ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

Основными задачами лучевой диагностики при неосложненных пе­реломах и переломовывихах грудных и поясничных позвонков явля­ются: 1) верификация клинического диагноза: 2) уточнение характера повреждения позвоночника; 3) определение классификационного тина повреждения с оценкой риска прогрессирования деформаций позво­ночника и развития тяжелых неврологических расстройств.

Обзорная спондилография продолжает оставаться первым методом диагностики повреждений грудного и поясничного отдела позвоночни­ка. Полученные с ее помощью данные позволяют установить диагноз компрессионного перелома или переломовывиха позвонков.

Для повышения информативности рентгенологического исследо­вания позвоночника необходимо, во-первых, придерживаться опреде­ленной схемы проведения исследования; во-вторых, по показаниям, использовать прицельную рентгенографию, рентгенографию в косых проекциях, а также рентгеновскую компьютерную томографию. После

получения обзорны* спондилограмм ре­комендуется при терживаться с. к чующей схемы изучения рентгенограмм:

1. оценить гело и дугу поврежденного позвонка, а также выше- и нижележа­щих позвонков передняя и задняя колонны тел, корни и межсуставные части дуг, пластинчатые части іуг, ос­ик гые и поперечные отростки;

2. оценить сочленения поврежденного позвонка с выше- и нижележащими но трем Элементам межпозвоночный диск, дугоотроетчагые суставы, над- и межос гистые связки;

3 оценить взаимооі ношения повреж­денного позвонка в выше- и ннжс-

іежаших позвоночных сегментах, установить наличие нотвывихов или вы вихов;

4 выявить иагологические и'формацин позвоночного столба (кифотическая, сколиотическая) и позвоночного ка­нала (етешгз, нато'югический изгиб, расширение);

5.

Типичным рентгенологическим сим­птомом компрессионного перелома яв­ляется клиновидная деформация тегіа позвонка с вершиной клина, обращенной вентрально (рис. 93).

Степень клиновидности весьма вариа- бе шла, от спорной, едва уловимой, до не-

Рис. 93. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях Компрессионный перелом тела L2 позвонка

(стрелка)

оспоримой, бросающейся в глаза. Величину клиновидной деформации принято оценивать по степеням:

I степень — снижение высоты тела поврежденного позвонка не бо­лее чем на 1/3;

II степень - снижение высоты до 1/2;

III степень — снижение высоты более 1/2.

Рентгенологическими признаками компрессионного перелома мо­гут также являться:

уплотнение структуры тела позвонка по линии компрессии, перелом и вдавление замыкательной пластинки в тело позвонка («проникающий перелом»),

- отрыв краниовентрального угла тела позвонка,

сужение межпозвонкового пространства в проекции смежных дис­ков,

увеличение межостистого пространства и осевая деформация поз­воночника,

изменение структуры паравертебральных мягких тканей из-за об­разования гематомы.

Во многих случаях для оценки истинного характера повреждения передней и задней колонн тела поврежденного позвонка недостаточ­но выполнения только обзорной спондилографии в двух стандартных проекциях, так как изображение тел позвонков на обзорных спонди- лограммах суммарное, и даже при тяжелых оскольчатых повреждени­ях нередко складывается ошибочное представление об импрессионном характере перелома. В то же время для определения оптимальной стра­тегии и тактики лечения пострадавшего правильное представление о характере повреждения тела позвонка имеет большое значение. Для решения этих диагностических проблем обязательно необходимо осу­ществлять КТ-исследование.

При компьютерной томографии отчетливо определяются признаки переломов различных костных структур позвоночника, которые визуа­лизируются на срезах в аксиальной плоскости и при проведении реконс­трукций в различных плоскостях.

Возможности КТ в диагностике компрессионных, компрессионно- оскольчатых и других видов переломов грудного и поясничного отде­лов позвоночника показаны на рис. 94-101.

Состояние межпозвоночных соединений характеризуют по трем ос­новным элементам: межпозвоночный, дугоотростчатые суставы, над- и

Рис. 94. Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости на уровне L2 поз­вонка и реконструкция изображений в сагиттальной плоскости. Компрессион­ный перелом тела L2 позвонка (двойная стрелка), перелом правого поперечного отростка (одинарная стрелка)

У

/

межостистые свяжи. Признаками повреждения передней части диска считается снижение высоты меж­позвоночного пространства, пере­ломы замыкатсльных пластинок позвонков, наличие острых грыж Шморля и псевдоспоидилолисте- зы (до 3 мм). Повреждение задней части фиброзного кольца и задней про іольной связки диагностируют по наличию подвывиха тела выше­лежащего или сломанного позвон­ка более чем на 3 мм.

Патологические изменения в Рис. 95. Компьютерная томограмма

, позвонка в аксиальной плоскости.

дугоотростчагых суставах (пере- „ . _а

^{J 1 J} Краевой перелом тела позвонка (оди-

ломы, вывихи, переломовывихи) нарная стрелка) с переломом правого выявляют отчетливо на КТ-срезах поперечного отростка (двойная в поперечной проекции. При этом стрелка)

Рис. 96. Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости на уровне Th7-9 и SSD-реконструкция в сагиттальной плоскости. Компрессионно-оскольчатые переломы тел и дуг Th7-9 позвонков с выраженной кифотической деформацией позвоночного канала (стрелки)

обязательно оценивают оба дугоотростчатых сустава позвоночного сег­мента.

КТ-признаками повреждения связок считается веерообразное рас­хождение смежных остистых отростков и нарушение структуры повреж­денных связок. На рентгенограммах разрыв над- и межостистых связок диагностируют при обнаружении увеличения расстояния между вер­хушками смежных остистых отростков или смещении верхушки одного из них в сторону от средней линии на 2 мм и более.

Позитивную миелографию (ІІМГ) у пострадавших с неосложнен­ными повреждениями позвоночника выполняют при подозрении на

Рис. 96. Продолжение наличие посттравматических стенозов позвоночного канала. ГІМГ вы­полняют в двух вариантах: в традиционном и в сочетании ( КТ-миелог- рафией.

Д ія проведения ГТМІ выполняют люмбальную пункцию и после выведения 10 15 мл спинно-мозговой жидкости вводят 15 м 'і водорас- іворимого контрастного вещества (омнциак, ультрависі). По данным ІІМГ оценивают проходимость субарахноидальных пространств, выяв­ляют частичную и полную блокаду ликворных путей и, следовательно, наличие, характер и направление компрессии содержимого іурально- го мешка. После выполнения ГІМГ через 1.5 2 ч возможно проведение КТ-миелої рафии. По результатам КТ-миелографии удается более тон­ко дифференцировать тип компрессии содержимого дурального мешка (костный или мягкотканный).

При частичной блокаде субарахноидальных пространств наблю іа ется дефект или сужение тени контрастированного дурального мешка,

Рис. 97. Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости на уровне Th 12 и реконструкция в сагиттальной плоскости. Компрессионно-оскольчатый перелом тела (одинарная стрелка) и дужки (двойная стрелка) Th 12 позвонка с 168 отрывом костного фрагмента и смещением его кзади (тройная стрелка)

Рис. 98.

Рис. 99. Компьютерная томограмма в аксиальной плоскости на уровне L2 и SSD реконструкция в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Взрывной перелом тела L12 позвонка (стрелка)

а іакжеего [«формация. По расположению іефекгл наполнения опр< де­нної направление компрессии ivpnJibiioro мешка (ш ре шяя, ладняя, бо­ковая и комбинированная компрессия). Ес.іи гені»фріїї мета сломанною нолвонка еонрпкасается непосредственное лоной дефекта и сужения гени кон і рас гироваиної о дуралыюго мешка, го констатируют факі с іав-іепия косгыо спинною моага или его корешков. Если дефект и сужение тени ион і растированного /трального мешка не свяланы неиосредсгвенно с фрагментдш косгеіі, го причиной компрессии нерві і but о рук rvpcM инжи­ре! іїгеїіонекоігграсшьіе мягкие ткани и пі гем.ігому. При полной блокфе дикворско іержащцд просіранств на миелограмма* наблюдается (|)еиомеп «с гоп-кош рас га», т.е. контрастное вещество не распространяется выше (или ниже) уровня компрессии содержимого іура.іьного мешка.

Компьютерная томография иолволяет с высокой loc товернос гыо решать следующие дпагнос гические ла/шчи:

1 оценка характера повреждения костных структур иолвонков (тела,

дуги, отрі>стков);

Рис. 100. Компьютерные томограммы в аксиальной плоскости Раздробленный перелом позвонка с наличием множественных костных отлом­ков в просвете позвоночного канала

2. оценка геометрии позвоночного капа, іа (диагностика стенозов и на­го югических изгибов, а также оценка их выраженности);

3. оценка взаимоотношений структур в межпозвоночных соединениях (диагностика подвывихов, вывихов и переломовывихов тел позвон­ков и суставных отростков)

Наиболее ценной в диагностическом отношении считакл возмож­ность на основании КТ тифференпировать имнрессиоиные и осколь- чатыс псрсЛомы і ела позвонка, визуализироватьсвобо шыс фрагменты

Рис.

костей в позвоночном канале, а также тетально оценивать состояние

кос тных сгрумур за ціего опорно, о комилекса.

Современные спиральные компьютерные томографы обла іаюг вы­сокой разрешающей способностью и позволяют оценивать состояние МЄЖПО ШОНОЧПЫХ 1ИСКОВ и сосудисто-нервныХ структур позвоночного капала (толщина томографических срезов 1 2 мм).

Ма> ни гно-резмнаисная томш рафия. Выполнение МРТ в осі ром першие іравмьі позволяем получить не только изображения позвонков но и многоплановое изображение спинного мозга, и выявить морфо, юги- ческие изменения мягко тканных структур позвоночника.

І Ісосрожнспньїс компрессионные переломы на МР-томограммах характеризуются снижением высоты поврежденного диска с измене­нием МР-сигнала (рис. 102 104)

С' абсолютной кк говерностыо МРТ позволяет констатировать при­знаки компрессии или сдавления спинного мозга и корешков конского хвоста не только костными структурами, но и участками поврежден­ных дисков, связок, а также знидуральиой гематомой (рис. 105 107).

Рис. 102. Магнитно-резонансные то­мограммы грудного отдела позвоноч­ника в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Неосложненный компрес­сионный перелом тела Th6 позвонка (стрелка)

Кровоизлияния в острой ста-

иш ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ

травмы опре цляются в виде учас­тка (очага) изменения интенсив­ности іМ P-сигнала спинного мозга. На Т1-взвеіиснньіх изображениях кровен* глнянне характеризуется изоинтенсивпым сигналом. На Т2-взвешенных томограммах оно приобретает гиперинтенсивный сигнал. В подострой стадии и наТ1 и на Т2-изображениях кровоизли-

Рис. 103. Магнитно-резонансные то­мограммы нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника в сагиттальной аксиальной и фронтальной плоскос­тях, МР-миелограмма. Неосложненный компрессионный перелом тела Th 12 позвонка (стрелка)

Рис. 104. Магнитно-резонансные томограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в сагиттальной, аксиальной плоскостях МР-миелограмма. Неосложненный компрессионный перелом тела L2 позвонка (стрелка)

янис характеризуется МР-сигна- лом повышенной интенсивности. Спустя 7 14 шей по периферии очага кровоизлияния образуется полоска гемоси іерина, которая на Т2-и,зображеннях имеет выражен­ный гипоингенсивный сигнал.

Рис. 105. Магнитно-резонансные томограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости, МР-мие- лограмма. Компрессионный перелом тела L1 позвонка (одинарная стрелка) с умеренной компрессией спинного мозга (двойная стрелка)

При множественных повреж­дениях костных структур позво­ночника в спинном мозге часто выявляются очаги ушибов, кото­рые четко визуализируются на МР-томограммах (рис. 108).

При лом МРТ обладает высокой чувствительностью в выявлении повреждений спинного мозга и является ведущим методом диагностики.

Рис. 106. Магнитно-резонансные томограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях, МР-миелограмма. Компрессионный пе­релом тела L1 позвонка с выраженной компрессией спинного мозга (одинарная стрелка). На МР-миелограмме опреде­ляется «дефект наполнения», «обрыв контрастирования» (двойная стрелка)

Рис. 107. Магнитно-резонасные томограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Компрессионно- оскольчатый перелом тела L2 позвонка (одинарная стрелка) с наличием эпиду- ральной гематомы (двойная стрелка)

МРТ полно ляеі прослеживать ишамику огека спинного молга. Более информативными являют­ся Tl-влвешенные томограммы, на которых отчетливо втуали шруег- ся юна огека и динамика процесса. На Т2-гомограммах літі илменения иіагнос гнруюгся хуже, вследствие одинаковой интенсивное ги МР сигнала от отека и прилежащей час m спинного молга. Динамика ралвития отека спинного молга характе- рилуется. шбо регрессом, либо нарастанием. При нарас гании отска снин-

теризуется выраженным Пню-, а

Рис. 108. Магнитно-резонансные томограммы нижнегрудного и пояснич­но-крестцового отделов позвоночника в сагиттальной плоскости. Множес­твенные компрессионные переломы тел позвонков Th 11, ТЫ 2, L1, L4 и L5 (одинарная стрелка) с наличием очагов ушиба в спинном мозге на уровне Th 11 позвонка (двойная стрелка)

ного xio.ii а и его супіесі новации в течение нескольких шей мої утрат­иться необратимые изменения миеломаляции Очаги миетомаля- ции отчетливо визуализируются при МРТ в виде мелких участков разрушения вещества спинного мозіа Со временем они моїут сли­ваться между собой с обра юванием мелких кистошых полостей, кото­рые в дальнейшем образуют иигра- медулярную кисту. На Т1 — она ха

на Т2 — гиперинтенсивным МР-сигналом. Кроме того, МРТ позволяет выявить и детально охарактеризовать повреждения меж-позвоночных дисков и разрывов связочных структур позвоночных соединений.