ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИЯ

В 1970-х гг. широкое распространение в клинической практике получил метод исследования желчных панкреатических протоков - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).

В настоящее время ЭРПХГ широко используется для диагностики различных патологических состояний панкреато-билиарной системы, включая опухоли, холедохолитиаз и т. д. Успех этого диагностического вмешательства зависит от соблюдения показаний и противопоказаний к его проведению, а также техники выполнения процедуры.

Показания:

— необходимость выявления причины механической желтухи;

— постхолецистэктомический синдром;

— планируемая папиллосфинктеротомия;

— подозрения на опухоль и другие изменения в головке поджелу­дочной железы;

— непереносимость рентгеноконтрастных препаратов при их в/в введении.

Проз ивопоказания:

— общие противопоказания к фибродуоденоскопии;

— острый панкреатит;

— псевдокисты поджелудочной железы;

— инфекционный гепатит;

— воспалительные заболевания желчных протоков с септически­ми осложнениями.

Оборудование и инструментарий

Для проведения ЭРПХГ необходим эндоскоп с боковой оптикой. Дуоденоскопы различных фирм, как правило, мало отличаются друг

от друга. Рабочий канал аппарата должен быть не менее 2,8 мм (аппа-' раты с более широким каналом нужны только при стентировании' Видеоэндоскопы дают более детальную визуализацию осматриваемо области.

Для канюляции БДС используют стандартные катетеры, пред­ставляющие собой тефлоновую трубку диаметром не менее 5 Р На дисгалыюм конце расположены метки, позволяющие судит о глубине введения катетера в БДС. Некоторое катетеры имеют рентгеноконтрастный наконечник, что помоіает ориентации при канюлировании.

Для выполнения ЭРПХГ необходима рентген-установка, дающая возможность как выполнять Р-снимки, так и проводить рентгено­скопию.

Подготовка пациента

Перед процедурой больной должен быть информирован о ее целях, задачах и возможных осложнениях данного диагностического вме­шательства. Необходимо уточнить его аллергологический анамнез,

сопутствующие заболевания.

Лремедикация

Адекватная подготовка, премедикация и анестезия являются гарантом выполнения исследования. В премедикацию обязательно должны входить препараты, вызывающие релаксацию двенадцати­перстной кишки (бензогексоний, метацин, наркотические анальге­тики, спазмолитики).

Для седации больного и снятия перистальтики ДПК можно исполь­зовать следующую схему;

• Дицетел — кишечный спазмолитик, также действующий на сфин­ктер Одди (по схеме).

• Атропин — 1,0 внутримышечно за 15 мин до выполнения проце­дуры

• Промедол — 1,0 внутримышечно за 15 мин до выполнения проце­дуры.

♦ Реланиум — 2,0 внутривенно непосредственно перед началом исследования.

* Метаиин — 1,0 внутривенно непосредственно перед началом исследования.

Лидокаин — 10% спрей-орошение ротоглотки.

Такая премедикация в подавляющем большинстве случаев зна­чительно уменьшает дискомфорт, ощущаемый пациентом во время исследования, снимает перистальтику и релаксирует двенадцатиперс­тную кишку и сфинктерный аппарат БДС Применяемые схемы меди­каментозной подготовки могут быть и другими, но выполнение РХПГ без должной седации больного и снятия перистальтики не только в подавляющем числе случаев безуспешно, но и связано с высоким рис­ком осложнений.

Методика выполнения процедуры

Пациента кладут на рентгенологический стол, на левый бок (как и при стандартной ЭГДС). После прохождения привратника начи­нается детальный осмотр двенадцатиперстной кишки. Ориентиром для поиска БДС служит продольная складка. БДС может значительно варьировать по размерам, форме и внешнему виду. Чаще всего он имеет более яркую окраску и более шершавую поверхность, чем окружающая слизистая. Перед канюляцией катетер должен быть предварительно заполнен физиологическим раствором для исключения попадания воз­духа в контрастируемые протоки. Для придания катетеру правильного положения используется подъемник. После выполнения канюляпии нужно определить, в каком из протоков, желчном или панкреатичес­ком, находится катетер Для этого вводится небольшой объем (3—5 мл) контрастного вещества и выполняется рентгеноскопия.

Для контрастирования желчевыводящих путей используют водо­растворимые контрастные препараты в концентрации, не превышаю­щей 30—50%. Контрастное вещество должно вводиться под контролем рентгеноскопии При правильном выполнении ЭРПХГ и отсутствии препятствий должны быгь заполнены холедох, желчный пузырь, общий печеночный и внутри печеночные протоки (рис. 30).

Снимки выполняются не только в момент тугого заполнения, но и при опорожнении желчных путей. Отсроченное выполнение рент­генограмм через 15, 30 и 60 мин позволяет проследить опорожнение! холедоха и желчного пузыря. Полный выход контраста из панкре­атического протока при отсутствии его патологии происходит, как, правило, в течение 5 мин.

Рис. 30. ЭРПХГ.

На снимке видно, что контрастное вещество заполнило холедох, желчный пузырь с 2 конкрементами, внутрипеченочные желчные протоки

Для профилактики панкреатита контраст из протоков лучше аспирировать. Интерпретацию рентгенограмм должны проводить как врач-рентгенолог, так и эндоскопист.

5.3.