Факторы риска
I. Генетические: , -
• этническая принадлежность (белая и азиатская расы);
• семейная агрегация;
• пожилой возраст;
• женский пол;
• низкая масса тела;
• низкий пик костной массы.
И. Гормональные:
• женский пол;
• ранняя менопауза;
• позднее начало менструаций, периоды аменореи до начала менопаузы;
• заболевания эндокринной системы (см. Классификацию).
III. Сгмс?б жизни/особенности питания:
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• злоупотребление кофеином;
• сидячий образ жизни;
• избыточная физическая нагрузка;
• непереносимость молочных продуктов;
• низкое потребление кальция;
• избыточное потребление мяса;
• дефицит витамина О.
IV. Сопутствующие заболевания (см. Классификацию ОП).
V. Длительное применение лекарств:
• глкжокортикоидов;
• тиреоидных гормонов;
• антикоагулянтов (гепарин);
• антиконвульсантов;
• препаратов лития;
• химиотерапии;
• метотрексата;
• циклоспорина А;
• препаратов тетрациклина;
• диуретиков (фуросемид);
• препаратов фенотиазина;
• антацидов, содержащих алюминий;
• агонистов ЛГ и ГнРГ.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОПОРОЗА
А. Первичный остеопороз
1. Постменопаузальный (I типа)
2. Сенильный (И типа)
3. Ювенильный
4. Идиопатический
Б. Вторичный остеопороз
I. Заболевания эндокринной системы
1. Эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко — Кушинга);
2. Тиреотоксикоз
3. Гипогонадизм (любой этиологии)
4. ГиперПТ
5. Сахарный диабет (I типа)
6. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность
II. Ревматические заболевания
1. Ревматоидный артрит
2. Системная красная волчанка
3. Анкилозирующий спондилоартрит
III. Заболевания органов пищеварения
1. Резецированный желудок
2. Мальабсорбция
3. Хронические заболевания печени
IV. Заболевания почек
1.
Хроническая почечная недостаточность2. Почечный канальцевый ацидоз
3. Синдром Фанкони
V. Заболевания крови
1. Миеломная болезнь
2. Талассемия
3. Системный мастоцитоз
4. Лейкозы и лимфомы
VI. Другие заболевания и состояния
1. Иммобилизация
2. Овариоэктомия
3. Хронические обструктивные заболевания легких
4. Алкоголизм
5. Нервная анорексия
6. Нарушения питания
7. Трансплантация органов
VII. Генетические нарушения
1. Несовершенный остеогенез
2. Синдром Марфана
3. Синдром Элерса — Данлоса
4. Гомоцистинурия и лизинурия
VIII. Лекарственные средства
1. Кортикостероиды
2. Антиконвульсанты
3. Иммунодепрессанты
4. Агонисты ГтРГ
5. Алюминийсодержащие антациды
6. Тиреоидные гормоны
Данная классификация была принята на заседании президиума Российской ассоциации по остеопорозу в январе 1997 г. По Международной классификации болезней X пересмотра различают ОП с патологическими переломами костей и без таковых.
По морфологическим критериям выделяют трабекулярный, кортикаль
ный и смешанный ОП, а по метаболической активности костной ткани — ОП с высоким, низким и нормальным костным метаболизмом.
Патогенез. В костной ткани на протяжении всей жизни происходят процессы ремоделирования — разрушение старой кости и образование новой. Эти процессы совершаются в определенной последовательности. Под влиянием ряда стимулов остеокласты резорбируют кость. Пространство ре- зорбированной кости покрывается остеобластами, которые формируют новую кость (остеоид), подвергающуюся минерализации (рис. 6.2). Пик костной массы формируется в среднем к 20 годам, затем наступает период относительного равновесия (плато), а с 35—40 лет начинается возрастная физиологическая потеря массы кости со скоростью 0,3—0,5 % в год. После наступления менопаузы у женщин костные потери ускоряются до 2—5 % в год, продолжаясь в таком темпе до 60—70 лет.
Скорость потери костного вещества зависит от многих факторов (см. Факторы риска). Независимо от причин масса костной ткани будет уменьшаться до некоторого порога, после которого наступают переломы. ОП может развиваться как при высоком костном обмене (когда ускоренная резорбция кости не компенсируется костеобразованием), так и при низком (когда темп костеобразования оказывается ниже даже замедленной резорбции), причем у одного и того же больного эти состояния могут сменять друг друга.
Пусковым фактором постменопаузального ОП является эстрогенная недостаточность. Механизм ускоряющего влияния гипоэстрогенемии на снижение массы кости неясен. Однако на остеобластах присутствуют эстрогенные рецепторы и дефицит эстрогенов способствует продукции этими клетками фактора, стимулирующего активность и дифференцировку остеокластов, осуществляющих резорбцию кости. Возможно, недостаток эстрогенов ослабляет секрецию кальцитонина и увеличивает чувствительность кости к действию ПТГ. В генезе постменопаузального ОП имеют значение и снижение абсорбции кальция в кишечнике, вторичный дефицит витамина Р, а также многочисленные факторы риска. Патогенез постменопаузального ОП представлен в виде схемы 6.4.
В патогенезе сенильного ОП наряду с дефицитом половых стероидов и кальцитонина большую роль играет отрицательный кальциевый баланс, обусловленный дефицитом витамина О и сниженной абсорбцией кальция в кишечнике. Это приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза с по-
![]() Примечание. ФНО-а - фактор некроза опухолей а; Т - повышение; 1 -снижение; 1,25{0Н)г03 - диплдроксихолекальцифероп. |
вышенной резорбцией костной ткани.
Особенности патогенеза остеопатий при эндокринных заболеваниях. Нарушения функции щитовидной железы. Гипертиреоз ведет к повышению костного обмена за счет увеличения количества остеокластов и резорбционных поверхностей. Увеличение резорбции костной ткани может быть причиной гиперкальциемии, которая встречается у 30—50 % больных с гипертиреозом, в то время как уровни ПТГ и 1,25(ОН)21)з, а также кишечная абсорбция кальция снижены. При гипертиреозе усиливается и функция остеобластов, проявляющаяся увеличением уровня маркеров костеобразования (остеокальцина, активности ЩФ). Однако усиление костеобразования не компенсирует резкого повышения костной резорбции; масса кости и ее плотность (особенно у
Схема 6 5 Патогенез сенильного остеопороза
Условные обозначения: Iснижение показателя. |
| |||||||
| |||||||
|
| ||||||
Дефицит инсулина
-------- Плохой контроль
сахарного диабета
![]() | |||
| |||
женщин) уменьшаются.
Наибольший риск развития ОП при избытке тиреоидных гормонов существует у женщин в период менопаузы, у больных с длительным тиреотоксикозом и у лиц, получающих тиреоидные гормоны в супрессивных дозах (более 150 мкг тироксина ежедневно). У женщин с эндогенным гипертиреозом даже до наступления менопаузы обнаруживают ускорение костной резорбции, повышение костеобразования, отрицательный баланс кальция и остеопению в костях преимущественно кортикального строения. Эти изменения зависят от длительности и активности заболевания и имеют тенденцию к нормализации при стойкой ремиссии гипертиреоза.Гипотиреоз также влияет на костный метаболизм: отмечается тенденция к снижению уровня кальция в крови и экскреции его с мочой, возрастает содержание ПТГ. При гипотиреозе в 2—3 раза снижена скорость обеих составляющих ремоделирующего цикла — костной резорбции и костеобразования. Проследить влияние гипотиреоза на состояние скелета в динамике трудно, так как больным с выявленным гипотиреозом назначают тиреоидные гормоны. Лечение тироксином увеличивает темпы костного ремоделирования. Потеря костной массы и ОП чаще регистрируется при длительности заместительной терапии более 10 лет и дозе тироксина более 100 мкг.
Нарушение функции околощитовидных желез — см. разделы 6.2 и 6.3.
ОН при сахарном диабете. При сахарном диабете возможна различная костная патология. Вопрос относительно развития ОП при сахарном диабете спорен. Учитывая анаболическое влияние инсулина на остеобласты, можно ожидать, что ОП у пациентов сахарным диабетом I типа должен протекать со снижением костного обмена, особенно костеобразования. Хотя у больных сахарным диабетом 1 типа не выявлено снижения плотности поясничного отдела позвоночника, биохимические показатели костной резорбции у них повышены, а уровень остеокальцина (маркер костеобразования) снижен. У больных сахарным диабетом отмечено снижение плотности лучевой и бедренной костей. Дополнительными факторами остеопатии при сахарном диабете могут служить диабетическая микроангиопатия и воспалительная реакция стромы костного мозга (миелит).
На схеме 6.6 представлен патогенез остеопении при сахарном диабете.Стероидный ОП. Эта форма остеопороза является самым частым вариантом вторичного ОП. Он развивается в результате воздействия на костную
![]() |
ткань избыточного количества глкжокортикоидов. ОП встречается у 20—40 % лиц с экзогенным гиперкортицизмом (в результате терапевтического применения глюкокортикоидов). Частота его возникновения зависит от длительности лечения, доз глюкокортикоидов, вида препарата, а также возраста больных. При эндогенном гиперкортицизме (болезнь или синдром Иценко — Кушинга) ОП выявляют в 50—95 % случаев. При обследовании больных с эндогенным гиперкортицизмом ОП был обнаружен нами в 91 %, а переломы тел позвонков и ребер — в 58 % случаев.
Для стероидного ОП характерны поражение прежде всего костей осевого скелета — тел позвонков, ребер, костей таза и свода черепа, развитие асептического некроза головки бедренной кости. В детском возрасте типична задержка линейного возраста.
Глюкокортикоиды оказывают прямое подавляющее действие на функцию остеобластов, замедляя созревание клеток-предшественников, ингибируя эффект ПГ и ростовых факторов и усиливая подавляющее действие ПТГ на зрелые остеобласты. Все это приводит к замедлению костеобразования. Избыток глюкокортикоидов оказывает непрямое стимулирующее действие на костную резорбцию: они замедляют абсорбцию кальция в кишечнике, воздействуя на клетки слизистой оболочки, уменьшают реабсорбцию кальция в почках, обусловливая отрицательный баланс кальция и транзиторную гипокальциемию, что в свою очередь стимулирует секрецию ПТГ. Определенную роль в ускоренной резорбции костной ткани может играть и снижение уровня кальцитонина в крови. Существенным фактором патогенеза остеопении при гиперкортицизме является снижение половой функции у женщин и мужчин, а также соматотропной функции гипофиза. В сочетании с подавляющим действием глюкокортикоидов на ростовые факторы это приводит к задержке роста у детей. Данные костной гистоморфометрии подтверждают уменьшение количества и снижение функции остеобластов, а также усиление остеокластической резорбции. Патогенез стероидного ОП представлен на схеме 6.7. Возможность восстановления массы кости и ее
Схема 6.8. Основные факторы, способствующие развитию остеопороза у мужчин
• Снижение уровня свободного тестостерона
• Злоупотребление алкоголем, курение
• Бедная кальцием диета
• Снижение уровня 1,25(ОН)гОэ
• Снижение всасывания кальция • Вторичный гиперпаратиреоз |
структуры при отмене глюкокортикоидов или излечении эндогенного гиперкортицизма зависит от предшествующей выраженности ОП и длительности гиперкортицизма и возраста больных.
ОП при гипогонадизме. Половые гормоны играют важную роль в созревании скелета и поддержании баланса костной массы. Ключевым фактором патогенеза ОП при гипогонадизме является дефицит эстрогенов у женщин и андрогенов у мужчин. Однако, каково бы ни было происхождение гипогонадизма (гипо- или гипергонадотропный, гиперпролактинемический, врожденный или приобретенный), он не достигает такой выраженности и тяжести, как постменопаузальный у женщин или сенильный у мужчин. Выраженность ОП при гипогонадизме зависит от возраста возникновения последнего, т.е. от того, была ли достигнута пиковая костная масса. Механизм костных потерь при гипогонадизме у женщин подобен таковому при постменопаузальном ОП. Однако гиперпролактинемический гипогонадизм имеет свои особенности: отмечается снижение показателей костеобразования и отсутствуют признаки ускоренной костной резорбции. Установлена отрицательная корреляция между уровнем остеокальцина и ПРЛ в крови, а также между содержанием ПРЛ и минеральной плотностью костной ткани в позвонках.
При дефиците тестостерона у мужчин может уменьшаться секреция кальцитонина, нарушается и синтез ],25(ОН)20з- Факторы и звенья патогенеза ОП у мужчин представлены на схеме 6.8,
Параллели между влиянием дефицита половых гормонов у женщин и мужчин могут объясняться сходным действием андрогенов и эстрогенов на костные клетки. Патогенетическое лечение ОП при гипогонадизме (за ис-
ключением гиперпролактинемического) включает применение эстрогенов или андрогенов. Восстановление функции половых желез после успешного лечения гиперпролактинемии приводит к увеличению плотности костей.
Изменения костной ткани при нарушении секреции СТГ. Недостаточность СТГ в течение длительного времени распознавалась только в детском возрасте. Заместительная терапия СТГ в таких случаях эффективно стимулирует рост и физическое развитие. Однако в последние годы доказана эффективность заместительной терапии СТГ и у взрослых лиц. Большинство случаев недостаточности гормона роста, приобретенной во взрослом возрасте, связано с наличием гипофизарных и окологипофизарных опухолей и/или является следствием лечения таких опухолей.
Действие СТГ может реализоваться как через увеличение доступности минералов, так и за счет непосредственного влияния гормона на пролиферацию остеобластов. СТГ, действуя через ИРФ-1, активирует 1а-гидрокси- лазу почек, превращающую транспортную форму витамина О в его активный метаболит, и тем самым увеличивает абсорбцию кальция и фосфатов в кишечнике. Прямое влияние СТГ на пролиферацию остеобластов опосредуется специфическими рецепторами этих клеток.
У больных с недостаточностью СТГ снижается минеральная плотность костей позвоночника и трубчатых костей на 10—30 %. При назначении ГР взрослым с недостаточностью СТГ наряду с улучшением общего состояния увеличивается плотность костей, что сопровождается возрастанием в крови уровня остеокальцина. Степень снижения плотности костной ткани при недостаточности СТГ свидетельствует о высокой вероятности остеопороти- ческих переломов.
При акромегалии, т.е. избыточной секреции ГР, часто выявляются изменения костной и хрящевой ткани, развиваются патогномоничные для этой патологии тяжелые остеоартрозы, остеохондроз и деформирующий спондилез. Отмечено увеличение костного обмена, проявляющееся увеличением уровня остеокальцина в крови и экскреции оксипролина, кальция и пиридинолина (маркеров костной резорбции) с мочой. Данные о плотности костной ткани при акромегалии противоречивы. Развитию остеопении при акромегалии может способствовать характерный для таких больных гипогонадизм.
Нарушения костного метаболизма у больных с гипопитуитаризмом или поли гландулярной эндокринной недостаточностью отмечаются почти у всех больных, но их выраженность и механизмы развития зависят от степени снижения функции той или иной эндокринной железы, а также от характера и доз заместительной терапии. Так, ведущую роль в развитии остеопении в таких случаях играют выраженность гипогонадизма, заместительная терапия глюкокортиконцами и наличие сахарного диабета.
Диагностика ОП. Диагностический поиск предполагает решение следующих задач: 1) установление остеопении (сниженной плотности костей) и выявление ее осложнений — переломов; 2) оценку уровня метаболизма костной ткани путем исследования биохимических и/или морфологических маркеров костной резорбции и костеобразования, а также показателей кальциевого обмена; 3) выяснение причин остеопении и дифференциальная диагностика с другими формами метаболических остеопатий.
Клинические проявления ОП. Почти в 50 % случаев ОП протекает мало- симптомно и выявляется при наличии переломов костей. Для постменопаузального, стероидного и гипогонадального ОП характерны преимущественные потери трабекулярной костной ткани и соответственно переломы тел позвонков, ребер и лучевой кости в “типичном месте” (ОП I типа). Преимущественная потеря кортикальной костной ткани свойственна сенильному ОП, гиперПТ и тиреотоксикозу (ОП II типа). При этом чаще встречаются переломы трубчатых костей и шейки бедра, но нередки (особенно в старших возрастных группах) и переломы тел позвонков. Многие пациенты с ОП жалуются на боли в спине, усиливающиеся после физической нагрузки, длительном пребывании в одном положении (стоя или сидя) и исчезающие после отдыха лежа. Выраженность болевого синдрома неодинакова даже у одного и того же больного в разное время. При осмотре необходимо обращать внимание на изменение осанки пациента, деформации грудной клетки, рост, кожные складки на боковой поверхности грудной клетки, нарушения походки.
Топическая диагностика остеопении. Наиболее широко распространенным и общепринятым методом выявления остеопении является визуальная оценка рентгенограмм скелета. Стандартная рентгенография позволяет довольно надежно распознавать ОП и оценивать его выраженность в диафизах трубчатых костей на основании такого объективного показателя, как костный индекс, как соотношение между диаметром кости и толщиной ее кортикальной части. Однако этим методом обнаруживаются лишь выраженные стадии ОП и он неприменим для оценки динамики изменений в костной ткани. В позвонках (преобладание губчатой кости) ОП проявляется изменением трабекулярного рисунка (исчезновение поперечных трабекул и гипертрофия вертикальных трабекул — симптом грубой вертикальной трабекулярной исчерченности), истончением и повышенной контрастностью замыкательных пластинок суставных впадин. Признаками компрессионного перелома тела позвонка считаются снижение высоты позвонка, появление клиновидной или двояковогнутой деформации — рыбьи позвонки (рис. 6.3). Снижение высоты тела позвонка на 15 % и более (или более 4 мм) в течение первого года после установления диагноза ОП указывает на нарастание остеопении. К сожалению, рентгенологический диагноз ОП возможен лишь тогда, когда потеряно уже 20—30 % массы кости, и в значительной степени зависит от квалификации рентгенолога.
Для ранней диагностики ОП используются различные методы костной денситометрии, позволяющие выявить уже 2—5 % потери массы кости, оценить динамику плотности костной ткани в процессе развития заболевания и эффективность лечения. Применяются изотопные (моно- и двухфотонная абсорбциометрия), рентгеновские (моно- и двухэнергетическая аб- сорбциометрия, количественная КТ) и ультразвуковые методы. С помощью монофотонной, моноэнергетической и ультразвуковой денситометрии исследуют периферические отделы скелета. Эти методы лучше всего подходят для скрининга ОП или предварительной диагностики. Наиболее универсальным методом является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ОЕХА), позволяющая определять содержание костного минерала в любом участке скелета, а также солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме. Стандартными (автоматическими) программами для таких денситометров являются программы для поясничных позвонков, проксимальных отделов бедра, костей предплечья, а также программа “все тело”. Наряду с абсолютными показателями плотности кости (в г/см2) в исследуемом участке по результатам денситометрии автоматически вычисляется 2-критерий (в процентах от половозрастной популяционной нормы и в величине
![]() Рис. 6.3. Рентгенограммы грудного (А) и поясничного (Б) отделов позвоночника с признаками остеопороза. |
стандартного отклонения от нее, 30). Рассчитывается и Т-критерий — в процентах или величинах 50 от пиковой костной массы лиц соответствующего пола. По Т-критерию оценивают выраженность остеопении или ОП в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Термином “остеопения” обозначается доклиническая стадия ОП. Величина 8Г) по Т-критерию до —1 трактуется как норма, от —1 до —2,5 — как остеопения, —2,5 и более — как ОП.
При анализе результатов костной денситометрии в сопоставлении с клинической картиной и рентгенологическими данными следует учитывать, что наличие остеоартроза, деформирующего спондилеза со сколиозом, кальцификации мягких тканей и переломов в месте исследования могут завышать показатели плотности кости. Остеоденситометрия сама по себе не дает возможности поставить нозологический диагноз и не заменяет рентгенологического исследования.
Метаболическая характеристика остеопатий. Методы оценки метаболизма костной ткани можно разделить на три группы: исследование показателей кальций-фосфорного обмена, определение биохимических маркеров костного метаболизма и исследование морфологических параметров костного обмена.
К обязательным методам 1-й группы относятся определение общего или ионизированного кальция и фосфора в крови, а также определение суточной экскреции кальция и фосфора или их содержания в моче по отношению к уровню креатинина. Измерение концентрации ПТГ, кальцитонина и активных метаболитов витамина О проводят по строгим показаниям. Такие исследования доступны лишь небольшому числу лабораторий.
И | ±,н | т т | ■1,Н | н,Т |
н | 4. | 1 -1 | н,т | н.т |
н | Т Т | Т т | т, н | Н.Т |
н | т | т т | т | т |
н | т т | Т ТТ | т | н |
н | н,т | 1 | н + | |
_ | _ | + |
6.5. Дифференциальная диагностика метаболических остеопа Рен&ль- / Ммелом- / /» |
н и е . Н — норма, Т — повышен, 4> — понижен, (—) — отсутствует, (+) — п
Биохимические маркеры костного метаболизма исследуют для оцен, скорости процессов костного ремоделирования и дисбаланса между костн< резорбцией и костеобразованием. Маркерами костеобразования служат а тивность общей ЩФ в крови и ее костного изофермента, уровень осте* кальцина (гла - ггроте и на, синтезируемого остеобластами), содержание гтр< пептида человеческого коллагена I гипа. К. маркерам резорбции костно ткани относят экскрецию оксипролина с мочой, активность кислой тартрат резистентной фосфатазы, а также уровни пиридинолина, деоксиниридино липа и 1Ч/-концевого телопептида в моче натощак. Наиболее информатив ным маркером костной резорбции является деоксипиридинолин.
При остеопенических процессах неясного происхождения важную роль в дифференциальной диагностике играет биопсия гребня крыла подвздошной кости. Она позволяет отличить ОП от остеомаляции и других видов патологии костной ткани. Гистоморфометрические исследования биоптата уточняют тип обмена в костной ткани.
Дифференциальный диагноз первичного ОП. Первичный ОП следует дифференцировать остеомаляции, костной формы первичного гиперПТ, ос- теопоротической формы болезни Педжета, миеломной болезни и костных метастазов. В табл. 6.5 приведены дифференциально-диагностические критерии метаболических остеопатий по биохимическим показателям, а на схеме 6.9 представлен алгоритм диагностики и дифференциального диагноза различных форм метаболических остеопатий.
Лечение ОП. Основные задачи лечения ОП: 1) замедление или прекращение потери костной массы (в идеале — ее прирост); 2) предотвращение новых переломов; 3) нормализация процессов костного ремоделирования; 4) улучшение качества жизни пациента.
Выделяют три аспекта лечебных мероприятий при ОП. Патогенетический принцип предусматривает нормализацию составляющих костного ремо- делирования: подавление повышенной костной резорбции или стимуляцию
![]() Примечание ОПР - оксипролин; 50 - величина стандартного отклонения показателя костной массы от нормальных, пиковых значений для лиц соответствующего пола; Н - норма; Т - повышение; 4- - снижение |
костеобразования. Этиологическая терапия при вторичном ОП сводится к лечению основного заболевания или отмене средств, отрицательно влияющих на метаболизм костной ткани. Третье направление — симптоматическая терапия, включающая анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, а также миорелаксанты, так как в генезе болей в спине при ОП имеет значение и спазм параспинальных мышц. Соли кальция как лечебное средство самостоятельного значения не имеют, но должны применяться в комплексе с другими средствами как основа патогенетической терапии, а также первичной профилактики ОП. Суточная доза кальция должна составлять 500—1000 мг по элементарному кальцию. Боли в спине и компрессионные переломы тел позвонков являются абсолютным показанием к назначению корсетов. Чаще всего рекомендуют полужесткие корсеты ленинградского типа или полукорсеты. При свежих множественных переломах тел позвонков вначале назначают корсет Гессинга на 6 мес, а затем корсет ленинградского типа или полукорсет. Возможность атрофии мышц при ношении корсетов невелика. Из методов лечебной физкультуры при выраженном болевом синдроме рекомендуется только дыхательная гимнастика, при уменьшении боли — изометрические упражнения; в дальнейшем гимнастика лежа по принципу “ЛФК без боли” с упражнениями для мышц живота, спины, нижних и верхних конечностей. Затем присоединяют упражнения стоя, дозированную ходьбу, плавание. Массаж назначают не ранее
4— 6 мес после начала лекарственной терапии начиная с поглаживания и растирания. Мануальная терапия противопоказана.
В комплекс патогенетической терапии входят: 1) средства, преимущественно снижающие резорбцию костной ткани (эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, кальцитонин, бисфосфонаты); 2) соединения, преимущественно усиливающие костеобразование (фториды, анаболические стероиды, андрогены, фрагменты синтетического ПТГ, СТГ);
3) препараты, оказывающие действие на обе составляющие костного ремоделирования (активные метаболиты витамина О, оссеингидроксиапатитный комплекс, иприфлавон).
У женщин в постменопаузе применяются эстрогены и эстрогенгеста- генные препараты, или средства гормональной заместительной терапии (ГЗТ). Под их влиянием прекращается уменьшение костной массы и возникают новые переломы, устраняются и другие осложнения климактерии. Противопоказаниями к назначению ГЗТ являются гиперпластические процессы в эндометрии и молочных железах, онкологические заболевания, нарушения функции печени, холестаз, наклонность к тромбообразованию и тромбофлебиты, тяжелые формы сахарного диабета, указания на рак половых органов или молочных желез у матери или бабушки пациентки.
Гормональные препараты, применяемые в постменопаузальном периоде, включают: 1) конъюгированные эстрогены, получаемые из мочи жеребых кобыл, — хормоплекс, премарин, пресомен (в настоящее время эти соединения применяются реже, в основном у женщин с удаленной маткой);
2) эстрадиола валерат — прогинова, эстроферм (также предпочтительнее у женщин с удаленной маткой); 3) эстрогенгестагенные средства, к которым относятся эстрадиола валерат или 170-эстрадиол и прогестагены, препятствующие гиперплазии эндометрия (дивина, дивинтрен, климонорм, цикло- прогинова, климен, гинодиан-депо, клиогест, трисеквенс); 4) эстрогены в виде накожных гелей или пластырей (эстрагель, дивигель, эстрадерм, дер- местрил климара), которые обладают преимуществом у лиц с нарушениями функции печени; 5) вещества стероидной структуры, обладающие слабой эстрогенной, прогестагенной и андрогенной активностью (ливиал, тибалон).
Перспективны разрабатываемые в настоящее время модуляторы эстрогенных рецепторов 2-го поколения ралоксифен, оказывающие положительное влияние на костную ткань и липидный обмен как агонисты эстрогенов и являющиеся антиэстрогенами по отношению к эндометрию и молочным железам. Оптимальная длительность лечения ОП с использованием ГЗТ —
5— 7 лет (при отсутствии противопоказаний и тщательном динамическом контроле).
При ОП широко используют кальцитонин — пептидный гормон щитовидной железы. Основной эффект кальцитонина — торможение резорбции кости за счет первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их количества; он оказывает и выраженное анальгетическое действие, опосредованное опиоидными системами головного мозга. В клинике применяют кальцитонин 4 видов: натуральный свиной (кальцитрин), а также синтетические кальцитонины человека (цибакальцин), лосося и угря (элкатонин). Кальцитонины лосося и угря во много раз активнее человеческого и свиного. Наибольшее распространение получил кальцитонин лосося (миакаль- цик, кальсинар, карил). Кальцитонин применяют, как правило, в виде подкожных или внутримышечных инъекций, однако миакальцик выпускается и в форме интраназального спрея.
Лечение кальцитонином показано при постменопаузальном, стероидном, сенильном, идиопатическом ОП, особенно в случаях выраженного болевого синдрома. В целях профилактики вторичной резистентности к действию препарата мы рекомендуем прерывистые схемы введения кальцитонина: 100 ЕД внутримышечно через день в течение 2—3 мес с 2—3-ме- сячными перерывами или в виде назального спрея по 200 ЕД ежедневно в течение 6—8 нед с 2-месячньгми перерывами. При выраженных болях в костях лечение можно начинать с внутримышечного введения 100 ЕД ежедневно в течение 7—10 дней, затем по 100 ЕД через день. Побочные эффекты при лечении миакальциком наблюдаются в 10—20 % случаев и проявляются в основном кратковременным покраснением лица и жжением в ушных раковинах (в течение 1—2 ч). Иногда наблюдаются тошнота и снижение аппетита. При таких реакциях редко отменяют прием препарата. Необходимо отметить, что при использовании интраназального спрея побочные эффекты встречаются в 1,5 раза реже, а анальгетический эффект проявляется раньше. Длительность терапии кальцитонином в прерывистом режиме может составлять 2 года—5 лет. Лечение препаратами кальцитонина целесообразно сочетать с препаратами кальция и витамина О.
Для лечения ОП применяют и бисфосфонаты — синтетические производные фосфоновых кислот. Они прочно связываются с костными минералами и подавляют резорбцию костной ткани, длительно (до года) задерживаясь в костях.
К этим препаратам относятся этидронат (ксидифон, дидронель), кло- дронат (бонефос, лодронат, остак), памидронат (аредиа, аминомакс), ален- дронат (фосамакс), тилудронат (скелит), ризедронат и ибадронат.
Ранее для лечения ОП наиболее широко применялись препараты группы этидроната (по 400 мг ежедневно в течение 2 нед с 2-месячными перерывами). В течение последних 6—8 лет в России используется отечественный препарат ксидифон в виде 2 % раствора (I раз в день натошак в дозе 5—7 мг на 1 кг массы тела прерывистыми 1—2-месячными курсами с 1—2-месячными перерывами). Ксидифон применяют в течение нескольких лет в сочетании с препаратами кальция и витамина Э.
В настоящее время закончены многоцентровые испытания алендроната, зарегистрированного в России под названием фосамакс. В отличие от этидроната даже большие дозы этого препарата не нарушают минерализации при непрерывном лечении. Ежедневное применение алендроната в дозе 10 мг однократно строго натощак в течение 3 лет увеличивает минеральную плотность кости на 6—8 % и снижает частоту новых переломов. В качестве побочных эффектов отмечены симптомы гастрита или эзофагита. Алендро- нат показан при лечении постменопаузального и сенильного ОП; анализируются результаты его применения и при стероидном ОП, а также при ОП у мужчин.
Препараты группы клодроната или памидроната могут использоваться в терапии ОП, но чаще их применяют в онкологической практике для лечения костных метастазов и гиперкальциемии. Препараты группы тилу- дроната, ризендроната и ибадроната в России пока не зарегистрированы.
Для воспроизведения умеренного флюороза, при котором усиливается новообразование костной ткани за счет увеличения активности и числа остеобластов, применяют фторид натрия. При длительном его применении появляются признаки уплотнения костной ткани; прирост минеральной плотности костей, по данным денситометрии, достигает 8—10% в год.
Показанием к применению фторидов служит ОП с низким уровнем костного обмена (например, стероидный ОП). Для профилактики остеомаляции (деминерализации) к фторидам добавляют препараты кальция и витамина Э. Ценность фторидов ограничивается относительно высокой частотой побочных эффектов (20—30 %) в виде диспепсических явлений, глосситов и гингивитов, артралгий, а также медленным развитием лечебного действия. Медицинские препараты фтора — оссин, корреберон (соответственно 40 и 20 мг фторида натрия); фториды 2-го поколения — монофлюорофосфаты (тридин и флюокальцик). Применение препаратов 1-го поколения в дозах до 50 мг или лечение монофлюорофосфатами не вызывает нарушений минерализации и не ухудшает качества кости.
Анаболические стероиды усиливают синтез белка в организме, в том числе и в костной ткани. Их эффект в отношении ОП связывают со стимуляцией активности остеобластов, увеличением мышечной массы. Эти соединения часто включают в схемы комплексного лечения ОП. Их применяют в основном парентерально прерывистыми курсами по 25—50 мг 1—2 раза в месяц в течение 2 мес 3 раза в год. Анаболические стероиды показаны при ОП с низким уровнем костного обмена, ОП у мужчин, стероидом ОП, ОП у ослабленных пациентов с низкой массой тела, атрофией мышц. Побочные эффекты — вирилизация у женщин, усиление холестаза, прибавка массы тела; противопоказания — онкологическая патология, нарушения функции печени, менструального цикла.
Что касается применения СТГ и ПТГ для лечения ОП, то пока убедительных данных о стойком положительном эффекте этих гормонов нет. Безусловным показанием к применению ГР является ОП, вызванный недостаточностью СТГ у взрослых и детей.
Для лечения и профилактики ОП и других видов метаболических остеопатий применяют три группы препаратов витамина й: нативные витамины — эргокальциферол (Е^) и холекальциферол (Оз); структурные аналоги витамина Б2 — дигидрокальциферол и тахистин (преимущественно при гипокальциемии), а также активные метаболиты витамина Ь — 1а ОНЭз — альфа кал ьцидол (альфа-03-Теуа, оксидевит, ванальфа) и 1а,25(ОН)2Оз — кальцитриол (рокалтрол). Эти препараты усиливают всасывание кальция в кишечнике, активируют процессы костного ремоделирования, подавляют избыточную секрецию ПТГ и тормозят костную резорбцию. Кроме того, они улучшают нервно-мышечную проводимость, сократимость и релаксацию мышц. Установлено, что кальцитриол обладает более выраженным гиперкальциемическим эффектом, а альфакальцидол оказывает лучшее действие на костную ткань. Кроме того, кальцитриол имеет меньший диапазон терапевтического действия и несколько чаще дает побочные эффекты.
При ОП активные метаболиты витамина Э применяются в дозе 0,5—1 мкг в день в течение нескольких лет. В качестве монотерапии они показаны при сенильном, стероидном и постменопаузальном ОП и являются препаратами выбора при остеомаляции (1—3 мкг/сут), почечной остеодистрофии, реабилитации после удаления парааденом, гипоПТ. Их используют также совместно с эстрогенами, кальцитонином, бисфосфонатами, ип- рифлавоном, фторидами. Побочные эффекты наблюдаются в 2—3 % случаев и проявляются диспепсическими расстройствами, слабостью, сонливостью, сухостью во рту. Применение этих средств желательно контролировать путем определения уровня кальция и креатинина в крови (1 раз в 2 мес).
Эрго- и холекальциферол применяются в основном для профилактики сенильного ОП в дозе 400—800 ЕД в сутки, а также в сочетании с препаратами, которые могут вызвать нарушения минерализации (этидронат, фторид натрия).
Флавоноид иприфлавон (остеохин) снижает костную резорбцию, непосредственно действуя на остеокласты, усиливая секрецию кальцитонина и потенцируя эффект эндогенных эстрогенов. Иприфлавон тормозит синтез ПГЕ2, 4X0 так^е способствует снижению резорбции и положительно влияет на пролиферацию и дифференциацию остеобластов. При постменопаузальном, сенильном и стероидном ОП иприфлавон повышает минеральную плотность костей и оказывает умеренный анальгетический эффект. Однако к настоящему времени не получено убедительных данных о предотвращении с помощью имприфлавона новых переломов костей.
Для лечения постменопаузального, стероидного и гепарининдуцирован- ного ОП у беременных женщин применяют оссеин-гидроксиапатитный комплекс (остеогенон, оссеопан), в состав которого входят коллаген и неколлагеновые белки и пептиды (бета-трансформирующий фактор роста, ИФР-1, ИФР-И, остеокальцин). Минеральная часть состоит из гидроксиапатита (соотношение кальция и фосфора 2:1 — 178 и 82 мг соответственно).
Противопоказания к лечению остеогеноном — гиперкальциемия и выраженная гиперкальциурия, мочекаменная (почечнокаменная) болезнь. Рекомендуемые дозы — 4—6 таблеток ежедневно длительно с контролем уровня кальция и фосфора в крови и кальция в моче 1 раз в 3 мес.
Профилактика ОП. Условно выделяют меры первичной и вторичной профилактики ОП. К первичным можно отнести контроль за достаточным потреблением кальция с раннего возраста, обеспечение солями кальция в периоды беременности и лактации у женщин, пребывание пожилых людей на солнце, активный образ жизни с умеренными физическими нагрузками, отказ от злоупотребления алкоголем, курения, увлечения различными несбалансированными диетами и голоданием. Показаниями к вторичной профилактике ОП следует считать наличие таких факторов риска, как ранняя и искусственная менопауза, гипогонадизм, кортикостероидная терапия, лечение противосудорожными препаратами, длительное применение тиреоид- ных гормонов и т.п.
Наиболее важными и безопасными методами профилактики ОП являются занятия физкультурой в виде гимнастики, плавания и дозированной ходьбы, а также прием препаратов кальция или комбинированных лекарственных средств, включающих соли кальция, физиологические дозы витамина О и, возможно, остеогенона.
У женщин с ранней или искусственной менопаузой, а также с отягощенным семейным анамнезом профилактика ОП может проводиться средствами гормональной заместительной терапии, а при противопоказаниях к ней — бифосфонатами или активными метаболитами витамина Э. Последним принадлежит значительное место в профилактике сенильного и вторичного ОП.
ЛИТЕРАТУРА
Бухман А.И. Рентгенодиагностика в эндокринологии. — М.: Медицина, 1975. — 276 с. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина И: Пер. с англ. — Ва$1е ($\уЦ2ег1апс1): Е1ЛАК. РиЬН&Негз, 1996. — 140 с.
Еще по теме Факторы риска:
- Факторы риска атеросклероза и ИБС
- Факторы риска для пациентов
- Факторы риска для медицинской сестры
- ФАКТОРЫ РИСКА
- 8. Липиды как факторы риска атеросклероза
- ПЛ. Факторы риска развития пищевой аллергии
- Глава 11. Психическая предрасположенность к развитию зависимости от ПАВ (личностные, социальные, семейные факторы риска) В.Д.Москаленко
- ФАКТОРЫ РИСКА
- Эпилепсия: частота в популяции и факторы риска ее развития
- Факторы риска возникновения фибрилляции желудочков у больных ИБС
- ФАКТОРЫ РИСКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
- Факторы риска развития атеросклероза
- Нелипидные факторы риска атеросклероза
- Влияние нутриентов на другие факторы риска ишемической болезни сердца
- Факторы риска, способствующие развитию ИБС