Глава 4 МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Многоплодная беременность - чрезвычайно лю­бопытное природное явление. У близнецов естьдаже персональное одноименное созвездие в нашей га­лактике и, конечно же, - «свой» знак Зодиака.

И в наше время близнецы часто выступают ге­роями пьес, фильмов и книг, правда, чаще всего де­тективных или комедийных. Чего стоят суперкассо- вые «Близнецы» со Шварценеггером и Де Вито или «Двойной удар» с «двойным» Ван Даммом! Близне­цы являются уникальным по ценности объектом на­учных исследований (существует даже специальный «близнецовый» метод). И ожидать ослабления инте­реса ученых и людей, далеких от науки, к такому чу­десному явлению, как близнецовость, не приходит­ся. В связи с высокой смертностью близнецов, дол­гое время отсутствовали точные данные о частоте их рождения.

В США первая демографическая информация о частоте рождения двойни была представлена A. Guttmacher и М. Baltimore [1] только в 1937 г. Со­гласно их анализу, частота двойни была 1 на 80 бе­ременностей и 1 на 37,1 прерываний. В 50-е годы прошлого столетия в США, в большинстве европей­ских стран, Австралии, БІовой Зеландии и Японии от­мечено снижение частоты рождения дизиготных дво­ен. Частота монозиготных двоен оставалась неиз­менной.

P. Nylander [5] выделил три группы популяций с низкой, средней и высокой частотой рождения ди­зиготных двоен. Страны Африки имеют высокую ча­стоту рождения дизиготных двоен - 16-40 на 1000. Для стран Европы и США характерна средняя часто­та - 5,9-12,7. К странам с низкой частотой относятся Япония и Китай - 1,4-2,2 (табл. 4.1).

Сведения получаются иногда неточными, так как основываются на данных клиник и госпиталей, а в развивающихся странах повторнородящие женщины предпочитают рожать дома, а не в больнице, что ска­зывается на статистике.

Частота рождения троен колеблется от 0,056 до 1,78 на 1000 родов (табл. 4.2). Частота беременнос­тей четырьмя или пятью плодами уменьшается. Так, в США частота рождения 4 и 5 плодов снизилась с 229 и 40 в 1989 г. до 185 и 13 в 1990 г. соответствен-

Таблица 4.1. Частота дизиготной двойни

но. Это связано с проведением редукции многоплод­ной беременности.

Многоплодная беременность бывает монози- готной и дизиготной.

В начало главы

Содержание

Монозиготные близнецы развиваются из од­ной оплодотворенной яйцеклетки. Процесс разви­тия монозиготных близнецов происходит после оплодотворения и ограничивается самыми ранни­ми стадиями эмбриогенеза, так как эмбрион не способен к разделению после своего формирова­ния. Так, если разделение произошло в течение первых трех суток после оплодотворения, близне­цы будут дихориальными диамниотическими (рис. 4.1). Приблизительно 20-30% монозиготных дво­ен являются дихориальными диамниотическими. В случае разделения в срок 4-8 дней после опло­дотворения близнецы будут монохориальными ди­амниотическими. Подавляющее большинство мо­нозиготных двоен (70-80%) являются монохори­альными диамниотическими. Разделение в пери­од между 9-13 днем приводит к развитию монохо- риальных моноамниотических близнецов, частота которых составляет около 1%. Неразделившиеся близнецы являются результатом неполного разде­ления эмбрионов на 13-й или более поздний день после оплодотворения. Неразделившиеся двойни встречаются достаточно редко - 1 случай на 1500 двоен. Этиология монозиготной беременности не известна. По всей видимости, причины ее возник­новения разнообразны и в каждом случае инди­видуальны. Некоторые авторы считают, что при­чинами разделения эмбриона являются задержка имплантации и кислородная недостаточность [6]. Эта привлекательная теория пытается объяснить высокую частоту аномалий при монозиготной бе­ременности по сравнению с дизиготной. Частота монозиготной беременности составляет 3-5 на

>13 дней

Рис.

1000 беременностей и не зависит ни от расовой принадлежности, ни от возраста, веса или пари­тета.

Дизиготные близнецы развиваются из двух раз­ных яйцеклеток, оплодотворенных разными сперма­тозоидами. Этиология возникновения дизиготной беременности до конца не известна. Считается, что ряд факторов способствуютувеличению частоты ди­зиготной беременности. К ним относятся возраст матери, паритет, семейный анамнез, расовая при­надлежность, время года, рост, вес, использование методов вспомогательной репродукции.

Многоплодная беременность - беременность высокой степени риска. Перинатальная смертность при беременности двойней в развитых странах ко­леблется от 47 до 120%о, что превышаеттаковую при одноплодной беременности в 5 и более раз [7]. Вы­сокая частота перинатальных потерь объясняется следующими причинами: 1) высокой частотой рож­дения детей с очень низкой массой тела; 2) недоно­шенностью; 3) более высокой частотой врожденных пороков развития, преждевременной отслойкой пла­центы, патологией пуповины, преэклампсией, непра­вильным предлежанием, родовой травмой.

Согласно данным популяционного исследова­ния, проведенного в США Национальным центром Статистики Здоровья, при многоплодной беремен­ности частота рождения детей с очень низкой мас­сой тела в 10 раз выше, чем при одноплодной. Нео­натальная смертность выше в 7,1 раза, детская смер­тность - в 5,4 раза [8].

В исследовании М. Gardner и соавт. [9] частота преждевременных родов при беременности двойней составила 54%, а при одноплодной беременности - 9,6%. Среди детей из двойни с весом 500-1000 г в возрасте 1 года 25% имели задержку психомотор­ного развития. Следует отметить, что среди детей от одноплодной беременности, рожденных с таким жевесом, частота задержки психомоторного разви­тия была идентичной. Средний вес новорожденных близнецов ниже, чем при одноплодной беременно­сти. Приблизительно в половине случаев вес детей 2500 г и меньше, при одноплодной беременности дети с таким весом составляют лишь 6% [10].

Перинатальный риск значительно вышеу второ­го плода из двойни, чем у первого. Второй плод из двойни чаще нуждается в интубации, проведении реанимационных мероприятий, имеет более низкую оценку по шкале Апгар. Перинатальная заболевае­мость и смертность при монозиготной беременнос­ти в 2-3 раза выше, чем при дизиготной. Это обус­ловлено в первую очередь развитием фето-феталь- ноготрансфузионного синдрома. Кроме того, около 1 % монозиготных беременностей являются монохо­риальными моноамниотическими, перинатальные потери при которых достигают 50%.

N. Sebire и соавт. [12] сравнили перинатальные исходы при монохориальной и дихориальной бере­менности. Ими было установлено, что при монохори­альной двойне прерывание беременности до 24 нед было значительно выше -12,2 и 1,8%, перинатальные потери - 2,8 и 1,6%, частота преждевременных родов до 32 нед - 9,2 и 5,5%, вес при рождении обоих пло­дов ниже 5-го процентиля - 7,5 и 1,7%. Частота дис- кордантного роста была одинаковой при монохори­альной и дихориальной беременности -11,3 и 12,1 %.

Перинатальная смертность при беременнос­ти тройней также возрастает. По данным некото­рых исследований, перинатальная смертность при тройне составляет 50-108 на 1000 живорожден­ных. Срок родоразрешения при тройне и соответ­ственно вес при рождении меньше, чем при двой­не. При тройне выше частота асфиксии и неона­тальной гибели [13].

Исследования по беременности четверней крайне малочисленны ввиду ее редкости. По дан­ным М. Collins и J. Bleyl [14], перинатальная смерт­ность при четверне составила 67 на 1000 живорож- денных. Эти цифры только верхушка айсберга. Двойни, по данным американской статистики, в группе детей с детским церебральным параличом составляют 5-12% [15]. Кроме этого, при много­плодной беременности возрастает частота мате­ринских осложнений. Поэтому для оптимизации аку­шерской тактики так важна своевременная диагно­стика многоплодной беременности.