Введение

Возрастающее значение визуализирующих диагностических методик в клинической практике следует объяснять сту­дентам-медикам уже на ранних этапах образования. Ши­рокое распространение и неинвазивный характер соногра­фии требуют уже сегодня знакомить завтрашних врачей с этой сравнительно безопасной методикой.

Пилотный проект по медицинской дидактике, который начался в Дюссельдорфе в 1992 г., состоял из подготовитель­ных занятий по сонографии для небольшого числа студен- тов-медиков. дополнительно интересующихся сонографиеи и эндоскопией. Вскоре практический инструктаж в неболь­ших группах стал все больше и больше расширяться, и эта технология обучения стала развиваться и улучшаться.

Под руководством врачей и лекторов студенты-инструк­торы объясняют основы сонографической диагностики студентам, начинающим изучение. Участники экзаменуют друг друга и методически изучают анатомические взаимо­отношения внутренних органов, как они видны в стандар­тных сонографических сечениях. Шаг за шагом они осваи­вают правила пользования и обращения с датчиком. Эти практические занятия сопровождаются соответствующими лекциями, посвященными дифференциальной диагности­ке патологических изменений, с использованием видеофиль­мов, слайдов и клинических демонстраций.

Предлагаемое пособие в большинстве своем основано на программе этого вводного курса для начинающих. Выб­ранный здесь подход предполагает рассмотрение, в основ­ном, тех трудностей, с которыми чаще всего сталкивается начинающий сонографист. Используя пошаговый принцип пособия, новичок вскоре осознает, что первоначальное чувство безысходности («Я вижу только снежную бурю») уступает место нарастающему энтузиазму при овладении изящной методикой сонографического исследования.

Следует, однако, подчеркнуть, что каждый сонографи- ческий диагноз хорош настолько, насколько хорош специ­алист по ультразвуковой диагностике.

Это пособие, разумеется, не охватывает все аспекты сонографической диагностики, но это и не является его задачей. Взамен оно предоставляет читателю оптимальное введение в сонографию. Спектр представленной здесь ин­формации и примеры патологии особенно ценны для на­чинающих. Тщательно подготовленный дидактический ма­териал, отражающий многолетний преподавательский опыт авторов, будет, можно надеяться, стимулировать и возмож­но даже вдохновит многих студентов.

Дюссельдорф

Урлих Меддер, директор института диагностической радио­логии университета Генриха Гейне, Дюссельдорф, Германия

Это практическое пособие преимущественно предназна­чено студентам, техникам и врачам, не имеющим вовсе или имеющим небольшой опыт применения сонографии, но желающим систематически изучить эту методику. Пер­вый шаг — это распознавание нормальных анатомичес­ких структур.

Каждый раздел книги, таким образом, начинается с рас­познавания анатомических ориентиров изучаемой части тела («где верх изображения?»), а затем идут демонстрация и описание наиболее распространенных заболеваний.

Перед чтением частных разделов, до изучения практи­ческого материала, должны быть изучены основы на с. 6—10. После этого рекомендуется сделать рисунки плоскостей тела так, как они видны в типичных продольных (сагиттальных) и поперечных (трансверзальных) сечениях, например, на коническом кофейном фильтре. Коническая форма кофей­ного фильтра соответствует форме сонографического изоб­ражения при исследовании живота.

Рис. 4.1а

На этой стадии читатель уже может испытать удовлет­ворение от успешной учебы. Правильный ответ не должен быть пассивно скопирован со с. 102. Должны быть нарисова­ны все структуры, расположенные спереди и сзади, а также сверху и снизу, которые видны на продольном сечении и рассматриваются с правой стороны пациента. Кофейный фильтр следует расположить на животе вдоль плоскости сонографического луча датчика (конвексные границы ко­фейного фильтра), расположенного в эпигастральной об­ласти вдоль срединной линии (белой линии, между пря­мыми мышцами живота) (рис. 4.1а).

Рис. 4.1.Ь

Затем на обратной стороне фильтра должны быть на­рисованы структуры, расположенные спереди и сзади, а также справа и слева так, как они видны на поперечном ультразвуковом сечении, рассматриваемом снизу (!) (рис. 4.lb). Только после освоения пространственной ориентации читатель готов к изучению нормальных структур, как они видны в стандартных плоскостях, и затем диффузных и очаговых изменений отдельных орга­нов.

Рядом с каждым ультразвуковым изображением рас­положена пояснительная диаграмма, специально помечен­ная только номерами. Диаграммы облегчают интерпре­тацию ультразвукового изображения с помощью номеров, вставленных также в сопроводительный текст. После того как материал изучен, для проверки правильности интер­претации эхограммы можно развернуть последнюю стра­ницу обложки с ключами. При отсутствии надписей легче проверить себя, насколько правильно идентифицированы все обозначенные структуры. Номера надписей примени­мы ко всем диаграммам в этой книге.

Если жажда познания еще не угасла, в конце каждого раздела имеются дополнительные вопросы. При ответе на них должно быть идентифицировано предполагаемое изоб­ражение, установлены расположение плоскости сечения, визуализируемые структуры и, если возможно, проведен диф­ференциальный диагноз. Только после этого следует све­ряться с ответами на с.

Построение ультразвукового изображения

иэхогенность............................................................................ 6

Используемое сонографическое

оборудование........................................................................... 7

Сонографическое оборудование

и выбор соответствующего датчика................................... 8

Артефакты................................................................................ 9

Верхняя часть брюшной полости.................................................. 11

Нижняя часть брюшной полости

в косых сечениях......................................................................... 12

Расширение аорты и аневризма.................................................... 13

Забрюшинное пространство:

лимфатические узлы.................................................................. 14

Забрюшинное пространство:

другие клинические случаи.......................................................... 15

Поперечное сечение

Верхняя часть живота: основы анатомии...................................... 17

Верхняя часть живота: нормальная эхокартина............................. 18

Верхняя часть живота: панкреатит............................................... 19

Поджелудочная железа: другие заболевания................................ 20

Верхняя часть живота: лимфатические узлы................................. 21

Ворота печени: нормальная эхокартина........................................ 23

Порт шьная гипертензия: лимфатические узлы.............................

Слияние печеночных вен

и венозный застой в печени......................................................... 25

Размер печени, желчного пузыря,

нормальная эхокартина................................................................ 26

Варианты нормы, жировая инфильтрация печени.......................... 27

Очаговая жировая инфильтрация................................................. 28

Другие очаговые изменения......................................................... 29

Инфекция, паразиты.................................................................... 30

Цирроз и гепатоцеллюлярный рак................................................ 31

Метастазы................................................................................... 32

Холестаз...................................................................................... 34

Камни желчного пузыря и полипы................................................ 35

Холецистит.................................................................................. 36

Нормальная эхокартина............................................................... 37

Варианты нормы и кисты.............................................................. 38

Атрофия и воспаление................................................................. 39

Обструкция мочевыводящих путей............................................... 40

Дифференциальный диагноз

обструкции мочеточников/гидронефроза...................................... 41

Камни почек и инфаркт................................................................ 42

Опухоли почки............................................................................ 43

Почечный трансплантат: нормальная эхокартина......................... 44

Почечный трансплантат............................................................... 45

Нормальная эхокартина............................................................... 47

Диффузная спленомегалия...........................................................

Очаговые поражения селезенки.................................................... 49

Желудочно-кишечный тракт

U

Желудок....................................................................................... 51

Толстая кишка ........................................................................... 52

Тонкая кишка................................................................................ 53

Нормальная картина, измерение объема........................................ 54

Постоянный катетер, цистит, осадок............................................. 55

Предстательная железа, яички и мошонка..................................... 56

Неопущение яичка, орхит/эпидидимит.......................................... 57

Нормальная эхокартина................................................................ 58

Матка........................................................................................... 59

Опухоли матки.............................................................................. 60

Яичники....................................................................................... 61

Диагностика беременности в ранних сроках................................... 63

Биометрические измерения в первом триместре............................. 64

Биометрические измерения

во втором и третьем триместрах................................................... 65

Расположение плаценты и пол плода............................................ 66

Диагностика аномалий развития плода.......................................... 67

Половые органы и пренатальная диагностика................................ 73

12 Педиатрия

Череп

Нормальная эхокартина................................................................ 74

Нормальная эхокартина в сагиттальной плоскости 77

Варианты нормы........................................................................... 78

Кровоизлияния............................................................................. 79

Гидроцефалия и атрофия.............................................................. 80

Гидроцефалия и спинномозговой канал......................................... 81

Почки и мочеотделение........................................................ 82

Изменения паренхимы почек у детей............................................. 83

Застой мочи и рефлюкс у детей..................................................... 84

Почки и надпочечники у детей...................................................... 86

Мочевой пузырь у детей................................................................ 87

ЖКТ у детей

Гипертрофия привратника............................................................ 88

Аппендицит, диарея...................................................................... 89

Инвагинация................................................................................. 90

Тазобедренный сустав........................................................... 92

Нормальная эхокартина................................................................ 94

Диффузные и очаговые изменения................................................ 95

Опухоли, воспалительные изменения............................................. 96

Шейная лимфаденопатия..................................................... 97

Ответы к задачам.................................................................... 99

Подсказки и приемы для начинающих............................ 102

Благодарность...................................................................... 104

Построение ультразвукового изображения и эхогенность