревания шейки маїки и усиления маточно-плацентарного кровотока и транспортной функции плаценти рекомендуется инфузионная терапия си- гетином по методике, разработанной в ИАГ РАМН им. Д. О. От- та: сигетина 1 % — 20 мл в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 500 мл 5 % раствора глюкози вводят внутривенно с

частотой 8—12 капель/мин, в среднем на протяжении 2—2% ч; одновременно с целью угнетения сократительной активности миометрия вводят раствор диазепама 0,5 % — 2 мл внутривенно, мед- ленно, приготовленньїй на изотоническом растворе натрия хлорида (10 мл из расчета 1 мл препарата в течение 1 мин во избежание появлення диплопии или легкого головокружения, возникающих при бьістром введении препарата). При зтом нужно помнить, что седуксен нельзя вводить в смеси с другими препаратами, так как он бистро вьтадает в осадок. 7

Оптимальная доза зстрогенов бьіла установлена в исследова- ниях, проведенньїх Е. Т. Михайленко (1978), и составляет 250— 300 ЕД/кг массьі тела. Кроме того, важно учитивать замечание Е. Т. Михайленко, М. Я. Чернега (1988) о том, что с целью созда- ния зстрогеннаго фона целесообразно применять зстрогенньїе препарати, содержащие преимущественно зстрадиол и зстрадиоло- вие фракции — зстрадиола дипропионат, зстрадиола знатат, зтинил-зстрадиол и другие, но не следует использовать фоллику- лин, содержащий смесь зстрона, зстрадиола и зстриола, так как зстриол расслабляюще действует на миометрий.

При несвоевременном излитии околоплодних вод и биологи- ческой гоговности к родам (зрелая шейка матки, високая возбу- димость и др.) сразу же, при незрелой шейке матки — через 1 ч по окончании подготовки к родам начинают стимуляцию.

При решении вопроса о необходимости родостимуляции нужно учитивать, что средняя продолжительность родов не должна превьшіать у первородящих 16—18 ч, у повторнородящих — 12—14 ч, а также те случаи, при которих роди не произошли в течение 12 ч после излития околоплодних вод (кесарево сечение).

Ряд отечественних авторов являются сторонниками программированних родов при тазовьіх предпежаниях плода [Маркин Л. Б. и др., 1985; Фадахунси А. А., 1986; Белоусова М. Н., 1986 и др.]. М. Н. Белоусова (1986) при анализе 1000 родов при тазовом предлежании плода виявила несвоевременное отхождение вод у 48,1 %, аномалии родовой деятельности у 9,6 %. При зтом первичная слабость схваток била у 58,3 %, вторичная слабость — у 25 %, слабость потуг у 16,7 %. Общая продолжительность родов составила 10,4 ±0,38 ч.

Л. Б. Маркин и соавт. (1985), А А Фадахунси (1986) с целью индукции родов применяли простагландин Ег (простенон) в дозе 1-2 мг в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 0,16—0,32 мл/мин. Средняя продолжительность родов составила 10 ч 15 мин.

МЕТОДЬІ СТИМУЛЯЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Внутрь дают масла касторового 30—60 г и через 30 мин назна- чают очистительную клизму. Сразу после опорожнения кишечника роженица принимает хинина гидрохлорид по 0,15 г через каждьіе 15 мин, 4 раза и затем внутримьшіечно вводят окситоцин дробно по 0,2 мл каждьіе 20 мин, всего 5 иньекций. Если зффект недостаточен, через 2 ч повторяют родостимуляцию по той же схеме и в тех же дозах, но без применения касторового масла и очистительной КЛИЗМЬІ.

При отсутствии достаточного зффекта от родостимуляции хи- нином-окситоцином и утомленим роженицьі ей необходимо предоставить медикаментозний сон-отдих на 5—6 ч с предваритель- ньш созданием зстрогено-витамино-глюкозо-кальциевого фона и введення интравагинально простагландина Е2 в виде ге ля, кото- рьій способствует увеличению количества окситоцинових рецепторов в миометрии. После полного пробуждения роженици может бьпь повторена схема родостимуляции хинином-окситоцином или внутривенно назначают окситоцин или простагландин.

Отказ от применения хинина в схемах родостимуляции, как предлагают некоторие современньїе акушери, нам представлявся преждевременньш, ибо, как показали исследования М. Д. Кур- ского и соавт. (1988), хинин в диапазоне концентраций 10~3—10~2 М резко увеличивал скорость пассивного вьіхода Са2+ из везикул сарколеммьі, тогда как сигетин в том же диапазоне концентраций на зтот процесе не влиял. Тот факт, что хинин усиливает скорость вихода ионов Са2+, накопленних путем пассивного уравно- вешивания либо в АТФ-зависимом процессе, свидетельствует об увеличении кальциевой проницаемости мембранних везикул. Хинин повишает неспецифическую проницаемость сарколеммьі.

Для родовозбуждения может бьпь использован также метод М. Е. Бараца. внутримьшіечно вводят раствор фолликулинав масле для иньекций 0,05 % — 1 мл или 0,1 % — 1 МЛ 3 раза с интервалом в 8—12 ч. Через 6 ч после зтого женщине дают 60 г масла касторового и через 1 ч — очистительная клизма, еще через 1 ч — хинина гидрохлорид 0,15 г — 8 раз с интервалами в 20 мин, затем окситоцин по 0,2 мл внутримишечно 6 иньекций, каждая через 20 мин. Плодний пузирь вскривать не рекомендуется. Е. А. Чернуха (1991) также не рекомендует при тазовом предлежании, даже чисто яго- дичном, начинать родовозбуждение с амниотомии.

Родостимуляции внутривенньш введением окситоцина. При отсутствии зффекта от родостимуляции по методике «хинин-окситоцин* целесообразно прибегнуть к внутривенному введенню окситоцина со вскритием плодного пузиря. С зтой целью 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5 % раствора глюкози, тщательно перемешивая. Внутривенное введение окситоцина необходимо наминать с минимальньїх доз — 8—12 кап/мин. При отсутствии усиления родовой деятельности каждьіе 45 мин — 1 ч доза окситоцина постепенно увеличивается на 4—6 капель, не превьшіая 40 капель/мин. При внутривенном введении окситоцина необходимо постоянное наблюдение акушерки и врача-акушера. Окситоцин противопоказан при многоводии, многоплодии, нефропа- тии III степени, презклампсии, при наличии послеоперационного рубца на матке, узком тазе и др.

При применении окситоцина внутривенно во II периоде родов его начинают вводить с 8—10 кап/мин с постепенньш увели-чением дозьі каждьіе 5—10 мин на 5 капель, доводя скорость введения окситоцина не более 40 капель/мин; общая доза составляет

ЕД с 500 мл 5 % раствора глюкози. ^

Ф. Ариас, У. Л. Холкомб (1989) считают, что при принятии ре- шения о возможности влагалищньїх родов акушеру не следует опа- саться проведення стимуляции родовой деятельности с помощью окситоцина в случаях, когда зто необходимо для лечения при затянувшейся латентной фазе или замедленной активной фазе родов. Другие аномалии родов, такие, как вторичная остановка рас-крития шейки матки или нарушения характера опускання предлежащей части плода, служат показанием к кесареву сече- нию. Автори также считают, что течение родов при тазовом предлежании должно контролироваться с помощью мониторного злек- тронного оборудования, а при явних признаках дистресса плода требуется кесарево сечение. При тазовом предлежании в родах часто наблюдается появление нерезко вираженних вариабельних децелераций. Они являются показателем дистресса плода лишь в тех случаях, когда более резко виражени, возникают на фоне низких значений рН плода или сопутствуют на кривой регистрации ЧСП патологической вариабельности от удара к удару. Для определения рН у плода с тазовим предлежанием кровь можно пол учить из предлежащих ягодиц.

Родостимуляции простагландинами. Применяют раствор про-стагландина Ф2а (знзапрост), которий готовят непосредственно перед введением по следующей методике: 0,005 г препарата рас- творяют в 500 мл 5 % раствора глюкози, в результате чего кон- центрация знзапроста составляет 10 мкг/мл. Введение раствора необходимо начинать с минимальньїх доз — с 12—16 капель/мин (10 мкг/мин) с последующим постепенньш увеличением частоти капель на 4—6 каждие 10—20 мин. Максимальная доза знзапроста не должна превьшіать 25-30 мкг/мин.

При преждевременном излитии околоплодних вод у женщин с недоношенной беременностью родовозбуждение следует начинать через 4—6 ч с момента излития вод.

ПРИМЕНЕНИЕ

СПАЗМОЛИТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ У РОЖЕНИЦ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

При подготовке к родам и в процессе родового акта необходимо систематическое введение спазмолитических средств с интервалом 2—3 ч с учетом характера родовой деятельности, вида аномалии родовой деятельности и фармакодинамики применяемьіх спазмолитиков.

Применение спазмолитических средств у рожениц при тазо- вом предлежании плода ведет к укороченню длительности родов в среднем на 3—4 ч как у перво-, так и повторнородящих. При слабости родовой деятельности и отсутствии биологической готовности к родам наиболее високий спазмолитический зффект оказивает Н-холинолитик центрального действия — спазмолитин в дозе 100—200 мг (0,1—0,2 г).

При гиподинамической форме слабости родовой деятельности на фоне сниженного базального (основного) тонуса маїки наиболее високий спазмолитический зффект оказивает применение раствора галидора в дозе 0,05 г внутримьшіечно или внутривенно медленно с раствором глюкози 20 % — 40 мл. Применение раствора галидора оказивает вираженний спазмолитический зффект при различних степенях раскрития маточного зева, даже при со- храненной шейке матки у первородящих.

При дискоординированной родовой деятельности у рожениц с тазовим предлежанием плода для регуляции маточних сокращений, получения вираженного центрального анальгетического зф-фекта вводят спазмоанальгетик баралгин. Последний применяют в дозе 5 мл стандартного раствора, предпочтительнее внутривенно очень медленно с 20 мл 40 % раствора глюкози.

У первородящих спазмолитический зффект баралгина и нормализация сократительной функции маїки проявляются при со- храненной и зрелой шейке маїки. При затяжном течении родового акта, обусловленном дискоординацией родових сил, у первородящих наиболее целесообразно применять его при раскритии маточного зева на 4 см и более. При чрезмерной родовой деятельности у рожениц при тазовом предлежании плода рекомендуют применять сочетания нейроіропних средств (раствор пропазина

% — 1 мл) в сочетании с раствором пипольфена 2 мл и раствором промедола 1 % —2-4 мл или 2 % — 1—2 мл (0,02—0,04 г) внут-римишечно в одном шприце, а при отсутствии зффекта — допол- нительно применяют зфирний наркоз аппаратним способом в сочетании с 02. Високий регулирующий зффект дает применение ингаляций фторотана в концентрации 1,5—2,0 об %, при зтом в первие 5 мин наступает нормализация родовой деятельности (при повьішении концентрации фторотана от 2 об % и свьіше про- исходит почти полная остановка родовой деятельности). Одновременно огмечается и нормализация сердцебиения плода. Длитель- ность ингаляций фторотана должна бьггь не менее 20—30 мин, так как может вновь возникнуть чрезмерная родовая деятельность. Ингаляции фторотана проводятся только опитним анестезиоло- гом с использованием аппарата «Трилан», где имеется градуиров- ка для фторотана, или аппаратом для ингаляционного наркоза.

За последние годи все более широкое распространение при лечении чрезмерной родовой деятельности начинают приобре- тать р-адреномиметики.

ОБЕЗБОЛНВАНИЕ ПРИ РОДАХ

В ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Применение обезболивающих средств должно начинаться при установлений регулярной родовой деятельности и раскрьггии маточного зева на 3—4 см. В ряде зарубежннх клиник широко ис- пальзуется зпидуральная аналгезия. СЬасіЬе, МаЬтоосІ, Біск и соавт. (1992) на большом клиническом материале изучили течение родов в тазовом предлежании в условиях применения зпидуральной аналгезии у 643 рожениц (из них 273 — перворсщящие и 370 — многородящие). Автори показали, что зпидуральная анальгезия требует большей частоти применения окситоцина в родах, а также отметили большую длительность родов. Частота кесарева сечения в І периоде родов не отличалась у перво- и многородящих, однако применение зпидуральной аналгезии способствует более частому использованию кесарева сечения во II периоде родов в обоих случаях. Таким образом, зпидуральная аналгезия связана с большей длительностью родов, повьшіением частоти примене-ния окситоцина в родах и увеличением частоти операции кесарева сечения во II периоде родов. Некоторие автори показали, что зпидуральная аналгезия существенно снижает интенсивность маточних сокращений в активной фазе родов и во II периоде родов, что приводит к повьшіению частоти зкстракции плода за тазовий конец и операции кесарева сечения [ІоЬшоп, Д^іпіег, 1972]. При головном предлежании применение окситоцина нормализу- ет маточную активность, а использование окситоцина при тазовом предлежании плода остается спорним. Частота операции кесарева сечения во II периоде родов вьшіе при использовании в родах зпидуральной аналгезии [Во\?еп-5ішркіп8, Реодкоп, 1974; Сгажіопі, АУеауег, 1982; Кшііск еі аі., 1983]. Лишь в работе ЬагЬу и соавт. (1976) било вьіявлено уменьшение частоти операции кесарева сечения на 50 % при тазовом предлежании в условиях применения зпидуральной аналгезии. Более того, применение окси-тоцина во II периоде родов не исправляет аномалий вставлення головки плода [Зашкіеіз еі аі., 1989]. СЬайЬе и соавт. (1992) при- держиваются мнения, что длительность II периода родов до 4 ч не оказьівает неблагоприятного влияния на мать и плод при голов- ном предлежании [8тііЬ еі аі., 1982]. Однако зто неприемлемо для рожениц при тазовом предлежании плода, так как удлинение

периода родов в зтом случае — єсть показатель диспропорции, приводящей обьічно к операции кесарева сечения.

У рожениц при нормальном течении родового акта, без вьіра- женньїх признаков нервно -психических реакций рекомендуют применять следующие лекарственньїе средства:

промедол в дозе 0,02 г внутримьшіечно, максимально допустимой однократной дозой промедола является 0,04 г, тоже внутримьшіечно;

20 % раствор натрия оксибутирата — 10—20 мл внутривенно, оказьівает вьіраженное седативное и релаксирующее действие. Препарат противопоказан при миастении, требуется осто- рожность при применении его у рожениц с гипертензивними формами позднего токсикоза;

сочетание в одном шприце растворов дроперидола — 2 мл (0,005 г), фентанила 0,005 % — 2 мл (0,1 мг), ганглерона 1,5 % —

мл (0,03 г) внутримьшіечно.

В случае получения вьіраженного седативного, но недостаточ- ного анальгетического зффекта через 2 ч повторно вводят в одном шприце раствори пропазина 2,5 % — 1 мл (0,025 г), дипразина

% — 2 мл (0,05 г), промедола 2 % — 1 мл (0,02 г) внутримишечно.

При недостаточном обезболивающем зффекте от введення указанньїх средств зти препарати можно ввести повторно в поло- винной дозе с интервалом в 2—3 ч. Роженицам, у которих от вве-дення указанньїх више сочетаний веществ наблюдается виражен- ний седативний, но недостаточний анальгетический зффект, с тем же интервалом можно ввести один лишь 2 % раствор промедола — 1 мл внутримишечно (0,02 г). При наличии болезненних схваток могут бить применени: предаон для иньекц ий (виадрил) — одноразовая доза в родах 15-20 мг/кг массьі тела роженици. При внутривенном введении предион может визвать оіраниченние флебити, позтому его рекомендуют вводить с 5 мл крови роженици — всего 20 мл.

При вьіраженном психомогорном возбуждении применяют следующие сочетания веществ:

раствор аминазина 2,5 % — 1 мл (0,025 г) + раствор дипра-зина 2,5 % — 2 мл (0,05г) + раствор промедола 2 % — 1 мл (20 мг) внутримишечно в одном шприце;

раствор дроперидола — 4 мл (0,01 г) + раствор ганглерона

% — 2 мл (0,03 г) внутримишечно в одном шприце.

Схема обезболивания родов при первичной слабости родовой деятельности. Одновременно с применением родостимулирующих средств вводят следующие спахзмолитики: спазмолитин — 0,1 г мнутрь; раствор ганглерона 1,5 % — 2 мл (0,03 г) внутримишечно ИЛИ внутривенно с 20 мл 40 % раствора глюкози. Далее при рас- крьггии маточного зева на 2—4 см вводят раствор дроперидола —

мл (0,005 г) внутримишечно.

Во избежание наркотической депрессии у ребенка последнее нведение роженице анальгетиков должно бить произведено за

І -1 Уг ч до рождения ребенка.

ВЕДЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Во II периоде родов необходимо применять внутривенное введение окситоцина капельно, начиная с 8 капель/мин, увеличивая каждие 5—10 мин до 12—16 капель, но не свьшіе 40 капель в минуту. В конце II периода родов для профилактики спастического сокращения зева матки одновременно с сокращающими матку средствами следует внутримишечно ввести спазмолитики (раствор ганглерона 1,5 % — 2 мл, но-шпа — 2-4 мл стандартного раствора или раствор атропина сульфата 0,1 % — 1 мл). Опит пока- зьівает, что при усилении родовой деятельности окситоцином в периоде изгнания показання к зкстракции возникают крайнє редко, так же как и наблюдавшееся ранее осложнение — запрокиди- вание ручек.

Наиболее благоприятно для плода ведение родов по методу

Н. А. Цовьянова (за рубежом по методу Брахта). Не описивая зтот метод, а также классическое ручное пособие, которие подробно изложени в специальних руководствах, рекомендуєм использование методики освобождения плечиков и ручек по Мюллеру в нашей модификации:

Переш вариант применяют с момента рождения нижнего утла передней лопатки, когда акушер, не изменяя положення рук, от- тягивает туловище ребенка сильно книзу, вследствие чего переднєє плечико плода подходит под симфиз. Передняя ручка рожда- ется при зтом самопроизвольно, или ее можно легко вивести. Затем туловище отклоняют кверху (кпереди), благодаря чему ос- вобождается заднєє плечико с задней ручкой.

Второй вариант. туловище плода отклоняют кпереди (кверху), и II и III пальци правой руки акушера (при 1-й позиции плода) или левой руки (при 2-й позиции) проводят последавательно по плечу, локтевому сгибу и предплечью задней ручки. Последнюю освобождают обьічньш «умивательним* движением и виводят. Как талько задняя ручка виведена, туловище плода отводят книзу (кзади) той же «наружной» рукой; «умивательним» движением той же «внутренней» рукой из-под лона виводят переднюю ручку. Таким образом, освобождение и виведение ручек плода при тазовом предлежании может бить виполнено без наружного поворота вокруг продольной оси таза на 180*. Отпадает также необходимость поочередного введення рук хирурга во влагалище. Важно и то, что ручное пособие производят одной «внутренней» рукой, т. е. акушер не должен менять руку при освобождении «передней» и «задней» ручек плода.

В отношении 4-го момента — рождения последующей головки при различного рода затруднениях — она может бить виведена одним из многочисленних способов, при зтом наиболее физио- логичним и удобним и наименее опаснмм как для роженици, так и для плода надо признать метод Морисо—Левре (подробно описан в учебниках по оперативному акушерству). При данном методе виведення головки тракции необходимо производить «внутренней» рукой по направленню оси родового канала косо кпере- ди (кверху). В момент виведення головки плода необходимо производить бережное надавливание кистью руки на головку со сторони живота роженици.

Рекомендуєм обратить внимание на новую методику сгибания последующей головки при рождении плода в тазовом предлежании по Муеге (1986) (рис. 72).

Как известно, одним из важних моментов при ведении родов в тазовом предлежании плода является предупреждение разги- бания последующей головки. В настоящее время наиболее широкеє распространение получили методика Морисо (1664) — Смелли—Вейта (1906) и наложение щипцов Пайпера (за рубе- жом) как при влагалищньїх родах, так и при абдоминальном ро- доразрєшении.

Новая модификация сгибания головки плода при ведении родов в тазовом предлежании плода: после появлення ручек туловшце плода располагают на ладони левой руки акушера, как при классиче- — ском методе. Указательньїй и средний пальцьі зтой руки распола- гают на верхней челюсти плода по обе сторони от носа. Ладонь правой руки акушера находится на уровне плечевого пояса плода, указательньїй и средний пальци вводят максимально глубоко вдаль позвоночника, что позволяет у недоношенньїх плодов достичь затилочного бугра. Во время потуги сочетанное движение паль- цев акушера позволяет произвести необходимую степень сгиба- ния головки плода.

Нами при затруднениях рождения головки рекомендуется сле- дующий метод. После поворота туловища плода спиной к левому бедру матери и рождения передней ручки (при 1 позиции) следует поворачивать плод не к лону, как рекомендует Н. А. Цовьянов, а к противоположному бедру роженици, к ее паху (к правому при 1 позиции), а затем уже к лону. Благодаря зтому повороту вслед за родившейся задней (в данном случае правой) ручкой головка сама поворачивается в прямой размер и рождается без затрудне- ний. \

В случае ножного (полного или неполного) предлежания целе- сообразна операция кольпейриза — введение во влагалище резино- вого баллона — кольпейринтера, наполненного стерильним изо- тоническим раствором натрия хлорида. Наиболее физиологичним следует считать применение операции кольпейриза переменной емкости, т. е. по типу сообщающихся сосудов (по методике Со- бестианского—Старовойтова). При зтом компенсационний резервуар должен помещаться на 100 см више уровня кровати роже- ници.

Операция кольпейриза показана только при консервативном ведении родов, наличии целого плодного пузиря, небольишх раз- мерах плода и достаточной родовой деятельности и прошвопока- зана при випадении петли пуповини.

За рубежом для рождения тела плода применяются три метода:

Общая зкстракция плода за тазовий конец, при которой одну, а затем обе нижние конечности захвативают и используют буквально для извлечения плода из маїки, является наиболее опас- ньім способом (!) обьічних родов при ягодичном предлежании.

Спонтанние роди плода целиком, без применения ручних приемов — второй по степени опасности способ.

Искусственние роди, при которих плод рождается спонтан-но до уровня пупка, а затем производят его зкстракцию. Зто наймете опасний (!) способ родов.

Таким образом, к повреждению плода во время родов при тазовом предлежании предрасполагают следующие фактори:

повишенная вероятность випадення пуповини;

сдавление пуповини в І периоде родов;

повишенная вероятность преждевременной отслойки плаценти;

ущемление головки плода в зеве матки;

повревдение головки и шеи плода при бистром прохожде- нии через родовие пуги;

повреждение головки и шеи плода в результате вибранного способа ведення родов;

запрокидьівание ручек плода за головку, которое может на- блюдаться часто, увеличивает вероятность повреждения нервов.

ПОКАЗАННЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

В плановом порядке кесарево сечение при тазовом предлежании плода необходимо производить при наличии следующих показаний:

сужение таза І—II степени при массе плода свьшіе 3500 г;

первородящие старше 35 лет;

огягощенний акушерский анамнез (привьічное невьшаши- вание, мертворождение);

отсутствие биологической готовности к родам при лечении зстрогенами, спазмолитиками и другими средствами на протяжении 7—10 дней в сочетании с крупним плодом, длительним бес- плодием;

предлежание или вьшадение петель пуповиньї при ножном предлежании плода;

неполное предлежание плаценти;

крупний плод, перенашивание беременности, токсикоз 2-й половини беременности;

симптоми угрожающей или начавшейся асфиксии плода;

рубцовие изменения шейки матки и влагалища;

рубец на матке;

некоторие види зкстрагенитальной патологии — ожирение II—III степени, врожденние пороки сердца, високая степень сужения левого венозного отверстия, активний ревматический процесе, декомпенсированние и приобретенние пороки сердца, са- харний диабет;

опухоли органов малого таза;

истинно переношенная беременность с симптомами нарушения жизнедеятельности плода;

гипотрофия плода различной зтиологии;

многоплодная беременность, при тазовом предлежании одного из плодов;

чрезмерное разгибание головки при тазовом предлежании при массе плода 2000—3500 г;

смешанное ягодичное и ножное предлежание плода (опас- ность випадення петель пуповини);

недоношенность (масса плода 1500—2500 г).

В родах показаниями к операции являются.

стгсутствие гоговности организма беременной к родам при ее лечении на протяжении 6—8 ч и несвоевременном иалигаи око- лоплодньїх вод;

отсутствие зффекта от родовозбуждения окситопіческими средствами на протяжении 6—10 ч безводного промежутка;

слабость родовой деятельности, не поддающаяся медика- ментозной терапии у первородящих на протяжении до 10 ч и у повторнородящих — до 8 ч, особенно в сочетании с несвоевре- метшм излитием околоплодних вод;

запоздалие родьі с симптомами угрожающей или начавшейся асфиксии плода;

вьшадение петель пуповини при раскрьггии маточного зева до 4-5 см и ножном предлежании плода;

отсутствие зффекта от заправлення петель пуповини при

ягодичном предлежании; у

слабость родовой деятельности с расположением плаценти в дне матки;

любое отклонение от нормального течения І периода родов при крупном плоде;

отсутствие зффекта от однокраіной родостимуляции у первородящих старше ЗО лет, при несвоевременном налити околоплодних вод, наличии сопутствующей зкстрагенитальной патологии, токсикоза 2-й половини беременности;

диспропорция между размерами таза и плода, особенно в сочетании с дискоординированной родовой деятельностью;

любое отклонение от нормального течения І периода родов или повреждения плода, происшедшие при тазовом предлежании.