ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

При поврсж тениях ери тнсй .юны .ніца принято различать пзолирб ванные пере ЮМЫ ог те п>ны\ костей, которые обычно яв іяюгея прямы ми. и іак называемые комплексные периюмы, при которых нроисхо- UI г о нювремепное нарушение целости нескольких кос ге і і в различных своеобрциных t очегаппях.

Рис. 55. Прицельная рентгенограмма «на прикус» переднего отдела твердого неба. Перелом альвеолярного отроет ка верхней челюсти (стрелка)

С ре чи изолированных повреж­дений средней зоны лица наиболее часю встречаются пере юмы и вы­вихи зубов, а также ограниченные переломы альвеолярных отростков верхних чел юс теп (рис. 55).

Эффективной мс*і о иптой рас­познавания нонреж тений зубов II альвеолярных оіросгкон являемся ортопай томография. Встречаются также изолированные переломы скуловой кости, ‘fame всего в об­ласти се дуги. Рен тгенолої нчсскис признаки переломов скуловой т\Тп щетаточно четко обнаруживай/! ся па снимках лицевого скелета в подбородочной (перс спей пол\ак­сиальной) проекции (рис. 5(5). 13 некоторых случаях для уточнения

I

Рис. 56. Рентгенограмма черепа в подбородочной проекции. Перелом скуловой кости слева (стрелка)

Рен н еполитические призна­ки. как вывихов, но шывихов и переломов от цельных з\оов, іак и фрагментации пли растрескивании альвеолярного отроелкл на ограни­ченном участке могут окре к* іять ся на обычных снимках лицевого от села головы в прямой и боковой проекциях. Значительно лучик¹ де- кип таких изолированных повреж- теппй выяв іяюгся на специальных снимках «па прикус» или на кон- так і ных снимках зубов.

применяются контактные снимки скуАювой дуги, специальные сним­ки ее в аксиальной проекции н ш КТ (рис. 57).

Рис.

Наиболее аффективны*! ме­то юм шагностики повреждении .пой .юны в настоящее время явля­ется рентгеновская КТ, ос нащен­ная специальной программой для исследования зубов.

К комплексным переломам средней .юны лица относятся пов­реждения, при которых нарушает­ся целостность своеобразного «ра­мочного каркаса» лицевого скелета, состоящею ил особых утолщений костей, похожих на балки, впервые описанных Лс Фором Эти балоч- новп щые структуры, составляю­щие «каркас» стенок глалнпц, полости носа и околопосовых пазух, со­единяю т зубную дуіу ве рхних челюстей с основанием черепа и обра $уют скуноверхнечс. Постной (зигоматнкомакси ллярныи) комплекс.

Комплексные пере юмы принято де ніть на наружные и нейтраль­ные. При наружных пере юмах, т.е. переломах ску човой кос тн и ее lvги, хотя и происхо игт, как нрашіло, повреждение верхней челюсти, связь ее с основанием черепа сохраняется. Оиае-пость комплексных перело­мов скуловой кости заключается, прежде всего, в том, что поврежда­ется глазница, а шитому впоследствии из-за неусірансния смещений

ОІ.ЮМКОВ могу( возникать нарушения зрения. Очень часто при таких переломах повреж ипотся верхнечелюстные пазухи, а также подглаз­ничный нерв (вследствие повреждения инфраорбшального канала). В результате смешений скуловой кости, которые в начальном нерио іе иногда из-за кровоизлияний! и реактивного отека мягких тканей к ш- нически не распознаются, могут развиваться выраженные деформации ища. Из-за повреждений жевательных мышц могут наблюдаться нару­шения открывания рта.

Очень опасными по своим последствиям яв і я ютея переломы в об­ласти основания скулового оіростка височной кости. При таких пере­ломах возможно повреж іение стенок наружного слухового ирохо ла и полостей среднего уха, причем иногда нарушается целостность наруж­ных отделов средней черепной ямки. В таких случаях возникает сооб­щение полости черепа с полостями среднего уха, могут образовываться ликворные свищи и происходить инфицирование головного мозга.

Рентгенологически переломы скуловой кости и ее дуги достаточно четко обнаруживаются на снимках лицевого скелета в передней по- луаксиальной (подбородочной) проекции. На таких рентгенограммах отчетливо выявляются косвенные признаки — утолщение и уплотне­ние мягких тканей скуловой области на стороне повреждения. При повреждениях верхнечелюстных пазух определяются затенение их (ге­мосинус), а иногда и признаки подкожной эмфиземы. Вследствие сме­щения скуловой кости очертания входа в глазницу на стороне пораже­ния, как правило, заметно изменяются, так что конфигурация входов в глазницы слева и справа становится асимметричной. Отмечается также нарушение правильности соотношения линий, отображающих струк­туру наружной стенки глазницы и верхнечелюстной пазухи на стороне поражения.

Непосредственно сами нарушения целости лицевых костей чаще всего выявляются в виде ступенеобразной деформации или разрыва контура подглазничного края в области его середины (у канала под­глазничного нерва), нарушения правильности очертания скуло-альвео- лярного гребня (наружного края очертаний верхнечелюстной пазухи), а также скуловой дуги. Наружная стенка глазницы повреждается обыч­но в области лобно-скулового шва, причем прямые признаки наруше­ния целости этой стенки на обзорных снимках четко не определяются.

Для уточнения повреждений наружной стенки глазницы необхо­димо выполнять рентгенограммы в косой проекции, т.е. с выведением этой стенки (скуловой кости) в краеобразующее положение В некото­рых случаях с целью уточнения переломов скуловой дуги оказывают­ся необходимыми также контактные снимки скуловой дуги в боковой проекции или специальные снимки скуловой дуги в аксиальной про­екции. Для уточнения повреждений в области основания скулового отростка височной кости необходимы специальные снимки в укладках по Шюллеру и Майеру.

Спиральная компьютерная томография позволяет получить не только аксиальные срезы, но провести постпроцессорную обработ­ку полученных изображений и получить целостное представление об исследуемой зоне. При этом наибольшее значение имеет объемная ре­формация оттененных поверхностей (SSD).

При центральных переломах скуловерхнечелюстного комплекса, которые возникают обычно при значительных повреждающих воздейс­твиях в области центральной части средней зоны лица, в особенности при сдавлениях или ударах твердыми предметами с широкой плоской поверхностью, происходит отрыв верхних челюстей от основания чере­па. Среди таких комплексных повреждений различают три основных вида переломов, которые принято называть по имени автора впервые описавшего их: Jle Фор — I, И, III.

При переломах по типу Ле Фор I плоскость перелома верхних че­люстей располагается книзу от подглазничных краев. В типичных слу­чаях (при переломах Герена) плоскость перелома, начинаясь от краев грушевидной апертуры, проходит горизонтально вдоль лицевых сте­нок верхнечелюстных пазух кзади в область бугров верхних челюстей и крыловидных отростков клиновидной кости.

При переломах по типу Ле Фор II отрыв верхних челюстей от осно­вания черепа происходит на уровне внутренних стенок глазниц. Плос­кость перелома, начинаясь в области корня носа (лобного отростка верхней челюсти), проходит через внутренние стенки глазниц кзади к нижним глазничным щелям. Затем плоскость перелома, продолжаясь вдоль нижних стенок глазниц, переходит через подглазничные края на лицевые стенки верхнечелюстных пазух (рис. 58).

Таким образом, при так называемых пирамидальных переломах ли­цевого скелета происходит отрыв верхних челюстей от основания чере­па и от скуловых костей.

При переломах по типу Ле Фор III нарушение целости костей про­исходит вблизи плоскости, располагающейся на уровне соединения лицевого скелета с основанием черепа.

Наряду с указанными переломами по типу Ле Фор I, II или III, в относительно редких случаях могут возникать продольные переломы

ВСрХІІИХ ЧедККТСЙ. ПЛОСКОСТЬ 1IL-

Рис. 58. Рентгенограммы черепа в прямой и боковой проекциях. Перелом скулочелюстного комплекса по типуЛефор-Н (стрелка)

ре юма в іакмх с іучаях прохо рп в до. и» твердого нёба, располагаясь обычно води «і соединения верхне­челюстных костей. Ое межверхне*- че постного и срединного нёбного швов.

При переломах центральной части срс шей юны лицевого ске­лета в от шчио от наружных пере­ломов происхо ш г разрыв верхнего лубного ряда с основанием черепа. В свят с гшм векчегвие цент рлдьных переломов пере 1Ко ралвн- ваются нарушения при куга. Ил-ла повреж тений с ленок глДлпиц при иере юмах по mm . Ie Фор II или III могут во шикан» нарушения лре- ния, причем пере 1КООНИ свяланы с повреждениями еле шо-носоных капа юв. Кроме того, при перело­мах верхних чедюслей но типу Ле Фор II и ш III обычно повреждает­ся решетчатая кость, причем может нарушаться целостность перечней черепной ямки По л тому при таких переломах могу г волпиклп» пато­ки ичсские сообщения око.итого­вых палух с полос тыо черепа, чт. как уже отмечалось, может стаи» причиной гролных осложнений В свя ш с л тим своевременное точное определение уровня повреждения верхних челюстей и оценка состоя­ния костей основания черепа имс'- ют большое клиническое лначение.

Рентгено югически комплексные персчомы с отрывом верхних че л юс гей от основания черепа обычно обнаруживаются на облорных снимках *и це во го скелета в прямой и боковой проекциях. Выявляются

гемосинус батенсиие верхнечелюстных пазух из-за кровоизлияний в них и уі'(> пцение прибегающих к верхним чеіюсіям мягких тканей лица, а иногда наличие втждуха в них подкожная лм(|)иаема. Кроме mix косвенных нрпапаков, определяются и прямые симптомы перело­мов верхних челюстей в виде трещин и раарывов костных стенок вер­хнечелюстных пазух. О|нако точно установить уровень отрыва верх­них чой юс гей, а также с уверенностью опрете шгь cot Гоя і пн костей в области нередиеіі черепной ямки на обычных рентгенограммах не у ча­ется. Более четко признаки переломов верхних че пост ей обнаружива- ю і ся при КТ КТ-исс ледоіАіние поаволяет наиболее дсмалыю оцени і ь повреждения верхнечелюстных пааух, а также оиреіешгь переломы решеїчатой и клиновц іпоіі костей, т.е. своевременно обнаружить со­пу іствмощие поврсж іения в области основания черепа.

Таким обрааом. при повреждениях с ре ии-и юны лицевого скелета реппенологпческое исследование иоиюіяеі (остаточно юсіоверцо опре (с.нііь характер поврсж (сний лицевых костей. В