3.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Закрытые повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга составляют 10 19% по отношению ко всем травмам позвоноч­ника (Цивьян Я.Л., 1971; Савченко Ю.И., 1982), в 92 96% случаев они сопровождаются повреждением спинного мозга или его корешков.

Топографоанатомические особенности шейного отдела позвоноч­ника. Два первых шейных позвонка являются связующим звеном между черепом и позвоночным столбом и резко отличаются от пяти нижних шейных позвонков как по строению, так и по функции.

I шейный позвонок — атлант (atlas) - прилежит к основанию чере­па и непосредственно принимает на себя тяжесть головы. По внешнему виду он напоминает кольцо, образованное передней и задней дугами, соединенными между собой боковыми массами. На верхней и нижней поверхностях боковые массы несут суставные площадки. Верхние пло­щадки представляют собой суставные ямки для сочленения с мыщелка­ми затылочной кости, нижние площадки боковых масс образуют нижние суставные поверхности, они округлой формы, плоские, скошенные вниз и внутрь (друг к другу) и немного кзади.

II шейный позвонок - осевой (axis). Он имеет более массивное тело, дугу и также мощный остистый отросток. Тело позвонка на верхней по­верхности несет зуб. Сбоку от основания зуба на верхней поверхности тела располагаются верхние суставные поверхности.

Нижние шейные позвонки — СЗ-С7 — имеют относительно низ­кие тела с большим поперечным диаметром. Верхняя поверхность тел шейных позвонков вогнута во фронтальной, а нижняя — в сагитталь­ной плоскости. Возвышающиеся боковые участки на верхней поверх­ности тел образуют луновидные или крючковатые отростки, описан­ные в 1856 году Luschka. От задних участков тел отходят корни дуги. Верхние поверхности корней дуг образуют глубокую верхнюю позво­ночную вырезку. На нижней поверхности корней дуг образуется слабо выраженная нижняя позвоночная вырезка. Верхняя и нижняя вырезки двух смежных позвонков образуют межпозвонковое отверстие. Через эти отверстия выходят спинномозговые корешки, корешковые артерии и вены. В межпозвонковых отверстиях залегают спинальные ганглии. Дорсально от позвоночных вырезок располагаются суставные отрост­ки. В шейных позвонках четкой границы между верхними и нижними суставными отростками нет. Оба отростка представлены одним кост­ным массивом цилиндрической формы, который выдается кнаружи от корня дуги и представляется параллельно скошенными концами (их второе название — косые отростки). Скошенные участки отростков и являются суставными поверхностями. Суставные поверхности верхних суставных отростков обращены вверх и дорсально, а нижних — вниз и вентрально, они покрыты гиалиновым хрящом. Дорсально за сустав­ными отростками располагается уплощенная дуга позвонка. От середи­ны дуги дорсально расположен остистый отросток. Остистые отростки позвонков СЗ-С5 короткие, слегка наклонены книзу и раздвоены на концах.

Сочленение мыщелков затылочной кости и позвонков С1 и С2 ана­томически и функционально принято объединять в один общий сустав, который называют суставом затылка или суставом головы.

Затылочно-позвоночный сустав является парным, образован сус­тавными поверхностями мыщелков затылочной кости и верхними суставными ямками боковых масс атланта, суставная сумка натя-нута слабо, прикрепляется по краям суставных хрящей мыщелков и боко­вых масс.

Атлантоаксиальный сустав включает в себя четыре обособленных сустава. Это парный сустав между нижними суставными поверхнос­тями боковых масс атланта и верхними суставными поверхностями осевого позвонка Третий сустав — между передней суставной повер­хностью зуба и суставной ямкой на задней поверхности передней дуги атланта — срединный атлантоосевой сустав Четвертый сустав — меж­ду задней суставной поверхностью зуба и поперечной связкой атланта В атлантоаксиальном суставе суставные поверхности атланта и осевого позвонка взаимно выпуклы навстречу друг другу в сагиттальном на­правлении, соприкосновение суставных поверхностей происходит не на всем протяжении, а только по «гребню соприкосновения» в местах наибольшей выпуклости. Свободное пространство спереди и сзади от места соприкосновения заполнено синовиальной жидкостью.

Сочленения нижних шейных позвонков (С2-С7) осуществляются за счет парных боковых межпозвонковых суставов и соединением тел при помощи межпозвонковых дисков. Межпозвонковые суставы явля­ются истинными суставами между верхними и нижними суставными отростками каждых двух сочленяющихся позвонков. Из-за бокового расположения их называют еще боковыми суставами. В сагиттальной плоскости суставы имеют вид щели, расположенной наклонно вперед и вверх.

Связочный аппарат условно разделяют на три группы: 1) передней области; 2) внутри позвоночного канала; 3) задней области.

Передняя затылочно-позвоночная перепончатая связка — плотная пластинка, замыкающая щель между затылочной костью и верхним краем передней дуги атланта.

Передняя продольная связка начинается от глоточного бугорка нижней поверхности тела затылочной кости, спускаясь вниз, узкой полоской покрывает спереди переднюю затылочно-позвоночную пере­пончатую связку, частично срастаясь с ней. Достигнув переднего бугор­ка атланта, связка срастается с ним и, получив дополнительные волок­на, спускается вниз по передней поверх-ности позвоночного столба

Задняя продольная связка начинается от мозговой поверхности тела затылочной кости в передних отделах большого затылочного от­верстия, опускается в полость позвоночного канала и покрывает за­днюю поверхность тел позвонков. Широкая вначале, в каудальном на­правлении связка постепенно суживается. С телами позвонков связка соединена рыхлой клетчаткой, в которой заложено венозное сплетение. На уровне межпозвоночных дисков связка расширяется и прочно срас­тается с фиброзной капсулой диска.

Покровная перепонка начинается от мозговой поверхности за­тылочной кости ниже места начала задней продольной связки, далее спускается в позвоночный канал через край большого затылочного от­верстия, прикрывает сзади зуб и срастается с телом осевого позвонка. Покровная перепонка широкая, плотная, покрыта сзади задней про­дольной связкой и сращена с ней.

Поперечная связка атланта в виде плотного соединительнотканного тяжа натянута горизонтально между внутренними поверхностями бо­ковых масс атланта, широко охватывает зуб сзади.

Нижняя боковая связка зуба — парная, в виде узкого тяжа натяну­та между боковой частью задней поверхности тела осевого позвонка и задневнутренней поверхностью боковых масс атланта, тотчас за местом прикрепления поперечной связки атланта.

Собственные связки зуба располагаются спереди от крестообразной связки, одна парная — крыловидная связка — натянута от верхнебоко­вой поверхности зуба вверх и латерально к внутренней поверхности мыщелков затылочной кости. Вторая, непарная связка верхушки зуба, натянута от верхушки зуба к переднему краю большого затылочного отверстия. Задняя затылочно-позвоночная, перепончатая связка, за­мыкает щель между затылочной костью и верхним краем задней дуги атланта.

Дорсальная атлантоаксиальная перепончатая связка натянута меж­ду задней дугой атланта и верхним краем дуги осев< >го позвонка. Обе связки являются рудиментом желтой связки и играют роль прокладки между ТМО и мышцами.

Желтые связки натянуты от верхнего края дуги нижележащего поз­вонка к середине передней поверхности дуги вышележащего позвонка. Ширина связок до 2 см, длина 1 см, толщина 0,2 см.

Межостистые связки натянуты между остистыми отростками со­седних позвонков.

Выйная связка располагается в сагиттальной плоскости в виде тре­угольника. Основание связки прикрепляется к наружной поверхнос­ти чешуи затылочной кости по гребню, достигая затылочного бугра, а вершина связки лежит на остистом отростке позвонка С7, усиливается сухожилиями шейных мышц.

Межпоперечные связки парные, соединяют верхушки поперечных отростков смежных позвонков.

Фасции переднего отдела шеи имеют довольно сложное строение. Тела позвонков и глубокие мышцы шеи покрыты превертебральной фасцией. Помимо указанных образований, эта фасция покрывает лестничные мышцы и диафрагмальный нерв.

Позвоночный канал. Пространство между задней поверхностью тела и внутренней поверхностью дуги позвонка называется позвоночным от­верстием. Сочлененные друг с другом позвонки образуют позвоночный столб, а позвоночные отверстия — позвоночный канал. В поперечном сечении позвоночный канал имеет вид треуголь-ной призмы с закруг­ленными углами, а на уровне атланта форму овала с более широким поперечным диаметром. Центральная часть канала занята спинным моз­гом. Шейное утолщение спинного мозга начинается на уровне позвонка СЗ и заканчивается на уровне позвонка Thl, фронтальное сечение мозга на уровне утолщения на 2-3 мм больше. В области передней боковой бо­розды из спинного мозга выходят двигательные передние корешки, а в заднюю боковую борозду вступают задние чувствительные корешки. В шейном отделе корешки идут почти горизонтально, покрытые влагали­щем из мягкой мозговой оболочки, они свободно проходят арахноидаль- ное пространство; прилегая друг к другу, проходят твердую мозговую оболочку (ТМО) и направляются к межпозвоночному отверстию, где, соединяясь, дают начало спинномозговым нервам.

Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков: наружный лис­ток сращен с костными стенками, формирующими позвоночный канал, является периостом для тел и дужек, на уровне большого затылочно­го отверстия плотно срастается по всей его окружности. Внутренний листок — собственно ТМО, образует воронкообразные выпячивания, охватывающие корешки, так называемые корешковые карманы, при­крепляющиеся к стенкам межпозвоночных отверстий. Они играют роль подвесного аппарата для дурального мешка и удерживают его от колебаний и смещений Эпидуральное пространство между наружным и внутренним листками заполнено рыхлой жировой клетчаткой, сетью внутренних позвоночных венозных сплетений и лимфатических сосу­дов. При травме позвоночника в эпидуральном пространстве может об­разоваться эпидуральная гематома, а при воспалении — гнойные эпи- дуриты, абсцессы.

Паутинная оболочка состоит из двух листков: наружный прилежит к ТМО, внутренний — к мягкой оболочке мозга. Пространство между мягкой и паутинной оболочками называется субарахноидальным, оно заполнено спинно-мозговой жидкостью (СМЖ) и сообщается с суба­рахноидальным пространством головного мозга. Субарахноидальное пространство на уровне зубчатых связок делится на переднее и заднее, благодаря густой сети коллагеновых волокон, в свою очередь, заднее пространство разделяется на два боковых ложа При исследовании проходимости субарахноидального пространства контрастное вещес­тво может находиться в этих каналах в зависимости от положения больного (на животе, на спине). Проходимость субарахноидального пространства может быть нарушена только при блокаде одновременно всех трех каналов.

Мягкая оболочка вплотную прилежит к спинному мозгу, богата со­судами. последние поддерживаются отростками оболочки. На боковой поверхности спинного мозга между передними и задними корешками мягкая мозговая оболочка вытягивается от мозговой ткани в форме зубьев, образуя зубовидные связки. Паутинная оболочка на этих учас­тках воронкообразно выпячивается, вместе с зубовидными связками доходит до ТМО и прикрепляется к ней.

Общее пространство между поверхностью спинного мозга и стен­кой позвоночного канала, заполненное оболочками, СМЖ, сосудами и жировой клетчаткой, получило название резервного пространства. В шейном отделе оно спереди составляет 0,3-0,4 см, а сзади — 0,4-0,5 см. Спинной мозг в позвоночном канале занимает почти срединное поло­жение. Наибольшее резервное пространство имеется на уровне позвон­ков Cl С2, наименьшее — на уровне позвонка С4. Боковые расстояния составляют справа 0,2 0 95 см, слева — 0,2-1 см. Резервные пространс­тва изменчивы в связи с индивидуальной изменчивостью формы и ве­личины позвоночного канала. Имеются две формы соотношений позво­ночного канала и спинного мозга: 1) большое резервное пространство и 2) почти полное отсутствие его.

Биомеханические особенности травм шейного отдела позвоночни­ка. В функциональном отношении шейный отдел позвоночника явля­ется опорным органом и одновременно органом движения для головы и шеи. Опорная функция этого отдела позвоночника заключается в со­здании благоприятных условий для головного мозга. Принимая на себя всю тяжесть головы, он одновременно гасит всевозможные механичес­кие толчки. Центр тяжести головы находится в области спинки турец­кого седла и проходит спереди от фронтальной оси атлантозатылочного сустава, поэтому голова стремится наклониться вперед. Для смещения оси, проходящей через центр тяжести головы, на позвоночный столб в шейном отделе сформировался дугообразный изгиб - шейный лордоз. Его наличие ослабляет толчки и сотрясения, этому же служат и межпоз­вонковые диски, которые в шейном отделе имеют значительную высоту. Суммарная их высота у взрослого человека составляет: у женщин 25 %, у мужчин-до 28% от высоты шейного отдела позвоночника. Строение шейного отдела позвоночника позволяет ему быть наиболее подвижной частью позвоночного столба. В нем возможны движения в сагиттальной (сгибание, разгибание) и во фронтальной (боковые наклоны) плоскос­тях, вращение вокруг вертикальной оси (ротация), а также комбинация всех этих движений. Прикрепление и направление тяги мышц при их со­кращении таковы, что при переломах дужек они оттягивают отломки от позвоночного канала.

Главным видом движений в парном атлантозатылочном суставе являются сгибание и разгибание. В атлантоаксиальном суставе осу­ществляются главным образом вращательные движения вокруг верти­кальной оси, проходящей через зуб. При вращении вокруг зуба атлант совершает винтообразные движения благодаря выпуклым суставным поверхностям боковых суставов. Амплитуда вращения атланта вокруг осевого позвонка составляет от 23 до 40 ° в каждую сторону. Сгибание и разгибание в атлантоаксиальном суставе происходит не только в боко­вых суставах, но и вокруг фронтальной оси, проходящей через попереч­ную связку атланта. Амплитуда движения атланта при переднезаднем сгибании составляет от 7 до 14 °. Вокруг сагиттальной оси возможны боковые колебания атланта до 4 ° за счет отклонения зуба вбок, к месту прикрепления поперечной связки.

В сочленениях нижних шейных позвонков (от СЗ до С7) возможны движения между каждыми двумя смежными позвонками во всех плос­костях в небольшом объеме При сгибании суставные отростки сколь­зят и расходятся, при разгибании — скользят и надвигаются друг на друга. В норме такое скольжение возможно до половины длины сус * тавных отростков.

При наклонах головы перерастяжения спинного мозга не происхо­дит благодаря резервному пространству позвоночного канала, при по­воротах скручивания спинного мозга не возникает благодаря винтооб­разному движению атланта со смещением его книзу.

Закрытая травма шейного отдела позвоночника редко возникает в результате прямой травмы, когда по позвоночнику наносится удар каким-либо предметом или пострадавший падает на спину с упором шейным отделом в твердую поверхность. При таком механизме травмы чаще всего возникают переломы задних структур шейного отдела поз­воночника и ушибы мягких тканей. Чаще механическая травма прояв­ляется в форме непрямого воздействия, при котором происходят чрез­мерное сгибание, разгибание, вращение и сжатие позвоночника либо сочетание указанных механизмов. Среди часто встречающихся причин непрямой травмы шейного отдела позвоночника — падения на голову с высоты или приземление на ягодицы, например падение со строитель­ных лесов.

Наиболее распространенными причинами повреждений шейного отдела позвоночника являются удар головой о дно водоема при ны­рянии на мелководье, такой же удар головой о плавающий под водой предмет (бревно); падение с турника, со спортивных брусьев, прыжки через спортивные снаряды с падением и ударом головой о землю; паде­ние на голову тяжелых предметов с высоты, перевороты через голову при спортивных занятиях, спортивные и неспортивные приемы на­сильственного сгибания головы с противоупором в грудь Поврежде­ния шейного отдела позвоночника могут возникнуть также при движе­нии головы по инерции при резком торможении автотранспорта и при ускорении — откидывание головы назад, при неожиданном падении на скользком месте, при случайном или умышленном толчке в спину. Травма позвоночника может возникать при произвольном чрезмер­ном некоординированном движении головой или резком сокращении мышц при внезапном повороте головы для удержания равновесия. В гуэследнее время часто встречаются ятрогенные повреждения шейного отдела позвоночника при мануальной терапии.

К передним структурам (передний опорный комплекс) позвоноч­ника относят тела позвонков, межпозвоночные диски, переднюю и зад­нюю продольные связки. К задним структурам (задний опорный ком­плекс) относят дужки, суставные, остистые и поперечные отростки с суставным связочным аппаратом, а также надостистую, межостистую, желтую связки.

Определенная форма повреждения позвоночника может быть отне­сена к категории либо стабильных, либо нестабильных повреждений. Понятие «стабильные и нестабильные повреждения» введено Nicoll в 1949 г. для пояснично-грудного отдела позвоночника, а в 1963 г. Holdsworth распространено на весь позвоночник. Суть стабильного пов­реждения заключается в том, что первично возникшая травматическая деформация позвоночника остается в зафиксированном, неподвижном положении, не приводит к изменению имеющейся травматической де­формации позвоночного канала, межпозвоночных отверстий и не угро­жает вторичной травмой спинного мозга и его корешков. Стабильность передних структур позвоночника обеспечивается сохранными фиброз­ными кольцами дисков, передней и задней продольной связками. Ста­бильность задних структур — сохранностью межпозвоночных суставов, их капсул и сумок, а также надостистой, межостистой и желтой связок. При нестабильных повреждениях возникает патологическая подвиж­ность позвоночника. При оказании первой помощи, транспортировке, обследовании, произвольных и непроизвольных движениях головой нестабильность угрожает дополнительной травмой спинного мозга с углублением имеющихся или появлением отсутствовавших невроло­гических расстройств. Во всех случаях повреждение задних структур (заднего опорного комплекса) сопровождается нестабильностью поз­воночника в поврежденном сегменте.

В зависимости от механизмов насилия повреждения позвоночника могут быть самыми разнообразными: сгибательные, разгибательные. сгибательно вращательные, компрессионные и повреждения от сдвига. Для каждого механизма воздействия характерны специфические пов­реждения передних и задних структур позвоночника.

При сгибательном механизме насилия чаще возникают передние вывихи и подвывихи позвонков, нередко переломовывихи с повреж­дением костных структур и связочного аппарата — іти повреждения могут быть нестабильными.

Сгибательно-вращательный механизм травмы шейного отдела при­водит к односторонним вывихам позвонков, при этом, как правило, повреждаются задний опорный комплекс и связочный аппарат. Такие повреждения чаще всего относятся к нестабильным.

Разгибательный механизм наиболее часто встречается при авто­авариях и при нырянии на мелководье. При этом происходит разрыв передней продольной связки, межпозвонкового диска, иногда возни­кает поперечный перелом тела позвонка или отрыв замыкательной пластинки, задний опорный комплекс нередко сохранен. В половине случаев разгибательные повреждения шейного отдела позвоночника осложненные, т. е. повреждается спинной мозг, в ортопедическом от­ношении переломы позвонков чаще стабильные, так как сохраняется задний опорный комплекс.

Компрессионный механизм повреждения шейных позвонков воз­никает в том случае, если разрушающая сила направлена по отвесной линии. Тела позвонков сдавливаются, особенно если позвоночник на­ходится в положении легкого сгибания. В результате возникают ком- прессионно-оскольчатые переломы тел шейных позвонков. Задний опорный комплекс при указанном механизме повреждается в меньшей степени, и подобные повреждения относятся к категории стабильных.

Повреждения от сдвига возникают при воздействии силы на выше­лежащий отдел позвоночника или на голову во фронтальной плоскос­ти с фиксированным нижележащим отделом позвоночника. При таком механизме травмы происходит горизонтальное смещение позвонка по типу гильотины с разрушением спинного мозга.

Повреждения двух верхних шейных позвонков имеют особое значе­ние при травме шейного отдела позвоночника в связи с особенностями их строения и функции. Механизм травмы может быть сгибательный, ротационный, компрессионный, реже - разгибательный. Несмотря на то, что на уровне этих позвонков имеется достаточное резервное про­странство, при травме довольно часто повреждается спинной мозг. Встречаются следующие формы повреждения: вывихи, переломы, пе­реломовывихи. В атлантозагылочном суставе различают передние, задние и боковые вывихи или «вывихи головы», которые возникают в результате тяжелого насилия и часто сочетаются с тяжелой травмой головного мозга. В клинической практике они встречаются редко, пос­кольку пострадавшие погибают сразу или в ближайшие минуты после травмы.

При компрессионном механизме, когда разрушающая сила на­правлена по оси позвоночника, боковые массы атланта подвергаются сжатию между мыщелками затылочной кости и площадками осевого позвонка, возникает двойной перелом боковых масс атланта. Если в момент действия силы происходит дополнительное движение атланта в сагиттальной плоскости, то в результате упора задней дужки атланта в массивную дугу осевого позвонка или передней дужки атланта в тело осевого позвонка возникают оскольчатые переломы дужек с расхожде­нием кольца атланта. Осевой позвонок, лишившись костной прокладки, которой является атлант, устремляется вверх и сближается с затылоч­ной костью. Зуб осевого позвонка может травмировать краниальный отдел спинного и даже продолговатый мозг. Расхождение отломков ат­ланта может вызвать натяжение, сдавление или иное повреждение поз­воночной артерии. Такой перелом позвонка С1 получил название «ло­пающегося» перелома, или перелома Джефферсона (Jefferson, 1927).

При сгибательном механизме травмы происходит передний вывих атланта с нарушением сочленения в атлантоаксиальном суставе в сле­дующих вариантах:

1. перелом зуба осевого позвонка и передний вывих атланта, позвонок

смещается вместе с зубом осевого позвонка;

2. разрыв поперечной связки атланта и передний вывих атланта;

3. вывих зуба из-под поперечной связки и передний вывих атланта.

Варианты смещений атланта, по Р.Кинбеку (1918), называются

вывихами Кинбека. Так, при переломе зуба — грансдентальными; при разрыве поперечной связки — транслигаментозными; при вывихе зуба из-под связки — перидентальными.

Граница между продолговатым и спинным мозгом находится в плоскости, проходящей через середину передней дуги и верхний край задней дуги атланта. На этом уровне сагиттальный размер позвоночно­го канала равен 25-30 мм, а сагиттальный размер спинного мозга 10- 12 мм. Смещение атланта вперед на 10 мм является критическим, так как на этом уровне из-за массивного связочного аппарата уменьшается резервное пространство позвоночного канала, что чревато повреждени­ем спинного мозга.

Различают три степени смещения атланта вперед при переломовы- вихе. При I степени происходит перелом зуба осевого позвонка у его основания, атлант смещается кпереди, и при этом отсутствует сдавле­ние спинного мозга. Перелом зуба срастается медленно вследствие осо­бенностей его строения и кровоснабжения и может длиться несколько месяцев, поэтому при повторной, более легкой, травме и отсутствии или недостаточно эффективной иммобилизации сохраняется угроза повторного вывиха атланта с неблагоприятным исходом из-за травма- тизации спинного мозга. Повреждения I степени часто не распознают сразу после травмы, следовательно, неправильно лечат, что чревато не­поправимыми последствиями.

При II степени трансдентального вывиха атлант вместе с зубом сме­щается кпереди и удерживается на нижней части суставного скоса осе­вого позвонка, возникает передний подвывих. Вследствие значитель­ного уменьшения переднезаднего размера позвоночного канала могут возникнуть неврологические расстройства сразу после травмы, а при попытке приподнять голову задняя дуга атланта еще больше сдавли­вает краниоспинальный отдел мозга и неврологические расстройства (сегментарные и проводниковые) нарастают.

При более грубом насилии наступает III степень трансдентального переломовывиха — атлант вместе с зубом скользит по переднему сус­тавному скосу аксиса и происходит полный вывих атланта. В этот мо­мент задняя дуга атланта своим передним краем повреждает мозг, как бы срезает его на границе продолговатого и спинного. Смерть наступа­ет от мгновенного «обезглавливания».

При вращательном механизме, т.е. при сгибании и разгибании поз­воночника, могут возникнуть ротационные подвывихи атланта. При переломе зуба осевого позвонка, разрыве или растяжении поперечной связки атланта происходит вывих в одном атлантоаксиальном суставе. В этом случае ось вращения проходит через противоположный атлан­тоаксиальный сустав, который условно считается неповрежденным. Двусторонний вывих боковых масс атланта возможен при сохранности зуба, когда через него проходит ось вращения. На одной стороне боко­вая масса смещается вентрально, а на другой — дорсально. Ротацион­ный вывих или подвывих может произойти при резком повороте го­ловы даже при незначительном механическом насилии, например при повороте головы в постели после сна, занятии утренней гимнастикой и пр. При сгибательном механизме наблюдается своеобразная трав­ма позвонка С2, при которой происходят перелом в области корней его дуги, разрыв межпозвоночного диска С2-СЗ и смещение тела С2 кпереди — травматический спондилолистез, или передний вывих С2.

Тело позвонка при отрыве дужки, остающейся на своем месте, и пов­реждении диска как бы скользит вперед. При сгибательном механизме травмы оно может опрокидываться, увлекая за собой атлант и голову Происходит полное отделение тела осевого позвонка от его полудужек и тела СЗ. При таком смещении на уровне осевого позвонка происхо­дит увеличение переднезаднего размера позвоночного канала и редко возникает компрессия спинного мозга, однако при значительном сме щении тела осевого позвонка и лежащего над ним атланта его задняя дуга может существенно сдавить спинной мозг.

Среди повреждений позвонков СЗ С7 встречаются вывихи, подвы­вихи, переломовывихи, компрессионные, компрессионно-оскольчатые переломы тел позвонков с повреждением межпозвоночных дисков и связочного аппарата позвоночника.

При сгибательном механизме травмы, прежде всего, страдает голо­ва. Травмирующая сила действует вдоль оси позвоночного столба и вы­зывает сгибание шейного отдела, в результате вначале сглаживается, а затем исчезает шейный лордоз, появляется кифоз с вершиной дуги на уровне позвонков С5-С6. При продолжающемся действии травмиру­ющей силы сгибание позвоночника переходит границы фцзио логичес­кой нормы и происходит вывих позвонка.

В понимании того, какой позвонок считать вывихнутым, есть две точки зрения. Большинство отечественных и зарубежных травматоло­гов, нейрохирургов, рентгенологов вывихнутым считают краниально от травмированного сегмента расположенный позвонок, а в зависимости от того, куда он смещается, вывих может быть передним, задним и бо­ковым, двусторонним и односторонним. Обосновывается это тем, что неподвижной частью позвоночника является крестец, следовательно, смещенным будет подвижный и удаленный от крестца позвонок, т. е. расположенный краниально.

Механизм вывиха заключается в следующем. В момент сгибания позвоночника резко растягиваются надостистая, межостистая и жел­тая связки. Нижние суставные отростки каждого вышележащего поз­вонка скользят по верхним суставным отросткам нижележащего поз­вонка вверх, при продолжающейся травмирующей силе связки задних структур разрываются Нижние суставные отростки вышележащего (вывихнутого) позвонка, поднявшись до края верхних суставных от­ростков нижележащего позвонка, продолжают смещаться вверх и впе­ред, перескакивают их и устанавливаются впереди верхних отростков в верхних вырезках дужек. Одновременно передний отдел фиброзного кольца межпозвоночного диска разрывается вследствие чрезмерного давления и тело позвонка опрокидывается вперед, скользя по ниже­лежащему позвонку. Передняя продольная связка отслаивается от пе­редневерхней поверхности каудального позвонка, а задняя продольная связка отслаивается от задненижней поверхности вывихнутого позвон­ка. Возникает полный двусторонний сцепившийся передний опроки­дывающийся вывих позвонка.

Если смещение сочленяющихся суставных поверхностей отрост­ков происходит не на всю их длину, то говорят о подвывихе позвонка. Если суставные поверхности отростков сместились на всю их длину, а верхушки суставных отростков установились друг на друге, то такой подвывих принято считать «верховым». О степени вывиха одни судят по величине смещения суставных поверхностей боковых суставных от­ростков в долях их длины, например на 1 4, 1/3, 1/2, 2/3 суставного отростка, другие определяют степень вывиха по смещению поверхнос­тей тел позвонков относительно друг друга, например смещение на 1/ 2, 2/3 тела позвонка вперед. Передние вывихи с наклоном вывихнутого позвонка называются опрокидывающими, а вывихи без наклона поз­вонка — скользящими.

При опрокидывающихся вывихах видимая на боковых спондилог- раммах выраженная деформация не приводит к полной ликвидации ре­зервного пространства позвоночного канала и. следова-тельно. меньше травмирует спинной мозг. Это объясняется тем, что дуга вывихнутого позвонка смещается вверх и вперед по большому радиусу и расстоя­ние между вершиной ее задней поверхности и задневерхним краем тела нижележащего позвонка не превышает критического. Критичес­кое резервное пространство определяется отношением расстояния от задней поверхности вершины дуги вывихнутого позвонка до заднего края тела нижерасположенного позвонка к расстоянию от вершины дуги вывихнутого позвонка до задневерхнего края этого же позвонка, т. е. сагиттальному диаметру позвоночного канала (в миллиметрах). Критическое резервное пространство при опрокидывающемся вывихе не превышает 0,8.

При скользящем вывихе резко уменьшается переднезадний раз­мер позвоночного канала, критическое резервное пространство всегда меньше 0,8, возникает гильотинный механизм травмы спинного мозга.

Опрокидывающиеся вывихи чаще возникают в наиболее подвижной части шейного отдела, которым является уровень позвонков С4-С6 встречаются и на уровне С2-СЗ. Нередко опрокидывающиеся вывихи

сочетаются с компрессионными переломами нижележащих позвонков или переломом передневерхнего края тела нижерасположенного поз­вонка или задненижнего края вывихнутого позвонка.

При передних вывихах повреждается задний связочный аппарат, что ¹ приводит к возникновению отрывных переломов остистых отростков, переломов дужек шейных позвонков. Остидтый отросток вывихнутого позвонка смещается в краниальном направлении, при этом расходятся межостистый и междужковый промежутки, что хорошо выявляется на боковой спондилограмме.

Компрессионный механизм травмы (сила действует по оси позво­ночника при незначительном его сгибании) приводит к перелому кор кового слоя переднего отдела позвонка, губчатая часть его сминается, и позвонок принимает форму клина, называемого клином Урбана. Ос­нование клина в той или иной степени смещается в сторону просвета позвоночного канала и вызывает переднюю компрессию спинного моз­га. Такой компрессионный перелом тела позвонка обычно сопровожда­ется повреждением двух смежных межпозвоночных дисков. Возможны и другие варианты перелома тела позвонка: оскольчатый, поперечный, вертикальный, компрессионно-оскольчатый. Оскольчатые переломы могут быть проникающими (между костными фрагментами тела поз­вонка внедряются ткани диска, препятствующие консолидации пере­лома) и непроникающими. При компрессионном механизме травмы за­дний опорный комплекс обычно сохраняется и повреждение является стабильным.

Диагностика повреждений шейного отдела позвоночника и спинно­го мозга включает в себя комплексное использование неврологическо­го и рентгенологического методов исследования.