ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ (ЭПСТ). ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ

Эндоскопическая папиллоефикктеротомия, выполненная впер­вые в 1973 г. L. Delming, М. Classen в ФРГ и К. Kawai и соавт. в Японии, в настоящее время является наиболее распространенным эндоскопи­ческим вмешательством на БДС.

Показания:

— холедохолитиаз у больных с удаленным желчным пузырем или при отсутствии конкрементов в желчном пузыре;

— холедохолитиаз, сопровождающийся механической желту­хой;

— острый билиопанкреатит, вызванный камнем дистального отдела холедоха (при вклиненном камне ЭПСТ выполняется в срочном порядке);

— доброкачественный папиллостеноз;

— рак БДС при высокой степени риска паллиативной или ради­кальной операции на высоте желтухи.

Противопоказания

Противопоказания к ЭПСТ делятся на местные и общие. К мест­ным относятся:

— протяженный стеноз общего желчного протока;

— анатомические особенности холедоходуоденальной области (расположение БДС в дивертикуле и др.);

— наличие стриктуры проксимальных отделов холедоха.

К общим относятся:

— коронарная и легочно-сердечная недостаточность;

— инсульт (острая стадия);

— нарушения коагулирующих свойств крови;

— билиарный цирроз печени;

— выраженный дуоденостаз;

— деструктивный панкреатит;

— тяжелая соматическая патология (острая стадия инфаркта мио­карда, диабет, гипертоническая болезнь III ст и др.).

Оборудиьание и инструментарий

Для проведения ЭПСТ необходимы дуоденоекоп, имеющий диа­метр инструментального канала не менее 2,8 мм, источник диатер­мического тока, рентгеновский аппарат, папиллотомы различных конструкций.

Чатцс используют папиллотомы типа Шома, в котооых проволока на конце катетера образует дугу, и папиллотомы со сгибаемой дис­тальной частью катетера (рис. 31).

Кроме того, папиллотомы различаются по длине носика, количес­тву каналов (для проводника, введения контраста) и длине режущей струны.

б

Рис. 31. Папиллотомы: а — Шома; б— со сгибаемом дистальной частью кате­тера

Медикаментозная подготовка н премедикация

Во время ЭПСТ больной должен быть адекватно седазирован, С этой целью помимо препаратов, подавляющих перистальтику ^атропин, метацин, бензогексоний), больным назначаются релэни- ум в сочетании с наркотическими анальгетиками или пропофолом, С профилактической целью перед манипуляцией можно назначить сандостатин и антибиотики.

Методика выполнения процедуры

Техническое выполнение ЭПСТ и успех процедуры определяются знанием анатомии пилородуоденальной области, особенно сфинктер- ного аппарата. Рассечению подлежат нижний, средний, а также часть верхнего сфинктеров. Рассечение БДС производят канюляционным и неканюляционным способом.

Канюляционный способ предусматривает введение папиллотома в устье ампулы сосочка. Важнейшую роль в проведении ЭПСТ играет правильная ориентация режущей струны папиллотома. Струна долж­на располагаться в БДС на 11—1 ч. Только ее небольшая часть должна находиться в контакте с тканями в каждый момент рассечения. При большой массе тканей, соприкасающихся со струной, подаваемый ток рассеивается, и его сила становится недостаточной для разреза тканей. С помощью подъемника, как правило, удается достичь адек­ватного контакта струны с тканями во время рассечения. Рассечение проводят серией коротких импульсов продолжительностью 1—2 с смешанным током (резание/коагуляция) с преобладанием резки в соотношении 1/3 или 2/3. Разрез при ЭПСТ не должен выходить за пределы выбухания стенки ДПК, которое является проекцией места прохождения интрамуральной части холедоха. Продольная складка, располагающаяся на границе соединения стенки ДПК и интраму­

ральной части холедоха, может служить ориентиром максимальной длины разреза.

Неканюляционный способ используют в тех случаях, коїда каню- лнния БДС невозможна или неудачна. Обычно это происходит при вколоченном камне и стенозе БДС. Эта методика называется супра- папиллярнойхоледоходуоденотомией. Цель выполнения ЭПСТ — вос­становить адекватный отток желчи, при этом величина стомы должна равняться диаметру общего желчного протока.

Осложнения

Осложнения при проведении ЭПСТ, по данным различных авто­ров, колеблются в пределах 6,9—10,5%, летальность составляет 0,4— 2,3%.

Среди осложнении отмечаются:

— забрюшинная перфорация стенки двенадцатиперстной кишки;

— перфорация интра- или регродуоденального отдела холедоха;

— клинически значимое гастродуоденальное кровотечение;

— острый панкреатит;

— рефлюкс холангиопанкреатит.

Перфорация двенадцатиперстной кишки и желчных протоков воз­никает тогда, когда разрез выходит за холедоходуоденальпую складку, в результате чего образовавшееся отверстие открывается в забрюшин- ное пространство. Кровотечения возникают при отклонении линии разреза за 11—1 ч (0,8—6,5% случаев),

Панкреатит (по данным А. С. Балалыкина) возникает приблизи­тельно в 9% случаев и является самым частым осложнением ЭПСТ. Причинами могут быть высокая концентрация контрастного вещес­тва, введение чрезмерного его количества, нагнетание под высоким давлением, недостаточная стерильность раствора, травмирование протоков и паренхимы поджелудочной железы.