ТАКТИКА И МЕТОДИКА НЕОТЛОЖНОГО ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ТРАВМЕ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Первым методом лучевой диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга по-прежнему остается традиционная полипозици- онная рентгенография (спондилография). Однако при выраженной не­врологической симптоматике (тетрапарез, тетраплегия, нижняя парап­легия), а также при множественной и сочетанной травме получение ка­чественных рентгенограмм затруднено, а порой и невозможно.

Поэтому в стационарах, оснащенных рентгеновскими компьютер­ными и магнитно резонансными томографами, при обследовании пос­традавших с травмой позвоночника и спинного мозга, у которых вы­явлена неврологическая симптоматика, лучевое обследование следует начинать с проведения спиральной КТ или МРТ. До их выполнения необходимо уточнить уровень поражения позвоночника и спинного мозга на основе неврологического обследования.

Методика спиральной компьютерной томографии позвоночника.

Технология спирального сканирования позволяет получать точные изоб­ражения структур позвоночника, несмотря на различную их спос обность поглощать рентгеновские лучи (коэффициент поглощения) на всем про­тяжении сканирования. Сюда входят мягкие ткани паравертебральной области, костные структуры с трабекулярным и кортикальным слоями, ткани позвоночного канала, включающие жировую ткань, мягкотканные структуры спинного мозга, нервные корешки, цереброспинальную жид­кость.

Правильно выполненные методические приемы, использование правильных параметров реконструкции, повышают возможность СКТ в диагностике патологических изменений позвоночника и спинного мозга, исключают двигательные артефакты, чаще в шейном отделе поз­воночника, артефакты от массивного костно-мышечного плечевого по­яса и от металлоконструкций.

С этой целью следует обращать внимание на:

1.

2. интервал реконструкции,

3. алгоритм реконструкции,

4. поле (зону) сканирования.

Толщина среза не должна быть меньше 2 мм, даже на ограниченном участке сканирования. В основном она составляет 3 мм, реже — 5 мм. При этом pitch (интервал реконструкции - отношение толщины то­мографического среза к величине смещения стола за один цикл враще­ния рентгеновской трубки) не должен превышать 1,5. Увеличение его ведет к повышению шума на 30% и более. В этом случае получаются четкие границы томографического слоя. Использование нужного алго­ритма реконструкции позволяет собпюсти высокое разрешение изоб ражения, т.е. уровень соотношения сигнала и шума. Для мягких тканей используют алгоритм 10-50 АВ, что позволяет уменьшить шум за счет пространственной разрешающей способности. Фильтры 60-90 АВ поз­воляют повысить пространственное разрешение, но при этом одновре­менно повысить уровень шума.

При исследовании позвоночника выбор алгоритма реконструкции имеет важное практическое решение. Мягкие ткани (паравертебралfa- ные ткани и структуры, элементы позвоночного канала) исследуются в стандартном или мягкотканном алгоритмах — 30-50 АВ. Исследо­вание позвоночного столба проводится чаще в стандартном алгорит­ме (50 АВ), т.к. он обладает естественной высокой разрешающей спо­собностью

Протяженность зоны обследования для современных мультиспи- ральных сканеров не имеет пределов. В среднем протяженность обсле­дуемой области может быть 80 160 см. Поэтому максимальная раз­решающая способность аппаратов на всем протяжении позвоночного столба составляет 0,2 0.5 мм. В то же время, необходимо выбирать зону сканирования по данным неврологического обследования пост­радавших. По результатам этого обследования и определяют толщину слоя, интервал реконструкции, снижают лучевую нагрузку и получают необходимый результат.

Для усиления изображения с целью повышения диагностической информативности может применяться внутривенное введение рент­геноконтрастного вещества (омнинак, ультравист) фракционно или болюсно, а также эндолюмбально.

Болюсное введение контрастного вещества применяется и с целью выявления морфологического субстрата в позвоночном канале. При этом после нативного обследования в кубитальную вену вводится ав­томатическим шприцом 80 100 мл контрастного вещества с последу­ющим сканированием через 90- 180 секунд. Эндолюмбальное введение контрастного вещества (омнипак, ультравист) проводят в ходе позитив­ной миелографии путем прокола конечной цистерны, выведения 10-15 мл ликвора и введения такого же количества контрастного вещества за 1,5 -2 часа до КТ-миелографии.

Использование постпроцессорной обработки (многоплоскостные реконструкции, реконструкции по оттененным поверхностям) позво­ляет более тщательно оценить состояние межпозвонковых отверстий. При травмах позвоночника и спинного мозга КТ позволяет:

1. определить уровень повреждения позвоночника;

2. оценить характер повреждения его структур (тело, отростки, связки),

3. уточнить топографо-анатомическое соотношение (смещение, де формация каналов, кифосколиоз);

4. выявить синдром компрессии спинного мозга, нервных корешков (косвенные признаки перерыва спинного мозга).

При использовании СКТ-ангиографии - выявить повреждение со­судов - экстра- и интрадуральные гематомы, паравертебральные гема­томы.

При закрытой травме позвоночника и спинного мозга в любом от­деле позвоночника могут быть выявлены прямые и косвенные КТ-при- знаки:

Прямые признаки:

- линия перелома (-ов);

- снижение высоты тела позвонка;

острые грыжи Шморля с повреждением замыкательных пласти­нок;

- уплотнение губчатого вещества;

- снижение плотности межпозвонкового диска (-ов);

- протрузия межпозвонкового диска за пределы тела; нарушение анатомического соотношения позвонков:

а) листез (для грудного отдела > 2 мм, поясничного > 3 мм),

б) сужение позвоночного канала,

в) асимметрия суставных щелей;

- костные фрагменты, инородные тела;

- двойной контур кортикального слоя, одна из границ которого пре­рывистая;

экстрадуральная гематома (образование эпидурального пространс­тва >50 HU);

- повреждение крупных сосудов и структур в паравертебральной об­ласти;

Косвенные признаки:

увеличение расстояния между остистыми отростками (> 33 мм); кифоз (> 19 °);

- неоднородная структура спинного мозга.

Переломы со смещением структур позвоночника наиболее нагляд­но выявляются при проведении постпроцессорной обработки на изоб­ражениях реформировзнных по методики оттененных поверхностей.

КТ-обследование в спиральном режиме считается оптимальным методом диагностики пострадавших с травмой позвоночника. В до­статочно короткие сроки (5 10 минут) можно детализировать все ана­томические изменения костных структур, смежных органов и тканей, оценить состояние дурального мешка.

Методика магнитно-резонансной томографии позвоночника и спинного мозга. Методика МРТ позвоночника и спинного мозга во мно­гом зависит от технических возможностей аппаратуры и от отдела обсле­дования. С помощью МРТ стало возможным получение одновременно­го изображения различных отделов позвоночника и спинного мозга на большом протяжении без введения контрастного вещества в субарахно- идальное пространство.

МРТ позвоночника и спинного мозга проводится с использовани­ем специальной поверхностной матричной катушки (CP Spine Array Coil), встроенной в стол пациента, которая имеет 6 сегментов (S1 S6), подключающихся в зависимости от целей и задач исследования (отдела позвоночника). Использование данной катушки позволяет получать изображение, как всего позвоночника, так и его отделов в зависимости от величины выбранного поля обзора (FOV 300-500 мм) в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях.

Для более детального изучения мягких тканей в пояснично-крест­цовом отделе позвоночника совместно с S3-S6 сегментами позвоноч­ной катушки используется матричная поверхностная катушка для тела (CP Body Array Coil) с двумя сегментами В1 и В2.

Независимо от технических особенностей аппаратуры обязатель­ным является получение Т1 и Т2-взвешенных томограмм обследуемо­го отдела позвоночника в сагиттальной плоскости. Для этого исполь­зуются импульсные последовательности SE (спиновое эхо), и более быстрые Turbo SE.

Исследование любого отдела позвоночника начинают с выполне­ния Scout — быстрого протокола с использованием градиентного эхо, позволяющего за 9-20 с получать топограммы в сагиттальной и фрон­тальной плоскости. После этого производится позиционирование и получение Т2-взвешенных томограмм, затем через History получают срезы с прежним позиционированием, но взвешенные по Т1.

Томограммы в аксиальной плоскости целесообразно выполнять по Т1 и Т2 с использованием матрицы 512x512. Однако, в каждом конкрет­ном случае, при оптимальном выявлении изменений на сагиттальных изображениях, возможно выполнение аксиальных томограмм, либо по Т1, либо по Т2. При повреждении межпозвонковых дисков аксиальные томограммы ориентируют параллельно плоскости диска, выполняя одиночные срезы или срезы целым блоком с их толщиной 3-4 мм.

При необходимости получают Т1 и Т2-изображения во фронталь­ной (корональной) плоскости. При этом срезы ориентируют по длин- нику соотвествуюшего отдела позвоночника. При этом выполнение корональных изображений особенно показано при статических нару­шениях позвоночника (сколиозы)

Весьма перспективны и информативны протоколы бесконтрастной миелографии, основанные на получении сигнала от спинно-мозговой жидкости, когда сигнал от костных структур и мягких тканей подав­ляется. При этом наиболее удобна последовательность с параметрами: TR = 2800 мс, ТЕ = 1100 мс, FOV — 280 350 мм, матрица 240x256, угол отклонения — 180 градусов, толщина среза — 50 мм, их количество — 1, время сканирования — 4 с. При использовании этой последовательнос­ти получается МР-миелограмма в боковой плоскости.

Для визуализации дурального мешка в многоплоскостном изобра­жении используется последовательность с параметрами: TR=75mc, ТЕ= 21 мс, FOV — 300 мм, матрица 256x256, угол отклонения — 7 гра­дусов, толщина среза 50 мм, время сканирования — 6 мин. 45 с.

На МР-миелограммах, четко визуализируется дуральный ме­шок с его содержимым. Основными показаниями для проведения МР-миелографии являются патологические состояния, вызываю­щие компрессию, деформацию и дефекты наполнения дурального мешка и субарахноидальных пространств. К таким состояниям от­носятся грыжи межпозвонковых дисков, экстра- и интрамедулляр- ные опухоли, травматические повреждения позвоночника и спинно­го мозга.

На Т2-взвешенных изображениях более яркий МР сигнал имеет субарахноидальное пространство с цереброспинальной жидкостью, пульпозное ядро межпозвонковых дисков и жировая клетчатка. Ги- поинтенсивный сигнал характерен для спинного мозга, костного моз­га тел позвонков, связочного аппарата. Контрастность изображения данных анатомических структур с изображением цереброспинальной жидкости создает характерный для Т2-изображений «миелографичес- кий эффект».

Особенностью визуализации анатомических структур на Т1-изоб­ражениях является более яркий сигнал от спинного мозга, жировой клетчатки. Кортикальная часть тел позвонков, связочный аппарат име­ют гипоинтенсивный сигнал. Т1-изображения дает более четкие пре­ставления об анатомическом строении позвоночника и спинного мозга («анатомический эффект»),