Глава 17Заболевания тонкой и толстой кишки

СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОГО КИШЕЧНИКА синонимы

Синдром раздражённой кишки, синдром раздражённой толстой кишки.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Согласно Римским критериям Ш, синдром раздражённого кишечника (СРК) определяют как комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3 мес за истекший год.

КОД ПО МКБ-10

К 58.0 Синдром раздражённого кишечника с диареей.

К 58.9 Синдром раздражённого кишечника без диареи.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В мире СРК страдает 10-20% взрослого населения.

ПРОФИЛАКТИКА

Отсутствует.

СКРИНИНГ

Не проводится.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют четыре возможных варианта СРК:

СРК с запорами (твёрдый или фрагментированный стул в 225%, жидкий или водянистый стул <25% всех актов дефекации).

СРК с диареей (жидкий или водянистый стул &25%, твердый или фрагментированный стул - 25% всех актом дефекации). гмешшшмн фирм;» СРК (тш'рдий или фрлгменшртшннм!) с гул и -25%, жид кий или водяннстый пул •25% всех актом дефекмгпш)

некласгифицируемги! форма СРК (недоггаточинс тменение копттегщни пули для устииоиленин диаимш СРК с напором, СГК « диареей или смешан пой формы СРК).

Н псиону длиной классификации положен;! форма стула пи Ьристдьской ткало, гак как выпилена прямая зависимость между временем пассажа по кишке и копсис- ггнцией стула (чем время прохождения содержимого больше, тем стул плотнее).

Бристольская шкала формы стула

Отдельные твёрдые фрагменты.

Стул оформленный, но фрагментированный.

Стул оформленный, но с неоднородной поверхностью.

Стул оформленный или змеевидный, с ровной и мягкой поверхностью,

Мягкие фрагменты с ровными краями.

Нестабильные фрагменты с неровными краями,

Водянистый стул без твёрдых частиц, окрашенная жидкость.

ЭТИОЛОГИЯ Стрессовые ситуации

Доказана прямая зависимость начала заболевания от наличия стрессоных ситуаций в жизни пациента.

Личностные особенности

Личностные черты могут быть обусловлены генетически либо сформироваться под влиянием окружающей среды, К таким особенностям относят неспособность отличать физическую боль и эмоциональные переживания, трудности к словесной формулировке ощущений, высокий уровень тревожности, тенденцию к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы (соматизация).

Генетическая предрасположенность

Исследования, посвящённые роли генетической предрасположенности в патогенезе функциональных расстройств, в основном подтверждают роль генетических факторов в развитии заболевания, нисколько не умаляя роль факторов окружающей среды.

Перенесённая кишечная инфекция

В исследованиях, посвящённых изучению СРК, показано, что постинфекцнои ная форма возникает в 6-17% всех случаев заболевания, 7-33% больных, пере нёсших острую кишечную инфекцию, страдают впоследствии от симптомом 4’1*К. В большинстве случаев (65%) постинфекционная форма заболевания разни наги н после шигеллряной инфекции, а у 8,7% больных связана с инфекцией. ньпиашюИ Сатру1оЬас1ег)фпК

ПАТОГЕНЕЗ

По современным предилплениим СРК биопсихасоциальное эаболешнше Н

его формнронажш нрошш.ног уч;ктне психологические, социальные и биологи ческие факторы, совокупное ншннте которых приводит к развитию висцеральной гиперчувп'тп'едмюпн, мирутешно моторики кишки и замедлению прохождении газов но кишке, что мнпифеппрует симптомами заболевании (боль п животе, метеорном н иярушеннн пуим)

При детальном гитлпкиынми моздейгпшч мсргтчччигот пресса был» иьшпе

НО. ЧТО СЧ'О НЛШПЖС <1|1»1р(’Л01МП0 И.ШГНГНПИМП |1Г1И‘НТОр110Г» ЛПГКраТ;! СТруКТУр тЛОШЮГО МО:<П1. НаПрИМер, еСЛИ Пресс пер<Ч1С< П1 И раннем НОЗраП'С.

К биологическим изменениям, выявленным у больных СРК, можно отнести изменение содержания нейропереносчиков на пути следования болевого импульса. Наиболее уязвимым л о кусом на путл сигнала от кишки к головному мозгу и обратно считают задний рог спинного мозга. Импульсы от кишки приходят к спинномозговому ганглию, откуда центральные аксоны направляются через задние корешки в задний рог спинного мозга. Основными нейрон ер е н о с ч цк а ми и проводящих путях, по которым идет болевой импульс, служат глутамат, аспар- тат, аденозиитрифосфат (АТФ) и оксид азота (N0), Нарушение синтеза, распада иейронереносчиков, конфигурации рецепторов могут исказить болевой импульс, следующий от кишки к головному мозгу.

Й передаче на уровне заднего рога большое значение имеет также частота импульсов, поступающих с периферии. При частоте сигналов более трёх в секунду мистсинаптнческий разряд становится продолжительнее, а болевые ощущения — интенсивнее.

Главную роль в передаче ноцицептивной информации играют пути, расположенные в боковых столбах спинного мозга. Эта афферентная система в свою очередь условно разделена на спиноталамический и спиноретикулоталамический тракты. Спиноталамический путь обеспечивает передачу сенсорной информации через таламус в зоны сенсорной коры (прецентральная извилина), а также реализует сенсо р но - д искр и м и натн в ные аспекты боли (формирует представление о локализации, идентификации и интенсивности).

Более древний спиноретикулоталамический тракт заканчивается в ретикулярной формации ствола, оноловодопроводном веществе, ядрах шва, гипоталамусе, лимбической системе, лобных долях, таламусе, играя основную роль в формировании аффективных, мотивационных и поведенческих характеристик боли.

Интересные и неоднозначные данные получены при проведении ггазитронно- :+миссионной томографии головного мозга у больных СРК и здоровых.

Кроме того, у больных отмечено снижение выработки эндогенных опиатов, что приводит к угнетению функции эндогенной опиатной антиноцицептивной системы.

В настоящее время происходит накопление новых данных об особенностях формирования СРК с диареей, У пациентов с диарейным вариантом заболевания обнаружено увеличение количества энтерохромаффинных клеток в стенке кишки. По данным одного из исследований, у больных с симптомами СРК количество клеток значительно на протяжении наблюдения, у некоторых даже на протяжении года после перенесённой инфекции. Не вполне ясно, есть ли примам зависимость между ммсокмм уроннсм ссропшинн и ты.шг кроип (ют.нм* < 1’К и уш^шченнгм комичее"гч[| чперпхрпмаффнниых клеток. <>щ|«>п 1нош'мшых оСп.ш немиИ данных (ПМеНСНИЙ МИЛИЧШ1 ПереЗИ» ИЫражеШтП ИИ1 11.1)111 Ге[|1.П|»Й рШКЦПИ II кишке.

МиЖНО ЛИ ТСОреТИЧеСКН ОбОСНОнаТЬ 1ЦШГ1И1’ ИШШЛеПШ! !* кишке У ЛИЦ г ЖИТИИ фекциопмой форм;ж заболевания? Н рнде н<ч лсдотшпп было покчшно, что у боль нм к СГК нозможно генетически обуслонлеппое нарушение цитокиноъот Палаш и к строну увеличении им работки проносная тельных и снижения ныраСштки ироти- шншпшлитслыых ниток ил оа, в связи с чем происходит формирование чрезмерно [ плг.пот и длительного воспалительного сшита на инфекционный агент.

У пациентов, страдай)тих СРК, также происходит нарушение транспорта газа ио кишке - у здоровых лиц эвакуация газов, поступивших в кишку, тем выше, чем (тльше скорость поступления газа; при СРК газ в киши? задержи кается, растит кает кишку, что в сочетании с висцеральной гигсерчувствителыюстыо провоцирует возникновение метеоризма.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления СРК получили детальное освещение в работах отечественных и зарубежных учёных. Клинические формы заболевания, возможные сочетания кишечных и виекишечных симптомов, симптомы «треноги», исключающие диагноз СРК, описаны самым подробным образом. Согласно данным литературы, жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:

кишечные;

¦о- относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта:

негастроэнтерологические.

Каждая отдельно взятая группа симптомов не столь важна в диагностическом плане, однако совокупность симптомов, относящихся к трём вышеперечисленным группам в сочетании с отсутствием органической патологии делает диагноз СРК кесьма вероятным.

Кишечные симптомы при СРК имеют ряд особенностей.

Больной может характеризовать испытываемые боли как неопределённые, жгучие. тупые, ноющие, постоянные, кинжальные, выкручивающие. Боли локализованы преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Известен также «синдром селезёночной кривизны» — возникновение болей в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и облегчение их в положении лежа с приподнятыми ягодицами. Боли обычно усиливаются после приёма пищи, уменьшаю тел после акта дефекации, отхождения газов, приёма спазмолитических препарат»». У женщин боли усиливаются ло время менструаций. Важной отличительном особен иостыо болевого синдрома при СРК считают отсутствие болей в ночные часы.

Ощущение вздутия живота меньше беспокоит больных в утренние чао») и иирпс тает в течение дня, усиливаясь после приёма пиши.

Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от V до 4 и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается импера тивиыми позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередки при первом акте дефекации стул более плотный, чем при последующих, когда иГи.См отделяемого уменьшен, но консистенция более жидкая.

При запорах возможен *|>т*чпй» кал. стул в виде карандаша, а также пробки образный пул (выделение плотных, оформленных каловых масс и начале дефг кации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси кропи и гноя.

При (’.РК довольно чшто происходит выделение слизи с каловыми массами, особенно у мужчин.

к 1 (срспн лшлыс |(7||1пп,|[Ч к|1( симптомы Ш'>л. <н I >111гап. специфичными для (:1’К,

так кик их можно истреппъ при других .ииолсиапиях кишечника. Необходимо

Э IIЫЖ’И И VI., 1411. ЛИ у боЛЫЮГО Ж^ЛОбЫ. ОТНООНЦИеО! К Дру^ИМ ОТДЕЛИМ ЖСЛуДОЧИО-

кишечного тракта. ие гастроэнтерологические жалобы.

Н |9‘Л) г. и США было проедено исследование, посвящённое проблеме социальной и клинической значимости функциональных гастроинтестинальных ряс- стрпйств. Было выявлено, что у 56% больных с диагнозом СРК отмечались симптомы функционального расстройства пищевода, у 37% пациентов — признаки ношенной диспепсии, у 41% больных — симптомы функциональных анорек-тальных расстройств. По другим данным, встречаемость симптомов неяэвенной (функциональной) диспепсии у больных СРК достигает 30-87%.

Не гастроэнтерологи чес кие симптомы {головная боль, ощущение внутренней дрожи, боль в спине, ощущение неполного вдоха) очень часто выходят на первый план и играют главную роль в снижении качества жизни.

Авторы публикаций, посвященных клиническим проявлениям СРК, обращают внимание на несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием болы юга.

ДИАГНОСТИКА

Сбор анамнеза жизни и анамнеза заболевания крайне важен для постановки правильного диагноза. При расспросе уточняют жилищно-бытовые условия пациента, состав семьи, состояние здоровья родственников, особенности профессионал!.ной деятельЕюстн, нарушения режима и характера питания, наличие вредных привычек. ДЛЯ анамнеза заболевания важно установить связь между возникновением клинических симптомов и воздействием внешних факторов (нервные стрес-сы, перенесённые кишечные инфекции, возраст больного к началу заболевания, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, проводимое ранее лечение и его эффективность).

При физикальном обследовании пациента обнаружение каких-либо отклонений от нормы (тепато- спленомегалия, отеки, свищи и т.д.) свидетельствует против диагноза СРК.

Обязательный компонент алг оритма диагностики СРК — лабораторные (общий и биохимический анализы крови, коп ро логическое исследование) и инструментальные исследования (колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости. ФЭГДС).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз СРК проводят со следующими состояниями.

Реакции на продукты питания (кофеин, алкоголь, жиры, молоко, овощи, фрукты, чёрный хлеб и др.). обильный прием пищи, изменение привычек питания.

Реакции на прием лекарственных препаратов (слабительные, препараты железа, антибиотики, препараты жёлчных кислот).

Кишечные инфекции (бактериальные, амёбные).

Воспалительные заболевания кишки (язвенный колит, болезнь Крона).

Синдром мальабсорбции (поптастрэктомическмй. панкреатический, энтеральный).

Психопатологические состояния (депрессия, синдром тревоги, панические

атаки). .

Нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром, опухоль, зависимая от нажжитестинального пептида).

Эндокринные заболевания (гипертиреоз).

(Ъшекологичепше заболекании (щдомгтрит)

Функциональные состоянии у женщин (предмет грушп.ный синдром. Гн'ре- МСПШН П., климакс).

Проктоаналышг патологии (дмсшксрти мышцтазоиот дна).

Показания к консультации других специалистом

Дня больных, страдающих СРК, предусмотрен!) наблюдение у гастроэнтерологи » Iинхилт]>а. Показания для консультации больного у психиатра:

ирвч-теранент подозревает у пациента психическое расстройство;

о проявление депрессии или высказывание суицидальных мыслей;

пациент нуждается в назначении психотропных препаратов (низкие доны три циклических антидепрессантов для купирования боли);

и анамнезе пациента есть указания на обращение в большое количество лечебных учреждений;

» анамнезе у пациента есть указания на сексуальное насилие или другую психическую травму.

Пример формулировки диагноза

Синдром раздраженного кишечника с диареей.

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения

Целью лечения пациента, страдающего СРК, считают достижение ремиссии и восстановление социальной активности. Лечение в большинстве случаев проводит амбулаторно, госпитализация предусмотрена для проведения обследования и при трудностях в подборе терапии.

Немедикаментозное лечение

Для лечения пациентов, страдающих СРК, применяют:

обучение больного (ознакомление пациента в доступной форме с сущностью заболевания и его прогнозом);

«снятие напряжениям предполагает акцентуацию внимания пациента на нормальных показателях проведённых исследований. Больной должен знать, что у него нет тяжёлого органического заболевания, угрожающего жизни;

диетические рекомендации (обсуждение индивидуальных привычек питания, выделение продуктов, употребление которых вызывает усиление сим птомов заболевания). Для определения продуктов питания, вызывающих ухудшение состояния у конкретного пациента, следует рекомендовать неде ние «пищевого дневника».

Медикаментозное лечение

Поскольку на сегодняшний день общепринятым остаётся разделение панненши по клиническому течению заболевания на три группы (с преобладанием запором, диареи или их чередованием), удобнее рассматривать группы лекарственных пре иаратов в соответствии с применением их для того или иного варианта СРК.

СРК с чередоканием диареи и запоров

Па первый план выходит жалобы на боль в животе, метеоризм. Широко при меняют антихолинеримп кие препараты (гиосцина бутилбромид ) и миотроппые спазмолитические средами, такие тис дротаверии, мебеверин, пинавериум.

Кускоинн" (гжкцина бутилбромид) VI1 ндмилитичсск«»е средство на питу ралыюй основе, полученное из листа растения /Айнга чиштт'шт. Полярная часть молекулы удерживает её в просвете ЖКТ, что обеспечивает местное действие препарата и исключает комплексное влияние на организм. Накапливается в стейке кишечника преимущественно в местах спазма: у Бускопана*' аффинность к М2-. М3-рецепторам. Имеет четвертичную аммониевую структуру, что обеспечивает низкую биодостунмость при приёме внутрь (менее 1%). Не проникает через гемато-энцефалический барьер, поэтому антихолинерги- ческое влияние на ЦНС отсутствует. Наступление спазмолитического действия: при приёме внутрь — через 20-30 мин, ректально — через 8-10 мин. Продолжительность действия — до 6 ч.

Показания к применению: почечная колика, жёлчная колика, спастическая дискенезия желчевыводящих путей и жёлчного пузыря, холецистит, кишечная колика, пилороспазм, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (в составе комплексной терапии), альгодисме- норея.

Способ применения и дозы; взрослые и дети старше 6 лет: по 1-2 таблетки 3 раза в день, заливая водой: ректально по 1-2 суппозитория 3 раза в сутки.

Новые разработки в этой области посвящены таким группам препаратов, как агонисты огшаидных рецеЕ1Торов (федотоцин15, азимадолин*''), антагонисты рецепторов тахикинина (талнетант^) и антагонисты кортиколиберина. Указанные препараты проходят в настоящее время различные фазы клинических испытаний.

СРК с преобладанием диареи

Назначают лоперамид, смектит диоктаэдрический, антагонисты 5-НТ3-рецепторов и пробиотики. .

Эффективность лоперамида и диоктаэдрического смектита у больных СРК доказана в исследованиях.

Антагонисты 5-НТ3-рецепторов алосетрон1-' в России не применяют в связи с наличием значимых побочных эффектов (ишемический колит, запор). Ведутся дальнейшие разработки в этом направлении, был синтезирован новый препарат — силанеетрон®, механизм действия которого сходен с таковым у алосетрона". Доказана эффективность препарата в лечении женщин и мужчин, страдающих диарейной формой СРК, однако побочные эффекты такие же. как у алосетрона а связи с чем в настоящее время препарат не применяют.

Количество исследований, посвящённых оценке эффективности пробиотиков при диарейной форме СРК. возрастает, но их количество недостаточно для окончательных выводов. Предполагают, что эффект пробиотиков зависит от вида микроорганизма, входящего в его состав. В исследованиях проводились оценки препаратов, содержащие лактобактерии, бифидобактерии, их комбинации, в том числе с другими микроорганизмами. Наибольший эффект отмечен при введении в пробиотик ЬЩ&оЪасгепт т/апИ5. Предположительно, успех пробиотиков связан с активацией иммунной системы посредством нормализации соотношения про- и противовоспалительных цитокинов.

Опубликованы данные об эффективности антибиотикотерапии у больных СРК. однако назначение антибиотиков без дополнительных исследований у данной группы больных не рекомендовано.

СРК с преобладанием запоров

Согласно последним рекомендациям Комитета экспертов по изучению функциональных заболеваний кишечника, посвящённым медикаментозной терапии СРК, при варианте заболевания с преобладанием запоров рекомендован приём следу- О танавливает спазмы, о ганавливает боль

Бускопан

к)» '^дробную мфумциючкгаАга Е1 инструкции

МП »| ди.^НОЙМу ПрНЫМЕНМО,

1^'мШ, гкифьпые аищ|)нпй обашжой - П № 014393/01 -2002 от 26.09.3002. (>|пи'«10рий ртшЛЬ№1е - П № 01АЩГ01 от ?9,11?00б.

Дульколакс*

Надежное облегчение

I¦ <ч&гкщробну»информациючилэ*тевинструкции Ь Л уж ¦ а^

Ш'молш.инслмуприиеюиил] Нк. »М,т/\|)К1 1Д ? I//"**

г •¦ 1лет«Мр П Ча015353/01 от 16X0.2005 Н|^ -—

I -нпедтрии рлгайьцме; П Нй1433(у01 сггЙ.12.ИМб ЯЬ^Чь ^^сщмп

&^щьноасо|и1с1„

Ф

ВоеЬгтасг 1пее1Ье1т

икл. инги пРГПинпппклчлмИН ш И1Н1ГИМ1III11И1М ВНИМАТЕЛЬНО ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИИ НГМДУНАГОЯКОГ И1ИА1Г111Ш1АННШ КА.1ВЛНИ1 |И0<;ЦИНА1»УТИИЬР0МИД ¦

НЕ КАК ?П1Н1*М ФИРМА ГЛЫИ ТКИ, НИКИТЫ! ^ А XД^НОЙ о ь 1КС И, СУППОЗИ11 ^1И И 111 КIЛ л I-нм I I

ФАРЦМГО ПОГАСИЛ* ГРУППА-. ТЛ ИОТШШЮШ ОР 1АОЭВВ01 ] I

И0СТВД:1 ТАЬЛЬГКА СОДЕРЖИТ Ш МГ Ц40СЦИН - N - БУТИЛЕРОМИДА. 1 СУП ПОЗ ИЮР ИЙ СОДЕРЖИТ И» МГ IИОСЦИН N - ЬУГИПЫ’ОМИДА I

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СвОКШ; ОКАЗЫВАЕТ СПАЗМОЛИТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ НА ГЛАДКУЮ МУСКУЛАТУРУ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, ПНИЖЛЕ1 СЕКР1-ЦИЮ I

ПИШАРШЫЪНЫХ ЖЕЛЕЗ. БУДУЧИ четвертичным АШОНИЕ&ЪЩ ПРОИЗВОДНЫМ. ТЙОШ* • н - ЬУТИЛЬРОЩЦЙЁ Т1РОШАП ^ЕРЁЗ 1ШМШ1Ц)-ФМт'« 1Ш'| БАРЬЕР, ПОЭТОМУ А Н ТИХО ЛИ НЕРГИЧЕ С КО^ ВЛИЯНИЕ НА ЦНС ОТСУТСТВУЕТ. I

ПОКАЗАНИЙ X ПРИМЕНЕНИЮ; ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА, ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА, СПАСТИЧЕСКАЯ ДИСМНЕЗИЯ ЖЕПЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ШЕЦИС1ИТ, I

КО ПШ, ПИЛОРОСПАЗМ, ЙЗ&ЕННАЯ ОДПШЬ ЖРЛУДКА И ЩНАЯДШНЕРСТНОЙ КИШКИ И ФАЗЕ, О БОСТРЕНИЯ {В СОСТАВЬ КОШПЬКШОЙ1 ЕРМШ. I

АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ, I

СПОСОБ ПРН Н Еденнл и ДОЗЫ; ЕСЛИ ВРАЧОМ НЕ НАЗ НАЧЕНО ИНАЧ Е. РЕ КОМННДУЕТСЯ ИС ПОЛЬЗО 0АТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ДО ЗИРОВКИ. I

взрослые И ДЕТИ СТАРШЕ 6 ЛЕТ: П01 - 2 ТАБЛЕТКИ 8 РАЗА В ДЕНЬ. I

ЗАПИВАЯ ВОДОЙ. РЕКТАЛЬНО ПО 1 - 2СУППОЗИТОРИЯ 3 РАЗА В СУТКИ. 1

СУППОЗИТОРИИ СЛЕДУЕТ ИЗВЛЕЧЬ ИЗ ОБОЛОЧКИ и в&одитъ В ПРЯМУЮ КИШКУ ЗАОСТРЕННЫМ концом вперед

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТ ВРАЧ

ПОЬОЧНЫЕ ЭФФВГТЫ: СУ/ОСТЬ ВО РТУ. СУХОСТЬ КОЖНЫХ ПОК РОВОВ, ТАХИКАРДИЯ; СОНЛИВОЕ Ь> ПАРЕЗ АККОМ ОДАЦИИ; ВОЗМ ОЖ> IА ЗАДЕРЖКА N1 ОЧИ, КОТ ОРАЯ ОБЫЧНО НЕ ВЫРАЖЕНА И РАЗРЕШАЕТСЯ САМОСТОЯТЕЛЬНО. ОЧЕНЬ РЕДКИ РЕАКЦИЮ ПОВЫШЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ С КОЖНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ. «РАИНЕ РЕДКО СООБЩАЛОСЬ О ПОЯВЛЕНИИ ЗАТРУДНЕННОГО ДЫХАНИЯ |

ПИ1ТИЫМГОКЮАИ1Щ; ПОВЫШЕННАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ГИОСЦИН. Н - 6УСТАПБР0ЩДО №А ПЮЬСШ ДРУГОМУ КОМПОНЕНТУ ПРЕПАРАТА, ЗАКРЫТОУШЛЬНАЯ ГЛАУКОМА, МИАСТЕНИЙ, МЕГАКОЛОН.

МЕРЫ ДОеДОСТОРОЖИОСТН: СЛЕДУЕТ с ОСТОРОЖНОСТЬЮ НАЗНАЧАТЬ ПРЕПАРАТ В СЛЕДУЮЩИХ КЛИНЙЧЫЖИХ СИТУАЦИЯХ: ПОДОЗРЕНИЕ НА КИШЕЧНУЮ НЕПРОХО ДИМОСТЬ (ВТ.Ч СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА): ОБСТРУКЦИЯ МОЧеВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (ВТ.Ч АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ|, СКЛОННОСТЬ К ТАХИАРИТМИЯМ (В Т Ч МЕРЦАТЕЛЬНАЯ ТАХИАРИТМИЯ).

БЕРЕМШЮСГЫ ЛАКТАЦИЯ: НЕТ НИ КАШ ДАННЫХ ОБ ОТРИЦАТЕЛЬНОМ ВЛИЯНИИ ПРЕПАРАТА НА БЕРЕМЕННОСТЬ. ОДНАКО, КАК И ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДРУГИХ ЛЕКАРСТВ, СЛЕДУЕТ С ОСТОРОЖНОСТЬЮ НАЗНАЧАТЬ ПРЕПАРАТВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСОБЕННО В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ

БЕЗОПАСНОСТЬ ПРЕПАРАТА Б ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ ЕЩЕ НЕ ДОКАЗАНА. ОДНАКО, О СЛУЧАЯХ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЭФФЕКТОВ V НОВОРООКД&ННЫХ Н* СООБЩАЕТСЯ ФОРМА ВЫ1ИСКА: ТАБЛЕТКИ, ЛОКМаПЫЕ САХАРНОЙ ОШОЧКОЙ, ПОЮМГ

в УПАКОВКА 20 ТАБЛЕТОК ПО 10 ИПИ 20 ТАБЛЕТОК В КОНТУРНУЮ ЯЧЕЙКОВУЮ УПАКОВКУ (БЛИСТЕР) ИЗ ПВХ/-ФОПБГИ. ДВЕ ИЛИ ОДНА КОНТУРНЫЕ ЯЧЕЙКОВЫЕ УПАКОПК.

с йнструкцие ло ПРОШЕНИЮ а КАРТОННУЮ ЛАЧКУ СУППОЗИТОРИИ РЕКТАЛЬНЫЕ ПО Ю МГ В УПАКОВКЕ Ю СУППОЗИТОРИЕВ.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ: ПРИ ТЕМПЕРАТУРЕ НЕ ВЫШЕ г5*С. ХРАНИТЬ В БЕЗОПАСНОМ, НЕДОСТУПНОМ ДЛЯ ДЕТЕЙ МЕСТЕ!

СРОК ГОДНОСТИ:* ЛЕТ НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПОСЛЕ ИСТЕЧЕНИЯ СРОКА ГОДНОСТИ.

ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА ДуЛЬКОАЭКС

ТОРГОМ» НАЭВАНЮ ПРЕПАРАТА: ДУЛЬ КОЛА КС (ОиисОЬАХ*)

МЕЖДУНиОДОЁ КЁШЕИТШШН9Е НАЗВШК. БИСАКОДИЛ ХИМИЧЕСКОЕ НАЗВАНИЕ: ¦М'-ДИАЦЕТ0КСИДИФЁНИЛПИРИДИЛ-{2)-МЕТАН ЛВ1АРС1БЕ1ИАЯ ФОРМА: ТА КЛЕТКИ, ПОКРЫТЫЕ ОБОЛОЧКОЙ; СУППОЗИТОРИИ РЕКТАЛЬНЫЕ

СОСТАВ; 1 ТАБЛЕТКА СОДЕРЖИТ 5 МГ ЬИСАКОДИЛА* 1 СУППОЗИТОРИИ СОДЕРЖИТ 10 МГ БИСАКОДИЛА ,

ФАШАШРАИШ1ЧЕСКЛ1 ГРУШ СЛАБИТЕЛЬНОЕ СРЕДСТВО

КВДАТИ1А06АВ02

ФАПШ.ШППШПП ШЙСТВА; ЯВЛ ЯП СЯ ПРО ЛЕКАРСТВОМ. В ПАПОЧНОЙ СРЕДЕ ПРОВОДИТ ГИДРОЛИЗ С ОБРАЗОВАНИЕМ ВЕЩЕСТВА, ОКАЗЫВАЮЩЕГО '

РАЗДРАЖАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ НА СЛИЗИСТУЮ ЖКТ {УВЕЛИЧИВАЕТСЯ СЕКРЕЦИЯ СЛИЗИ В ТОЛСТОМ КИШЕЧНИКЕ, УСКОРЯЕТСЯ И УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ЕГО ПЕРИСТАЛЬТОКА) СЛАБИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ НАСТУПАЕТ Ч^РЕЗ В-10 ЧАСОВ, ПРИ ПРИЕМЕ ПЕРЕД СНОМ ЧЕРЕЗ 8-12 ЧАСОВ.

пши&ит к пгщкндовд ПРИМЕНЯЮТ В КАЧЕСТВЕ СПАСИТЕЛЬНОГО СРЕДСТВА ПРИ ЗАПОРАХ, ОБУСПОВПШНЫК ГИПОТОНИЕЙ ТОПСТОЙ КИШКИ <В гашпам

ВОЗРАСТЕ, У ПЕЖАЧИХ БОЛЬНЫХ, ПОСПЕ ОПЕРАЦИЙ. РОДОВ). ДЛЯ РЕГУЛИРОВАНИЯ СТУПА ЛРИ ГЕМОРРОЕ, ПРОШТЕ, АНАЛЬНЫХ ТРЕЩИНАХ; ПРИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКЕ И ПОДГОТОВКЕ К ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫМ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ. ОЧИЩЕНИЕ КИШЕЧНИКА В ПЛАНЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ

ПРОТПОМСАЗАМЯ: КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ, УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА. ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ПЕРИТОНИТ, КРОВОТЕЧЕНИЯ № ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАК ГА, МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ, СПАСТИЧЕСКИЙ ЗАПОР, ОСТРЫЙ ПРОКТИТ, ОСТРЫЙ ГЕМОРРОЙ, ЦИСТИТ. ДЕТСКИЙ ВОЗРАСТ (ДО Б ЛЕТ). ПОВЫШЕННАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ПРЕПАРАТУ,

СПОСОБ ВРНИтШЯ Н ДОЗЫ: ВНУТРЬ. ВЗРОСЛЫМ И ДЕТЯМ СТАРШЕ 1? ЛЕТ ПРЕПАРАТ НАЗНАЧАЮТ ЛО 1-2 ТАБЛЕТКИ НА ПРИЕМ, ДЕТЯМ В ВОЗРАСТЕ В-12 ЛЕТ П01 1АЬЛЕЩ НА ПРИМ ЧАСТОТА ПРИЕМА 1 РАЗ В СУТКИ НА НОЧЬ ИЛИ УТРОМ ЗА ЗОШНУТДО ЕДЫ. ПРИ ПО ДГСЖЖЕ К ХИРУРГИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ,

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫМ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ НАЗНАЧАЮТ ПО 2 ТАБЛЕТКИ НА НОЧЬ ЗА СУТКИ ДО ИССЛЕДОВАНИЯ И ПО 2 ТА&ЛЕТКИ НА НОЧЬ НАКАНУНЕ ОПЕРАЦИИ Щ1И ИССЛЕДОВАНИЯ. ТАБЛЕТКИ НЕОБХОДИМО ПРОГЛАТЫВАТЬ ЦЕЛИКОМ, ЗАПИВАЯ НЕБОЛЬШИМ КОЛИЧЕСТВОМ ЖИДКОСТИ. ВЗРОСЛЫЕ И ДЕТИ ГЛАРШС 10 ЛЕТ - ПО 1 СУППОЗИТОРИЮ 1-2 РАЗА Й СУТКИ ДШ В ВОЗРАСТЕ ОТ 6 ДО 10 ЛЕТ-ПО М2 СУППОЗИТОРИЯ 1-Г РАЗА В СУТКИ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕ 6 ЛЕТ ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ВОЗМОЖНО ТОЛЬКО ПО НАЗНАЧЕНИЮ ВРАЧА СУППОЗИТОРИЙ ВВОДИТСЯ В ПРЯМУЮ КИШКУ ЗАОСТРЕННЫМ КОНЦОМ ВПЕРЕД НЕ СЛЕДУЕТ ПРИМЕНЯТЪ ПРЕПАРАТ &ОЛЕЕ 7 ДНЕЙ БЕЗ ОСОБЫХ УКАЗАНИЙ ВРАЧА,

1ЮЮЧИК ДЕЙСПЦЕ; ВОЗМОЖНЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ. СО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНО Г О ТРАКТА ВОЗМОЖНЫ СПАСТИЧЕСКИЕ БОЛИ Й ЖИВОТ*.

М ТГ0Р1Ш, ДИАРЕЙ, КОТОРАЯ МОЖГТ ПРИВЕСТИ К ОБЕЗВОЖИВАНИЮ ОРГАНИЗМ, НАРУШЕНИЮ ВОДНО-ЗЛЕКТРОДУИШО БАЛАНСА <ШШЕЧНАЯ СЛАБОСТЬ,

ПУДПРПГИ, СНИЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ)

9С9Ш1ПД1АНМ: НЕОБХОДИМО ИЗБЕГАТЬ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИЕМА ПРЕПАРАТА НЕ СЛЕДУЕТ ПРИНИМАТЬ ОДНОВРЕМЕННО С АНГАЦИДАМИ, ЩЕЛОЧНОЙ МИНЕРАЛЬНОЙ

ПОДОИ ИЛИ молоком.

ФОРМА ВЫПУСКА: ТАБЛЕТКИ, ПОКРЫТЫЕ ОБОЛОЧКОЙ 5 МГ:

ПО № ГАЬПЕШК В ПЛАСТМАССОВЫЙ ФЛАКОН, ПОМЕЩЕННЫЙ ВМЕСТЕ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ В КАРТОННУЮ ПАЧКУ.

ПС? 1П ТАЬЛПОК В ЛВХ,'АЛЮМИНИЕВЫЙ ИЛИ ПВХ/ПВДХ/АЛЮМИНИЕВЫЙ БЛИСТЕР 3 БЛИСТЕРА С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ В КАРТОННУЮ ПАЧКУ А ПШШЛОРМИВ КАРТОННОЙ КОРОВКИ

УСПМИЯ ХРАНЕНИЯ: И СУХОМ МЕСТЕ ПРИ ТЕМПЕРАТУРЕ НЕ ВЫШЕ 25*С. В НЕДОСТУПНОМ ДЛЯ ДЕТЕЙ МЕСТЕ'

СИМ ХРАКММ: Ь 1И Г. Ш: ПРИМЕНЯТЬ ПО ИСГЕЧГНИИ СРОКА ГОДНОСТИ, УКАЗАННОГО НА УПАКПИКГ

Ф

ВоеНпПКСГ ЬшсПиНт нищи групп л(‘к-1|н"пичшы нриыр/гт»: пшГинччн.ныг. уитнчпн..™.,,.. .. . минных мни, ш моигичкис аиЬшет.ниг н ({н*д<111,1,« щму пирующие мшорику втнин.

I'и.Нппгт.т.и' нсриой группы уиопппиани и(н.ем мши'чного содержимого, НрПДНЮ!' КЛШШЫМ М.'ПСам мш кук» КОШ ИС’МЧЩШИ, Ш’ (Ми1.(МН,1И1Г )М.1Д|).!Ж;1!ОЩСТО

<ичи тиии н.1 кишку, не псасыиаютси и не ш.гп.шают привыкания. К препаратам *кП1 группы относит препарат (('мни подорожника Ркткщо иш/а. И дополнение к мгианииму дейсшнн, характерному для средств рапной группы, препарат гни концентрации) холестерина и липоиротеинон пипкой плотности, '['а к же и (рушп1 препаратов, обладающих свинствами объёмного слабительной относят фитомуцил»' (шелуха семян подорожника блошного и слива домашняя). Иренарач оГншдап- мягким слабительным действием, нормализует липидный пхтан кронн. Данная группа препаратов оптимальна для назначения пациентам, страдающим

ГК с .шпорами.

()с мотическне слабительные способствуют замедлению всасывания поды и у иг шнению объема кишечного содержимого с последующим раздражением ренет» рои. 11репараты данной ] руппы не всасываются, не претерпевают метаболизма 1; желудочно-кишечном тракте, не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, способствуют восстановлению естественных позывов на дефекации», К препаратам этой группы относят высокомолекулярный макроголь 4000*1. Также Iи-магическим слабительным является синтетический дисахарид лактулоза, синте- шруемый посредством химической изомеризации лактозы. До настоящего времени актуальна применение солевых слабительных (жжёная магнезия®),

К слабительным, стимулирующим моторику кишечника относятся натрия пнкосульфат* и бисакодил Назначение данной группы слабительных особенно ¦ффективно в случае неэффективности применения слабительных, увеличивающих объем каловых масс и осмотических слабительных. Слабительные, стимули-рующие моторику кишечника, назначаются на срок не более 7-10 дней. Особенно (флективным считается одновременное назначение слабительных двух групп; например, средство, усиливающее моторику и увеличивающее объём калннш масс, или осмотическое слабительное.

Новые разработки препаратов для лечения СРК с запорами посвящены агонистам 5-НТ4-рецепторов (тегасерод), агонистам 5-НТД-рецепторов/антагонистам 5- НТ.,-рецепторов (рензаприд*’), активаторам хлорных каналов (любипростон"').

По согласованию с психиатром для уменьшения выраженности болевого сип дрома либо для коррекции имеющихся психологических нарушений можно при менять психотропные препараты. Подтверждена эффективность трицикличесиих антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нейролептиков.

Новые группы психотропных препаратов, эффективность которых в настоящее время изучается в клинических исследованиях — ингибиторы обратного .мхна та серотонина и обратного захвата норадреналина (венлаксатинр, дулоки'тпн). бензодиазепиновые транквилизаторы (декстофизопам); небензодназетшоныг транквилизаторы (афобазол*).

Хирургическое печение

Хирургическое лечение больных СРК не показано.

Обучение болькосо важная октан как часть комплексного лечении С!'К. И качение примера обучающего материала далее нрнпедён следующий информационный липок для пациента.

Что делать, если Вам поставили диагноз «синдром раздражённого кишечника»?

Во-первых, надо помнить, что прогноз при этом заболевании благоприятный. Синдром раздражённого кишечника не приводит к развитию злокачественных опухолей кишки, неспецифического язвенного колита или болезни Крона.

Во-вторых, следует находиться под наблюдением доктора, в компетентности которого Вы уверены, которому полностью доверяете и можете рассказать о самых незначительных изменениях в своём самочувствии и причинах, на Ваш взгляд, их вызвавших.

В третьих, необходимо обращать внимание на то, как Вы питаетесь. Совершенно недопустимо есть 1-2 раза в день, ломноуу. Такой режим питания вне всякого сомнения вызовет боли, вздутие живота и нарушение стула. Приём пищи 4-5 раз в день небольшими порциями облегчит Ваше самочувствие.

Хорошо известно, что определённые продукты питания усиливают неприятные симптомы, поэтому целесообразно вести пищевой дневник для того, чтобы исключить продукты, ухудшающие Ваше состояние.

Как вести пищевой дневник?

Необходимо записывать, какие продукты Вы употребляли в течение дня, какие неприятные ощущения при этом возникали. Фрагмент пищевого дневника представлен в табл. 17-1,

Таблица 17-1. Пример записей в пищевом дневнике Продукт СИМПТОМ Рис

Кофе Дважды неоформленный стул со слизью Картофель отварной Вздутие живота, избыточное газообразование

Помните! Выбор препарата или комбинации препаратов и длительность курса лечения определяет врач!

ПРОГНОЗ

Прогноз заболевания для больного неблагоприятный — длительной клинической ремиссии удаётся добиться только у 10% пациентов, у 30% больных происходит значительное улучшение самочувствия. Таким образом, около 60% пациентов, несмотря на проводимое лечение, продолжают испытывать боли в животе, страдать от избыточного газообразования и неустойчивого стула.

Прогноз заболевания для болезни благоприятный — частота развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака не превышает таковую в обшей популяции.

ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ

Дивертикул кишки — мешковидное выпячивание кишечной стенки, сообщающееся с её просветом. Дивертикулы бывают единичными и множественными, н последнем случае применяют термин «дивертикулёз», Различают дивертикулы истинные (преимущественно врождённые), строение стенки которых аналогично строению кишечной стенки, и ложные (приобретённые). Последние представляют иНшИ иыннчшмиис I ли:шгтй оГтшежи и подели нктпш пюн между мышечными подокнами, чаще 1>1Ч1ЧЧ (|и‘пт.1х 1ти*|ктих. иПр.муемых сосу/ыми, ценгтрирут щими циркулярный слой мышечной оболочки.

И /0% случаев ДНИСрТИКуЛТ.1 раПШЛОЖеПЫ Н СИГМОВИДНОМ ОГДеЛС |Ч>ЛС"1Ч>Й кишки, чт (ШСМПО С 1Ч;аШТОМIIЧСГКИМИ >1 фуНКПЖНЫЛЬЦЫМИ (КОбеННОСТИМИ: МСШШШМ ШЫМГТрОМ, ГшЛЫИИМ КОЛИЧЕСТВОМ (ГИППОН, боЛСС ПЛОТНО/ КОИСИПГНЦШ'Н СОДер ¦ишого. Кроме того, сигмовидная кишка обладает резернуарнон функцией, ии:т> му ИНуТрИПрОСВеТНОе ДаНЛеНИС В 111‘Й выше.

Дивертикулы гонкой кишки развиваются реже. Наиболее часта» их локалнш шж двенадцатиперстная кишка, преимущественно её дистальный отдел. 11 .1%

пучаен дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикул и ми (ОШГЙ И(ЮДН.ЧД(1НШОЙ кишки.

Дииергикул Мекке л я ~ врождённое выпячивание в терминальном отделе под 1ид|пилой кишки, остаток эмбрионального желточно-кишечного протока.

Динертикулярная болезнь — заболевание, характеризующееся клинически мн проявлениями, обусловленными наличием дивертикулёза. включая воспаление (днаертикулит) и его осложнения; абсцесс, перфорация дивертикула, свищи, мери мшит, а также кровотечение.

КОД ПО МКБ-10

К 57 Дивертикул л рная болезнь кишечника.

К57.2 Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом. К57.3 Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса. К57.4 Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки с прободением и абсцессом.

К57.5 Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки без прободения абсцесса.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Дивертикулы толстой кишки обнаруживают лишь у 5% лиц до 50 лет, у ,40% ниц старше 50 лет и у 50% людей старше 70 лет. Наиболее частая локализации дивертикулов — левая половина толстой кишки (за исключением прямой кишки). Дивертикул Меккеля обнаруживают у 2% людей, у 5% из которых развиваются

ютнетствующие симптомы, в том числе кровотечение.

ПРОФИЛАКТИКА

В основе профилактики дивертикулярной болезни лежит профилактика зшш |ш: достаточное содержание в рационе пищевых волокон, лечебная физкультура, массаж.

СКРИНИНГ

Скрининговых мероприятий не проводят.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Врождённые (например, дивертикул Меккеля) и приобретённые дивертикулы

Истинные и ложные дивертикулы.

[И. По локализации:

дивертикулы тонкой кишки;

« дивертикулы толстой кишки.

IV. Осложнении:

Ф острый (хронический) дииертикулнт ншникает вследствие микронерфорици» сгенки дивертикула и нртоединения инфекционного процесса. развиваепм у

25% больных I дпнертпиудярнон болезнью;

«абсцесс (возможен инуции¦пчтчщ.И! микроабсцесс);

« кишечная нелролодимт п.,

о перфорации лииершкули с (нити нем (М'рш-нтпчг,

& кишечное кровотечение;

<> пшщп;

синдром избыточного бактериального роста.

ДИАГНОСТИКА План обследования

Дивертикулярная болезнь может быть причиной неспецифических жалоб со стороны кишечника - болей в животе, запора, диареи, метеоризма. Для установления диагноза и исключения других причин неспецифических жалоб необходима визуализация дивертикула (дивертикулов) с помощью колоноскопии или ирри- госкопии с бариевой клизмой, КТ.

При развитии осложнений клиническая симптоматика становится ярче (сильные боли в животе, повышена температура тела, появляются другие признаки интоксикации; возможны признаки формирования свищей или кишечной непроходимости). Ввиду возможности острой хирургической патологии диагностические мероприятия (лабораторное и инструментальное обследование) проводят в хирургическом стационаре.

Анамнез и физикальяое обследование

Различают несколько клинических форм заболевания.

Бессимптомный дивертикулез: 70% лиц с дивертикулами не имеют симптома-тики. Анамнез и физикальное обследование в таких случаях не дают информации о наличии дивертикула.

Неосложнённый дивертикулёз с клиническими проявлениями. Симптоматика неспецифична: боли в животе (обычно в левой подзвдошиой области, усиливаются во время приёма пищи, стихают после дефекации), вздутие живота, неустойчивый стул — чередование запора, диареи и нормального стула. Возможно появление в кале слизи. Повышение температуры тела для неосложнённого дивертикулёз а не характерно.

Дивертикулы тонкой кишки чаще протекают бессимптомно. Редко могут приводить к стазу кишечного содержимого, синдрому избыточного бактериального роста и связанной с этим мальабсорбции. Осложнения (перфорация, воспаление и кровотечение) встречают значительно реже, чем при дивертикулах толстой кишки.

Одиночный дивертикул двенадцатиперстной кишки обычно бессимптом-ный. Расположен он чаще вблизи большого дуоденального сосочка (пара- фатералъиый дивертикул) или в луковице двенадцатиперстной кишки. Дивертикулит двенадцатиперстной кишки может протекать под маской язвенной болезни, пзрафатеральные дивертикулы сопровождаются симптомами холецистита или панкреатита.

Множественные дивертикулы тонкой кишки обычно расположены на брыжеечном крае кишки. Дивертикулёз протекает бессимптомно до присоединения воспаления в результате микробной контаминации этих отделов кишки. Кровотечение из дивертикула Меккеля наблюдают при его воспалении (дивертикулите), Дивертикупит и перфорация дивертикула Меккеля напоминают по клинической картине острый аппендицит.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки характеризуется следующими симптомами.

Регулярно возникающими болями, чаще в левой подвздошной области или по ходу толстой кишки, исчезающими после акта дефекации. Боли длительные, локализация ш постоянная.

Запором (кал в виде шариков с примесыо слизи).

НШТНеМ>М1ИП1а и 1>Г|ИЛ1.Н1.1М «П'ХОЖДеННеМ ИНИН

СПММТИМИМИ, обуелСИШЧШЫМИ Ч<Н'Ш И)||уи шущщнмн ДНШ'р’СИКуП^У ХОЛеШИТоЛИТН.иоМ И ГрЫЖгЦ ИШЦеИмДНШ'Оп'тер! 11111 ДИафраГМЫ (1|)И.1Д,1 (Л'ЙПМ).

Дииертикулса с осложнённым течением Острый дивертикулит. /(ля острого диж'ртикулита типичны повышение чемнерагуры чела и другие симптомы воспаления: боли н животе (обычно п леном нижнем квадранте живота, но возможны и околопупочной и правой подвздошной областях - соответственно локализации дивертикулов) и сочетании с диареей или запором, слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рнота. Дивертикулит развивается у 10-25% пациентов.

Перфорация. При перфорации дивертикула в брюшную полость разштаепп клиника перитонита. При перфорации дивертикула в забрюшинную клетки ку или пространство между листками брыжейки возникают инфильтраты или абсцессы. Прикрытая перфорация возникает при медленном ирогршироиа нии воспаления, в процессе которого серозная оболочка слипается с окружа ющими органами. Развитие перитонита может быть связано не только I' мер форацией дивертикула, но и с абсцессами, возникающими в толще кишечной стенки, при воспалении и отеке шейки дивертикула с его закупоркой. Кровотечение. Дивертикулы являются одной из частых причин кровотечений из нижних отделов ЖКТ. При д ив ертикуляр но й болезни кровотечении возникают в 20-25% случаев, нередко выступая первым и единственным проявлением заболевания. Обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте каловою камня, Кровотечение из невоспалённого дивертикула может возникнуть у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, атеросклерозом, заболеваниями сердца, заболеваниями крови, сахарным диабетом и при длительном применении глюкокортикондов. Объём кровопотери бывает различным: от незначительной примеси крови в каловых массах (иногда скрытого кровотечения) до массивного профузного кровотечения, сопровождающегося коллапсом и иногда приводящего к смерти.

Кишечная непроходимость. Причиной кишечной непроходимости могут быть воспалительный инфильтрат, сдавливающий кишку, спаечный процесс, приводящий к деформации кишки и её брыжейки, в отдельных случа ях — инвагинация части кишки с дивертикулом или спазм гладкой мускула туры. Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обт\грационшй со всеми присущими этой форме проявлениями. Внутренние или, реже, наружные кишечные свшци. У мужчин чащеразшш ются сигмовеэикальные свищи, у женщин — сишовашнальные. При формнро ватт внутренних свищей возможно образование сложной системы пшшгнш ходов, открывающихся на кожу передней брюшной стенки. При обошла мин кишечно-мочепузырного свища возникают пневма гурия, фекалурия, ори он мовагинальиом свище — выделение каловых масс через влагалище.

Возможные фиэикальные признаки осложнений:

<>• напряжение мышц передней брюшной стенки;

симптомы раздражения брюшины;

о- пальпируемое образование (абсцесс, инфильтрат);

обнаружение кропи мри ректальном иследоваиии.

Лабораторные исспвдоонин

При неосложненном дипертикуличе лабораторное обследование проводят при установлении диапты дни нгмтчении прусик заболеваний. Подозрение на ра;шн тис осложнений диктует неиГиодимоп ь подробною лабораторного обследовании. О А1М1ПТЛ1» 11М (' Л1<бораТ(1|)1[ЫР ИаЖ'ДШМИИН

Общий анализ кропи: при дивертикуле «¦ возможен лейкоцитоз п» еднигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Тем не менее нормальное содержание н крови лейкоцитов не исключает наличия острого дивертикули- га. В случае кровотечения — признаки железодефицитной анемии (снижение содержания гемоглобина, количества эритроцитов, цветового показателя).

Общий анализ мочи — для исключения поражения мочевых путей, например мочевой инфекции, пиелонефрита, мочекаменной болезни (в рамках дифференциального диагноза). При образовании кишечно-мочепузырного свища возможно обнаружение в моче лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого, бактерий, специфичных для кишечника,

Копрограмма — в случае развития осложнений возможно обнаружение при-знаков, подтверждающих наличие воспаления: нейтрофильных лейкоцитов, большого количества макрофагов, десквамированного эпителия.

Анализ кала на скрытую кровь положителен и при микроперфорации, и при кровотечении.

Дополнительные лабораторные исследования

У женщин детородного возраста необходимо провести тест на беременность (для исключения внематочной беременности).

При недавнем проведении антибактериальной терапии следует исключить псевдомембранозный колит с помощью выявления в каловых массах токсина ! :1о*1пс1шт ДфсИе.

Мри наличии гипохромной анемии — определение концентрации сывороточного железа, ОЖСС, среднего содержания гемоглобина в эритроците.

Коагулограмма. гематокрит при подозрении на кишечное кровотечение.

К а рцин «эмбриональный антиген при подозрении на опухоль.

В динамике (в случае изменений при первом исследовании) проводят:

«¦ клинический анализ крови;

определение концентрации сывороточного железа. ОЖСС, среднее содержание гемоглобина в эритроците;

анализ кала на скрытую кровь;

общий анализ мочи.

Инструментальные исследования

Необходимо подтверждение наличия дивертикула (дивертикулов) с помощью визуализирующих методов исследования.

Обязательные методы обследования

Колоноскопия - проводится при неосложнённом дивертикулёзе; при осложнениях колоноскопия противопоказана из-за риска перфорации. Характерные эндоскопические признаки дивертикулёэа — наличие единичных или множественных устьев дивертикулов в стенке кишки,

Всем пациентам с подозрением на осложнённый дивертикулёз необходимо проведение обзорной рентгенографии брюшной лолости (в положении стоя и лежа) для исключения перфорации дивертикула, кишечной непроходимости. Пневмоперитонеум вследствие перфорации обнаруживают у 3-12% больных с острым дивертикулитом.

УЗИ особенно показано при подозрении на острый дивертикулит (обострение хронического), острый живот, при наличии инфильтрата в брюшной полости. Обнаруживают признаки дивертикулита — локальное утолщение стенки кишки, отёк, болезненность поражённого отдела кишки при исследовании. Пи показаниям проводят УЗИ мочевого пузыря, почек, половых органов.

Контрастное рентгенологическое исследование.

Ирригосиопит ( бариевой клизмой приводя! > ппмч иыииленпи дивгрти кулон толпой кишки (при ним методе им ледоиниия не исключен |ии к диагностических ошибок); щю’шионоюпщи при осложнениях и острый период,

РеНТПЧЮЛОГИ'Н'СКое ИССЛеДОИанШ1 ТОНКОЙ К ШИК И 1Р|)1 (ВОДЯТ 11|)И НОДО.ЧрепИН 1Ы наличие и пей дивертикул он. Для диагностики дивертикула Мскксли Г^ари й нноднт через зонд за саизку Трейтца.

КТ органов брюшной полости — метод выбора при подозрении ш оотжне пин дивертикулярной болезни, позволяющий оценить не только изменении пропита кишки, но и охарактеризовать распространённость вдспалителмкнк процесса (интрамуральные, экстрамуральные очаги поражения, вовлечение прилегающих органов); метод продемонстрировал лучшие показатели чум твительиости и специфичности для выявления острого дивертикулита,

11ри ранее установленном диагнозе дивертикулёза толстой кишки и подшрг пии в момент обследования на острый дивертикулит ирригоскоггия и коло лоск опия противопоказаны из-за опасности перфорации. Исследование проводят на фоне стихания воспалительного процесса — обычно череп? К) дней после начала лечения.

Дополнительные методы обследования

Цистоскопия и цистография — для диагностики пузырно-кишечных свищей.

Внутривенная урография позволяет обнаружить вовлечение в воспалит»,- ный процесс мочеточников.

Ангиография— диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула. Возможно проведение лечебных мероприятий посредством ммболизации кровоточащего сосуда.

Фистулография — для выявления свищей.

При ней нформ атиян ости других методов исследования необходимо обсудить целесообразность лапароскопии, в большей степени позволяющей исключить другие заболевания, чем установить диагноз осложнённой ди верти кули рпой болезни. Следует иметь в виду, что лапароскопия сама по себе может быть чревата ятрогенными осложнениями.

При подозрении на опухоль во время эндоскопического обследования кишеч-ника проводят прицельную биопсию с последующим гистологическим и цито-логическим исследованием биоптатов.

Дифференциальный диагноз

Синдром раздражённой кишки. В случаесиндрома раздражённой кишки при ирригоскопии и колоноскопии отсутствуют органические изменения толстой кишки

Болезнь Крона: характерны боль в животе, диарея, похудание. Возможны внекишечные проявления; артрит, поражение кожи, увеит.

Псевдомембранозный колит: типичны боли в животе, в том числе копи ко об разные, сочетающиеся с диареей, тошнотой, рвотой и лихорадкой Поражение кишечника обусловлено недавним проведением янтнйиотимт' рапии или госпитальной инфекцией. Для дифференциального диапими неоГр ходимо исследование кала на токсин СШпсНит (НЦрсИе.

Острый аннендицит: положительный симптом Кохера, субфебрпнитп, анорексия, возможны однократная рвота, симптомы раздражения брюшины в правой нодк.чдошной нЛ.чнгт. Н целом клиническая симптоматика пшгомн наст таковую при дипертлкули ге. Аппендикулярный абсцесс по клипичесноИ картине напомнил»-! нСн цеп. осложняющий течение дивертикулеза. Тем не менее для дипертикуимрпоЙ Гюпгчни характерны лево-, а не правосторонние проявления.

Целилкин Типичны диарея и похудание, Утпнмнни симптоматики может апе- т;|т|.сл с железо- или В, -дефицитной анемией и остеп пор сном.

Колоректальный рак. Характерна прогресгирующаи симптоматика кишечной непроходимости: периодически возникающие боли в животе, тошнота, рвота, запор, диарея. Возможны желудочно-кишечные кровотечения, формирование свищей, проникающих в соседние органы. Типичны похудание и анемия. Для диагностики необходимо проведение эндоскопических исследований.

Ишемический колит. Боли в нижних отделах живота, часто коликообразные, сопровождающиеся диареей с примесью крови в стуле, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела.

Дополнительно при дифференциальном диагнозе необходимо иметь в виду язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, осложнившуюся кро- иотечением или перфорацией, кисты и перекрут яичника, овариальные абсцессы, внематочную беременность, мочекаменную болезнь, острый пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита.

Показания к консультации других специалистов

Хирург-колопроктолог — при наличии показаний к оперативному лечению.

[’ииеколог. уролог — при проведении дифференциального диагноза с гинекологической (урологической) патологией.

ПЕЧЕНИЕ Цели лечения

Повышение качества жизни пациентов с дивертикул яриой болезнью, для этот необходимо купирование симптоматики.

Своевременное лечение острого дивертикулита для предотвращения опасных для жизни осложнений. Критерии эффективности лечения дивертикулита — достижение клинико-лабораторной ремиссии или купирование острого воспалительного процесса, болевого синдрома.

Предупреждение развития осложнений дивертикулярной болезни.

Показания к госпитализации

Дивертккулярную болезнь без дивертикулита или вне обострения хронического дивертикулита лечат в амбулаторных условиях. Необходимость в госпитализации возникает в следующих случаях: ъ острый дивертикулит (обострение хронического дивертикулита);

Ф выраженная интоксикация;

Ф тяжёлые сопутствующие заболевания;

« высокая лихорадка (39-41 °С);

симптомы раздражения брюшины;

Ф выраженный лейкоцитоз — более 15x109/л (в пожилом возрасте его может не быть);

<г иммуиосупрессивное состояние, в том числе и ятрогенное, например, вследствие приема глюкокортикоидов,

1шика ведения

Бессимптомный дивертикулёз кишечника, диагностированный случайно, не требует специального лечения. С целью профилактики прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений больному рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету.

Лечение дивертикулита зависит от выраженности воспаления и наличия и ирактера осложнений. Большое значение для определения тактики ведения имеют вонраст, сопутствующие заболевания, иммуносупрессивные состояния. Немедикаментозное лечение

1’(‘ЖНМ

Необходим отказ от очистительных к л или п, но возможности, от слабительных I [и'Дгтн. благоприятный эффект оказывает рнгширет»’ физической ЯКТИШКН'ТИ «тдатвие ускорения пассажа кишечной» содержимот и снижения давлении и прогнете кишечника.

Диета

Пациентам с неосложнённой дивертикулярной болезнью рекомендовано обо- гашение рациона пищевыми волокнами (за исключением очень грубой клетчитки: репы, редиса, редьки, ананасов, хурмы) — более 32 г/сут, поскольку нищешде подокна уменьшают давление а просвете толстой кишки.

11ри плохой переносимости подобной диеты рекомендуют дробное употребление продуктов, богатых пищевыми волокнами, в измельчённом виде, овощей погле кулинарной обработки. Показано ограничение газообразующих продуктов (капуста, виноград и др.), исключение бобовых культур, газированных напитков. Необходимо употребление достаточного количества жидкости - 1.5-2 л (при тчугсЯвии противопоказаний).

Исключение продуктов, содержащих мелкие семена и орехи, в настоящее время не рекомендуют.

Диета при осложнённой дивертикулярной болезни — см. ниже раздел ¦Лекарственная терапия. Острый дивертикулит?.

Лекарственная терапия

Неосложнённая дивертикулярная болезнь

Амбулаторно при дивертикулярной болезни применяют следующие группы ЛС.

Спазмолитики

Блокаторы кальциевых каналов: мебеверин (200 мг 2 раза в день), пинанерин бромид (50 мг 3 раза в день).

Холин об локаторы: гиосцина бутнбромид , платифиллин.

Миотропные спазмолитики: папаверин, дротаверина хлорид.

Дозу, длительность и способ введения подбирают индивидуально.

Средства для регуляции стула

Следует избегать приёма стимулирующих слабительных средств, поскольку они могут повышать давление в кишке и вызывать боль. Рекомендован приём осмотических слабительных и средств, увеличивающих объём хишеч ¦ ного содержимого.

Осмотическое слабительное средство для регуляции Стула — лактужт. Начальная доза 15-45 мл в день, поддерживающая доза - 10 30 мл и день в один приём утром. Коррекцию дозы проводят через 2 дня и случис отсутствия эффекта.

Подорожника семенная кожура - препарат из оболочек семян иодорожни ка РЗап1а§о от1а. Рекомендуют приём препарата в дозе 2-6 какстикии и день. Эффект обусловлен размягчением кишечного содержимою и уиелн чением его объёма.

При диарейжш синдроме - вяжущие средства, адсорбенты (смектиг диннти эдрический).

При метеоризме назначают адсорбенты, симетикон.

Меры предосторожности: следует избегать применения препаратов группы морфина и близких по структуре синтетических соединений, повышающих тону1 гладких мышц.

ОггрмМ дипгртикулнт

При 1 К'Г|)ЧМ диисртикули-п* ИЛИ ибосТрсЖШ Х|НИ11|Ч1>ГК(*1() ДИМСр1! нкул ИТ'1 |)СКО- мсндомлпы госпитализация в хирургический (щмжтшюгический) стационар, инфушншлаи терапия плазмозамещающими и дезинтоксикационными растворами, назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действии, хорошо проникающих в ткани и активных по отношению к кишечной микрофлоре (цефзлопгорины И поколения, нитроимидазолы. фторхинолоны и др.).

й этап (начало и на высоте воспаления) — 7-10 дней. На 2-3 дня полностью исключают приём пищи и назначают пероральную и парентеральную регидратацию. Последняя предпочтительна при тяжёлом состоянии больного. Через несколько дней осторожно расширяют диету. Назначение рациона, обо-гащённого пищевыми волокнами, возможно только после полного разрешения острого дивертикулита. При рвоте, вздутии живота показано введение назогасг- ралыюго зонда. Проводят дезинтоксикационную терапию. Применяют антибио-тики, аффективные в отношении грамотрицательной и анаэробной микрофлоры. Ншможио применение следующих схем:

ионотерапия — цефалоспорин второго поколения или защищённый пенициллин (эффективность монотерапии, по данным некоторых исследований, не уступает таковой при применении нескольких антибиотиков);

« лечение двумя антибиотиками: ЛС. активное в отношении анаэробной микрофлоры, -( аминогликозид, цефалоспорин третьего поколения или монобак- там:

лечение тремя антибиотиками: ампициллином, гентамицином и метронида- .ю л ом.

11|>и отсутствии эффекта от лечения через 2-3 дня следует исключить формирование абсцесса.

При умеренно выраженном воспалительном процессе (отсутствии интоксика-ции, признаков раздражения брюшины, нормальной или субфебрильной темпе-ратуре тела) антибиотики назначают внутрь. Наиболее удобен амоксициллин + кланулановая кислота {защищённый пенициллин) внутрь в дозе 875 мг каждые 12 ч.

Препараты и дозировки

Метронидазол 500 мг в/в каждые 6 ч в сочетании с (один из вариантов):

гентамицином в суточной дозе 3-5 мг/кг, разделённой на 2-3 введения:

цефтриаксоном в дозе 1 г в/в каждые 24 ч;

ципрофлоксацином в дозе 400 мг в/в каждые 12 ч.

Ампициллин в дозе 2 г в/в каждые 6 ч в сочетании с гентамицином в суточной дозе 3-5 мг/кг, разделённой на 2-3 введения, и метронидазолом 500 мг в/в каждые 6 ч.

Спазмолитические препараты и холиноблокаторы назначают при болях парентерально, Показана регуляция функции кишечника: при запоре — вазелиновое масло (не дольше 5-7 дней), макрогол, подорожника семенная кожура; при диарее — адсорбенты, вяжущие средства.

й этап (стихание воспаления) - 7-10 дней. Диету постепенно расширяют. По показаниям продолжают антибактериальное лечение (при этом обязательна смена препарата). Осуществляют регуляцию кишечной моторики, проводят витаминотерапию,

й этап — поддерживающая терапия и наблюдение. Осуществляют в амбулаторных условиях. Показан комплекс мероприятий, аналогичный таковому при лечении дивертикулярной болезни вне обострения дивертикулита (см. выше).

Хирургическое лечение

Оперативное лечение показано при осложнениях заболевания, представляю- мшх непосредственную угрозу для жизни пациента, — перфорации дивертикула в

Г|рИ НИ кую ПОЛОСТЬ, КШПОЧНОЙ НеНрОХ!1ДИМИП И. |ф(|фу:и»1М 1>|)1 ПК 1'1 ("1СПШ1, ПНЛИЧНИ

нищей (межкшпечнмх. кншечно му:л1.(р1И.|к. иншечнп пп.иа'нпцимк). рецидив» рующем динертикулнте, осложненном н(н цедированием Лечение осушестшннт и «пруршчсскпм отделении.

Ныбор метода операции и каждом конкретном глуше ианж'Ит от ряда факторов: характера осложнений, распространенности процесса, воспалительных иамепений ж.пш дииертикула. кишечном стенки и окружающих тканей, наличия нерифокаль- шин «ошаления или перитонита, Большую роль играют сопутствующие ааболгид- пня. часто наблюдаемые у лиц пожилого возраста. Предпочтительнее выполнять реаекцию толстой кишки в плановом порядке с одновременным наложением .шастомоэа. Операцию выполняют через 6-12 нед после купирования острой» приступа дивертикулита,

Показания к консультации специалистов

При развитии осложнений дивертикул ирной болезни необходимо привлечение хирурга для консультаций и для определения показаний к оперативному лечению.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

Показаны ежегодный осмотр врача и плановое обследование в амбулаторных условиях.

После разрешения острого дивертикулита необходимо обследование дли исключения другой патологии толстой кишки (в первую очередь рака) показано проведение колоноскопии через 1 мес после разрешения дивертикулита.

После разрешения дивертикулита необходимо тщательное наблюдение для исключения его осложнений (абсцесс, свищи, стеноз кишки); тщательный сбор анамнеза, при необходимости - обзорная рентгенография брюшной полости, ирриноскопия с бариевой клизмой, КТ брюшной полости.

При наблюдении за пациентом с дивертикулярной болезнью необходимо своевременное выявление дивертикулита, основными клиническими проявлениями которого выступают боли в животе и повышение температуры тела,

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Пациенту необходимо представить полную информацию о его заболевании, предупредить о признаках и опасности острого дивертикулита.

Следует дать подробные диетические рекомендации (обогащение рациона пищевыми волокнами, подробнее см. выше раздел «Немеднкаментгштг т"И' ние. Диетам).

Необходимо посоветовать пациенту увеличить физическую активность. ПРОГНОЗ

Прогноз при дивертикулярной болезни кишечника в большинстве < лучиен благоприятный, однако в некоторых ситуациях она может привести к рааииино тяжёлых и угрожающих жизни осложнений. Это можно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и развитии осложнений у пожилых людей, чм< го уже имеющих сопутствующие заболевания.

Острый длвертикулит жкшикает у 10-25% больных с дивертикулярной Омлет пью. Вероятность успеха консервативной терапии острого дивертикулита пктни л нет 70% при первом ;ши:юде и только 6% — при третьем эпизоде.

Н среднем у 20 40% пациентов с дивертикулярной болезнью, осложненной кронитечением, ноатниши повторные кровотечения через несколько месяцев или лет. Профилактическое симптоматическое лечение несложнённого заболевании * увеличением потреблении пищевых подокон в ряде случаев (5-10%) уменьшает частоту осложнений н улутыет течение .чаболеааиия. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

НЯК - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника неустановленной этиологии, характеризующееся наличием диффузного воспалительного процесса а слизистой оболочке толстой кишки.

Термин «неспецифический язвенный колите., отражающий не только клиническую сущность заболевания, но и идшпатический характер воспаления слизистой оболочки кишки, применяют только в отечественной литературе. В иностранной литературе для обозначения данного заболевания используют предложенный почти полтора века назад термин «язвенный колит». Вместе с тем, следует отметить, что язвенный характер поражения слизистой оболочки толстой кишки, подчёркнутый в названии заболевания, не служит непременным условием для постановки подобного диагноза,

КОД ПО МКБ-10

К5! Я а венный колит.

К51.0 Язвенный (хронический) энтероколит.

К51.1 Язвенный (хронический) илеоколит.

К51.2 Язвенный (хронический) проктит.

К 51,3 Язвенный (хронический) ректоснгмоидит.

К5.1 -8 Другие язвенные колиты.

К51.9 Язвенный колит неуточнённый.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Данные о частоте воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) у разных авторов варьируют в широких пределах (табл. 17-2). Вероятно, это связано с не совсем сопоставимыми критериями для постановки диагнозов (возможный недоучёт случаев лёгкого течения заболеваний в ряде эпидемиологических исследований).

Таблица 17-2. Заболеваемость неспецифическим язвенным колитом и его распространённость в разных странах Страна Забшмммюсгь, на 100 ООО нюшммя Распроеттптйпюея, % Швеция 234 13,1 США 225 16 Исландия 122 7,4 Дания 117 9,5 Параиль 73,5-150 1,5-5,6 Аш Ш) 79,9 6,5 Нидерланды 58,4 6,а Германия 24,0-48,8 5,1-12,4 Норвегия 42,4 12,4 Россия, Московская обл. 22,3 1,7 Иошний 13,5-27,5 - №злин 13,3 1,9 Паргелия 13,6 ОД

В среднем ежегодно выявляют от 7 до 15 новых случаев НЯК на 100 ООО населения. Заболеваемость, по разным данным, составляет от 150 до 250 на 100 000 населения. Наибольшую распространённость отмечают в странах Северной Европы, США и Канаде. Значительное увеличение частоты НЯК в последние годы, оче- ни/1Но, сняла но в первую очередь с улучшением л ил гностических возможностей

и повышением уровни знаний врачей с»Г« :нпМ Шотт ин II ценим. нг<нецифи

чпкий пзш-нный колнч1 чаще манифестирует и моиодом ширасте; ник ааГншенаг- МГКТИ ГфИХОДИТГИ ГШ ИШрЛП’НОЙГ ДИЛШГКШ 2(1 -I!» ДГ'Т. ОДНаКО [| ПОСЛСДНСС пргмн

отмечают увеличение количества случаев шГюлпшнии (особенно изолированного ичненнот проктита) н более старших возрастных группах. Мужчины болеют несколько чаще. чем женщины: соот1 юпн-ниг заболевших составляет 1.4:1 соот- пгтгпкчж». Распространённость НЯК связана не только с местом прожшшши, но гикже с рисовым и этническим характером населения. Хотя заболеет-мнт. несие- цнфнческим нзвенным колитом среди негритянского населения США за последние десятилетия существенно выросла, но всё же она ниже, чем у белого населении г г[мшы. Распространённость НЯК среди евреев-ашкенази более чем в 3 |ша шшг, чем среди прочего населения стран Европы и Америки.

ПРОФИЛАКТИКА

Поскольку этиология неспецифического язвенного колита не известна, разработать методы профилактики заболевания в настоящее время невозможно. Однако и сияаи с высоким риском возникновения при НЯК аденокарциномы толстой кишки разработан комплекс мероприятий по уменьшению вероятности развития, а также максимально ранней диагностике этого грозного осложнения (табл. 17-3).

Таблица 17-3. Методы профилактики карциномы толстой кишки у больных неспецифическш язвенным колитом Методы профилактики Первичная профилактика Выделение групп больных НЯК с повышенным риском разе шин карцином толстой кишки на основании следующих критериев: длительность заболевания ранний возраст начат заболевания распространенность поражения отягощённый наследственный анамнез сочетание НЯК с первичным склерозирующим холан гитом (ПСХ) наличие ретроградного иадтта Проведение регулярный колоноскопий с забором множественны* биопсий в группах риска Лекарственная профилактика Препараты 5-АСК. пищевые волокна

Общепринято выделение групп больных НЯК с повышенным риском развитии карциномы толстой кишки. Отбор подобной группы производят на основании следующих клинических критериев: общей длительности заболевания, раннего возраста при начале заболевания, распространённости поражения, семейного анамнеза пациента (возможное наличие карциномы толстой кишки у блпжаИ тих родственников), сочетания НЯК с первичным склерозирующим ходашнтом, наличия ретроградного илеита. Важнейшим морфологическим критерием дли выделения групп больных НЯК с повышенным риском развития колоректалыю го рака выступает наличие выраженной дисплазии слизистой ободочки толсти кишки. Основой проведения скрининговых мероприятий в вышеотмеченпы* группах риска служит осуществление регулярных колоноскопий с одновременным набором множественный биопсий (ж* менее 3 кусочков) из стенки толстой кишки через каждые И) см но шей длине толстой кишки, а также из всех подозрительных участков. И европейски* прлнлх, США при выявлении в этих случаях дигшншш высокой степени (особенно при ее сочетании с полипами толстой кишки) обычно ставят вопрос о превентивной м>лжтомнп. Также её проведение (преимуществен но в скандшыш к пн сгр.ныЩ ибичпи предлагают пациентам н при длительном тиши .ыболешнлш и ю-в-ынпл с малой эффективностью медикаментозной терапии попылптелмиа о иИкшеилнни кишечника. К методам лекарственной профилактики р.ппитин карцшюмы кишечника у больных ИНК относят длительное назначение препаратом 5-амижм.'алнцилоиой кислоты (5-АСК), широкое применение н рационе иищевых волокон (пектипа, цсллншмы и т.д.). В кишечнике воздействие бактерий на пищевые волокна приводит к образованию, в том числе, и летучих жирных кислот, обладающих выраженным антиканцерогенным действием.

СКРИНИНГ

Не проводят,

КЛАССИФИКАЦИЯ

Для правильной клинической интерпретации и, соответственно, разработки оптимальной программы лечения конкретного пациента каждый клинический случай заболевания следует оценить по локализации и протяжённости воспалительного процесса в толстой кишке, характеру течения и тяжести обострения заболевания {табл. 17-4). Обычно заболевание начинается с поражения прямой кишки (дистальный колит), затем воспалительный процесс распространяется по восходящей на остальные отделы толстой кишки. Примерно в 80% случаев воспалительный процесс поражает толстую кишку только до селезёночного изгиба (левосторонний колит). У остальных больных поражение распространяется на поперечно-ободочную. ц затем и на восходящую кишку (субтотальный или тотальный колит).

Таблица 17-4. Классификация неспецифического язвенного колита по распространённости поражений

Дистальный колит:

проктит

проктосигмоидит Левосторонний колит {до селезёночного изгиба)

Субтотальный колит Тотальный колит

Классификация Трулав и Витте (1955), наиболее простая и удобная а практической деятельности клинициста, служит для оценки тяжести атаки заболевания (табл. 17-5), Данная классификация позволяет различать выраженность обострения по степени тяжести, что определяет различие лечебных подходов в каждом конкретном случае.

Таблица 17-5, Классификация неспецифического язвенного колита по степени тяжести (Трулав и Витте, 1955 г.) Симптомы Лёгкий фррнмпмН' Тяжёлый Частота стула в сутки й4 4-6 >6 Примесь крови в стуле Незначительная Умеренная Значительная Лихорадка Отсутствует Субфебрильная Фебрильная Тахикардий Отсутствует йЭО а мин >90 в мнн Уровень гемоглобина >110 г/л 90-100 г/л <90 г/л СОЭ <30 мм/ч 30-35 шд/ч >35 ьш/н Лейкоцитоз Незначительный Умеренный Лейкоцитоз со сдвигом формулы Похудание Отсутствует Незначительное Выраженное Симптомы малъабсор- йции Отсутствуют Незначительные Выраженные

Существует определённая корреляция между распространённостью воспалительного процесса в толстой кишке и тяжестью обострения заболевания. Так, при

рчмныюм килте тнян'илс атаки но шщшю I пнтш и ипниниие (пучлеи, п при пени-

I ШрмНИГМ П)|),11ДО рШГ.

П<» *лр;жтеру течении аыдечшот репилшшрукпцсе, ниферышик1 течение н фупг.шимнтнуго форму забожиапжг < [.чОн(. Г/ (>)

I «Плице 17-6. Классификации нши-щифит-кшо нт'нжин «шиш ни характеру ЩЧОНИИ Ррцидипируюик.'п чечеиие

Непризывное учение (обот рении ?. рам и год и чаще)

Фульминанжаи фирма

Клинически рецидивирующая форма протекает с чередованием различных по продолжительности периодов атак заболевания и фаз ремиссии. Повторные обог- 1|и‘пия заболевания (2 раза в год или чаще), короткие периоды ремиссии спиде генытвуют о часто-рецидивирующей форме НЯК. Примерно у каждого десятого инциента диагностируют непрерывное течение заболевания, при котором не удаётся достичь в течение длительного времени клинической и эндоскопической ремиссии. Фуш.шшантная форма наиболее часто встречается при клинической манифестации мЛолевания, для неё характерно тяжелое течение и развитие осложнений.

ЭТИОЛОГИЯ

До настоящего времени четко не выявлены этиологические факторы, вызывающие развитие воспалительных заболеваний кишечника, в том числе к ИЯК. В генезе шГюлевания обсуждают роль различных инфекционных факторов. Так. во время шидемиологических исследований, проводившихся в Англии, показано, что эпиде-мический паротит, перенесённый в возрасте до 2 лет, оказался статистически досто- нерпо связан с более частой впоследствии заболеваемостью НЯК. Исследования н <ч'керной Каролине (США) продемонстрировали аналогичные результаты: получена зависимость вероятности развития НЯК с общей частотой перенесённых этими (юльными детских инфекций. Вероятно, воздействие различных микроорганизмов, и частности патогенной микрофлоры кишечника, можно рассматривать 8 качестве грим ера, приводящего к извращённому иммунному ответу организма.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) доказана деду щаи роль аутоиммунного компонента, однако не идентифицированы конкретные антигены, инициирующие иммунный ответ. Это отличает ВЗК, в частности НИК, т прочих заболеваний пищеварительного тракта, при которых чётко установлено наличие специфического антигена, вызывающего развитие иммунной аутоагрее- сии (аутоиммунные гепатиты, хеликобактерный гастрит и т.д.). Важное значение и настоящее время придают генетической предрасположенности, что подтвержда ется выявлением при анализе частой внутрисемейной заболеваемости (особенно < реди монозиготных близнецов). ВЗК — полигенные заболевания, поскольку локусы, ответственные за их развитие, расположены в нескольких хромосомна, большую роль для разработки новых классов высокоэффективных лекаргпичжм* препаратов сыграло обнаружение в организме при ВЗК дисбаланса ггровск-паяи тельных и противовоспалительных цитокинов. При НЯК воспалительные реакции преимущественно сюшны с избыточным количеством цитокинов макрофагалию го происхождении, н чапности фактора некроза опухоли; дефицитом нешгорш противовоспалительных цитокинов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Подавляющее большинство больных ИЯК предъявляют жалобы на наличие кропи в кале (п'матом'аию) (табл. 17-7). В зависимости СУГ локализации воспали телыюго процесса в кишке характер гематохезии может меняться. При дистальных поражениях пип т(1 КИШКИ (проктите) кровь чаще покрывает поверхность |(д.Ц)| 1'ШШ'Г [||НН(П1М.1/1М11.1Х 1|<>|МЖГ1ШН 1'1 КЦТПИ КИШКИ Х.^икТерНОСМСПН'ННС

шиши. Нм!Ч'гг ( П'М значимот. данного признака для приГ)Ди:11 цельной

",1П'1.,игК«й оценки попажпшн относительна.

ШИ41

тяйпи^ ^линичк(:кие симптомы неспецифического язвенного колита

Гемашеэия Частый жидкий стул Стул а ночное аремя Тенеэмы Запор

Бели в животе

Похудание

важнейший симптом НЯК — диарея. Частота стула может достигать

20в СУТКИ’ 110 °бъём каловых масс при каждой дефекации, как правило. I ~ ,тье&шьшим, В тяжёлых случаях каловые массы в стуле практически отсутс- т и весь он состоит из смеси крови, гноя и слизи. Ночной характер - важное «Устное отличие диареи при ВЗК от таковой при синдроме раздражённом 4иагСледует отметить, что у больных НЯК старших возрастных групп относи- 1(1111 и1 встречаются и запоры, а при ювенильных формах обычно отмечают ^ „ценную частоту диареи.

ложные позывы, часто мучительные, астенизирующие больного, при высокой активности воспалительного процесса, прежде всего в кшве. Боли при НЯК менее выражены, чем при болезни Крона, лока- п^я ^ чаще всего н левой подвздошной области. При тотальном поражении л {.ц (,'пшки боли могут носить диффузный характер. Похудание закономерно 7071 йигзсту больных с тяжёлыми формами НЯК, хотя считают, что этот симптом „(цичеп для лиц, страдающих болезнью Крона.

,101^ циничные проявления ВЗК встречаются как при НЯК. так и при болезни ^ ^абл. 17-8). Они могут быть связаны не только с основным процессом н *цццке, но быть побочным эффектом лечения или даже возникать вследствие кише0 случайных факторов. Частота внекишечных поражений, по данным с щуХ авторов, сильно варьирует (от 5 до 20%). Подобные проявления с<1четаются с наиболее тяжёлыми формами заболеваний. Внекишечные

^ция ВЗК можно разделить на связанные с активностью процесса в кишеч- а^0Я ^условленные нарушениями гомеостаза вследствие дисфункнин кишечни- !'ИКе еДственно 1!е связанные с проявлениями основного заболевания. Они ка' н ^шествовать развитию клинически выраженных кишечных симптомов м ^щть в определённые периоды заболевания на первый план. Основная А аЬ‘веская трудность в данных случаях состоит в правильной клинической ДИаГ|тпРеТ11ЦИИ иВД0®ных изменений, умении найти связь между внекишечными №те* 1Сйцшн и минимально выраженными изменениями кишки.

1[ЩИ внекишечными проявлениями при активных формах ВЗК выступают |( ягнения: узловатая эритема, гангренозная пиодермия. При данных в аутоиммунные комплексы оседают в глубоких слоях дермы, вызывая П ищйгИ[|еРеРгической реакции и воспаления. Узловатая эритема — это высту- Iм30 л| трячий при пальпации, гнперемированный участок кожи. Чаще всего т,аю1&Ь[[ очаги расположены на поверхности голеней. Гангренозная пиодермия «« ,я несколько чаще при НЯК, чем при болезни Крона. "Чаще всего лока- ВП* на разгибатель ной поверхности нижних конечностей. Характерная её ЦП* - склонность к рецидивам. Очень часто при болезни Крона (до 30%) ,^1 реже при НЯК встречаются разнообразные поражения слизистой обо- афтозный стоматит, гиперпластичекие изменения полости рта. К ред- поражения полости рта относят вегетирующий гнойный стоматит. Кп<шыо и .чм пни ни*:

УШИШКИН |(|ЦМ1М11 шшршпшпи пиодермия Поражения полости рте: ифглзнмй сг ома г иг шюрппастические изменения одгешрующий г нойный стомагат Поражения суставов: моно- и полиартрит сакроипеит

анкилозирующий спондилит Поражения глаз:

згтнсиерит

ирит

ИрИВОЦИКЛИТ

Связанные с нарушением гомеостаза вследствие дисфункции кишечника

Непосредственно не связанные с проявлениями основного заболевания аутоиммунный гепатит Амилоидоз

Часто вышеописанные кожные изменения сочетаются с разнообразными поражениями суставов: моно- и полиартритами, сакроштектом, анкилозирующим спондилитом. Голеностопные и коленные суставы поражаются чаще, чем локтевые и тазобедренные, а также мелкие суставы кистей и стоп. Следует учитывать, что, несмотря на жалобы больныз на выраженные боли в суставах, ограничение подвижности в них . при рентгенологическом исследовании выраженной деструкции суставных тканей выявить обычно не удаётся.

Поражения глаз (эписклериты, ириты, иридоциклиты) при ВЗК возникают, прежде всего, при активных формах заболевания, нередко в сочетании с поражениям VI суставов и узловатой эритемой.

К клинически наиболее значимым поражениям печени и жёлчевыводящих путей относят первичный склерозирующий холангит. Чаще данное внекишечное проявление заболевания встречается при НЯК (в 2-7% случаев). ПСХ иногда манифестирует до появления клинической картины заболевания кишечника, Хотя его прогрессирование не имеет прямой связи с активностью процесса в кишечнике, однако, гораздо чаще возникновение ПСХ ассоциировано с наличием распространенного процесса в нём. На первых этапах заболевание протекает бессимптомно, и длапша может быть поставлен только на основании результатов эндоскопической ретро градной хола н гиопа нкреато графш. В дальнейшем при лабораторном наждоааннн выявляют признаки умеренного холестаза, в частности повышение в сыворотке крови активности щелочной фосфатазы и гаммаглюгами лтранслептида:*I,г. ;ьт*м к вышеописанным признакам присоединяются и клинические изменении: кожный зуд, астенический син/цшм. И, наконец, п развёрнутой стадии заболевании на пер вый план выступает клиническая картина цирроза печени: проявления портальной гипертензии. :)нцефа лопатки к т.д. В доклиническую стадию заболевания для утч ненин диагноза полезным может оказаться определение различных иммунологических маркёров и, осоГк'пии, урошш перинуклеарных антинейтрофильных цигоил.п матических антител (рАМГ.Л), чагго повышающегося приданном заболевании.

Аутоиммунные гепатиты при К» К пм я ил я ют у 1-5% больных. Чаще всего возникает необходимость дифференцировать их от первичных склерозирукшшх

холанптт. Дни аутоиммунны* пчытнит хнр.иптрт» их ш'итинт1 с другими аутоиммунными ИнГншЧИШНИМИ: ХрШНГИЧКИМ аутоиммунным ТНрСОИДИТОМ, ПЮ- мерулот'фрнткм н другими; повышенный титр и сыворотке кроим иммунологических маркёров: антител к гладкий мускулатуре, антинуклеарных ин гител. 1) ряде случаен клинические и лабораторно-инструментальные признаки первичного склгрозирущего холангита и аутоиммунного гепатита сочетаются (синдром аутоиммунного перекреста). Важность проведения дифференциальной диагностики между первичным склерозирующим холангитом и аутоиммунным гепатитом объясняют принципиальным различием лечебных подходов: назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты и при необходимости направление больных на пересадку печени в первом случае; назначение глюкокортижоидов — во втором.

Довольно часто при ВЗК возникает желчнокаменная болезнь. Ее возникновение нмерную очередь связано с нарушением рециркуляции жёлчных кислот вследствие диареи.

В редких случаях панкреатит, возникающий при активных ВЗК. косит аутоиммунную природу, гораздо чаще развитие панкреатита выступает как следствие нлшшин препаратов, назначенных для лечения основного заболевания. Как отно- пптлыт ргдкуи* возможность развития панкреатита следует рассматривать его жкиткнож'шк1 вследствие первичного склерозирующего холангита.

Ио1 ил ми гельные поражения сосудов при ВЗК возможны как в форме поражения крупных артерий (артериит Такаясу), таки микрососудистого русла (системная крас'1шн полчапка и другие коллагенозы). Нередкие интерстициальные изменения н лёгких также объясняют развитием васкулита.

11))1! наличии гемолитической анемии у больных НЯК следует дифференциро- млть лекарственный генез данного изменения, например, вследствие длительного приема сульфасалазина, от его аутоиммунной природы в рамках внекишечных пропилений основного заболевания.

Осложнения заболевания

Диагностика токсической дилатации толстой кишки основана, прежде всего, «а клинической констатации наличия токсического состояния у больного с тяжёлой формой НЯК (табл. 17-9). Появление отсутствовавшего ранее выраженного метеоризма, уменьшение или полное исчезновение кишечного шума, нарастание общих симптомов интоксикации должно крайне обеспокоить лечащего врача. Проведение рентгенологического исследования брюшной полости в положении больного лёжа на спине может при наличии клинической составляющей подтвердить развитие у больного данного тяжёлого осложнения. Расширение толстой кишки служит отражением тяжёлого траишуралыюго воспаления данного органа с развитием стойкого паралича гладкомышечных клеток. Нередко острая токсическая дилатация возникает при присоединении к идионатическому воспалению кишечника антибиотикоассоциированного колита, проведении диагностических манипуляций (ирригоскопии или колоноскопии), неверного назначения той или иной симптоматической терапии.

Таблица 17-9, Осложнения воспалительных заболеваний кишечника

Острая токсическая дилатация толстой кишки Перфорация кишечника

Оба руктнвные поражения кишечника Iстриктуры и стенозы)

Кишечные кровотечения

Свищи

Абсцессы

Пери анальные осложнения Синдром мальабсорОцин Тромбоз мболическиа оегюжнения Дисплазия и рак Другим важным осложнением, ипитюпощнм V Гнии.иых I иккепымн формнми НИН, ш.и тунает перфорации шнмечника 1Гшбицее -пн пиши раиишиегт ИД фоне предшепнуюшей готической дллнтацлн пшмчгй шшииг Нашгншшм клпничес ким проявлением перфорации служт пне миног ухудшение общего шгпшшш Оольиого: усилите симптомов интоксикации, иатормишенпогть больною, Нажно учитывать, что усиление болей па фойе первоначально тяжелого состоянии пациента м»жг1' отсутствовать. Обнаружение свободного нондуха в брюшной полости при проведении срочного рентгенологического исследования подтверждает дай- Н1.|Ц дни то:!.

У больных НЯК необходимо также исключать развитие толстокишечной обструкции. Гораздо чаше следует опасаться возникновения тяжёлых колорек- сшьных кровотечений. При длительном течении распространенных форм заболевания весьма вероятно развитие колоректального рака.

ДИАГНОСТИКА Анамнез

У многих пациентов с ВЗК есть указания на наличие длительного периода с момента появления первых симптомов заболевания до момента установления правильного диагноза. Подобная ситуация возникает как ввиду объективных факторов (многообразия клинических проявлений заболевания, необходимости проведения сложной дифференциальной диагностики), так и субъективных (недостаточного зиания врачами клинической картины заболевания).

Физикапьное обследование

Задачи физикального обследования больных НЯК не сводятся лишь к оценке состояния кишечника и других органов брюшной полости, а включают комплексное и планомерное исследование всех органов и систем организма, С учетом вероятного развития разнообразных внекишечиых поражений и сонутп нувлцих ! ибо лева ний необходимо визуально и пальпаторно оценить состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, а также подкожно-жнровой клетчатки. Даже при отсутствии предварительных жалоб следует оценить функциональные и морфологические особенности суставного аппарата пациента. При обследовании дыхательной и сердечно-сосудистой системы больного необходимо помнить не только о возможности внекишечных поражений, но и о частых, особенно а стар тих возрастных группах, сопутствующих заболеваниях: хронической обструк ции ной болезни лёгких, ишемической болезни сердца. При физикальном обследовании органов брюшной полости больным НЯК следует обязательно проводить пальцевое исследование толстой кишки (с учётом высокого риска развития у них колоректальной карциномы).

Лабораторные исследования

В диагностике ВЗК, в частности НЯК, проведение лабораторных исследим,| ний направлено на оценку активности заболевания, своевременного расчшнаи.нши его внекишечных проявлений (например, первичного склерозирующего холлншти) пли осложнений. Очень нажло назначение повторных лабораторных исследований с целью оценки динамики заболевания и эффективности проводимого лечпиы Лабораторное обе лед»такие больных также необходимо для осуществлении лнирс таенного мониторинга и сшпи с назначением пациентам длительных курсом под держивагощей медиилмешшжи! терапии. Однако в настоящее время не сущегтиуп- строго плтогпомопн'шш иабо(игорных тестов для первичной диагностики ИЗ К, и частности дли ироиедеипи дифференциальной диагностики НЯК с болезнью Крона,

Клинический аналиа и)н>нп ( подпетом лейкоцитарной фо]>мулы выступает и качение оГшательло! о начитают пана обследования больных. На основании ноша тецнн уровня ('().'¦), унеинчпшч т/герланшг лейкоцитов (особенного сднигом лей ко

ШП.фНПП (|)(]||М\'Л1,| |И11'1|(|) МОЖНО СУД|1Т|,()Г> |Ш< ПаЛП'ИГПМНИП ИрОЦеСС». ||

НрИ НИЛПЧИП СОИТНППиующеЙ КЛИМ! 14(41(141 1и1|ГГ11ИМ И О НОЗМОЖН! )ПН [Ш:11111Т1Ш осложнении. I (погредшанно о тяжести течении [чболешшия может снидетгмытнп- и;гп. и наличие тромбоцитша. Обычно при тяжелых формах ВЗК отмечают развитие анемии, что ассоциируется со снижением уровня сывороточного железа и биохимических анализах кропи. Развёрнутое биохимическое исследование крови {активность щелочной фосфатам ы. трансами паз, амилазы и других ферментов) способно дать объективное представление о функциональном состоянии печени, поджелудочной железы. что очень важно для исключении угрозы развития внекишечных осложнений. Кроме того, при нарушении процессов всасывания в кишечнике выявляют изменение и сыворотке крови нормального содержания микроэлементов, альбумина, витаминов и других важнейших биологических веществ. Исследование показателей углеводного, жи|нтот и, особенно, белкового обмена — важная составляющая в оценке трофоло- шческого статуса больных. При склонности к дегидратации организма важно мони-торировать содержание в сыворотке кропи важнейших электролитов, уровня креати- пниа » лапта мочевины. Об активности процессов воспаления, помимо показатели и .'ишнчгскот анализа крови, следует судить по комплексу лабораторных показателей, «кпючиющих уровни острофазовых белков в сыворотке крови: С-реактивного белка, н, шпнхнмотрипсина, а также иммуноглобулинов. Особо важное значение имеет пиледоишнн' С-реактивного белка, уровень которого хорошо коррелирует с пока- шт/жми клинической и эндоскопической активности заболевания. Исследование урпими неринуклсарных антинейтрофильных цитоплазматических антител (рАМСА), [ ш,п окой частотой повышающегося при НЯК. служит важным лабораторным дифференциальным критерием в разграничении двух основных форм ВЗК. С учётом частого рапштия тяжёлых кишечных кровотечений в план обследования необходимо включать определение группы крови и резус-фактора, а также показателей коагулограммы (фибриноген, тромбиновое время и т.д.).

При копрологическом исследовании выявляют наличие гельминтов и их яиц. В процессе наблюдения больного неоднократно необходимо оценивать наличие и степень выраженности гематохезии. Огромное практическое значение придают и бактериологическому исследованию кала, позволяющему на первоначальном этапе обследования исключить инфекционный характер заболевания. С учетом высокой частоты развития на фоне лечения антибиотиками у больных НЯК антибиотикоассоцииро-ванного колита показано своевременное исследование кала на токсин С. йт^гак..

Инструментальные исследования

Рентгенологические методы. Обзорную рентгенографию брюшной полости проводят в качестве инициального обследования больных с подозрением на НЯК. а также для исключения осложнений заболевания: токсической дилатации кишечника и его перфорации. Рентгенологическим критерием развития токсической дилатации кишечника служит выявление увеличения диаметра поперечноободочной кишки более 5.5 см. Однако постановка диагноза вышеназванного грозного осложнения правомерна только на основании совокупности клинических и параклинических признаков. Контрастное исследование толстой кишки позволяет оценить ширину кишечного просвета, выраженность гаустрацш, а также локальные изменения слизистой оболочки кишечника. Проведение компьютерной томографии брюшной полости у больных НЯК может оказаться полезным не только для оценки состояния печени, жёлчных путей, поджелудочной железы, но и для оценки распространённости воспалительного процесса в толстой кишке, а также при проведении дифференциальной диагностики с БК,

Ультразвуковой метод исследования всё шире применяют при НЯК для динамического изучения выраженности воспалительных изменений в разных участках толстой кишки, контроля эффективности лечения. Уменьшение толщи-

НМ НОПШЛН'П'Щ.ЦО И 1МСПе1ШОН ГМЧ1КП НШИ1Й1, УИГМН НК Ш1-1МГГ|1.1 ШНИСЧНОП»

н/иинета мшдггелытиуют и »ип».:*у мдгыпишм тн нрпнг/учшыя ндтжнлпамн

¦ к'ЧгГщМХ МерпИрШГЛШ.

Илепколоншкшшя нажкейшнн метод дн.пнш ч ккн 11И К. (.(дна ко следует ЦПМНИТЬ, ЧТО 11(111 ТИЖСЛОМ ТеЧеПИИ 1аГюГКЧИШИИ II1ДО! КО!IИЧеСКОС ИССЛеДОПаНИе

кишечника. также как и прсжеденис1 ирригоскопии. может спровоцировать ]>г*и- штн' токсической дилатации или перфорации кишечник;!. Именно поэтому про- ншшть данные нагрузочные исследовании можно только после стихания максимальной остроты процесса. Несколько бол ре безопасно проведение сигмосконии гибким эндоскопом, однако данный метод не позволяет уточнить распространенность и осп а лите льного процесса в кишечнике. При толстокишечной эндоскопии у Скшьных НЯК могут быть выявлены следующие изменения: гиперемия и разрых- ппшость слизистой оболочки кишечника; смазанностъ сосудистого рисунка: повышенная контактная кровоточивость при проведении аппарата. В более тяжёлых случаях заболевания обычно наблюдают многочисленные язвы и эрозии. Иногда Расположенные в поперечном и продольном направлении язвы могут сливаться. Между очагами язвенных дефектов остаются ограниченные участки нормальной слизистой оболочки, принимающие характерный вид «псевдополишв*. Даже после стихания активного воспаления слизистая оболочка толстой кишки полно- сп.ю не восстанавливается: её рельеф выглядит более грубым и уплощается, высоки вероятность развития в процессе заболевания истинных полипов.

Морфологическое исследование. Все гистологические признаки НЯК не выступают строго патогномоничными для этого заболевания, однако комплексное гистологическое заключение позволяет обоснованно подтвердить клинический диагноз, уточнить активность воспаления, исключить наличие столь частого и грозного осложнения НЯК. как колоректальная карцинома. Активный НЯК характеризуют прежде всего обильной клеточной инфильтрацией стромы слизистой оболочки, нарушением нормального строения крипг и неглубокими (обьнно в пределах слизистой оболочки) язвенными поражениями. Поверхностный эпителий содержит многочисленные микроабсцессы. Подобные воспалительные очаги могут быть и в просвете крипт (крипт-абсцессы). Следует помнить, что нередко, в 10-15% случаев, при НЯК выявляют гранулёмы, неверная интерпретация которых может направить мысли клинициста и гистолога в сторону неправильного в данном случае диагноза 1Ж. Для правильной интерпретации гистологической активности процесса биопта- гы должны иметь достаточную величину. Необходимо получать биопсийный материал из различных участков толстой кишкн, поскольку активность воспалительного процесса в дистальных и проксимальных отделах часто не совпадает.

Денситометрия. Её необходимо выполнять больным в ходе относительно длительного лечения глюкокортикоидами, при подозрении на исходные нарушении плотности костной ткани. При ВЗК у больных даже при отсутствии глюкоко|»тп- коидной терапии часто возникает выраженный остеопороз. Установлено, что его развитие провоцируют такие факторы, как трофологическая недостаточность, курение, малоподвижный образ жизни, гипогонадизм. Динамическое проведение денситометрии позволяет в этих случаях принять обоснованное решение о поз можности назначении или отмены глюкокортикоидной терапии, а также о лрофп логическом лечении бисфосфонатами.

Дифференциальная диагностика

На начальном :л;шс оГц-чедования больных НЯК (особенно при первичном установлении ди;и-но:|;|) необходимо проведение дифференциальной диагностики < широким спектром ¦нперомшитои инфекционного происхождения (табл. 17-10).

Бактериальные :штернгы, ш.питаемые шигелламн или сальмонеллами, клинически могут протекип. н«ч |,ми сходно г перпичпой атакой НЯК. Диарея нередко сочетается с гемитотчией. мшчг отмечаться тенезмы, выражены симптомы интоксикации. [“Эндоскопические изменении и толстой кишке гик я» могут напоминать таковые при ИЯК. Именно поэтому дифференциальная дня топика основана прежде всего ка проведении тщательного микробиологического исследования. Заболевание, ншнанное энтерогеморрагическими штаммами кишечной палочки (0157:117), притекает остро: с тяжёлой водной диареей (причём выделении ш кишечника мо1ут иметь примесь крови), выраженными абдоминальными болями. При эндоскопическом исследовании толстой кишки выявляют неспецифичные геморрагические изменения различной степени выраженности. Таким образом, микробиологические методы исследования играют решающую роль.

Таблица 17-10, Дифференциальная диагностика не специфического язвенного колита с инфекци- шшыми эпГюлеваниями Инфекция ВойЬпйшь, * Ы<Н1>|МАШ1М<| Шдепа 5а1топв11а Сатру1о1}ас1ег ]фп'1 ЕяеШсЫа соН С1обШШп1 йИейе Мегсзепа допогФоеае Тгвропета раИШит 11н1ю|1и‘1с11.*(|и шмфенрзнугёма СЫатусНа 11|||'|Ц|11Н|И1ЫН Еп1атовйа №Ю1уЙса ВайлМит соК ЗсШоБота И«|ЦГ ¦ и ' Негрез З!тр1вх

Су1отеда1о^ги$еа

ВИЧ-инфекция

фебует проведении дифференциально» ди.шин пит 1 ПИК. Н длллмя гиучлия и*<*Гк»| |иш. принадлежит возрасту Гт/и.иши, кило‘и но (пнутсшуннцих сердеч- 1Ш-пиудисгых заболевают, проледеннык |1,ии'1' операции ил меаенгериальных сосудах.

И последние ГОДЫ суличтвенно расширились п;ппи представления о лимфоцитарном и коллагеновом колитах. Клинически заболевании характеризуются чбши.ной водной диареей (до 4-6 л н сучки), ведущее значение в постановке правильного диагноза (помимо особенностей клинической картоны и отсутствия визуально определяемых изменений слизистой оболочки кишечника) прина-длежит гистологическому изучению биопсийного материала: обнаружение значительного числа межэпителиалъных лимфоцитов говорит о лимфоцитарном, а выявление субэпителиалъного гомогенного отложения коллагеновых волокон — о коллагеновом колите.

Важнейшая составляющая дифференциальной диагностики при ВЗК — проведение разграничения между НЯК и БК, Актуальность данной проблемы заключена по только в определённом различии лечебных подходов при этих двух заболеваниях, нй и в разной частоте возникновения осложнений. Так. при длительном течении НЯК высока вероятность развития колоректального рака, а при БК лимфом. При НЯК колэктомия выступает методом кардинального излечения чаболевания, в то время как при БК воспалительный процесс поражает все отделы пищеварительного тракта. При НЯК и БК не существует ни одного клинического, |№.’»тгенолоп1ческого, эндоскопического или другого признака, однозначно нато- гиомоничного для какого-либо из этих заболеваний. Даже гранулёмы, которые принято считать отличительной чертой БК, выявляют лишь примерно в трети случаев, кроме того, гранулём, строго типичных для БК. не существует. С другой стороны, их обнаруживают в 10-15% случаев при морфологическом [«'следовании слизистой оболочки кишечника при НЯК. Именно поэтому при проведении дифференциальной диагностики необходимо оценивать всю сумму клинических п параклинических критериев. В 10-15% всех случаев ВЗК невозможно провести достоверное разграничение НЯК и БК; эти клинические случаи выделяют и группу недифференцированного колита.

Показания к консультации других специалистов

Наблюдение больных НЯК гастроэнтерологом особенно важно в период разработки программы проведения дифференциальной диагностики, первоначальной постановки и подтверждения диагноза. Участие опытного гастроэнтерологи необходимо в процессе разработки индивидуальной программы лечения больных (особенно при принятии решения о назначении иммуномодуляторов, нитостати- ков или инфликсимаба). В дальнейшем он должен принимать непосредственное участие в осуществлении лекарственного мониторинга и оценке возможностей развития побочных эффектов лекарственной терапии. При тяжёлых формах ИМ К. угрозе развития или развитии токсической дилатации кишечника гастроанторолш совместно с хирургом принимает координированное решение относительнотактн- ки ведения больного.

Помимо вышеописанной ситуации консультация хирурга имеет ведущее значение при выявлении колоректального рака или тяжёлой дисплазии при гистологическом исследовании биопсий нош материала. И, наконец, она абсолютно показана при подозрении на ризничие перфорации кишки.

При выявлении па »г-нн* первоначального обследовании или при уже установленном диагнозе |ЫК вщЬудичелей кишечных инфекннй или диагностического тигра антител и ним и I ыаоротке кропи необходима срочная консультация инфекциониста не ишмю дли юпыпш.шил диагноза, но и определения места пребывании больномI Нсп1о1олнмо141> консультации фтизиатра возникает при

КЛШИЧКОШ РШЩНЦЛЦИИ поэлшинлнимм

намерении л*’ч;пдих врачей исиплилпшть и п-рниин заболевании ипфликсимаб (опасность наличии скрытой формы суГн'ркулёпл). При разлитии у Гтлышх ИНК нарушений зрении или визуальных изменений глаз для исключения внекишечных проявлений заболевании пациент должен быть проконсультирован офтальмологом. Многообразные кожные изменения при НЯК требуют осмотра дерматолога. Аналогично этому при возникновении суставного синдрома показана консультации артролога, а при выраженных нарушениях трофологического состояния больного (особенно при ювенильных формах заболевания) тактика ведения пациента согласовывается с нутрициологом.

Пример формулировки диагноза

Неспецифический язвенный колит, активность по Трулав 3. тотальная форма, часто рецидивирующее течение, В некишечные проявления заболевания: гангре- нознаи пиодермия.

[^специфический язвенный колит, активность по Трулав 1, дистальная форма, рецидивирующее течение.

ЛЕЧЕНИЕ Цепи лечения

Купирование обострения заболевания.

Поддержание ремиссии.

Профилактика развития осложнений, в том числе колоректального рака. Иажцо учитывать, что выбор лекарственных препаратов в период лечения

атаки заболевания во многом определяет тактику поддерживающей терапии. Показателем эффективного контроля за течением заболевания служит отсутствие необходимости назначения глюкокортикоидной терапии, повторных госпитализаций пациента, проведения хирургических вмешательств.

Показания к госпитализации

Уточнение диагноза основного заболевания, выявление его в некишечных проявлений.

Обострение, которое невозможно купировать в амбулаторно-поликяиничес- ких условиях.

Подозрение на развитие осложнений заболевания, а том числе и при необходимости их хирургического лечения.

Выбор конкретной программы лечения больного НЯК зависит от активности заболевания, локализации воспалительного процесса, возможного наличия внекишечных проявлений: индивидуальных особенностей пациента: возраста, пола, лекарственной непереносимости, сопутствующих заболеваний и т.д.

Медикаментозное лечение Лечение тяжёлого обострения. Глюкокортикоиды широко используют в лечении атак НЯК в течение более 50 лет. Вместе с тем доказана неэффективность данной группы препаратов в поддержании клинической ремиссии. При высокой активности заболевания (Трулав 3) целесообразно начинать лечение с парентерального введения предаизолона в дозе 240-300 мг/сут. При достижении клинического эффекта переходят на пероральное введение препарата (40-50 мг/сут). Снижение доз преднизалона при его приёме внутрь начинают проводить после достижения клинического эффекта: оптимальная скорость — 5 мг в неделю. При принятии решения о начале снижения получаемой больным дозы иреднизолона необходимо комплексно оценить степень клинико-эндоскопической регрессии :м(юлен1шин, а также вероятность разнития побочных эффектов гормональной терапии. При отсутствии выраженного клинического эффекта в течение 6-8 дней от начала парентерального введения иреднизолона следует рассматривать вопрос I) внутривенном ини цщшрлимшм п.пии'Н'ШШ имыпнп^иим н дше >1‘1мгла тш инфлимима^а в дои- .4 Юмс/м1мним чел,! Применение цнклоенорнка нмжоднет д(»Г)111Ыя кушц)о11.111Ин обип рпнш Примерно н полииине случаен иг риидореат тентных форм шСшлпстж!, иднинп п пн| ш I лырлжелимм м'инто и пефротокси чески м впздейп'иием (г[)<¦ гг.1 р.гги 1x1 иремн лечения необходимо проводить тщательный лекарственный мониторинг. Контролированные исследовании п и дтш1 р ж да н )т в и со ну и >: *ффе кти в н опъ и ш[ш! кси м л Г>а ()) р е и а рата бм о;] о I и ч е г к о го происхождения, связывающего фактор некроза опухоли) при лечении тяжелых ггероидорезисгентных форм заболевании. На фоне лечения удавалось добиться не только индукции клинической ремиссии, но и регрессии воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки: причём имфиксимаб можно использовать и при поддерживающей терапии заболевания. При неэффективности консервативных мероприятий при тяжёлой атаке НЯК ставят вопрос о проведении хирургического лечения. Абсолютными показаниями к колэктомии выступают перфорации кишечника, тяжелое кровотечение, колоректальный рак. Неэффективность терапевтического ведения больных с токсической дшштацией толстой кишки на протяжении 24-48 ч также служит показанием к проведению колэктомии.

Из г л ю ко корти к о и дн ы х препаратов со сниженным системным действием только будесонид показал свою эффективность в лечении ВЗК. Будесонид (в догм: У мг/сут) следует назначать при относительно невысокой активности обострении и наличии опасений в отношении быстрого развития побочных эффектов глюкокортикоидной терапии (остео пороз, гппергликемля и т.д.).

Лечение обострений с умеренной активностью. Препараты 5-АСК (меса- лазин и сульфасалазин) находят самое широкое применение в лечении лёгких и греднетяжелых обострений НЯК. В период обострения обычно назначают 2.5 ;} г препарата в сутки, после индукции клинической ремиссии дозу препарата снижают. Препараты 5-АСК при среднетяжёлой атаке заболевания целесообразно комбинировать с назначением глюкокортнкоидов внутрь.

Лечение обострений дистальных форм НЯК. Топические препараты 5-АСК в виде клизм или суппозиториев можно использовать в качестве моиотераиии при легких и среднетяжелых обострениях язвенного проктита, причём следует учитывать, что суппозитории обеспечивают попадание лекарственного препарата только в пределах прямой и лишь самых начальных отделов сигмовидной кишки. При наличии проктосишоидита целесообразно использовать топические препараты на основе пены или лекарственные формы в виде клизм (последние обеспечивают наиболее глубокое попадание препарата). Во многих случаях лечение левосторои них форм НЯК требует сочетанного применения топических и пероральных форм препаратов 5-АСК. что предотвращает распространение воспалительного процесса на проксимальные отделы толстой кишки. При обострениях левостороннем» коли та топические препараты 5-АСК назначают дважды в сутки. При более выражен ной активности воспалительного процесса в левых отделах толегой кишки или при

отсутствии клинического эффекта на терапию препаратами 5-АСК рассмотрим

вопрос о назначении глюкокортикоидов: клизм или пены гидрокортизона, тик ческой формы бу десон и да.

Поддерживающая терапия. В качестве эффективных препарате)» для при тиворецидивной терапии НЯК в течение более полувека успешно нрименнки препараты 5-АСК. Доаы месплазипа и сульфасалазина, используемые при :110м, существенно меньше, чем при лечении активной фазы заболевания. Обычно дня поддержания ремиссии МИК меелллзип или сульфасалазин назначают к док*

02.01 /сут.

15 течение ряда нет применение л штиоирнна и меркаптопурина в лечении ПИК псткналось спорным. < VI*1 мм им «VI к и ‘ун рессорного действия данных препарата высказывали* ь сиоОр.ии'шш н шпмнжном учащении развития колоректального рака у дэнпий категории больных. Прокеденпие контролированные исследовании 1101(11 ШП И 0’И,утП,ШН‘ подобной ЗаВИПЩОСГН. I) ПЛППЯЩее ирсмя ИММуП(Н'уМ|»Ш О|Ц,| Ши[>око применяют л[>11 неэффективности препаратов 5-АСК и противорецндмином нечеппн Гм ш, них НИК. Эффективная дозаазатиоприна, наиболее широко применяем! нч» и ми шеи стране, составляет не менее 2 мг/кг массы больного и сутки. Однако и первую педелю лечения пробная доза препарата обычно составляет 50 мг/сут. На фоне применения иммуносупрессоров необходимо тщательно проводить лека ретенций мониторинг. На протяжении первого месяца лечения целесообразно еженедельно отслеживать показатели печёночных маркёров н клеточный состав крови, Н дальнейшем контрольные анализы можно выполнять ежемесячно. Необходимо помнить, что клинический эффект иммуносулресгорной терапии возникает лишь через '1 4 мес после начала приёма, поэтому в течение данного времени параллельно (не дуй- проводить иную поддерживающую терапию.

Хотя эффективность метотрексата в качестве поддерживающего препарата при МИК несколько уступает таковой при болезни Крона, однако в случае неэффек- 1ИМИ1П11 я:»т«»црт1а в программу поддерживающей терапии можно включить н пот препарат. С! этой целью метотрексат назначают 1 раз в неделю в дозе 25 мг ипугримыше'шо. В последующем дозу препарата снижают до 7,5-15мг. Схема лпици шейного мониторинга соответствует таковой при назначении азатиоприна.

Ирм неэффективности прочих схем поддерживающей терапии на основании Ш11Н1П.» результатов контролированных исследований доказана возможность

ипфликсимаба. Препарат применяют внутривенно капельно через

мжд нед; параллельно отслеживают общее состояние пациента, печёночные

мнри'ры, клеточный состав крови.

При дистальных формах язвенного колита по достижении клинической ремис- <(ш топические препараты 5-АСК можно вводить первоначально 1 раз в сутки, и гем череп день или даже 1-2 раза в неделю.

Дополнительная терапия. Хотя, в отличие от язвенного колита, антибиотики ш1 и*иди ! I) базисную терапию НЯК, но при наличии выраженной воспалительной Р<мм|пн. угрозе развития токсической дилатации, многочисленных микроабс- ц<‘ч,1ч он шитой оболочки толстой кишки использование антибактериальных препиратин широкого спектра действия целесообразно. Особенно эффективно применение метромндазола и дипрофлоксацина.

Мри тяжелых формах НЯК в комплексную терапию необходимо широко включать использование больших (до 2-Зл/сут) объёмов солевых растворов, параллельно мониторируя показатели электролитного состава сыворотки крови. Частое р.мннтне 1 ипоальбуминемии коррегируют введением белковых препаратов. При выраженной анемии необходимо рассмотреть вопрос о переливании эритроцнтар- |||>п массы. Возможно использование плазмафереэа. Адекватная заместительная терапии повышает эффективность базисной, во многом предопределяя возможный успех лечения.

При тяжёлых формах НЯК применение лоперамида, холи политиков, апиоидов, несмотря на временное некоторое улучшение субъективного состояния больного, способно спровоцировать развитие тяжелых осложнений заболевания: токсическую дилатанию, перфорацию толстой кишки. При относительно нетяжёлых формах заболевания может рассматриваться вопрос о назначении в составе комплексной терапии пробиотиков, хотя эффективность данных средств в этом случае чётко не доказана.

Хирургическое лечение

Колэктомии служит радикальным методом лечения НЯК, однако с этим обстоятельством следует соотносить возможные последствия как самой операции, так н качество жизни пациента в послеоперационный период. Абсолютные и относительные показания к операции представлены в табл. 17-11.

Таблица 17-11, Мшшыич к ш нунции при нш ипцифичж ком м тмпнпм ишшч

Айеолюгные пои ИЗ ЯНИН1.

||Ц|)форгиш толпой шнки М11П1;И№№<1 КИНК'ЧНОП КЦОНтОЧПНМ

1м* юпстой кишки

м-мсичпшй мйгаколон при иеэффемишюст конспрштнишй щр^пии и шчонш! 12 24 ч Относительные показания'.

ицмжвнные клинические проявиания при ИЯК, резистентном к консервативной торзлии дисплазия слизистой оболочки толстой кишки при длительном ш:*в заболевания (20 лет и более) млоржка роста 0 датском и юношеском возрасте

«шишечные проявления _ _ ^

При обсуждении вопроса о показаниях к хирургическому лечению больных ИЯК наибольшие сложности возникают при наличии относительных показаний к операции. В этих случаях совершенно необходимо полное информирование Польши х о возможных положительных и отрицательных аспектах хирургического лечения. Чёткое осознание больным характера операции, возможных альтернатив улучшает психологический настрои больного, его готовность к предстоящей операции; и, в конечном счёте, его психологическое состояние, что благотворно отражается на результатах лечения.

Примерные сроки нетрудоспособности

Обострение заболевания — безусловное показание для освобождения больного от трудовой деятельности. Тяжёлое, часто рецидивирующее течение заболевания. наличие тяжёлых внекишечных осложнений — показания к направлению больного на МСЭ с целью установления соответствующей группы инвалид ногти. Безусловно, необходима оценка возможной трудоспособности больного {в том числе и на перспективу) после проведения колэктомии.

Информация для пациента

Больной должен быть информирован о характере своего заболевания и необходимости соблюдения соответствующих ограничений в диете (особенно в период обострения), режиме труда и отдыха. Если при благоприятном течении заболева-ния в период ремиссии серьёзные диетические ограничения излишни, то в период обострения необходимо исключить из рациона молочные продукты, экстрактивные вещества, алкоголь и т.д. Даже в период ремиссии пациент должен избега ть психоэмоциональных и физических перенапряжений, инсоляции, самостоятельного приёма каких-либо лекарственных препаратов. Ему необходимо номннть, что любой стресс может способствовать обострению заболевания.

БОЛЕЗНЬ КРОНА синонимы

Гранулематозный колит, терминальный илеит.

Как нозологическое название термин ^болезнь Крона* наиболее удачен, пос кольку гранулёмы нмнцдяют при данном заболевании далеко не всегда, а определение «терминальный илент* харак теризует лишь чапгую, но далеко не обязательную локализацию иппшлительного процесса.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Болезнь Крона (I > К) хроническое рецидивирующее заболевание неизвестно этиологии. осипши,1м пртнытигч цитрой» выступает трансмуралиный воспалительный прицеп', (тгмен'ырли лормшлолрш различные учаггки лшденарителыю- го тракта. КОД ПО МКБ'Ю

К*>0 Ьолонь Крона.

К*1(),(1 Ьолс.ЧШ. Крона тонкой кишки.

КЧО. I |>ОЛ1\ЧН1. КрОПЯ ТОЛСТОЙ кишки.

К50.К Другие* разновидности болезни Крона.

КМ1.Ч Ьолезш. Крона неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Также как НЯК, Б К наиболее широко распространена в странах Северной 1\иропы и Америки. Заболеваемость в среднем составляет 100-200 случаев на НИ) ООО населения (табл. 17-12).

Таблица 17-12, Заболеваемость и распространённость болезни Крона в разных странах Страна Эвбмммыостъ, на 100 000 РаслрострнВвюетъ, % Ш|Н11|И11 50-146 5,0-в,1 США 133 5,0 Д|1|Ш 34 1,8 И<|шит. 19,5 3,1 Аш пин 9,0 0,8 48,4 3,9 (’ин ии, Мптпнмап обл 3,5 0,3 ИН1Г11Н1Й 5,8 -

Пи усреднённым оценкам ежегодно также выявляют от 4 до 7 новых случаев шГюлншпня на 100000 населения. Согласно данным эпидемиологических иссле- лшшний. частота БК особенно увеличилась (от 3 до 6 раз) в седьмое и восьмое д»1< нтплетин прошлого века. Скорее всего, подобный феномен связан с повышенном ипанин врачей о данном, не таком уж редком, заболевании и улучшением дишпостпческих методик. За последние десятилетия рост заболеваемости БК пиГш/гшировался. Наиболее часто заболевание выявляют в возрасте 20-30 лет. За нппн'/иит время отслеживается тенденция кучащению манифестации заболевания н йомч" позднем возрасте. Существуют чётко очерченные зависимости между возрастом пациентов и локализацией воспалительного процесса: в молодом возрасте чище всего встречается сочетанное поражение подвздошной и толстой кишки, в то же нремя у пожилых пациентов более часто диагностируют изолированное поражение толстой кишки. В отличие от НЯК, БК несколько чаще страдают женщины: соотношение заболевших мужчин и женщин составляет примерно 1:1,1. Согласно данным некоторых эпидемиологических исследований, евреи, проживающие в странах Европы и Америки, болеют БК по сравнению с прочим населением даже несколько чаше, чем НЯК (в 3-6 раз). Подобное обстоятельство подчёркивает участие генетического фактора в развитии заболевания.

ПРОФИЛАКТИКА

Поскольку этиология ВЗК не известна, разработать меры первичной профилактики заболевания невозможно. Мерами профилактики повторных обострений, к также осложнений заболевания выступают тщательное врачебное наблюдение пациентов, выполнение больным соответствующих указаний лечащего врача (проведение протшюрециливной терапии, плановых обследований). Залогом успеш- нпстн подобных профилактических мероприятий во многом является степень дот'рия пациента своему лечащему нрачу и медицинскому центру в целом.

СКРИНИНГ

Планы ]фуШ)ЫХ СКрИШШПЛШХ НрОГ|ШММ III) НЫИШН'ШШ НЛЦИеЛТОН с ЬК в напшпкч* н[»*мн не [ккфнГнтшы. 1[риншшшштг единичные скрининговые исследонапия моей л и преимущественно эпидемиологический характер.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Важнейшее значение для правильной клинической оценки конкретного случая заболевания имеет уточнение локализации воспалительного процесса (табл. 17-13),

Изолированные поражения терминального отдела подвздошной кишки выяв- ' ляют приблизительно в трети случаев (28-35%), хотя сочетания терминального илеита с вовлечением в процесс других отделов пищеварительного тракта (прежде всего толстой кишки) регистрируют в более половины всех случаев (по некоторым данным, до 80%), Изолированные поражения толстой кишки, более типичные для пациентов пожилого возраста, в среднем выявляют у 20-25% всех больных. Другие локализации заболевания встречаются реже. Так, изолированные поражения проксимальных отделов тонкой кишки диагностируют в 5-8% случаев, поражения желудка и пищевода - в 3-5%. Описания поражений ротовой полости носят единичный характер.

Таблица 17*13. Классификация болезни Крона по локализации процесса

Терминальный отдел подвздошной кишки (30-35%)

Илеоцекальный отдел (40%)

Толстая кишка (в том числе прямая — 20%), только аноректальная область (2“3%)

Тонкая кишка 15%)

Другие локализации (пищевод, желудок) (5%)

Редкие локализации (ротовая полость, губы, язык)

В табл. 17-14 представлена ещё одна классификация болезни Крона. Таблица 17-14. Классификация болезни Крона по протяжённости воспалительного про месса

Ограниченный или лежальлый процесс (менее 100 см)

Распространенный процесс (более 700 см)

Согласно Венской классификации (1998), выделяют следующие формы заболевания (табл. 17-15).

Таблица 17-15. Классификация болезни Крона по форме заболевания (согласно Венской классификации 1998 г.)

Фиступообразующая форма Структурообразующая форма Воспалительно-ннфи/тьтратианая форма

Фистулообразующая форма заболевания протекает преимущественно с образованием межкищечных свищей и абсцессов. Для неё типично развитие разнообразных инфилътративных процессов в брюшной полости. Помимо внутренних фистул нередко происходит образование кишечно-кожных, ректо-вагинальных свищей. Очень часто при :ггой форме н процесс вовлекается анальная область: формируются анальные трещины, перин пальник* свищи.

При локализации шмтшлитглыют процесса в подвздошной или других отделах гонкой кишки мшнст шенжкнуть сг р н кту рооб разу ю ща я форма заболевания. Клинически ее х^тте^пуют чшшды кишечной обструкции различной степени ныражеппопи. Нередко ни [ппличмих ;тших заболевания {иногда даже при его манифестации) необходимо нсмедлсннис хи||у)и пческое нмсшатслытио ни иду ри.титии тишой кишечной тчцншуммнсти.

Воспалнтелыю'инфильтратиииая форма заболевания характеризуется выраженными поносами, гематохезией, лихорадкой, царапающим похуданием.

В конкретных случаях БК часто клинические проявления вышеописанных форм заболевании сочетаются.

11омнмо локализации и формы заболевания необходимо учитывать активность воспалительного процесса. Клинические проявления БК очень разнообразны, шшчэму для интегративной оценки активности заболевания используют не только качественный, по и количественный анализ отдельных клинических симптомов. Для большей объективизации оценки анализируют и выраженность некоторых лабораторных данных. При таком подходе активность заболевания в конкретный момент времени может быть отражена в балльной шкале. Это позволяет не только дос таточно объективно оценивать активность заболевания, но и с большей обоснованностью принимать решение о той или иной программе лечения (например, назначение глюкокортикоидов или инфликсимаба), в динамике отслеживать эффективность предпринятых лечебных мероприятий, более полно контролирован. к л честно жизни пациентов. Хотя не предложено ещё «идеального индекса» для ¦)) (сч 1 к и активности БК, наиболее широко в клинической практике используют индекс активности болезни Крона, предложенный в 1976 году (ВезГ У^.К. и др.) (шбд. 17-1С0.

Т&Плица 17*16. Индекс активности болезни Крона (Вей У/.В, 1976) Критерии (оценка 8 баллах) Коэффициент книтис,™ дефекаций в течение недели х2 Иш опасность богсей а кивоте (от 0 до 3 баллов) на протяжении недели к5 (]линвествне в течение недели (от 0 до 4 баллов) х7 Числи осложнений из перечисленных:

лргрллгии или артриты, увеит. узловатая эритема или гангренозная пиодермия, эфтоэ- томатит, анальная трещина, свищи или абсцессы, лихорадка в течение недели х2С Приём опиатов (0 баллов — нет, 1 балл — да) Г у 30 Инфипьтрзт в брюшной полости (0 баллов — отсутствует, 2 балла — сомнительный, 5 Слллов — определяется) х1С 47 минус показатель гематокрита для мужчин, 42 минус показатель тематокрита дг» женщин хб (1 - фактическая масса тела/идеальная масса тея8)х100 Х1 Сумма

При сумме баллов менее 150 заболевание расценивают как неактивное, от 150 до !Ш) баллов — сумеренной активностью и свыше 300 — с высокой активностью. Определение величины индекса происходит во многом на основании интерпретации субъективных жалоб пациентов, поэтому для лучшей объективизации оценки они должны быть надлежащим образом проинструктированы о правильной оценке тех или иных болезненных проявлений, необходимости ежедневной регистрации своих жадоб в дневнике.

ЭТИОЛОГИЯ

До настоящего времени при БК, как и вообще при ВЗК, не обнаружено какого- либо ведущего этиологического фактора. Вместе с тем существуют очень неские оснсшапия полагать, что чрезвычайно важна генетическая предрасположенность к данным заболеваниям, на фоне которой илимнир различных обсуждаемых пуг-

ГНМРПРТ 1Т Н-Н1и<мр| пли гг. *г 4*9

КПИМК фгнШфИП |фШН)ДИТ II |Мру11НЧГ10Ш ИММУНорП V 'ИЩ1Ш, рп< К1ШЦШ1 Ш.1р,(Н«'Н кит аутоиммунного компонент заГищеи.шин Пекине нычеиие генетического фиктора н гешче ИЛ К подтверждает ш.ктач ч.итот.1 н'мейного развитии ипГюле 11)1111111, ИХ ШЙРИНШоЖ'ИИГ У МОНШШ'ОТЛШ Г)ЛИ ШГЦИН. ГСППИ'ЦЧ'КИЯ ДетерМШШ- роианносп, и:и< подтер ж дается при изучении погш заГюленанпн с антигенами сланного комплекс;! г и по со и мест и мог г и (III, Л системой), при этом ни ян л» юг как положительные. так отри! 1 э'!ч*лииьк* (.чини частоты развития заболеваний г набором соответствующих Н1_,А-антигенон. Мри семейных вариантах БК на хромосоме 1/1 установлен специфически ассоциированный с данной формой заболенапин тответстнующий локус. Рассматривался ряд факторов, возможно, играющих триггерную роль в развитии заболевания. На основании многочисленных эпидемиологических исследований установлено, что в отличие от НЯК курение при 1П< достоверно связано с более высокой частотой заболевания. В качестве про- ноцирущего фактора для развития БК. согласно последним эпидемиологическим исследованиям, можно рассматривать перенесённые в детском возрасте кори и эпидемический паротит. Более высокая частота детских инфекций и лечение их антибиотиками также ассоциировалось в дальнейшем с более высокой частотой М<. II то же время не удалось провести чётких параллелей между частотой разни сил данного заболевания и характером питания или приёмом женщинами гормональных контрацептивов,

ПАТОГЕНЕЗ

Хотя в патогенезе ВЗК присутствует выраженный аутоиммунный компонент, до сих пор не выявлено исходного антигена, инициирующего патологический иммунный ответ организма. Подтверждает существование подобного ответа не тон, ко наличие системных проявлений (аутоиммунный тиреоидит, узловатая эритема и другие), эффект от лечения глюкокортикоидами, но и множество исследований гуморального и клеточного иммунитета. Так, при БК циркулирующие против»- толсто к и щечные антитела обнаруживают более чем у 2Д больных; увеличивается количество Т-хелперов. ответственных за воспалительные и цитотоксические реакции и т.д. Большое практическое значение для разработки новых лечебных препаратов имело исследование цитокинового статуса у больных ВЗК. Доказанное при БК повышение уровня лровоспалительного цитокнна - фактора некроза опухоли — послужило теоретической основой для успешного использования при этом заболевании антагонистов данного цитокина, полученных путём применения современных биоинженерных технологий.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина БК чрезвычайно разнообразна. Прежде всего симптомы заболевания зависят от локализации воспалительного процесса, от вовлечён поп и к процесс того или иного отдела пищеварительного тракта. Клиническая картина поражения терминального отдела подвздошной кишки характеризуется ренидшш рующими болями в правой подвздошной области, диареей, лихорадкой, нарастаю щей потерей массы тела больных. Поскольку характер болей напоминает таколой при остром аппендиците, нередко больные подвергаются аппендэктомии, причем истинный диагноз заболевания не всегда устанавливают даже после приведения данной операции.

С другой стороны, термин,! лып,ш илеит, как и более высокие поражении тонкой кишки, может маннфепнронцп. кшшнкон частичной или, реже, полной кншечнон непроходимости.

При изолироплннпм щцмжгннн толстой кишки больные предъявляют жалобы на полосы, боли и пил, ни к шлгл.т лопюта; отмечается лихорадка, царапающее похудание. Гематокгши мгии монета для 1>К. Однако, при наличии поена

лителышго процесса н листал|>мых отделах толстой кишки выделение кроим г кплом ниве!' не редкость (до 46% случаен). Ещё более тииичиа гематохезии мри поражении аноректальной области; при этом она может сочетаться с тенезмами. Боли при дефекации могут быть обусловлены появлением анальных трещин. Поражения желудка и пищевода («высокие поражениям) проявляются болями в верхних отделах живота, тошнотой, изжогой, дисфагией. Возможно развитие тяжелых пищеводно-желудочных кровотечений. Из-за наличия свищевых ходов в полости желудка может определяться содержимое из нижележащих отделом пищеварительного тракта.

При формировании абдоминальных инфильтратов или абсцессов в клинической картине доминируют симптомы интоксикации, лихорадка, при пальпации выявляют локализованную соответственно месту поражения абдоминальную болезненность. Больные быстро теряют массу тела.

Иногда на ранних стадиях заболевания внекишечные проявления манифестируют раньше вышеописанных признзков БК, при этом обычно возникают дополнительные диагностические сложности.

Внекишечные проявления заболевания

Внекишечные проявления БК в общем совпадают с таковыми при НЯК. однако частота различных форм органных поражений при ВЗК существенно различается. Так. гангренозная пиодермия и первичный склероз ирующий холашит при БК возникают существенно реже, чем при НЯК. В то же время поражения полости рта, кожи лица, суставов чаще выявляют при БК, а узелковый панартериит кожи — исключительно при данном заболевании. Частота внекишечных поражений выше при толстокишечной локализации БК. Клиническое течение внекишечных поражений при БК и НЯК существенно не различается.

Осложнения

Характер осложнений, выявляемых при БК, обусловлен патоморфологическими особенностями заболевания. Трансмуральное поражение стенки кишки, глубокие щелевидные язвы, проникающие через все слои кишечной стенки и за её пределы, сегментарный характер поражения пищеварительного тракта приводят к развитию в различных отделах брюшной полости абдоминальных инфильтратов, формированию разнообразных свищей и кишечных стриктур. Поражения прямой кишки часто осложняются тяжёлыми, резистентными к лечению пара проктита ми, перианальными свищами, глубокими ректальными трещинами.

Обструктивные поражения кишечника при длительном течении БК, по данным ряда авторов, выявляют почти у половины больных. Гораздо чаще клинически выраженные обструкции возникают в тонкой кишке (особенно в терминальном отделе подвздошной). Клинические проявления зависят от выраженности обструкции и её локализации. Так, при развитии стриктур в начальной части двенадцатиперстной кишки больной предъявляет жалобы, свойственные стенозу привратника: на чувство переполнения желудка после еды, тошноту, рвоту съеденной пищей и т.д. Отсутствие клинического эффекта от противовоспалительного лечения заставляет проводить тщательную дифференциальную диагностику доброкачественной стриктуры с опухолевым поражением.

Развитие свищей — частое осложнение БК, связанное с распространением глубоких щелевидных язв на близлежащие ткани и органы. Наиболее часто развиваются межкишечные свищи (чаще между терминальным отделом подвздошной кишки и толстой кишкой или между различными отделами тонкой кишки). Реже свищи нозникаюг между участком кишки и мочевым пузырем или маткой. Спаечный процесс в брюшной полости при БК чаще всего развивается как следствие хронического воспалении тканей, обусловленного длительным течением межкишечных

Буденофальк®

, )1 ^.;твующвв вещество: будесонид

Топический кортикостероид для эффективной терапии воспалительных заболеваний кишечника и аутоиммунных заболеваний печени

В отличие от традиционных кортикостероидов обладает целенаправленным местным действием (кишечник, печень) без системных эффектов

I Альтернатива системным стероидам при болезни Крона, язвенном колите, коллагенозном колите и аутоиммунном гепатите

Првдета пительетво “Др. Фальи ФН(>МЙ I м<1

1Ш0П0, Москве, Мир путинский пор, 0. г 111 1 ГвпЛ(ащи: (405}6?В'ШИ. иш маоцшсго^ Е-тай»' «МЫк-тшЛйМЛйт Ш» ( ;1Л1К|);1Л1>К' ('«спт н форма КМПП'К». I шГитл С'ашфи.и.м 250 и 51Ш кн. пшфмш

мигк'чппрасмюрнмон оболочкой. содержит 250 или 5СЮ М1 месалазина; в коробке 51) или 101) аОлсИ!

1 ап |)<1|11' шпсмгнмс гранулы (алофалька 500 и 10110 мг с пролонгированным нысноГмиклсннем содерж; ‘>111)или 101)0 М! мсеала анги и пакетиках; вкоробке - 50 пакетиков 1 суллогиторим рем я. м.Пин (свеч I^11»<]пк.|Ц.ки 25(1 м ?4М> ч1 содержит 250 или 500 мг месалазина; в коробке - 10 или 30 еуппозторнев, микронными Салофалька 2 гШ мл и 4 г/60 мл для одноразового прнмшешшсодержит 2 или 4 1 мееалазш п Ю или (>0 мл суспензии соответственно; н коробке-7 шт. 1 дона иены Сэлофалька дли ректальной) и кеде ни (азро иш.Н'ОДсржигт 1 гмесалазшш. Каждый баллончик содержит КОгпепы. что рассчитано на 14 впрыскивании >м»т ил ептш! 7 дозам. Фарм акол огиче ск о е действие. Противовоспалительное. Иншбирует синтез метаболит ¦фахидопонои кислоты И!П. активность нейтрофилъной липоокенгеназы, тормозят мигранте, дегратрдщцию фап'питоз нейтрофилов, секрецию имму нотлобу.чинов лимфоцитами; связывает и разрушает свободные радикал! кислорода. Показании. Яздешш колит, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь (дивертикулеч и дивергикули к 1,10011 кишки), профилактика колоректального рака. Против»показания. Гинерчувствиггсльиость, болел крови. починочная недостаточность, детский нпзраст (до 2 лет). Побочные эффекты. Релш - боли р. области :миич;1, ниарех, метеоризм, головные боли и (тмадвокружташе, аллергические реакции, в единичных случаях иптсрс! шишьнмй нефрит, синдром системной кроной волчанки, метгемогпобинешгя, тромбошпонснин < ’шк'иА цринеиепия и дозы. При распространенны к формам язвещгого колита (тотальных и су&готальнъоО, I IIII,,ке нрн болечнп Крона с поражением тонкой кишки применяют таблетки и гранулы. При дистальных фирм,|ч (проктит. ироктоси! моидит) предпочтительно ректальное применение препарат в виде суппозиториев,

| 'ним и сны. При левостороннем поражении толстой кишки возможна как тсралня с применением только

| пт ¦[ 1111|>11 си, клизм или пены, так и их комбинация с таблетками или гранулами. Таблетки и гранулы принимают и' ¦ ты. пншыя большим количеством воды. Дли лечении легких и сред нетяжелых форм ятееннот колита и пт]. 111Н Крипа препарат назначают в дозе 1,5 г/сут в 3 приема, в случае тяжелого течения суточная доза может м.| г I. \ ычичена до 3—4 г (на срок не более 8 12 нед). Для профилактики рецидивов препарат назначают внутрь с и ¦ к¦ I. ЧI /сут (применяя его при необходимости в течение нескольких лет), или же комбинируют таблетки п ип ранулы (I г/сут) со свечами (500 мг на ночь), Ректально при прочите, проктоешмоидите и левостороннем к шсшшм колите для лечения обострений применяют свечи в дозе 1,5 г/сут (кратность применения - .4 раза в умно, клизмы (4 г/60 мл или 2 г/30 мл в зависимости ог распространенности поражения) и пену (последние; ше гскирп пенные формы назначают, как правило, I раз в сутки перед сном; предварительно необходимо очистить/ имрижпить кишечник). Для профилактики рецидивов язвенного голита. ограниченного поражением прямой л ним I, обычно эффективно уже применение свечей по 250 мгЗ раза в сутки.

>У/(Счюфальк (ВискчюЫк). Состав и форма выпуска. 1 капсула Буденофилька 3 мг с инфосфер нческтши гранулами (пеллетами), устойчивыми к действию жел\зючяого сока, содержит М1 будесонида; и коробке - 20, 50 или 100 капсул. Фармакологическое действие. Противовоспалительное, мрма ко иоминка. По сравнению с традиционными глюкошртикостероидами (ГКС) системного ¦¦Гичтш {I идрокоргизон, предниуолон) обладает очень высокой степенью сродства (аффинностью) к кчтфпчссклм рецепторам ГКС, благодаря чему оказывает целенаправленное местное действие. Обладает [ х 1111 но кос п а лнтслы пн м. антиаллершческим, ш-гги экссудат) ивиым и п роли юотечиым действием. Меха! 1ти ¦ни ими основал на уменьшении выделения медиаторо в воспаления из тучных клеток, базофилов и макрофагом, 4)1-рас пределен и и и подавления мшрацин воспалительных клеток и мембраноетабилизирующем дейегвии, ока II! нии. Воле.мъ Крона е вовлечением подвздошной и/или восходя шей ободочной кишки (для индукции ¦миссии при легкой и среднетяжелой формах), язвенный колит, коллагешумый полит, аутоиммунный гепатит, рншнтижщинии. Гннерчувстйшельиоетъ, инфекции ЖКТ (бактериальные, грибковые, амебные, вирусные), лсиыс нарушения фуикции печени, кормление грудью, ранний детский возраст. Побочные эфф№П>(. ¦иресснн, чифирим, раадражугтсльноеть, таукома. катаракта, артериальная гипертензия, повышенный риск имшктризокапия, паскудит, желужтш дискомфорт, дуоденальные язвы, панкреатит, синдром Кутит з, юкенпс функции инк аграфия коры падкочечшжов. мышечная слабость, остеопороз, асептический некроз . [СП, аплсргическая исзактема. красные стрии, петехии, экхимоз. стероидные акис, ухудшение чажинленпн г П1М11.1111С1ШЫЙ риск но1 шиклонения инфекционных иболеваний. Способ нриисиеаия и донн. Пнуч ;и,, мс 1|;с11ын.1н (при мару темни акта глотания можно открыть капсулу и ггроглтить вес млкросфсры), 'ышшлн ,')л|ц'шмм количеством жидкости (полным стаканом водм), за 30 мин до еды по .1 М1 3 ра ы в сутки (уци>м, л меш, п несером). Курс 2 ,К неде.'И м более. Максимальный чсрамсигичсскин к|)(|)ск! рашпилем си через 2 -I 1С.1Н прием.I.

ГНИЩСЙ. 1)|Ж ф|>рМ)1|>Ш;1ЫИИ «П1ПЛ.1Х ПШЩгО* (МГ.'ИЛУ УЧИ1 ГЬОМ КШ1Ш11 И 1)К|)у

1) 1*Г_.

ЖШПЩРЙ тканью) возникает опасность рлнипли ^(шммшыльпых лГцщттн, Хоти диагностика кишечно-кожных свищей и ш* пред* птпяет труди, лечение их может потребовать кропотливых усилий не только терипснга, ин и хирурги.

Токсическая дилатация толстой кишки жкшикает при БК несколько роже, чем при ИЯК. Перфорации кишечника, развивающиеся на фоне токсической дилатации толстой кишки или самостоятельно. — (-розное осложнение заболевания, требующее немедленного хирургического вмешательства. Описаны случаи манифестации кли-нических признаков БК с первоначального перфоративного поражения кишечника.

Хотя данные эпидемиологических исследований не совсем однозначны, и целом, колоректальные карциномы выявляют при БК существенно реже, чем при НЯК. Карциномы тонкой кишки нередко возникают при БК а местах наложения меж кишечных послеоперационных анастомозов.

Достаточно редкое осложнение БК — лимфомы. чаще локализирующиеся в области терминального отдела подвздошной кишки.

ДИАГНОСТИКА Анамнез

Необходимо выяснить наличие возможных провоцирующих факторов развития БК (курение, детские инфекции). При расспросе больного важно уточнить особенности семейного анамнеза, поскольку генетический аспект занимает в генезе заболевания немаловажное место. Следует уточнить характер, особенности, время возникновения основных жалоб: диареи, абдоминальной боли, ректальных кровотечений, болей в области заднего прохода, артралгий, лихорадки, потери веса, выяснить характер проводимого ранее консервативного и хирургического лечения.

Физикальное обследование

На первом этапе физикального обследования проводят общий осмотр больного: оценивают характер кожных покровов и слизистых оболочек: исключают кожные внек и щечные проявления (узловатую эритему, гангренозную пиодермию и т.д.). визуально выявляемые выбухаю щи е конгломераты брюшной полости. Оценивают выраженность подкожно-жирового слоя (при исследовании трофологического статуса больного). Необходимо уточнить состояние суставов: характер кожных покровов над ними, боли при движениях, возможный объём движений. При исследовании перианальной области обращают внимание на изменения кожных покровов (участки гиперемии, уплотнения), исключают наличие наружных свищей. Всем женщинам необходимо проведение гинекологического осмотра, что позвол ит исключить наличие кишечно-вагинальных свищей. Больным должно быть проведено физикальное обследование дыхательной, сердечно-сосудистой системы для исключения внекишечных проявлений основного заболевания и сопутствующих заболеваний. При абдоминальном обследовании оценивают состояние не только толстой и тонкой кишки, но и печени, жёлчного пузыря, желудка, поджелудочной железы; исключают наличие наружных свищей, воспалительных конгломератом Особо тщательную и срочную физикальную оценку состояния пациента проводит при подозрения на развитие у него токсической дилатации толстой кишки, перфо рации кишечника, абдоминальных абсцессов.

Лабораторные исследования

Инициальным ип-ледпвмпт'м пметуиает клинический анализ крови с обязательным определением лейющптпрноИ формулы. Повышение уровня СОЭ — простой, но тьма надёжны!! критерий ииптищти заболевания, особенно при вовлечении и процесс толстой кишки 00 мом же может 1 нидетсльстноилть сдвиг лейкоки

гарной формулы влево, а также тромбоцит). Анемия - часто выявляемый при 1Ж лабораторный признак. Она возникнет вследствие хронической кровопотери, недостаточности питания и косвенно может характеризовать активность и тяжесть заболевания: показатель гематокрита служит важным оценочным критерием при определении индекса активности болезни Крона.

биохимическом анализе крови исследование уровня С-реактивного протеина хорошо дополняет представления клинициста об активности заболевания, полученные на первоначальном этапе. Как и при НЯК, повышение данного показателя при БК хорошо коррелирует с критериями эндоскопической активности. При выраженной диарее, дегидратации необходимо исследование электролитного состава крови (ионов калия, кальция, магния, фосфора): мочевины и креатини- на, а при анемии — показателей обмена сывороточного железа, С учётом частого развития анемии, связанной с дефицитом витамина В1г (подвздошная кишка принимает важное участие в его обмене), целесообразно исследование содержания в сыворотке крови данного витамина, а также фолиевой кислоты. Дефицит последней может быть связан с приёмом сульфасалазина, высокой активностью заболевания, недостаточностью питания, развитием синдрома мальабсорбции, при котором также снижен уровень сывороточного альбумина.

Помимо стандартного исследования иммуноглобулинов сыворотки крови, при иммунологическом исследовании целесообразно определение уровня перинукле- ирных антинейтрофильных цитоплазматических антител (рАКСА) и антител к Хтг1ыг»тусе$ сегатаяе (А5СА). Последнее полезно при проведении дифференциальной диагностики между БК и НЯК, поскольку при БК обычна А5СА позитивны, бактериологическое исследование кала, позволяющее исключить инфекционную природу энтероколита, в программе обследования больного необходимо рассматривать как важнейшее инициальное исследование. При ко про логическом и ( следовании, помимо оценки такого важного симптома заболевания, как гема- токезия, исключают наличие гельминтов и их яиц. При проведении дифференциальной диагностики заболевания, а также после антибиотикотерапии показано исследование кала на токсин СЫ(гШит

Инструментальные исследования

Рентгенологические методы. Как и при НЯК, обзорная рентгенография брюшной полости — обязательный инициальный метод исследования при тяжёлых формах БК при подозрении на развитие токсической дилатации толстой кишки, перфорации, тонкокишечной обструкции. При проведении ирригоскопии оценивают диаметр, выраженность гаустраций толстой кишки, а также локальные изменения в ней. Перед принятием решения о проведении ирригоскопии необходимо тщательно оценить состояние больного, поскольку при развитии токсической дилатации. перфорации или обструкции толстой кишки данное исследование, безусловно, противопоказано. Рентгенологическое исследование тонкого отдела кишечника проводят при помощи интубации (энтероклизма). Оптимально вводить контрастное вещество в тонкую кишку через катетер с помощью специальной помпы. Данное исследование позволяет установить протяжённость и выраженность поражения: целесообразно применять его и для своевременного распознавания послеоперационных осложнений.

Компьютерная томография брюшной полости выступает важнейшим методом не только для оценки собственно изменений кишки (локализация участков поражения, толщина кишечной стенки), но и для диагностики осложнений заболе- шшии (снищи, абсцессы, лимфомы). С помощью данного метода можно проводить нункцик» и дренирование абсцессов.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить утолщение кишечной пенки (симптом «мишени»), что служит важным инструментальным модтиерж- дением наличии и ней выраженных мипшишгщ.ш.н щмемгний. Достоннгпт ультразвукового метода исследовании нижшкшп п. динамического наблюдения подобных локальных изменений и процспе лечении Дин изучения активности воспаления н стенке кишки н настоящее иремя ыкже иримсшпот метод щичикй допплерсонографии. При ультразвуковом исследовании брюшной полости можно диагностировать кишечные осложнении ПК, и иод его кон тролем — дренировать абсцессы (при ультразвуковом сканировании они представлены в виде гнохогсп- мых образований). Современные ультразвуковые методы позволяют диагностировать внутренние свищи, участки кишечного стенозирования (по выраженности престенотического расширения), опухолевидные конгломераты, признаки токсической дилатации толстой кишки.

Магнитно-резонансная томография за последние годы показала скот цеп ность в диагностике ряда осложнений БК: абсцессов, свищей (в том числе, пери анальных). Кроме того, метод с высокой чувствительностью (95%) позволяет уточнить толщину стенки тонкой кишки, а также локализацию изменений.

Нлеоколоносколия (с биопсией из терминального отдела подвздошной кишки, каждого отдела толстой кишки, а также из всех прочих представляющих интерес участков кишки). Данное исследование проводят при подозрении на ПК и при отсутствии противопоказаний в связи с тяжестью состояния больного. При уже установленном диагнозе БК илеоколоноскопию повторно назначают при изменении клинического течения заболевания, его большой длительности, подозрении па возможность развития колоректального рака. Важным диагностическим критерием БК служит установление сегментарного характера поражения кишки, воспалительный процесс в её стенке распространяется трансмурально, поэтому, в отличие от НЯК, язвенные поражения носят глубокий щелевидный характер, важный эндоскопический критерий болезни Крона — выявление картины терминального илента. Часто при эндоскопическом исследовании кишки обнаружив/нот афты (эрозивные дефекты, окружённые узким ободком гиперемированной слизистой оболочки). Язвы достаточно узкие и обычно продольно ориентированы. На фоне поперечных складок набухшей отёчной слизистой оболочки нзвешше поражения создают своеобразную картину «булыжной мостовой».

Эзофагогастродуоденоскопия. Для исключения специфического вой 1а л битного поражения верхних отделов пищеварительного тракта, а также сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии целесообразно проведение :>:ш- фагогастродуоденоскопии с взятием биопсии из всех подозрительных участков.

Морфологическое исследование выступает в роли «золотого стандарта ¦> лил 1'ностики БК, хотя однозначно поставить диагноз при проведении гисшлоппсс кого исследования бнопгатов далеко не всегда возможно. Характерные гранулемы саркоидного типа выявляют в 30-40% случаев. Они состоят из эпителиоидних клеток, лимфоцитов, макрофагов и гигантских клеток Пирогова-Лангхапса, ч.ице расположены в глубоких слоях кишечной стенки; в поверхностных слоях пиши той оболочки частота их обнаружения не превышает 15-20%. Нахождение подо)* ных гранулём необходимо рассматривать как патогномоничный признак 1>(\ Однако приблизительно в 10% наблюдений найденные гранулёмы трактуют мп> неопределённые (между ПК и НЯК). Выраженность воспаления обычно паибшп, шан в нодслшистом слое, хотя при активном воспалительном процессе нес слои кишечной стенки нифндмрировапы плазматическими клетками, лимфоцитами и нейтрофилами. Кршп аСкцеиы обнаруживают несколько реже, чем при ИНК.

ОД1МКО ИХ Ш.Ш1Ш‘Н1!1' II Н[Ш 1Ж НС рСДКОСТЬ.

Дифференциальная лилгниггиия

1>К необходимо ДиффереННИр! 111.111. ОТ широкого Круга инфекционных И 11(4111 фешшонпш '.мГюшчшлмИ и |им миме и ПИК (см. соответствующую глаиу)

г; 17)

Среди инфекционных энтероколита» наиболее часто приходится различать 1Ж с1 и1!|.)синиозным энтеритом. Клиническая картина инфекционного энтерита, ны:аванного УегвШа еп(егосо1Шса, Уетма рзеиёоШЪегсиЪзй, напоминает «аппенди-цитоподобный»- вариант БК с болями в правой подвздошной области, лихорадкой. Часто отмечается выраженная диарея. Эндоскопические изменения в терминальном отделе подвздошной кишки и в ободочной кишке напоминают таковые при БК: воспаление и отек слизистой оболочки, афты и язвы. Возможно развитие и внекишечных проявлений заболевания: узловатая эритема, артриты и т,д. Ведущее значение в дифференциальной диагностике имеет проведение бактериологического исследования кала и обнаружение соответствующих антител в сыворотке крови.

Таблица 17-17. Дифференциальная диагностика болезни Крона с инфекционными заболеваниями Инфекции . Возбудителе ^ Бактериальные Сзтру1оЬзс1ег фип! Уегша

ПозШ/ит 0/РЫе МусоЬас(ег1шп (иЬегшШзв Лйвдла допо/т/гоеае Тгеропета рзШит Венерическая лимфа гранулёма СШтШ Паразитарные С1ЭГЙ1Э (атЬИа ВаШШшт со11 ЗсШовота Грибковые Шорйзтэ сареиШт АсМпотусез Вирусные Негрвз &тр!ех

Су!огг.$да1ожизе5

ВИЧ-инфекция

Клиническая картина туберкулёза кишечника (выраженные стойкие боли в животе, поносы, лихорадка) весьма напоминает таковую при БК. Сходство может усилиться при формировании у больных абдоминальной формой туберкулёза опухолеподобных конгломератов в правой подвздошной области. Эндоскопическая картина включает афтозные и язвенные поражения слизистой оболочки кишки, а при гистологическом исследовании биоптатов обнаруживают гранулёмы с казе- том в центре. Таким образом, для успешного проведения дифференциальной диагностики следует учитывать всю сумму клинических и параклинических симптомов: особенности анамнеза, возможные изменения в лёгких, соответствующие лабораторные данные (результаты полимеразной цепной резкими на микобактерии туберкулёза). В некоторых случаях для правильной постановки диагноза может потребоваться лапароскопическое исследование брюшной полости.

При проведении дифференциальной диагностики БК с инфекционными заболеваниями необходимо также исключать инфекцию, вызванную Сюпйя 1атЬИа, — жиардиоз (лямблиоз). Клинические проявления заболевания: лихорадка, диарея, возможные абдоминальные боли, внекишечные проявления (узловатая эритема, поражения глаз) — напоминают таковые при БК. Постановка диагноза базируется на бактериологическом анализе биологических субстратов.

Из неинфекциониых заболеваний наибольшее значение при дифференциальной диагностике БК имеют поздний лучевой колит, дивертикулярная болезнь толстой кишки и эндометриоз кишечника у женщин. Постановку диагноза в этих случаях основывают ка тщательном сборе анамнеза, учёте половых и возрастных особенностей пациента, результатах комплексного клинического обследовании.

Показания к консультации других специалиста*

Во всех ^лучанк пациенток с подозрением пи 1>К птЬхпдпмп консул ьтиршшть г гастроэнтерологом. Он должен принимать участие н обсуждении показаний к проведению инвазивных методом исследовании. и мигпкц-ги илеоколоноскопии г Г»иоксисй, а также при разработке индивидуально Л программы лечения больных. Консультация гастроэнтеролога требуется дли более правильной интерпретации результатов лечения и при необходимости разработки новых лечебных подходок н случае той или иной лекарственной резистентности, а также при комиссионном обсуждении показаний к оперативному лечению.

Незамедлительный осмотр хирургом показан при подозрении на развитие перфорации кишечника, резистентной к консервативному лечению токсической ди лд • гацни толстой кишки. Консультация хирурга необходима при неэффективности консервативной терапии для определения показаний к оперативному лечении*, а также при выявлении осложнений заболевания: резистентных к консервативной терапии свищей и стриктур, абдоминальных абсцессов, рака толстой кишки. При выявлении последнего грозного осложнения к ведению пациента необходимо привлечение онколога.

Консультация инфекциониста может потребоваться на ранних этапах диагностического поиска при разграничении БК с инфекционными энтероколитами, а также при подозрении на присоединение к БК инфекционного процесса. При диф-ференциальной диагностике БК с туберкулёзным поражением кишки обязательно следует назначать консультацию фтизиатра: она показана и для исключения скрыто протекающего туберкулёза перед началом терапии инфликсимабом.

При наличии какого-либо из многочисленных кожных внекишечных проявлений заболевания больной должен быть проконсультирован дерматологом, а при подозрении на поражение глаз (увеиты, эписклериты) — офтальмологом. Гинеколог должен участвовать в ведении пациенток с кишечно-вэгинальнымн свищами, а также при проведении дифференциальной диагностики БК с кишечной формой эндометриоза. Поскольку одним из важных клинических проявлений 1Ж часто выступает нарастающая трофологическая недостаточность, весьма существенное значение следует придавать своевременной консультации нутрициолога.

Пример формулировки диагноза

Болезнь Крона: воспалительно-инфильтративная форма, с поражением топкой и толстой кишки, с умеренной активностью (индекс Беста 240 баллон). Внекншечные поражения: эписклерит.

Болезнь Крона: фистулообразующая форма, с поражением тонкой и толстой кишки, активная (индекс Беста 376 баллов). Осложнения: межкишечные еннщн

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения

Купирование обострений заболевания.

Подбор оптимальной противорецидивной терапии.

Профилактика развития осложнений и их лечение.

Также как и при МЯК, выбор противорецидивной терапии во многом ааиж'ит <п тактики ведении пациента и период обострения.

Показания к госпитализации

Первичная иоггпттнк дштккы

Купирование тижепми обострений тнболенании.

Диагностика и лечение шпчшшпиых неимений и осложнений заболевания.

При соспшпснин НПДШШАУ'ОН'НОН программы лечении пациента с НК необходимо оценить .ппиинопь, покипи ищию шк'пп.нптелмюго процесса, возможное наличие внекишечных проявлений заболевания и осложнений, лекарственную непереносимость, анамнестические особенности течения заболевания, гюл«вые и ноарастные особенности и т.д.

Медикаментозное лечение

Лечение обострений заболевания. При умеренной активности атаки БК в качестве начальной терапии можно применять препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). Сульфасалазин имеет ограниченное значение в лечении БК, Его применение может рассматриваться при наличии изолированных толсгокишеч- пш форм заболевания, хотя появление кишечнорастворимых форм препарата, возможно, и расширит его использование. Дозы препаратов 5-АСК, применяемых при лечении обострений БК, выше используемых при НЯК. Так, в период обострения целесообразно назначать не менее 3-4 г месалазина в сутки, по достижении клинического аффекта дозу препарата снижают.

Глижокортикоиды уже несколько десятилетий используют при лечении выраженных обострений ЕК. При этом дозы преднизалона, как правило, несколько превышают таковые при НЯК и в зависимости от тяжести обострения заболевания (ипап.ляют 40-60 мг/сут. При высокой активности заболевания, тяжёлом состоянии инцж'нта преднизалон целесообразно начинать использовать парентерально, при :тш суточные дозы препарата составляют 240-360 мг. Увеличение дозы

аюкокоргикоидов, применяемых как парентерально, так и внутрь, нецелесооб- ри <но, поскольку при отсутствии выраженного усиления эффективности терапии ре жо нарастает вероятность развития побочных эффектов. При достижении к лтиIческого эффекта дозу предн изо лона снижают постепенно: по 5 мг/нед; при лш'тижпгии суточной дозы препарата 15-20 мг скорость снижения целесообразно умпн.иит. до 2.5 мг/нед.

11:11 яюкокортикоидных препаратов со сниженным системным действием только Кудошнид по результатам контролированных исследований показал свою эффективность в лечении обострений БК. Препарат применяют по 9 мг в день (Ч капсул],I однократно) при лёгких и средиетяжелых обострениях заболевания (индекс активности БК менее 300 баллов). При высокой степени активности тмГк тлена пн я, наличии поражений верхних отделов пищеварительного тракта и ипеиншечпых проявлениях будесонид не оказывает достаточного клинического эффект а, Имеете с тем, будесонид вызывает значительно меньше побочных эффекта ш л сравнению с классическими глюкокортикоидами. Существует точка зрения, что данный препарат в отличие от прочих глюкокоргикоидов можно использовать п для поддержания клинической ремиссии.

Впадение в практику препарата биологического происхождения, антагониста фжтра некроза опухоли, инфликсимаба обеспечило новые возможности для клиницистов в лечении тяжёлых стероидорезистентных форм ВЗК. Полученный путём применения биоинженерных технологий данный препарат представляет собой химерные (состоящие на 75% из человеческого и на 25% из мышиного белка) антитела, связывающие фактор некроза опухоли как в сыворотке крови, так и фиксированный на биологических мембранах. В настоящее время инфликсимаб можно рассматривать не только как резервный препарат при стероидорезистентных формах заболевания, но и как препарат выбора для лечения БК с высокой активностью. Контролированные исследования показали, что оптимальная доза препарата при лечении Б К составляет 5 мг/кг массы пациента. Инфликсимаб вводят внутривенно медленно. Эффект от однократного введения уступает таковому при повторной схеме применения препарата (повторное введение через 2 и 6 нед после первого применения). Особенно хороший клинический эффект демонстрирует терапия ипф- ликшмабом при фистулообразующей форме БК, частота закрытия свищей в данном случае выше, чем при всех иных формах консервативного лечения.

1жпнминробжш) дейгтш-ш (мпргшндишя, |{Ш1|М)фп1*К1 ними), иски ;

ТорЬН' антибиотики ВХОДЯТ В бапж лум) Г.чеМ\ 'П^м-ШШ оГюГфеНИЙ МИболеВИПИИ. к

Помимо прямот антибактериального илттнн /мины» (релпн, дли обьнснеиин ¦

их положительного влиянии, оченидно, елелуп риимлтринать и иммупомоду- лирующее действие этих препаратов. Антибактериальные препараты примем» ют н составе комплексной терапии, обычно н сочетании с глюкокортикоидами. Хороший лечебный эффект демонстрирует комбинация метронидазола и цинро- флоксацина. Антибактериальные препараты особенно показаны при фистулообразующей форме БК. Метронидазол назначают из расчёта 10-20 мг/кг в день, ципрофлоксации приблизительно в аналогичной дозе. Срок применения антибактериальных препаратов определяют конкретные особенности клинической картины заболевания.

Хотя при БК клиническая эффективность мощного иммуносупрессора, циклоспорина, по сравнению с НЯК. несколько ниже, всё же данный препарат следует рассматривать как резервный при лечении обострений БК, резистентных к про-водимой глюкокортико иди ой терапии и лечению инфликсимабом. В большинстве случаев оптимальная доза циклоспорина составляет 4.0-4.5 мг/кг в сутки, поскольку при превышении этой дозы резко возрастает частота побочных реакций лекарственной терапии: нефро- и гепатотоксическое действие, гирсутизм, абдоми налгии и т.д.

Противорецидивная терапия. Так как выбор препарата для купирования обострения заболевания во многом определяет подходы к проведению противо- рецидивной терапии, успех применения препаратов 5-АСК в лечении обострении заболевания подразумевает возможность использования данных препаратов и для поддержания ремиссии. Дозы месалазина по достижении клинической ремиссии могут быть уменьшены до 2-2,5 г/сут. однако они должны быть всё же более высокими, чем при поддерживающей терапии НЯК.

Назначение пуриновых антиметаболнтоа: азатиоприна и меркапгопурнна н качестве противорецидивной терапии показано после купирования выраженною обострения заболевания глюкокортикоидами или циклоспорином, а также при неэффективности поддерживающей терапии препаратами 5-АСК. Кроме тот. назначение азатиоприна или меркаптопурина целесообразно для преодоления сте- роидорезистентности и стероидозависимосги при лечении глюкокортикоидами. Следует учитывать, что клинический эффект при лечении данными препаратами возникает лишь через 12-16 нед после начала терапии, а также, что при их применении следует проводить динамический лекарственный мониторинг: в течение первого месяца поддерживающей терапии необходимо отслеживать показатели клеточного состава крови и печёночные маркёры еженедельно, а в дальнейшем ежемесячно. Причиной малой эффективности пуриновых антиметаболитов может стать недостаточная суточная дозировка препарата: в отношении азатиоприна (наиболее часто используемого в нашей стране) она должна составлять не менее

мг/кг массы тела в сутки. При неэффективности поддерживающем терапии прс паратами пуриновых антиметаболитов в качестве альтернативы можно применить препарат метотрексат, антиметэбодит фолиевой кислоты, обладающий выражен ным им муносу пресс и ни им и противовоспалительным действием. Метотрексат вводят по 25 мг еженедельно в течение 3-4 мес с последующим снижением до:и,1 до 7,5-15 мг н недели с Как и при использовании азатиоприна и меркаптопуриин, клинический :>ффеш мстшцекшти развивается лишь через 12-16 нед после начала его применения.

Контролированные штиелоишши с достаточной убедительностью про демон с трирштли иыеокут ^ффсктиншн Т1. иифликсимнба при проведении противореци- дивной терпит!. II :нпм > лучи*1 щн'иир.п пиодит пациентам внутривенно капельно, через каждые К нед, К ли и- \ М1 и) мт на тела.

11|ш пкччшкых тонкокишсчных формах БК и отсутствии эффекта от лекарствон- ной терапии или наличии выраженных побочных эффектов применяемых препаратов возможно использование у больных ниэкомолекулярных ол иго пептидных диет. Подобные питательные смеси уменьшают функциональную нагрузку на поражённые дистальные отделы тонкой кишки, уменьшают выраженность воспалительного процесса.

Хирургическое лечение

При БК хирургическое лечение не ведёт к излечению пациентов. Кроме того, частое развитие у больных тяжёлых проявлений синдрома короткой кишки после обширного радикального удаления различных отделов кишечника заставило врачей н течение последних десятилетий сформировать концепцию, согласно которой хирургические методы необходимо применять только для лечения осложнений, не подлежащих консервативной терапии.

Гак, абсолютными показаниями к хирургическому лечению БК служат перфорация кишки, кишечное кровотечение, токсический мегаколон, вовлечение в процесс мочевых путей. Относительные показания: свищи, хроническая частичная кишечная непроходимость, абсцедирование инфильтрата в брюшной полости (табл. 17-18).

Таблица 17-18. Показания к операции при болезни Крона

Абсолютные показания:

перфорация, перитонит, абсцесс кишечная непроходимость массивное кишечное кровотечение

токсический мегалолон, при неэффективности консервативной терапии в течение 12-24 ч вовлечение в процесс мочевых путей (компрессия мочеточника, кишечно-гтуаырные свищи) Относительные показаний; свищи

хроническая частичная кишечная непроходимость абсцедирование инфильтрата в брюшной полости

В настоящее время широко применяют стриктуропластику, экономные резекции кишки. В то же время необходимо помнить, что хирургическое лечение БК часто сопровождается рецидивом болезни, поэтому следует уделять самое пристальное внимание адекватной медикаментозной противорецидивной терапии в послеоперационном периоде.

Примерные сроки нетрудоспособности

Обострение заболевания — безусловное показание для освобождения больного от трудовой деятельности. Тяжёлое, часто рецидивирующее течение заболевания, наличие тяжёлых внекишечных осложнений, — показание к направлению больного на МСЭ с целью оценки возможной трудоспособности больного и установления соответствующей группы инвалидности.

Информация для пациента

Врач должен чётко информировать больного о характере заболевания и необходимости соблюдения диеты с ограничением молочных продуктов, экстрактивных веществ, алкоголя (особенно в период обострений заболевания). Проведение бесед о вреде курения особенно важно при БК, так как никотин — один из факторов. провоцирующих обострение заболевания. Даже в период ремиссии пациент должен стремиться избегать психоэмоциональных и физических перенапряжений, инсоляции, самостоятельного приёма каких-либо лекарственных препаратов. Он должен помнить, что любой стресс может способствовать развитию обострения. ПРОГНОЗ

Пропюи :«1Йоле»лнин пеГишпжрингиый при тижСлом и фулшинпитпом течении, рианитии осложнений. При алекшттм тчц'шш кичеггно жи:*ни пациентов может оставаться удовлетворительным. Нешотрм ми яти, в большинстве случаев 1*К имеет прогрессирующий характер. Примерно у 60% Гюлышк возникает необ-ходимость и оперативном лечении в евши е развитием осложнений.