Глава 15Заболевания пищевода

АХАЛАЗИЯ КАРДИИ

Ахалазия кардии - нервно-мышечное заболевание пищевода, заключающееся в стойком нарушении рефлекса раскрытия кардии при глотании и дискинезии грудного отдела пищевода.

Этиология ахзлазии кардии до настоящего времени не выяснена.

К0Ц ПО МКБ-10

К22.0 Ахалазия кардиальной части.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость составляет 0.6-2,0 на 100 (ИЮ населении (вне зависимости от пола). Преобладающий возраст — 20 60 лет; дети — 4-5% пациентов.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия не разработаны.

Чтобы предотвратить аспирацию пищевых масс в дыхательны*1пути, Гшльной ахала:) ней кардии во время сна должен соблюдать положение с приподнятым изголовьем кровати.

СКРИНИНГ

Скрининг на «иНР1ЛН1 не пхалазии кардии не проводят. КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют два типа ахалазии кардии.

11ри I типе тонус стенок и форма пищевода сохранены.

При II типе тонус стенок пищевода потерян, он искривлён и значительно расширен.

ДИАГНОСТИКА План обследования

Подозрение на ахалазию кардии возникает при предъявлении больным типичных жалоб на дисфагию в сочетании с болями за грудиной после приёма пищи, срыгивание (регургитация), частые приступы икоты, отрыжку и похудание.

Анамнез и физикалъное обследование

Типичными клиническими проявлениями ахалазии кардии являются следующие.

Дисфагия у 95-100% больных.

4 Возникает внезапно (среди полного здоровья) или развивается постепенно. о¦ Усиливается после нервного возбуждения, быстрого приёма пищи, особенно плохо прожёванной.

Сопровождается ощущением остановки пищи в пищеводе и «провала» в желудок.

Уменьшается под влиянием различных приёмов, найденных самими больными (например, ходьба, гимнастические упражнения, повторные глотательные движения, заглатывание воздуха, запивание большим количеством воды).

Боли в области нижней и средней третей грудины.

Могут быть связаны со спазмом мускулатуры пищевода. В этом случае боли купируются нитроглицерином, атропином, нифедипином.

Возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок.

Срыгивание (регургитация) задерживающейся в пищеводе пищей или слизью. При незначительном расширении пищевода срыгивание возникает после нескольких глотков. При значительной дилатации пищевода регургитация возникает реже, однако обычно объём регургитируемой пищи больше. Содержимое пищевода при срыгивании может попадать в дыхательные пути,

Похудание типично, часто характеризует тяжесть течения болезни. Потеря массы тела часто достигает 10-20 кг и более.

Икота возникает у больных с ахалазией чаще по сравнению с пациентами, страдающими диефагией, обусловленной другими причинами.

При ахалазии кардии закономерно развивается эзофагит, повышается риск возникновения плоскоклеточного рака пищевода, в ряде случаев — повторных аспирационных пневмоний.

Тщательный расспрос пациента особенно необходим для выявления типичных для ахалазии кардии симптомов.

Зависит ли возникновение затруднений глотания от консистенции пищи (плотной, жидкой). Затруднение глотания только плотной пищи обычно сляпано со структурными изменениями пищевода (пептическая стриктура, рак н Т.Д.). тогда как возникновение дисфагии при проглатывании как твёрдой, так и жидкой пищи более характерно именно дин ахалазии кардии.

Усиливается ли затруднение глотании при употреблении холодных или гюи ршипшмх НаШГТКОИ.

Какие приёмы использует больной для облегчении глотания, например приём пиши гтоя.

Свя:шш ли боли н грудной клетке с приёмом пищи или с физическим напряжением (необходимо дифференцировать пищеводные и корон ароичжые (юли).

Быиает ли у больного срыгишшие нищи, не имеющей кислого «нус;) (поскольку нища при ахалазии задерживается в пищеводе со щелочной средой).

Просыпается ли больной от кашля, связанного с регургитацией. и бывают пи утром на подушке следы пиши (симптом ^мокрой подушки»),

Насколько быстро прогрессирует похудание.

Насколько выражены у больного икота и отрыжка воздухом.

При физика ль ном обследовании особенно важны следующие моменты.

Выявление снижения массы тела.

Исследование шейных, надключичных и околопупочных лимфатических узлов для своевременного обнаружения возможных метастатических очипт рака пищевода, который также проявляется дисфагией,

« Тщательная пальпация печени — также для обнаружения метастазов.

Лабораторные исследования

Рекомендуемые методы исследования:

общий анализ крови с определением содержания ретикулоцитои;

коагулограмма;

4- уровень креатинина сыворотки крови; о уровень альбумина сыворотки крови;

общий анализ мочи.

Инструментальные исследования

Обязательные методы исследования.

> Контрастное рентгенологическое исследование пищевода и желудка со взвесью сульфата бария — больным с дисфагией при подозрении на ахалааиш кардии.

Признаки ахалазии кардии.

Расширенный просвет пищевода.

Отсутствие газового пузыря желудка.

Замедленное освобождение пищевода от контрастного вещества.

Сужение терминального отдела пищевода («пламя свечи»),

Отсутствие нормальных перистальтических сокращений пищевода,

При исследовании необходимо убедиться в отсутствии грыжи нишеиод ного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода и опухоли.

Чувствительность метода для выявления ахалазии кардии 58- 95%, гмгци фичность — 95%.

о ФЭГДС для исключения псевдоахалазин {сужения пищевода, обупюинеп ное различными причинами, например аденокарциномой кардиаяыюсн отдела пищевода) и патологических изменений слизистой оболочки пори иих отделил ЖКТ

Эндогкопиче! кис н[ш:шаки ахалазии.

Расширенный пригнет пищевода.

Наличие н пшшчюде ижкепмх масс.

Сужение кцрдщпмшм! отверстия пищевода и его минимальное откры тис при пиип'ышш и пищевод воздуха.

Чувствительность ФЭГДС для выявления ахалазии ниже, чем у рентгеноконтрастного исследования, — 29-70%, специфичность такая же — 95%.

Рекомендуемые исследования.

Исследование двигательной функции пищевода — пищеводная манометрия. Характерные признаки ахалазии кардии:

отсутствие или неполная релаксация нижнего пищеводного сфинктера в момент глотания; о повышенное давление а области нижнего пищеводного сфинктера:

<г повышенное внутрипищеводное давление в промежутках между глотательными движениями;

« различные нарушения перистальтики грудного отдела пищевода (от акинезии до эпизодов спастических сокращений).

Чувствительность пищеводной манометрии для выявлений ахалазии (.оставляет 80-95%, специфичность — 95%.

ЭКГ {желательно во время приступа болей в грудной клетке) для исключения возможной ИБС.

Н зависимости от особенностей каждого клинического случая целесообразно проводить рентгенологическое исследование грудной клетки, пищевода и желудка и исследование двигательной функции пищевода (пищеводная манометрия) в дикими КС.

Дополнительные инструментальные методы исследования используются для ни явления патологии смежных органов или при необходимости проведения дифференциального диагноза:

ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

сцинтиграфия пищевода:

компьютерная томография органов грудной клетки.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями.

Сужение пищевода вследствие опухолевого поражения области нижнего пищеводного сфинктера: клинические проявления аналогичны таковым при истинной ахалазии, однако при физикальном обследовании можно выявить лнмфоаденопатию, гепатомегалию.

Гастроэзофагеальная рефлкженая болезнь. Основные симптомы — изжога (жжение за грудиной) и регургитация кислого желудочного содержимого. Дисфагия - менее частый симптом, обусловленный осложнениями в виде пептической стриктуры или нарушений перистальтики пищевода. Затруднение глотания более характерно при проглатывании плотной пищи: жидкая пища проходит хорошо. Просвет пищевода не расширен. В вертикальном положении контраст в пищеводе не задерживается, в отличие от ахалазии кардии. При ФЭГДС можно выявить эрозии или изменения, типичные для пищевода Баррета.

ИБС. По клиническим характеристикам боли неотличимы от таковых при ахалазии кардии (особенно в случае, когда етенокардитические боли провоцируются приёмом пищи), однако дисфагия для стенокардии не характерна. Правильную диагностику также затрудняет тот факт, что боли при ахалазии тоже могут купироваться нитроглицерином. Необходимо проводить ЭКГ и, при сомнениях н диагнозе, комплексное обследование, чтобы выявить ишемию миокарда.

Врождённые мембраны пищевода, стриктуры, в том числе обусловленные опухолями; характерна дисфагия, в первую очередь при приёме плотной

пищи: н некоторых случияк Гилиинг ршои и |мч-ургш'1и|ип :н|лгржаишимп|

ИИЩСНОДНЫМ ШД1’|»КИМ1.1М.

Нснрогенная анорексии. Ншможиой иеиротнюЛ дтфати обычно сопутствуют |Ж«та ( ЖЕЛУДОЧНЫМ СОДЕРЖИМЫМ) И 11ШуДНН1Т(‘.

Другие заболевания: эзофагоспазм, поражение пи щепода при склеродермии, беременность, болезнь Шагаса, нмилоидш. болезнь Дауна, бол ей и 1. Паркинсона, синдром Оллгрона.

Показания к консультации других специалистов

Возникают при трудности в дифференциальном диагнозе. Рекомендуются кон-сультации следующих специалистов:

о кардиолога — при подозрении на ИБС,

о онколога — в случае выявления опухолевой причины дисфагии,

психиатра — при подозрении на неврогенную причину дисфагии (анорексию).

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения

Устранение функционального барьера для прохождения пищи в виде нерассла- бившегося нижнего пищеводного сфинктера и предотвращение развития осложнении заболевания.

Наиболее эффективны пневмокардиодидатация и операция кардиомиотомии.

Показания к госпитализации

Лечение проводят в стационарных условиях. Срочная госпитализация необходима:

-о- при невозможности принимать пищу через рот;

^ при развитии а с пира ци он ной пневмонии и необходимости внутривенного введения антибиотиков либо ИВЛ.

Немедикаментозное лечение Режим

Ограничение нагрузок: физических, особенно на мышцы брюшного пресса, пси-хологических (сон не менее 8 ч/сут).

Диета

Больным с ахалазией кардии необходимо соблюдать определённый режим питания и особые рекомендации относительно приёма пиши.

Сразу после приёма пищи следует избегать горизонтального положения тела; во время сна строго горизонтальное положение тела также не показано, так как пища может задерживаться в пищеводе до нескольких часов, а верхний пищеводный сфинктер во время сна расслабляется, что создаёт предпосылки для аспирации,

Принимать пищу необходимо медленно, тщательно её пережёвывая.

Пища не должна быть слишком холодной или горячей, рацион должен исклю-чать продукты, которые могут усиливать дисфагию у конкретных больных.

Следует учитывать, что объём нищи не должен быть чрезмерным, так как мере едание приводит к ухудшении) состояния больного. Рекомендуется соблюдать четырёх- или нмтщшоныИ режим приём;] пшци,

Карднодилатация

Наиболее [шшрпгпшЫ'илый п эффективный метод лечения ахалазии кардии, Сущность метода яиклшчигтги и форсированном расширении нижнего пище иод- лисп сфинктера баллоном, и который пол лиичишсм напитают воздух ИЛИ иоду. Пик.|-.|;шин к и|«тсдптю кардиодилатации:

« (шсрпыс ни пиленная ахалазин кардии I н И типов;

рецидив заболевания после проведённой ранее кардиодилатации. Кардиодилатации при ахалазии кардии не показана в следующих ситуациях.

! ^корригируемое нарушение свёртываемости крови.

Сонучч'гвующее варикозное расширение вен пищевода или его стриктура,

Неэффективность трёхкратно проведённой кардиодилатации.

Наличие в анамнезе перфорации пищевода после кардиодилатации.

Наличие сопутствующих заболеваний, которые существенно увеличивают риск хирургического лечения (имеют в виду риск перфорации пищевода при кардиодилатации, что потребует оперативного лечения).

Вероятность перфорации пищевода при его пневмокардиодилатации составляет около 3%.

В случаях значительного искривления пищевода предложена методика эндоскопической кардиодилатации.

Применение ботулотоксина

Среди других методов снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера можно назвать интрамуральное введение е нижний пищеводный сфинктер ботуло- имаина или склерозантов (например, 1% раствор тетраде цилсульфата натрия. 5% р.ктиор этаноламина олеата, 5% раствор морруата натрия, 1 % раствор эгосискле- ро)м) с помощью эндоскопической иглы. Ботулотоксин вводят в дозе 50-100 ЕД тчинредственно в область нижнего пищеводного сфинктера. Необходимы повторные процедуры введения препарата. Введение ботулинического токсина имеет ограниченное значение: только 30% пациентов после эндоскопического лечения мг испытывают дисфагии, Эндоскопические методы лечения ахалазии показаны Гимн,имм, которым невозможно проведение кардиодилатации и кардиомиотомии.

Лекарственная терапия

Наиболее эффективные лекарственные средства — блокаторы кальциевых каналов и нитраты. Показания к их применению следующие.

Необходимость облегчить симптоматику до проведения кардиодилатации или кардиомиотомии.

1 (('эффективность или неполный эффект от применения других методов лечения.

« Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, исключающих возможность

проведения кардиодилатации или кардиомиотомии.

11рименяемые препараты,

Нич рендипин в дозе 10-30 мг за 30 мин до еды сублингвально.

Изосорбида динитрат в дозе 5 мг за 30 мин до еды сублингвально или в дозе

мг внутрь.

Хирургическое печение

Кардиомиотомия. Проводят миотомию области нижнего пищеводного сфинктеру - кардиомиотомию. Показания к её проведению:

впервые выявленная ахалазия кардии I и II типов;

рецидив заболевания после проведённой ранее кардиодилатации.

11ротивопоказания.

Наличие сопутствующих заболеваний, которые существенно увеличивают риск хирургического лечения.

» I к>корригируемое нарушение свёртываемости крови.

Наличие варикозно-расширенных вен пищевода.

Обычно кардном йотом ию проводят открытым доступом, однако в последние тды получил распространение эндоскопический подход к проведению кардиоми- отомни. Применяют кик ллиароскппичепше, тип и трико< конические методики. Мекоме! (дуется сочетать кир/шомиитомнт < фуп/тнлнмцней дли нрнфиликтнкн патологического пктроэаофагеалытт рефлн ни л.

Эзифиоктомия. Возможность эзофагнпомии ра> I мдтринлтн при ие:)ффек- тмвншти любит другого лечения, а также при наличии операбельного (ика нище- иода, рашишттпсн ка фоне ахалазии кардии.

Лечение осложнений

При невозможности принимать пищу череп рот показаны следующие мероприятия.

Внутривенное введение жидкостей для коррекции дегидратации и электролитных нарушений, часто возникающих у таких больных.

Внутривенное введение лекарственных средств, введение которых через рот невозможно.

Аспирация содержимого пищевода через назоэзофагеальный зонд дли предупреждения регургитации и рвоты проглоченной слюной.

Полное парентеральное питание, если радикальные лечебные мероприятия нужно отложить на несколько дней.

При перфорации пищевода вследствие кардиодилатации необходимы следующие мероприятия.

Экстренная консультация хирурга (обычно показана операция открытым способом, хотя есть сообщения об успешном лапароскопическом лечении).

Аспирация содержимого пищевода через назоэзофагеальный зонд для пре-дупреждения регургитации и рвоты проглоченной слюной,

Внутривенное введение жидкостей для коррекции дегидратации и электролитных нарушений, часто возникающих у таких больных.

Парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия, направленных в первую очередь против микрофлоры ротовой полости.

Парентеральное введение наркотических анальгетиков при выраженном болевом синдроме.

Показания к консультации специалистов

Возникают при необходимости хирургического лечения:

собственно ахалазии — хирург;

Ф осложнений в виде опухоли пищевода — онколог.

При необходимости парентерального питания желательно проконсультиро-ваться со специалистом-нутрициологом.

Дальнейшее ведение больного

Наблюдение за больным с ахалазией кардии проводят в специализироиаином стационаре.

Мероприятия

Расспрос больного: оценка прогрессирования заболевания и его темни, Частота 1 раз в 6-12 мес.

Физик&льное обследование: выявление признаков осложнений ахала.шн аспирациопной пневмонии, рака пищевода. Частота 1 раз в 6-12 мес.

Лабораторное обгледонание: общий анализ крови, общий анализ мочи, содержание п кроин альбумина. Частота по необходимости при подозрении к на недостаточное жщунленне питательных веществ в организм нследгпше ахалазии.

Инструментал ми и* оСи иедг питие (Ф;>ГДС. рентгенография): оценка гфогрес- гирошшия :шб1шч1ш1ии и его темни, (‘«непременное выявление осложнений наболена мин. Чттоти I |пн и л I/ мес или но необходимости при наличии характерных кттичп них чрниинениЙ.

ДШ1Ш1НИТ('Л1рНО нужно 11еЛ(‘)Ш11р11)1ЛеН11П Л1.1И1П1МГ1. ШПМОЖНЫС побочные эфф(.'К- ты используемых лекарственных средств при шчЛходимости их длительного применении.

Обучение больного

Больному необходимо представить полную информацию о предстоящих лечебных мероприятиях.

Больного обязательно следует проинформировать о том, что положительный эффект лечения отмечают не у всех пациентов, т.е. может возникнуть ситуация. когда проводимые мероприятия не приведут к облегчению состояния больного.

Больной должен понимать, что исчезновение проявлений заболевания под влиянием проводимой терапии не означает полного излечения, поэтому необходимо продолжать соблюдение врачебных рекомендаций,

Больного следует предостеречь от применения таблетированных лекарственных форм, содержащих вещества, которые способны оказывать повреждающее воздействие на слизистую оболочку пищевода:

«¦ ацетилсалициловой кислоты (включая небольшие дозы, которые назначают как антиагрегантную терапию); о НПВП, даже с кишечно-растворимой оболочкой; о аскорбиновой кислоты;

сульфата железа; о хлорида калия;

алендроната; о дгжеициклина;

хипндина в виде таблеток с замедленным высвобождением,

!ри невозможности отказаться от применения указанных препаратов их следует принимать с особой осторожностью.

Вольной должен быть проинформирован о проявлениях осложнений ахала- эии кардии, чтобы при их развитии он смог вовремя обратиться за медицинской помощью.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни при своевременном лечении благоприятный, несмотря на то. что заболевание принципиально неизлечимо. С помощью лечебных мероприятий обычно достигают симптоматического улучшения, однако необходимо пожизненное наблюдение в специализированном стационаре. При пневмокардиодилатации или кардиомиотомии ремиссия сохраняется дольше, чем при использовании ботулотоксина.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

КОЙ по МКБ-10

К 21.0 Гастроэзофагеальный рефяюкс с эзофагитом.

К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Истинная распространённость заболевания неизвестна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов. Исследования, проведенные в Европе и США, показали, что 20-25% населения страдают симптомами ГЭРБ, а у 7% сими-

1ЛТП1П1 ПЩТПП 1Ртн* Мидо

|'пм|,1 позиикаютожодтчшо. I) услоиимх оСицгй ирачсгщнц практики 25 '(И'Чишшг сипш с ГИРЬ имеют л:«>фа1'ит ни (юзул^ыгам гпдск мшкчп кот нсследонанпи, $

ми у Г|ши,шиштн;| людой ГЭРБ но имоот шдо< кипич**! кпх пршшлопнй. Иаиннин распространенность ГЭРБ значительно ныше ггатттичоских данных, и том число 1

в сняли с том, что лишь менее '/л больных Г»I’I> обращаются к врачу.

СИМПТОМЫ заболевания одинаково част нсгрочакт'н у мужчин и женщин,

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия не разработаны.

СКРИНИНГ

Скрининговые исследования не проводятся.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время выделяют две формы ГЭРБ:

неэрозивная рефлюксная болезнь (на её долю приходится 60-65% случаев заболевания);

о рефлюк с-эзофагит (30-35% случаев заболевания).

Осложнения ГЭРБ — пептическая язва, пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Баррета, адеиокарцинома пищевода.

Для рефлюкс-эзофагита рекомендуют использовать классификацию, принятую на X Всемирном съезде гастроэнтерологов (Лос-Анджелес. 1994) (табл. 15-1).

Таблица 15*1. Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-ээофатта. Степень эзофагита Эняоекеничейюя картина Степень А Одно (или более) поражена слизистой оболочки [эрозия или иэъязаление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки Степень В Одно (или Более) поражение слизистой оболочки длиной >5 ми, ограниченное пределами складки слизистой оболочки Степень С Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слиэисшй оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода Степень 0 Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода ?

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь имеет следующие причины: нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (снижение давления нижнего пищеводного сфинктера), снижение клиренса пищевода, повреждающие свойства рефлкжтата (соляная кислота, пепсин, жёлчные кислоты), нептсоб иость слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему дсйгишю, Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера может быть слодсм'ием первичного дефекта гладких мышц сфинктера, грыжи пищеводного отпер! тия диафрагмы. Другие причины недостаточности кардии включают и соГш склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, сиижлюипн тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, :>уг||цл.п|ш). Патогене:* заболевании заключается в повреждении слизистой оболочки пище но да рефлюктатом. что мяисит пт частоты и длительности гастрсшофнтпгг. нот рефлюкса,

ДИАГНОЗ

Диагноз ПУРЬ глгдугг лргдлодш'нп. при наличии у пациента характерных пш Ш'пмон: изжоги, отри жни (регургитацни); н ряде случаев наблюдают ннепшщчшд- пыо симптомы.

406 кгшичк;ш' п'мш-ндашшго заьшшшим

Анамнез и фиэикальиое обследование

Для ПОР Г» характерно ггч>, что выраженность клинических симптомом (изжога, регургитация, пищеводная боль) не зависит от тяжести изменении в слизистой оболочке пищевода. Симптомы заболевания не позволяют дифференцировать пезроншшую рофлюксную болезнь от рефлюкс-эзофагита.

Интенсивность клинических проявлений ГЭРБ зависит от частоты и длительности контакта рефлюктата со слизистой оболочкой пищевода, наличия гипер- чувствителыюсти пищевода.

Пищеводные симптомы ГЭРБ

Под изжогой понимают чувство жжения различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) и/или в эпигастральной области. Изжога встречается как минимум у 75% больных, возникает вследствие продолжительного контакта кислого содержимого желудка (рН <4) со слизистой оболочкой пищевода. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью :>зофагита. Характерно её усиление после еды, приема газированных напитков. алкоголя, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

Огрыжка кислым, как правило, усиливается после еды, приёма газированных (ишитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных, усиливается при физической нагрузке и положении, способствующем регургитации.

Дисфагию и одинофагию (боль при глотании) наблюдают реже. Появление пой кой дисфагии свидетельствует о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие илеипкарцииомы.

Поли за грудиной могут иррадиироватъ в межлопатомную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки; нередко имитируют стенокардию, Для ззофагеальнык болей характерны связь с приёмом пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и а н та ц вдов,

Нпепищеводные симптомы ГЭРБ:

•> бронхолёгочные — кашель, приступы удушья;

.¦ (т) |) и * I о л а р ин го л оги ческие — осиплость голоса, симптомы фарингита;

ггом отологические — кариес, эрозии эмали зуба.

Тест г ингибитором протонной помпы — купирование клинической сим* итом.тгикн (изжоги) на фоне приёма ингибиторов протонного насоса. Обладает дштлточпой чувствительностью и специфичностью для установления диагноза Г)Р1), в том числе с непищеводными проявлениями.

Лабораторные исследования

Патогномоничиых для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

Рекомендуемые лабораторные исследования: общий анализ крови, группа крови, резус-фактор.

Инструментальные исследования

Обязательные инструментальные исследования Однократные:

эзофагогастродуоденоскопия — позволяет дифференцировать неэрозивную рефлкженую болезнь и рефлкже-ззофагит, выявлять наличие осложнений;

биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ: я:шд. стриктуры, пищевод Баррета;

рентгенологическое исследование грудной клетки, пищевода и желудка. Исследования, проводимые в динамике:

эзофагогастродуоденоскопия (при неэрозивной рефлкже'ной болели и можно не проводить); биотип слизистой оболочки шнцеиода при 01 жкмичнюм течении Г! )!'!!; жшы, стриктуры, пищенод Баррета;

Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования

ОДИОКрН'ПШе.

24-часонаи внутрипшцеводная рЫ-метрии: увеличение общего времени реф- люкса ([1М менее 4,0 более чем 5% в теченне суток) и длительность эпизода рефлюкса (Гюлее 5 мин). Метод позволяет оценить рН в пищеводе и желудке, эффективность лекарственных препаратов; может быть ценным при наличии нненишеводных проявлений.

Инутрипищеводная манометрия - проводят с целью оценки функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - при ГЭРЬ без изменений, проводят для выявления сопутствующей патологии органон брюшной полости.

Электрокардиографическое исследование, велоэргометрия - используют дли дифференциального диагноза с ИБС, при ГЭРБ не обнаруживают изменений.

Дифференциальный диагноз

При типичной клинической картине заболевания дифференциальный диагноз обычно не представляет трудностей. При наличии внелищеводных симптомом следует дифференцировать с ИБС. бронхолёгочной патологией (бронхиальная астма к др.). Для дифференциального диагноза ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии нршюдят гистологическое исследование биоптатов.

Показания к консультации других специалистов

Пациента следует направлять на консультацию к специалистам при неопределенности диагноза, наличии атипичных или внепищеводных симптомов или подозрении на осложнения (стриктура пищевода, язва пищевода, кровотечение, пищевод Баррета), Может понадобиться консультация кардиолога (например, при наличии загрудиниых болей, не купирующихся на фоне приема ингибитором протонного насоса), пульмонолога, оториноларинголога,

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение в большинстве случаев следует проводить в амбулаторных условиях Лечение д< шжно включать общие мероприятия и специфическую лекарственную терапию.

1|ели лечения

ъ купирование клинических симптомов;

<> заживление эрозий;

предотвращение или устранение осложнений;

<> повышение качества жизни;

<> профилактика рецидивирования.

Показания к госпитализации

Антнрефлкжсное лечение при осложненном течении заболевании, л г.чилг при неэффективности аде к ниткой медикаментозной терапии.

Проведение эндоскопического или оперативного вмешательства (фупдошш кнции) в случае неэффективности медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофшиы. < грпнгурм, шнцеиода Баррета, кровотечении.

Немедикаментозное лечение

Рекомендации по шмеиинию и(|рнш жм.ши и диеты, выполнение которых имеет ограниченный чффгн I и м'рикнн 1Н'1>:

•с- п.(бегать обилыют прием» пищи;

о после приёма лиши избегать наклонов нперед и горизонтального положения; последний приём нищи не позже чем за 3 ч до сна;

ограничить потребление продуктов, снижающих давление НПС и оказынп- юпш раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: продуктов, богатых жирами (цельное молоко, сливки, торты, пирожные), жирной рыбы и мяса (гусь, утка, свинина, баранина, жирная говядина), алкоголя, кофе, крепкого чая, шоколада, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд: отказаться от газированных напитков;

спать с приподнятым головным концом кровати:

исключить нагрузки, повышающие внутри брюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением бришитго пресса:

пткат от курения;

поддержание массы тела в норме:

¦> но иожожшкти воздерживаться от приёма препаратов, способствующих возникновению рефлюкса (седативные и транквилизаторы, ингибиторы каль- цитых каналов, а- или |}-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, пифаты).

Лекарственная терапия

Нвлючас-т назначение прокинетиков, антисекреторных средств и антацидов.

||м1ки|[стики улучшают функцию нижнего пищеводного сфинктера, стимулируют опорожнение желудка, однако эффективны лишь в составе комбинированной гер.ппш. Предпочтительно использовать домлеридон (10 мг 3-4 раза в день). Метоклопрамид имеет больше побочных эффектов и поэтому менее предпочти- гелем.

(ель антисекреторной терапии — уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Препараты выбора — блокаторы протонного насоса.

Мри неэрозивной рефлюксной болезни блокаторы протонного насоса назначают однократно в сутки (20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 40 мг пантопразола, или 20 мг рабепразола. или 20 мг эзомепразола перед завтраком). Лечение продолжают 4-6 нед. Последующую поддерживающую терапию проводят в стандартной или половинной дозе в режиме «по требованию» при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня). Критерий эффек* тквности — стойкое устранение симптомов.

Продолжительность курсового лечения при эрозивных формах ГЭРБ зависит от стадии заболевания. При единичных эрозиях лечение проводят в течение 4 нед, при множественных эрозиях — 8 нед. Применяют омепразол (20 мг), или лансопразол (30 мг). или пантопразол (40 мг), или рабепразол (20 мг), или эзомепразол (40 мг).

При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при наличии внелищеводных проявлений ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу б локаторов протонного насоса и увеличить продолжительность лечения (до

нед и более). Критерий эффективности лечения - стойкое устранение симптомов.

Поддерживающую терапию при эрозивных формах ГЭРБ проводят в стапдар1! ной или половинной дозе в течение 26 нед, а при осложнённом течении лабо леиания (например, после кровотечения) — в течение 52 нед.

мгновенная тройная помощь при болях в эпигастрии

Краткая информация по применению

(более подробную информацию см. в листе вкладыше)

Состав: Активные вещества в 5 мл суспензии: Алюминия гидроксид гель бг,

Магния гидроксид 80 мг, Симетикон 100 мг, Порошок корней солодки голой 400мг ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, острый гастрит, хронический гастрит с повышенной и нормальной секреторной функцией в фазе обострения, дуоденит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, дискомфорт и боли в эпигастрии при погрешности в диете, после приема лекарств, употребления кофе, никотина, алкоголя.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Повышенная чувствительность к компонентам препарата, непереносимость фруктозы, гипофосфаггемия, выраженное нарушение функции почт болезнь Альцгеймера, беременность, период лактации, детский возраст до 10 лет.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ:

внутрь Перед приемом суспензию необходимо гомогенизировать, встряхивая флако )репарат принимают через 1 час после еды и вечером перед сном или при юэникновении дискомфорта, болей в эпигастрии, изжоги.

Iродолжительность лечения без наблюдения врача не должна превышать 14 дней.

взрослым и детям старше по 1 -2 чайных ложки

5-летнего возраста 3-4 раза в день

1етям от 10 до 15 лет назначают половину рекомен

дованной дозы для взрослых

:ОБЫЕ УКАЗАНИЯ: Интервал между приемом Релцера и других лекарственных адств должен составлять 1 -2 часа. При длительном применении (более 14 дней) >бходим регулярный врачебный контроль. Препарат содержит сорбитол, который (тивопокаэан при врожденной непереносимости фруктозы

е ООО Тленмарк Импэкс"

115191 Москва, ул. Б. Тульская, д. 10, стр. 9,

18ННЛРК теп /факс: (495) 723 7290, д1вптагкрЬагта гот Ллн кнгим иигнбигир протонном помпы онаанаиинин мам пмадмюп 11 про» п,к» иодамнении секреции шитшИ ми 'ипм • реди тех нредп .жителей МИН. I 1ш ибнруег ферме! п II . К А!Ф.му‘ и икр иста/на на я ил г/ка* ж<7гул 1.1 снижает уротчп. Гкшлыюй н гтимучироинниий пнреиин Обипгчжып

ЧЛИЧЧ'Л 1,М1,1Н МОЩНЫЙ аНТМТКрСТОрНЫЙ аффсКТ 1.1 СЧ^Г бШ)К1ф[)|ЦШНИ :ШНЛИ1

¦ипелыюн стадии образовании соляной кислоты независимо от приводы !>.* (дражителя.

Показания к применению: профилактики и лечение обострений язвенной (шлепни желудка и двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы, нротниоре нцдииное лечение рефлюкс-эзофагита, профилактика и лечение :фо:жнно- п шенных поражений, связанных с приёмом НПВП, эрадикация Не!коЫн1сг 1>у1ог1 в составе комплексной терапии, синдром Золлингера-Эллисона

Способ применения и дозы: 30-60 мг/сут, утром, натощак, запивая неболь шим количеством воды. Продолжительность лечения зависит от диагноза и щ*ш>ни выраженности повреждения слизистой верхних отделов ЖК Т, я сред нем 4-8 нед. В схемах эрадикации НеНсоЬаШг ру!оп по 20 мг 2 раза в день н (очетании с кларитромицином 500 мг 2 раза в день и амоксициллином 1000 мг

раза в день, продолжительность терапии 7-14 дней.

Приём блокаторов Н^рецепторов гистамина в качестве антисекреторных пре пиратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насо-

а Комбинированное применение блокаторов протонного насоса и блок лор он

рецепторов гистамина нецелесообразно.

Для быстрого купирования болевого симптома (в том числе и до постановки диагноза) в составе комплексной терапии рекомендуется применение комбинированных препаратов. Быстрота купирования болевого симптома обусловлена одновременным комбинированным действием: уменьшается газообразование и растяжение стенок желудка, нормализуется кислотная среда, обеспечивается обволакивание и защита слизистой.

Релцер - мгновенная тройная помощь желудку

Солодка обволакивает слизистую желудка и немедленно устраняет боль.

Симетикон снижает газообразование, уменьшает растяжение стенок желудка и кишечника.

Гидроксиды алюминия, магния в оптимальной концентрации обеспечива ют быстрое и продолжительное кислотонейтрализующее действие.

Показания к применению: любые кислотозависимые заболевания л сим птоматическая терапия до постановки диагноза: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, острый гастрит, хронический гастрит с повышенной и нормальной секреторной функцией в фазе оГнмтре ния, дуоденит; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-ззофагит; дискомфорт и боли в эпигастрии при погрешности в диете, после приема лекарств, употребления кофе, никотина, алкоголя.

Способ применения н дозы: внутрь; перед приёмом суспензии» пеобхпди мо гомоген и зиронатъ, встряхивая флакон. Взрослым и детям старше /5 нет но 1-2 чайных ложки 3 4 раза в день. Максимальная суточная доза 8 чаинки ложек. Детям шп 10 15 лет назначают половину рекомендованной долы дни взрослых. Преиара п |римимаи УУ через I час послееды и вечером перед сном или при возникновении дискомфорт, болей и :н1и!<ктрин, изжоги. Продолжительное!), лечения без наблюдении ирачи не должна превышать 14 дней.

Особые указании. Инициал между приемом Релцера и других лекарствен н 1.1 х средств должен пи таи ни п. I ,* ч, 11ри длительном применении (более 14 дней) необходим роудирнын «чмчНшын контроль.

Литициды можно ипиш.-.ипиш. н качестве симитом.тпеского средпчщ для купирования нечастой изжоги, однако предпочтение следует отдавать приему ингибиторов протонного насоса «по требованию». Антлциды назначают 3 рана и дет. че рез 40-60 мин после еды, когда чаще веет вши икают изжога и 6шт :1а грудиной, а также на ночь.

При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь желчных кислот), хорошего эффекта достигают приёмом урсодеэоксихолевой кислоты в дозе 250-350 мг/сут. В этом случае препарат целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе.

Хирургическое лечение

При решении вопроса о хирургическом лечении следует тщательно рассмотреть другие возможности лечения пациентов, поскольку симптомы могут быть связаны не с ГЭРБ, а с другими заболеваниями.

Показания:

неэффективность адекватной лекарственной терапии;

осложнения ГЭРБ (стриктура пищевода);

пищевод Баррета с наличием дисплазии эпителия высокой степени облигатный предрак.

Операцией, направленной на устранение рефлюкса, служит фундонликация, в том числе эндоскопическая.

Обучение пациента

больному следует объяснить, что ГЭРБ — хроническое состояние, обычно требу ницее длительной поддерживающей терапии ингибиторами протонного насоса ляп профилактики осложнений.

больному целесообразно соблюдать рекомендации по изменению образа жизни (ем. раздел «Немедикаментозная терапия»),

Шциепта следует проинформировать о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать ему обращаться к врачу при возникновении симптомов осложнений:

Ф дисфагии или одинофагии;

о кровотечения;

потери массы тела;

раннего чувства насыщения;

Ф кашля и приступов удушья;

о болей в грудной клетке;

<> частой рвоты.

Пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами рефлюкса следует объяснить необходимость эндоскопии для выявления осложнений (таких, как пищевод Баррета), а при наличии осложнений — необходимость периодического проведения ФЭГДС с биопсией.

Дальнейшее ведение

В случае неэрозивной рефлкжсной болезни при полном купировании клинической симптоматики проведение контрольной ФЭГДС не обязательно. Ремиссию рефлюкс-эзофагита следует подтвердить эндоскопически.

Проведение поддерживающей терапии обязательно, поскольку без нее заболевание рецидивирует у большинства больных в течение ближайшего полугода.

Динамическое наблюдение зз больным проводят для мониторинга осложнений, выявления пищевода Баррета и медикаментозного контроля симптомов заболевания.

Пациента следует целенаправленно расспрашивать о наличии симптомов, предполагающих развитие осложнений (см. раздел «Обучение пациента*). При

ННЛИЧИИ ГГИХ ||рн:11111К0И Могут ПОТргГиЩЦП.С II КИЖущ.иЩИИ П1СЦИа ПИСТОН И ДИП1, ПСЙШИС ДиаГНОСТИЧССКИС пилСДШШИИН.

Кишг'пши мгмгшзкн энишшя служит морфологическим субстратом ншцс поди Барр пи .1аш)дг*г)|)ить наличие которого лрн г:-)|*1* но клиническим лепным итюможио. Факторы риска пищевода Виррни: и:ш«ги чана* 2 риз и педели), мужской пол, длительность симптомов более 5 лет.

При установленном диагнозе пищевода Баррета для выявления дисплазии Оютеп- циально излечимого предракового состояния) и аденокарциномы пищевода следует ежегодно проводить эндоскопические исследования с биопсией на фоне ностяш/пИ поддерживающей терапии полной дозой ингибиторов протонной помпы, При ны>ш- лении дисплазии низкой степени повторную ФЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата проводят через 6 мес. При сохранении дисплазии пипкой степени повторные гистологические исследования проводят ежегодно. В случае ныявления дисплазии высокой степени результат гистологического исследовании оценивают независимо два морфолога. При подтверждении диагноза решают ион- рос об эндоскопическом или хирургическом лечении лише в ода Баррета.

ПРОГНОЗ

ГЭРБ — хроническое заболевание; у 80% пациентов возникают рецидивы после прекращения приема препаратов, поэтому многим пациентам необходимы длительное медикаментозное лечение. Неэрозивная рефлюксная болезнь и лёгкая степень рефлюкс-эзофагита, как правило, имеют стабильное течение и благоприятный прогноз. Заболевание не влияет на продолжительность жизни больных, однако значительно снижает её качество в период обострения.

У пациентов с тяжелым эзофагитом могут развиваться осложнения, такие, как пищеводная стриктура или пищевод Баррета, Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми длительными рецидивами, при осложнённых формах ГЭРБ, особенно при развитии пищевода Баррета из-за повышенного риска развития аденокарциномы пищевода.