НЕОСЛОЖНЕННЫЕ КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ

Стабильные компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков характеризуются наличием повреждений лишь в передних отделах тел позвонков и в прилежащих к ним частях смежных дисков Как правило, потеря высоты передних отделов тела позвонка в этих случаях не превышает 1/3, так как при более тяжелых повреждениях неизбежно происходит разрыв связочных структур заднего опорного комплекса и развивается синдром нестабильности позвоночника.

Для установления диагноза стабильного компрессионного перело­ма грудного и поясничного позвонка необходимо, наряду с установле­нием факта перелома передних отделов тела позвонка, доказать отсутс­твие повреждений и дислокации в дорсальных отделах тела и дисков, а также отсутствие разрывов над- и межостистых связок.

Стабильные компрессионные переломы позвонков подразделяются на клиновидные, имеющие импрерсионный характер повреждения тел, и клиновидно-оскольчатые.

При нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника различают три типа переломов.

Первый тип характеризуется наличием клиновидных и клиновидно- оскольчатых переломов передних отделов тел позвонков в сочетании с разрывом связочных структур заднего опорного комплекса, в частнос­ти над - и межостистых связок. При этом задние отделы тел позвонков и прилежащие к ним части смежных дисков остаются интактными, и отсутствуют большие (более 3 мм) подвывихи в межпозвоночных со­единениях. Тяжесть повреждений передних отделов тел позвонков, как правило, значительно превышает таковую при стабильных компресси­онных переломах.

На рентгенограммах обычно наблюдаются снижение высоты пере­дних частей тела сломанного позвонка более чем на 1 /3, выраженная кифотическая деформация позвоночного столба и позвоночного кана­ла, а также имеются косвенные рентгенологические признаки разрыва над- и межостистой связок (веерообразное расхождение остистых от­ростков на боковых рентгенограммах, увеличение межостистого про­межутка и смещение верхушки остистого отростка сломанного позвон­ка в сторону от линии остистых отростков).

При неправильном лечении пострадавших с нестабильными комп­рессионными переломами позвоночника I типа первичная деформация компримированных позвонков и позвоночного столба имеет тенденцию к прогрессированию, иногда с формированием грубых посттравматичес- ких кифозов и(или) сколиозов. При этом почти никогда не наблюдается существенного сужения позвоночного канала на уровне повреждения.

К второму типу нестабильных повреждений грудного и пояснич­ного отделов позвоночника относятся вывихи, переломоподвывихи и переломовывихи позвонков. Данные повреждения являются наиболее тяжелыми и опасными вертебральными травмами ввиду риска разви­тия неврологических расстройств.

Малейшая неосторожность при перекладывании и транспортиров­ке пострадавших, погрешности диагностики и лечения могут привести к тяжелой и стойкой инвалидности. Наиболее типичные формы пов­реждений II типа в грудном и поясничном отделах: клиновидный или клиновидно-оскольчатый перелом передних отделов тела позвонка, разрыв задней части фиброзного кольца диска и задней продольной связки с подвывихом тела вышележащего позвонка кпереди, разрыв над- и межостистых связок, а также перелом или вывих в одном или обоих дугоотростчатых суставах. Для по-добных повреждений харак­терны: стеноз и кифотическая деформация позвоночного канала в со четании с кифотической деформацией позвоночного столба.

МРТ позволяет выявить перелом тела позвонка, повреждение фиб­розного кольца и задней продольной связки а также оценить выражен­ность кифотической деформации позвоночного канала (изображения в сагиттальной плоскости). Компрессионный механизм травмы приводит к перелому коркового слоя переднего отдела позвонка, губчатая часть его сминается, и позвонок принимает форму клина, называемого клином Урбана. Основание клина смещается в сторону просвета позвоночного канала и вызывает переднюю компрессию спинного мозга (рис. 109).

При более тяжелых повреждениях могут наблюдаться переломы тел позвонков с передними вывихами вышележащих позвонков с деформа­цией позвоночного канала и повреждением спинного мозга, вплоть до анатомического перерыва (рис.

Особой формой данного типа нестабильных повреждений позво­ночника являются так называемые горизонтальные переломы, впервые описанные Chance в 1948 г. Для них характерно наличие одной линии

Рис. 109. Магнитно-резонансные томограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях, МР-ми­елограмма. Компрессионный перелом тела Th 12 позвонка (одинарная стрелка) с передним подвывихом Th 11 позвонка (двойная стрелка) и умеренно выражен­ной кифотической деформацией позвоночного канала с формированием клина

Урбана

Рис. 111. Магнитно-резонансные томограммы нижнегрудного и пояснично-крес­тцового отделов позвоночника в сагиттальной плоскости. Компрессионный перелом тела Th12c полным передним вывихом Th9 позвонка и выраженной деформацией позвоночного канала со сдавлением спинного мозга (стрелка)

излома, расположенной в горизонтальной плоскости и пересекающей все опорные столбы позвоночника в переднезаднем направлении. Как правило, горизонтальные переломы возникают но флексионно-дист- ракционному механизму.

К третьему типу нестабильных повреждений позвоночника отно­сятся компрессионно-оскольчатые или «взрывные» переломы с пов­реждением задних отделов тела позвонка, являющихся передней стен­кой позвоночного канала. Как правило, при «взрывных» перело-мах тел позвонков свободные фрагменты костей смещаются в просвет поз­воночного канала, обусловливая его стеноз. Кроме того, выражен-ность стеноза может возрастать при повторной осевой нагрузке (компрессии) на поврежденный позвонок. При таких переломах тело поврежденного позвонка представляет собой конгломерат фрагментов с наличием хря­щевых интерпозитов, происходящих от смежных дисков.

В отдельную группу выделяют повреждения позвоночника с комби­нацией различных видов нестабильности.

Травматический спондилит (болезнь Кюммеля Вернея) относится к закрытой травме позвоночника, проявляясь асептическим некрозом губчатого вещества позвонков. Однако его диагностика, даже через не­сколько месяцев после травмы. (6-8 месяцев), а иногда и лет затруд­нена. Рентгенологически он проявляется в виде компрессии передних отделов тел позвонков, в то время как микротрещины кортикального слоя и уплотнение губчатого вещества остается вне поля визуализации. При рентгеновской КТ на аксиальных срезах определяется двойной контур кортикального слоя на уровне замыкательных пластин, иногда прерывистость контура по передней поверхности тел. На реконструк­циях изображений отмечается снижение высоты межпозвонкового диска и неоднородная его плотность, в основном в передних отделах, а также микротрещины кортикального слоя.

3.3.