<<
>>

ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Арюриальные сосуды исследуются по общим правилам физи­ческого исследования пациента, последовательно — осмотр, паль­пация, перкуссия, аускультация. Перкуссия применяется лишь при определении размеров сосудистого пучка.

Осмотр

Осмотр областей расположения восходящей части и дуги аорты, а также легочной артерии изложен в разделе осмотра прекардиаль­ной области. Грудную часть аорты из-за очень глубокого распо­ложения осмотреть невозможно. Осмотру доступна лишь область живота от мечевидного отростка до пупка, в глубине которой рас­полагается брюшная часть аорты.

Периферические артериальные сосуды большей частью лежат глубоко в тканях и физически их можно исследовать лишь в строго определенных местах, где они расположены более поверхностно или неглубоко. Появление пульсации в нетипичном месте (как при осмотре, так и при пальпации) всегда предполагает патологию. Периферические артериальные сосуды все парные, поэтому их иссле­дование должно проводиться одновременно, в сравнении. Перечень артериальных сосудов, доступных осмотру и/или пальпации и аус­культации, места их исследования представлен в Таблице П.

Таблица 11. Артериальные сосуды, доступные исследованию, места их ис­следования

Артериальный сосуд Мес ю исследования
Лучевая артерия Дистальный отдел лучевой кости между шило­видным о і рост ком и сухожилием внутренней лучевой мышцы
Височная артерия Височная ямка
Общая сонная артерия У внутреннего края киваюлыюй мышцы на уровне верхнего края щитовидною хряща, а наружная сонная артерия у уїла пижпей чс-

ЛЮСІИ

1 Іозвоночная аргерия Над срединой ключицы назад 2 см
Плечеголовной CIBOJI Над грудино-ключичным сочленением справа, снаружи кивателыюй мышцы
Подключичная аріерия Над ключицей наружу ої кивательной мышцы и под ключицей в ямке М open гейма
j Плечевая аріерия В медиальной борозде двуї лавой мышцы плеча при выпрямленной руке
! Подмышечная аріерия В подмышечной ямке на юловке плечевой кос­ій при отведенной до юризопталыюю уровня руке
Подвздошная артерия Подвздошная область, по линии о г пупка до границы нижней и средней трети пупартовой связки
Бедренная аріерия Бедренный іреугольник
Подколенная артерия В медиальной половине медиальной ямки
Задняя большеберцовая арте­рия Вдоль заднего края медиальной лодыжки
Артерия тыла стопы На тыльной поверхности стопы в проксималь­ной части 1 межплюсневого промежутка
Брюшная аорта По белой линии живота от мечевидного отро­стка до пупка
Почечная артерия

1

2-3 см выше пупка или 2-3 см латеральнеє пупка, а также в поясничной области в тре­угольнике Пти

При осмотре области расположения сосуда необходимо обратить внимание на:

— наличие или отсутствие пульсации;

— выраженность пульсации;

— ритмичность пульсации;

— диаметр видимого сосуда;

— форму сосуда;

— наличие нетипичной и асимметричной пульсации или сосудис­того выбухания над проекцией сосуда или вблизи от него;

— состояние кожных покровов конечности или участка тела в бас­сейне исследуемого сосуда (цвет кожи, наличие или отсутствие сосудистой сетки, отека кожи и подкожной клетчатки);

— состояние трофики конечности, ее кожи, подкожной клетчат­ки, ногтей, мышц, состояние волосяного покрова (наличие или отсутствие истончения кожи, ногтей, их ломкость, а также на­личие или отсутствие выпадения волос, субатрофии мышц, ган­грены пальцев);

— состояние двигательной функции конечности в бассейне иссле­дуемого сосуда;

— симметричность перечисленных признаков.

Пальпация

Это наиболее информативный метод исследования сосудов, он уточняет данные осмотра, позволяет получить сведения о многих свойствах пульса, а 8 из них подлежат обязательному описанию при исследовании лучевой артерии. Основные принципы пальпа­ции сосудов, характеристика их свойств будут изложены в разделе пальпации пульса на лучевой артерии, а особенности исследования отдельных артерий в соответствующих разделах. После подробной характеристики пульса на лучевой артерии другие артериальные сосуды могут быть оценены по сокращенной схеме, но с обяза­тельным отражением таких качеств, как симметричность, величина пульсовой волны, состояние сосудистой стенки.

Признаки патологических изменений артериальных сосудов многообразны, они могут быть отражением состояния централь­ной гемодинамики (обморок, коллапс, шок, миокардиальная не­достаточность), системной патологии (аортоартериит, дисплазия соединительной ткани, узелковый периартериит, системная крас­ная волчанка), атеросклероза, сифилиса, а также быть отражением локального поражения сосуда.

Локальные изменения артериальных сосудов могут быть связаны с врожденной аномалией развития, травмой сосуда, тромбозом, эмболией, фиброзно-мышечной дисплазией, облитерирующим тромбангиитом, атероматозом, развитием аневризмы (по разным причинам), ограниченным воспалением сосуда, склерозом, сдав­лением сосуда извне рубцом, опухолью, лимфоузлом, ребром. Та­кие процессы, как ангиит, тромбоз, выраженный склероз, кальциноз приводят к резкому уплотнению сосуда, такой сосуд напоминает тяж, шнур, плохо или пульсация отсутствует.

Аускультация артериальных сосудов

Выслушиванию доступны магистральные артериальные сосуды и сосуды среднею калибра, мелкие артерии из-за отсутствия ин­формации не выслушиваются. Аускультация восходящей части и дуги аорты, а также легочной армерии изложены в разделе иссле­дования сердца.

Выслушивание артерий проводится с учетом их индивидуаль­ной монографии При исследовании сосудов, расположенных по- верхноеіно или неглубоко, используются все 3 метода физичес­кого исследования - осмотр, пальпация, аускультация Часть же сосудов, залегающих ілубоко, можно лишь выслушивать (почечные армерии, позвоночные, безымянные, плечеголовной ствол и др ).

При аускультации артерий необходимо четко придерживаться установленных гочек (мест) наилучшей аускультации для каждо­го сосуда (рис. 352). Обычно это места наиболее поверхностного расположения сосуда. Однако возможны анатомо-топографичес- кие варианты. Следовательно, перед аускультацией обязательно не­обходимо (где это возможно) найти пальпаторно место наибольшей пульсации, куда и устанавливается фонендоскоп.

Важнейшим условием выслушивания сосудов является правиль­ное положение фонендоскопа: он устанавливается непосредственно над сосудом или местом его проекции на поверхность гела с легким давлением. Избыточное давление приводит к сжатию сосуда и вызы­вает стенотический эффект — систолический шум сдавления. При полном пережатии сосуда шум исчезает и нередко появляется лож­ный систолический тон за счет удара пульсовой волны. Неумелая аускультация может создать ложное представление о патологии. Сосуды верхней половины тела выслушиваются в вертикальном положении пациента. Брюшная аорта, почечные и подвздошные

Рис. 3521 Места выслушивания артериальных сосудов (А.В Покровский, 1982).

1 - сонная аргерия, область ее бифуркации и начальный отдел внутрен­ней сонной артерии, выслушиваются позади угла нижней челюсти,

2 - начальный сегмент общей сонной артерии, выслушивается у места прикрепления кивательной мышцы к ключице,

3 — подключичная артерия выслушивается с двух сторон, а брахиоцефаль­ный ствол - справа над ключицей позади кивательной мышцы;

ЗА - позвоночная артерия, выслушивается на уровне средины ключицы на 2 см назад,

4 - аорта, выслушивается во II межреберье у грудины справа;

5 - точка выслушивания диастолического шума при недостаточности аор­тального клапана и при аневризме восходящей части аорты; выслушивание внутренних грудных артерий проводится вдоль грудины на 2 см наружу от ее края, шум здесь появляется при резком их расширении, что наблюдается при коарктации аорты, при стенозе і рудной аорты, при аортите,

6 - брюшная аорта и чревный ствол, выслушиваются по средней линии живота под мечевидным отростком,

7—8 — почечные артерии, выслушиваются по параректальным линиям на уровне средины расстояния между мечевидным отростком и пупком,

9 - брюшная аорта, выслушивается по белой линии на уровне пупка и выше вплоть до мечевидного отростка,

10 - подвздошная артерия, выслушивается на средине расстояния от пуп­ка до паховой складки (5-7 см от пупка);

11 — бедренная артерия, выслушивается в паховой области ниже пупарто­вой связки в месте наибольшей пульсации артерии;

12 — подколенная артерия, выслушивается в подколенной ямке в месте наибольшей пульсации артерии;

13 — локтевая артерия, выслушивается в локтевой ямке в месте наиболь­шей пульсации артерии.

сосуды, артерии нижних конечностей выслушиваются в горизон­тальном положении пациента.

При аускультации артерий среднего калибра, расположенных вблизи сердца (подключичные, сонные), у здоровых людей можно выслушать 2 тона, первый — тихий, слабый, второй — более гром­кий:

— I тон имеет местное происхождение, он возникает в момент прохождения пульсовой волны при внезапном растяжении и напряжении артерии;

— II гон — ото проведенный II юн от аорты и легочной артерии, возникший при закрытии клапанов аорты и легочной артерии. На отдаленных артериях тоны у здоровых обычно не выслушива­ются, лишь иноіда можно прослушать один систолический тон на плечевой и бедренной артериях.

При лихорадке, шреокжсикозе, выраженном уплотнении аоріьі у пожилых, аортальном стенозе, аневризме аорты систолический тон на артериях среднего калибра выслушивается часто, иноіда он слы­шен даже на артерии тыла стоны. При аортальной недостаточности и незаращснии артериальною протока на бедренной и плечевой ар­терии можно услышать двойной тон Траубе. Он обусловлен резким колебанием сосудистой стенки із систолу и диастолу. При аортальном стенозе на сонных артериях бывает слышен тройной гон.

У здоровых людей при правильной установке фонендоскопа ни­каких шумов на периферических артериях не выслушивается. Лишь над маткой в конце беременности можно уловить систолический или непрерывный шум. Систолический шум имеет стенотический генез, он возникает при сдавлении увеличенной маткой артериаль­ных сосудов. Непрерывный шум возникает в плацентарных сосу­дах, где имеется интенсивный артериальный и венозный кровоток с элементами турбулентности.

Патологические (истинные) шумы над артериями могут быть про­водными и местными, локальными. Проводные шумы — это сте- нотические шумы при пороках сердца (аортальный стеноз, стеноз легочной артерии), коарктации и аневризме аорты, сдавлении ма­гистральных сосудов. Такие шумы хорошо проводятся по току крови, особенно на близлежащие сосуды, они выслушиваются на сонных, подключичных, межреберных артериях, на брюшной аорте.

Местный шум возникает при сдавлении артерии извне опухо­лью, рубцом, увеличенным лимфоузлом, ребром, а также при ло­кальном сужении сосуда из-за утолщения стенки артерии (арте­риит, кальциноз), пристеночного тромба, атероматозной бляшки. Из-за перечисленных факторов у места сужения сосуда возникают турбулентные потоки, рождающие систолический шум. Иногда за сужением сосуда образуется его расширение (аневризма), что уси­ливает турбулентность. Шум легко возникает или усиливается при сочетании стеноза сосуда с ускоренным кровотоком и анемией.

При диагностике порока сердца аортальной недостаточности используется особый прием — выявление двойного (систоло-диа- столического) шума Виноградова-Дюрозье. Для этого необходимо фонендоскопом умеренно пережать исследуемую артерию (бед­ренную, плечевую) до появления систолического (стенотического) шума. Если имеется аортальная недостаточность, то в диастолу, вслед за систолическим шумом будет диастолический шум. При­нято считать, что он обусловлен обратным током крови в диасто­лу. Если аортальной недостаточности нет, то будет только систо­лический шум.

Двойной шум Виноградова-Дюрозье можно выявить, моди­фицировав описанный прием: фонендоскоп устанавливается над сосудом, но не пережимая его, пережатие артерии проводится большим или указательным пальцем врача, установленным на 1,5— 2 см выше (проксимальнеє) фонендоскопа. Этот прием считается предпочтительным, так как палец имеет ограниченную площадь давления, что важно для возникновения стенотического шума, пальцем легко регулируется степень сжатия сосуда под контролем уха и, что также важно, используя палец, врач избавляет себя от неприятных ощущений в ушах из-за прогибания мембраны при погружении фонендоскопа в ткани.

Исследование пульса

Пульс (удар, толчок) — это толчкообразное, периодическое ко­лебание сосудистой стенки.

Различают:

— центральный пульс: пульс аорты, подключичных и сонных арте­рий;

— периферический пульс — пульс височных артерий и артерий ко­нечностей;

— капиллярный (прекапиллярный) пульс;

— венозный пульс.

Исследование пульса имеет большое клиническое значение, так как позволяет получить очень ценную и объективную информа­цию о состоянии центральной и периферической гемодинамики и со­стоянии других органов и систем.

Пульс лучевой артерии

Физическому исследованию доступна дистальная часть лучевой артерии. Она расположена подкожно над дистальной частью луче­вой кости между ее шиловидным отростком и сухожилием внут­ренней лучевой мышцы. Это идеальное место для пальпаторно- го исследования пульса — сосуд лежит поверхностно над ровной, плотной поверхностью кости, что позволяет прижать сосуд к кости и хорошо ощупать, причем на значительном расстоянии. В случае невозможности исследовать пульс на лучевой артерии (операция, травма руки, неудобное положение пациента), пульс исследуется на височной, сонной, бедренной артерии или артерии тыла сто­ны.

При осмотре места локализации лучевой артерии у здорового человека, находящегося в покое, видимая пульсация чаще всего не отмечается. Она бывает заметной у астеников, у исхудавших лиц. у людей после физической и эмоциональной нагрузки или пребы­вания в бане, ванне.

Четкая видимая пульсация лучевой артерии возможна у пациентов с гиперкинетическим типом гемодинамики, с большим ударным объ­емом — нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь, аортальная недостаточность, а также у пациентов с лихорадкой, > пожилых лиц с выраженным склерозом сосудов. У пожилых иногда сосуд приобретает извилистость (вид ползущего червячка). Возмож­но локальное пульсирующее расширение сосуда — аневризма.

Пальпаторно артериальный пульс исследуется конечными фа­лангами II, III, IV пальцев, располагая их последовательно над сосудом (рис. 353). Если артерия не нащупывается в типичном месте, ее надо поискать, помня о том, что возможны варианты ее локализации. Обязательным условием пальпации пульса является одновременное исследование на парных сосудах.

При исследовании пульса на лучевых артериях кисть врача по­добно вилке охватывает дистальную часть предплечья и лучеза­пястный сустав пациента, при этом большой палец врача должен лежать на ладонной поверхности лучезапястного сустава. Это необ­ходимо для фиксации руки пациента. И последнее правило — пра­вая рука врача берет левую руку пациента, левая рука — правую руку пациента (рис. 354).

Рис. 353. Исследование пульса на лучевой артерии

А. Обратите внимание на положение И, III, IV пальцев — строго на ар­терии, кисть врача должна захватывать дистальную часть предплечья со всех сторон.

Б. Допускается такое положение кисти врача, но при условии, если кисть пациента лежит на какой-то плотной поверхности.

Рис. 354. Исследование пульса начинается с оценки одинаковости пульса на обеих руках.

Свойства пульса пе­риферических артерий зависят от:

— частоты, скорости и силы сокращения левого желудочка;

— величины ударного объема;

— эластичности сосу­дистой стенки;

— проходимости сосу­да (величины внут­реннего диаметра);

— величины перифе­рического сосудис­того сопротивления.

Качества пульса дол­жны оцениваться строго по следующей схеме:

— одинаковость пульса на симметричных артериях;

— частота пульсовых волн в минуту;

— ритм;

— напряжение пульса;

— наполнение пульса;

— величина пульса;

— форма пульса;

— состояние сосудистой стенки (эластичность сосуда).

Эти 8 свойств пульса надо знать безукоризненно.

Одинаковость пульса на обеих руках. У здорового человека пульс

на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон. Различие возмож­но лишь при атипичном расположении лучевой артерии, в этом случае сосуд можно обнаружить в нетипичном месте — латеральнеє или медиальнее. Если это не удается, то предполагается патоло­гия.

Патологические причины отсутствия пульса с одной стороны или разной величины пульса на симметричных сосудах следую­щие: аномалия развития сосуда, воспалительное или атеросклеро­тическое поражение сосуда, сдавление сосуда рубцом, опухолью, лимфоузлом. Обнаружив различие свойств пульса, необходимо ус­тановить уровень поражения сосуда, исследовав лучевую артерию на доступном уровне, затем локтевую, плечевую, подключичную артерии.

Убедившись в одинаковости пульса на обеих руках, дальнейшее исследование проводится на одной из них.

Частота. Частота пульса зависит от частоты сердечных сокра­щений. Лучше частоту пульса подсчитывать в положении пациента сидя после 5 мин отдыха, чтобы исключить влияние физической и эмоциональной нагрузки (встреча с врачом, ходьба). Пульс под­считывается за 30 с, но лучше за 1 мин.

У здорового человека в возрасте 18—60 лет частота пульса колеб­лется в пределах 60—80 ударов в минуту, у женщин пульс чаще на 6—8 ударов в минуту по сравнению с мужчинами того же возраста. У астеников пульс несколько чаще, чем у гиперстеников того же возраста. В пожилом возрасте у части пациентов частота пульса возрастает, у некоторых же он становится реже. У лиц высокого роста пульс более частый, чем у низкорослых того же пола и воз­раста. У хорошо тренированных людей отмечается урежение пуль­са менее 60 ударов в минуту.

У каждого человека частота пульса меняется от положения тела — при горизонтальном положении пульс замедляется, при переходе из горизонтального в сидячее положение он учащается на 4—6 ударов, при вставании он еще учащается на 6—8 ударов в минуту. Вновь принятое горизонтальное положение снова замедляет пульс. Все колебания частоты пульса зависят от преобладания симпатичес­кого или парасимпатического отдела вегетативной нервной сис­темы. Во время сна пульс особенно замедляется. Эмоциональная, физическая нагрузка, прием пищи, злоупотребление чаем, кофе, тонизирующими напитками приводит к повышению тонуса сим­патической нервной системы и учащению пульса.

Фаза дыхания также влияет на частоту пульса, на вдохе часто­та увеличивается, на выдохе уменьшается, что отражает состояние вегетативной нервной системы — на вдохе тонус вагуса уменьша­ется, на выдохе возрастает.

Пульс более 80 ударов в минуту называется частым — тахисфигмия, как отражение тахикардии, пульс менее 60 — редким, брадисфигмия, как отражение брадикардии. В практике термины тахисфигмия и брадисфигмия не прижились, врачи при указанных отклонениях частоты пульса используют термины тахикардия и брадикардия.

Частый пульс, не спровоцированный физической, эмоциональ­ной, пищевой и медикаментозной нагрузкой (атропин, адреналин, мезатон и др.) чаще всего отражает неблагополучие в организме Тахикардия может быть экстракардиального и кардиального генеза. Почти все случаи лихорадки сопровождаются учащением пульса, повышение температуры тела на 1 градус приводит к учащению пульса на 8—10 ударов в минуту. Учащение пульса наступает при болевых ощущениях, при большинстве инфекционных и воспа­лительных заболеваний, при анемии, хирургических заболеваниях и оперативных вмешательствах, при тиреотоксикозе. Тахикардия в виде приступов называется пароксизмальной тахикардией, частота пульса при этом достигает 140—200 ударов в минуту.

Редкий пульс отмечается при значительном повышении тонуса вагуса по экстракардиальным причинам — внутричерепная трав­ма, некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, снижение функции щитовидной железы (микседема), кахексия, голодание, менингит, шок, быстрый подъем артериального давле­ния, прием препаратов наперстянки, бета-адреноблокаторов и др. По кардиальным причинам редкий пульс (брадикардия) наблюда­ется при слабости синусового узла, блокаде проводящей системы, сужении устья аорты.

Частоту пульса, особенно в случаях урежения и аритмии, необ­ходимо сопоставить с числом сердечных сокращений, подсчитан­ных за 1 минуту при аускультации сердца Разница между числом сердечных сокращений и пульсом называется дефицитом пульса.

Ритм. У здорового человека пульсовые волны следуют через рав­ные промежутки времени, через равные интервалы. Такой пульс называется ритмичным, регулярным, при этом частота сердечных сокращений может быть разная — нормальная, учащенная, уре- женная. Пульс с неравными промежутками называется аритмичным, нерегулярным. У здоровых подростков и молодых людей с лабиль­ной вегетативной регуляцией кровообращения отмечается дыха­тельная синусовая аритмия. В начале выдоха в связи с повышением тонуса блуждающего нерва возникает временное замедление темпа сердечных сокращений, замедление частоты пульса. Во время вдо­ха наблюдается ослабление влияния вагуса и частота сердечных сокращений несколько увеличивается, пульс учащается. При за­держке дыхания такая дыхательная аритмия исчезает.

Аритмический пульс чаще всего обусловлен заболеванием сер дца. Наиболее четко он выявляется при таких нарушениях ритма сердца, как экстрасистолия и мерцательная аритмия.

Экстрасистолия — это преждевременное сокращение сердца. Пос ле нормальной пульсовой волны под пальцами проскакивает прел девременная малая пульсовая волна, иногда она настолько мала что даже не воспринимается. За ней следует продолжительная па уза, после которой будет большая пульсовая волна, обусловленная большим ударным объемом. Далее снова идет чередование нор мальных пульсовых волн Экстрасистолы могут повторяться чере; I нормальный удар (бигеминия), через 2 (тригеминия) и т.д.

Другой часто встречающийся вариант аритмичного пульса — мер цательная аритмия. Она появляется при хаотичном сокращении сердца («бред сердца»). Пульсовые волны на сосудах имеют непра­вильное, хаотичное чередование, по величине они также различны из-за разной величины ударного объема. Частота пульсовых воли может колебаться от 50 до 160 в минуту. Если мерцательная арт мия начинается внезапно, то говорят о ее пароксизме.

Аритмичным пульс называется в случаях его внезапного учашс ния у человека, находящегося в покое, до частоты 140—180 ударог, в минуту, то есть при пароксизмальной тахикардии. Такой приспи может так же внезапно и прекратиться. К аритмичному относя і так называемый альтернирующий или перемежающийся пульс, при котором имеется правильное чередование больших и малых пуп

совых волн. Это характерно для тяжелых болезней миокарда, соче­тания гипертонической болезни с тахикардией.

Неритмичный пульс наблюдается и при других нарушениях ритма: парасистолии, синдроме слабости синусового узла, отказе синусового узла, атриовентрикулярной диссоциации.

Напряжение пульса. Это свойство отражает внутрисосудистое давление и состояние сосудистой стенки, ее тонус и плотность. Каких-либо объективных критериев оценки напряжения пульса не существует, методика отрабатывается эмпирически при исследо­вании здоровых и больных людей. Степень напряжения пульса оп­ределяется по силе сопротивления сосуда давлению пальца. При оп­ределении напряжения третий, проксимально расположенный палец (тот, что ближе к сердцу) постепенно давит на артерию до тех пор, пока дистально расположенные пальцы не перестанут ощущать пуль­сацию. У здорового человека при нормальном напряжении пульса требуется умеренное усилие для пережатия сосуда. Пульс здорового человека оценивается как пульс удовлетворительного напряжения.

Если требуется значительное усиление и сосудистая стенка оказывает значительное сопротивление пережатию, то говорят о напряженном, твердом пульсе, что характерно для шиертензии лю­бого генеза, выраженного склероза или спазма сосуда Снижение напряжения сосуда, легкая сдавливаемость пульса свидетельствует о мягком пульсе, что наблюдается при снижении артериального давления, снижении сосудистого тонуса.

Наполнение пульса. Оценивается по величине колебания сосу­дистой стенки в систолу и диастолу, то есть по разнице макси­мального и минимального объемов артерии. Наполнение в основ­ном зависит от величины ударного объема и общей массы крови, ее распределения.

О степени наполнения пульса можно судить с помощью следу­ющего приема. Проксимально расположенный палец пережимает сосуд полностью, дистально расположенные пальцы ощупывают пустой сосуд, определяя состояние сосудистой стенки. Затем дав­ление проксимального пальца прекращается, и дистальные паль­цы ощущают величину наполнения артерии. Колебания наполнения сосуда от нуля до максимума отражает наполнение сосуда.

Другой прием оценки наполнения пульса основан на определе­нии величины колебания сосудистой стенки от уровня диастоли­ческого наполнения до уровня систолического. Все пальцы, уста­новленные на сосуд, не оказывают на него давления, а лишь слегка касаются поверхности сосуда в период диастолы. В систолу же, в момент прохождения пульсовой волны, пальцы легко восприни­мают величину колебания сосудистой стенки, то есть наполнение сосуда.

У человека с нормальной гемодинамикой наполнение пульса оце­нивается как удовлетворительное. При эмоциональной и физичес­кой нагрузках, а также некоторое время (3—5 мин) после нагрузки из-за увеличения ударного объема пульс будет полным.

Полный пульс отмечается у пациентов с гиперкинетическим ти­пом кровообращения (НЦД, гипертоническая болезнь), а также при аортальной недостаточности. Пульс плохого наполнения — пус­той пульс — имеют пациенты с выраженными расстройствами ге­модинамики (коллапс, шок, кровопотеря, миокардиальная недо­статочность).

Величина пульса. Величина пульса является отражением взаи­моотношений таких свойств пульса, как наполнение и напряже­ние. Она зависит от величины ударного объема, тонуса сосудистой стенки, ее способности к эластическому растяжению в систолу и спадению в диастолу, ої величины колебания артериального дав ления в систолу и диастолу.

У здорового человека при удовлетворительном наполнении и напряжении пульса величину пульса можно охарактеризовать как удовлетворительную. Однако в практике о величине пульса говорят лишь тогда, когда имеются ее отклонения в виде:

— большого пульса (высокого пульса);

— малого пульса (крайняя его форма — нитевидный).

Большой пульс бывает при увеличенном ударном объеме и сни­женном сосудистом тонусе. Колебание сосудистой стенки в этих условиях значительное, поэтому большой пульс еще называют вы­соким. У здоровых такой пульс можно прощупать после физичес кой нагрузки, ванны, бани.

В патологии большой пульс имеют больные с недостаточностью клапанов, аорты, тиреотоксикозом, лихорадкой. При артериаль ной гипертензии с большой разницей между систолическим и диа- столическим давлением (большое пульсовое давление) пульс также будет большим.

Малый ударный объем левого желудочка рождает малую ампли туду колебания сосудистой стенки в систолу и диастолу. Повыше ние сосудистого тонуса также приводит к уменьшению колебании сосудистой стенки в течение сердечного цикла. Все это укладыва

ется в понятие малого пульса, который имеют пациенты с такими пороками сердца, как сужение устья аорты, стеноз митрального клапана. Малый пульс характерен для острой сердечно-сосудистой недостаточности. При шоке, острой сердечной и сосудистой недо­статочности, массивной кровопотере величина пульса настолько мала, что он получил название нитевидного пульса.

Форма пульса. Она зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы, что отра­жается на скорости подъема и спадения пульсовой волны. Форма пульса также зависит от скорости и продолжительности сокраще­ния левого желудочка, состояния сосудистой стенки и ее тонуса. У человека с нормальным функционированием сердечно-сосудистой системы при оценке пульса обычно о форме пульса не говорят, хотя ее можно было бы назвать «нормальной». Как варианты фор­мы пульса выделяют скорый и медленный пульс. У здоровых можно выявить лишь скорый пульс после физической и при эмоциональ­ной наїрузках.

Скорый и медленный пульс встречаются в патологии. Скорый

(короткий, подскакивающий) пульс характеризуется крутым подъ­емом, коротким плато и резким спадением пульсовой волны. Та­кая волна обычно бывает высокой. Скорый пульс всегда выявля­ется при недостаточности клапанов аорты, при которой имеется увеличенный ударный объем, большая сила и скорость сокраще­ния левого желудочка за короткое время, большая разница меж­ду систолическим и диастолическим давлением (диастолическое может снизиться до нуля). Скорый пульс бывает при пониженном периферическом сопротивлении (лихорадка), при тиреотоксикозе, некоторых формах гипертонической болезни, нервной возбуди­мости, при анемии.

Медленный пульс — противоположный скорому, характеризу­ется медленным нарастанием и спадением невысокой пульсовой волны, что обусловлено медленным повышением и спадением ар­териального давления в течение сердечного цикла. Такой пульс обусловлен уменьшенной скоростью сокращения и расслабления левого желудочка, увеличением продолжительности систолы.

Медленный пульс наблюдается при затруднении изгнания кро­ви из левого желудочка из-за препятствия на пути оттока крови в аорту, что характерно для аортального стеноза, высокой диастоли­ческой гипертензии. Медленный пульс будет также малым из-за ограничения величины колебания сосудистой стенки.

Дикротический пульс — одна из особенностей формы пульса, когда на спадающей части пульсовой волны ощущается кратков­ременный небольшой подъем, то есть вторая волна, но меньшей высоты и силы. Дополнительная волна возникает при ослабле­нии тонуса периферических артерий (лихорадка, инфекционные заболевания), она выражает обратную волну крови, отраженную замкнутыми клапанами аорты. Эта волна тем больше, чем ниже тонус артериальной стенки. Дикротический пульс отражает сниже­ние тонуса периферических сосудов при сохраненной сократительной способности миокарда.

Состояние сосудистой стенки. Сосудистая стенка исследуется после полного пережатия артерии проксимально расположенным пальцем, то есть исследуется пустой сосуд. Дистально располо­женные пальцы ощупывают стенку перекатыванием через сосуд. Нормальная сосудистая стенка либо не прощупывается, либо оп­ределяется в виде нежного, мягкого уплощенного тяжа около 2— 3 мм в диаметре.

В пожилом возрасте сосудистая стенка склероти зируется, ста­новится плотной, прощупывается в виде шнура, иногда сосуд бы­вает извитым, бугристым в виде четок. Плотная, плохо пульсиру­ющая или непульсирующая артерия бывает при болезни Такаясу (болезнь отсутствия пульса), что обусловлено воспалением сосу­дистой стенки, а также при тромбозе сосуда.

Дефицит пульса — это несоответствие между количеством сер­дечных сокращений и числом пульсовых волн. Это значит, что часть пульсовых волн не доходит до периферии из-за резко умень­шенного ударного объема отдельных сердечных сокращений. Такое бывает при ранних эксграсистолах и при мерцательной аритмии.

Исследование височной артерии

Осмотру и особенно пальпации доступна поверхностная височ­ная артерия и ее разветвления. Основной ствол артерии выходит из-под скуловой дуги чуть впереди от козелка, идет вверх, разде­ляясь на ряд ветвей, одна из которых (фронтальная ветвь) повора­чивает вперед, пересекая височную ямку. Основной ствол и фрон­тальная ветвь височной артерии являются наиболее доступными для исследования.

При осмотре височных областей у здорового человека артерии не видны, заметной пульсации нет. Артерии могут контурироваться лишь у части людей после значительной физической и эмоцио­нальной нагрузки, после пребывания в условиях высокой темпе­ратуры (юрячая ванна, баня), употребления большого количества чая, кофе.

Постоянная выраженность разветвлений височных артерий, их из­витость и пульсация отмечается у пациентов с тяжелым течением гипертонической болезни, атеросклеротическим поражением со­судов головного мозга, при артериите Хортона.

Рис. 355. Пальпаторное ис­следование височной арте­рии.

Пальпация височных артерий прово­дится с двух сторон одновременно Ко­нечные фаланги II, III, IV пальцев уста­навливаются в височной области вдоль основного ствола поверхностной ви­сочной артерии Пульс оценивается по тем же принципам и по тем же качес­твам, что и на лучевой артерии. Поми­мо основного ствола височной артерии необходимо ощупать се разветвления в области височной ямки, и особенно ее фрошальную ветвь (рис. 355).

У здорового человека пульсация ви­сочных аргерий с обеих сторон одина­ковая, пульс ритмичный, удовлетвори­тельною наполнения и напряжения, величина и форма пульса не изменены, сосудистая стенка эластична.

Пальпаторные физиологические и патологические изменения пульса на височных артериях аналогичны тем, что описаны при исследовании пульса на лучевых артериях. Необходимо лишь под­черкнуть го, что существует особый, относительно специфичный вид патологии этих артерий — это системный артериит Хортона (болезнь Хортона), при котором в височной области отмечает­ся покраснение, припухлость, боль при пальпации, уплотнение, извитость, снижение пульсации височной артерии с одной или с двух сторон.

Аускультация височных артерий не проводится.

Исследование сонной артерии

Исследование сонной артерии имеет большое клиническое значение, особенно в диагностике неотложных состояний, на­блюдении за пациентом во время операции и т.д. По качествам пульсирующей артерии можно судить о состоянии центральной гемодинамики, об уровне артериального давления, ритме сердца, о частоте сердечных сокращений.

Правая общая сонная артерия отходит от плечеголовного ствола на уровне грудино-ключичного сочленения, левая — от дуги аорты. Они направляются вверх по сторонам трахеи и пищевода по передней поверхности остистых отростков шейных позвонков. Спереди до уровня нижнего края щитовидного хряща они лежат относительно глубоко под слоем мышц.

У верхнего края щитовидного хряща каждая общая сонная арте­рия делится на две ветви — наружную и внутреннюю. Наружная ветвь в начальной части прикрыта кивательной мышцей, а в сонном треу­гольнике она лежит поверхностно, лишь под слоем кожи и подкожной мышцы. Здесь артерия наиболее доступна исследованию — осмотру, пальпации, аускультации.

Осмотр. Осмотру подлежит передняя поверхность шеи вдоль внутренних краев кивательных мышц от югулярной ямки до углов нижней челюсти, то есть вдоль всего протяжения общих и наружных сонных артерий. Осмотр проводится при прямом и боковом осве­щении области исследования. У большинства людей, находящихся в покое, пульсация сонных артерий не заметна. Лишь у астеников со слабо развитыми мышцами шеи, у лиц с пониженным питанием можно увидеть легкую пульсацию в сонном треугольнике. У многих людей пульсация становится видимой при эмоциональной и физи­ческой нагрузке в связи с увеличением ударного объема сердца.

Выраженная пульсация сонных артерий у человека, находяще­гося в покое, наблюдается при гиперкинетическом типе крово­обращения (НЦД, гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз), при аортальной недостаточности («пляска коротид»). Такая пульсация часто сочетается с пульсацией подключичных артерий в надклю­чичных и подключичных ямках, плечевых артерий. Видимая пуль­сация сонных и других артерий отмечается при анемии.

Пальпация. Сонные артерии исследуются на всем их протяжении - от югулярной ямки до угла нижней челюсти. Особое внимание надо уделять умению пальпировать общую сонную артерию на уровне сонного бугорка, который располагается на остистом отростке VI шейного позвонка, что примерно соответствует уровню нижнего края щитовидного хряща {рис. 356). Прижатие пальцем общей сон­ной артерии к сонному бугорку используется для остановки кровоте­чения при ранении сонной артерии.

Для оценки коротидного пульса обычно пальпируется наиболее доступная наружная сонная артерия. Она лежит в сонном треугольнике в виде биссектрисы между грудино­ключично-сосковой и лопа­точно-подъязычной мышца­ми. Здесь пульсацию можно прощупать у каждого челове­ка, особенно это легко удается у нормостеников и астеников.

Рис. 356. Пальпация сонной артерии в области сонного бугорка.

Существует несколько спо­собов пальпации сонных арте­рий.

1. Три пальца кисти врача

располагаются вдоль внутреннего края кивательной мышцы, ос­торожно погружаются вглубь шеи до ощущения пульсации под пальцами. Так проводится исследование от югулярной ямки до угла нижней челюсти сначала с одной, затем с другой стороны. Исследо­вание сразу с двух сторон может спровоцировать ишемию мозга, что проявится головокружением, тошнотой и даже коллапсом.

Рис. 357. Пальпация сон­ной артерии от угла челюс­ти до югулярной ямки.

2. Указательный и средний пальцы правой руки устанавливаются в сонном треугольнике у угла челюсти и внутрен­него края кивательной мышцы, лучше их поставить лесенкой — вверху II палец, ниже — III палец (рис. 357). Осторожно, не оказывая сильного давления поду­шечками конечных фаланг, отыскивает­ся место наибольшей пульсации. Таким образом артерия ощупывается от угла челюсти и ниже до уровня нижнего края щитовидного хряща.

Пульс на сонных артериях оценивает­ся по тем же параметрам, что и пульс на лучевых артериях.

У здорового человека пульсация сон­ных артерий прощупывается хорошо, особенно в сонном треугольнике и над сонным бугорком. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, артерии эластичны, имеют ровную, гладкую поверх­ность. Все перечисленные качества — одинаковые с обеих сторон. У человека, длительно находящегося в покое, во время сна частота пульсации урежается, наполнение и напряжение артерий умень­шается. При эмоциональной и физической нагрузке частота пуль­са, его величина возрастают.

При патологических состояниях наполнение сонных артерий, величина пульсовых волн может быть снижена с обеих или с од­ной стороны. Двустороннее их снижение наблюдается при низком периферическом сопротивлении, падении артериального давления (обморок, коллапс, шок), снижении сократительной функции ми­окарда (миокардиг, инфаркт миокарда). Отсутствие пульсации с обеих сторон свидетельствует о падении артериального давления до 0 из-за очень низкого периферическою сопротивления, резкого падения ударного объема сердца или остановки сердца.

Полный, большой пульс на сонных артериях наблюдается при шиеркинегическом типе кровообращения (НЦД, і ипергоническая боле знь, тиреотоксикоз) Большой, скорый, скачущий — при недо­статочности клапанов аорты. Напряженным пульс на сонных арте­риях бывает при артериальной гипертензии, выраженном склеро­зе сосудов у пожилых, при артериите. Иногда поверхность сосуде становится неровной с участками уплотнения — это тоже признаки склерозирования.

Ограниченное пульсирующее выпячивание сосуда свидетель ствует об аневризме. Одностороннее ухудшение или отсутствие пульсации возможно при сдавлении сосуда (лимфоузел, рубец увеличенная щитовидная железа, опухоль), а также при атерома тозе, артериите, тромбозе. В каждом гаком случае необходимо ус­тановить уровень нарушения проходимости сосуда, исследуя его доступный проксимальный отрезок.

Аускультация. Выслушивание сонных артерий проводится с обе их сторон последовательно. Предварительно пальцем нащупывается место наилучшей пульсации артерии, на которое устанавливается фонендоскоп. Лучшим местом аускультации считается внутренние край кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидною хряща — здесь находится общая сонная артерия и ее разветвление (бифуркация, рис. 358). Наружную сонную артерию выслушиваю- в сонном треугольнике у угла челюсти. Начальный сегмент общеч сонной артерии лучше вы­слушивать у места прикреп­ления кивательной мышцы к ключице.

Вновь обращаем внимание на степень прижатия фонен­доскопа, излишнее давление на сосуд вызывает стеноти- ческий систолический шум.

У многих здоровых людей при аускультации сонных ар­терий выслушивается 2 тона:

I тон местного происхожде­ния, образующийся в резуль­тате внезапного напряжения артериальной стенки при прохождении пульсовой волны, 11 тон — проводной II тон с аорты и легочной артерии. Шумы в покое не выслушиваются, лишь при ускоренном кровотоке (эмоциональная и физическая нагрузка) можно прослушать короткий, нежный систолический шум.

Патологическими признаками аускультации сонных артерий яв­ляются шумы. Они могут быть проводными от сердца и сосудов, либо местными.

Проводные шумы выслушиваются при аортальном стенозе, су­жении и расширении аорты, при аортоартериите, сдавлении круп­ных сосудов. Обычно определяется систолический шум, лишь при аортальной недостаточности при умеренном сдавлении артерии можно услышать систолодиастолический шум.

Проводные шумы от аорты и сердца прослушиваются с обеих сторон, а от плечеголовной артерии — только справа.

Местные шумы могут быть односторонними или двусторон­ними. Они чаще имеют атеросклеротический генез, но бывают и при сдавлении сосуда рубцом, увеличенной щитовидной железой, лимфоузлом, опухолью. Местный шум возникает при кальцинозе, артериите, аневризме, сужении просвета сосуда при наличии круп­ной атеросклеротической бляшки, пристеночного тромба.

Перечисленные причины способствуют рождению стенотичес- кого, систолического шума. Лишь при травматической аневризме сонной артерии можно услышать систоло-диастолический шум. При малокровии слабый систолический шум выслушивается над обеими сонными артериями и имеет двойной генез — снижение вязкости крови и ускорение кровотока. Местный систолический шум может быть при тиреотоксикозе и при лихорадке вследствие ускоренного кровотока.

Исследование плечеголовного (брахиоцефального) ствола

Плечеголовной ствол отходит от начальной части дуги аорты справа. Слева он бывает исключительно редко. Это крупный арте­риальный сосуд длиной до 4 см, идет он вверх и вправо. На уровне правого грудино-ключичного сустава делится на два крупных сосуда — правая общая сонная артерия и правая подключичная артерия.

Из-за глубокого расположения, плечеголовной сгвол осмотру и пальпации недоступен. Однако при осмотре надо обращать внимание на цвет кожных покровов и состояние трофики органов и тканей в бассейне правой подключичной и правой общей сонной артерии.

При благополучном состоянии брахиоцефального ствола окрас­ка кожных покровов верхних конечностей справа и слева одина­ковая и не отличается от окраски друїих частей тела, двигательная функция верхних конечностей также не различается.

Нарушение проходимости плечеголовного ствола (аортоартери- ит, атероматоз, тромбоз, сдавление извне) приводит к появлению бледности кожи и трофическим расстройствам в бассейне правой подключичной артерии, появлению симптомов нарушения мозго­вой гемодинамики, нарушению движений в правой руке.

Пальпаторное исследование начинается с оценки температуры кожных покровов, тургора кожи, подкожной клетчатки, тонуса и силы мышц верхних конечностей. При хорошей проходимос­ти плечеголовного ствола температура кожи верхних конечностей, тургор кожи, подкожной клетчатки, тонус, сила мышц хорошие и одинаковые с обеих сторон.

Нарушение проходимости плечеголовного ствола сопровождает­ся похолоданием правой конечности, снижением тургора ее кожи, подкожной клетчатки, тонуса и силы мышц.

Пальпация плечеголовного ствола не проводится из-за глуби­ны его расположения. О проходимости этого сосуда можно судить по результатам пальпации подключичной и сонной артерии справа: хорошая пульсация этих сосудов свидетельствует о благополучном состоянии плечеголовного ствола, плохая — о нарушении его про­ходимости.

Аускультация плечеголовного ствола проводится над грудино­ключичным сочленением справа у наружного края кивательной мышцы. Фонендоскоп умеренно погружается в ткани, выслушива­ние проводится при задержке дыхания пациента на выдохе. У здо­рового человека на плечеголовном стволе, как и на сонной и под­ключичной артерии, можно выслушать 2 тона, шумов не слышно.

Шумы над плечеголовным стволом могут быть как проводными от сердца и аорты (аортальный стеноз, коарктация аорты, аортит, аневризма аорты), так и местными при аортоартериите, атерома­тозе, тромбозе, сдавлении ствола.

Исследование позвоночной артерии

Позвоночная артерия парная. Она берет начало от подключич­ной артерии, располагаясь позади общей сонной артерии. Пройдя вверх и назад 5—8 см, она входит в костный канал остистого отростка VI шейного позвонка. Далее по таким же каналам вышележащих остистых отростков поднимается вверх и входит через большое за­тылочное отверстие в полость черепа. Длина позвоночной артерии до входа в остистый отросток VI позвонка 5—8 см, диаметр ее про­света 4—6 мм. Позвоночные артерии поставляют одну треть крови, притекающей к мозгу, и образуют вертебробазиллярную сосудистую систему.

Осмотру и пальпации позво­ночные артерии недоступны, их можно лишь выслушать. Место наилучшего выслушивания нахо­дится на уровне средины ключицы и назад 2 см {рис. 359).

Рис. 359. Места выслушивания позвоночной артерии — на уров­не средины ключицы 2 см назад.

При нормальной проходимос­ти сосуда шумов не слышно. Сис­толический шум выслушивается при тех же условиях, что и шум при аускультации брахеоцефаль- ного ствола.

Исследование подклю­чичной артерии

Подключичная артерия парная.

Правая артерия начинается от плечеголовного ствола, левая — от дуги аорты. Далее каждая идет вверх и латерально, дугой огибает купол плевры и верхушку легкого. У I ребра подключичная арте­рия проникает в межлестничный промежуток, огибает I ребро и идет под ключицей в подмышечную ямку, где переходит в подмы­шечную артерию.

Наибольшее значение при исследовании подключичной артерии имеют два места — над ключицей у наружного края кивательной мышцы (здесь же выслушивается плечеголовной ствол) и под клю­чицей в ямке Моренгейма. Левая и правая сторона оцениваются в сравнении.

При осмотре подключичной аріерии в первую очередь обраща­ется внимание на состояние органов и тканей гемодинамического бассейна с одной и другой стороны (цвет кожи, трофика кожи, ногтей, мышц, двигательная функция верхних конечностей). Да­лее характеризуется наличие или отсутствие локальной пульсации в надключичных и подключичных точках с обеих сторон.

При нормальном состоянии подключичных артерий окраска кожи верхних конечностей, грофика их кожи, ногтей, мышц, дви­гательная функция соответствуют норме.

Нарушение проходимости подключичной артерии (аортоартери- ит, фиброзно-мышечная дистрофия, атероматоз, тромбоз, сдавле­ние в области лестничных мышц и первого ребра) с одной или двух сторон может проявляться бледностью или мраморностью кожи, гипотрофией кожи, мышц, дистрофией ногтей, ослаблени­ем двигательной функции конечности

Пульсация подключичной артерии в типичных местах исследо­вания при нормальном ее состоянии не видна. Лишь у астеников, у пациентов с пониженным питанием отмечается легкая пульса­ция, особенно после волнения и физической нагрузки.

Умеренная двусторонняя пульсация отмечается при заболева­ниях с увеличенным ударным объемом сердца (НЦД, артериальная гипертензия, тиреотоксикоз), выраженная пульсация характерна для недостаточности аортального клапана. Двусторонняя пульса­ция подключичных артерий всегда сочетается с пульсацией других сосудов среднего калибра (сонные, плечевые артерии). Ограничен ная пульсация почти всегда бывает односторонней, и причиной ес является аневризма артерии.

Перед пальпацией подключичной артерии необходимо опре делить температуру кожных покровов, тургор кожи, подкожной клетчатки, тонус и силу мышц, обеих верхних конечностей. При

хорошей проходимости сосуда все перечисленные параметры не имеют отклонений.

Нарушение проходимости сосуда проявляется похолоданием ко­нечности, нарушением трофики кожи, снижением ее тургора, а также снижением тонуса и силы мышц.

Пальпация подключичных артерий проводится подобно пальпа­ции верхушечного толчка — двумя или тремя пальцами. Вначале исследуются артерии над ключицами у края кивательных мышц, а затем под ключицами в глубине подключичных ямок у краев дельтовидных мышц {рис. 360). Пальцы (конечные фаланги) на­кладываются на исследуемый участок параллельно ключице и ос­торожно погружаются в мягкие ткани. У здорового человека, нахо­дящегося в покое, подключичные артерии из-за глубины залегания не пальпируются, их пульсация едва уловима, однако пульсация усиливается у астеников, у лиц со слабым развитием мышц шеи, плеча, при эмоциональных и физических нагрузках.

В патологии пульсация подключичных артерий определяется более четко. Это наблюдается при гиперкинетическом типе ге­модинамики, и особенно при аортальной недостаточности. При аневризме артерии пальпируется лишь ограниченная (1—3 см) пульсация и обычно в надключичном участке.

Ослабление пульсации подключичной артерии можно значимо оценить лишь при одностороннем процессе. Это бывает связано с нарушением проходимости артерии (аортоартериит, атероматоз, тромбоз, сдавление). Более надежным критерием нарушения про­ходимости одной или обеих артерий является оценка выраженности

Рис. 360. Два этапа пальпации подключичной артерии — над ключицами у края кивательных мышц и в глубине подключичных ямок у краев де­льтовидных мышц.

пульсации дистальных артерий гемодинамических бассейнов подклю­чичных артерий (плечевая, локтевая, лучевая артерия). Двусторон­нее ослабление или исчезновение пульсации характерно для аор- тоартериита.

Аускультация подключичных артерий проводится в местах паль­пации. Фонендоскоп прижимается .умеренно, опасности пережать аріерию нег. Задержка дыхания на полувыдохе обязательна. На подключичных, как и на сонных артериях, в норме можно выслу­шать два тона, шумов нег. После эмоциональной и физической иаіружи иногда прослушивается пегрубый, непродолжительный систолический шум, скорее проводного характера с аорты.

На подключичных, как и на сонных артериях, можно выслу­шать два типа шумов — проводные с аорты и сердца, а справа еще и с плечеюловного ствола, и местные шумы, возникающие при на­рушении проходимое і и артерии. Проводные шумы двусторонние, местные могут быть двусторонними и односторонними. Местные шумы обусловлены локальным сужением просвета артерии при аріерииге, атеромаюзе, пристеночном тромбе, сдавлении извне, особенно на уровне Лесі иичных мышц и I ребра. Шум возможем и мри аневризме артерии. Все шумы систолические.

При исследовании подключичных артерий обязательным является измерение АД на обеих руках и ногах. Нарушение проходимое і и артерии с одной стороны проявляется выраженной асимметрией давления на руках, с двух сторон — снижением АД на руках и нор­мальным или повышенным АД на ногах (в норме АД на ногах на 20 мм рт.ст. выше, чем на руках).

Исследование плечевой артерии

Плечевая артерия парная. Она является продолжением подмы­шечной артерии, начинается на уровне нижнего края большой грудной мышцы, идет по межмышечной борозде у внутреннего края двуглавой мышцы и достигает локтевой ямки, где в нижней ее части делится на лучевую и локтевую артерию. Относительно поверхностное расположение плечевой артерии позволяет ее ис­следовать на большом протяжении.

Осмотр, пальпация и аускультация плечевых артерий проводит­ся при вытянутых в стороны р^ках пациента в положении супинации или слегка согнутых в локтевых суставах {рис. 361). В таком поло­жении мышцы плеча будут расслаблены и доступность к артерии станет максимальной.

В большинстве случаев у здо­ровых людей с хорошо развитой мускулатурой и умеренным жи­ровым слоем видимой пульсации плечевых артерий нет. Заметная пульсация возможна в верхней части локтевой ямки кнутри от су­хожилия двуглавой мышцы у асте­ников и пациентов с пониженным питанием, особенно у мужчин, а также после физической нагрузки.

Рис. 361.

артерии

Пальпация плечевой

С обеих сторон она одинаковая.

Цвет кожи верхних конечностей, трофика кожи, ногтей, мышц, двиїаіельная функция конечнос­тей не нарушены.

Выраженная пульсация плече­вых артерий наблюдается при не­достаточности аортального клапана и у пожилых людей за счет склеротических изменений сосудов. При склерозе стенка сосуда становится плотной, нередко кальцинированной, сосуд при этом удлиняется и приобретает извитость. При прохождении пульсо­вой волны склерозированный сосуд совершает легкое движение от центра к периферии, что напоминает движение червячка («симп­том червячка»).

Нарушение проходимости плечевых артерий (артериит, атеро­матоз, тромбоэмболия, сдавление рубцом, опухолью или увели­ченным лимфоузлом) при осмотре проявляется бледностью кожи в бассейне гемодинамики артерии, трофическими и двигательными расстройствами.

Как и при исследовании плечеголовного ствола, подключичной артерии перед пальпацией плечевой артерии необходимо пальпа­торно определить температуру кожных покровов, тургор кожи и подкожной клетчатки дистальной части конечности, тонус мышц предплечья и силу мышц кисти и сравнить их с подобными ис­следованиями на другой конечности. Критерии оценки нормы и патологии аналогичны тому, что описано при исследовании под­ключичной артерии и плечеголовного ствола.

Учитывая хорошую доступность к сосудам, пальпация плечевых артерий проводится на всем их протяжении с обеих сторон от под­мышечных до кубитальных ямок. Лучше всего сосуд пальпируется в его нижней трети, в начале кубитальной ямки. При пальпации одна рука врача должна удерживать руку пациента для большего расслабления мышц, другая совершает пальпаторное обследова­ние сосуда, располагая три конечные фаланги вдоль артерии. Ис­следуется одна, затем другая сторона. Оценивается выраженность пульсации, одинаковость слева и справа, состояние сосудистой стенки.

У большинства здоровых людей плечевые артерии пальпируются без труда, пульсация с обеих сторон хорошая, одинаковая, сосу­дистая стенка эласшчиа, ее поверхность ровная, гладкая. Обра­щаем особое внимание на умение пальпировать плечевую артерию в верхней части кубитальной ямки. Эта часть артерии постоянно используется врачом при измерении артериального давления. Для лучшею доступа к артерии у сидящего пациента вытянутая в по­ложении супинации рука укладывается на стол врача, лучше под локоть паписта подложиіь небольшой валик или кулак паци­ента. В іаком положении руки врач пальпаторпо находит место наибольшей пульсации артерии, куда устанавливает фонендоскоп для аускультации юпов при измерении АД.

В патологии пульсация плечевых артерий может быть усилена, ослаблена или отсутствовать. Усиление пульсации бывает при уве­личении ударною обьема сердца (НЦД, артериальная гипертен­зия, тиреотоксикоз, аортальная недостаточность), при умеренном снижении сосудистого тонуса (лихорадка, интоксикации). Ослаб­ление или исчезновение пульсации характерно для всех состояний, способствующих нарушению проходимости сосудов: артериит, атероматоз, выраженный склероз, кальциноз, тромбоз, сдавление сосуда. Двустороннее снижение пульсации бывает при артериите Одностороннее - при артериите, атероматозе, сдавлении сосуда опухолью, лимфоузлом. При артериите, склерозе с кальцинозом сосуд при пальпации напоминает плотный шнур (иногда с участ­ками большего уплотнения), пульсация его ослаблена или отсутс­твует. При закупорке или пережатии сосуда пульсация снижается или исчезает, сосуд становится пустым, его стенка едва улавлива­ется.

Ограниченное, пульсирующее выпячивание сосудистой стен­ки — аневризма, при пальпации плечевых артерий встречается редко. Всякое ухудшение проходимости плечевой артерии приводні к снижению АД на этой конечности, поэтому измерение АД на обе­их руках при исследовании плечевых артерий должно быть обяза­тельным, особенно у пожилых людей. Снижение или отсутствие пульсации плечевых артерий может быть обусловлено нарушением проходимости приводящего сосуда — подмышечной, подключич­ной артерии, а справа — плечеголовного ствола.

Аускультация плечевых артерий проводится по ходу сосудов, но лучше в верхней части кубитальной ямки. У здоровых людей тоны и шумы обычно не выслушиваются, лишь иногда можно услышать I систолический тон.

При аортальной недостаточности часто выслушивается двой­ной тон Траубе и двойной шум Дюрозье. На плечевых артери­ях при аускультации без пережатия сосуда может выслушиваться проводной или местный систолический шум. Их происхождение аналогично тому, что описано в разделах исследования сонных и подключичных артерий. Систолический тон на плечевых артериях бывает слышен у лихорадящих и больных тиреотоксикозом, что обусловлено особенностями центральной гемодинамики и сосу­дистою гонуса при этих патологических состояниях.

Исследование аорты

Аорта условно делится на 3 отдела — восходящий, дуга, нисхо­дящий отдел.

Восходящий отдел аорты начинается от артериального конуса левого желудочка позади левой половины ірудиньї на уровне III межреберья. Отсюда аорта направляется вверх, немного направо и вперед, доходит до уровня хряща II ребра справа - места от- хождения плечеголовного ствола. Этот отдел аорты еще называют «кардиоаортой». Его длина 4—8 см, диаметр 1,5—3 см.

Дуга аорты начинается от плечеголовного ствола и обращена выпуклостью вверх. Она направляется спереди назад от хряща И ребра справа к левой поверхности тела на уровне III или IV груд­ного позвонка. Ее длина 4,5—7,5 см, диаметр 2—3,5 см. В конечном отрезке дуга аорты имеет небольшое сужение до 2—2,5 см (перешеек аорты) — место перехода в нисходящюю аорту. Проецируется дуга аорты на рукоятку грудины.

Нисходящая аорта делится на 2 отрезка — грудная и брюшная аорта.

Грудная аорта расположена в заднем средостении, начинается от IV грудного позвонка, продолжается вниз по левой поверхнос­ти грудных позвонков и выходит на их переднюю поверхность к

XII грудному позвонку, где проходит через аортальное отверстие диафрагмы. Длина ее зависит от длины грудной клетки, диаметр от 2 до 3 см.

Брюшная аорта — начинается от уровня грудной аорты, от аор­тального отверстия диафрагмы и продолжается до IV (III—V) по­ясничного позвонка, где она делится на две общие подвздошные артерии. Уровень бифуркации зависит от длины аорты. С возрастом аорта удлиняется, и уровень бифуркации опускается.

Исследование восходящей части и дуги аорты изложено в раз­деле исследования сердца.

Грудной отдел аорты физическому исследованию почти недосту­пен. При осмотре обращается внимание на соразмерность физичес­кого развития верхней и нижней половины туловища, отсутствие или наличие выраженной пульсации сосудов шеи, верхних конечностей, а также пульсации в межреберьях и вокруг лопатки.

У здорового человека развитие скелета и мышц верхней и ниж­ней половины туловища пропорционально. Пульсация сонных, подключичных, плечевых аріерий сооївеїсівуеі норме, пульсация межреберных артерий не заметна

При коарктации грудного отдела аорты (врожденном сужении) отмечается отставание физического развития нижней половины тела, выраженная пульсация сосудов среднего калибра верхней части тела и ослабленная пульсация сосудов нижних конечностей. Визуально отмечается пульсация межреберных сосудов, особенно на боковых поверхностях грудной клетки и со стороны спины, начиная от III грудного позвонка и ниже

Пальпация при исследовании грудного отдела аорты ставит пе­ред собой задачу выявить или исключить систолическое дрожание и оценить характер пульсации.

У здорового человека при пальпации прекардиальной области на уровне II —III межреберья никакого дрожания нет, пульсация артерий среднего калибра (сонная, подключичная, плечевая) не выходит за пределы допустимого, а пульсация межреберных арте рий на всем их протяжении от позвоночника до грудины не опре деляется.

При сужении просвета грудного отдела аорты пальпаторно можно определить систолическое дрожание во II—III межреберьях спере ди, а также усиленную пульсацию сосудов среднего калибра, в том числе и межреберных. Особенно это выражено при коарктации аорты.

Перкуторно ширину грудного отдела аорты определить невозмож­но. Перкуссию применяют лишь при предположении аневризмы

этого отдела. Перкуссия проводится по задней поверхности груд­ной клетки с 111 межреберья от задней аксиллярной линии к поз­воночнику. Руки при этом должны быть сведены вперед.

При значительной аневризме грудного отдела аорты можно вы­явить зону притупления у позвоночника в соответствии с ее лока­лизацией, чаще слева.

Аускультация грудного отдела аорты в целях диагностики ее по­ражения очень информативна. Она проводится помимо обычной аускулыации сердца и сосудов в следующих местах:

— спереди, отступя 2 см от грудины, во 11 —IV межреберьях справа и слева (это места проекции внутренних грудных артерий);

— на пересечении парастернальных линий с реберными дугами (места наилучшего выслушивания внутренних грудных арте­рий);

— по паравертебральным линиям от III до XII ребер и по межре- берьям от позвоночника до грудины (места проекции межре­берных артерий),

— межлопаточные пространства от II до V позвонка, особенно слева (область проекции грудной аорты);

— по белой линии живота под мечевидным отростком (место вы­слушивания грудной аорты).

У здорового человека в перечисленных местах шумов не выслу­шивается.

При заболеваниях грудного отдела аорты над сердцем и сосуда­ми (сонные, подключичные, плечевые, внутренние грудные, меж­реберные), а также у позвоночника слева и в эпигастрии под ме­чевидным отростком можно выслушать систолический шум разной интенсивности, имеющий чаще стенотический генез — коарктация аорты, аортит, сдавление аорты, усиленной кровоток по расши­ренным коллатералям, а также атероматоз и аневризма аорты.

Брюшной отдел аорты (рис. 362). Брюшная аорта - самый до­ступный для физического исследования отдел. Осмотр пациента надо начинать с оценки окраски кожи нижних конечностей, со­стояния трофики их кожи и мышц.

У здоровых людей цвет кожи нижних конечностей не отлича­ется от цвета кожи других участков тела. Трофика кожи (кожный рисунок, волосяной покров), трофика ногтей, мышц нижних ко­нечностей не имеет отклонений.

Рис. 362. Брюшной отдел аорты и ее ветви.

1 — брюшная аорга,

2 — печеночная артерия,

3 - правая почечная артерия;

4 - нижняя брыжеечная аргерия,

5 - правая общая иодвщошная аргерия;

6 — правая внуїренняя подвздош­ная артерия,

7 - правая наружная подвздошная артерия;

8 — желудочная артерия,

9 - селезеночная аріерия,

10 - левая почечная аріерия,

11 - верхняя брыжеечная аріерия,

12 - левая общая подвздошная аріерия;

13 - средняя крестовая артерия,

14 — левая впуїреппяя подвздош­ная аріерия,

15 — левая наружная подвздошная аріерия

При патологии брюшной аорты с нарушением ее проходимое ти появляются бледность, истончение кожи, выпадение волос на ногах, нарушение трофики ногтей (истончение, ломкость), воз никновение трофических язв на стопах, атрофия мышц ног. Нот становятся холодными на ощупь.

Видимая пульсация брюшной аорты отмечается часто у совер шенно здоровых лиц, особенно в молодом возрасте у астеников пациентов с пониженным питанием, при слабой брюшной стенке после волнения и физической нагрузки, у возбудимых субъектов при пустом желудке и кишечнике. Пульсация обычно видна в вер тикальном положении пациента, но лучше в горизонтальном. Она исчезает при напряжении мышц живота. Выраженность такой пуль сации не бывает значительной.

Выраженная видимая пульсация отмечается у пациентов с гипер кинетическим типом гемодинамики, с увеличенным ударным обь емом сердца — НЦД, артериальная гипертензия, тиреотоксикоз, в также при недостаточности клапанов аорты. В указанных случаях

пульсация разной интенсивности обычно видна от мечевидного от­ростка и до пупка.

Рис. 363. Пальпация брюшного отдела аорты.

Положение пациента лежа на спине, пальцы врача распола­гаются на белой линии живо га поперек оси аорты По дости­жении задней егенки брюшной полос ги на выдохе пациента де­лается скользящее движение с перекатом через аорту Брюшная аорта исследуется от мечевидного отростка до пупка и чуть ниже.

Ограниченное пульсирующее вы­бухание в проекции аорты харак­терно для крупной аневризмы аор­ты. Возможна лишь выбухающая, но не пульсирующая опухоль над аортой — это бывает при тромби- ровании аневризмы.

Пальпация брюшной аорты име­ет очень большое диагностическое значение. Она проводится в гори­зонтальном положении пациента с максимальным расслаблением мышц живота {рис. 363). Иссле­дование начинается от мечевидно­го отростка и завершается у пупка. Надо иметь в виду, что у гиперсте­ника верхняя треть эпигастральной области заполнена левой долей печени, поэтому пальпацию надо начинать ниже, чем у астеников и нормостеников.

Пальпация аорты проводится так же, как и глубокая пальпация живота. Ладонь врача укладывается на брюшную стенку ниже ме­чевидного отростка перпендикулярно оси аорты так, чтобы конеч­ные фаланги II, III, IV пальцев находились на белой линии живота. Далее, с каждым выдохом пациента, они погружаются в брюшную полость вплоть до задней стенки, то есть до момента, когда под пальцами появится пульсация. Достигнув ее, пальцы на очередном выдохе спокойно делают скользящее движение поперек аорты. Ма­нипуляция повторяется 2—3 раза. Затем пальцы устанавливаются подобным образом чуть ниже и проводят пальпацию. Так исследу­ется вся брюшная аорта от меча до пупка или чуть ниже.

У здорового человека, если аорта пальпируется, то она воспри­нимается в виде эластичной, умеренно пульсирующей, ровной, гладкой трубки диаметром 2—3 см. Если брюшная стенка слабая, желудок и кишечник не переполнены и не вздуты, пальпация уда- етсн легко даже с первого погружения руки. При развитых мыш­цах, толстом жировом слое, наполненном желудке и кишечнике пальпация удается с трудом. Аорта обязательно ощупывается на всем ее протяжении.

Брюшная аорта лучше всего пальпируется у астеников, у много рожавших женщин, при расхождении мышц живота.

Усиление пульсации брюшной аорты отмечается при волнении, после физической нагрузки, что связано с увеличением ударного объема сердца.

В патологии возможны следующие пальпаторные отклонения при

исследовании брюшной аорты:

— усиление или ослабление пульсации;

— обнаружение ОІраниченною выбухания аоргы — аневризмы;

— обнаружение ОІ раниченною пепульсирующею уплотнения

(зромбированная аневризма),

— уплотнение и искривление аоріьі.

Резко выраженная пульсация брюшной аорзы на всем ее протя­жении наблюдается у пациентов с гиперкинез ическим і ином ге­модинамики (НЦД, артериальная і иперіен зия), с педосі а точнос­тью клапанов аорты, при тиреотоксикозе

Ослабленная пульсация аорты на всем ее проіяжении опреде­ляется при острой сердечной и сосудистой недостаточности (об­морок, коллапс, шок, миокардиз, острый инфаркт миокарда), при аортальном стенозе, коарктации аорты, аортоартериите, сдавлении аорты извне выше уровня пальпации.

Ограниченное пульсирующее выбухание аорты — аневризма, может быть разной величины — от нескольких сантиментов до размера головы. Аневризма может иметь округлую, овальную, мешковид­ную форму. Поверхность аневризмы гладкая, плотноэластичной консистенции. При ее тромбировании она становится более плот­ной, пульсация ее незначительная или отсутствует. При обнаруже­нии аневризмы ее пальпация проводится осторожно, без излишнего давления и скользящих движений по ее поверхности. Это опасно, так как возможен отрыв тромба с тяжелыми последствиями.

Уплотненная на всем протяжении или на отдельных местах брюшная аорта бывает при атеросклеротическом поражении. Ог­раниченное уплотнение иногда принимается за опухоль.

Тромбоз ствола аорты или ее разветвлений сопровождается ише­мией нижних конечностей (бледные, холодные ноги, отсутствие пульсации на сосудах, гангрена). Медленное развитие тромбоза проявляется снижением пульсации сосудов, развитием коллатералей и атрофией мышц. Пульсация такой аорты снижена, зона локализации тромба уплотнена.

Рис. 364. Месі а выслушивания брюшной аоріьі

Аскультация брюшной аорты про­водится по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка (рис. 364). Фонендоскоп постепенно погружается в брюшную полость с учетом дыхания пациента: на вы­дохе прибор опускается вниз, на вдохе он удерживается на уровне погружения, сопротивляясь вытал­киванию брюшными мышцами. В зависимости от развитости мышц достичь аорты можно за 1 или 3 ног ружепия Выслушивание прово­дится на выдохе с задержкой дыхания. Так фонендоскоп переме­щается от меча до пупка. Обращаем внимание на недопустимость сильного давления и пережатия аорты, что может вызвать появле­ние стенотического шума.

У взрослых, лиц молодого и среднего возраста шумов при аус­культации брюшной аорты не выслушивается. Лишь у детей и под­ростков можно выявить тихий, короткий систолический шум на средине расстояния между пупком и мечевидным отростком.

Систолический шум над брюшной аортой разной интенсивности выслушивается при атероматозе аорты, аортите, аневризме и сдав­лении аорты.

Оценивая результаты аускультации брюшной аорты, надо иметь ввиду то, что у мечевидного отростка выслушиваемый шум может быть обусловлен стенозом грудной аорты, а также стенозом или сдавлением чревного ствола. Шум в области пупка бывает при усиленном кровотоке в умбиликальных и параумбиликальных венах, в расширенных подкожных венах брюшной стенки при незаращении пупочной вены и циррозе печени.

В целях диагностики заболеваний брюшной аорты, так же как и грудной, необходимо измерение и сопоставление артериального дав­ления на руках и ногах. В норме АД на ногах на 20 мм рт.ст. выше, чем на руках. При нарушении проходимости грудной и брюшной аорты (коарктации, аортит, тромбоз, сдавление извне) на ногах давление будет снижено.

Исследование почечной артерии

Почечные артерии начинаются от боковых стенок аорты, левая — на уровне 1 поясничного позвонка, правая — на уровне 11 пояснично­го позвонка. Правая артерия несколько длиннее левой.

И *-за глубины расположения осмотру и пальпации почечные артерии недоступны, их только выслушивают. О возможной за­интересованности почечных артерий необходимо подумать в том случае, если у пациента молодого или среднего возраста имеется вы­раженная артериальная гипертензия и особенно с упорным течением.

Рис. 365. Места выслушивания почечных сосудов.

1 — 2~3 см выше пупка по белой линии,

2 — 2—3 см наружу от пупка у краев прямых мышц живота,

3 — у наружных краев прямых мышц на уровне средины рас­стояния от мечевидного отрост­ка до пупка

Почечные артерии выслушива­ются спереди со стороны брюшной стенки и сзади в поясничной об­ласти. Исследование проводится в гори юнтальном положении паци­ента При выслушивании спереди (|)о н е 11 дос ко 11 п р и н ято уста \ \ а вл и - вать чуть ниже проекции почеч­ных артерий, используются 3 места (рис. 365).

— 2—3 см выше пупка над аортой,

— 2—3 см лаіеральнее пупка у на­ружных краев прямых мышц живота;

— по наружным краям прямых мышц живота на уровне среди­ны расстояния между мечевид­ным отростком и пупком.

Сзади почечные артерии выслу­шиваются в поясничной области в проекции треугольника Пти, ко­торый ограничен спереди краем наружной косой мышцы живота, сзади — латеральным краем широчай­шей мышцы спины, снизу — гребнем подвздошной кости.

При аускультации спереди фо­нендоскоп устанавливается на со­ответствующее место, на выдохе пациента прибор осторожно по­гружается вглубь брюшной полости. Так повторяется 2—3 раза, а при дряблой брюшной стенке достаточно и одного раза Не следу­ет во что бы то ни стало достигать задней стенки брюшной полос­ти, надо ориентироваться на ощущения пациента, не причиняя ему боли, и на степень сопротивления брюшной стенки, если сопро­тивление значительное, то надо остановиться.

Почечные артерии выслушиваются на выдохе пациента с за­держкой дыхания на 15—20 с. При нормальной проходимости почеч­ных артерий тоны и шумы не выслушиваются.

При сужении почечной артерии на стороне поражения (врож­денный стеноз почечной артерии, атероматоз, артериит, перегиб, сдавление артерии) будет выслушиваться систолический шум.

Сзади почечные артерии выслушиваются либо в положении па­циента стоя, либо лежа на животе, лучше при задержке дыхания. Погружение фонендоскопа умеренное. Как и при аускультации спереди, у здоровых тоны и шумы не выслушиваются. Шум воз­никает при сужении сосуда.

Исследование подвздошной артерии

Брюшная аорта на уровне IV—V поясничного позвонка делится на две общие подвздошные артерии, которые расходятся под углом, направляясь вниз и наружу. Через 5—7 см от бифуркации, что со­ответствует уровню сакоилеального сочленения, каждая общая под­вздошная артерия делится на две ветви — наружную и внутреннюю подвздошную артерию. Внутренняя подвздошная артерия физичес­кому исследованию недоступна, исследуются лишь общая и на­ружная артерии.

Наружная подвздошная артерия забрюшинно направляется по медиальному краю большой поясничной мышцы вперед и вниз и доходит до паховой складки. Выйдя на бедро, артерия продолжа­ется в бедренную артерию.

Внешними ориентирами проекции подвдошной артерии являются {рис. 366):

— пупок - место бифуркации аорты;

— паховая складка на границе средней и нижней ее трети — место выхода артерии на бедро;

— средина расстояния от пупка до паховой складки (5—7 см от пупка) — место разделения общей подвздошной артерии на наруж­ную и внутреннюю.

Подвздошные артерии из-за глубины расположения осмотру недоступны, поэтому при осмот­ре необходимо использовать кос­венные признаки функционального состояния этих сосудов, особен­но у пожилых людей: цвет кожи нижних конечное гей, состояние трофики кожи и ногтей, состоя­ние волосяного покрова, трофи­ки мышц, двигательной функции нижних конечноеIей.

Рис. 366. Гоної рафия поли тош­ной арісрии Le пальпация про­води їси оі пум ка до пуиарювой сия ж и

У здорового человека окраска кожных покровов нижних конеч­ностей слева и справа одинаковая и не отличается от окраски кожи других участков іела Внешние признаки с і рук і уры кожи, воло­сяной покров сохранены, нопи имеют нормальный цвеї и стро­ение, блестящие, мышцы нормотрофичны, двиїаіельная функция нижних конечностей без отклонений.

При нарушении проходимости подвздошной артерии с одной или двух сторон (тромбоэмболия, атероматоз, фиброзно-мышечная дисплазия, артериит, сдавление артерии опухолью, рубцами) отме­чается бледность или мраморность кожи, нижних конечностей, ее истончение, отсутствие волос, ломкость и истончение ногтей, суб­атрофия мышц, язвы стоп, іангрена пальцев или стопы, а также нарушение двигательной функции нижних конечностей.

Перед непосредственной пальпацией подвздошных артерий не­обходимо исследовать температуру кожи нижних конечностей и сравнить ее с другими учасіками тела, определить іуріор кожи, то­нус мышц, оценить двигательную функцию и силу мышц нижних конечностей. У здорового человека температура кожных покровов, тургор кожи и тонус мышц не отличается от состояния кожи и мышц других участков тела, двигательная функция нижних конеч­ностей, сила мышц нормальная. Очень важно пальпаторно оценить выраженность пульсации дистальных артерий — бедренной, подколен­ной, артерии тыла стопы. При хорошей проходимости подвздош­ных артерий пульсация дистальных артерий хорошая, одинаковая с обеих сторон.

Пальпация подвздошных артерий проводится поочередно с двух сторон в горизонтальном положении пациента, врач находится справа. Рука врача плоско устанавливается на брюшную стенку перпендикулярно линии проекции сосуда на поверхность живота. Конечные фаланги II, III, IV пальцев слегка согнуты так, чтобы их край находился на линии проекции сосуда. Как и при любой пальпации живота, дальнейшие пальпаторные действия проводят­ся с учетом дыхания пациента, то есть движения брюшной стенки: на выдохе пальцы осторожно погружаются в брюшную полость, на вдохе движения руки приостанавливаются, но не возвращаются в первоначальное положение. На очередном выдохе пальцы вновь поіружаются в глубину брюшной полости. Обычно на втором или третьем погружении удается достичь задней брюшной стенки и сосу­да. Коснувшись сосуда, оценивается выраженность его пульсации, диаметр, эластичность сосудистой стенки. Можно сделать сколь­зящее движение поперек сосуда, что позволит лучше определить его свойства. Сосуд ощупывается от места бифуркации аорты до пу­партовой связки.

Пропальпировать подвздошную артерию у здоровых удается редко и преимущественно у пациентов с пониженным питанием со слабой брюшной стенкой, и только в пределах 6—7 см от пупка, то есть в пределах общей подвздошной артерии. Но и в этих слу­чаях чаще можно судить лишь о выраженности пульсации, более полно охарактеризовать сосуд не удается. Важно сопоставить сте­пень пульсации с обеих сторон.

Более выраженную пульсацию подвздошных артерий можно выявить у человека после физической нагрузки.

Значительная пульсация брюшной аорты и общих подвздошных артерий легко выявляется при аортальной недостаточности, а пуль­сация с одной стороны на ограниченном участке - при аневризме, которая для подвздошных артерий редкое явление.

Снижение пульсации подвздошных артерий с одной или сразу с двух сторон выявить пальпаторно удается не всегда, так как и в норме артерии прощупать трудно. Предположить нарушение их проходимости можно лишь по разнице пульсации на одной из сто­рон, или, что более надежно, по выраженности пульсации дисталь­ных артериальных сосудов.

Аускультация подвздошных артерий проводится по линии про­екции их на брюшную стенку. Техника аускультации аналогична той, что описана в разделе аускультации аорты. Критерии оценки аускультативной картины аналогичны. При правильном наложе­нии фонендоскопа на подвздошных артериях здорового человека гопов и шумов не слышно.

При стенозирующем процессе подвздошной артерии можно ус­лышать негромкий систолический шум, но шум может быть и про­водным с аорты.

Как и при поражении аорты диагностировать нарушение про­ходимости одной или обеих подвздошных артерий можно по пока­зателям артериального давления на руках и на ногах с обязательным измерением на каждой конечности.

Нарушение проходимости подвздошной артерии приводит к снижению уровня артериального давления на заинтересованной стороне.

Исследование бедренной артерии

Бедренная артерия является продолжением наружной подвздош­ной артерии. Она начинается от пупартовой связки и идет вниз Верхняя ее треть располагается на передней поверхности бедра ближе к медиальному краю, то есть в бедренном треугольнике, ниже она покрывается портняжной мышцей и опускается в приводящий канал. Исследованию доступна верхняя треть бедренной артерии. Положение пациента при исследовании горизонтальное на спине с вытянутыми ногами и слегка ротированными бедрами наружу.

Осмотр бедренной артерии начинается с оценки гемодинамики конечности в бассейне артерии по цвету кожи и трофике кожи, ногтей и мышц, двигательной функции конечности.

У здорового человека цвет кожи, трофика кожи, ногтей и мыши, двигательная функция нижних конечностей одинаковые с обеих сторон и не отличаются от состояния других частей тела.

Нарушение проходимости бедренной артерии проявляется из­менением цвета кожи (бледность, мраморность), трофическими расстройствами (атрофия кожи, выпадение волос, язвы стопы, пальцев, атрофия мышц) и нарушением двигательной функции конечности. Процесс может быть одно- или двусторонним.

Осмотр области локализации бедренной артерии, то есть облает бедренного треугольника, проводится в горизонтальном положении пациента с обязательным сравнением обеих сторон между собой

Обычно локальный осмотр мало информативен, у части здоровых людей с пониженным питанием и слабым развитием мышц можно заметить легкую пульсацию бедренной артерии. Она усиливается при физической нагрузке.

Пальпация бедренной артерии более информативна. В ситуа­циях, когда исследование пульса на лучевых и сонных артериях становится невозможным (травма, операция) врач исследует пульс на бедренной артерии, так как эта артерия лежит поверхностно, она достаточно крупная и легко доступна пальпации.

Пальпация бедренной артерии, как и пальпация подвздошной артерии, начинается с пальпаторного определения температуры кожи дистальных отделов конечности, ее тургора, определения то­нуса и силы мышц, при этом обязательно в сравнении с другой конечностью и другими частями тела.

При нормальной проходимости бедренной артерии, нормаль­ной гемодинамике в ее бассейне температура кожи дистальных от­делов, ее тургор, тонус и сила мышц не отличаются от состояния этих признаков других частей тела.

Нарушение проходимости бедренной артерии сопровождается похолоданием конечности, нарушением тургора кожи, снижением тонуса и силы мышц дистальных отделов конечности.

Непосредственно перед паль­пацией бедренной артерии необ­ходимо провести ориентировочную пальпацию области бедренного тре­угольника. Для этого врач плос­ко накладывает правую кисть на площадь бедренного треугольника, слегка погружает ее в ткани. Этот прием легко обнаруживает место на­ибольшей пульсации. Далее, ниже уровня пупартовой связки на ар­терию, обычно на границе нижней Рис. 367. Пальпация бедренной и средней трети этой связки, уста- артерии. навливаются конечные фаланги II,

III, IV пальцев (рис. 367), как это делается при исследовании пульса на лучевой артерии, и оценива­ются свойства пульса по обычной методике.

При нормальной гемодинамике такие свойства пульса, как частота, ритм, наполнение, напряжение, величина, форма имеют

удовлетворительные качества. Сосудистая стенка бедренной арте­рии эластичная, ровная, гладкая. Пульс одинаков с обеих сторон.

Пульс на обеих бедренных артериях может отсутствовать или быть малым, нитевидным, что характерно для расстройств цент­ральной гемодинамики (шок, коллапс, обморок, миокардиальная недостаточность). Это всегда сочетается с ослаблением или отсутс­твием пульса на артериях верхней половины тела.

Ослабление или отсутствие пульса только на бедренных артери­ях возможно при локальном процессе — нарушении проходимос­ти сосудов при артерииіе, двустороннем атероматозе, тромбозе. Однако эти процессы чаще бывают односторонними. Найдя на бедренной артерии ослабление величины пульса, необходимо про­верить проходимость подвздошной артерии

Увеличенная пульсация бедренных артерий наблюдается при гиперкинетическом типе гемодинамики (НЦД, артериальная ги­пертензия, тиреотоксикоз), и особенно при аортальной недоста­точное! и.

Бедренная артерия при пальпации с одной или двух сторон мо­жет напоминать плотный, слабо пульсирующий или непульсиру­ющий тяж. Это характерно для артериита, тромбоза, кальциноза артерии.

Аускультация бедренных артерий проводится в местах наиболь­шей их пульсации. Фонендоскоп накладывается по общим прави­лам аускультации артерий. У здоровых над этими сосудами тонов и шумов не выслушивается, лишь иногда можно услышать систоли­ческий тон.

Во многих случаях локального сужения бедренной артерии вы­слушивается систолический шум, однако, он может быть и про­водным с подвздошной артерии. При аортальной недостаточнос­ти, при незаращении Боталлова протока выслушивается двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье.

При оценке функционального состояния бедренной артерии обязательным является измерение артериального давления на обеих нижних и верхних конечностях.

При нарушении проходимости бедренной артерии артериаль­ное давление на заинтересованной конечности будет снижено.

Исследование подколенной артерии

Подколенная артерия является продолжением бедренной арте­рии. Она расположена на дне подколенной ямки на задней по­верхности коленного сустава, чуть медиальнее от его средины. В средней части артерия прикрыта фасцией и рыхлой клетчаткой, поэтому осмотру недоступна, а доступна лишь пальпации и аус­культации.

При осмотре подколенной ямки здорового человека видимой пульсации подколенной артерии не заметно. Цвет кожи голени и стопы, трофика кожи, ногтей, мышц, двигательная функция стопы соответствуют норме.

Признаком нарушения гемодинамики в бассейне подколенной артерии является бледность или мраморность кожи, голени и сто­пы, истончение кожи, отсутствие волос, язвы, іанірена голени, стопы, пальцев, субатрофия мышц, нарушение трофики ногтей, нарушение движений стопы, пальцев. При артериовенозных сви­щах отмечается отек кожи и подкожной клетчатки.

Пульсирующее локальное выбухание в подколенной ямке воз­можно при истинной аневризме подколенной артерии и при ложной (травматической) аневризме, то есть травматической гематоме, со­единенной с артерией свищем. Размеры аневризмы могут быть от 1 до нескольких сантиметров.

Как и при исследовании бедренной и подвздошной артерии перед пальпацией подколенной артерии необходимо паль- паторно определить температуру кожных покровов, тургор кожи, тонус и силу мышц голени и стопы, и сравнить их с показателями другой стороны. Критерии оценки нормы и патологии аналогич­ны тому, что описано при исследовании выше расположенных артерий.

Пальпация подколенной артерии про­водится в горизонтальном положении па­циента на животе {рис. 368). Врач левой рукой берет ногу пациента у голеностоп­ного сустава, а правую руку располагает в подколенной ямке перпендикулярно оси артерии. Левая рука врача постепенно сгибает ногу пациента в колене, а правая рука осторожно погружается в подколен-

Рис. 368. Пальпация под- НУЮ ЯМКУ’ нащупывая артерию и опреде- коленной артерии ляя выраженность ее пульсации и качес­тва сосуда. Наиболее полно пальпация удается при сгибании ноги в колене в пределах 45—90°. Подобная манипуляция затем прово­дится на другой конечности.

У здорового человека подколенная артерия хорошо пульсирует с обеих сторон, сосудистая стенка ровная, гладкая, эластичная. Уси­ление пульсации отмечается после физической нагрузки.

Усиленная, одинаковая с обеих сторон пульсация подколенных артерий наблюдается при гипердинамическом типе гемодинамики (НЦД, артериальная гипертензия, тиреотоксикоз), а также при аор­тальной недостаточности. Локальное пульсирующее опухолевидное образование в области артерии — типичный признак истинной или ложной аневризмы. Оба вида аневризмы пальпаторно определяются как эластичные образования, связанные с артерией. Тромбирован- ная аневризма пальпаторно воспринимается как плотное, непульси­рующее образование. Вновь обращаем внимание на недопустимость интенсивной, массирующей пальпации аневризмы, это может привес­ти к отрыву тромба и возникновеню тромбоэмболии.

Ослабление величины пульса подколенных артерий может быть двусторонним и односторонним Двустороннее ослабление или исчезновение пульсации бывает при рассіройствах центральной гемодинамики (падение артериального давления, снижение пери­ферического сопротивления, снижение сократительной функции миокарда), а также при нарушении проходимости аорты на разных уровнях, в том числе подвздошных и бедренных артерий.

Одностороннее ослабление пульсации или ее отсутствие быва­ет при посгтравматической закупорке артерии (тромб, перевязка), атеросклеротическом сужении просвета артерии, артериите, тромб- ангиите, эмболии артерии, сдавлении артерии рубцом, опухолью. Некоторые из перечисленных процессов могут быть двусторонни­ми (артериит, тромбангиит, атеросклероз).

Над ложной аневризмой при пальпации можно определить сис­толическое дрожание. Резко уплотненная артерия по всей длине в виде тяжа, чаще плохо пульсирующая, бывает при ее тромбирова- нии, артериите, склеротическом поражении.

В сомнительных случаях оценки проходимости подколенной артерии и ее ветвей необходимо исследование состояния пульсации артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии в медиальной параахилловой ямке позади медиальной лодыжки.

Аускультация подколенной артерии проводится в положении пациента лежа на животе с вытянутыми ногами, фонендоскоп ус­та на вливается в месте наибольшей пульсации сосуда, прижатие прибора умеренное, чтобы не вызвать стенотического шума. Аус­культация этой артерии используется при измерении артериального давления на нижних конечностях.

У здорового человека при выслушивании подколенных артерий никаких тонов и шумов не слышно.

Систолический тон на подколенных артериях можно услышать у больных с лихорадкой, а систолический шум при локальном сте- нозировании сосуда, при аневризме и при наличии артериовеноз- ного свища.

Исследование артерии тыла стопы

Эта артерия у большинства людей легко доступна исследова­нию, так как лежит поверхностно иод кожей. Однако всегда надо учитывать вероятность ее атипичного расположения, и поэтому от­сутствие пульсации в типичном месте еще не означает патологию.

Тыльная артерия стопы является продолжением передней боль­шеберцовой артерии. Она идет по тылу стопы от средины голено­стопного сустава по направлению к первому межпальцевому проме­жутку. Лучшим местом ее исследования является свод стопы над предплюсной и началом плюсны.

Несмотря на поверхностное расположение, эти сосуды, их пульсация у большинства людей не заметны. Цвет кожи, трофика кожи стопы, мышц и ногтей, двигательная функция пальцев при хорошей проходимости сосудов нормальны.

При нарушении проходимости артерии тыла стопы возможны бледность кожи стопы, трофические расстройства кожи, мышц, ногтей, однако степень их выраженности зависит также от состоя­ния проходимости задней большеберцовой артерии. Если она хоро­шо проходима, то трофика поддерживается благодаря множеству анастамозов между этими артериями.

Пальпация артерии тыла стопы — ведущий метод физического исследования этого сосуда. Ее проводят часто, так как эта артерия используется как индикатор проходимости артерии голени, осо­бенно у мужчин среднего и пожилого возраста в связи с частым их поражением стенозирующим атеросклерозом и облитерирующим тромбангиитом.

Пальпация артерии тыла стопы начинается с ориентировочной пальпации — наложением вытянутых пальцев правой кисти поперек тыла стопы для обнаружения места наилучшей пульсации. Далее

Рис. 369. Варианты пальпации артерии тыла с юны

артерия исследуется установкой конечных фаланг двух—трех пальцев как и при исследовании пульса на лучевой артерии (рис. 369)„ Подоб­ным образом артерии исследуются с каждой стороны.

Выраженность пульсации артерии тыла стопы слева и справа при нормальной ее проходимости и хорошей проходимости приво­дящих артерий одинаковая, сосудистая стенка эластичная, ровная, гладкая.

Пульсация артерии тыла стопы может быть ослаблена или от­сутствовать, что обусловлено либо расстройством центральной гемодинамики, нарушением проходимости аорты, подвздошных бедренных и подколенных артерий, либо местным процессом - артериитом, травматическим тромбозом или перевязкой сосуда, эмболией. Однако чаще это связано с поражением большеберцовых артерий стенозирующим атеросклерозом, облитерирующим тромбан- гиитом и нередко спазмом сосудов.

О состоянии проходимости задней большеберцовой артерии можно судить по характеру ее пульсации, проводя пальпацию в медиальной параахилловой ямке позади внутренней лодыжки.

Плотная, в виде шнура, слабо пульсирующая или непульсирую­щая артерия тыла стопы может быть при артериите, тромбозе или выраженном склерозе сосуда.

Ввиду малого калибра аускультация артерии тыла стопы не проводится.

Исследование капиллярного пульса

Капилляры кожи, артериолы через наружный слой эпидермиса не просматриваются, хотя создают естественный бледно-розовый цвет кожных покровов. Наиболее доступным местом для оценки функ­ционального состояния этих сосудов являются ногтевое ложе (рис. 370), а для микроскопического исследования — ногтевой валик.

Рис. 370. Исследование капиллярно- ю пульса ногтевого ложа.

Если слегка надавить на

дистальный край ногтевой пластинки, то можно увидеть периодическое, соответствен­но ритму сердца покраснение и побледнение всего фона. По­добное можно увидеть на коже лба после предварительного легкого трения карандашной резинкой или пальцем. Такую же пульсацию фона можно получить при легком давлении чистым предметным стеклом на слизистую губы, языка.

В зависимости от места

происхождения различают истинный капиллярный и прекапил- лярный пульс. Истинный капиллярный пульс — это пульсация ар­териальной бранши капилляра. Он легко выявляется в виде едва заметного пульсирующего покраснения ногтевого ложа даже без давления на конец ногтя у молодых людей, после тепловых проце­дур (душ, баня, прогревание на солнце). Такой пульс часто выяв­ляется у больных тиреотоксикозом.

Прекапиллярный пульс (пульс Квинке) — это пульсация более крупных сосудов, чем капилляры, он обусловлен пульсацией арте- риол. Визуально прекапиллярная пульсация более выражена, чем капиллярная. Ее можно видеть при осмотре ногтевого ложа даже без давления на ноготь, хорошо она видна на лбу и на губе. Выра­женная прекапиллярная пульсация наблюдается при аортальной не­достаточности в систолу за счет большого ударного объема и мощной пульсовой волны, доходящей до артериол.

Измерение артериального давления (АД)

Давление крови в артериальных сосудах зависит от объема цирку­лирующей крови, величины ударного объема левого желудочка и от величины периферического сопротивления. АД ритмично колеблется в течение каждого сердечного цикла, в систолу левого желудочка оно повышается, создавая систолическое АД, в диастолу оно сни­жается, представляя диастолическое АД

Систолическое АД определяется силой и скоростью сокращения левого желудочка, а также эластичностью магистральных сосудов. Оно удерживается в артериях в течение 0,1—0,12 с после прохож­дения через них пульсовой волны.

Диастолическое давление достигает минимального уровня пере і прохождением очередной пульсовой волны. Оно зависит от величи­ны периферического сопротивления и объема циркулирующей крови.

Разница между величиной систолического и диастолического дав­ления называтеся пульсовым давлением, оно отражает степень коле бания сосудистой стенки иод воздействием пульсирующего потоки крови в артериях. В норме пульсовое давление равно 40—60 мм рт.ст.

Артериальное давление определяется аускультативным или пальпаторным методом. Аускультативный метод позволяет опреде­лить систолическое, диастолическое, а затем — пульсовое давление. Пальпаторный метод — только систолическое.

Аускультативный метод основан на выслушивании тонов на і артериями при определенной степени их сжатия пневматическоіі манжеткой. Пальпаторный метод — на появление пульсовой во і ны на лучевой артерии по мере снижения давления в манжетке п восстановления проходимости сосуда. Обычно АД измеряется на руках на плечевых артериях, а по показаниям на ногах на бедрен ных артериях.

Техника измерения АД на руках. Измерение АД в основном про водится в сидячем положении пациента, но можно его проводин» и в положении лежа, стоя, что зависит от состояния пациента, условий и задач исследования.

Перед измерением АД пациент должен посидеть в спокойном состоянии в течение 10—15 мин. Это исключит или уменьшит вли яние на АД физической и эмоциональной активности. Необходп мо учитывать то, что посещение врача, сама процедура измерения АД для пациента с лабильной нервной системой нередко является стрессом. В момент исследования АД пациенту надо рекоменло вать максимально расслабиться, не разговаривать и не смотреть на действия врача.

Перед наложением манжетки рука пациента обнажается каї можно выше, закатывание тугого рукава ухудшает условия исслс дования и искажает показатели. Измерение АД через одежду не­допустимо.

I

I

Манжетка сфигмоманометра накладывается на плечо так, что­бы ее нижний край с отходящими трубками находился на 2—3 см выше локтевой ямки, а трубки располагались так, чтобы не ме­шать установке фонендоскопа на плечевую артерию {рис. 371). Плотность наложения манжетки проверяется просовыванием пальцев между манжеткой и кожей плеча, при правильном наложении между ними проходит лишь один палец.

После закрытия регулировочного вентиля врач нагнетает воз­дух в манжетку до уровня на 20—30 мм рт.ст. выше предполагаемого систолического давления. Для лиц молодого и среднего возраста обычно достаточно 150—160 мм рт.ст. Нагнетание до более высо­ких уровней (180—200 мм рт.ст.) может вызвать у пациента боль в плече и ответную гипертензивную реакцию.

Лучше накачивание манжетки проводить под контролем пульса или фонендоскопа. Установив пальцы на лучевую артерию этой же руки, врач накачивает манжетку и следит за показателями мано­метра Момент исчезновения пульса на лучевой артерии примерно соответствует уровню систолического давления. Далее давление в

Рис. 371. Первый этап при измерении артериального давления на руке - правильное положение манжетки и обнаружение места пульсации плече­вой артерии

- манжетка накладывается на 2—3 см выше плечевого сгиба;

- резиновая трубка манжетки расположена латеральнеє плечевой арте­рии;

- пальцы врача расположены поперек плечевой артерии.

манжетке поднимается еще на 20—30 мм рт.ст., пальцы с лучевой артерии убираются, фонендоскоп устанавливается на плечевую ар­терию, вентиль осторожно открывается и проводится измерение

АД.

Накачивание манжетки можно проводить под контролем фо­нендоскопа, который устанавливается на плечевую артерию этой же руки. Нарастающее давление в манжетке приводит к появлению, а затем к исчезновению тонов, что соответствует полному пережатию сосуда. Отметив показатели манометра в этот момент, давление в манжетке поднимается еще на 20—30 мм рт.ст., после чего откры­вается регулировочный вентиль, давление в манжетке снижается со скоростью 5 мм рт.ст. в секунду. Момент появления устойчивого тона соответствует систолическому давлению, момент исчезновения тонов соответствует диастолическому давлению.

Воздух из манжетки должен быть выпущен до 0. После этого через 3—5 минут измерение АД следует повторить 2—3 раза, особен­но у лиц с лабильной нервной системой. За это время большинс­тво пациентов успокаивается, показатели АД стабилизируются Врачом учитываются наименьшие цифры АД. Друше показатели АД учитываются лишь в общей оценке состояния реіуляции кровооб­ращения со стороны ЦНС.

Точность измерения АД допускается в пределах 5 мм рт.ст. - 120/75, 100/65, 185/105 мм рт.ст. После измерения АД на одной руке исследование следует повторить на другой руке, особенно при повышенном или пониженном АД, а также у пожилых лиц. У них нередко разница показателей может быть значительной, что обус­ловлено нарушением проходимости подключичной, подмышечной или плечевой артерии. У здоровых разница АД на руках не должна превышать 10 мм рт.ст. Если у пациента выявлено повышенное АД на руках, то обязательным является измерение АД на нижних конечностях.

Артериальное давление, установленное в условиях бодрствова­ния пациента (дома, на производстве, в поликлинике, в стациона­ре), называется «случайным давлением», так как оно обусловлено влиянием множества экзогенных факторов. Артериальное давле­ние, замеренное у пациента, находящегося в условиях основного обмена, называется «основным» или «базисным давлением», оно яв­ляется для данного человека физиологической константой.

Пальпаторный метод определения АД. После наложения манжет­ки на руку врач нащупывает пульс на лучевой артерии этой же руки. Затем нагнетает в манжетку воздух до уровня выше момента исчезновения пульса на 20—30 мм рт.ст. Далее открывается регу­лировочный вентиль, давление в манжетке снижается со скоро­стью 5 мм рт.ст. в секунду. Как только давление в манжетке станет чуть ниже систолического, появится пульсация на лучевой артерии. Диастолическое и пульсовое давление этим методом определить невозможно.

Уровень артериального давления для каждого человека индивиду­ален. Он зависит от множества факторов, в том числе и от зоны обитания: у жителей северных и южных широт, у живущих в ус­ловиях высокогорья АД ниже, чем у жителей средней полосы. У лиц умственного и тяжелого физического труда АД выше, чем у занимающихся умеренным физическим трудом. У рабочих горя­чих цехов все і да имеется склонность к гипотензии. У мужчин АД выше, чем у женщин того же возраста. У астеников АД ниже, чем у гиперстеников того же пола и возраста на 10—15 мм рт.ст. В утренние часы, натощак, в горизонтальном положении АД на 10— 20 мм рі.сі. ниже, чем в других ситуациях. В течение дня АД у всех людей колеблется в пределах +10 мм рт.ст. У лиц с повышенной возбудимостью нервной системы эти колебания могут быть значи­тельными.

Как рекомендует Комитет экспертов ВОЗ (1970) нормальным АД для всех возрастов надо считать уровень ниже 140/90 мм рт.ст. Для

систолического давления нормальными считаются цифры в пре­делах от 90 до 140, для диастолического — 60—90 мм рт.ст. Однако лучше АД учитывать в зависимости от возраста, цифры нормы сле­дующие:

15—30 лет — 110-120/70-75 мм рт.ст;

30-45 лет — 120-130/75-80 мм рт.ст.;

старше 45 лет — 130-140/80-90 мм рт.ст.

С позиций гипертонической болезни уровень АД в пределах 140/90 - 159/94 мм рт.ст. считается «опасной зоной» (пограничная гипертензия). АД 160/95 и выше считается признаком артериальной гипертензии.

Кратковременный подъем АД у здоровых людей отмечается в мо­мент эмоциональной и физической нагрузки и некоторое время пос­ле нее. Так, интенсивная мышечная работа способна вызвать подъем систолического давления в 1,5—2 раза от исходного. Тонизирующие напитки - чай, кофе, алкоголь, а также курение, охлаждение, пере­пады атмосферного давления провоцируют повышение АД.

Эпизодическое или постоянное повышение АД наблюдается при НЦД, гипертонической болезни, некоторых заболеваниях эн­докринной системы, заболеваниях почек, коарктации аорты, аор­тальном пороке и др. Гипертензия может быть систолической или диастолической, или содружественной

Систолическая гипертензия (подъем только систолического дав­ления и увеличение пульсового давления — например, 170/75 мм рт.ст.) отмечается при НЦД, гипертонической болезни с гиперки- нетическим типом гемодинамики, при тиреотоксикозе, у пожилых при выраженном склерозе маїисгральных сосудов. Повышенное систолическое и низкое диастолическое давление характерны для порока сердца — аортальной недостаточности (например, 180/40 или 180/0 мм рт.ст.).

Систолическая гипертензия обусловлена увеличением силы и ско­рости сокращения левого желудочка, увеличением его ударного объ­ема, а также потерей эластичности магистральных сосудов.

Повышение диастолического давления (диастолическая гипер­тензия) при нормальном или слегка повышенном систолическом давлении, снижение пульсового давления (например, 130/110. 110/100, 100/95 мм рт.ст.) наблюдается при миокардиальной не­достаточности (миокардит, кардиосклероз, дскомпснсировапные пороки сердца), при экссудативном и слипчивом перикардите, су­жении устья аорты. Малый прирост давления в систолу объясняется малым ударным объемом левого желудочка, а повышение диастоли­ческого давления — компенсаторной гемодинамической реакцией.

Содружественная гипертензия — одновременное повышение сис­толического и диастолического давления, наблюдается при многих заболеваниях (гипертоническая болезнь, болезни почек, сосудов почек, эндокринопагии и др ).

Артериальная гипотензия может быть обусловлена снижением пе­риферического сопротивления артериальных сосудов при острых и хронических инфекционных заболеваниях и интоксикациях (шок, коллапс, обморок), при болезнях леїких, печени, желудочно-ки­шечного тракта, некоторых эндокринных заболеваниях (миксе- дема, надпочечниковая недостаточность), при кровопотерях и обезвоживании за счет снижения объема циркулирующей крови, при снижении сократительной способности миокарда (миокардит, кардиосклероз, инфаркт миокарда, пороки сердца).

Снижение только диастолического давления наблюдается при раз­рушении или несмыкании полулунных клапанов аорты (аортальная недостаточность, аневризма восходящей части аорты, обрыв кла­панов). Давление может снижаться до 0. Это обычно сочетается с систолической гипертензией (например, 160/0 мм рт.ст.). При вы­слушивании плечевой артерии во время измерения АД второй тон не стихает даже при показаниях манометра 0 мм рт.ст. Этот фено­мен называется «симптом бесконечного тона». Его иногда можно на­блюдать у здоровых подростков и молодых людей, у спортсменов с умеренно сниженным сосудистым тонусом и хорошей сократительной способностью миокарда, особого диагностического значения для них эгот феномен не имеет.

Измерение АД на нижних конечностях (на бедренных артери­ях (рис. 372)). Положение пациента на животе, бедра обнажены. Манжетка сфигмоманометра накладывается на нижнюю треть бед­ра. Фонендоскоп устанавливается в медиальной части подколенной ямки. В остальном методика измерений давления аналогична выше описанной. Обязательным является измерение давления на обеих ногах.

Рис. 372. Измерение АД на нижних конечностях.

У здоровых людей артериальное давление на бедренных артериях выше, чем на плечевых: систолическое — на 35—40 мм рт.ст., диасто­лическое — на 15—20 мм рт.ст.

При коарктации, сдавлении аорты АД на ногах равно или ниже, чем на руках, где оно, как правило, бывает повышенным. Более высокое, чем в норме, систолическое давление на ногах бывает при недостаточности клапанов аорты.

Любая асимметрия давления слева и справа на руках или ногах выше допустимого, снижение АД на нижних конечностях предпо­лагают нарушение проходимости магистральных сосудов.

<< | >>
Источник: Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Реуцкий И.А., Сивков С.И.. Врачебные методы диагностики. 2006

Еще по теме ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ:

  1. Г л а в а IIРАЗВИТИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ СЕТИ В МЯГКОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКЕ ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
  2. Глава VIIIСНАБЖЕНИЕ НЕРВАМИ СОСУДОВ МЯГКОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ МОЗГА
  3. Глава 2Лабораторные и инструментальные методы исследования
  4. Симптоматическая артериальная гипертони
  5. Глава 4МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ
  6. Методы исследования периферической гемодинамики
  7. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НЕЙРОТРАВМЕ
  8. 2.4.1.1. Заболевания артериальной системы
  9. Глава 19. СИНДРОМ ОККЛЮЗИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
  10. Исследование артериального кровотока в различных органах плода
  11. СОСУДЫ БРЮШНОЙ полости
  12. ОБЩИЙ ОСМОТР И ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОБЛАСТЯМ ТЕЛА
  13. ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ
  14. Методика исследования вен брюшной полости
  15. Возможности ультразвуковых методов при артериальной гипертензии
  16. Значение неиндуцированных (базовых) ультразвуковых показателей пенильного кровотока в оценке артериальной недостаточности полового члена
  17. Глава З АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
  18. Сущность и роль субэпикардиального сплетения в формировании венечно-артериальной системы дефинитивного сердца