ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

При ранениях позвоночника и спинного мозга рентгенография яв­ляется неотъемлемой и обязательной частью комплексного исследо­вания и играет решающую роль в решении вопроса о состоянии поз­воночника.

На рентгенограммах при ранениях первого типа (классификация

Н.С. Косинской) выявляются раздробленные переломы дужек и отрос­тков одного или нескольких позвонков, часто с образованием множес­твенных костных отломков и значительным смещением их в просвет позвоночного канала.

При ранениях позвоночника второго типа раневой канал закан­чивается в позвоночном канале. Реконструкцию его осуществляют путем сопоставления положений входного отверстия и выявляемого инородного тела. При горизонтальном ходе раневого канала рана на коже совпадает по уровню с расположением поврежденных позвонков и инородного тела, находящегося внутри позвоночного канала. Если же раневой канал проходит косо или вертикально, то такого совпаде­ния не наблюдается. На снимках в подобных случаях выявляются при­знаки раздробления заднего или бокового отдела дуги позвонка. При этом инородное тело, вследствие рикошетирования может сместиться за пределы зоны повреждения позвоночника и вызвать обширные раз­рушения содержимого позвоночного канала с полным или частичным повреждением спинного мозга. Степень повреждения спинного мозга зависит главным образом от величины и положения инородного тела. Например, если инородное тело очень велико или расположено так, что заполняет весь позвоночный канал (горизонтальное положение пули), то, как правило, наблюдается полное разрушение спинного мозга Ино­родное тело небольших размеров может располагаться интра- или экс- традурально и лишь частично повреждать спинной мозг, ТМО либо, не нарушая ее целости, только сдавливать и смещать их,

На рентгенограммах при ранениях третьего типа обычно выявляют­ся повреждения задних или боковых отделов дуги одного либо, реже, нескольких смежных позвонков.

При ранениях четвертого типа повреждаются отделы позвоночного столба, которые непосредственного участия в образовании стенок поз­воночного канала не принимают (передние и средние отделы тел поз­вонков, поперечные, остистые и нижние суставные отростки). Поэтому в подобных случаях прямого повреждения спинного мозга не наблюда­ется. Лишь при сотрясении мозга, ушибе или кровоизлиянии они могут быть резко выражены, вплоть до полного перерыва его проводимости. На спондилограммах позвоночника при ранениях четвертого типа могут определяться повреждения боковых и передних участков тел позвонков и межпозвоночных дисков, а также изолированные переломы попереч­ных остистых отростков позвонков.

Пятый тип ранений характеризуется отсутствием рентгенологичес­ких признаков повреждения позвоночника.

Наличие и локализацию инородных тел при слепых огнестрельных ранениях позвоночника определяют с помощью обзорной рентгеногра­фии и электрорентгенографии. Анализ снимков, выполненных в двух стандартных проекциях, как правило, позволяет достаточно точно ус­тановить местоположение инородных тел. Если инородное тело на­ходится на значительном удалении от входного отверстия, а также при множественных слепых ранениях прибегают к рентгеноскопии, которую проводят при максимальном диафрагмировании пучка рен­тгеновского излучения. Иногда инородные тела, расположенные па- равертебрально, столь тесно прилежат к позвонкам, что установить их истинную локализацию можно только при осторожном вращении раненого во время рентгеноскопии. Однако это можно производить только после обзорной рентгенографии данной области и по согласо­ванию с хирургом

Исследование с искусственным контрастированием субарахноидаль ного пространства оправданно, если без него невозможно в конкретном случае установить показания к хирургическому лечению, определить план и тактику операции.

Современные возможности диагностики компрессии спинного моз­га и его корешков довольно велики. В остром и раннем периодах трав­матической болезни спинного мозга нужно использовать максимально объективные и в то же время достаточно простые методы исследова­ния, для проведения и последующего анализа результатов которых тре­буется минимум времени.

Наиболее распространенной методикой продолжает оставаться ми- елография. Традиционная пневмомиелография к настоящему времени уступила место позитивной миелографии с водорастворимыми рентге­ноконтрастными веществами (омнипак, ультравист). Благодаря быст­роте проведения исследования, высокой его информативности, малой вероятности осложнений этот метод стал одним из ведущих в нейро­хирургической практике. Полученные в ходе исследования сведения о компрессии спинного мозга оказывают решающее влияние на выбор хирургической тактики.

В последние годы все большее значение при огнестрельных ранени­ях позвоночника и спинного мозга приобретает рентгеновская компью­терная томография

КТ-обследование в спиральном режиме считается оптимальным методом диагностики пострадавших с огнестрельной травмой позво­ночника. В достаточно короткие сроки (5-10 мин) можно детализиро­вать все анатомические изменения костных структур, смежных органов и тканей, определить направление раневого канала, состояние дураль- нот мешка. Недостатком метода является то, ч го не удастся по шоетыо освободиться от артефактов, вызванных металлическими инородными телами: пуля с диаметром более 5 мм и скоп пенис множества дробин на ограниченном участке.

И, тс м не менее. КТ востром периоде травмы нолвоночника и спин­ного мозга, нередко дает ценную информацию, получить которую пу­тем традиционных рентгенологических исследований невозможно Все четыре тина огнестрельных поражений позвоночника четко ви­зуализируются при проведении КТ.

При ранениях второго типа определяются различные виды огне­стрельных переломов костных структур позвоночника и наличие ино­родного ме Лід л и чес ко го тела, как правило, расно юженноіо в просвете позвоночного канала (рис. 112).

При рішеннях третьего типа наблюдается огнестрельное повреж­дение задних костных структур и инородные металлические тела, располагающиеся вне позвоночного капала. На реконструированных изображениях в сагиттальной и парасапптальной плоскостях визуа- шзируются множественные инородные Тела, располаїлюшиеся и вне позвоночника (рис. 113)

При ранениях четвертого типа может наблюдаться повреж іепие межпозвоночного диска, а также может ви *уа ти шровагься и само ино родное тело металлической плотности, располагающееся в межпозво­ночном диске (рис. 114).

Наиболее перспективным является исследование спинного мозга методом МРТ. Это, в сущности, единственный метод визуализации спинного мозга, к тому же без вве­дения каких-либо контрастных веществ. Благодаря его использо­ванию можно получать мпогонро- екционное обьемпое изображение спинного мозга, выявляя при этом зону повреждения мо на. ушибы, кровоизлияния, внутри мозговые _{РиСт 7}12. Реконструкция КТ изображе- кисты. Исключительно велики ний поясничного отдела позвоночника возможности итого метода в диа- в сагиттальной плоскости Огне-

гностике ноч ти всех видов повреж- стрельный перелом тела L3 позвонка цений спинного мозга. (одинарная стрелка) с наличием ино

К сожалению, абсолютным родного металлического тела (пуля) в

позвоночном канале на уровне верхней

трети L2 позвонка (двойная стрелка)

противопоказанием к применению

Рис. 113. Компьютерные томограммы грудного отдела позвоночника в аксиаль­ной плоскости и реконструкция изображений в сагиттальной плоскости. Множественные инородные тела металлической плотности (дробь), располо­женные на уровне задних структур тел позвонков справа (одинарная стрелкал а также паравертебрально (двойная стрелка)

Рис. 114. Реконструкция КТ-изображений в сагиттальной и фронтальной плос­костях на уровне межпозвоночного диска L2/L3 Инородное тело металлической плотности (пуля) в межпозвоночном диске L2/L3 (стрелка)

МРТ является наличие металлических инородных теп, которые под

воздействием магнії того поля могут нагреваться и смещаться.

Таким обратом, значите іьное расширение диагностических возмож­ностей, связанное с внедрением в клиническую практику спиральной компьютерной томографии и МРТ, позволяет у гочня ть характер повреж­дений структур позвоночника, самого спинного мозга, детализировать степень и протяженность компрессии спинного мозга и его корешков.