<<
>>

Глава 15 ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ЭНДОКРИННОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

Стеблюк В.В., Бурлака Е.В., Шакало И.Н.

Е

СЛИ зарождение термина "терапия" уходит своими корнями в глубь ве­ков, во времена египетских фараонов и Гиппократа, то термин "реабили­тация" представляет лингвистическую новинку.

Он заимствован медициной у юриспруденции. Для юристов реабилитация означает "восстановление в прежних правах" (Словарь русского языка в 4-х томах. — М., 1983).

Первое официальное упоминание о реабилитации в медицинских источни­ках встречается в решении Совещания фтизиатров в Вашингтоне в 1946 г., в котором реабилитация рассматривается как восстановление физических и духовных сил пострадавшего и его профессиональных навыков.

По мнению французских исследователей (Chenal, Chevrelle, 1966), реаби­литация, в основном, заключается в профессиональной адаптации пострадав­шего в процессе лечения (адаптации), приобщении к труду частично утратив­ших профессиональные навыки (реадаптации) и использовании в общественной жизни пострадавшего с полной утратой профессиональных навыков (переквалификации).

Г.С. Юмашев и К. Реннер (1987) определили реабилитацию как "общест­венно необходимое функциональное и социально-трудовое восстановление больных и инвалидов (детей и взрослых), осуществляемое комплексным при­менением государственных, общественных, медицинских, психологических, педагогических, профессиональных, юридических и других мероприятий".

По мнению специалистов Комитета экспертов ВОЗ (1965), цель восстано­вительного лечения — не только вернуть больного к его прежнему состо­янию, но и развить его психические и физические функции до оптималь­ного уровня.

Н.Ф. Николаева и Д.М. Аронов (1984, 1988) считают, что "реабилитация представляет собой комплекс скоординированно проводимых мероприятий

Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации...

273

медицинского, психологического, педагогического, социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, способности пе­реносить физические нагрузки, психологического статуса и трудоспособнос­ти лиц, утративших эти способности в результате заболевания". Описания встречающихся в литературе определений термина "реабилитация" можно было бы продолжить, но и уже приведенных вполне достаточно для того, что­бы представить тот терминологический разнобой, касающийся целей реаби­литации. Действительно, все исследователи за словом "реабилитация" при­знают его исконное семантическое значение, то есть восстановление. Однако одни полагают, что к реабилитации относится только восстановление трудо­способности, другие — добавляют восстановление нарушенных функций ор­ганизма, третьи — здоровья, психологического статуса и работоспособности, а четвертые — еще и сохранение качества жизни больного.

В связи с этим мы считаем уместным остановиться более подробно на по­следнем показателе.

Качество жизни — это интегральная характеристика физического, психо­логического, эмоционального и социального функционирования человека. Исследование качества жизни является общепринятым в международной практике, высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки социального благополучия как населения в целом, так и отдельных со­циальных групп общества. Одним из наиболее часто используемых в популя-ционных исследованиях опросников является опросник SF-36 (John E. Ware. The Health Institute, New England Medical Center. — Boston, Massachusetts, 1988). Это общий опросник, созданный для удовлетворения минимальных психометрических стандартов. Опросник используется для групповых срав­нений, учитывая общие концепции здоровья или благополучия, то есть те па­раметры, которые не являются специфичными для различных возрастных или нозологических групп, а также групп, получающих определенное лечение.

Опросник содержит 8 концепций здоровья, которые наиболее часто изме­ряются в популяционных исследованиях и которые более всего подвержены влиянию заболевания и лечения.Измерительная модель, лежащая в основе

конструкции SF-36, имеет 3 уровня:

1) пункты (вопросы);

2) 8 шкал, каждая из которых объединяет вместе от 2 до 10 пунктов;

3) 2 суммарных измерения, которые объединяют вместе шкалы.

При обработке результатов полученные ответы по всем пунктам формиру­ ют 8 шкал.

Каждый пункт используется в обработке баллов только одной из шкал. Предполагается, что 8 шкал должны формировать две различные высокоупо- рядоченные группы (суммарные оценки психологического и физического здоровья).

2?4 Эндокринная гинекология

Шкалы

• физическое функционирование,

• ролевое физическое функционирование,

• боль.

— коррелируют наиболее высоко с физическим компонентом и измеряют физический компонент здоровья (Physical Component Summary — PCS).

Шкалы

• психологическое здоровье,

• ролевое эмоциональное функционирование.

• социальное функционирование

— коррелируют наиболее высоко с психологическим компонентом и измеря­ ют психологический компонент здоровья (Mental Component Summary — MCS).

Шкалы

• жизнеспособность,

• общее здоровье,

• социальное функционирование

— имеют корреляции с обоими компонентами.

Опросник SF-36 подходит для самостоятельного заполнения пациентом, для компьютерного опроса или для заполнения его обученным интервьюером при личном контакте или по телефону, для пациентов в возрасте от 14 лет и старше.

Опросник SF-36 успешно применялся при обзоре общей популяции в США и других странах для молодых и пожилых взрослых пациентов с оп­ределенными хроническими заболеваниями. Он может быть заполнен за 5-10 минут с высокой степенью преемлемости и данными качества.

И.К. Шхвацабая и соавт. (1978) выделили медицинский, физический, пси­хологический, профессиональный, социальный и экономический аспекты ре­абилитации как наиболее важные.

Следует отметить, что для успешной реабилитации необходимы социаль­ные, биологические, психологические, экономические, морально-этические и научно-методические предпосылки.

Основной социальной предпосылкой в идеале является общественный строй, для которого законом первостепенной важности служит максимальное удовлетворение многообразных потребностей человека. Последние в отноше­ нии реабилитации гарантируются государственной системой здравоохранения и социального обеспечения, планомерным развитием и профилактической на­ правленностью здравоохранения и медицинской науки, целенаправленной диспансеризацией.

Биологической предпосылкой реабилитации является приспособляемость организмов к различным условиям существования посредством разно­образных компенсаторно-восстановительных и адаптационно-трофических механизмов.

Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации... 275

Психологические предпосылки — это, в первую очередь, осознанные и не­осознанные притязания личности к самовыражению своей ценности, значи­мости и престижу в общественно полезном труде.

Социально-экономические предпосылки заключаются в несомненной по­лезности труда больных (особенно пожилых с большим профессиональным и жизненным опытом), экономический эффект от которого с лихвой перекры­вает затраты на реабилитационные мероприятия.

Морально-этическую предпосылку реабилитации представляет высокий гуманизм медицины и общества.

Научно-методические предпосылки — это использование разнообразных достижений медицины, науки и техники для обеспечения практической реа-лизациии реабилитационных мероприятий,

Поскольку реабилитация является динамической системой мероприятий, то принято различать: во-первых, отдельные элементы этой системы, чаще все­го именуемые компонентами или аспектами (Шхвацабая И.К. и соавт., 1978), которые характеризуют сложный функциональный состав различных реаби­литационных мероприятий; во-вторых, периоды, или этапы, реабилитации, отражающие включение различных звеньев реабилитационной системы во времени сообразно с особенностями течения той или иной болезни или пато­логического процесса.

По мнению К.Д. Бабова (2002), основными принципами реабилитации больных следует считать:

• неразрывную связь лечебных и реабилитационных мероприятий;

• наиболее раннее, с первых дней болезни начало реабилитации;

• непрерывную поэтапную реабилитацию путем выполнения регулярных ежедневных физических упражнений из комплекса лечебной физкультуры и др. с постепенно нарастающими физическими нагрузками и энерготратами организма во время выполнения упражнений;

• комплексность реабилитационных мероприятий с участием врачей и среднего медицинского персонала различного профиля (физиотерапия, мас­саж, ЛФК, психотерапия и др.);

• индивидуализацию программы реабилитации с учетом тяжести течения, клинических особенностей болезни, реакции больного на эти мероприятия и др.;

• тщательный врачебный контроль;

• наличие в государстве механизмов осуществления реабилитационных мероприятий.

В практике гинеколога-эндокринолога в реабилитационном лечении нуждаются практически все категории больных, однако в первую очередь это пациентки со следующей патологией:

- нарушения полового созревания, первичная аменорея;

- вторичная аменорея как в пубертатном, так и в репродуктивном периоде;

- яичниковая гиперандрогения (синдром поликистозных яичников), в том числе и после оперативного лечения;

276 Эндокринная гинекология

- предменструальный синдром;

- климактерический синдром;

- состояние после операций (гистеровариоэктомия, гистерэктомия, а также операций по поводу внематочной беременности, кист яичников и др.);

- нейроэндокринные синдромы;

- бесплодие.

До недавнего времени при проведении реабилитационных мероприятий ос­новное внимание уделялось восстановлению физического состояния пациентов. Однако, не менее важное, а в отдельных случаях и основное место в реабилита­ционном процессе, особенно у женщин, имеют психологические аспекты реаби­литации — отношение пациентки к своей болезни, изменения психоэмоциональ­ного состояния, способность вернуть себе радость жизни, реабилитироваться психологически в ближайшем окружении, микросоциуме и обществе в целом.

В медицинской реабилитации применяется весь арсенал методов терапевти­ческого воздействия — медикаментозная терапия (например, заместительная гормональная терапия при климактерических расстройствах и хирургической менопаузе), физиотерапевтическое лечение (применение природных, префор-мированных и искусственных лечебных факторов), методы психотерапевти­ческого воздействия.

Применение физических лечебных факторов в медицинской реабилитации

Применение физических лечебных факторов на реабилитационном этапе лечения имеет множество преимуществ перед медикаментозной терапией.

В первую очередь, это обусловлено практическим отсутствием побочных эффектов, эффектов накопления и отмены, аллергизации и непереносимости (за редким исключением непереносимости электротоков).

Природные лечебные факторы имеют неспецифическое, общеоздоровитель­ное (саногенное) действие, которое реализуется через физиологические процес­сы в организме.

Себестоимость физиотерапевтического лечения значительно ниже медикаментозного. Недостатками физиотерапевтического лечения оста­ются постепенность действия (эффект наступает после 4-5-10 процедур), необ­ходимость применения специальной аппаратуры и труда специально подго­товленного персонала.

Противопоказаниями для проведения физиотерапевтических процедур, как правило, являются новообразования (исключение — применение рефлек­сотерапии), гнойно-воспалительные заболевания, заболевания кожи, склон­ность к геморрагиям, непереносимость электрического или магнитного поля.

На сегодняшний день проведение физиотерапевтического лечения в боль­шинстве случаев возможно в условиях специализированных физиотерапевти­ческих отделений стационаров, поликлиник или санаторно-курортных учреж­дений. В процессе реабилитации гинекологических больных применяются все методы классической физиотерапии.

Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации... 277

Классическая физиотерапия включает в себя следующие методы: элек­тролечение, магнитотерапия, светотерапия, водолечение, пелоидотерапия, комбинированные методы. Методы и приемы классической терапии подроб­но изложены в учебниках и монографиях (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1990) и мы не считаем необходимым на них останавливаться.

В последние годы в отделении эндокринной гинекологии ИПАГ АМН Украины накоплен большой положительный опыт применения принципиаль­но новых методов немедикаментозного лечения и реабилитации эндокринных дисфункций с применением таких физических факторов, как отрицательное барометрическое давление и нормобарическая гипоксия.

Использование отрицательного давления (ОД) в качестве лечебного воздействия, было применено впервые Junod в 1841 году. Под ОД понимают давление ниже атмосферного (на десятки, иногда сотни мм рт. ст.), получае­мое в специальных герметических емкостях, создающих разрежение вокруг определенной части тела человека. Показана эффективность использования ОД для лечения заболеваний различной этиологии. В 1959 году ОД впервые с успехом применено в гинекологической практике и используется для улуч­шения трофики половых органов и лечения трубного бесплодия.

В результате применения ОД наблюдается улучшение субъективного и объ­ективного состояний, в частности, нормализация кровообращения внутренних органов. Хотя количественные изменения зависят как от положения тела и ре­жима создания ОД, так и от величины и продолжительности действия послед­него, качественные изменения, в основном, однонаправлены. Происходит уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее депонирования в зоне ОД и снижается объемная скорость кровотока. При этом кровенаполне­ние отделов, отдаленных от зоны ОД, уменьшается, расположенных вблизи зо­ны ОД — изменяется мало, а в зоне ОД — увеличивается (Опалейко Л., 1995).

Как следствие, наблюдается рост трансмурального давления в зоне ОД, вызывающий растяжение сосудов и прирост объема конечностей. Тонус со­судов растет, объем вен увеличивается, и давление в них падает. Централь­ное венозное давление и давление в легочной артерии также уменьшается, что приводит к уменьшению ударного и минутного объемов. Изменяются ча­стота дыхания, частота сердечных сокращений и пульсовое артериальное дав­ление. Содержание в крови кислорода, его потребление миокардом и насыще­ние им гемоглобина снижается, в результате чего артерио-венозная разница по кислороду увеличивается. Могут изменяться содержание углекислого газа в крови и его кислотно-щелочной состав, концентрация общего белка, актив­ность ряда ферментов, некоторых биохимических показателей и гормонов. Патологически повышенные при воспалительных процессах число лейкоци­тов и сиаловая проба приходят в норму, содержание общего белка имеет тенденцию к уменьшению, С-реактивный белок — исчезает.

Следует отметить, что не известен ни один случай патологических измене­ний в составе крови после применения ОД. Следует отметить, что женщины

278 Эндокринная гинекология

переносят ОД хуже мужчин. Противопоказаниями к применению ОД могут быть: острые и подострые воспалительные заболевания органов малого таза (метроэндометрит, сальпинго-оофорит, перипараметрит, пельвиоцеллюлит, парапроктит, сигмоидит), гонорея, злокачественные опухоли органов мало­го таза, внематочная беременность, наличие у больных выраженного гипо­тонического состояния, явления метеоризма, тромбофлебит тазовых вен и вен нижних конечностей, прединфарктные состояния, желудочные крово­течения, менструация, а также признаки предколлаптоидного состояния, возникающие при применении ОД к лицам, неустойчивым к его действию.

Лечебное воздействие ОД при дисгормональных заболеваниях репро­дуктивной системы опосредуется рядом местных и системных реакций ор­ганизма: изменением центральной и периферической гемодинамики, мета­болизма тканей в зоне воздействия ОД, перераспределением тонуса вегетативной нервной системы, активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и др. Кроме того, наблюдаются местные эффек­ты, такие как локальная гиперемия органов брюшной полости и органов малого таза.

Многочисленными исследованиями доказано отсутствие побочных эффек­тов воздействия ОД на организм человека при правильно подобранном режиме. Однако окончательно подход к применению ОД до настоящего вре­мени не разработан.

Следует виделить три важнейших эффекта применения абдоминаль­ ной зональной декомпрессии (АЗД):

- реакция со стороны сердечно-сосудистой системы;

- повышенное кровенаполнение органов брюшной полости и малого таза;

- нейрогуморальные изменения системы гомеостаза.

Таким образом, влияние на организм АЗД осуществляется как посредст­вом местного воздействия, в зоне непосредственного применения, так и за счет общего влияния на организм.

Учитывая механизм воздействия на организм абдоминальной зональной декомпрессии, показания и противопоказания к ее применению, нами разра­ ботаны методики проведения АЗД при использовании аппарата КЗДМ-АК, производства ГАХК "Артем" (Киев, Украина) в комплексе лечения ряда гине­ кологических заболеваний. .

Представленные методики носят рекомендательный характер, не являются абсолютными и должны использоваться с учетом индивидуальных особенно­ стей течения патологического процесса, соматического и психоэмоциональ­ ного статуса пациенток, индивидуальной чувствительности к декомпрессион- ному воздействию и других особенностей каждой из пациенток. Величина создаваемого в камере отрицательного давления определяется путем исполь­ зования тестового режима. Ориентировочно исходный уровень разрежения колеблется от 4 до 8 кПа.

Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации... 279

Методики применения АЗД в гинекологической практике

1. Применение АЗД при хроническом воспалительном процессе при­датков с ненарушенной менструальной функцией.

Лечение необходимо начинать после исчезновения признаков обострения воспалительного процесса, или через 2-3 дня после окончания менструации. Метод зональной декомпрессии возможно сочетать с традиционными метода­ми реабилитационной терапии (применение биостимуляторов, лазерная тера­пия, электро-, фонофорез лекарственных веществ).

Оптимальная длительность одного курса — 10 дней. Процедуры проводить ежедневно. Рекомендуемая схема проведения процедур представлена в таблице 1.

Таблица 1 Схема проведения процедур при хроническом воспалительном процессе придатков с ненарушенной менструальной функцией

Параметры Дни
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Р выдержки, кПа 4-6 5-6 5-7 6-7 7-8 8 8-11 8-12 8-12 8-12
Р паузы, кПа 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Период подьема, с 10-15 10-12 9-11 8-10 8-10 8-10 8-10 8-10 6-10 6-10
Период выдержки, с 8-10 8-10 8-10 8-10 10 10 10-15 10-15 10-15 10-15
Период спада, с 15 12 10 10 10 10 8-10 8-10 8-10 8-10
Период паузы, с 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15
Длительность процедуры, мин 10-15 15-20 20-25 20-30 25-30 20-30 20-30 20-30 20-30 20-30

При необходимости возможно повторение курса через 1 -2 месяца. Данный режим применения АЗД направлен на предупреждение развития спаечного процесса в зоне воспаления, улучшение репаративных процессов.

2. Применение АЗД при хроническом воспалительном процессе с нару­шением менструальной функции по типу гипоменструального синдрома.

Лечение желательно начинать после окончания антибактериальной тера­пии или в первую фазу менструального цикла (через 2-3 дня после окончания менструации). Возможно сочетание АЗД с общепринятыми методами лече­ния. Процедуры проводить ежедневно в течение двух недель. Рекомендуемая схема проведения процедур представлена в таблице 2.

Таблица 2

Схема проведения процедур при хроническом воспалительном процессе с нарушением менструальной функции по типу гипоменструального синдрома

Параметры Дни
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Р выдержки, кПа 4-6 5-6 5-7 5-7 5-7 6-8 7-9 8-10 8-11 8-12 8-12 8-12 8-12 8-12
Р паузы, кПа 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Период подьема, с 12-15 12-15 10-12 10-12 10-12 10-12 8-10 8-10 6-10 6-10 6-10 6-10 6-10 6-10
Период выдержки, с 10 10 10 10 10-12 10-12 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15
Период спада, с 15 15 12 12 10-12 10-12 8-10 8-10 6-10 6-10 6-10 6-10 6-10 6-10
Период паузы, с 10-15 10-15 10-15 10-15 10 10 10 8-10 8-10 8-10 6-10 6-10 6-10 6-10
Длительность процедуры, мин 10-15 15-20 15-20 20-25 20-25 20-25 20-25 25-30 25-30 30-35 30-35 30-35 30-35 30-35

280 Эндокринная гинекология

В результате воздействия отрицательного давления улучшается кровооб­ращение в зоне воспаления, нормализуется менструальный цикл.

3. Применение АЗД при хроническом воспалительном процессе с нарушением менструальной функции по типу гиперполименореи.

Лечение необходимо начинать через 3-4 дня после прекращения кровяни­стых выделений. Возможно его сочетание с другими лечебными мероприяти­ями. Оптимальная длительность одного курса— 10 процедур.

При возникновении кровянистых выделений на фоне лечения процеду­ры временно прекращаются. Возможно повторение курса лечения через 2-3 месяца. Рекомендуемая схема проведения процедур представлена в таблице 3.

Таблица 3

Схема проведения процедур при хроническом процессе с нарушением менструальной функции по типу гиперполименореи

Параметры Дни
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Р выдержки, кПа 4-6 4-6 4-6 5-7 5-7 6-8 6-9 7-10 7-11 7-12
Р паузы, кПа 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
Период подьема, с 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15
Период выдержки, с 8-10 8-10 8-10 10-12 10-12 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15
Период спада, с 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15
Период паузы,с 15-20 15-20 14-18 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15
Длительность процедуры, мин 10 10-15 10-15 15-20 15-20 20 20-25 20-25 20-25 20-25

Данный режим является болеее щадящим, что способствует уменьшению длительности и интенсивности менструальных кровотечений.

4. Применение АЗД при хронических воспалительных процессах вну­тренних половых органов, сопровождающихся спаечным процессом в малом тазу и трубным бесплодием (послеоперационная реабилитацион­ная терапия).

Лечение можно проводить как в раннем, так и в позднем послеоперацион­ном периоде, начиная с 4-6 суток послеоперационного периода. Возможно сочетание с другими методами лечения, в частности, предпочтительно прово­дить через 30-60 минут после лечебной гидротубации на этапе ранней реаби­литации. Желательно проводить не менее трех курсов. Оптимальная длитель­ность одного курса — 10 дней. Рекомендуемая схема проведения процедур в раннем послеоперационном периоде представлена в таблице 4. В дальней­шем повторные курсы можно проводить с использованием методик для лечения хронических воспалительных процессов с учетом индивидуальной чувствительности, фазы воспалительного процесса, особенностей менстру­альной функции. Лечение лучше начинать через 2-4 дня после окончания мен­струации.

Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации... 281

Таблица 4

Схема проведения процедур при хронических воспалительных процессах внутренних половых органов

Параметры Дни
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Р выдержки, кПа 3-5 4-5 4-6 5-7 5-8 6-9 7-10 7-10 8-12 8-12
Р паузы, кПа 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
Период подьема, с 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-12 10-12 8-10 8-10 8-10
Период выдержки, с 8-10 8-10 10-12 10-12 10-12 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15
Период спада, с 10-15 10-15 10-15 8-12 8-12 8-12 8-12 8-12 8-12 8-12
Период паузы,с 15-20 15-20 15-20 10-15 10-15 8-12 8-12 8-12 8-12 8-12
Длительность процедуры, мин 8-12 8-12 15-20 15-20 15-20 20-30 20-30 20-30 20-30 20-30

Проведение АЗК в послеоперационном периоде препятствует образова­нию спаек, усиливает репаративные процессы, является эффективной профи­лактикой вторичного трубного бесплодия.

5. Применение АЗД при альгодисменорее.

Лечение предпочтительно начинать во вторую фазу менструального цик­ла. Возможно сочетание с другими лечебными методиками. Желательно про­ведение не менее трех курсов. Оптимальная длительность одного курса — 10 дней. Рекомендуемая схема лечения при данной патологии представлена в таблице 5.

Таблица 5 Схема проведения процедур при альгодисменорее

Параметры Дни
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Р выдержки, кПа 4-7 4-7 5-8 5-8 5-8 6-9 7-10 8-12 8-12 8-12
Р паузы, кПа 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
Период подьема, с 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15
Период выдержки, с 10-14 10-14 10-14 8-12 8-12 8-12 8-12 8-12 8-12 8-12
Период спада, с 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15
Период паузы,с 15-20 15-20 15-20 14-18 12-16 10-12 8-12 8-12 8-12 8-12
Длительность процедуры, мин 8-12 12-20 15-25 15-25 20-25 20-25 20-25 20-25 20-25 20-25

Эффект АЗД при данной патологии проявляется в снижении болевого ком­понента, нормализации длительности и интенсивности кровотечения.

6. Применение АЗД при генитальном инфантилизме, гипоэстроген-ных состояниях в пубертатном и репродуктивном периодах.

Лечение возможно сочетать с другими методами. Предпочтительно начинать через 2-3 дня после окончания менструации. Оптимальная длительность одного курса не менее двух недель (14-15 дней). Процедуры проводить ежедневно.

282

Необходимо проведение не менее трех курсов лечения. Рекомендуемая схема проведения процедур при указанной патологии представлена в таблице 6. Эффект процедуры проявляется в нормализации менструального цикла.

Таблица 6

Схема проведения процедур при генитальном инфантилизме, гипоэстрогенных состояниях в пубертатном и репродуктивном периодах

Параметры Дни
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Р выдержки, кПа 4-7 4-7 4-7 5-8 5-8 6-9 7-11 8-12 8-12 8-12 8-12 8-12 8-12 8-12
Р паузы, кПа 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Период подьема, с 10-15 10-15 10-15 10-15 8-12 7-11 7-11 7-11 7-11 6-11 6-11 6-11 6-11 6-11
Период выдержки, с 8-12 8-12 8-12 9-14 9-14 9-14 10-16 10-16 12-20 12-20 12-20 12-20 12-20 12-20
Период спада, с 10-15 10-15 10-15 10-15 8-12 7-11 7-11 7-11 7-11 6-11 6-11 6-11 6-11 6-11
Период паузы, с 15-20 15-20 10-15 10-15 10-15 10-15 8-12 8-12 8-12 6-11 6-11 6-11 6-11 6-11
Длительность процедуры, мин 10-15 15-20 15-20 20-25 20-25 20-25 25-35 25-35 25-35 28-40 28-40 35-40 35-40 35-40

7. Применение АЗД при нарушениях менструального цикла, сопро­вождающихся кровотечениями.

Лечение необходимо начинать через 2-3 дня после прекращения кровяни­стых выделений. Оптимальная длительность одного курса — 10 дней. При возникновении кровянистых выделений на фоне лечения процедуры необходимо временно прекратить. АЗД в данном случае возможно сочетать с медикаментозными средствами и другими методами лечения.

Рекомендуемая схема лечения представлена в таблице 7.

Таблица 7

Схема проведения процедур при нарушениях менструального цикла, сопровождающихся кровотечениями

Параметры Дни
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Р выдержки, кПа 4-7 4-7 5-8 5-8 5-8 6-9 7-10 8-12 8-12 8-12
Р паузы, кПа 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
Период подьема, с 12-18 12-18 12-18 10-16 10-16 10-16 8-14 8-14 8-14 8-14
Период выдержки, с 10-14 10-14 10-14 10-14 12-18 14-20 14-20 14-20 14-20 14-20
Период спада, с 12-18 12-18 12-18 10-16 10-16 10-16 8-14 8-14 8-14 8-14
Период паузы, с 15-20 15-20 14-18 12-16 12-16 10-14 8-12 8-12 8-12 8-12
Длительность процедуры, мин 10-15 15-25 15-25 20-30 20-30 20-30 20-30 20-30 25-35 25-35

8. Применение АЗД при нарушениях менструального цикла по типу гипоменструального синдрома.

Лечение желательно начинать в первую фазу менструального цикла. Опти­мальная длительность одного курса должна составлять не менее двух недель. Желательно повторение курса лечения через 2-3 месяца не менее 3-4 курса. Рекомендуемая схема лечебных процедур представлена в таблице 8.

Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации... 283

Таблица 8 Схема проведения процедур при нарушениях менструального цикла по типу гипоменструального синдрома

Параметры Дни
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Р выдержки, кПа 4-7 4-7 4-7 5-8 5-8 5-8 6-10 6-10 7-11 8-12 8-12 8-12 8-12 8-12
Р паузы, кПа 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Период подьема, с 10-15 10-15 10-15 10-15 9-14 8-12 8-12 8-12 6-10 6-10 6-10 6-10 6-10 6-10
Период выдержки, с 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15 15-20 15-20 15-20 15-20 15-20 15-20 15-20 15-20 15-20
Период спада, с 10-15 10-15 10-15 10-15 9-14 8-12 8-12 8-12 6-10 6-10 6-10 6-10 6-10 6-10
Период паузы, с 10-15 10-15 8-12 8-12 8-12 7-12 7-12 7-12 7-12 7-12 7-12 7-12 7-12 7-12
Длительность процедуры, мин 10-15 15-20 15-20 20-25 20-25 20-25 20-30 20-30 25-35 25-35 25-35 30-40 30-40 30-40

Применение АЗД при нарушениях менструального цикла проявляется в виде нормализации цикла, отсутствии межменструальных кровянистых вы­делений, уменьшении болевого компонента.

9. Применение АЗД для предоперационной подготовки (особенно при наличии хронических колитов).

Лечение желательно назначать за 3-5 дней до операции на фоне общей пре­ доперационной подготовки. Процедуры проводить ежедневно. Схема лечеб­ ных процедур представлена в таблице 9.

Таблица 9 Схема проведения процедур для предоперационной подготовки (особенно при наличии хронических колитов)

Параметры Дни
1 2 3 4 5
Р выдержки, кПа 4-7 5-8 6-9 7-10 7-10
Р паузы, кПа 1 1 2 2 2
Период подьема, с 10-15 8-12 8-12 8-12 8-12
Период выдержки, с 10-15 10-15 10-15 10-15 10-15
Период спада, с 10-15 8-12 8-12 8-12 8-12
Период паузы, с 15-20 12-15 8-12 8-12 8-12
Длительность процедуры, мин 10 10-15 15-20 15-20 15-20

Применение АЗД в предоперационном периоде способствует более быстро­му восстановлению перистальтики в раннем послеоперационном периоде, сни­жению риска тромбоэмболических осложнений, ранней активизации пациенток.

В клинике эндокринной гинекологии ИПАГ АМН Украины накоплен поло­жительный опыт использования нормобарической гипоксии (искусственный горный воздух) при применении аппарата оротерапии "Борей". Следует обра­тить внимание на перспективы применения этого метода в лечении вегетатив­ных расстройств при патологическом климаксе, предменструальном синдроме.

284 Эндокринная гинекология

Гипоксическая гипоксия может развиваться в организме человека в естест­венных условиях за счет снижения барометрического давления — при подъе­ме в горы, в самолете. На этом же принципе основано применение барокамер, в которых искусственно создается разрежение воздуха и, соответственно, снижается количество кислорода во вдыхаемом воздухе.

Альтернативой гипобарической гипоксии является гипоксия нормобари-ческая. Клиническая практика подтверждает, что нормобарическая гипо­ксия переносится легче, поскольку отсутствует фактор пониженного атмо­сферного давления. При этом в полной мере сохраняется действие основного начала — дефицита кислорода, одного из немногих веществ, ак­тивно и существенно влияющих на уровень энергообеспечения организма. Установлено, что увеличение потребления кислорода тканями при адапта­ции к искусственной гипоксии обусловлено активацией процессов анаэроб­ного окисления, уменьшением затрат на работу дыхательной и сердечно­сосудистой систем, повышением эффективности и экономичности респираторных и гемодинамических механизмов обеспечения тканей кисло­родом. Исследования влияния горного воздуха на состояние центральной и периферической гемодинамики показало, что применение оротерапии поз­воляет существенно повысить резервные и компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы, нормализовать тонус периферических резис­тентных сосудов, улучшить микроциркуляцию. Курс оротерапии позволяет значительно повысить умственную трудоспособность и функциональную подвижность нервных процессов.

Короткие курсы гипоксической гипоксии не вызывают сколько-нибудь острых и значительных нарушений метаболизма в тканях, при этом явля­ются активаторами общего адаптационного ответа, включая важнейшие нервно-рефлекторные, нейроэндокринные и нейрогуморальные механизмы адаптации.

Вполне закономерно, что изменение функционального состояния ЦНС, а именно ретикулярной формации, отражается на функционировании гипота­ламуса, лимбической системы, что обуславливает положительный психоти-мический эффект процедуры — повышение выделения эндорфинов и энкефа-линов, приводящее к умеренной кратковременной эйфории и стойкому антидепрессивному эффекту. Курсы оротерапии благоприятно влияют на ре­гуляцию вегетативного баланса, что сопровождается нормализацией тонуса как симпатического, так и парасимпатического звена, снижению стрессорно-го напряжения вегетативной регуляции.

Метод нормобарической гипоксии применяется в трех основных аспектах:

1. Профилактика. Метод показан широкому кругу практически здоровых людей для повышения физической и интеллектуальной работоспособности и устойчивости к психоэмоциональным нагрузкам. В спорте гипокситерапия

Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации... 285

(гипоксическая стимуляция) способствует достижению предельно высоких результатов. В условиях экологического неблагополучия (включая радиаци­онную загрязненность) обеспечивает повышение устойчивости организма к ядам минерального и животного происхождения, а также к фармакологиче­ским препаратам. Метод показан беременным для профилактики отклонений в антенатальном развитии плода, гестозов.

2. Лечение. Метод может быть как самостоятельным (основным), так и комбинироваться с другими способами лечения, включая медикаментозные, оперативные, лучевые и др. Конкретная тактика проведения процедур опре­ деляется стадией, тяжестью течения, остротой развития симптомов заболева­ ния, соотношением функциональных и органических поражений.

На основании результатов, полученных в нашей клинике, мы рекомендуем применение метода оротерапии как способа воздействия на механизмы ней-роэндокринной регуляции при таких дисгормональных нарушениях, как предменструальный и климактерический синдромы.

3. Реабилитация. На этапе реабилитации метод показан больным после перенесения истощающих резервы организма заболеваний, в том числе и у инвалидов. Степень эффективности метода в комплексном лечении боль­ ных определяется способностью регуляторных систем организма всех уров­ ней (включая гипофизарно-адреналовую, нервную, эндокринную) к восста­ новлению гомеостаза на фоне нормализации нарушений кинетики кислородного метаболизма.

Противопоказания к применению методов реабилитации

• Острые инфекционные заболевания, стадия обострения хронических вос­палительных процессов. Болезни, сопровождающиеся лихорадкой.

• Острые стадии соматических заболеваний (инфаркт миокарда, острое на­рушение мозгового кровообращения, гипертонический криз, спонтанный пневмоторакс, астматический статус и др.).

• Состояния, требующие традиционной интенсивной терапии (шок, отрав­ление окисью углерода и т.п.).

• Хронические заболевания с исходом в декомпенсацию (хроническая почечная недостаточность, требующая гемодиализа и т.п.).

• Гипертоническая болезнь 3 ст., стенокардия 3-4 функционального класса.

• Врожденные аномалии сердца и крупных сосудов.

• Индивидуальная непереносимость недостатка кислорода, гипоксических смесей.

Следует отметить, что применение физиотерапии и бальнеологии позволя­ет решать первую задачу реабилитационного лечения — восстановление физической работоспособности, т.е. физического благополучия.

Не менее, а в отдельных случаях более важное место занимают в реабили­тационных мероприятиях вопросы психокоррекции у больных с эндокринной патологией.

186 Эндокринная гинекология

Неразрывная связь нейроэндокринной системы с высшей нервной деятель­ностью объясняет некоторые механизмы развития психосоматических забо­леваний, которыми, по сути, и являются большинство гинекологических дис-гормональных заболеваний. Высокий уровень невротизации больных этой группы, субдепрессивные или циклотимические расстройства требуют особо­го внимания лечащего врача. В терапии этих отклонений ведущая роль при­надлежит методам психокоррекции во всем их разнообразии. Поскольку ста­ционарное лечение по ряду причин (отсутствие специальных кабинетов, высокая стоимость койко-дня, отсутствие в штате стационаров специалистов по психотерапии) не располагает к проведению этих психосоциальных реаби­литационных мероприятий, основным местом проведения их являются сана­торно-курортные учреждения и реабилитационные центры.

Смена обстановки, отсутствие ряда бытовых проблем позволяет женщинам сосредоточиться на лечебном процессе и совместно с психотерапевтом овла­деть методами самоконтроля и самокорреции своего психического состояния.

Существует множество школ и форм психотерапии (рациональная психо­терапия, рефрейминг, нейролингвистическое программирование и другие). При этом, независимо от выбранных методик, задача врача психотерапевта — сделать вместе с больной первый шаг на пути к психоэмоциональной стабиль­ности и обучить женщин методам психотерапевтического "самолечения", которые впоследствии могут использоваться женщинами и после окончания реабилитационных мероприятий в домашних условиях.

формы индивидуальной и групповой работы психотерапевта

Психотерапевт может использовать в целях оказания психологической по­мощи различные методы индивидуальной и групповой работы. При этом решаются соответствующие цели и задачи:

• изучение личности пациентки, ее эмоционального реагирования, мотива­ции, системы отношений, выявление причин, способствующих как возникно­вению, так и сохранению личностных проблем;

• достижение у пациентки осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями ее системы отношений, психологической про­блемы и состоянием физического здоровья в определенный период;

• помощь пациентке в разумном решении психотравмирующей ситуации, изменении при необходимости ее объективного положения и отношения к ней окружающих;

• изменение отношения пациентки, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что ведет к улучшению самочувствия и к восстановлению ее социального функционирования.

Аутогенная тренировка (AT)

Аутогенная тренировка — это метод самовнушения, при котором первона­чально достигается расслабление тонуса мускулатуры (релаксация), затем

Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации... 287

в этом состоянии проводятся самовнушения, направленные на те или иные функции организма.

Аутогенная тренировка может рассматриваться и как метод лечения, и как метод профилактики различного рода неврозов и функциональных наруше­ний в организме. Она может служить весьма действенным средством психо­гигиены и эффективным средством управления психикой пациентки на этапе реабилитации.

. Классическая методика аутогенной тренировки делится на две ступени: 1-я, или начальная (АТ-1) и 2-я, или высшая (АТ-2).

Техника АТ-1. Перед началом упражнений тренирующимся в доступной форме объясняют физиологические основы метода и эффект, ожидаемый от выполнения того или иного упражнения. Полезно с самого начала ознакомить занимающихся с планом тренировок.

Сеансы самовнушения проводятся 3-4 раза в день. Первые три месяца дли­тельность каждого сеанса не превышает 1 -3 минут, затем время их несколько увеличивается (АТ-2), но не превышает 30 минут.

Тренировкой можно заниматься в любое время дня. Первые сеансы жела­тельно проводить в теплом, тихом помещении, при неярком свете. В дальней­шем занимающиеся в состоянии не обращать внимания на посторонний шум и при достаточном овладении техникой тренировки могут проводить сеансы даже в перерывах между занятиями.

На первом этапе обучения необходимо овладеть шестью упражнениями. На тренировку каждого требуется примерно 10-15 дней. После этого наступает второй этап обучения (АТ-2), который длится не менее 6 месяцев. Полный курс аутогенной тренировки рассчитан на 9-12 месяцев.

Во время занятий важно придать телу удобное положение, исключающее какое-либо мышечное напряжение.

1-е упражнение — вызывание ощущение тяжести. Мысленно повто­ряют: "Я совершенно спокоен" (1 раз); "Моя правая (левая) рука тяжелая" (6 раз); "Я спокойна" (1 раз). После 4-6 дней упражнений ощущение тяжести в руке становится отчетливым. Далее таким же образом чувство тяжести вы­зывается в обеих руках... в обеих ногах... во всем теле. Каждое упражнение должно начинаться и заканчиваться формулой: "Я спокойна".

2-е упражнение — вызывание ощущение тепла. Мысленно повторя­ют: "Я спокойна" (1 раз); "Мое тело тяжелое" (1 раз); "Моя правая (левая) рука теплая" (6 раз). В последующем внушение тепла распространяется на вторую руку, ноги, все тело. Переходят к формуле: "Обе руки теплые... обе ноги теплые... все тело теплое".

В дальнейшем 1- и 2-е упражнения объединяются одной формулой: "Руки и ноги тяжелые и теплые". Упражнения считаются освоенными, если ощуще­ние тяжести и тепла в теле вызываются легко и отчетливо.

3-е упражнение — регуляция ритма сердечной деятельности. Упраж­нение начинается с формулы: "Я спокойна". Затем последовательно вызыва-

288 Эндокринная гинекология

ется ощущение тяжести и тепла в теле. Пациентка кладет свою правую руку на область сердца и мысленно произносит 5-6 раз: "Мое сердце бьется спо­койно, мощно и ритмично". Предварительно пациентке рекомендуется на­учиться мысленно считать сердцебиение. Упражнение считается освоенным, если удается влиять на силу и ритм сердечной деятельности.

4-е упражнение — регуляция дыхания. Используется примерно сле­дующая формула самовнушения: "Я спокойна... мои руки тяжелые и теплые... мое сердце бьется сильно, спокойно и ритмично... Я дышу спокойно, глубоко и равномерно". Последняя фраза повторяется 5-6 раз. В последующем форму­ла сокращается: "Я дышу спокойно".

5-е упражнение — влияние на органы брюшной полости. Пациентке предварительно разъясняется локализация и роль солнечного сплетения в нормализации функции внутренних органов. Вызываются последовательно такие же ощущения, как при упражнениях 1-4, а затем мысленно 5-6 раз по­вторяют формулу: "Солнечное сплетение теплое... оно излучает тепло".

6-е упражнение — вызывание ощущения прохлады в области лба. Вначале вызываются ощущения, описанные в упражнениях 1-5. Затем мыс­ленно 5-6 раз повторяют формулу: "Мой лоб прохладен". По мере освоения упражнений формулы самовнушения могут сокращаться: "Спокоен... Тяжесть... Тепло... Сердце и дыхание спокойны... Солнечное сплетение теп­лое... Лоб прохладный".

После выполнения упражнения пациенткам рекомендуется спокойно от­дыхать в течение 1-2 минут, а затем вывести себя из состояния аутогенного погружения. Для этого дают себе мысленную команду: "Согнуть руки (2-3 резких сгибательных движения в локтевых суставах), глубоко вдохнуть, на вдохе открыть глаза".

Приведенные шесть упражнений низшей ступени являются подготови­тельными и позволяют, в основном, воздействовать на вегетативную нервную систему.

Техника АТ-2. К высшей ступени аутогенной тренировки относятся упраж­нения, цель которых заключается в тренировке процессов воображения (со способностью к визуализации представлений) и нейтрализации аффектив­ных переживаний.

В основе упражнений высшей ступени аутогенной тренировки лежит медитация.

1-е упражнение — медитация на цвете. После исполнения шести уп­ражнений низшей ступени пациентка, не меняя позы, мысленно концентриру­ет свое сознание на образах характерного цвета: заснеженные горные верши­ны... зеленый луг... синий цветок. Во время упражнений женщина должна стремиться удерживать в сознании представление о цвете, а не о конкретных формах предметов.

Упражнение повторяется до тех пор, пока пациентка не научится визуали­зировать цветные образы.

Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации... 289

2-е упражнение — медитация на образе определенного цвета. Цель уп­ражнения заключается в целенаправленном вызывании определенных цветовых представлений. Одновременно тренируются ассоциации цвет — ощущения. Например, фиолетовый — чувство покоя, черный — печаль, тревога и т.д.

3-е упражнение — медитация на образе. Цель упражнения — научить­ся произвольно визуализировать конкретный предмет или образ. Это может быть цветок, ваза, человек. Критерием успешности тренировки является целе­направленная визуализация самого себя.

4-е упражнение — медитация на абстрактной идее. Сущность упраж­нения заключается в вызывании образных эквивалентов таких абстрактных понятий, как свобода, надежда, радость, любовь и т.п. Образные эквиваленты подобных абстрактных понятий у всех людей сугубо индивидуальны.

5-е упражнение — медитация на эмоциональном состоянии. В про­цессе упражнения осуществляется переход к проекции визуализированных образов на себя, на собственные переживания. В качестве примера можно ис­пользовать медитацию ощущения при виде гор. Фокус воображения должен быть направлен не на конкретный объект или пейзаж (море, горы), а на ощу­щения, которые возникают при их созерцании.

6-е упражнение — медитация на человеке. Сначала воображение кон­центрируется на незнакомом, а потом — на знакомом человеке. Основная за­дача упражнения состоит в том, чтобы научиться "освобождаться" от субъек­тивных установок и эмоциональных переживаний по отношению к знакомым образам, сделать эти образы "нейтральными".

7-е упражнение — "ответ бессознательного". Овладев способностью к визуализации образов, пациентка сама себе задает вопросы, а ответы на них получает в виде спонтанно возникающих образов, которые потом интерпре­ тируются. Наиболее часто задаются вопросы: "Что я хочу от жизни?", "Какие ошибки я допускаю в жизни?", "В чем мои главные проблемы?", "Как я долж­ на вести себя в конкретной ситуации?"

Метод рациональной перестройки системы отношений

Осуществляется в форме диалога между психотерапевтом и пациенткой, в процессе которого врач выявляет и демонстрирует пациентке логические ошибки в ее рассуждениях или разъясняет причины настоящего состояния. При этом врач знакомит женщину с определенными аргументами из специ­ альной литературы.

Метод обращен к рассудку пациентки. Опираясь на логику как науку о за­конах мышления, врач убедительно демонстрирует женщине логические ошибки в ее рассуждениях, связанных с неправильной оценкой своего состояния.

Самой существенной чертой этого метода является воздействие на паци­ентку логическим убеждением, обучение правильному мышлению (исходя из того, что в основе психического расстройства лежит логическая ошибка,

290 Эндокринная гинекология

заблуждения человека). Метод включает в себя внушение, эмоциональное воздей­ствие, изучение и коррекцию личности, дидактические и риторические приемы.

При этом врач решает ряд задач, которые на первом этапе его работы с па­циенткой носят преимущественно диагностический характер (выявляется сущность конфликта между личностью и средой, осуществляется всесторон­нее изучение личности), а на втором — коррекционный (составление и осуще­ствление плана коррекции мышления, разрешения конфликта, закрепление полученных результатов).

Метод требует эрудиции клинициста не только в своей области, но и в та­ких науках, как логика, педагогика, литература, социология и др. Врач, ставя­щий перед собой задачу коррекции мышления пациента, должен быть всесто­ронне развитым человеком (что может рассматриваться как недостаток метода, препятствующий его широкому применению).

Метод рациональной перестройки системы отношений может проводиться индивидуально, но практикуется некоторыми и в групповом варианте. В этом случае большое влияние оказывает не столько сам психотерапевт, сколько умело направленный им групповой процесс.

Основным достоинством метода является то, что пациентка сама активно участвует в процессе оказания психологической помощи. Недостаток же в том, что эффект наступает относительно медленно. Особенно эффективным этот метод оказался в реабилитации женщин, оперированных по поводу рака молочной железы.

Логотерапия (разговорная психокоррекция)

Врач разговаривает с пациенткой, вербализируя (т.е. словесно описывая) для нее ее эмоциональное состояние. С помощью этого метода женщина сама справляется с трудной ситуацией. Внутренний мир пациентки преображается и она самостоятельно обнаруживает конструктивные изменения в самой себе, что приносит удовлетворение, повышает степень самоуважения, способству­ет восстановлению психологического комфорта.

При реализации этого метода врач особое внимание уделяет созданию осо­бого эмоционального климата в общении с пациенткой. Для этого необходи­ма эмоциональная теплота, признание ценности личности пациентки и забота о ней как о самостоятельном человеке, готовность к сопереживанию, акцен­тирование внимания на личных переживаниях, мыслях, чувствах, действиях, желаниях в высказываниях врача.

Дыхательные упражнения

Брюшное дыхание — способствует сбросу нервно-психического напряже­ния, восстановлению психоэмоционального равновесия. В ходе обучения не­обходимо добиться, чтобы вдох и выдох осуществлялись за счет наполнения нижней трети легких движением брюшной стенки, при этом грудная клетка и плечи остаются без движения.

Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации... 291

Цикл дыхания следует проводить по формуле "4-2-4", т.е. на 4 счета вдох, 2 счета пауза и на 4 счета выдох. При этом рекомендуется дышать медленно, через нос, сосредоточив внимание на процессе дыхания. Можно на начальном этапе подключать образы, представляя, как воздух наполняет легкие и выходит обратно.

После правильного усвоения данного типа дыхания пациенткам рекомен­дуется применять его при появлении первых признаков психической напря­женности, приступов раздражительности или испуга.

Две, три минуты такого дыхания, как правило, способствуют восстановлению психического баланса, либо значительно ослабляют негативные эмоции. Ключич­ное (верхнее) дыхание осуществляется верхней третью легких с поднятием плеч. Вдох—выдох производится через нос глубокими и быстрыми движениями. При­меняется при возникновении признаков усталости, апатии или сонливости в целях активизации психических процессов, восстановления ощущения бодрости.

Управление мышечным тонусом

Доказано, что каждая негативная эмоция имеет свое представительство в мышцах тела. Постоянное переживание отрицательных эмоций приводит к перенапряжению мышц и возникновению так называемых мышечных зажи­мов. Поскольку между психикой и телом существует тесная взаимосвязь, то как психическая напряженность вызывает повышение мышечного тонуса, так и мышечное расслабление приводит к снижению нервно-психической возбужденности. Снижать мышечный тонус можно посредством самомасса­жа, самовнушения, с помощью специальных растяжек.

Наиболее простой и эффективный способ — самомассаж. Обучение ему можно проводить в парах, когда один обучаемый выполняет приемы, а второй контролирует правильность их выполнения и оказывает помощь.

Сначала женщине предлагается перейти на уже освоенное брюшное дыха­ние и добиться спокойного состояния, при этом как можно больше постарать­ся расслабить мышцы. Врач контролирует, какие группы мышц лица, шеи, плеч, рук остались напряженными и указывает на них. В дальнейшем этим местам пациентка должна уделять постоянное внимание, т.к. это ее индивиду­альные мышечные зажимы. Затем она приступает к самомассажу мышц лица — подушечками пальцев производит спиралеобразные, похлопывающие движения от центра к периферии, последовательно проходя мышцы лба, щек, скул, затылка, шеи, плеч, предплечий, кистей рук и т.д.

После самомассажа пациентка несколько минут пребывает в расслаблен­ ном состоянии, стараясь запомнить свои ощущения, а затем переходит на ключичное дыхание и, проговаривая про себя формулы самовнушения "Я бодрая, хорошо отдохнула, готова к дальнейшей работе", возвращается в бодрствующее состояние. При массаже шейно-плечевой зоны можно при­ бегнуть к помощи врача. Умение расслаблять мышцы является подготови­ тельным упражнением для обучения вхождению в измененные состояния со­ знания и использования самовнушения.

292 Эндокринная гинекология

Идеомоторнаятренировка

Поскольку любое мысленное движение сопровождается микродвижениями мышц, то имеется возможность совершенствования навыков действий без их реального выполнения. По своей сути идеомоторная тренировка — это мыслен­ное проигрывание предстоящей деятельности. При всей своей выигрышное™ (экономия сил, материальных затрат, времени) этот метод требует от занимаю­щегося серьезного отношения, способности к сосредоточению, мобилизации воображения, умения не отвлекаться на протяжении всей тренировки.

Психотерапевту, проводящему данную тренировку, необходимо до ее на­ чала четко представлять разыгрываемую ситуацию или действие. Можно да­ же заранее составить текст описания ситуации, обратив особое внимание на создание эмоционального фона.

В начале тренировки можно порекомендовать обучаемым расслабить мыш­цы, использовать нижнее дыхание и погрузиться в спокойное, слегка дремот­ное состояние. После этого психотерапевт приступает к описанию ситуации.

При проведении идеомоторной тренировки рекомендуется соблюдать сле­дующие принципы:

• обучаемые должны создать предельно точный образ отрабатываемых движений;

• мысленный образ движения должен быть обязательно связан с его мышеч- но-суставным чувством, только тогда это будет идеомоторное представление;

• представляя мысленно движения, нужно сопровождать их словесным описанием вслед за руководителем занятия, произносимым шепотом или мысленно;

• приступая к тренировке нового движения, нужно мысленно его видеть в замедленном темпе, который можно ускорять в процессе дальнейших тре­нировок;

• если во время тренировки тело само начинает производить какие-то дви­жения, этому не следует препятствовать;

• непосредственно перед выполнением реального действия не следует ду­мать о его результате, так как результат вытесняет из сознания представление о том, как нужно выполнять действие.

Идеомоторная тренировка будет способствовать снижению воздействия фактора новизны, что приводит к более быстрому овладению новыми навы­ками, формированию образа предстоящих действий и повышению уровня психологической готовности к ним.

Перечисленные методы психотерапевтического воздействия не отражают всего многообразия форм психокоррекции, однако представляют собой про­стые и эффективные методы психофизиологической реабилитации. Примене­ние их на амбулаторном и санаторно-курортном этапах реабилитации позво­ляет решать одну из главных задач реабилитационного лечения — восстановление психоэмоционального равновесия пациенток, восстановление личностной и социальной активности.

Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации... 293

Музыкотерапия

Известно, что музыка как физическое явление представляет собой в каждом конкретном случае определённую совокупность звуковых сигналов, восприя­тие которых условно разделяют на слуховой и вибротактильный компоненты.

Слуховой компонент рецепции реализуется слуховым анализатором и обеспечивает восприятие частот акустических сигналов от 16 до 20000 Гц. При этом звуки музыки воспринимаются и проходят сложнейшую обработку в слуховом анализаторе, в частности в корковых структурах головного мозга. Выявлено также влияние музыки на нейроэндокринную функцию, в частнос­ти на уровень гормонов в крови, обеспечивающих, в свою очередь, формиро­вание эмоциональных реакций. По современным представлениям, формиро­вание целостных поведенческих реакций организма на различные внешние раздражители, в том числе и на музыку, осуществляется с помощью сложной функциональной системы, в частности на основе специфических нейрохими­ческих механизмов, функционирующих на уровне подкорки, которые вслед­ствие химического сродства избирательно мобилизуют соответствующие об­разования головного мозга для выполнения той или иной целенаправленной деятельности (Hassler M., 1991).

Показано, что возникающие реакции слуховой адаптации порождают оп­ ределённые ассоциации, эстетические переживания, активно влияющие на психоэмоциональное состояние человека. Эмоции, динамика которых всегда приводит к определённым гормональным и биохимическим изменениям, опо­ средованно оказывают влияние на интенсивность обменных процессов, дыха­ тельную и сердечно-сосудистую системы, тонус ЦНС, кровообращение (Yokoyama К., 2002). . ,:';

Европейскими специалистами было также отмечено, что музыка действу­ет избирательно — в зависимости не только от её характера, но и от инстру­мента, на котором исполняется (Aleman A., 2000).

По-разному влияет мажорная и минорная музыка. Первая при нормальном восприятии обычно всегда вызывает светлое и радостное настроение, в то же время вторая, как правило, навевает грусть и печаль. Правда, иногда минор­ная музыка, выражая суровую энергию, драматические переживания, может способствовать активации физиологических процессов и вызывать активное состояние (например, ария Риголетто из оперы Верди).

Клиническими исследованиями доказана возможность использования му-зыкотерапии при лечении больных с различными заболеваниями. Так, в уни­верситетской клинике Мюнхена к медикаментозному лечению больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта добавили ежедневные прослу­шивания произведений Бетховена и Моцарта, это в большинстве случаев при­водило к значительным улучшению состояния и к более быстрому по сравне­нию с контрольной группой рубцеванию язв (Pristly M., 1975).

Во Франции в Национальном институте переливания крови во время опера­ций звучит музыка, подобранная в строгом соответствии с ее физиологическим

294 Эндокринная гинекология

действием на организм, индивидуальными особенностями человека и харак­тером заболевания (Nordoff P., 1983).

Применяя иглорефлексотерапию в комплексе с музыкотерапией в лечении функциональных нарушений толстой кишки, В.П. Лапшин и соавт. (1992) по­казали высокую клиническую эффективность такого терапевтического соче­тания, позволившего получить положительную динамику в моторике толстой кишки с одновременной оптимизацией общего состояния, уменьшением эмо­циональной лабильности, улучшением вегето-сосудистых реакций.

В ряде больниц Голландии исследовалось влияние музыки на течение забо­леваний сердечно-сосудистой системы. Выявлено, что специально подобранная классическая музыка помогает преодолевать состояние одиночества, улучшает психоэмоциональный фон, оказывая позитивное влияние на гемодинамику. В результате проведенных исследований показано положительное воздействие музыки на больных с сердечными заболеваниями (Von Carvalno Garten, 1986).

В акушерстве применение музыки у беременных во втором-третьем три­местре снижает психоэмоциональное напряжение, уменьшает частоту разви­тия гипертензии, благотворно действует на плод (Резников В.А., 1995).

Применение музыкотерапии в гиекологической эндокринологии позволяет не только влиять на психоэмоциональтный фон женщин, но и достигать поло­жительных изменений вегетативного баланса, что подтверждено нашими ис­следованиями. При этом формы занятий могут быть как групповые, так и ин­дивидуальные.

С точки зрения влияния на нейроэндокринную регуляцию репродуктивной системы, наиболее предпочтительной является предложенная программа для занятий по музыкотерапии (Шуарджан С, 1998):

1. Бах. Соната соль минор, ч. 1; Шопен. Соната № 3; Рахманинов. 1-й кон­церт, ч. 1.

2. Шопен. Ноктюрн ми-бемоль мажор, соч. 9, № 2; Шуберт. 7-я симфония до мажор, ч. 2; Чайковский. Времена года, февраль.

3. Лист. Ноктюрн № 3; Моцарт. 25-я симфония, ч. 2; Шопен. Вальс № 2.

Психофонотерапия

К еще одному терапевтическому направлению звукотерапии можно отнес­ти и лечение звуками природы. Этой методики как самостоятельной не суще­ствует, но она органично вписывается во многие направления традиционной медицины, в частности, в психотерапию, в аэрофитотерапию, в другие техни­ки и практики, где есть расслабление и медитация.

О лечебных свойствах естественных звуков природы много говорить не имеет смысла. Всем известно, сколь они полезны, особенно для человека городского, "задавленного" урбанизацией. Выезжая на природу, он получает огромный заряд энергии, ощущает в себе подъем духовных и физических сил, творческого потен­циала. Даже непродолжительное единение с природой способно отвлечь человека от тяжелых мыслей и повседневной суеты. Одно дело, ежедневно слышать грохо-

Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации... 295

тание машин на производстве, визг тормозов и гудки машин на улице, нестройный гул человеческих голосов в магазине, и совсем другое — умиротворяющие звуки живой природы, неотъемлемой частью которой является сам человек.

Результаты наших исследований показали, что различные звуки (шумы) природы вызывают различные вегетативные реакции. Так, шум моря (прибой) обладает выраженным ваготоническим действием, звуки леса, шум водопада — умеренным симпатомиметическим действием. Гроза, дождь вызывают смешанные реакции — повышение тонуса, симпатической и пара­симпатической нервной системы.

Назначая психофонотерапию, врач должен учитывать состояние вегетативно­го баланса и такие показатели психоэмоционального состояния, как уровень тре­вожности и беспокойства, степень астенизации, уровень ипохондрии. Особенно эффективно применение психофонотерапии в сочетании с аутогенной трениров­кой. Также психофонотерапия может сочетаться с электросном. При этом имеет смысл составлять звуковые программы соответственно фазам активности мозга во время процедуры. В первую фазу — торможение — звуки моря (седативные), во вторую — водопад, лес (тонизирующие). Использовать психофонотерапию пациентка может и дома, прослушивая шумы через индивидуальные наушники перед сном. Как показывает опыт, применение шумов седативного характера поз­воляет в некоторых случаях полностью отказаться от снотворных препаратов.

Библиотерапия

Это лечебное воздействие на психику женщины при помощи чтения книг. В ходе чтения рекомендуется вести дневник, анализ которого помогает объ­ективно оценить изменение состояния женщины. Этот метод преимуществен­но применяется в индивидуальной форме.

При этом список рекомендованной литературы врач подбирает сам в соот­ ветствии с патологическим состоянием, психологическим статусом и интел­ лектуальным уровнем пациентки. Недостатком этого метода является то, что он требует высокого общекультурного уровня врача, что в последнее время становится редкостью.

Арттерапия

Это терапия искусством. Целесообразно использовать прикладные виды искусства. Занятия при этом проводятся по двум направлениям: задания на определенную тему при работе с заданным материалом и задания на произ­вольную тему с произвольным материалом (пациентки сами выбирают тему, материал, инструменты). Особенно эффективным является использование этого метода в санаториях, особенно в провинциальных курортных городках, где культурная жизнь, к сожалению, еле-еле теплится, и пациентки с удоволь­ствием идут заниматься всяческим рукоделием.

Окончание занятий необходимо сопровождать обсуждением темы, манеры исполнения и пр. Особое внимание уделяется проявлениям негативизма.

296 Эндокринная гинекология

Используются и другие варианты этого метода:

• использование для психокоррекции уже существующих произведений искусства через их анализ и интерпретацию пациентками;

• использование произведений искусств и самостоятельное творчество;

• творчество самого психолога — лепка, рисование, и др., направленное на взаимодействие с пациентом.

Учитывая простоту и доступность методик, по нашему мнению, библиоте­рапия, арттерапия и музыкотерапия могут быть одним из методов лечения, используемым в практике семейной медицины, ибо для наиболее эффектив­ного применения этих методов необходимо знание вкусов, привязанностей и социально-психологических приоритетов как отдельного индивидуума, так и семьи в целом.

Санаторно-курортный этап реабилитации в эндокринной гинекологии

Сегодня трудно себе представить систему лечебно-реабилитационных ме­роприятий без санаторно-курортного лечения и отдыха. Под курортом подра­зумевается весь комплекс геофизических факторов (ландшафт, климат, бальнеологические факторы), обладающих целебным действием. Так, влия­ние климата на организм складывается из метеорологических (атмосферных), радиационных (солнечная радиация) и земных (телурических) факторов.

Санаторно-курортное лечение позволяет сочетать физические лечебные факторы с благоприятной психологической обстановкой, сменой привычных стрессогенных раздражителей.

В Украине для реабилитации и санаторно-курортного лечения больных с дис-гормональными нарушениями репродуктивной системы наиболее рекомендуемы­ми являются грязевые курорты — Саки, Евпатория, Бердянск, Славянск, Куяль-ник, Кириловка, Феодосия, Голая Пристань, Очаков, Мариуполь, а также курорты с минеральными водами для наружного применения — радоновыми (Хмельник, Одесса) и сероводородными (Любень-Великий, Немиров, Черче, Синяк).

Курорт Саки расположен на западном побережье Крыма в 4-х километрах от Черного моря. Он является старейшим грязевым курортом страны. Уни­кальное сочетание крымского степного и морского климатов обладает уни­версальным лечебным действием. Лето здесь очень теплое (средняя темпера­тура +23,3°С), зима мягкая (средняя температура +1,6°С ). По количеству солнечных дней в году сакский курорт находится на одном из первых мест в Украине (2500 за год). Целебная грязь и рапа Соленого озера используются в медицинской практике более тысячелетия, о чем свидетельствуют рукописи римского историка Плиния Старшего. Соленое озеро является уникальным объектом природы. Пополняется оно морскими, дождевыми и талыми водами. Озеро бессточное и его дно покрыто многометровым слоем иловой грязи. Вода же озера представляет собой концентрированный раствор минеральных солей — рапу. Грязь Сакского озера представляет собой сложную комбинацию

Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации... 297

органических и неорганических субстанций, сероводорода, витамино- и пени-циллино-подобных веществ. Основные методы лечения — грязевые апплика­ции, тампоны, гальвано-грязь, грязевые укутывания. Из водных процедур применяются ванны на основе рапы Соленого озера (рассольные, бромные, жемчужные, хвойные). Наиболее эфективны лечебные факторы сакского ку­рорта при синдроме тазовых болей, альгодисменорее, в реабилитационном периоде после перенесенных гинекологических операций.

Курорт Евпатория расположен на западном побережье Крыма на евпато­рийской равнине. Климат преимущественно сухой, теплый. Специалисты-кли­матологи сравнивают его с климатом юга Франции и Италии. Морские бризы смешиваются с запахами степных трав, создают неповторимые целебные ком­бинации природной ароматерапии. На территории курорта находится знамени­тое озеро Мойнаки. По минеральному составу (натрий, калий, магний, марга­нец, кальций) и концентрации солей оно аналогично Мертвому морю. Плотность воды (рапы) в озере такова, что в нем нельзя утонуть. Вода в озере прогревается до 30°С. При купании в озере вода как будто закипает вокруг из-за выделения донных газов — углекислоты и сероводорода. Особенными лечебны­ми свойствами обладает и евпаторийский песок. Состоя преимущественно из известковых частиц, песок вступает в химическую реакцию с выделениями же­лез кожи, создавая своеобразную сухую углекислую ванну.

Но все же основной лечебный фактор евпаторийского курорта — мойнак-ские грязи, особенно эффективные при патологии женской половой сферы. В грязях содержатся глина, песок, мергель, железо, соли магния, марганца, цинка, сульфиды, органические вещества. Из мойнаксих грязей выделены пеллоиды, обладающие свойствами стимуляторов стероидогенеза. Методики пеллоидотерапии те же: грязевые аппликации, тампоны, электрогрязь.

Показания к лечению: гипоэстрогенные состояния, первичное и вторичное бесплодие, синдром тазовых болей, синдром поликистозных яичников.

Курорт Куяльник находится под г. Одесса на берегу куяльницкого лимана. Основные лечебные факторы — эталонная особо ценная сульфидно-иловая грязь, рапа и минеральная вода. Благоприятным является умеренный климат Одесской области, который практически не вызывает негативных реакций аккли­матизации у пациентов, что особенно важно при вегетативных расстройствах. На курорте применяются такие методы пеллоидотерапии, как горячие грязевые укутывания и термоаппликации грязи (температура до 42°С), которые активизи­руют обменные процессы, вызывают повышенное потоотделение и впитывание активных компонентов грязи. Эффективны грязевые процедуры при гипоэстро-генных состояниях, патологическом климаксе, синдроме тазовых болей.

Курорт Славянск расположен в восточном регионе Украины в 11 килломет-рах от г. Донецка в междуречье Северного Донца и Казенного Торца. Основны­ми лечебными факторами славянского курорта являются иловые грязи озер Репное и Слепное, а также высокоминерализованные рассолы хлоридно-натри-евого состава (минерализация 130-140 г/л), получаемые из буровых скважин. Грязи, преимущественно сульфидно-иловые, применяются с лечебной целью

289 Эндокринная гинекология

с 1825 года, а на всемирной выставке курортов в городе Спа (Бельгия) в 1907 го­ду были удостоены высшей награды — Большой золотой медали. Рапа озер и скважин относится к хлоридно-натриевой с сульфатным компонентом. Баль­неологические методики, применяемые на курорте, включают различные ванны на основе рапы, а также разведенные соле-грязевые и газо-грязевые ванны.

Показания к лечению: гипоэстрогенные состояния, послеоперационная ре­абилитация, синдром тазовых болей.

Курорт Синяк относится к уникальным курортам Закарпатья. Расположен в живописной долине реки Матиева, окруженной горами на высоте 450 м над уровнем моря. Климат горный, с повышенной влажностью. Основное лечеб­ное средство курорта — сероводородные, сульфатные, кальциево-магниевые воды, используемые для ванн. Слабосероводородная вода напоминает по сво­ему составу и механизму действия сочинскую "Мацесту", однако ее особен­ностью является то, что по происхождению она не химическая, а биогенная, то есть образовавшаяся в результате жизнедеятельности аутохтонной микро­флоры. По антимикробному действию на золотистый стафилококк вода Синяка превосходит антибиотики широкого спектра действия! Минеральные ванны назначаются при воспалительных заболеваниях, спаечных процессах, гипоэстрогенных состояниях.

Показания для лечения: нарушения менструального цикла на фоне хрони­ческих воспалительных заболеваний, гипоменструальный синдром, синдром тазовых болей.

Курорт Хмельник находится в Винницкой области. Основной лечебный фактор — радоновая, углекислая, гидрокарбонатно-хлоридно-натриевая вода с высоким содержанием марганца. Местные климатические условия благо­приятны для пациентов с функциональными нарушениями нервной системы. Радоновые ванны обладают спазмолитическим, анальгезирующим, иммуно-модулирующим действием. Доказана эффективность радонотерапии при па­тологическом климаксе, синдроме тазовых болей, синдроме хронической ус­талости, эндометриозе, нарушениях менструального цикла.

Перечисленные выше курорты Украины далеко не исчерпывают всего переч­ня природных лечебных ресурсов нашей страны. Научные исследования при­родных лечебных факторов различных регионов страны, проводимые при коор­динации Украинского научно-исследовательского института медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины, открывают новые направления этой отрасли медицины. Несомненно, одним из важных и перспективных направле­ний является разработка программ и методик медико-социальной реабилитации женщин с дисгормональными нарушениями репродуктивной системы.

Таким образом, использование всего арсенала реабилитационных меро­приятий — физиотерапии, психотерапии и медикаментозной коррекции — позволяет решать главную задачу медицины: возвращение пациенткам здоро­вья и качества жизни, которые предшествовали началу патологического про­цесса, или физической, психической и социальной адаптации к новым усло­виям жизни, в рамках, определенных особенностями заболевания.

Глава 15. Задачи и методы психофизиологической реабилитации... 299

Литература

1. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия: Учебное пособие для студентов медицинских институтов. — СПб., 1999. — 458 с.

2. Бротайм В. Психосоматическая медицина: Пер. с нем. — М.: Медицина, 1999. — 303 с.

3. Золотов В.П. Реабилитация: определение понятий и основные принципы // Крем­левская медицина. — 2001. — № 4. — С. 35-38.

4. Здравницы профсоюзов Украины / Под ред. М.В. Лободы. — К.: Тамед, 1997. — 317 с.

5. Сметник В.П., Дюкова Г.М., Назарова Н.А. Исследование психосоциальных фак­торов и изменения в сексуальной сфере у женщин // Проблемы репродукции. — 1999. — № 6.— С. 35-38.

6. Шушарджан СВ. Музыкотерапия и резервы человеческого организма. — М., 1998.— 102 с.

<< | >>
Источник: Т.Ф. Татарчук, Я.П. Сольский. Эндокринная гинекология. 2003

Еще по теме Глава 15 ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ЭНДОКРИННОЙ ГИНЕКОЛОГИИ:

  1. Глава четвертая Перспективы неврологии
  2. СОДЕРЖАНИЕ
  3. Глава 7 ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
  4. Глава 15 ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ЭНДОКРИННОЙ ГИНЕКОЛОГИИ