Глава 18Заболевания поджелудочной железы

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Под термином острый панкреатит (ОП) понимают различные по этиологии деструктивные поражения паренхимы поджелудочной железы (ПЖ), окружающих тканей и органов, вначале преимущественно аутолитического характера, к которым впоследствии присоединяется воспаление.

КОД ПО МКБ-10

К85.0 Острый панкреатит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Первичная заболеваемость увеличивается из года в год, составляя в различных регионах мира 2-8 случаев на 100 тыс населения в год. Параллельно с ростом заболеваемости и числа госпитализаций, неуклонно растёт и смертность от ОП. Послеоперационная летальность составляет 20-45%.

ПРОФИЛАКТИКА

С учётом роли пищевых факторов в первичной профилактике ОП необходимо исполнять рекомендации по здоровому питанию:

<> дробное питание, отказ от переедания;

¦» употребление разнообразной пищи с низким содержанием жира, насыщенных жиров и холестерина, выбор рациона с большим количеством зерновых продуктов, овощей и фруктов; баланс количества принимаемой пищи и физической активности;

«• поддержание нормального веса тела:

о исключение содержащих алкоголь напитков, отказ от курений. Дли игрннчнпН профилактики ОП нпиГошлимп тмин.миг днспнтсршк’ илГцжг ДС11Н*' ШНЧ’Ж'ИНН С ШН.К1 СМЧ’НрГМПШЩО ИЫНЮКЧШМ НИтЛОМШ ЛГЛЧГПЫНиДМНШХ путей, котирую считают пснишюК причшшЛ н (тип' чем *1()% I лучшем ки:жттош'

ИЛИ ЛШ1К|)('сП'ИТ<1.

СКРИНИНГ

Проведение ультразвукового исследовании (У;М) показано лицам с тши шешшй неронпкнгью развитая ОП: пациентам, злоупотребляющим алкоголем, курением, с несбалансированным рационом питании, с нарушением режима нити ним, имеющим заболевания желчевыводящш лутей и гастродуоденальной :тим, предъявляющим жал ой ы на интенсивные опоясывающие боли в верхних отдели* ж и нота с иррадиацией в спину, явления желудочной диспепсии, общую слабости, лихорадку и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Основу современной международной классификации ОП (Атланта, 191>2) составляют внутрибрюшные и системные осложнения с учётом фазового развития воспалительного и деструктивного процесса с оценкой масштаба и характера поражения ПЖ. органов забрюшннного пространства и брюшной полости.

Оценка по степени тяжести. Выделяют лёгкую или мягкую (отёчная форма), и тяжёлую степени ОП (ассоциированную с полиорганной дисфункцией, местными и системными осложнениями). Оценку тяжести заболевания строят на анализе ряда клннико-лабораторных шкал балльной оценки параметров физиологического состояния больного (Рэнсон, Глазго, АРАСНЕ И. 50РА и т.д.).

Оценка по масштабу и характеру поражения ПЖ (по данным лапароскопии, УЗИ, компьютерной томографии (КТ), тонкоигольной аспирационной биопсии):

отёчная форма (интерстициальный панкреатит);

о- стерильный панкрео некроз;

о инфицированный панкрео некроз;

панкреато генный абсцесс;

Ф псевдокиста (инфицированная псевдокиста).

В.С. Савельевым и соавт. на основе материалов IX Всероссийского съезда хирургов, состоявшегося в 2000 г. в Волгограде, предложена клинико-морфологическая классификация ОП с учётом стадийности трансформации зон некротической деструкции и развития осложнений в зависимости от масштаба и характера поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки под влиянием факторов экзогенного и эндогенного инфицирования.

Формы ОП

Отёчный (интерстициальный) панкреатит.

Панкреонекроз стерильный:

о по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, емг шанный;

по масштабу (распространённости поражения); мелкоочаговый, крупноочн говый, субтоталышй;

о по локализации: головчатый, хвостовой, с поражением всех отделов 11Ж.

Инфицированный панкреонекроз.

Осложнений ОН

Парапатфсугичи'кий инфильтрат.

¦ ПарапанкреитичгскиЙ пГшнчт.

Перитонит;

ферментативный (нЛшсп'рншн.ныЙ);

о бактериальный.

плршшнкргнтичтшй;

пируколитической;

<> тазоиой.

Арршннное кровотечение.

Механическая желтуха.

Пгевдишста:

« стерильная;

-о- инфицированная.

Внутренние и наружные дигестивньге свищи.

ЭТИОЛОГИЯ

]1о этнологии все ОП делят на первичные и вторичные. К первичным панкреатитам относит формы, когда ПЖ оказывается органом-мишенью, её поражение нгриичии (токсико-метаболический, идиопатический). Вторичные панкреатиты шпш'кпип1 вследствие патологии других органов {чаще органов пищеварения, пре- имуще* тигкно желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки (ДПК) или *гш1шт( л одним на проявлений заболевания, поражающего ряд органов и систем.

()1 щиты!1 этиологические факторы - патология желчевыводящих путей (жел- Ч11ИММП1И.1Л болезнь, холедохолитиаз) и злоупотребление алкоголем, на долю и|гш|>мл относят более 80% случаев ОП. Реже выявляют посттравматнческне и ||Пч1|к гшчшые ОП.

ПАТОГЕНЕЗ

Ил г (физиологические изменения в ацинарных клетках при ОП могут быть им т.ты различными стимулирующими воздействиями, однако в конечном итоге и))1нич1 трансформируется в последовательность событий, имеющих некую общую шынншерногп..

К.1К и:чичтно. протеазы (например, трипсин, химотрипсин, карбоксипелтидазы и >щ|<К1.1.1) и фосфолипаза ацинарных клеток в норме синтезируются в неактивной тимпп'пнои форме и накапливаются в цитоплазме в зимогенных гранулах. Пт род» I ном апикального экзоцитоза зимогенные гранулы из ацинарных клеток псремещиютси в просвет мелких протоков ПЖ и шесте с жидким секретом попа- дикгг и минный панкреатический проток (ГГТП), и далее в ДПК, где энтерокиназа :|||цуск.н‘т каскад активации панкреатических зимогенов. Есть несколько эндогенных ингиби торов протеаз (с^-антитрипсин, ^-макроглобулин и панкреатический секреторный ингибитор трипсина), которые в норме присутствуют в тканях ПЖ и »ч; секрете, а также в плазме крови в количестве, достаточном для оказания про- тсктинного эффекта при преждевременной или неадекватной активации пищеварительных ферментов.

Хотя точные механизмы, инициирующие ОП у человека, до сих пор не открыты, » нескольких моделях на животных изучена последовательность патологических процессов при ОП.

иырляпчитги. ртшптии 011 у мышей I удииГчшым пчтм, полирующим кл ичи ин И, Олин и:>11.1/1ЧП,IX ляемеитп ’| 141рни 11п|и,11)|с1|11.ш пиишик'П, лилогомлльпы* ферментов л панкреатическом соне, что потолке-! предположим. ншмояоюп'!. щгутрипроткопой активации триппшопч ы,

Однако на данный момент не пронедено тпи-доилнии, подтверждающих нали-чие такого механизм;] у человека. '>141 подпилило предположить, что процесс ауто-активации трипсиногена — уникальная особенность человеческого тринсиногепл. [Согласно данной теории, активация трипсиногена происходит обычным путём при кинких значениях рН и становится патологической только при блоке секреции. Как известно, в норме фракция человеческого трипсиногена активируется трипси-ном. который может катализировать каскад активации трипсиногена и всех других проэизимов. Этот процесс регулируют, ло крайней мере, две различных линии :*ащиты, первая из которых - панкреатический секреторный ингибитор трипсина. Когда уровни активированного трипсина остаются на низком уровне, ингибитор трипсина блокирует активность трипсина, предотвращая тем самым дальнейшую аутоактивацию трипсиногена и других проферментов в пределах ПЖ.

В результате исследовании последних лет удалось доказать, что первичное повреждение ацинарвых клеток приводит к интрапанкреатической активации трипсиногена и блоку секреции ферментов. В дальнейшем очень быстро (в преде-лах нескольких минут) происходит выделение радикалов кислорода, приводящее к океидативному стрессу, повреждению мембран клеточных органелл и мембран самих ациноцитов. Запуск механизма перекисного окисления липидов приводит к истощению внутриклеточных антиоксидантных систем, уменьшению содержания гл)татиона и витаминов А, Е, С, перемещения ядерного фактора к В (МР-к В) к ядра. Такая транслокация ОТ-к В ярко продемонстрирована в нескольких моделях экспериментального ОП, вызванного, например церулеином, таурохолатом, перевязкой терминального отдела общего жёлчного протока (модель билиарного ОП). В пределах первых 30 мин в ядре ОТ-к В индуцирует транскрипцию нескольких генов-мишеней с дальнейшей внутриклеточной транскрипцией хемокинон моноцит хемотакси ческого белка 1, интерлейкина-8 (ИЛ-8), интерферон нндуцн рующего белка 10 и т.д. В пределах следующего часа происходит транскрипции провоспалителъных цитокинов — ИЛ-1, фактора некроза опухоли а. ИЛ-Ь и межклеточных молекул адгезии. В результате экспрессии и выброса ациноцитами хемокино в индуцируется активация и интрапанкреатическая инвазия мопоцитои, макрофагов, Т-лимфоцитов и полиморфно-ядерных нейтрофилов, которые ж г прессируют уже собственные правота л ител ь н ы е медиаторы, включая хемокипы, цитокины, оксид азота, эластазу и т.д. Прогрессирующий внутрипанкреатичепоп! про воспалительный каскад может активизировать печёночные купферонпон' клетки (макрофаги), которые считают главными системными источниками про воспалительных ци-шкинов, стимулирующих ответный системный воспалитель ньгй синдром и ргсшитнс полппрганпой недостаточности.

'Гикнм обр.пом. ли*- мши мм<н гн т шнг!(пирующего механизма, основное .шчт МЯТОГетча ОП р,< фуШПИИ- .11 ЩНИроИЛННЫМИ ферМСПТЛМИ К ЛОТОК паренхим!!] 11Ж. I 1еобх(1ДнМЫм моментом для реализации механизма первичного нонрежде- кин <читают *поломку» механизмов самозащиты IIЖ, так как на неповреждённую ткань ферменты не действуют.

Н соответствии с современным пониманием патогенеза в развитии ОН выделяют дне основные фазы заболевания. Первая фаза обусловлена формированием гене* рилинонанной воспалительной реакции в течение первых даух недель от начала наболенания, когда аутолиз и некробиоз ПЖ, забргошииной клетчатки и развитие ферментативного асцит-перитонита носят абактериальный характер (рис. 18-1). Тяжесть состояния больных обусловлена выраженной панкреатогенной токсемией. У части больных а этих условиях в течение 72 ч от начала заболевания рашниаетсн панкреатогенный шок и Гранин я* полиорганиая недостаточность, которая служит основной причиной смерти 30-40% больных в эти сроки. При перильных формах панкреонекроза летальность варьирует от 0 до 11%. Вторая фаза ОП связана с развитием «поздних» постнекротических инфекционных осложнений в зонах некроза различной локализации и обусловлена активацией и продукцией аналогичных первой фазе воспалительных субстанций, действием тм ином бактериальной природы. В этот период основу патогенеза составляет ИГ11Ч тиенно новый этап формирования системной воспалительной реакции в виде I «чшгн’гкого (инфекнионно-токсического) шока и септической полиорганной недостаточности. Наибольшая летальность зарегистрирована после первой недели

о1 начала заболевания, преимущественно за счет развития инфицированного пан- креииекроза, при котором летальность варьирует от 40 до 70%.

Существует прямая зависимость между масштабом некроза, объёмом поражения ннрепхимы ПЖ, распространённостью некротического процесса в царапан- ирептической жировой клетчатке и забрюшинном пространстве с вероятностью их контаминации и инфицирования эндогенной микрофлорой. Средняя частота инфицирования при панкреонекрозе составляет 40-70%. Инфицированные формы некроза выявляют у 24% больных на 1-й неделе заболевания, у 36% — на 2-й, у 71% — на 3-й и у 47% больных — на 4-й неделе заболевания. В удалённых на операции некротических тканях 75% идентифицированных бактерий — гра- мотрицательные. Инфицирование изначально стерильных зон панкреонекроза

Почечная недостаточность ¦

Рис. 18-1. Патофизиология системной воспалительной реакции при остром панкреатите, На схеме наказаны основные направления повреждающего действия системной воспалительной реакции при иишфооиекроэв .

обусловлено гранпюкацией уптишиштомчишИ ыннрофиорм .шдопчншго пну«' рИКШИСЧНОГО 11]>1>И<ХОЖДСНИИ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления 011 мпогообр.гл111.1 н .ышкнт от периода развитии |;|(юленации, морфологической формы, а также от наличии или отсутствия функциональных расстройств со стороны жизненно важных органов и органических осложнений.

Начальные проявления ОП отличаются так называемой панкреатической коликой, то есть внезапной, интенсивной болью в верхнем отделе живота постоянного характера с иррадиацией в спину, в правую и левую лопатки, подреберья и за грудину (опоясывающая боль). Интенсивность боли при ОП бывает настолько значительной, что пациент теряет сознание. В отличие от острых воспалительных .шболеваний (острый аппендицит, острый холецистит и др.), боль почти не усиливается при кашле или глубоком вдохе, при этом характерно посшрандиальное усиление боли.

Болевой абдоминальный синдром часто сочетается с многократной, нередко иесьма упорной рвотой, возникающей после каждого глотка воды или пищи и не облегчающей состояние больного. Рвотные массы поначалу содержат остатки пищи, а затем только слизь и жёлчь. После приступа рвоты боль в животе не только не исчезает, но может усилиться, при этом отмечают повышение внутрибрюш- ного давления и давления в жёлчных и панкреатических протоках, что усугубляет явления протоковой гипертензии в ПЖ.

Выраженность болевого абдоминального синдрома и симптомов диспепсии могут приводить к появлению реактивного соматоформного расстройства, имеющего полиморфную симптоматику — беспокойство, раздражительность, плаксивость. Однако необходимо помнить, что этиология подобных расстройств, особенно если пациент попал к врачу впервые, может быть различной, заболевание может быть обусловлено хроническим злоупотреблением алкоголем, печёночной энцефалопатией и другими причинами. Кроме того, при тяжёлых атаках ОП нередко регистрируют панкреатогенные психозы, обусловленные генерализованным поражением сосудов головного мозга с расстройствами мозгового кровообращения, гипоксией и отёком. Наиболее уязвима центральная нервная система — иеихш чаще (в 80% случаев) наблюдают у больных, злоупотребляющих алкоголем и имеющих токсические поражения печени. Кроме того, возникновению психоза может способствовать выраженный склероз сосудов головного мозга, протекающий г признаками церебрально-сосудистой недостаточности. Клиническую картину интоксикационного психоза характеризуют продромальные явления — эйфории, суетливость, тремор верхних конечностей. Для дальнейшего прогрессировали!! энцефалопатии характерны три последовательно развивающихся симптома: рпко выраженное психомоторное возбуждение на фоне затемнения сознания с передки ми зрительными и (реже) вербальными галлюцинациями, лихорадка на фоне при должающейся избыточной и патологической психической активности; угнетение психической и двигательной активности с переходом в ступор.

При тяжёлых 011 очень быстро могут развиться выраженные явления иолиор ганной недостаточности, которые наиболее часто возникают у пациентов пожили го и старческого возраст на фоне сопутствующих заболеваний миокарда, лёгких, печени и почек.

Тромбогсморрагнче! кий синдром возникает при выраженном «уклонении» ферментов в крот*. его ечнг.нот одним из основных клинико-лабораторных проявлении п.шкрс.пнчп кой шрттш при ОП. И стадии гинеркоагуляцин могут по,шикал, тромбозы рп/м о и у/питых регионов: и портальной системе, в системе лёгочных, мекчгп'риил 1.1И.1 х, мфонарных и церебральных сосудов. При фульми- п;ш’гшш течении МУлкреягиг;! с пыткой гршкинемией возникает коагулопатин потребления (развитая форма тромбогеморрагического синдрома), которая клинически проявляется кровоизлияниями в местах подкожных инъекций и кровотечений из мест пункций и катетеризации.

В целом, есть определённые клинические различия при ОП с различной степенью тяжести, или, другими словами, при разных морфологических формах заболевания, Ряд основных отличий представлен а табл. 18-1.

Таблица 18-1. Частота основных клинических проявлений отёчного и деструктивного панкреатита, % Клинические симптомы .г ¦ " —

, Отёчная форма Панкреонекроэ Боль 96 94 Тошнота/рвота 70 77 Метеоризм 64 39 Ригидность мышц 78 30 Парез кишечника 66 74 Гиперпшешя га 71 Гмпокальциемия 6 50 Желтуха 38 43 Лёгочная недостаточность 10 68 Почечная недостаточность 16 "I 50 Шок 4 38 Сепсис А 31 Энцефалопатия 0 11 Желудочно-кишечное кровотечение 0 Э

Интерстициальный ОП характерен скоротечностью, относительно лёгким течением и быстрым эффектом от консервативного лечения. Его относят чаще к абортивным формам заболевания. Обычно клинические проявления отёка ПЖ полностью исчезают в течение 3-7 дней, а острые морфологические изменения в ней разрешаются на протяжении 10-14 дней. Болевой синдром и рвота не столь мучительны, как при панкреонекрозе. Картины панкреатического шока у таких пациентов обычно нет, в меньшей степени выражены функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Температура тела чаще нормальная, характерен умеренный лейкоцитоз в пределах (10-12)х109/л. СОЭ в первый день заболевания обычно не увеличена. Сывороточная активность панк-реатических ферментов повышена незначительно и обычно нормализуется через 2-3 дня заболевания с повышением активности ингибитора трипсина. Нарушения водно-электролитного равновесия, углеводного и белкового обмена не выявляют или они выражены мало. Редко возникают реактивные изменения со стороны органов грудной полости (дисковидные ателектазы лёгких, плеврит и др.), желуд-ка и ДПК (отек и гиперемия слизистой оболочки, острые эрозии). Диагноз интерстициального ОП уточняют с помощью УЗИ и КТ.

Некротический ОП характерен более тяжёлым и продолжительным течением. Распространённые некрозы ПЖ могут быть геморрагическими, жировыми или смешанными. Клиническая картина ОП в такой ситуации сохраняется на про-тяжении 2-4 нед, а патоморфологические изменения ПЖ при помощи методов визуализации улавливают через 1,0-1,5 мес и позднее. В большинстве случаев с первых дней течение заболевания тяжёлое, с резко выраженным и продолжительным болевым синдромом, упорной и многократной рвотой, с изменением цвета кожи больного (бледность, мраморность, цианоз), желтушностью склер и кожи. У чисти больных развивается картина тщ критического шока, часто отмеч;иот дыха-

1П ЕКВВ1И1КОШ5И ИСКИ И1

[ЩнкдеЩйЯ |в1мй кеоп^днулш

№1

МИКРАЗИМ

I

МИКРАЗИМ

Эффективная терапия

при экзокринной недостаточности

поджелудочной железы. 10 000 ЕД; 25 ООО ЕД

Фармакологические свойства

После приема препарата желатиновая капсула под действием желудочного сока р творяется в желудке и микрогранулы панкреатина, устойчивые к кислой среде желуд’ вместе с желудочным содержимым попадают в 12-перстную кишку, а затем в тонкий к шечник, где происходит высвобождение пищеварительных: ферментов и обеспечивав энзиматическое переваривание пищи Панкреатин в форме микрогранул, в отличие табпетированных панкреатинов, обеспечивает значительно более быстрое переметив ние пищеварительных ферментов с кишечным содержимым и их равномерное распре;" ление в нем, что обеспечивает более высокую переваривающую активность. Ферме: тивная активность панкреатина проявляется максимально через 30-40 мин после прием внутрь. Микразим не абсорбируется в желудочно-кишечном тракте и действует местью.

Заместительная терапия при:

наследственных заболеваниях - муковисцидоз (фиброз поджелудочной железы),

хронических панкреатитах;

¦ опухолях поджелудочной железы;

оперативных вмешательствах на поджелудочной железе. Симптоматическая терапия при:

состояниях после р&зеки^и желудка, желчного пузыря, части кишечника,

заболеваниях и состояниях, сопровождающихся нарушением процесса желчввы деления (заболевания печени, холецистит, камни желчного пузыря, хронически заболевания желчевыводящих пугай, сдавление желчевыводящих путей новообра эованиями, кистозными разрастаниями и др.);

заболеваниях тонкого кишечника и двенадцатиперстной кишки, толстого кишечни • ка, сопровождающихся нарушением продвижения кишечного содержимого.

Для улучшения процессов пищеварения при:

погрешностях в диете (употреблении жирной и грубой пищи, переедании, нерегулярном Питании),1

нарушении жевательной функции, малоподвижном образе жизни, длительной им ¦ мобилизации.

Дозировка:

Муновисиипоз. Начальная расчетная доза для детей первого года жизни и младше 4 лот - - 1000 ЕД липазы на 1 кг массы тела при каждом кормлении, для детей старше А лет 500 ЕД пипазы на 1 ><г при каждом приеме пищи. Дозу следует подбирать индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания, выраженности стеатореи и нутритив- нш о статуса. Поддерживающая доза для большинства пациентов не должна превышать 10000 ЕД на 1 кг веса в сутки.

1'Ьжие виды экзокоинной недостаточности поджелудочной железы.При .замес п-пшы-юй терапии у больных хроническим панкреатитом дозы ферментов зависят от : кипени внешнесекреторной недостаточности, а также индивидуальных пищевых при иычвк пациента.

г/ри стевторее (более 15 г жира в кале в сутки), а также при наличии поносов и снижении массы тела, когда диета не дает существенного-эффекта — по 25000 ЕД липазы при ¦.№дом приеме пищи. При необходимости и хорошей переносимости дозу повышаю? дч кк.ЮО- 35000 ЕД липазы на 1 прием. При нерезко выраженной отеаторее, но сопровожу ? 'шнйся поносами и снижением массы тепа - от 10000 до 25000 ЕД на прием.

Ь ч г-/': I им, 1Я деда Де гям. до ¦) ,5 пет ¦ 50000 ЕД/суч',1 с 1, 1р: по 1,5 лет су то1 и к м д .¦ -:а I ш до! 1,-к . 11 |рмниикт-! 100000 [:Д И'Щ.нуЮ, ССрдеЧЛПГОгуШНТуЛ* И Ж’ЧеЛПЧЛ!1 НОчеЧЛУМ» ЛСД1Н ТЛТИЧШЛ'ТЬ, ШКЛ'Да 111ГШК1 НЮЩИОННЫЙ ПСИХОЗ. КЛППИЧ(ЧКШ’ НриЧИ'ПЧПШ Ж КрОТИ'ИЧ КОЙ форММ 011

у подавляющего большинства больны* хнрпктерп <ук¦ г болезненностью при паль н.щин верхнего отдела Ж/воти, иоянжчшем пареза желудочно-кишечного тракта, умеренным напряжением мышц передней брюшной пенки и наличием жидкости и пшбодпой брюшной полости, а у некоторых больных отёчностью подкожнон киетчатки в поясничной области.

Температура тела больного в первые два дня заболевания, как правило, пор мшаная, в последующие дни - субфебрильная. Быстро нарастает лейкоци т:! до (|Л 25)х10Ул крови с нейтрофильным сдвигом и значительной лимфопепией 1'аппие признаки поражения почек - альбуминурия и микрогематурия, (.'.пусти '/ :( дня от начала заболевания увеличивается СОЭ, концентрации фибриногена пла:шы крови, сывороточных сиаловых кислот и С-реактивного белка, Активности панкреатических ферментов крови, как правило, значительно повышена, особенно фннсина и липазы. У многих больных отмечают гипербилирубинемию. Дли пап нреонекроза характерны выраженные расстройства электролитного гомеостаза и белкового обмена, вплоть до быстрого развития значительной гипопротеиж’мил п

ипоальбуминемии. Кроме тот, характерна высокая активность внутриклеточных ферментов в сыворотке крови: трансаминаз, альдолазы, лактат дегидрогеназы, щелочной фосфатазы и др.

Уже в первые дни заболевания часто наблюдают признаки миокардиодиетро- фии. У большинства больных выявляют реактивные изменения со стороны органом

рудной полости: высокое стояние диафрагмы, ателектазы нижних отдел он легких, 1ч,1 потной плеврит, отёк лёгких, пневмония. Возможно развитие панкреатического перикардита и медиастинита. Характерным считают реактивный гастродуоденит (осёк, гиперемия, кровоизлияния и эрозии слизистой оболочки желудка) и острые ипродуоденалыше язвы или обострение ранее существовавшей хронической >пиы с возможностью развития их осложнений в виде кровотечений, а иногда даже перфораций. Клинический диагноз панкреонекроза уточняют при помощи У;)И. КТ и лапароскопии.

При выполнении ревизии органов брюшной полости при ранних опер» ииях выявляют характерные черты основных вариантов панкреонекрона.

еморрагический панкреонекроз протекает на фоне резко выраженных изменении ПЖ и забрющинной клетчатки, явлений ферментативного перитонита с серозио геморрагическим или шоколадного цвета выпотом. Выявляют пропитывание . 1,1 брюшинной клетчатки вначале жидкой кровью, которая затем свёртывает! и. шватывая клетчатку боковых каналов живота, подвздошной области и даже птш После рассечения брюшины по нижнему краю ПЖ и брюшины, покрывающей её поверхность, а также отделения брюшины от ПЖ, окончательное суждение и наличии преимущественно геморрагического панкреонекроза возможно и том I л у чае, если и ткань ПЖ пропитана жидкой или свернувшейся кровью. Хармк х рипи особенность жирового некроза - увеличение и уплотнение ПЖ с жчг.чштелпгч дольчатости органа и наличием многочисленных очагов стеато пек роза на брюшн не, сальнике и других образованиях, содержащих жировую клетчатку.

Диагноз инфилм'рагшшо-пекротического ОП ставят в тех случаи*, миди расплавление или секвестрации некротических очагов в ПЖ и аабрюмпнитн клетчатке с нерифимпыти шктоннельной реакцией протекает и тснпеичини уел они их.

Клинические симптмы пой фирмы ОП выявляют не ранее 5 7-го дни .тбопг тшин, и они сохратнон и лнпи'имш, и отличие от просто некротической фирмы г^болел.тшш. Несмотря ни щтпчн/к-нощт п комплексное лечение, больные л< ш.г гымают постоинчумI нбщую 1 ии(ки и,, ре тое снижение аппетита и нередки пн оп иVII) тошноту, у| гончшш (шпица Н м 1ИI >н 1)1.ин.1|[111 области нередко пальппруетт и мопииншчи.цый инфильтрат, тсшшций 11:1побежденной IIЖ и штшпт'ль- 11о изменённой пирипгткреатической клетчатки, и также прилежшшгх органов (желудок, ДПК. селезенка и др.). Инфильтрат малоболезнен, неподиижен, мг имеет четких границ и становится более доступным пальпации при подкладывании мод спину больного валика. Характерна субфебрильная температура тела, умеренный лейкоцитоз до 12*10"/л снейтрофильным сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ, значительно повышены концентрации фибриногена и С-реактивного белка крови. В диагностике этой формы ОП определённое значение имеет рентгеноконтрастное исследование желудка и ДПК. УЗИ, КТ, ФЭГДС. При локализации инфильтрата в области головки и тела ПЖ повторное рентгенологическое исследование желудка и двенадцати перегной кишки в течение длительного времени фиксируют симптомы сдавления их и нарушение моторно-эвакуаторной функции этих отделов желудочно-кишечного тракта.

Гнойно-некротический ОП считают следствием расплавления и секвестрации некротических очагов в ПЖ и забрюшинной клетчатке в условиях гнойно-гнилостной инфекции. Клиническая картина его может проявиться или достаточно рано, с 5 7-го дня заболевания — фаза ферментативного расплавления, или поздно, чсре:1 3 4 нед от начала развития заболевания — в фазе секвестрации. Основные признаки: тяжёлое общее состояние больного при значительной длительности течения (иногда более 2-3 мес). У таких пациенток отмечают выраженную сла- Опстъ, резкое снижение аппетита, периодическую тошноту, необильную рвоту, нарушающую адекватное пероральное питание. Характерными признаками считают анемический синдром, выраженную гиподинамию и тяжёлую трофологи- чсскую недостаточность, длительную нерегулярную лихорадку с гипертермичес- ними подъёмами температуры тела, ознобы, как самостоятельные, так и в ответ ни внутривенную инфузию даже простых сред. При лабораторном мониторинге наблюдают стойкую и значительную анемию, длительно сохраняющийся высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и предельной лимфопенией, который может сменяться лейкопенией, значительное повышение уровня фибриногена, белков острой фазы, выраженную белковую недостаточность и диспротеинемию, гипокалиемия и гипока л ьцемия, высокую СОЭ.

Местные симптомы характеризуют припухлостью и болезненностью в эпигастральной области и боковых областей живота, иногда постоянным вздутием живота, выпотом в полости брюшины, отёком клетчатки в области поясницы. У такого пациента в течение длительного времени фиксируют симптомы стойкого нарушения опорожнения желудка и парез начального отдела желудочно-кишечного тракта, даже если и восстанавливается пассаж по кишечнику. При ФЭГДС выявляют признаки тяжёлого гастродуоле кита в виде отёка слизистой оболочки, кровоизлияний, эрозий и острых язв. главным образом на задней стенке желудка, примыкающей к очагам гнойно-гнилостного воспалении. Реактивные изменения в ободочной кишке можно обнаружить при кплоноскопии, если гной но-некротические очаги локализуются в зонах боковых каналов. Дополнительные данные о локализации и протяжённости патологических изменений в этой зоне дают УЗИ и КТ.

Часто возникают такие тяжёлые осложнения, как свищи, профузные гастродуоденальные кровотечения, тромбоз и тромбофлебит воротной вены и её притоков, гнойный перитонит и плеврит, аррозивные кровотечения из сосудов в зонах секвестрации, сепсис с первичным септическим очагом в ПЖ и др.

Во время внутрибрюшинной операции на фоне раннего нагноения обнаруживают мутный коричневый выпот и мёртвые ткани тёмно-серого цвета, Сальникова» сумка не запаяна. При вмешательствах на фоне позднего нагноения некротических очагов ПЖ и забрюшинной клетчатке в гастродуоденальной зоне нг.ншллют огромный воспалительный инфильтрат, сальниковая сумка частично или полно- мышммния/мшлпвдиш! жгтлы 499

1И.К1 инлнпа. Пришита ппд I |>К плошай, мш пи пн И'пит инфнлы рпрон:ищ I [<к л) се [пнII"(с 11 ия обнаруживают ] Iюй|Iмг N11Л<к пн н'ниепримн, которые могут быть рНПЮШИКеНЫ ИОКруг МЖ И ЧЗСТО II ОТДЛЛ^ННЫХ III' 111Т М(Ч'Т,IX (II обЛаП'И бпКОИЫХ клрманон шшнти Генотипы, к нодюдошпых областях и даже и тану),

ДИАГНОСТИКА Анамнез

Среди анамнестических данных имеют значение сведения о заболеваниях желчевьшодящих путей, прием незадолго перед началом заболевания обильной сокогонной и желчегонной пищи (острой, жирной, жареной), особенно блюд из жирного мяса (свинины, баранины), солёных и маринованных грибов, огурцов к помидоров, тортов с кремом и других блюд, злоупотребление алкоголем, курение, употребление некоторых медикаментов и др.

Начальную панкреатическую колику может сопровождать потеря сознания. Выраженный болевой синдром без лечения при прогностически благоприятной ситуации сохраняется от нескольких часов до 2-3 дней. Многие больные, обращающиеся за медицинской помощью по поводу хронического панкреатита, нередко с осложнённым течением заболевания и развившейся экзо- и эндокринной недостаточностью ПЖ, в течение ряда лет имели повторяющиеся симптомы, подобные панкреатической колике, но в силу разнообразных причин не обращались за медицинской помощью, В большей степени атаки отмечали после обильной и жирной пищи, употребления алкоголя и газосодержащих напитков. Мужчины преимущественно купировали болевой абдоминальный синдром продолжением приёма алкоголя, обезболивающими препаратами; женщины - голоданием.

Собирая анамнез, необходимо выяснить время появления первых симптомом, проследить их динамику во времени, оценить эффективность и адекватность проводимой ранее терапии. Необходимо оценить семейный анамнез, изучить спектр сопутствующих заболеваний, определить наличие и выраженность экзогенных токсических воздействий, что может помочь в установлении этиологии заболева-ния.

Фиэикальиаеобследование

Объективные данные при обследовании больного в первые часы развития 011 скудны, в отличие от обилия жалоб больного. Общее состояние может быть ран аичным - от удовлетворительного до крайне тяжёлого, что зависит от выражен пости болевого синдрома, выраженности симптомов интоксикации, нарушений центральной и периферической гемодинамики. Отмечают различные изменении окраски кожи (бледность, цианоз, желтушность). Бледность кожных покроши наблюдают при панкреатогенном шоке, обусловленном выраженной иптокги кацией, или, значительно чаще, при вторичных вегетативных расстройпиач. Появление акроцианоза свидетельствует об острой сердечной патологии, передни осложняющей течение ОП — панкреатогенная м ио кар дио дистр оф и и с янлениими острой сердечно-сосудистой недостаточности. Диффузный цианоз свидетельп пу>ч

о поражении органоп дыхания с развитием острой дыхательной недоп.по'шппн, гипоксемии. Желтуха при 011 чаще носит механический характер и обупиттчы резким отёком, увеличением и размерах головки ПЖ, что приводит к сдинлеиши ннтрапанкреатической чисти общего желчного протока. Другой причиной меха ни ческой желтухи при ОП может быть холедохолитиаз, собственно и сн ропот 1 ронявший атаку шшкреапгш Аишюппно ОП может манифестировать параллельно с желтухой при оргшнпи ми) паюлогии НДС (опухоль, стриктура), когда затруднен (УП1Ж кин плпкрптмрт иг» о ггирггл, тля и желчи. Реже выявляют парсил»маточную желтуху, обуглопленпущ ппкотлыюй болезнью печени, гоштонрмшнш синдромом с неч^ночипшмчпчной Щ'ДПС'ПтгНККТЫО.

^1|брЮ1Л1П[НО(‘ рПС'ПШШЖСИИе ПЖ 11|Тр(‘ДГ/1Л<Т СЛ;|буЮ ИЫрИЖГННПСП. лГ)Д1шинельных симптомом, В ряде случаем от меча ил ограничение участия брюшной пенки накте дыхания. У большинства больных есть болезненность при пальпации и перкуссии в верхнем отделе живота соответственно проекции ПЖ. Иногда болезненность определяют в подреберьях, чаще в правом, а также по задней поверхности живота в левом рёберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки на фоне панкреатической колики выражено нерезко. Ещё реже в раннем периоде ОП можно заметить локализованный в верхнем отделе живота симптом Щёткина-Блюмберга.

Несколько позднее в верхней части живота появляется его вздутие, видимое на глаз, и выраженный тимпанит, вследствие пареза желудка и поперечной ободочной кишки. Распространённый кишечный парез возникает позднее и обусловливает вздутие всего живота. Для тяжёлого ОП характерным считают ослабление или полное исчезновение перистальтических кишечных шумов, связанное с динамической кишечной непроходимостью. Притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота, связанное с появлением выпота в полости брюшины, обнаруживают позднее.

1’;шыие других жизненно важных систем на развитие деструкции в ПЖ реагирует кровообращение, что проявляется изменением частоты пульса и системного артериального давления. В самом начале заболевания, на фоне неукротимой рпоты, пульс может быть даже замедленным, а артериальное давление повышенным. Лишь затем выявляют тахикардию и артериальную гипотонию, расстройства микроциркуляции.

Н отличие от первых часов заболевания, когда температура тела у больных ОП остаётся нормальной или сниженной, в последующем она повышается, но долго держится на уровнесубфебрильной. Более высокая температура у таких пациентов свидетельствует о развитии осложнений ОП.

Лабораторные исследования

Основные направления лабораторного мониторинга:

•о определение активности панкреатических ферментов в крови, моче, а также панкреатическом и плевральном выпоте;

«¦ оценка выраженности панкреатической деструкции по концентрации эласта- зы крови, выраженности гипоальбуминемии, гипокальциемии;

оценка активации системы ингибирования протеолизз (плазменный уровень ингибитора трипсина, а,-макроглобулина);

<> определение выраженности артериальной гипоксемии;

оценка интенсивности общего воспаления (лейкоцитоз, кейтрофидёз, СОЭ, концентрация белков острой фазы);

определение выраженности эндогенной интоксикации и эк до токсикоза (метаболические сдвиги кислотно-основного состояния, проявления тромбогеморрагического синдрома, показатели перекиси ого окисления липидов и антиок- сидантной системы).

Для повышения информативности такого широкодоступного критерия альтерации ПЖ, как амилаземия и амилазурия, необходимо параллельное определение концентрации креатинина в моче и сыворотке крови больного, чтобы исключить влияние на амилаземию нарушения функции почек. На основании этих данных рассчитывают амилазокреатииииовый индекс.

Для отёчной формы ОП характерны кратковременная амилазурия и амилаземия (1-3 сут), отсутствие липаземии, трипсинемии (при высоком содержании ингибитора трипсина в крови), кратковременное, с неуклонным снижением на протяжении первых 3-5 дней заболевания, повышение активности эластазы крови. Основными особенностями лабораторных критериев геморрагического панкре-

ОПеКрОзи ГЧИТ ИОТ КраГКПИреМеПНуЮ ИМИШПемИЮ, I 11'ИЧ |1|1>П|у|<1! >1 { ШПиПГМЦеЙ.

|«т|р!1)| разрешается только ка ^ ** сут. II нерпюнсачьпом ш.нияс. пли есть ВОЗМОЖНОСТЬ «.‘ГО ПОЛуЧН'П,, НреДГЛЫН) НОПЬИНСНМ Нг ТОЛЬКО ;1КТИНПОСП, ИМНЛИЛЫ, ПО И

цинкинц, с резким гиижсига'М уровня ингибитор.! чринсииа Ньнтлнют признаки нарушения коагуляционного ПОТенЦИИЛЛ Циркулирующей кроки С явлениями мнут ||»< осу/шпого гвёршвания: сильно коложитп.ш.ге наракошуляционнме тты, и / ) раза повышены концентрации продуктов деградации фибриногена и нлазми полой активности крови, .хотя показатели коагуляционного потенциала огтзютгм, как правило, высокими. Лабораторные критерии жирового некроза — резко выраженная и продолжительная активность а-амилазы крови (в 5-10 раз в интервале / К) сут). липазы в 1,6-3,0 раза на протяжении 10-14 дней; активность трипсина повышена более чем в 2 раза на протяжении нескольких дней, уровень ингибитора трипсина крови снижен, иногда значительно. В перитонеальном и плевральном ш.11 юте активность ферментов ПЖ повышена в 10-20 раз. Патогномонично редкое повышение триглицеридов плазмы крови на фоне падения содержания кальции и пл.шме ниже 2 ммоль/л,

11еобходимо помнить, что при отёчном или деструктивном панкреатите, возник-шем на фоне хронического панкреатита (ХП), сопровождаемого выраженным фиброзом паренхимы, а также при тяжёлых деструктивных ОП, когда большая часть паренхимы подвержена некротическим изменениям, уровень амилазы и липазы кропи может быть нормальным и даже пониженным. Поэтому чёткой зависимой »» между тяжестью ОП и выраженной панкреатической ферментемии нет. Именно поэтому в шкалах определения тяжести и прогноза ОП (Рэи с он, Глазго) широкодоступные тесты определения активности панкреатических ферментов в крови и моче (я ми лаза, липаза, трипсин) не учитывают, а более специфичные — на пептид активации трипсиногена, фосфолипазу, эластазу не введены ввиду их труднодоступно! ти.

Выраженность и длительность сохранения гепатспривного синдрома подтверждает умеренная гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз, повышение активности лактат дегидрогеназы и гаммаглютамил трансферам к случае отсутствия признаков холестаза при «чистом» ОП. Естественно, что при билиарном ОП, обусловленном холедохолитиазом или органической патологией 1)ДС, эти факторы учитывать не следует, а желтуха будет разрешаться, как только жёлчные пути будут дренированы.

Интенсивность системной воспалительной реакции при ОП, определяемая но рутинным лабораторным показателям, нарастает с тяжестью деструкции. Хоти четких критериев для выяснения протяжённости деструкции ПЖ нет, однако косвенную информацию можно получить при сопоставлении гематологических и биохимических показателей: минимальные показатели воспаления и повышение активности экскреторных ферментов ПЖ в крови при отсутствии признаков гена топривного синдрома позволяют предположить небольшую распространённость поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки, При одинаковых обшеклиничепшх проявлениях ОП гиперферментемия более выражена при локализации очаг.) деструкции в головке ПЖ. Отсутствие лабораторных данных о существенном «уклонении* ферментов в кровь и нарушение инкреторной функции ПЖ (пеобыч но высокая гипергликемия), высокий уровень маркеров эндогенной интоксикации в крови дают основание предполагать тотальный панкреонекроэ.

Показатели неблагоприятного прогноза ОП по ряду широкодоступных лаборн торных критерир» наиболее информативны в лерзые дни панкреатита.

Инструментальные исследовании

И негру ментальная диамин гика ОМ наиболее информативна в условиях станио пара и облегчается при раннем шитунлении пациента в больницу, в то время как при позднем посгунленип, «шли уже ш чеши классические признаки начального периода ОП к оичили нр ом литье и различные (нлириш'ннн панкреатита, ин< трумнтшаш диапкн-шка может быть затруднена. Наибольшие трудной и имишгщ1 диагностика ОМ у больных с крайне гяжглыми общими появлениями заболевания и тяжёлой соматической патологией. Надо также принимать во внимание, что клиническая картина ОП может существенно измениться, если больной на догоспитальном этапе получал лекарственные средства (спазмолитики, холинолитики, анальгетики и др.),

В стационаре, помимо подробного ознакомления с жалобами больного, тщательного сбора анамнеза, детального физикальиого обследования, экстренно проводят ЭКГ (для исключения острого инфаркта миокарда), рентгенологическое исследование грудной и брюшной полости, ФЭГДС, УЗИ, по показаниям КТ и эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС), лапароскопию и другие методы исследования. Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРХПГ) выполняют только по строгим показаниям (холедохолитиаз, механическая желтуха) и предпочтительно после предоперационной подготовки, либо, если ншнолягт состояние больного по мере стихания атаки ОП на фоне консервативной терапии. При этом стараются контрастировать только билиарный тракт, т.е. выполнить селективную ретроградную холангиографию для обнаружения кон- крсмитж, определений их структуры, размера, локализации. Панкреатография ОН может привести к утяжелению ОП, панкреонекрозу. Важность ЭРХПГ при ОП (шлнарной этиологии определяют не только диагностические, но и лечебные ПШМОЖ1ИНТИ проведение эндоскопической лапиллосфинктеротомии (ЭПСТ), ттшстрлкции, литотрипсии, стентирование и т.д.

У:ш считают методом первого выбора, учитывая доступность, неинвазивность метиди и его высокую разрешающую возможность в отношении диагностики деструктивного ОП (до 97%). Эхографическая семиотика зависит от периода п'чпгии патологического процесса. Критериями оценки эхографической картины деструктивно-воспалительных изменений в ПЖ считают:

<> ра.чмеры, эхоплотность, форму и эхоструктуру ПЖ и окружающих органов;

А контуры и подвижность органа (при передаче пульсации аорты);

состояние сальниковой сумки, желчевыводящих путей, воротной и нижней полой вен.

У больных с отёчной формой ОП отмечают увеличение размеров органа, ношение в той или иной степени интенсивности эхосигналов (эхоплотности),

отражаемых отёчной паренхимой ПЖ. Ультразвуковая эхоструктура в большинстве случаев гомогенна во всех отделах органа, передаточная пульсация аорты сохранена. Контуры ПЖ чётко отличаются от окружающих тканей (рис. 18-2).

Типичным для деструктивного ОП считают значительное увеличение переднезадних размеров ПЖ, неоднородность эхоструктуры органа, что выражено сочетанием участков со сниженной и повышенной эхоплотностью, отличных по интенсивности отражаемого эхо-сигнала. Основной элемент неоднородности структуры ПЖ — наличие. 18-2. Ультрасокограша порделудоч- чие эхонегативных участков или зон

«ой железы при остром отёчном панкреатите, различной формы, размеров и локали-

Виз*ал1шрова«о выраженное снижение эхо- зации. Контуры ПЖ при деструктивном

плотности органа и чёткости его контуров. процессе размыты, границы с окружаю*

оцшлииицей 1 шипбжнти нопмлппюН ирн'гии ьи I к'ршищкреишчп кин к лет ¦|,пкл нередко нрсдплвлена к ннде обширной тнк'ппитюи ;ннп,1 или участков

штллами отражения шмкии ищгшшнпн ш. Днффгренцироиачь воротную, брыжеечную и селезёночную вены (.ложно. 11 Гинн,ниш постоянством выявляют признаки компресс ии нижней полой вены.

Именно такая три иди симптомов 11Ж характерна для деструктивного 011: увеличение доршвентрального раамера, нарастающее и течение первой недели шГюлгнапии, снижение интенсивности эхосигнала в околопанкреатическом про

грапеше и наличие беззвучных участков в ткани. У наиболее тяжёлых больных появляется поперечно расположенная эхонегативная щель 15-25 мм в высоту и располагающаяся над передней поверхностью головки и тела ПЖ, что яиляетсн признаком наличия жидкости в полости сальниковой сумки. У таких больных обычно выявляют околопанкреатический инфильтрат, локализованный в :нтгас тральной области. Наличие выпота в свободной брюшной полости проявляется дополнительной эхонегативной полоской (параллельной передней брюшной степ ке) между органами и брюшной стенкой.

выявление при УЗИ к концу первой недели от момента приступа очагов спи жепной эхоактивности различных размеров с распространением на один, дна или три отдела органа на фоне увеличения ПЖ позволяет получить представление об ограниченном, субтотальном или тотальном поражении ПЖ некротическим процессом. Очаги со сниженной эхоактивностью не имеют чётких контуров и при прогрессировании деструктивного процесса сливаются в поля неправильной формы.

При проведении УЗИ в течение 2-3-й недели заболевания на фоне полей спи женной эхогенности можно выявить «немую» эхонегативную зону, имеющую неровные изъеденные контуры с наличием нависающих, а иногда и отделившихся участков более плотной ткани (секвестры). На определённом этапе эта немая зона может объединиться с расширенной шелью просвета сальниковой сумки, образуя большое «акустическое окно* с неправильными очертаниями. Клинически :по сопряжено с признаками нагноения околопанкреатического инфильтрата.

Существенную диагностическую роль при ОП играет проведение УЗИ в липа микс. [Ото позволяет проследить обратное развитие процесса, что характеризуют у мены не- ниш размеров ПЖ и нормализацией ее эхоструктуры. Следует учитывать возможности УЗИ в ранней диагностике перехода ОП в хронический панкреатит. Такой подход имеет большое значение и для выявления осложнений ОП, требующих изменения тактики ведения больного. Поэтому при тяжёлом клиническом течении заболевания УЗИ необходимо проводить ежедневно до стихания острых явлений. Э го чоанолжт своевременно выявить возникновение следующих патологических процессов:

¦> некроз ПЖ при исходно отёчной форме ОП (эхо-признаки — возникнотчше эхонегативных участков в ткани ПЖ, появление жидкости и салыитпииН сумке, полости брюшины;

спленомегалия; признак тромбоза селезёночной вены, сдавления селеченоч ной вены увеличенной поджелудочной железой, гнойно-септически* ш ни* нений ОП.

Таким образом, УЗИ в динамике заболевания позволяет своевременно млреле л ять показания для вмешательства или отказаться от его применения.

Преимуществом У:Ш в диагностике заболеваний ПЖ считают ншможнш п. определения шмгигпий лн'лчевыводищих путей, наличия жидкости в плевр,1Ль ной полости, чтовссьм.! актуально при ОП. Н то же время УЗИ неинформативно ли фоне нневмоигритоигуми, наложенною во время лапароскопии или образоваяше пни во время открытого ищ|млбл<>мичш1Ы!ого вмешательства, а потому яозмож кости дилпюпикн по» щ'опершрюнлот 011 г помощью УЗИ в ранние сроки после операции огрлшненм. ЙПЛ1Ч* шсщине сроки {до 2 М1‘с и (тлсе) г помощью УНИ можно зарегистрировать образование сформированной лтщокпсты. «Зрелая» киста но своим эхо- признакам отличается от некротической полости наличием чётких ровных контурна. ограничивающих значительное эхонегативное пространство, часто имеющее овоидную форму. Структура ПЖ, в которой сформировался этот феномен, долго сохраняет признаки неоднородности в виде мелких и средних эхонегативных очагов, окружённых тканью с повышенной способностью отражать ультразвуковые импульсы.

Лапароскопию считают информативным методом неотложной диагностики ОП, так как она позволяет выявить достоверные и относительные признаки заболевания без необходимости широкой лапаротомии, определить тактику лечения, изять перитонеальный выпот на исследование и даже произвести необходимые лечебные манипуляции (декомпрессия желчевыводящих путей, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости).

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии: дифференциальная диагностика перитонита различной этиологии: о- клинически диагностированный панкреонекроз для верификации его формы и дренирования (лаважа) брюшной полости при ферментативном перитоните;

«• ньнюлнение лапароскопической ходецистостомии при гипертензии желчевыводящих путей.

К достоверным признакам ОГ1 относят бляшки стеатонекрозов на висцеральной и париетальной брюшине при наличии перитонеального выпота или без него, характерную серозную инфильтрацию — «стеклянный отек» большого и малого сальника, круглой связки печени.

Особенность экссудата, полученного во время лапароскопии, при панкреа- тоге ином перитоните в первой стадии ОП - его относительная прозрачность и отсутствие в нём хлопьев и нитей фибрина. Эта особенность важна для дифференциальной диагностики с перитонитом другой природы. Цвет и прозрачность чкесудата начинают изменяться с конца первой и в начале второй недели, то есть с началом развития осложнений. Экссудат становится мутным или приобретает буровато-коричневый цвет (при геморрагическом панкрео некрозе), а между брюшной стенкой и поверхностью сальника, печени появляются нити фибрина. Выявление мутно-бурого экссудата с хлопьями фибрина сопровождает состояние предперфорации или перфорации псевдокисты сальниковой сумки. Обнаружение такого выпота, напоминающего по виду «мясные помои» или «сливовый сок*, ещё в стадии эндогенной интоксикации ОП считают неблагоприятным прогностическим признаком.

Важное доказательство панкреатогенной природы перитонита — определение ферментной активности перитонеального экссудата. Относительными признаками ОП при наличии клинической картины считают гиперемию брюшины, локальный нарез поперечной ободочной кишки, застойный жёлчный пузырь, отсутствие деструктивных изменений в других органах. Следует подчеркнуть, что лапароскопия, несмотря на её высокую информативность, не позволяет оценить распространённость деструктивного процесса в ПЖ и параорганные поражения,

Рентгенологическая диагностика включает бесконтрастное и контрастное исследование органов брюшной и грудной полости, КТ и ангиографию ПЖ. При обзорной рентгенографии брюшной полости не только исключают ряд острых заболеваний органов живота (перфорация полого органа, острая механическая кишечная непроходимость и др.), но и обнаруживают признаки поражения ПЖ. Наиболее частыми рентгенологическими симптомами считают изолированное вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобье), увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, вздутие проксимальных отделов тонкой кишки. Рентгенологическое исследование органов

ш<шП1Л|«м «I гн.чы вод

груДНой ПОЛОСТИ у [ППГПГГе/Н.ПОЙ 'ШГТИ Г|Г1Л 1,111.1и (1||1101110ЛНП И1.0П1ПТ1. ЛИСКИ нидные ателектазы ни гтсцн>лг наибо/и,пи'И дп труицин ПЖ. щпгпыки броихо-

ННГИМОНИИ, ИИТСрСТИЦНа/и.ПОГО ОТеКЦ ЛСГКИЛ, |1,1]1И'Н1Г НЦСудаТИИПОГО ПЛСНрИГа. щ.пн и ного иапкреатогениого перикардита.

При контрастном исследовании желудка к поздние сроки заболевания можно имииить такие симптомы инфильтратиш юп>011. кик развертывание подкопы двенадцатиперстной кишки или её сдавление, смешение1 желудка вверх и кпереди, что свидетельствует либо о наличии объёмного образованна (абсцесс, киста) и голомкс ! 1Ж, либо об абсцессе сальниковой сумки.

И ряде случаев информация о поражении ПЖ может быть получена только при экстренной целиакографии путем трансфеморальной катетеризации чрепного ствола, которая при известном навыке и совершенном оснащении самой операции достаточно полноценно выполнима. С помощью ангиографии можно выявит!, прямые признаки ОП даже при позднем поступлении больного, когда показатели гииерферментешш, как индикатора поражения ПЖ, уменьшились или даже нор мализовались. На начальной стадии ОП отмечают повышенную васкуляризацию ПЖ, Деструктивный паренхиматозный ОП проявляется на целиакографии смещением и окклюзией экстра панкреатических и панкреатических артерий, расширением и извитостью магистральных сосудов, задержкой контрастного вещества к артериальном русле, ранним наступлением венозной фазы ангиограммы, части аваскуляризацей некоторых отделов ПЖ, смещением и обрывом селезёночной пены. Для жирового панкреонекроза характерна триада рентгенологических признаков, которая в зависимости от распространённости поражения носит локальный или тотальный характер: латеральное или краниальное оттеснение экстраорганных артерий, блокирование основных ветвей чревной артерии, пншваскуляризация ПЖ. Абсцесс ПЖ характеризует появление на ангиограмме Г)ессосудистых зон в месте расположения гнойников, оттеснение сосудов, иногда их сужение или полный обрыв за счёт тромбоза. Сдавление селезеночной иди поротной вены (позднее появление венограмм) патогномоничн о для обширного п ара панкреатического инфильтрата,

КТ обладает высокой разрешающей способностью в определении формы поражения ПЖ и фазы его развития, в выявлении осложнений. Многие авторы считают КТ «золотым стандартом*- диагностики и самым чувствительным методом исследования при ОП и его осложнениях, дающим разностороннюю информацию

о состоянии ЛЖ и забрюшинного пространства, вовлечении в процесс желчевшо- дищих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта. Однако КТ обладает меньшей чувствительностью, чем УЗИ яри диапме тике холедохолитиаза, что необходимо учитывать при подозрении на билнарно зависимый ОП.

КТ показана во всех случаях, когда ОП расценивают как тяжёлый или когда быстро выявляют признаки тяжёлого осложнення этого заболевании. Пиншалны к проведению КТ:

верификация клинической формы ОП при недостаточной информации ш> клиническим, лабораторным и инструментальным (УЗИ, лапароскопия) /ми ным:

о оценка распространенности и характера поражения ПЖ и различных отделии забрюшинной клетчатки при нанкреоиекрозе в течение З-Шсут от момент госпитализации (грипп игсгседошшин определены по оптимальному нромеии раанлтия демаркации » 11Ж);

<> ухудшение тижптн пиюинин бо/п.пого н связи с подозрением ни развитие осложненных форм:

о наппчне иаш.иируемшо инфинырата н сочетании с признаками системной цп< ц.млтг/п.ноЛ (НММШЛ н лип ми лнацнл: О МЛШШрШШШ' И 11|М)1№ДН1Ш* ТрЙШ кус. 11)111*1 X ДШ1 тНТИ'ЦТКПХ VI лечКтич пуни- ций или дренирования жидкостных обр.гнж.ший забрилминной локализации;

о определение рационального оперативного доступа и планирования объёма хирургического вмешательства.

Исследование целесообразно проводить с пероральным и внутривенным контрастированием. Если в повреждённой ПЖ выявляют только отёк, а её микроцир- кулнторное русло интактно, отмечают равномерное усиление паренхиматозного рисунка ПЖ после внутривенного введении контрастного вещества. Деструкция ПЖ и нарушения её микроциркуляторного русла снижают паренхиматозную перфузию. По результатам КТ анализируют размеры, форму, контуры и структуру ПЖ, опираясь на денситометри ч еское определение так называемого коэффициента абсорбции, который выражают в Н11 (единицах Хаусвельда): вода — 0 НП, жир около — 100 Н1), воздух — 1000 ЬШ.

КТ-признаки отёчной формы ОП: нарушение однородности структуры железы, ее увеличение (тотальное или части), потеря чёткости и неровность контуров органа, снижение коэффициента абсорбции менее 35 НО в области поражения органа и повышение коэффициента абсорбции парапанкреатической клетчатки за счет её инфильтрации в пределах 10-90 Н1Х При развитии деструктивных явлений в паренхиме ПЖ и парапанкреатической клетчатке коэффициент абсорбции существенно нарастает до 3-15 ШЛ. В зависимости от фазы процесса границы очага деструкции могут быть чёткими или, наоборот, нечёткими, неровными. При гнойно-некротической эволюции деструкции в очаге иногда определяют пузырьки газа. Инфильтративной форме ОП присуще диффузное, реже ограниченное, увеличение размеров органа, появление нечеткости и неровности контуров ПЖ и снижение коэффициента абсорбции до 20-35 Н11 в сочетании с отчетливой инфильтрацией парапанкреатической клетчатки.

КТ-признаком скопления панкреатогеиного выпота в зоне повреждённого органа считают наличие масс кзади и кнаружи от ПЖ с плотностью 0-25 Н13. При этом контуры ПЖ становятся нечёткими, наблюдают уплотнение и заполнение спленоренального и ретропанкреатического карманов, утолщение почечной фасции, В 2/3 случаев при визуализации панкреатогенного выпота наблюдают заполнение переднего параренального пространства только слева. Только при выраженных деструктивных изменениях клетчатки забрюшинного пространства возможно выявление выпота в заднем параренальном пространстве, Внеорганные скопления панкреатогенного выпота наблюдают довольно часто, так как капсула ПЖ не препятствует распространению агрессивного экссудата, содержащего активные панкреатические ферменты и элементы крови. Иногда сама ПЖ при этом может оставаться минимально изменённой, а скопления выпота можно наблюдать в полости брюшины — в большом сальнике, воротах селезёнки или печени. В последующем удаётся отчетливо визуализировать флегмону, инфильтрат, вторичный некроз, абсцесс ПЖ и вторичные изменения в окружающих железу мягких тканях. Чрескожная пункция с аспирацией панкреатического экссудата под контролем КТ позволяет выявить микробное обсеменение, что может послужить показанием к срочной хирургической санации.

Псевдокисты имеют различные размеры и локализацию, но чаще располагаются в теле и хвосте ПЖ, Контуры кист чёткие, с ободком уплотнения вокруг, который отграничивает их от менее изменённой паренхимы ПЖ. Истинную кисту ПЖ, в отличие от псевдокисты, характеризует отсутствие ободка уплотнённой ткани вокруг нее, она редко выходит за пределы изображения железы и имеет размеры, превышающие толщину органа.

Диалогичной КТ чувствительностью и специфичностью обладает МРТ, особенно в сочетании с магнитно-резонансной холангио пан креато граф ией, позволяющей в ряде случаев избежать проведении ЭРХПГ (рис. 18-3).

Рис. 18-3. Магнитно-резонансная холангиопанкреатографш. а—холангиопанкреатограмма димонс- грирует доброкачественную стриктуру в области фагероеа соска с развитием вторичного острого обструктивного панкреатита; б — магнитно-резонансная холангиопанкреатографип. Множественный юевдокисты поджелудочной железы у больной алкогольным панкреатитом (показаны стрелкой),

ФЭГДС в остром периоде заболевания считают обязательным методом исследования. Она позволяет отдифференцировать ОП от язвы желудка или ДПК. При ФЭГДС обязательно обращают внимание на наличие парафатеральных дивертикулов ДПК и особенности их расположения относительно БДС. Важно установить изменения БДС в виде опухолевого поражения, паплллига или вколоченного » сосочек конкремента, которые могут поддерживать деструкцию ПЖ. Эти явления могут стать показанием для корригирующего проходимость протоков эндоскопического вмешательства на БДС. Если после этого под влиянием консерватив-ного лечения в ближайшие 2-3 сут наблюдают отчётливый регресс проявлений заболевания, то вмешательство следует выполнить гтозже, в периоде возможной реституции. Если эффект от интенсивного лечения ОП отсутствует, сохраняется болевой синдром и высокая активность панкреатической ферментемии, показано эндоскопическое вмешательство в виде ЭПСТ, несмотря на лабораторные и другие признаки ОП.

Дифференциальная диагностика

Вследствие полисимптомности заболевания, относительно небольших тммож ностей для разностороннего обследования больного и ограниченности времени динамического наблюдения за пациентом на догоспитальном этапе именно нричн неотложкой медицинской помощи и поликлиник испытывают наибольшие (руд пости при диагностике ОП. В первую очередь необходимо уметь проводит!, днф ференциальную диагностику с заболеваниями:

о сопровождаемыми синдромом острого воспаления (острый аппендицит, о< т рый холецистит и др.):

вызванными перфорацией полого органа в свободную полость брюшины (про йодная язви желудкл, Д| 1К. перфорация язвы тонкой или ободочной кишки);

« лргяекающимн < синдромом непроходимости желудочно-кишечного тракта (острая кншечмин тчцншодимость, диворот желудка и др.).

Кроме того, ОП пшГтплимн дифференцировать с острым инфарктом миорклр- ди (абдоминальная фирми), <01 грим ишемическим абдоминальным синдромом (ТрОМГшЫ И ’.шбоНИИ Чреинмх и ме И'ПТГрИИЛИИЫХ сосудои).

Посишцюмиое деление жшоляст ч^тко установить опорные признаки того или другш о синдрома, что не меняет показаний для стационарного лечения, но позволяет определить программу оказания первой помощи больному с ОП.

Показания к консультации других специалистов

Больным с пс и хо вегетативными нарушениями следует назначить консультацию психоневролога.

При выраженной эндотоксемии необходима консультация трансфузиолога для определения показаний к экстракорпоральной детоксикации (плазмафереэ, гемофильтрация и др.).

Консультация эндокринолога показана больным ОП при декомпенсации углеводного обмена.

Пример формулировки диагноза

Основной диагноз; острый рецидивирующий алкогольный отёчно-интерстици- пльпый панкреатит, легкая форма.

Осложнения: панкреато генный сахарный диабет, декомпенсация; трофологй- ческан недостаточность 3-й степени по типу маразм.

Основной диагноз: острый билиарнозависимый панкреатит, мелкоочаговый пгрильпый распространенный панкреонекроз.

Осложнения: парапанкреатичеекий инфильтрат в зоне хвоста поджелудочной жгтчид, псевдокиста хвоста поджелудочной железы.

ЛЕЧЕНИЕ Цели печения

Сшдаше функционального покоя ПЖ и блокирование экзокрииной функции ПЖ с последующей постепенной подготовкой органа к функциональным нагрузкам.

Купирование болевого синдрома и предотвращение прогрессирования отёчно-интерстициальной стадии панкреатита во избежание развития деструктивного панкреатита и хирургических осложнений,

Дезинтоксикационная терапия.

Коррекция катаболических процессов.

Профилактика инфекционных осложнений.

Коррекция эндокринной недостаточности ПЖ.

Показания к госпитализации

Все больные с предположительным диагнозом ОП должны быть в срочном порядке госпитализированы в хирургический стационар.

Немедикаментозное лечение Диетотерапия. Основные принципы диетотерапии больных ОП:

Ф голод и нутритивная поддержка в остром периоде;

переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, осо-бенно в отношении количества белка:

постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты с постепенным увеличением объёма вводимой пищи и калорийности рациона;

«¦ максимальное ограждение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта от механического и химического раздражения.

В первые сутки от начала ОП назначают голод. При отсутствии рвоты и признаков гастро- и дуоденостаза разрешают только приём жидкости в количестве 1,01,5 л/сут (по 200 мл 5-6 раз). Назначают кипячёную воду комнатной температуры без газа, отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай. На фоне проводимой терапии по мере улучшения общего состояния (обычно на 2-3-й день от начала

|>()1ит|)(41ия) можно нрнетупть к тутегпиеиит нгцетщи (кии,тип смачили н.1 1И рЛПИЧеННОе. (I Ш'П'М 11 МЛ III )Л ИОЦСШН К1Нерпрм III,Инг пи I |НШС I 1|)!1 :>ТОМ ОГПИОТ I Я II <ИЛГ ОСНОИНЫС Принципы ДИ1'Т1Щ*рШНШ (хИЦ.ПЫК 1111 ПерорШП.Ное | штампе начинают со сл инистых супов, жидких протерты* молочных 11.1111, шющных шоре к киселей (П фрукт нош сока, Нек» пищу пстннг к «лреном «иле, на пару, жидкой или полужидкой кот и стенами. Режим питали» дробный (5 Ь раз и сутки), 11одобпую диету больным необходимо назначать еще 3 4 дня. Затем можно нецс- пп'"си больного на механически щадящий вариант диеты на 3-8 нед.

Нутритивная поддержка— процесс обеспечения полноценного питании I помощью ряда методов, отличных от обычного приёма пищи. Её цели;

Ф обеспечение организма субстратами — донаторами энергии (углеводы и жиры) и пластического материала (аминокислоты);

<> поддержание белковой массы:

<> восстановление имеющихся потерь;

о- коррекция гиперметаболических (катаболических) расстройств.

Показания: длительное воздержание от перорального питания.

Рекомендуют ежедневные внутривенные инфузии аминокислотных растиорои н объёме до 1,0л/сут: концентрированные растворы глюкозы* с инсулином и электролитами от 1,5 до 2,0 л/сут; жировые эмульсии от 0.5 до 1,0 л/суг пли универсальные смеси для парентерального питания, содержащие все необходимы е компоненты (олеклиномель и др.).

Энтеральное зондовое питание более физиологично, способствует нормальному функционированию тонкой кишки, предотвращает атрофию ворсинок гонкокишечного эпителия, увеличивает кровообращение в мезентериальных сосудах и создаёт функциональный покой для ПЖ, При использовании методики .ипе рального ФОНДОВОГО питания отмечают более быструю редукцию клинико-лабораторных маркёров ОП, сокращение средних сроков стационарного лечения, реже возникает необходимость в оперативных вмешательствах при некротических фор-мах панкреатитов, чем при применении полного парентерального питания. Кроме того, энтеральное зондовое питание менее дорогостоящее, чем парентеральное. И начале целесообразно использовать элементные смеси, введение которых не требует дополнительного использования ферментных препаратов, полностью обес - печивает организм пациента незаменимыми питательными веществами и имеет нммуномодулирующий эффект. В последующем возможно назначение полису!» стратных сбалансированных смесей.

Завершение энтерального искусственного питания и переход на пероральное питание следует осуществлять только после ликвидации воспалительных миле- ний в ПЖ, восстановления аппетита и способности пациента поддержи кат1», тип потребности естественным путём. При наличии анорексии, недостаточною («',< ков о-энергетического обеспечения сочетают традиционное питание с дополни тельным пероральным приёмом питательных смесей, энтеральным зоидоиым или парентеральным.

Медикаментозное лечение

Ведущим направлением медикаментозного воздействия при ОП и обо» треки» ХП считают уменьшение секреторного напряжения в ПЖ с уменьшением оГн.еми панкреатического соки и концентрации в нём ферментов, так как ведущий рот. н патогенезе обострения и формирования клинических симптомов и осложнении принадлежит тшреиоыиищ-му днкттно панкреатических ферментов, что иед(т к отёку ПЖ с последующим ра.шитием коагуляционного некроза и фн^ршы Снижение шчнгкч екретрнп)! функции ПЖ должно приводить к созданию чфуик циюиалыют шиши» /Ш'че.н1, умелышчшм протокового и тканевого давлении и уменьшению, пнош иГ>р<| шм, Гюлеимх ощущений. Одним ш глшшш шшртшчтй для сиэдтин функционального никои ПЖ считл- ип классический подход и лпеини тшигкчшс голода на 2 5-с сутс постепенным переходом на 1 -й вариант диеты 5п. С учётом высокой потребности н микро- и мак- (ишутриентах у больных ОП и отёчной формой ХП целесообразна нутриционная поддержка — энтеральное эондовое (тонкокишечное) или парентеральное питание, применение которых не вызывает секреторною напряжения ПЖ.

Внутривенное и внутриартериальное введение панкреатической рибонуклеазы1" н дозе 2-3 мг/кг нормализует биосинтетические процессы в ацикоцитах и создаёт функциональный покой органа. Кроме того, препарат оказывает отчётливое болеутоляющее действие, снижает ферментную токсемию, уменьшает развитие пара панкреатических осложнений. К сожалению, препарат крайне дефицитен в России.

Иа сегодняшний день основным лечебным воздействием, направленным на уменьшение давления в протоковой системе ПЖ за счёт непосредственного влиянии на функциональную активность органа, а также за счёт уменьшения желудочной секреции (подавление секреции гастрина), считают применение синтетического аналога соматостатина — октреотида. Также препараты соматостатина пцимеииют для профилактики деструктивных и осложнённых форм панкреатитов. Пктрготид нормализует внутренностный кровоток, стабилизирует мембраны аци- Ш1||||ых клеток, стимулирует активность ретикулоэндотелиальиой системы и играет регуляторную роль, в основном ингибирующую, в модулировании иммунной реакции через аутокринные и нейроэндокринные каналы. Установлена сгюсоб- щять соматостатина блокировать высвобождение цитокинов периферическими щикшуклеарными клетками.

Октреотид вводят по 50-100 мкг подкожно с интервалом 8-1.2 ч на протяжении 2-3 дней. Сроки, дозы и кратность введения зависят от тяжести процесса, .||)м)>гктивности и переносимости препарата. Возникновение побочных эффектов вследствие резкого подавления функциональной активности ПЖ, таких как резкое йдутие живота, послабление стула, следует купировать полиферментнымя препаратами и уменьшением дозы октреотида или его отменой. Однако последнее время есть данные, свидетельствующие о некоторой переоценке эффектов октреотида. При сравнении эффективности человеческого соматостатина (6 исследований) и октреотида (7 исследований) при лечении ОП было показано, что такой важный показатель, как снижение смертности, отмечен только при лечении нативным дашостатином.

Регуляторный пептид 5-лейэнкефалина даларгин* угнетает панкреатическую н желудочную секрецию, способствует активной регенерации тканей ПЖ и слизистой желудка. Даларгин* обладает обезболивающим и гепатопротекторным действием, подавляет экэокрииную функцию ПЖ и желудочную секрецию. При приёме внутрь кислое содержимое желудка разрушает препарат, поэтому вводят 1>г» только парентерально. Взрослым — 1 -2 мг препарата вводят внутримышечно чраза в сутки, предварительно разведя его в I мл 0,9% раствора хлорида натрия.

В первые часы заболевания при ОП. сопровождаемой выраженной гиперфер- «итемией и наличием мультиорганных поражений рекомендуют внутривенное применение поливалентного ингибитора протеаз апротинина (гордокс*, кентри- юп\ трасилол*), инактивирующего циркулирующие в кровотоке панкреатические ферменты. Однако существуют указания, что эффективность ингибиторов протеаз цчггл и чается от эффекта плацебо, что объясняют отсутствием дефицита эндо- П111П.1Х протеаз при атаке панкреатита. В то же время необходимо отметить, что в писледнее время большое количество публикаций указывает на то, что апротинии и Полыней степени анти кин иновое, а не аититринсииовое средство, аффективно снижающее в периферической крови активность калликреина, с последующим [исныигнием синтеза брадикинина. Именно этот механизм позволяет рскомт- лоиач), лпротинин при тнсрферменгемпчс! юп о^пнргцммлх. поскольку длннм(1 препарат предотвращает -ошншншый ^Л|И,Л1>п нерлме *1:М 1.1 атаки панкреатита, и, III» мнению .штора, купирует боль.

Ни'ШЛЫПИ ДОИВ аИрОТИНИПЛ С'1>*"141ВЛИП НК> Л1|) Г1,И' ЬД, СУТОЧНаИ 1(10 •1Ш1Ч'1.1С ИД. Можно применить 11|Н*11»)>и'Г I) МИДе Иарснгерллию ВВОДИМЫХ СМССеИ 1 ледующего состава:

апротинин 30 50 тыс ЕД, гепарин* 5 тыс ЕД, прикажи 0,25% - 200 мл. реомо лиглК)кип* 100 мл, атропин 0,1% — I мл, дифеигидрамин 1% — 2 мл, чриме перидии 2% 2 мл (для внутривенных инфуаий).

- апротинин 20тыс ЕД, прокаин 0,25%— 100 мл, изотонический раствор натрия хлорида — 100 мл, тримеперидин 2% — 1мл, тегафур 4% '20 ми,

гепарин* !0тыс ЕД, преднизолон и октреотид (для внутриартериальных ипфузий).

Начальная доза апротинина равна 500 тыс ЕИК, а затем его вводят внутривенно медленно по 200 тыс ЕИК с интервалом 4 ч. Препарат вначале вводят внутривеи но капельно в дозе 500 тыс ЕД, а затем по 50 тыс ЕД каждый час, суточная д(ш составляет 1,5 млн ЕД, В последующие 5-7 дней дозу уменьшают до 300 тыг ИД* Апротинин - естественный ингибитор ггротеаз, то есть его изготавливают из ПЖ. слюнных желёз и лёгких животных. Соответственно, препарат содержит ¦'балластный» чужеродный белок, очень часто вызывая аллергические реакции.

Создание функционального покоя ПЖ достигают максимально полной блокадой желудочной секреции, что обеспечивает снижение синтеза естественных стимул яторов её активности — холецистокинина (ХЦК) и секретина. Дли эффект» пою лечения ОП инграгаегральный рН на протяжении всего периода обострении следует поддерживать на уровне не ниже 4,0. Ранее это контролировали и(юиедг пнем постоянной аспирации желудочного содержимого тонким зондом, однако, л последние годы в связи с появлением высокоактивных а ити сек ретор пых ередст» такой подход используют только при наличии других показаний к его применению (фармакологически неуправляемый дуоденоетаз, парез кишечника и др.).

В последние годы для блокады желудочной секреции применяют Г) локаторы 11^-рецепторов и ингибиторы протонной помпы (ИПП). однако предпочтенис отдают последней группе препаратов ввиду более мощного и длительного нити- секрето рно го действия.

Итак, блокаду желудочной секреции осуществляют введением селективных ^ло-каторов Н^-гистаминовых рецепторов — ранитидина (0,05-0,1 г внутримышечно или внутривенно каждые 6-8 ч), фамотидина (20 мг на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы* внутривенно капельно 2 раза и сутки), блокатора м,-холинорецепторов пирензепина (5-10 мг в 5% растворе ппикшм* внутривенно капельно или внутримышечно каждые 12 ч в течение 2- 3 дней)1, оме празола (40-60 мг/сут) внутривенно или перорально.

Уменьшения панкреатической секреции достигают введением антнметаГючн тов, поскольку цитостатики фторурацил и тегафур избирательно паклпливлюи и и ПЖ, угнетан синтез белков. Считают, что раниее однократное или днуир.ннос применение инфузии фторурацила в дозе 10 мг/кг в сутки в сочетании с другими компонентами комплексной терапии приводит к регрессу клинических скмичомоц заболевания и снижению панкреатической гиперферментемии. Однако ;1тн пре параты обладают выраженным токсическим действием (подавление гемоштпл к регенераторных мроцеггон, ммрлшчшаи гепатотоксичность), поэтому ноюм.жнн к их применению и последние годы ограничивают, н случае нх назначении могуч бып. рекомендованы только короткие нурп.г.

Для купировании ГннШ рпномелдум >т илрештралыюс введениеленаркотичн нщ анальгетиков: кеторои.и» (4,1 0,.!г и 100 400 мл 0,9% раствора натрии хлорида внутривенно ианеш.ио пин ПН! мг I I рана и сутки внутримышечно), буторфапил

(2 мг каждые 3 4 ч внутривенно или внутримышечно), трамадпл (0,05-0,1 г через каждые 6 ч внутривенно или внутримышечно), метамкзол натрия (5 мл внутривенно или внутримышечно 2-3 раза в сутки). Повышает эффективность ненаркотических анальгетиков применеиие блокаторов Н,-рецепторов (димедрол*, суп- растин*. прометазин), имеющих помимо синергичного эффекта с анальгетиками и собственное патогенетическое действие в виде блокирования эффектов гистамина и гистаминоподобных веществ. Наряду с этим антигисгаминные препараты обладают противорвотным и седативным действием.

Купирование болей особенно эффективно при сочетании ненаркотических анальгетиков с инъекциями спазмолитиков (атропина — 1 мл 0,1% раствора и

мл 0,]% раствора индометацина — подкожно или внутривенно через каждые 6 ч; дротаверина - по 2,0 мл внутримышечно через 4 ч, платифиллина по 1-2 мл 0,2% раствора 2 раза в день). Наиболее выраженным эффектом обладает хлорозил*. который но спазмолитическим эффектам превосходит все м-холиполитики, в том числе атропин примерно в 10 раз. В комплексном лечении болевого абдоминального синдрома также используют ганглиоблокаторы в общепринятых дозах (гипглефен, кватерон*, пентамин*), прерывающие проведение нервных импульсов через н-холинореактивные системы. Они оказывают обезболивающее, антиспас-тическое и анти секреторное действие. При использовании ган г л и об л а ко торо в необходимо помнить об их выраженном гипотензивном действии.

м-Холи но 6 локаторы имеют большое количество побочных эффектов, из-за которых они противопоказаны при тахиаритмиях, глаукоме, аденоме предстательной железы и других заболеваниях. Поэтому в последнее время отдают предпочтению селективному м^х олино бл ока тору, упомянутому выше. — пирен- зепнну. Этот препарат оказывает влияние преимущественно на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, обладая комплексом необходимых лечебных свойств — помимо упомянутого блокирующего эффекта на желудочную и панкреатическую секрецию, препарат регулирует гастроинтестинальную моторику, снижает тонус сфинктера Одди и даже улучшает микроциркуляцию в ПЖ. Ограничением к применению считают дуоденостаз.

Не следует забывать, что регионарная искусственная гипотермия области ПЖ снижает активность метаболических процессов в ней, приостанавливает активацию панкреатических ферментов и кининовой системы, уменьшает отёк органа и в связи с этим обладает обезболивающим эффектом. Охлаждение зоны ПЖ до 30-35 °С осуществляют с помощью специальных аппаратов («Гипотерм») или пузыря со льдом.

К препаратам немедленного действия, особенно при ишемических панкреатитах, относят нитроглицерин и амилнитрит, способный уменьшить или купировать спазм сфинктера Одди и улучшить микроциркуляцию в ПЖ. Нитроглицерин назначают внутривенно капельно в виде медленной инфузии (5-10 мг перлин- ганита* на 400 мл солевого раствора) под контролем системного артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Целесообразно введение прокаина (100-250 мл 0,25% раствора внутривенно с частотой 20-40 капель в минуту) под контролем гемодинамических показателей. Кроме анестезирующего эффекта препарат тормозит активность фосфолипазы А;, уменьшает внутрипротоковое давление и тонус сфинктера Одди. В случае низкого артериального давления, тахикардии можно использовать пероральную микстуру ппо к о зо-но в о каинов ой смеси, хорошо купирующую боль (5% глюкоза* + 0,5% прокаин - по 2 десертных ложки каждые 2-3 ч).

Выраженный болевой приступ, не купируемый вышеперечисленными препаратами, требует назначении наркотических средств, При этом следует ломшпъ, что морфии при лечении панкреатита прпптопокачан. поскольку он вызывает спазм сфинктера Одди. При выраженном болевом синдроме чище используют гриме- Пу’ть исполнятся самые вкусные желания.

Панзинорм форте-Н

зшенный подход - отличное пищеварение

/ Оптимальное сочетание и высокое содержание активных ферментов поджелудочной железы. / I ллгодаря наличию кислотоустойчивой оболочки, высвобождение ферментов поджелудочной железы происходит в тонкой кишке.

11е содержит сахарозу, поэтому его могут принимать больные сахарным диабетом.

Пшмэания'

Лчя улучшения леревяриигшии нищи и случае погрешности в литании.

11одостаточнссть йшишгкижрнчцмии функции поджелудочной железы

иронический пэнкрплШ!, муипчнсцвдол И |1р )

Хронические зайспевимип нчшудии иишиччиин гщчони, ншлчного пузыря, сопровождающиеся ип^ушпниими ||<1рШ1||рИН|М1И1| цщцн

| аппарат отпускать и ши«нв< Гю-* рцшил п;нж 'л №пм иодртЛний ннф^мянноИ цАрмним и«* и рцшощиад'щмм'

м а гни норм форте-Н

1 кЛлсгка содержит панкреатин свиной с энзимной активностью: мш;пы 20000 1:Д РП.Гшг, амилазы 12000 1;Л РИ. Енг. протенчы 400 (VI !’Ь. Енг.

ксночогтельные вешсства: лактозы моногидрат целлюлоза микрокристаллическая, кросновнлол, коллоидная двуокись кремния, магния стеарат, гкпромедлоза, диоксид титана (Е 1.71). талии ароматические вещества ванилин и бергамот, макрогол 6000, кармеллоза натрия и др.

И<ж;н;||1ня

Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы (хроническим 1 кшкреатит. муковисдадоэ и пр.)

Хронические воспалительно-дистрофические заболевания желудка, кишечника, печени желчного пузыря; состояния после резекции или облучения этих органов, сопровождающие^' нарушениями переваривания нищи, метеоризмом, диареей (в составе комбинированной терапии).

Дли улучшения переваривания тнци у пациентов с нормальной функщтей желудочнокишечного тракта в случае погрешности в питании.

¦ Подготовка к рентгенологическому и ультразвуковому исследованию органов брюшко!! НОЛ ОСП!.

Нтиитшокл >аиня

I ||1нмшс1ш;01 чувствительность к компонентам препарата или свинине, острый пантсрсатит, обострение хроническою панкреатита.

Не епедуе! нашачагъ Пан зи норм форте-Н детям до 15 лег, страдающим мукввиецидозом,

1'н»еоб применения и дозы

Дочи определяется индивидуально в зависимости от степени нарушения пищеварения.

Н [рослые (при отсутствии других предписаний) - по 1 таблетке во время еды. Таблетки следует принимал. не разжевывая е достаточным количеством жидкости.

У детей препарат применяется по назначению врача.

1[рпд^гжнгелыюсть лечения может варьировать от однократного приема или нескольких дней (при нарушении процесса пищеварения вследствие погрешностей в диете) до нескольких месяцев или ле

при необходимости постоянной заместительной терапии), клпсулу г илросорбеита не проглатывать!

ПиОичлос действие

Лллер) ические реакции. Редко - диарея. При длитепъиом применении в высоких дозах возможно рачвшие пшерурикозурии, повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови. При муковисцидочс н 1'лучао превышения необходимой дозы панкреатина возможно развитие стриктур (фиброзной кплопоплгии) в илеоцекальном отделе и в восходящей ободочной кишке.

Ими Iомы: гинерурикозурия, гиперурикемия. У детей - занор.

11ечелне: отмена препарата, симптоматическая герания.

)^(|0|.Н‘ указания

>е (онасносп, применения панкреатина при беременности и в период лактации не установлена.

1|ш муковисцидочс дола должна быть адекватна количеству ферментов, которое необходимо дли 1С1к‘1.п1лппя жиро» с учетом качества и количества потребляемой пищи.

111111М1>,[сЙ1'11ин' с другим» лекарственными средствами

1рн одновременном применении с панкреатином возможно снижение всасывании препарат» <елечи и фолнево)) кислоты. Одновременное применение блокаторов Ш-гистаминоиыч ренет орои, 'Ш нбигорои про тонового насоса или антацидных средств может привести к еннжепшо )ффею мшшети

Л11КрС111ПНЛ.

><)|>М11 111.1 пуск;)

1о К), .11) нин 101) гаСшогок к упаковке. I перидии (I 2 мл 2% рлстиора подкожно). Мри ненГцоднмппн препарат можно Ш(1)ДИП* иаЖДЬН* 4 ‘I Л Ш'НТаНИИ ( Г) ПШ (М1Ш)ТИ1н(МН ИНу'1рШН'1ГЛО ИЛМеЛМИ). ]][))) ипуттши к'ш от использовании нгнаркотичг) ких средств и тримеперидииа м гечепие 3 4 ч можно назначить нейролепшналгенш»: 2,5 5,0 мг дроперидола имеете с 0,05 0,1 м) фентанила.

Основными задачами инфузионной терапии считают дезинтоксикацию, коррекцию иолемии и гчмореологии, электролитного равновесия и кислотно-основного г (.шанса. Гемодилюции улучшает микроциркуляцию в ПЖ и. следовательно, предупреждает развитие панкреонекроза. На перном этапе основную массу инфу:ш пкнмх сред должны составлять коллоидные кровезаменители. Оптимальным еле луп1 считать сочетание декстринов (полиглюкин*. реополиглюкнн*) и желатина 1:1. Препараты крахмала (гелофузин*, инфукол*, волекам*) оказывают хорошее полемическое действие, улучшают реологические свойства крови, лшкролиркулн кию н тканях и функции почек, инертны к системе гемостаза. Исходя из этот, им шедует отдавать предпочтение перед декстранами, которые способны нарушай, функции тромбоцитов и почек. После достижения гемодилюции и восстановлен ин нормального уровня гематокритного числа (0,43-0,45) возможно применение | лшкозироваиных полиианных растворов и сбалансированных солевых растворов к соо тношении 2:1. Вначале внутривенно инфузируют 7 мл/кг кровезаменителем и течение 20-30 мин, а затем переходят на капельное введение в дозе 10-15 мл/ю; Общая потребность к жидкости составляет 3,0 л/сут и выше. Вливание кровеза-менителей осуществляют под контролем частоты сердечных сокращений и цент* рального венозного давления (60-120 мм вод.ст.), диуреза (40-60 мл/ч), артериального давления (систолическое артериальное давление не ниже УОмм рт.ет.), исследования уровня молочной кислоты, содержания бикарбоната и рН крови. Трансфузия эритроцит содержащих сред и свежезамороженной плазмы пока шиш только при снижении гемзтокрита ниже 20%.

После компенсации объёма циркулирующей крови необходимое количество шю- димой жидкости устанавливают из расчёта количества выделенной мочи I потери (патологические)-*- перспирация (800-1000 мл), за вычетом 500 мл за счет обрано нация эндогенной жидкости. Для компенсации щелочных резервов вводят раствор натрия гидрокарбоната' (или лактата), однако при составлении инфузионной программы следует учитывать необходимость одновременной коррекции гипо- хлоремии и алкалоза.

Дезинтоксикаций иная инфузнонная терапия может включать изотопические растворы натрия хлорида и глюкозы*, но более эффективно применение моли ионных растворов, моделирующих состав внеклеточной жидкости (рингер лап тэт*, рингер ацетат*, хлосоль*. ацесоль* и др,). Коллоидные кронеадмпплели увеличивают плазменный объём и улучшают м икр оци р ку л я ци к*. попинаю! некоторые виды эндогенных токсических веществ, способствуют перемещению жидкости между секторами внеклеточного жидкостного пространства и унелнчг иию поступления альбумина из интерстиция в кровеносное русло, стимулируй и лиурез. Хороший деэинтоксикационный эффект оказывает 10% раствор аш.^умн на (100-200 мл/сут), Полииисолин, в состав которого входит комбинация пони винилового спирта г глюкозой* и глутамином, предназначен для иммобилшанин и биотрансформации эндогенных токсических веществ в связи со стабилизацией детоксикационной функции печени. Детоксицирующая доза таких рнстиорои составляет 5 10 мл/кг длн I емндеаа* и неогемодеза*. 10-20 мл/кг длн нолидгш* и ноливншлнна и иг менее .'•> ми/суу дли желатина.

Существует мнение, чш мри нроиедеппи инфузионной терапии диуретики не показаны больнпннтиу Ппаип.и, поскольку олигурия разрешается при исче:ню кении гиперволемпи и нормили шнин функции ночек, однако достаточно даипо сущепиует мнение, чш нешоирыг мочегонные уменынакп отёк, и. соотнеи

ТШЧШ». (МШ'ИПЙ НЙДНМЧПИЛЬНЫЙ С11)1Д]ИШ. ФоЦСИрШШШНЙ ДИуЩ'Н ириниди'!' 1фИ

отсутствии выраженных дистрофических и не крой нот и чес к их шменсчшй н фндь- трапионном отделе нефрона и канальцевом аппарате почек, а также при сохранении адекватной реакции системы кровообращении на инфузионную нагрузку, си пер вол ем ию и гемодилгоцию. Задержка воды в организме за один сеанс форсированного диуреза не должна превышать 2% массы тела больного.

Профилактика инфекционных осложнений при отёчном панкреатите остаётся вопросом серьёзных дискуссий. Поскольку эффективность профилактического применения антибиотиков при отёчном ОП не установлена, при отёчном не осложнённом ОП у больного без тяжелых сопутствующих заболеваний антибактериальная терапия не рациональна. При малейшем подозрении на развитие осложнений, развитии лихорадки, прогрессировании симптомов интоксикации антибактериальную терапию назначают незамедлительно. С учётом тяжести возможных инфекционных осложнений, отсутствия возможности неинвазивного забора материала для бактериального исследования и необходимости максимально быстрого назначения антибактериальных средств, не дожидаясь результатов бактериального исследования, целесообразно использование мощных антибиотиков широкого спектра действия, малорезистентных к известным штаммам возможных возбудителен, то есть использование принципов деэскалационной терапии.

Аитибактериальную терапию с профилактической целью проводят пациентам с НИМ-инфекцией, вирусными гепатитами, сахарным диабетом, туберкулёзом,

о1 нанштологией и другими тяжёлыми заболеваниями. Краме того, антибактери- :<щ,паи терапия показана при билиарнозависимых панкреатитах, протекающих на фоне холангита, хламидийного и лямблиозного холецистита, папиллита, а также н|»! бактериальной контаминации тонкой кишки и синдроме избыточного бактериального роста. В последнем случае предпочтение следует отдать кишечным антисеп тикам, не обладающим системными эффектами (интетрикс* и его аналоги), существуют данные, что для селективной деконтаминации желудочио-кишеч- ного тракта высокоэффективны фторхинолоны (норфлоксацин и пефлоксацин в суточной дозе 800 мг), высокие концентрации которых создают в просвете желуде гик 1-кишечного тракта на фоне нарушения всасывания при парезе кишечника. Кроме того, низкой абсорбционной способностью обладают тобрамицин или гентамицин - 320 мг/сут, колистии — 200-400 мг/сут, амфотерицин В — 2000 мг/ гут, флуконазол — 50-150 мг/сут.

Мри выборе антибиотика как с целью профилактики или лечения парапанкре- этических осложнений, необходимо учитывать степень его проницаемости через гем а1 го панкреатический барьер в ПЖ и окружающие железу ткани, эффективность в отношении большинства возбудителей при панкреатогенной инфекции, побочные реакции. Установлено, что концентрация аминогликозидов. амино- иениииллинов и цефалоспоринов I поколения после внутривенного введения не достигает терапевтических доз в тканях ПЖ и минимальной подавляющей концентрации для большинства бактерий. Защищённые пенициллины широкого спектра действия (тикарциллин/клавулановая кислота), цефалоспорины III поколения (цефоперазон, цефотаксим) и цефалоспорины IV поколения (цефепим) создают минимальную подавляющую концентрацию антибиотиков для некоторых возбудителей и могут быть использованы для профилактики и лечения панкреатической инфекции. Фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин), карбапенемы (меропенем, имипенем + циластатин), метронидазол, а также комбинации (цефа-лоспорины Ш-IV поколений и метронидазол) обеспечивают высокие концентрации для большинства аэробных и анаэробных возбудителей, обладают надёжным лечебным воздействием.

Диагноз панкреонекроза — абсолютное показание к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию

И юнг поражении относительно жех пмчнмых иочПудитгиеЙ. Цппу точно онре дглит!. цел г. назначения аптийиотииоа И|ш п.ширеингирч:!!' (профилактичес кую ИЛИ лечебную) но многих глуминх криНпе гнилою, учип.шпя иысокий риск

ПККуЛЬТПШ'О* ИНфиНИрОВИПИН НеКрОТИЧесКОЙ МЖ И СЛОЖНОСТИ 1*14} с()ИК< И1КЛ1ЕЛIин

к иинико-лабораторными методами и реальном режиме промен и. Развитие мри н.ншреонекрозе сепсиса (часто фатального) гребун' немедленной) назначении антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальным побочным действием. При выборе средства в первую очередь следует учитывать гт >ффсктивносгь, а не стоимость.

[репаратами выбора, как для профилактического, так и для лечебного применении, киторые обладают хорошим проникновением в ткань ПЖ, считают антибиотики:

цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон, цефо- перазон);

цефалоспорины IV поколения (цефепим);

тикарциллин;

фторхинолоны (цилрофлоксацин, офлоксацин, особенно пефлоксацин);

<> карбапенемы (имипенем, меропенем);

метронидазол.

Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии целесообразно включать селективную деконтаминацию кишечника (и частности, пероральное введение фторхиколонов в комбинации с полимиксином). Клинические наблюдения позволяют считать панкреонекроз фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включении .штифунгальных средств (флуконазол) в программу лечения больных иапкрео- некрозом. Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяют сроки полного ичезновения симптомов системной воспалительной реакции. Учитывая динамику патологического процесса при ланкреонеяргое (стерильный или инфицированный панкреонекроз) и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств, для эффективной антибактериальной терапии следует предусмотреть возможность смены нескольких режимов.

При парезе желудочно-кишечного тракта, наличии тошноты и рвоты может потребоваться установка назогастрального зонда для эвакуации желудочного « одержимого и периодического промывания его ледяной водой. Существуют ука :шия, что можно дважды в день вводить по зонду в просвет желудка по НИ) мл 40% раствора глюкозы* для предотвращения развития острых эрозивно-ианенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны. Однако в большинстве случит нет необходимости в назогастральной интубации, поскольку диспепсический гимптомокомплекс можно купировать введением метоклопрамида по 2,0 мл инут рнмыоечно 2-4 раза в день, иногда 4,0 мл внутривенно капельно на 100 1 *>0 ми изотонического раствора натрия хлорида. Перспективным в данной ситуации можно считать применение лингвальных форм домперидона (30-40 мг/сут) нниду его большей эффективности по сравнению с м етокл опра мидом. Важный мпмгчи и применении прокинстиков — эти препараты закономерно устраняют гттрп , и чго более важно, дуо/кчюп’лз. чрезвычайно часто возникающие при 011, ирерм в;1я, таким образом, один из возможных патогенетических кругов текущей итпьи панкреатита. Применение :т»й I руины препаратов в комплексной терапии благо тиорно сказывается ни билиарном тракте, что особенно актуально дли больны* билиарнозаншимым пшжрг;! гитом. 1ик, домперидон уменьшает спазм сфинктера Одди, не изменил его тиуг , нормишпует моторику желчного пузыря и «блегчап отхождение желчн.

течение многих лп | рижпншппо при ОМ используют антациды, лечебные эффекты которых ни гит 01 нело'ншп кисиотшюднвлшощего и адсорбирующего дгип'иии, что [фоннлнт'н н умспмигшш давления н желудке к ДПК и редукции дупдеипгжтрллмгпш рефлюкса. Современными препаратами, рекомендуемыми к употреблению, могут быть алюминия фосфат, гидротал пит, алмагель* и маалокс*.

Для коррекции катаболических процессов рекомендуют нутритивную поддержку (см. выше), обязательно вводят никотиновую кислоту {100 мг/сут), тиамин (50-100 мг/сут), цианокобаламин (500-1000 мг/сут), АТФ (1,0 мл 1-2 раза в день), кокарбоксилазу (150-200 мг/сут). Дефицит ионов калия компенсируют введением 7.5% раствора калия хлорида в 250 мл 5 или 10% раствора глюкозы* или Рнпгер-Локка1 в течение 1,5-2 ч.

При ОП часто отмечают декомпенсацию инкреторной недостаточности ПЖ, что также требует коррекции. Необходимо подключение дробной и н сули н от ера п и и с введением инсулина короткого действия в зависимости от уровня гликемии, количества вводимой глюкозы*, потребления углеводов и других факторов.

Поскольку важным патогенетическим звеном при ОП считают практически не зависящее от этиологии заболевания развитие оке и дативного стресса с последующим повреждением тканей, чрезвычайно важно применение препаратов, обладающих антиоксидантным действием. Рекомендуют назначение витамина Е (по 400-600 мг/сут), унитиола* (по 5 мл 2-3 раза в день), аллопурино л а {300-600 мг/ сут), аскорбиновой кислоты (3 мг/кг в сутки). Раннее использование антиоксидантов существенно снижает тяжесть морфологических изменений ПЖ. Важные компоненты антиоксидант но го витам инка-ми неральи ого комплекса — каротин, ретиноиды, флавоноиды, селен, медь, цинк, железо, магний и марганец, которые гшодят в схему терапии в виде витаминоминеральных комплексов при переходе больного на пероральное питание. В период голодания потребность в антиоксидантах может быть покрыта за счёт введения энтерального эондового питания, кроме того, большинство необходимых витаминов и микроэлементов есть в современных растворах для парентерального питания (аминосол* и др.).

Есть данные об эффективности отечественного препарата мекендол* у больных ОП, оказывающего примерно одинаковое ингибирующее воздействие на ферментативное и неферментативное перекисное окисление липидов и способного нормализовать функцию важнейших антиоксидантных систем организма. Важно также, что мексидол* обладает противотревожным действием, что бывает полезно у многих больных панкреатитами с болевым абдоминальным синдромом.

Новым направлением в лечении ОП считают разработку препаратов — антагонистов фактора активации тромбоцитов. Принцип действия этих средств состоит п уменьшении выброса тромбоцитами медиаторов воспаления и в улучшении микроциркуляции. Один из представителей этой группы — лексипафант. который вводят при панкреатитах внутривенно в дозе 100 мг/сут в течение 7 дней. По данным ряда проведённых исследований лексипафант эффективнее октреотида при сравнении количества осложнений, снижения летальности и купирования боли при ОП.

Проводят разработку воздействия на медиаторы воспаления при панкреатитах в следующих направлениях: подавление активности макрофагов, блокада цитокино- вых рецепторов, антитела к цитокинам и их рецепторам, противовоспалительные цитокипы. Есть единичные экспериментальные исследования, демонстрирующие эффективность моноклональных антител к фактору некроза опухоли (инфлик- симаб) при отёчных панкреатитах. В настоящее время известно, что торможение иитокинового каскада при ОП отмечают при лечении пентоксифиллином, оказывающим противоотёчное действие и улучшающим микроциркуляцию в ПЖ. Указывают, что антицитокиновым действием обладают также кортикостероиды, штхтатики и эстрогены, однако применение этих препаратов ограничено их побочными эффектами.

Хирургическое ЛВЧ4НИЙ

Ии фоне ныражепных гемодинамнчегких и нпмыгимгт.тлх |);<сгтройгги рапппг оперативные вмешательства обычно ухудшают и «питие Спин ных, И ранние сроки лдболеиании предпочтительны чрескожные методы билиарной деком пресс и и и лапароскопическое дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

Среди методов оперативного лечении наиболее эффективным и обоснован пым следует считать многократные некрсекцестряктомии, а также дренирование зон некроза н активное удаление гнойно-некротического секрета под контролем лапароскопа или УЗИ. Например, при активном хирургическом лечении атаки дегтруктивного ОП и ранние сроки отмечали высокую летальность, достигающую .‘55%. и это несмотря на то, что большинство применённых методов можно считан, радикальными - дистальная резекция ПЖ (9%), субтотальная резекция (1:1%), некрсеквестрэктомия (29%),

Накопленный в настоящее время опыт позволяет следующим образом сформулировать концепцию лечения острого деструктивного панкреатита.

Необходима мощная, патогенетически обоснованная лекарственная терапии.

Только деструктивные формы подлежат хирургическому лечению, при этом оперативные вмешательства следует проводить максимально малоинвазинно и в период возникновения гнойно-некротических осложнений, широкая лапа- ротомия возможна лишь при наличии перитонита.

Ранние малоинвазивные вмешательства выполняют при наличии жидкостных образований и носят дренирующий характер. Особенностью течения панкреонекроза считают переход некротического процесса на пара панкреатическую и забрюшинную клетчатку с образованием там инфильтратов, трансформирующихся в очаги некроза и нагноения. Они часто доступны пальпации, визуализируются лучше всего при КТ.

Соблюдение изложенных принципов позволяет сохранять послеоперационную легальность больных деструктивным ОП на достаточно низком уровне. В заключение целесообразно привести рекомендации из Руководства Интернационального общества панкреатологов по хирургическому ведению ОП.

При лёгких формах панкреатита оперативное лечение не показано.

Инфицированный панкреонекроз у больных с клиническими признаками сепсиса считают показанием к хирургическому вмешательству и рациональному дренированию.

Стерильный панкреонекроз (при негативных данных аспирационной био псии) следует лечить консервативно и только в отдельных случаях проводить хирургическое вмешательство.

Раннее хирургическое вмешательство (в течение 14 дней от начала заболит ния) не рекомендовано до тех пор, пока нет специальных показаний.

Хирургическое и другие виды вмешательства включают некрэктомию с после операционным максимальным дренированием экссудата.

Для предупреждения рецидива при панкреатите, ассоциированном г мм нями в жёлчном пузыре, следует проводить холецистэктомию, при лОгкш формах холецистэктомию выполняют после стихания приступы, жги,игл»,пн без выписки больного из стационара. При тяжёлых формах билиарного ОН операцию следут отложить до полного стихания воспалительного принт и и клинического ныздоропления.

Примерные сроки нетрудоспособности

ОП обуслоилиниет иргмешше о< побождепнс больных от работы на различные сроки, которые ицннои от иыражпиюстп клинической симптоматики, тяжести течения заболецанин, шмгиптИ других органов и систем, сноси ременного про исдгпни лечебных и оришппшшашых мероприятий, подранных особенностей, п чакже мидии и уишиий труде Гиин.нши,

При легком 011, когда болевой и ятисптический синдромы иыраж'ны умеренно, определяют небольшой лейкоцитов, кратковременную гиперферментемию и гиперферментурию, при своевременной госпитализация и комплексной консервативной терапии трудоспособность восстанавливается довольно быстро. Временная её утрата составляет не менее 14 дней. В случае благоприятного исхода при осложненном течении (образование свищей, кист и пр.) процесс реконвалесценции продолжается длительное время, в связи с чем временная нетрудоспособность составляет 1,5-2 мес и более.

Критерии выписки на работу больных, перенёсших ОП: нормализация температуры тела, показателей активности ферментов и числа лейкоцитов в периферической крови, резкое уменьшение или исчезновение болевого синдрома, интоксикации и астенизации, а также отсутствие производственных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья.

Больным, перенёсшим панкреонекроз с развитием экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности устанавливают группу инвалидности, решение вопроса о трудоспособности принимают так же, как и при тяжёлом течении хронического панкреатита (см. ниже).

Дальнейшее ведение

Продолжение приёма блокаторов секреции — основной компонент лечения в реабилитационном периоде, и отмену этих препаратов следует проводить посте- т'нпо под контролем клинических проявлений, данных лабораторно-инструмен- г.члыплх исследований и общего самочувствия больного.

Важным звеном в системе этапного лечения считают диспансеризацию больных, (1сре нёсших деструктивный ОП, способствующую значительному повышению эффек- тиишкти лечения. Целесообразность диспансеризации таких больных обусловлена (шнитием у части из них хронического панкреатита, высоким риском рецидива ОП, особенно при сохранении этиологического фактора (патология билиарного тракта, злоупотребление алкоголем). У больных, перенёсших панкреонекроз, нередко определяют различной степени дисбиоэ кишечника, нарушения билиосинтега ческой и билиозкскреторной функций печени, гастродуоденальной моторики и т.д,

Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими ОП, осуществляют два специалиста — хирург и гастроэнтеролог с чётким соблюдением преемственности между ними, В случае развившейся инкреторной недостаточности больному показаны наблюдения эндокринолога с регулярным контролем гликемии и назначением соответствующей диеты и гипогликемических средств (по показаниям).

При благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение пяти лет больных. перенёсших ОП, можно снять с диспансерного наблюдения. Это, как правило, подходит для больных с вторичными ОП, если устранена их причина (холелитиаз, стеноз БДС и др.). Больные с экскреторной и инкреторной недостаточностью, перенёсшие оперативное вмешательство на ПЖ подлежат пожизненной (бессрочной) диспансеризации.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Больного следует проинформировать относительно природы его заболевания, вероятных осложнениях и необходимости изменения образа жизни, диеты, необходимости соблюдения схемы лечения, необходимости диагностических и лечебных мероприятий, в том числе и оперативного лечения.

ПРОГНОЗ

Прогноз при ОП чётко коррелирует с тяжестью заболевания. Объективную оценку тяжести ОП, включающую три основных этапа, необходимо провести у всех больных в течение первых 2 сут госпитализации с целью правильного выбора лечебной тактики. ,ЧАЬШИ НАМИН |н |Д#н|УЦ(и (мой жгш иы 519 ТоЛлицв 18-2. Оценки гяжести состояния больною мри 11111111м ишчкчншп по шк.шнч ^щсои ИослидувмыА покамтш*

При ПОС1УППШИИ:

(]ГВ|!аСЛ ЙОЛЫ-К1ГП [|(] И К(] ЦП 103 Алкогольный ОП

Болот 55 тот Более Ш ООО мы1 Били»рный ОП

Более 70 шт Более 18 000 мм' ишжоза плазмы крови Более 11,1 ммоль/л Более 11,1 ммоль/л ЛДГ сыворотки крови Более 700 МЕ Более 400 МЕ АСТ сыворотки крови Более 250 МЕ Более 250 МЕ И первые 4Й ч; снижение гематокрита Более 10% от нормы Более 10% от нюрми повышение уровни остаточного азота сыворотки Более 5 мг%* более 2 мг%* концентрация кзлъцкъ Более 0 мг%** Более Э мг1»*’ рО, артериальной крови Более 60 мм рт. от, - дефицит ос кований Более 4 мэкв/л Более 5 мэка/л расчётная потеря (секвестрация) зддкости Более 6 л Более 4 л * Коэффициент пересчёта в СИ равен 0.357.

** Коэффициент пересчета в СИ равен 0.2л.

Первичная (исходная) оценка тяжести ОП подразумевает определение но клиническим данным лёгкой/средней (отёчная форма заболевания) и тяжёлой {нликреонекроз) степени на основании выраженности местной симптоматики со стороны органов брюшной полости и её соответствия системным органным ппру- нгениям. Вместе с тем, только клиническая оценка ситуации не идеальна, так как точность и прогностическая значимость в этом случае составляют всего 50%.

На втором этапе оценка тяжести заболевания построена на анализе ряда клинико-лабораторных шкал балльной оценки параметров физиологического состояния больного ОП, которые позволяют повысить точность прогнозирования исходи заболевания и развития постнекротических осложнений до 70-80%, Наиболее распространены системы интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита Рэнсон (1974),Глазго (1984) (табл. 18-2,18-3) и АРАСНИ II (табл. 18-4-18-7).

Анализ прогностических критериев Рэнсона включает, как следует ш таблицы, 11 показателей, каждый из которых оценивают в 1 балл. Показатель Римский 0-2 балла соответствует лёгкому ОП (летальность менее 5%), 3-5 баллон < ргд нетяжёлому (летальность 15-20%), 6-11 баллов — тяжёлому (смертность -41%) Модификация критериев Рэнсона - система Глазго, включающая оценку V 111111,1 нателей через 48 ч после приступа ОП.

Таблица 18-3. Шкала Глазго оценки тяжести состоим™ больного острым панкрйшитом П<М«*7*ЯЬ

Возреет

Лейкоцитоз Гипергликемия Мочи вина

Кальций

Альбумин

ЩИ

А1':1

Таблиц» 18-4. Оценка тжши состойся больного опрым панкрашиюм АРАСНЕ II (Шкала экс- г рампой оценки физиологических функций) Параметр +4 +3 и +г +1 0 +1 1* . +3 Ртальиая гемпера- ¦ура, 'С 241 39-40,9 - 38,5-38,9 36,0-38,4 34,0-35.9 32,0-33,9 30,0-31,9 Среднее АД, мм рт .ст. 2160 130-159 110-129 - 70-109 - 50-69 - Частота сердечных стращаний, уд./кш 3)80 140479 110-139 - 70-109 - 55-69 40*54 Частота дыханий, число движений в минуту 250 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 А-ыСЮ при РЮ} -0,5 >500 350-499 200-349 - <200 - - - А-аОО при НО,<0,5 - - ^ - - <70 61-70 - 55-60 рН 2:7,7 7,6-7,69 - 7.5-7,59 7.33-7,49 - 7,25-7,32 7,15-7,24 Ми Й1В0 160-1та 115-159 150-154 130-149 - 120-129 111-119 К‘ Я 6Г0-6Ь9 - 5,5-5,9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9 - К («1111 ИНИН, МГ/МЛ 23,5 г,0-3,4 1,5-1,9 - 0,6-1,4 - <0,6 - |(ш*шфиг, % 260 - 50,0-39,9 46-49,9 30,0-45,9 - 20,0-29,9 - ЛПЙИ0ЦИ1Ы, Ю’/л 240 - 20,0-39,9 15,0-19,9 3.0-14,9 - 1,0-2.9 - (тип кип пи шкале Г 11*11 о - - - - 15 14 33 12 Л «IX», альвеолярно-артериальное различие парциального напряжения кислорода. I 'I О, удержание кислорода во адыхаемом воздухе.

< ;|>»7(т'*' артериальное давление высчитывают по формуле АДпюхО,42+АД] лрАДЯ1,.(2«АЛи) +3.

Таблица 18-5. Оценка тяжеста состояния бального острым панкреатитом АРАСНЕ II (Шкала нарушения сознания Глазго)

Показатель

Ориентирован

Заторможен

Ответ невпопад

Невнятны® эвуги

Ответа нет

Выполняет команды

Указывает локализацию боли

Сгибательная реакция на боль

Подкорковые движенияРазшбательная р&акция на боль

Спонтанная

На голос

На боль

Нет

Таблица 18-6. Оценка тяжести состояния больного острым панкреатитом АРАСНЕ II (Шкала возраста)

В01р»ст, лет

Менее 44

45-54

55-64

65-74

Более 75

(аОлицм 1 В-7. Оцйнкп (Яжости сгнлпннии Пипмин Г) си 11ЫМ шш^тшишм АСЛСЩ. II (Ши я Пи К(М>ни

‘ШСШЛД ШЖ1Л01 ИИ)

Оргмнм шдоси точность или иммунодафицитнмн от*гуа, пр«ли»н^«1»м)ии* и»сто«щ*иу

поступлению

Иммунодифици!

молния, снижающая ьшстный иммунный ответ (шмуносупрвседпнм химише|»пия, пучевав терапии дяигатлое применений стероидов, особенно в высота/ дозах); щПшюнннии, сопровождаемый снижен иен иммунного отеета {лейкоз, апокачес таенная лимфома,

СПИД) _ _ __ _ _ _

Нпрошении функций печени:

1ж.пш>гически подтверждённый цирроз печени, портальная гипертензия, эпизоды кровотечения, иКуслоеленные портальной гипертензией, эпизоды печёночной недостаточности, энцефалопатии мл комы в анамнезе

Сирдечная недостаточность IV класса (МУНА*?

Дыхательная недостаточность:

шачительное ограничение физической активности, обусловленное хроническим рестриктивным, г рун ущным или сосудистым поражением лёгких, документированные хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитешя, тяжёлая лёгочная гипертензия, зависимость от респиратора

К роничвский гемодиализ

Консервативное лечение

Оперативное лечение в экстренном порядке

Оперативное лечение в плановом порядке м|мчч'ни ИЛ-Л, ИЛ -К) и других цитокиион, :шитнзы пейтрофшюн. пептида акти* л,шип трнпсимигска, ирокалыщотонниа крови как исходно, так и в динамике забо- лснииии. Однако трудоёмость и стоимость биохимических лабораторных методов ограничивает их внедрение в широкую клиническую практику.

На третьем этапе оценка тяжести заболевания основана на определении масштаба и характера поражения ПЖ, забрюши иного пространства и брюшной полости при диагностике панкреонекроза на основании результатов лапароскопии, динамики УЗИ и КТ с внутривенным контрастированием.

Кроме того, прогноз для жизни больного ОП зависит от развития осложнений, требующих хирургического вмешательства с высокой интра- и послеоперационной летальностью. Прогноз в отношении качества жизни определяют в зависимости от развития хронической боли и тяжести внешнесекреторной и инкреторной недостаточности ПЖ а исходе заболевания,

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Тг|1мшшм хронический панкреатит обозначают группу хронических заболе- цщ|и1111Ж различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фтопо'нрогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегене- ратиниымн, деструктивными изменениями её экзокринной части, атрофией желе- |истых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) гкимыо; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

Нарушения инкреторной и внешне секреторной функции ПЖ у больных ХП, а также рак ПЖ (РПЖ) можно считать вероятными исходами заболевания,

КОД ПО МХБ-10

К86.0 Хронический алкогольный панкреатит.

К86.1 Другие хронические панкреатиты.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта ХП составляет от 5Д до 9%, а в общей клинической практике — от 0,2 до 0,6%. За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости ХП более чем в 2 раза. Если в 80-е годы заболеваемость ХП составляла 3,5-4,0 на 100 тыс населения в гад, то в последнее десятилетие отмечена общемировая тенденция роста частоты этого заболевания до 8,2-10 на 100 тыс населения.

В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости ХП, как среди взрослого, так и детского населения. У детей этот показатель составляет 9-25 случаев, у взрослых — 27,4-50 случаев на 100 тыс населения. Распространённость заболеваний ПЖ среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, в то время как у подростков данный показатель вырос более чем в 4 раза,

ПРОФИЛАКТИКА

С учётом роли пищевых факторов в первичной профилактике ХП, необходимо следовать алгоритму рекомендаций по здоровому питанию:

•о- употребление разнообразной пищи;

баланс количества принимаемой пищи с физической активностью;

*!¦ поддержание нормального веса тела; выбор рациона с большим количеством зерновых продуктов, овощей и фруктов;

¦О выбор пищи с низким содержанием жира, насыщенных жиров и холестерина;

О выбор пищи с умеренным содержанием сахара;

<> М1.гГк]|) киши ( умеренным содержанием понирпктМ шли;

-> исключение содержащих алкоголе ншштмш, иткн и и курения.

Дшнинсерное ниблзн больными XII огуицчтилиют и поликлинике.' терн цент и гастроэнтеролог с чётким соблюдением преемп ценности между указанными пичшилигтами. а при необходимости и хирург. вольных после операции на 11Ж н;|Г>людлют так же, как и больных ХП.

Основной алгоритм наблюдения за больным «о программе реабилитации: активным вызов больных 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания. Больны* ( легким течением ХП наблюдает участковый терапевт 2 раза в год. Больные ХП средней тяжести и с тяжёлым течением должны быть на активном наблюдении у глсфознтеролога. Контрольное обследование проводят 3-4 раза в год. При визитах Глмьным должна быть проведена оценка общего состояния, жалоб и физикалыш* данных. Необходимо проведение контрольных обследований, включая исследовании в динамике активности ферментов ПЖ в сыворотке крови, концентрации глюкозы плазмы крови, скрининг синдромов мальдигестии и мальабсорбции {полней1ко про логическое исследование, исследование кала на эластазу 1), проведение У!Ш ПЖ и желчевыводящей системы. В зависимости от полученных данных проводит курсы противорецидивного лечения, диетотерапии, фитотерапии.

При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение пяти лет больных ХП можно снять с диспансерного наблюдения. Это, как правило, подходит больным стах называемыми вторичны¦ ми ХП, если устранена их причина (холелитиаз, стеноз БДС и др.).

Вольные ХП с экскреторной и инкреторной недостаточностью, пациенты, перенёсшие оперативное вмешательство на ПЖ, подлежат пожизненной (бессрочной) диспансеризации.

В профилактике обострений ХП большое значение имеет своевременная санация желчевыводящих путей с устранением дисфункциональных расстройств, раннее выявление калькулёзного холецистита и своевременное оперативное лечение. У больных с доброкачественным стенозом БДС или терминального отдела общего жёлчного протока и устья протока ПЖ проводят ЭПСТ.

СКРИНИНГ

Проведение УЗИ показано лицам с повышенной вероятностью развития ХП и рака ПЖ: пациентам, злоупотребляющих алкоголем, курением, с несбалаисиро' нанным рационом питания, с нарушением режима питания, имеющим .чаболенл* пия билиарного тракта и гастродуоденальной зоны, предъявляющим жалобы нц ощущение дискомфорта в левой подреберной и эпигастральной областях, ононсы нающих болей, с проявлениями диспепсии, снижением массы тела.

Вторичную профилактику ХП, направленную на устранение факторов, сип гобствующих рецидивирозанию или прогрессированию ХП, проводят и |имк,»х диспансерного наблюдения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация ХП.

По морфологическим признакам:

интерстициалмю-отечный:

«• паренхиматозный;

«г фиброзно-гклеро'1 и'ич кий (индуративний):

гииернлаптгнтмиН (лп’ндогуморозш.гй);

о кисто.чшй.

Мо клиническим иртшншиим;

Ф болевой картин.

о гипосекриорныИ,

О ППеНОШ'НрПТНЧН ПИЙ (ПИпШШЛрИ'НЧ'КНЙ); <> латентный:

-*¦ сочетанный.

По характеру клинического течения:

-> редко рецидивирующий;

•о- часто рецидивирующий;

•> лерсистирующий.

По этиологии:

^ билиарнозависимый;

^ алкогольный:

¦> дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестерине- мия, гемохрсматоз); инфекционный;

¦> лекарственный;

А идиопатическнй.

Осложнения:

нарушения оттока жёлчи;

о- портальная гипертензия (псдпечёночкая форма);

<> инфекционные (холангит, абсцессы);

о- воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит*, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Мэллори-Вейса, а также пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность):

эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликеми- ческие состояния).

ЭТИОЛОГИЯ

По этиологии все ХП делят на первичные и вторичные. К первичным панкреатитам относят формы, когда ПЖ — это орган-мишень, её поражение первично (токсихо-метаболический. наследственный, аутоиммунный, идиопатическнй). Вторичные панкреатиты развиваются вследствие патологии других органов (чаще органов пищеварения) или как одно из проявлений заболевания, поражающего ряд органов и систем.

Основные этиологические факторы приведены в представленной выше классификации ХП и несколько расширены в более поздней международной классификации Т1САК-0.

Токсико-метаболический ХП:

алкоголь; о курение;

медикаменты;

-> токсины;

« ги перка ль циемня;

гиперпар атирео иди з м;

<> ги перл ипиде мия;

ХПН;

о сахарный диабет.

Идиопатическнй ХП:

<> ранний н поздний идиопатическнй ХП;

о тропический ХП.

Наследственный ХП.

Аутоиммунный ХП.

Рецидивирующий и тяжёлый ОП:

<> пост некротический тяжелый ОП; •

о рецидивирующий <Н1;

¦> сосудистые заболенания:

Ф ностлучевой 011.

Обструктинный ХП:

ратп'ш

о патология сфинктера Одди;

о протоковая обструкция (например, опухолью);

о нериампулярные кисты стенки ДПК;

посттранматические рубцовые изменения ГПП.

ПАТОГЕНЕЗ

С! учётом поли эти алогичности ХП, патогенез этого заболевания имеет он ре деленные особенности в зависимости от этиологического фактора. Существуют доказанные экспериментальные модели алкогольного, наследственного, обструк тнпш'о, аутоиммунного ХП. Общее для всех этиологических форм заболевания:

«¦ очаговые фазовые деструктивные изменения за счёт экзогенных факторен (алкоголь и т.н.), протоковой гипертензии (обструкция, отёк), ннтрупанкритической активации проферментов;

воспалительная инфильтрация паренхимы ПЖ;

прогрессирующий фиброз паренхимы;

развитие экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности,

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина панкреатитов полиморфна в связи с полютиологнчнос ты» этого заболевания и частым вовлечением в патологический процесс соседних органов. Ведущие синдромы: болевой абдоминальный синдром и синдромы :жзо и эндокринной панкреатической недостаточности. Клиническую картину ХП н значительной степени определяет длительность персистирования симптомов к тяжесть заболевания. Именно поэтому выделяют три периода течения.

Начальный период (чаще — до 10 лет), характеризуемый чередованием нерп одов обострения и ремиссии. Основные проявления обострения — боли раиной интенсивности и локализации. Диспептический симптомокомплекс если и бывает, то носит явно сопутствующий характер и купируется при лечении в первую оче редь.

Второй период - стация внешнесекреторной недостаточности ПЖ (чини* после 10лет течения заболевания). Боли уступают своё место диснептичг* кому < им» то мок ом ллексу (желудочному и кишечному). Симптомы желудочной дш лгл сии связаны с частыми явлениями дуоденостаза. гастроэзофагеального рефлюм л. симптомокомплекс кишечной диспепсии возникает на фоле ошдрома м.ш./ш гтни, появляются моторные нарушения кишечника. Болевой абдпминидьныИ синдром становится менее выразительным или его может не бытг., Игле/и тис разнившегося синдрома мальабсорбции прогрессирует трофолпгичиили педогы точность.

. Осложнённый нирнннт течении ХП (возможно развитие в любом периоде) Происходит изменение •привычного» варианта клинической картины; мешки н интенсивность болен, <111.1 может стать постоянной, иррадиировать, ичменнты н под влиянием лечении Ьппее «упорно* представлен диспептический симптомо комплекс. При фирмирщынпи мкг и инфекционных осложнениях изменит и обычная дтыминл ферменты* птит, гиперамилаземня может держитын неон редоденно долги,

|аибол1,жиг трудит |н П1.11М111К' I пни 1111:1 особенностей боленого абдоминат. ною синдрома. пт нош.ну ГнIл*, не пмге| ч4‘тниГ| /юкллпчации, но.шикан и верхнем нии (реднем типом * к ни ннн пшередннг, иррадинруеч н спину, ннопы |||)Ш(им;1н оичясшикиций характер. В некоторых случаях боль исходно локалияо- наиа пк спине. Во лес чем у половины больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность, сохраняется длительное время. Как правило, боли усиливаются на фоне приёма пищи, обычно через 30 мин (особенно при стенозн- ровании панкреатических протоков). У части пациентов появление боли не связано с едой. Примерно у 15% больных боли отсутствуют.

В связи с отсутствем чёткой специфичности болевого абдоминального синдрома при ХП предложено выделение нескольких наиболее типичных вариантов: изненно-подобного; по типу левосторонней почечной колики; синдрома правого подреберья (в 30-40% протекает с холестазом); дисмоторного болевого синдрома; распространённого болевого синдрома (без чёткой локализации).

ДИАГНОСТИКА Анамнез

Поскольку клинически ХП характеризуют два ведущих симптома: рецидивируют;! н или постоянная абдоминальная боль, экзокрин мая недостаточность ПЖ (синдром мальабсорбции, стеаторея, трофологическая недостаточность), собирая ¦ншмип. необходимо выяснить время появления первых симптомов, проследить их динамику во времени, оценить эффективность и адекватность проводимой (мисс терапии. Важнейший анамнестический аспект, на котором может базиро- 1МП.ОГ клинический диагноз — перенесённый ранее тяжёлый ОП, рецидивирующий ПИ (например, билиарнозависимый), поскольку в настоящее время можно

им глп. доказанным возможность трансформации ОП в ХП, особенно при сохранен) (и повреждающего действия этиологического фактора. Необходимо оценить и'мпЧпый анамнез, изучить спектр сопутствующих заболеваний, определить пнличие и выраженность экзогенных токсических воздействий, что может помочь л установлении этиологии заболевания.

Физикальное обследование

Общее состояние больного может быть различным - от удовлетворительного до крайне тяжёлого, что зависит от выраженности болевого синдрома, выражен- мости симптомов интоксикации, степени белково-энергетической недостаточности, нарушений центральной и периферической гемодинамики. Степень состояния питания весьма вариабельна. Язык обложен, иногда суховат.

Симптомы, связанные с «уклонением^ ферментов ъ кровь, типичные для ОП, отмечают крайне редко. Чаще наблюдают симптомы, связанные со значительным отёком ПЖ:

Ф субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек («ранняя» желтуха) и кожи, уменьшающиеся и исчезающие по мере уменьшения болевого синдрома;

Ф вынужденное коленно-локтевое положение (уменьшение давления ка солнечное сплетение);

« симптом Фитца — «выбухание» эпигастрия вследствие дуодекостеноза:

*> икота (раздражение диафрагмального нерва).

Симптомы белково-энергетической недостаточности:

« тотальная мышечная гипотрофия (маразм);

«• мягкие, рыхлые отёки нижних конечностей, крестца, передней брюшной стенки, выпот в полостях (квашиоркор);

4 синдром Здельманна — кахексия, фолликулярный гиперкератоз, истончение кожи, её диффузная сероватая пигментация, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики;

«¦ симптом Г|рпта - атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ; синдром Бартельхеймера — пигментация кожи над облает),ю ПЖ. г

ЛЛЫН1Н1АЦ1ЛИ М[1Ц*111УД[НЦ1.11П ЖЧИ.ци 04 ( ( ||Л1 ПОПГрАНОП'ПОЙ Г|,|Л|,[|||М<111 МОНОМ (ШрСДГЛКМ- Гн ШС (ИГ 1(1 ПК ( I, К ,ПШ( 'К '1 [НШ,

ЧПШМ 1ГОДреГ|ер|.е. ПрН (ЛуСч)1«Н\ I N1/1Ы 1.1 ЦИК НМММ М1ГН11 ^пле:<Не11Г10( П. (([ПК'КШШ IIЖ. 11[МН‘К1(Ш(1 ПЖ на переднюю брюшную геенну определяют следующим »Г>рл н»м: срединную линию от мечени/ншт очро< тк.1 до нунил делит ил трети. Между Ш'рХНСЙ И Средней Ч'реТЯМИ ПрОНОДЯЧ ГОрШОПЧ'а.гП.ную ЛИНИЮ Ш1СВ0ДО Л1ЧИ)Й |1гГн'])1к»й дуги, нираио - вдвое меньше*, чем плево. чо есчъ ;/, гори:юпчллытй пинии находятся слева, а '/ч — справа. Резистентности и проекции ПЖ обыч но щ"г, чак как она расположена забрюшинно. Болезненность в ионе Шоффара и точке Дежардена условно свидетельствует о патологии головки ПЖ. к зоне М. Губергрица-Скульского и в точке А. Губергрица тела ПЖ.

Дополнительное значение придают следующим симптомам:

«¦боль при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу (точки Мейо Робсона) свидетельствует о патологии хвоста ПЖ; о- симптом Мюсси слева — боль при надавливании между ножками грудино-клм ч ич но- со с цевидно й мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;

о симптом Ниднера — при пальпации всей ладонью хорошо определите пулI- сация аорты в левом подреберье из-за давления на неё ПЖ;

симптом Воскресенского — отсутствие ггульсации брюшной аорты. Этот сими том неблагоприятен, так как свидетельствует о значительном увеличении ПЖ, которая «прикрывает* аорту.

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика хронического панкреатита основана на определении активности ферментов ПЖ в крови и моче, диагностике экзо- и эндокринной недостаточности, Дополнительно проводят комплексное биохимическое и общеклини ческое исследование крови.

Исследование содержания панкреатических ферментов в кровн и моче Определение уровня амилазы в крови и моче — наиболее распространённый дин гностический тест. Невысокая чувствительность определения амилазы н кропи и моче связана с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамидазурни нрн панкреатитах. Например, уровень амилазы крови начинает повышаться через 2

ч от начала обострения заболевания, достигает максимума череп 20-3(1 ч, нормализуется через 2-4 сут при благоприятном течении заболевания. Содержание амилазы в моче начинает повышаться через 4-6 ч от начала обострения, а череч Я -10 ч, по некоторым данным 3 сут, уже может нормализоваться. Во многих ел у чаях ггри тяжёлом течении обострения ХП, у больных с длительным алампеаом регистрируют нормальные или субнормальные величины ашлазы. Определен)»1содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как тиграми лазурия более стойка, чем гиперамилаземня. Прямой связи между тлжееп.ю панк реатита и активностью амилазы в крови и моче в ряде случаев не наблюдимт.

Для повышения специфичности исследования амилазы в кропи (особенно у больных с нормальным содержанием общей амилазы), следует определим, щ суммарное содержание фермента, а панкреатическую изоамилазу. Специфично! 11, определении панкреатической амилазы при ХП не превышает 88.6% при чуы гни тельности 40.0 %/)%.

Определение и.пмроточцой липазы также недостаточно чунстиителым н информативно. Данные о сроках, нрн которых сохраняется гиперфермгцччмпч варьируют, по они определённо больше, чем для амилазы. По сывороточному уроним лшш:нл нпмшолмм определить тяжесть текущего обострения напкреат та и ближайший приимс

Определение мыпнтк ш ом< онм I к кронн считают самым мго.чдгшм" чуи<ГН1ПеЛМ1ЫМ ПЧ"ЮМ Д1ЫПК" ЖМГ чСин |ре1||||| ХП. ПОСКОЛ1.Ку НОПЫШеНПЫИ урОКСШ. фермент» (ох ранне к м и о ченнеЛ 10/шеЛ после лтакн. И .'пш1 период акпшнопь

иластазы I и кропи повышена у 100% больных, уровень липазы у 85%, панкреатической изоамилазы- у 43%. общей а-а мил азы - у 23% больных. Однако выраженность гиперэла стазем и л не соответствует степени деструкции ткани ПЖ н не имеет большого диагностического значения при функциональной недостаточности у больных с многолетним ХП,

Оценка экзокринной функции поджелудочной железы. Тесты, позволяющие оценить экзокринную функцию ПЖ, разделяют на две группы', зондовые методы, требующие введения кишечного зонда, и неинвазивные беззондовые тесты.

Прямой зон до вый метод — секретин-панкреозиминовый (секретин-холецис- токининовый) тест. Диагностическая точность метода чрезвычайно высока: чувствительность и специфичность метода составляют более 90%. Большинство учёных признают этот тест в качестве золотого стандарта определения нарушений экзокринной функции ПЖ, некоторые из них считают, что проведение прямого зондового метода является обязательным при диагностике ХП. С помощью теста невозможно проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями ПЖ, поскольку при раке ПЖ, муковисцидозе и других заболеваниях ПЖ регистрируют патологические результаты этого теста в 75-90% случаев.

Интерпретация результатов зондового исследования, выделение патологических типов секреции ПЖ.

Гилосекреторньш — снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объёме секрета. Этот тип характерен для диффузного фиброза ПЖ (поздние стадии ХП), муковисцидоза, реже определяют при раке ПЖ.

Нтерсекреторный — нормальные или повышенные объёмы секрета и дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов. Этот тип характерен для начальных воспалительных процессов в ПЖ без признаков атрофии ацинар- ных клеток и выраженного фиброза. Наблюдают в начальных стадиях ХП, при недлительной и незначительной задержке оттока секрета ПЖ (при язвенной болезни ДПК, кратковременном спазме сфинктера Одди и т.д.).

Обтурационный тип делят на 2 подтипа.

Нижний блок — снижение объёма секрета при нормальной концентрации бикарбонатов и ферментов, что приводит к снижению их дебита. Характерен для панкреатитов, развившихся вследствие процессов, затрудняющих отток секрета ПЖ (стойкий спазм сфинктера Одди, папиллиты, опухоли фатерова соска или головки ПЖ. обтурация ГПП конкрементом).

Верхний блок — снижение объёма секрета, повышение концентрации ферментов (но их дебит все же снижен), нормальное содержание бикарбонатов. Такой вариант свидетельствует об отёке ПЖ и характерен для отёчного панкреатита (ОП, обострение ХП).

Дуктулярный тип — снижение объёма секрета, нормальная продукция ферментов, резкое повышение концентрации бикарбонатов. Возможно, такие изменения связаны с воспалением протоков и нарушением реабсорбции бикарбонатов.

К недостаткам метода можно отнести необходимость дуоденального зондирования, обременительного для пациента, большой объём работы лаборанта, высокую стоимость и малую доступность стимуляторов ПЖ.

Чувствительность непрямого зондового метода (тест Луида) у больных с ХП составляет 90%. Отдельные лож но положительные результаты могут обнаруживать у больных с тонкокишечной мальабсорбцией, целиакией, сахарным диабетом. Тест Лунда менее чувствителен на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Он дешевле, проще в выполнении и удобнее для больного. К недостаткам метода относят необходимость дуоденального зондирования, отсутствие возможности определения объёма секреции и концентрации бикарбонатов, влияние на результаты теста интрадуоденальной кислотности и эндогенной секреции гормонов из ДПК.

1еирнмые щ'т<1/и-I без дуоденального шнднршышш ошим.ппл ми нерорлльном иисдгмии специфических субстратов дли фгрмепюи ИЖ После иааимодсйп инн последних с ферментами ПЖ И моче или гыниритке ирпни им редел и юг продукт!.I расщеплении, ли количеству которых гудит о ннешпесекреторной недостаточно! ш ПЖ. В настоящее время успешно иснолыуют бентирамидпый тест (1ЧВ‘Г-1’ЛНЛ пчт) (чувствительность составляег 8.3%, специфичность 89%). Прннцими;ш.мы(1 недостаток неинвазивных методов состоит в ослаблении их чувствительности мри умеренно выряженной степени экзокринной панкреатической недостаточности.

Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной л слезой было предложено использовать для исследования её функции у болми.п ( тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Известно, что при стимуляции секретином ПЖ поглощает большое количество аминокислот из плазмы кропи, необходимых длн синтеза панкреатических ферментов. Чувствительность метода составляет 69-96%, специфичность исследования — 54-100%.

Качественное копрологическое исследование проводят в условиях соблюдении больными стандартной диеты (например, диеты Шмидта, включающей 11)5 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов) при условии неприменения в этот период ире меии полиферментных препаратов. Критерии внешнесекреторной недостаточное ти: повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмспён- ним содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи.

Количественное определение жира в кале. В норме после приёма 100 г жира с пищей за сутки выделяется до 7 г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывании жира, чаще всего панкреатического происхождения. Определение тяжести ггеа гореи используют как простой и надёжный показатель выраженной вненмн-гск- (гггорной недостаточности ПЖ. Достоверность теста снижается при неполном (неправильном) сборе кала и на фоне неадекватной диеты, особенно у амбулатор них больных. Тест неспецифичен для целого ряда заболеваний, что не позволяет его использовать для определения панкреатического характера стеатореи. Данные

еста почти всегда выходят за границы нормы при поражении подвздошной кишки к при бактериальной контаминации тонкой кишки.

За последнее десятилетие широкое распространение получил иммунофермент ш,|й метод определения эластазы 1 в кале больных ХП. Чувствительность :>лагт кого теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжёлой м с редней степени приближаются к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте, н, но данным большинства зарубежных исследователей, составляют 90 100% (при лёгкой степени — 63%). специфичность — 96%. Этот метод простой, быстрый и недорогой, не имеет ограничений в применении, позволяет на более ранних стили их, чем прежде, определять состояние внешнесекреторной функции ПЖ.

При обострении ХП в общем анализе крови может быть выражен лейкопинп, сдвиг формулы влево, нрйтрофилёз, увеличение СОЭ. На фоне лечении итмгч.щм быструю отчётливую редукцию лейкоцитоза, несколько позднее лорм.нипуги и шачение СОЭ, что считают одним из благоприятных клинических нрипымш Длительно сохраняющийся лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенные цифры СОЭ могут служить одним 1П леснецифических маркёров развитии осложнений У больных XII г шк'мшп ('к ргтриой недостаточностью достаточно редко окре делмют лейкоцита Пшпт тт, \,|ракчч'рна умеренная лейкопения, енндетелы ¦шукнцан о наличии фофшкн ичн кой недостаточности. В этом случае наблюдаюI длителмю ицфииниицгп и нииышенпе СО/), что наиболее часто обусловлено дленротеимемней V Гшими.н I -им, г ними формами синдрома мальабюрбции могут наблюдал, при шли* «щг шл*-флннтлой. Лй-, Н|Р и фолиеводефипитпой, о чаще I мемыпной .нп'мчи И биохимическом анализе кропи определяют сниженный уроиет. общего белка КрОНИ, альбумина, 'фННПИре'ШНи, ТраШ'фсррИНа, ферритина и /фугих Гн’ЛКОЧ, характеризующих висцеральный пул белков и степень трофологи ческой недостаточности. Регистрируют диспрогеинемию, характерную снижением альбумин- глобул инового коэффициента, относительным увеличением а1 и глобулинов. Нередко регистрируют повышенные показатели трансаминаз крови, у-глутамил трансферазы, лактат дегидрогеназы. Повышение билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы характерно для развившегося синдрома холестаза, что может быть обусловлено блоком холе дох а, развитием реактивного гепатита. У больных алкогольным ХП повышение в крови активности печёночных ферментов может быть обусловлено самостоятельной патологией печени (токсический гепатит, цирроз печени). Нередко наблюдают гнпокальци- емию, степень которой может служить одним из критериев тяжести заболевания. Пи л ерк а ль циеми я позволяет думать о наличии гнперларатиреоза как причинного фактора ХП.

Повышение уровня онкомаркёров (СА 19-9, ка рциноэм бр и онал ь ный антиген - КЭА) выше значения, допустимого для воспаления, - косвенный признак трансформации ХП в РПЖ. При ХП допускают троекратное повышение СА 19-9, КЭА — двукратное. Следует помнить, что данные онкомаркёры не специфичны для РПЖ и могут быть выявлены при раке желудка, холангиогенном и колоректальном раке.

Инструментальные исследования

Классическое (трансабдоминальвое) УЗИ считают первой линией диагностики. При использовании современного оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле обзора и высокую разрешающую способность, с компьютерной цифровой обработкой изображения, в большинстве случаев УЗИ достаточно для качественной визуализации всех отделов ПЖ, ее паренхимы и протоковой системы, Патогномоничные признаки — диффузное изменение размера органа, неровность и нечеткость контуров, гиперэхогенность паренхимы (вне отёчно-интер- сгициальных изменений), дилатация и утолщение стенок ГПП, кальцификация паренхимы и вирсунголитиаз (рис. 18-4), В большинстве случаев применение КТ или ЭРХПГ только удорожает обследование и несёт риск для больного, не давая дополнительной информации. Необходимость в применении КТ и ЭРХПГ возникает в случае невозможности визуализации каких-либо отделов ПЖ при УЗИ, при наличии объёмных процессов в ПЖ, а также при так называемом панкреатите минимальных изменений.

Совпадение гистологической картины при ХП (калькулёзный. кистозный, инду- ративный, фиброзный и др.) по результатам аутопсии с прижизненными данными УЗИ составляет 83.3% случаев. Кроме того, УЗИ позволяет одновременно ос мот реп. пгчшь, жРлчныЙ пузырь. ныянить ншичтн шири и нуи^чшшш, инфирма пин о которых может дополнить предпаюичщс к?) н пшнм ни, шичишкреятичоских осложнениях, дает нояможпость устиштить имиот и Орнпмной полости.

ЭУС считают иысокоинформатинным методом улм'р.пиуконой диагностики шболенаний ПЖ. при котором сканирование проводит не череп брюшную стенку, а через стенку желудка и ДПК. Такое приближение датчика к ПЖ позволяет легально изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ, оценить размеры «арапанкреатических лимфоузлов и выявить конкременты протоковой системы (рис. 1Й-5). Большую роль отводят ЭУС для диагностики холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами панкреатитов. Это основано на том. что ЭУС обладает существенно большей чувствительностью, чем трансабдоминальное УЗИ. ЭУС позволяет с большой точностью выявлять участки панкреонекрша и п ери панкреатических жидкостных скоплений, что может играть большое прогностическое значение при тяжёлых формах ХП. Информативность ЭУС больше или равна диагностическим возможностям КТ, МРТ и ЭРХПГ, однако при псех прочих условиях. ЭУС однозначно менее инвазивна, чем ЭРХПГ и вряд ли может существенно усугубить клинику панкреатита. Ещё более информативно нпут- рипротоковое УЗИ ПЖ, диагностическое значение которого в отношении панкреатитов и опухолей ПЖ достигает 100%. Особенно целесообразно проводить внутри протоковое УЗИ ПЖ для выяснения причины нарушения оттока секрета: при подозрении на аденому или рак БДС. Повышает диагностическую ценность ЭУС возможность проведения с большой точностью пункционной аспирационной биопсии ПЖ, особенно во всех случаях подозрения на опухоль. Чувствительность, специфичность и диагностическая ценность метода превышают 90%.

КТ дает возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложнения панкреатита, когда чаще всего обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, поражение соседних органов, атрофию паренхимы ПЖ и малигнизацию. Чувствительность и специфичность КТ в значительной степени колеблются н зависимости от стадии заболевания и составляют 80-90%.

В сложных диагностических случаях для уточнения патологии ПЖ используют спиральную КТ с внутривенным болюсным усилением неионным контрастным веществом (Йопромид, йогексол). Спиральная КТ позволяет точнее отличить участки деструкции от сохранённой паренхимы, оценить взаимоотношении ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, парапанкреапгческой клетчаткой, стенками желудка и двенадцатиперстной кишки. Главное преимущество КТ — меньше фак торов, затрудняющих обследование (тучность больных, наличие газа в толстой

клииичнжии РРКОМНЩЛЦИИ по ;!А1.ти илиинм

кишке и т.д.), кик это наблюдают при УЗИ. Однако и ложноотрицательные результаты отмечают сравнительно часта.

Сочетание УЗИ и КТ достаточно эффективно при ХП, но если остаются какие- либо сомнения, следует прибегать к ЭРХПГ ввиду более высокой диагностической информативности последней.

ЭРХПГ. В большинстве современных научных публикаций и руководств в качестве «золотого стандарта» диагностики ХП приводят именно ЭРХПГ, Этот метод позволяет выявить стеноз ГПП и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальци- наты и белковые пробки, а также патологию общего жёлчного протока (рис. 18-6), ЭРХПГ - один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить дифференциальный диагноз с раком ПЖ. Чувствительность и специфичность метода варьирует в пределах 71-93% и 89-100% соответственно.

ЭРХПГ не исключает возможности развития серьёзных осложнений, связанных с ретроградным введением под давлением контраста в панкреатический проток. К наиболее частым осложнениям относят ОП. холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодержащий контраст, перфорацию ДПК и общего жёлчного протока, кровотечение и др. Частота составляет от 0,8 до 36,0%, летальность - 0,15-1,0%. В ряде случаев после ЭРХПГ наблюдают повышение лабораторных маркёров холестаза и цитолиза гепатоцитов. Поэтому для достижения хороших результатов чрезвычайно важными являются исключение больных с высоким риском осложнений и соответствующая предоперационная подготовка пациента.

Большое диагностическое значение имеет ЭРХПГ при диагностике аутоиммунного ХП, позволяя у всех больных выявить сегментарные или диффузные иррегулярные сужения ГПП (типичный признак этой формы ХП).

МРТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), В последние годы в связи с диагностическими возможностями более высокой чувствительностью и специфичностью, МРТ рассматривают в качестве альтернативной КТ методики при проведении дифференциальной диагностики ХП с раком

.ММ1Ш КАМИН 1!(1/('К1<^Д0'|1»)Ц Ж1Ш :«.! 533

ПЖ, П]Щ диагностике кип' и нп'нднншт. пртндншыч ^ипм.шпЛ рлшштип ПЖ. включая ритпчп с1ЫЬит. Чу нет 1»т*л 1, нот* М1'1 н дн,ипигпии1 XII 42.2%, а

ш пнфичносп. 97.1%.

МРХПГ способна т* многих диагностических ситуациях -.ишенить и качестве пертипого мгтди диагностики прямые методы контрастирования (ЭРХПГ) с и* иысоким риском осложнений (рис. 18-7), МРХИГ. икиду сиосй неинвазишшгги. может быть методом диагностического выбора, особенно при непереносимости пациентами йод содержащих препаратов и при декомпенсированном состоянии больных.

Данные, получаемые при МРХПГ, существен но превышают информативности других неинвазивных методик, в том числе УЗИ, КТ и стандартной МРТ. Мри МРХПГ выполняют и стандартную МРТ брюшной полости, при которой можно определить состояние паренхимы ПЖ и соседних органов, что приобретает осоГюе шачение при подозрении на трансформацию ХП в рак. При типичной картине холедохолитиаза как причины тяжёлой атаки ХП, включающей желтуху, холангит, расширение холедоха по данным УЗИ, показаний к МРХПГ практически нет. Это объясняется тем, что в данном случае целесообразнее выполнять ЭРХПГ. обладающую помимо диагностической ценности и лечебными возможностями (ЭИСТ, литоэкстракция и т.д.) С другой стороны, когда диагностические признаки холедохолитиаза сомнительны (диаметр общего жёлчного протока менее 10 мм, быстраи редукция маркёров холестаза, отсутствие признаков холангита и анамнестических указаний на желчнокаменную болезнь) МРХПГ может быть предложена как процедура выбора для диагностического скрининга.

Рис. 1Й-7. Магнитно-[ИШНЙНСНЙЯ млангиопанкреагографш. Холедатолигиаз, бтмарнсшиш.имми панкреатит.

а — лрострэнсншнныи рнюнсфукынныи г;Г>ри:1 Он л парного тракта Визуализированы ш-мфпмшим общего жёлчною прошм) |иги;|инышн.<н м|шлхк) Обращает внимание вовлечённость в иронии; под* в пудом ной жопе и,1 мо* но думам, о Гшшршшяисимом панкреатите, поскольку шь пира женнаи дипякщин пыииою плиц шиши-" мно мршики (прямые стрелки); б — эндоскопичоови рщ

|Юфнцннч холит И( т>до щнитднни у гог с же пациента, которому Оыля ншшмш

||;1НМ! МРХПГ Ви1у»лти|нпиты мИ| 1*1111ППН111.Н1 ршнироминты дистального отдела холедохи (Мфт.ш сфилки], ицражмннгш |)>|| ширянии жн н им^рипичЛиочных жёлчных протоков Рисунок пришдОн г. •к<<м|,н) домшн: грации 1ни> огни «нмшнн I ыныш1«|лч МРХПГ и ЭРХПГ

Дуоденосколия позволяет диагностировать патологию БДС; выявить заболевания желудка и ДПК, являющиеся возможной причиной развития ХП, выполнять селективный забор панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования.

Метод маиометрнн сфинктера Одди весьма дорог и может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах. Кроме того, высокая частота осложнений (преимущественно атака ХП или ОП) в 9-33% случаев также ограничивают широкое применение этого метода.

Рентгеновский метод. Обнаружение кальцификации ПЖ ггри обзорной рентгенографии органов брюшной полости считают наиболее достоверным рентгенологическим симптомом ХП, патогномоничным для этого заболевания (рис. 18-8). Кроме того, целесообразно провести рентгеноскопию органов грудной клетки, при которой иногда выявляют патогномоничные признаки осложнений тяжёлой атаки ХП — левосторонний (реже двусторонний) экссудативный плеврит или дисковидный ателектаз нижней доли левого лёгкого, ограничение подвижности диафрагмы.

Рио, 18-В. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости. Кальцифицирующий панкреатит у больного гиперпаратиреоидизмом. Множественные мелкие кальцяфикаты располагаются по ходу всей поджелудочной железы.

Критерии диагностики и диагностические алгоритмы

Для интерпретации данных, полученных при инструментальном и лабораторном обследовании, различными группами экспертов в разных странах предложены различные критерии диагностики.

Цюрихские диагностические критерии.

Определённый алкогольный ХП, В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (>80 г/сут), диагностическими считают один или более следующих критериев: кальцификация ПЖ; умеренные и выраженные изменения протоков ПЖ (кембриджские критерии); наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутствие стеатореи (>7г жира в кале в сутки), прекращающейся, либо заметно уменьшающейся при приёме полиферментных препаратов; типичная гистологическая картина в ПЖ (при исследовании послеоперационного материала).

Вероятный алкогольный ХП, В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (>80 г/сут), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев; умеренные протоковые изменения (кембриджские критерии); рекуррентные или постоянные псевдокисты; 'патологический

еекретнноиый тест; аидокриппан недо' тнтпчио! и* (н р.шкич млруиичшн тле р,чт т/сгн к углеводам).

Диагностические критерии XI1 ]и[>ип Рлппгич ичу.

Определенный ХП. При клиническом подозрении ни XII (хронические ргци дивирующие абдоминальные боли н щлмплки .т.нжришюй и эндокринной недостаточности) диагноз может быть установлен при обнаружении одного или более следующих признаков:

«• По данным УЗИ и КТ — интрапанкреатический калъкулез.

По данным ЭРХПГ: участки расширения мелких панкреатических протокон по всей паренхиме ПЖ или неравномерное расширение ГПП и проксимальных протоков с полным или неполным нарушением оттока (конкремент ы, белковые пробки).

« По данным секретинового теста: патологически низкая концентрации бикарбонатов в сочетании со снижением продукции ферментов или уменьшением объёма секреции.

-Ф- Гистологическая картина: нерегулярный фиброз с разрушением и потерей экзокринной паренхимы в участках ткани.

*> Дополнительные критерии: белковые пробки, панкреатические камни, расширение протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителии и формирование кист.

Вероятный ХП.

<> По данным УЗИ: усиленный рисунок ХП, грубое несимметричное расширение панкреатических протоков, или деформация ПЖ с нечётким контуром; по данным КТ: деформация ПЖ с нечётким контуром, о По данным ЭРХПГ; единичные неправильной формы участки дилатации ГПП; внутрипротоковые неконтрастирующиеся дефекты, похожие на неотвердевшие панкреатические камни или белковые пробки.

По данным секретинового теста: наголо гтгческое снижение концентрации бикарбонатов или уменьшение продукции ферментов в сочетании с уменьшенным объёмом секреции.

По данным беззондовых тестов; одновременные изменения РАВТ-тепа и теста на фекальный химотрипсин, наблюдаемые в течение нескольких месяцев.

Гистологическая картина: интралобулярный фиброз в сочетании с одним из следующих признаков: потеря экзокринной паренхимы; изолированные островки Лангерганса; псевдокисты.

Принимая во внимание мнение большинства экспертов о диагностической :нш чимосги морфологических и функциональных методов исследования при диапюс гике ХП, Европейская многоцентровая группа по изучению ПЖ предлагает следу ющий диагностический алгоритм (рис. 18-9). Предварительный диагнозХИ можно поставить на этапе опроса больного. В клинической практике диагноз ошонан ни комбинации тестов. С учётом широкой распространённости и доступности, У.(И рекомендуют как первую ступень диагностики и планирования адекватных дин гностических процедур. При аппстазиом тесте в дополнение к УЗИ можно выпить нарушения эк:юк|Ш1Шоп I ни [критической функции. У многих пациентов примут оценку ианкрентиче* Кой функции пеиоммижно осуществлять длительное нреми, поэтому прямые тепы имеют и опюштом научное значение. Дальнейшее исследи илние можно не припилить. <чли получены клинические ультразвуковые признаки XI! у больного г четкий клмничп кий мртшшй заболевания. Если при диагностике ишникают сомнения ини и чн тре^уетги получить легализированное нредти лент*, могут Си,т. и< гм'н.ниммы >ГМ11', КТ. МП'. .-)ги исследования :<;шнмшо| нторую ступень диш Н1 и ппп 11П1 к пипрнтм,! Па :-)1'ХПГ можно получить дета л ь ную 11||форМ411111и о |||т шмин |И 11111ГМГ КГ дае т информацию !) ЖИДКОСТНЫХ обризпванипх (кисти, внеианкрюти'пчкие аномалии). МРТ чувствительна дли выявлении ранних фибротических изменений, предшествующих кальцификатам и грубым морфологическим изменениям. Все технические исследования необходимы для проведения дифференциальной диагностики ХП и рака ПЖ. Эндо-УЗИ и ЭРХПГ, КТ и МРТ дополняют друг друга. Комбинация эндо-УЗИ, КТ и ЭРХПГ повышает чувствительность диагностики до 95-97%, специфичность — до 100%, При подозрении на рак ПЖ, туберкулёз, гидатидный эхинококкоз, аутоиммунный панкреатит, необходимо как можно более раннее проведение прицельной биопсии с последующим гистологическим или цитологическим исследованием. С учётом существенного числа осложнений при ЭРХПГ и высокой стоимости исследования, предлагают проводить ЭУС, позволяющую, кстати, выполнить биопсию ПЖ.

Клинические симптомы ХП

характерный болевой абдоминальный синдром, клинические признаки экзокринной недостаточности: стеаторея, низкая активность эпастазы кала и трипсина сыворотки

Рис. 1В-9. Диагностический алгоритм при хроническом панкреатите,

Дифференциальная диагностика

рН.Ш'Ж1, НОШНЩёШЮМ ДИШЮП’НКе >411. 1Ш1|(111М рош. [НППНЧНМХ методом исследования н|ж проведении дифференциальной диш попики и других ииботчШ' пий. В целом при осуществлении диагностического птшш у больных с подпадением на XII необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими шболевапиими.

Билиарный сладж: часто проявляется атипичным Тюлевым синдромом без чет-кой локализации. Диагноз основывают на данных УЗИ и микроскопии желчи,

Дискннезия желчевыводящих путей: часто проявляется атипичным божчшм синдромом. Диагноз устанавливают при проведении УЗИ, сцинтиграфин жел чных путей с Ч9Тс-замещЁнными имидодиуксусными кислотами, фракционного дуоденального зондирования.

Патология пищевода: эзофагит, эрозивно-язвенные поражения, ззофагоегшм. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной, с обширными зонами иррадиации. Диагноз ставят на основании ФЭГДС. мано- метрии пищевода, суточного мониторировани я рН.

Язвенная болезнь желудка и ДПК. Характерна боль в эпигастральной области, иррадиирующая, в ряде случаев, в левое подреберье, спину, проявлении диспепсии, ослабляемые при приёме анти секреторных препаратов и антаци- дов. Необходимо проведение ФЭГДС.

Заболевания печени: гепатит и опухоли печени. Характерна боль в правой подрёберной области, иррадиирующая в правый бок, спину и правую лопатку, тяжесть в левом подреберье за счет спленомегалии. Постановке диагиша помогают определение в крови ферментов печени, маркеровострых гепатиток и визуализирующие исследования,

Заболевания толстой кишки: синдром раздражённой толстой кишки, опухоли, язвенные и воспалительные поражения (особенно при вовлечении в патоло-гический процесс печёночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром не имеет характерных отличительных особенностей и часто обусловлен функциональными нарушениями толстой кишки. Облегчение симптоматики часто возникает после дефекации или отхождекия газов. Отличить функциональные изменения от органических позволяет колоноскопия.

Заболевания лёгких и плевры. Характерны проявления плеврита, часто снизанные с кашлем и одышкой. Необходимо проведение рентгенологического исследования грудной клетки.

Патология скелетных мышц. Возможна боль в левом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием определённого положении Пальпация рёбер может быть болезненной: усиление боли также кшмолшо при напряжении мышц передней брюшной стенки.

Функциональные нарушения часто сопровождает длительная посттишн боль. Среди таких нарушений необходимо отметить синдром фужошоншн. кой абдоминальной боли, депрессию, тревожные и другие нейроненхиафи ческие расстройства. Указанные состояния чаще встречаются у женщин и пи заны с различными (в том числе хроническими) стрессовыми ситуациями

РПЖ, аномалии развития ПЖ. опухоль фатерова соска — принципы днффг реициальной диагностики описаны выше.

Показания к консулы и ци и других специалистов

Больных с ш'илшнч'еч'лтинными нарушениями следует направить на консул*, гацик» к нсихошчфплогу (если шеутпиует аффект от применения лёгких анти депрессантов).

Консультация хирурги ни диш титнческом этапе необходима при отсутпшш чёткого анашгеча, пшпчимн мншичгекнх проявлений, неоднозначных данных

Л||Г]п|ШТ1*()1|()-|1иг)'румгл ш;и.и(*т нГм'леднинннн (УЗИ, сцинтиграфия, рентгенографические исследовании) для исключения слабомамифестирующей хирургический патологии или при подозрении на развитие осложнений ХП, нарушении оттока жёлчи; дуоденальный стеноз; холангит, абсцессы ПЖ, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», паранефрит, кисты и псевдокисты ПЖ; портальная гипертензия (подпечёночкаяформа).

Консультация эндокринолога показана больным ХП с развитием инкреторной недостаточности.

Пример формулировки диагноза

Основной диагноз: хронический алкогольный фиброзно-склеротический панк-реатит, персистируюшая болевая форма.

Осложнения; синдром ланкреатогенной мальабсорбции, панкреатогенн ы й сахарный диабет, латентное течение; псевдокиста головки поджелудочной железы; трофологическая недостаточность третьей степени по смешанному типу с преобладанием кваишоркора.

Основной диагноз; хронический иднопатический паренхиматозный панкреатит, редко рецидивирующая болевая форма с экзокринной панкреатической недостаточностью.

Осложнения: паннреатогенный сахарный диабет средней степени тяжести, инсулинопотребный, трофологическая недостаточность второй степени по типу маразм.

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения

Купирование боли.

Коррекция эндокринной и экзокринной панкреатической недостаточности,

Коррекция "графологического статуса,

Улучшение качества жизни,

Предупреждение осложнений.

Показания к госпитализации

Рецидивирующий болевой абдоминальный синдром, не контролируемый в амбулаторных условиях.

« Нарастающая трофологическая недостаточность.

Декомпенсация сахарного диабета.

Появление признаков осложнённого течения: механическая желтуха, портальная гипертензия, длительное время персистирующая гиперамил аз емия и др.

Немедикаментозное лечение Диетотерапия. Основные принципы диетотерапии больных ХП в период обос-трения:

о- голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аут олитичес кого процесса в ПЖ;

о переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, особенно относительно квоты белка:

о постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты;

постепенное увеличение объёма вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты;

<> максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

Основной алгоритм диетотерапии при обострении ХП. К мерные I 2 дни оч 11;I'I>1 пи обострении XII шинпчиио спид При опуггмши плнтм и 11|чгт;1К1)н глпро и дуоденогт ы рщремымм иип.ки прпгм жидкости и мтичеп не 1,0 1,5 л/сут (по 200 мл 5 Ор.м). Ми иыч.ноч щелочную минеральную )н»ду комнатной температуры без пш, оччшр шшншмшш I1 2 панаш). некрепкой 11111. 11.1 фоне ПроВОДНМОЙ ТСраПИИ Ш) мерс уЛ\'Ч1ШЧПО! общею состояния (обычно ни I3~йдепь от начала обострения) можно приступить к осуществлению 1№]»— шшбольного сначала на ограниченное, а :шгем и на полноценное перо рал (.нос ппчлпие. При этом остаются в силе основные принципы диетотерапии больных \П диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (с включением 30% белка животного происхождения). Так как жидкая пища и углеводы в наименьшей степени стимул и руют панкреатическую и желудочную секрецию, пероральное питание начинают со слизистых супов, жидких протёртых молочных каш. овощных пюре и киселей п;( фруктового сока. При расширении диеты строго соблюдают принцип постепенности как в отношении увеличения объёма и калорийности рациона, так и а отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов. Всю пищу готовит и варёном виде, на пару, жидкой или полужидкой консистенции. Режим питании дробный (5-6 раз в сутки). Подобную диету больным необходимо назначать ещё < 4 дня. Затем можно перевести больного на механически щадящий вариант диеты на 3-8 нед. А затем при стойкой ремиссии разрешить вариант диеты без оберегания от механического раздражения.

Питание больных ХП в периоде ремиссии.

Основным средством стабилизации течения ХП в период ремиссии считаю-г тщательное соблюдение диетического режима. Диета в стадии ремиссии должна содержать повышенное количество белка — 120-340 г/сут, 60% белка должно быть животного происхождения. Рекомендуют пониженное количество жиров (60-80 г/сут), причём количество жира должно быть равномерно распределено па все приёмы пищи в течение дня. Жиры в чистом виде из рациона исключают новее. В рацион следует включать около 350 г/сут углеводов, главным образом :(а счёт простых легкоусвояемых. Общая энергетическая ценность должна составлять 2500-2800 ккал/сут, Также ограничивают в рационе поваренную соль (до 6 г/сут).

Даже при значительном улучшении состояния здоровья и кажущемси благо* получии не следует допускать резких нарушений ни со стороны качественного содержания диеты, ни со стороны режима питания. Диета больных в этом периода включает в основном те же продукты, что и при обострении, только блюда могут быть менее щадящими: протёртые супы заменяют обычными вегетарианскими, каши могут быть более густыми, рассыпчатыми, включают макаронные шдепни. растительную клетчатку о сыром виде (овощи и фрукты), могут включат), мните неострые сыры, докторскую колбасу, отварное мясо кусками, печёную рыбу. Пищу готовят в протёртом виде, на пару или запекают в духовке. Режим питания дроб ный (5-6 раз в день), приемы пищи рекомендуют делать небольшими по общему порциями. Обязательное дополнение этому принципу — медленная едя и тмщ тельное пережёнывание пищи. Температуру горячих блюд рекомендуют иг выше 57-62 "С, холодных не ииже 15-17 °С.

Показанием для нутрнгинной поддержки служит длительное аоздержшше >ч пероралыюго пит-шин (при обострении ХП). трофологическая недостаточно! н, 2- 3-й степени. Рекомендуют ежедневные внутривенные инфузии аминокислотных растворов в объеме до 1,0 п/сут, коннепчрированные растворы глюкозы* с шпули пом и :ш‘)п родичам и от IЛ до л Луг; жировые эмульсии от 0,5 до 1,0 л/сут пин универсальные сми н днн парепк'ралиюги питания, содержащие все необходимые компоненты (пдеилпиомещ. и цр) Поскольку .жтерилыюе зондовое питание более физиологично. и и/п щ'/пич /цн'ми т/штг предпочтет»1 либо комбинированному ('.ппч^шпиинму и партгсрилиному), ииЛи ш’к/почий* лит :нпгрит.Ш1му питании». Н глуч«1‘ ВЫрНЖСШЮЙ НПШПтЧфгтриШ'! Ш’/КМТИТОЧИОП'И МЖ И НПЛИЧИИ ТрО<|)ОЛО- 1ИЧ1Ч К0Н недостаточности при переходе ми традиционную диету можно рекомендовать дополнительное к столу № 5н введшие 2-3 приёмов в сутки различных смесей для литерального питания, в том числе и негидролизованных.

Физиотерапия. При неполной ремиссии, характеризуемой наличием болевого абдоминального синдрома, гипермоторной дискинезией кишечника, синдромом мальабсорбции, кроме систематического лечения и диеты, обосновано назначение ряда физиотерапевтических процедур: электрофорез апротинина по 5 тысяч единиц; воздействие ультразвука в импульсном режиме; магнитотерапия; лазеротерапия; парафино-озокеритовые аппликации 50 °С; соллюкс, интраруж, световая ванна на область надчревья; сульфидные ванны: лечебная гимнастика но специальному комплексу ежедневно.

Медикаментозное лечение

Плавные задачи консервативной терапии ХП - уменьшение или купирование болевого абдоминального синдрома и предотвращение или компенсация функциональной панкреатической недостаточности. Основные принципы консервативного лечения ХП следующие:

снятие боли;

о создание функционального покоя ПЖ;

« уменьшение её секреторной активности;

о коррекция экскреторной (пищеварительной) недостаточности;

о коррекция углеводного обмена;

•> коррекция синдромов нарушенного пищеварения и всасывания;

о купирование боли,

Ь комплексной терапии болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо строжайшее соблюдение диеты, исключение алкоголя и табакоку-рения. В первую очередь назначают препараты анальгезирующего действия и спазмолитики: 50% раствор анальгина* и 2% раствор папаверина по 2 мл или

мл баралгина* внутримышечно в сочетании с антигистаминными препаратами. При возможности пероральиого питания больного, анальгетик первого выбора — парацетамол, который необходимо принимать до еды для предотвращения постпрандиального усиления боли. Максимальная суточная доза 2000 мг, эффек-тивная разовая доза 500 мг. Следует помнить, что именно парацетамол наиболее гепатотоксичен из всей группы ненаркотических анальгетиков, что может огра-ничивать его применение у больных с сопутствующими поражениями печени, в первую очередь алкогольными.

Дозы анальгетиков подбирают индивидуально, причём следует использовать самую низкую эффективную дозу. При неэффективности ненаркотических анальгетиков возможно их применение в максимально допустимых суточных терапевтических дозах, комбинированное их назначение (например, парацетамол и трамадол), изменение режима приёма и пути введения или попытка замены препарата на другой препарат этой группы. Другой путь повышения эффективности обезболивающей терапии — дополнительное включение в схему психотропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы), оказывающих как прямое аналгезирующее, так и потенцирующее действие в отношении ненаркотических анальгетиков. Можно использовать сульпирид в дозе 100-300 мг/сут (препарат назначают в первой половине дня), амитриптилин (10-75 мг/сут) дробно в течение суток, дневные транквилизаторы (медазепам). Выбор психотропного препарата, длительность применения, суточные дозы целесообразно согласовать с психоневрологом ввиду особенностей психовегетативного статуса каждого больного.

И I нучлмх рпигтгнттити 1> нпыркотчн ним .шкщ.ншиим могут Гн.пъ нрнмг ¦111,1 ПИИ,111,111111 СИПТеТИЧССКИе ,111.1*11)! >1 -ЧорнГШШ нЦн’М, ПСобешЮ [1(111 П 1[!утП МуИ Ш(г'И ДИ1 МНИ' ШИ Ж('ЛЧеНЫИОДШЦ[1К /Н'И, Д|1К дает применение пмк'К'Шшшш миотрпит иш пишплитика меГл-лс)т!ш [ни иатаиин*) ндоае '21)0 мг 211:1:111 и день (утром и вечером] ииутр1>в течение дну* ’ДеПН п более.

Инутрикишечное введение трипсина ил» химотринеинл по механизму обратной НМЛ лнгибнрует секреции ферментов ПЖ. уменьшает её секреторное накряже- н*‘, что способствует снижению болевого абдоминального синдрома. Эти факты шволилн ещё в начале 80-х годов обосновать применение полифермеитнш ире аратов с высокой протеолитической активностью для уменьшения боли при XII <« редством дуоденопанкреашческого механизма обратной связи.

Папэинорм форте-Н - препарат поджелудочной железы свиньи с нысо I кой ферментной активностью. Компенсирует недостаточность внешне се к ре Горной функции поджелудочной железы. Входящие в его состав ферменты липаза, амилаза, нротеаэа облегчают переваривание жиров, углеводов, белков,

| пособствуя их более полному всасыванию в тонкой кишке.

Показания к применению: недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Хронические воспалительно-дистрофические эаболе- кгшкя органов ЖКТ. сопровождающиеся нарушениями переваривания пиши, метеоризмом, диареей. Для улучшения переваривания пищи у пациентов с нормальной функцией ЖКТ в случае погрешностей в питании. Подготовка к рентгенологическому и ультразвуковому исследованию органов брюшной полости.

Способ применения и дозы: по 1 таблетке во время еды. Таблетки следует принимать не разжёвывая с достаточным количеством жидкости. Продолжительность лечения может варьировать от однократкого приёма или нескольких дней до нескольких месяцев или лет.

В настоящее время эффективная терапия ХП стала возможной за счёт назначении больным ХП с выраженным болевым синдромом микрокап сули роил иных ферментных средств, покрытых кишечнорастворимой оболочкой и содержащих достаточные дозы ферментов, способных не только корригировать нарушенное пищеварение, но и эффективно купировать боль. К таким лекарственным ферментным средствам относят ферментный препарат последнего поколения панкреатин (креон 25 000*), содержащий не только достаточный объем фермента лишмы, расщепляющий жиры и помогающий сниженному пищеварению у больших с ХП. но к содержащий протеазы (] 000 ЕД) в количестве достаточном для коррекции болевого синдрома. Следует помнить, что назначать препарат для купировании болевого синдрома следует таким образом, чтобы часть дозы лекарственного средства больной принимал до еды. Именно эта часть препарата и иыклтчнет нежелательный интенсивный выброс холе ц и сто ки ни н рилизинг-фактора, нриио дящий к появлению боли.

Октреотид - синтетический аналог природного гормона соматостатина, .>ффеи ты которого - ингибирование желудочной и панкреатической секреции, цитопро тективное действие и благоприятное влияние на ретикулоэндотелиальпую сиси' му, что может быть ншкчш» к лечении ХП, Клинические исследования нокгшян. что соматостатин имеет нптиноцннентивпую активность у человека. Несмотря на оптимистичные результаты нкаедоцаний применения продотированного шин* тического аналога омретидн и (уючной дозе 100- 600 мг у больных болевыми формами ХП, нергнеи пинии 11. ипдоГшых исследований ограничена существенным увеличением побочны* н|»||и‘(--л 1[) препарата при длительном его испод ьягшнни. При длительном л темни от реоти/юм усугубляется мальдигестня за счёт резкого снижения выделении ферментов ИЖII ДПК, возможно развитие пареза кишечника и ухудшение кроноснабжении в Г1Ж. Особенно осторожно применяют октреотид при желчнокаменной болезни из-за увеличения вероятности камнеобразования при создающейся на фоне лечения гипотонии жёлчного пузыря.

Уменьшение протокового и тканевого давления и, таким образом, болевых ощущений можно достичь как прямым подавлением панкреатической секреции, гак и опосредованно, через ингибирование синтеза соляной кислоты, которое приводило бы к уменьшению образования секретина и в определённой мере ХЦК. В силу особенностей механизма действия наиболее эффективными следует признать ИПП, особенно последнего поколения — рабепразола.

При отработке тактики лечения болевого абдоминального синдрома у больных XII необходимо учитывать наличие нарушений моторики желчного пузыря, модификация которой обеспечит нормальный пассаж секрета ПЖ. Отток жёлчи и панкреатического секрета может быть затруднён вследствие воспаления БДС, что требует назначения антибактериальной терапии (полускнтетических пенициллином, препаратов тетрациклинового ряда, цефалоспоринов, макролидов, выделяемых л достаточных концентрациях с жёлчью).

При пшомоторных нарушениях ДПК и желчевыводящих путей применяют щишшетики — сульпирид (50-100 мг 2 раза в день), домперидон (10 мг 3-4 раза II Дпи,),

Для лечения хронического болевого абдоминального синдрома у больных ХП и последние годы всё чаще применяют малоинвазивные и эндоскопические мето- дши) (см- ниже).

Гош. ко если все возможные консервативные методики, применённые для купи- ршипин боли, исчерпаны, включая малоинвазивные вмешательства, следует рас- I мотреть возможности хирургического лечения. Вариант оперативного пособия иыбнрнют в зависимости от этиологии панкреатита, клинико-инструментальной к.ци'иим заболевания и предполагаемого механизма боли, о чём более подробно (ил мно ниже.

Консервативная терапия отёчной формы хронического панкреатита. Ьшп.нмх С отёчным (интерстициальным) панкреатитом следует лечить в хирур-

«'ин ком отделении, однако в клинической практике бывает трудно выявить отёч-ные изменения ПЖ, особенно при отсутствии панкреатической гиперферменте- мии и больные нередко оказываются в терапевтических и гастроэнтерологических отделениях стационаров. Поэтому всем больным ХП с малейшим подозрением на развитие отёчно-интерстициальных изменений ПЖ показана базисная терапия (см. лечение ОП).

Заместительная полиферментная терапия. Показания для проведения заместительной ферментной терапии при ХП с внешнесекреторной недостаточностью:

стеаторея при условии потери с калом более 15 г жира в сутки;

прогрессирующая трофологическая недостаточность;

Ф стойкий диарейный синдром и диспепсические жалобы.

Наиболее универсальными средствами, нормализующими пищеварение при синдромах мальдигестии и мальабсорбции, считают препараты панкреатина, не оказывающие влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника. Эти ферменты обеспечивают достаточный спектр пищеварительной активности и способствуют купированию таких клинических признаков, как тошнота, урчание в животе, метеоризм, стеато-, креато- и амилорея.

Комбинированные препараты наряду с панкреатином содержат жёлчные кислоты, теми цел люлазу, симетикон, растительные желчегонные (куркума) и др. Ферментные препараты, содержащие жёлчные кислоты, противопоказаны боль- чым с шгчпмчн и Гюлскымг! (|н1|(м;1ми XII, (ки ыиыа пни унсчичиваюг < ('к(к' НИИ) МЖ, СТНМуЛИруЮТ ПерИСТаЛЬТИКу КИ1111"П1И1ч1 II М111I1|Щку >К<'НЧ1НПО пузыри, увеличивают внутри кишечное осмотическое длюичше и. с'к'доиаге/п.но, болевой .ИтДПМИНаЛЬПЫЙ СИ ИдрОМ.

Применение Ж!'ЛЧССОДерЖащИХ И[КЧМ1|>:11ОН пока 1.1 НО II :)ффегтШИО ТОЛЬКО N11И

ипммоторпои дискинезии жёлчного пузыри, гимн «тих диспепсии мри перееди пни. п]>и снижении концентрации желчных кис лиг и ДПК.

(Нновпая цель заместительной терапии панкреатическими ферментами заключает! н обеспечении достаточной активное™ липазы в ДПК. Поскольку иоидеКении1 соляной кислоты на панкреатические ферменты приводит к разрушению до 1Х)% их количества, путём преодоления кислотного желудочного барьера Г) мл о осуществлено создание галенических форм полифермеитных препаратов н кис- иотоустойчивой оболочке, поскольку использование препарата, имеющего такую оболочку, увеличивает всасывание жиров в среднем на 20% по сравнению с пите т.шимпй дозой обычного панкреатина.

большинство ферментных препаратов выпускают з виде драже или таблеток и шонечнорастворнмых оболочках, что защищает ферменты от высвобождения н желудке и разрушения соляной кислотой желудочного сока. Размер большинства таблеток или драже составляет 5 мм и более. Тем не менее известно, что из желудка одновременно с пищей могут эвакуироваться твёрдые частицы, диаметр которым составляет не более 2 мм при оптимальном размере 1.4 мм. Более крупные части нм, в частности, ферментные препараты в таблетках или драже, эвакуируются в м I ¦ ж 1 ] и ще в а рите л ьн ы й период, когда пищевой химус отсутствует в ДПК. В результате препараты не смешиваются с пищей и недостаточно активно участвуют в процессах пищеварения. Если таблетка или драже длительное время находятся и желудке, энтеросопюбилъная оболочка разрушается, а находящиеся внутри ферменты инактивируются.

Для обеспечения быстрого и гомогенного смешивания ферментов с нишеным химусом, предотвращения в ну тр иже л удоч ной инактивации и адекватною пассажа из желудка в ДПК были созданы ферментные препараты панкреатин;! поною поколения в вице микросфер (креон*), диаметр которых не превышает 2 мм, Препарат покрыт знтеросолюбильной оболочкой и заключен в желатиновые капсулы. При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро раствор нютси. микросферы или микротаблетки смешиваются с пищей и постепенно поступают в ДПК, При рН дуоденального содержимого выше 5,5 оболочки растворяю п и, и ферменты начинают действовать на большой поверхности. При этом практически воспроизводятся физиологические процессы пищеварения, при которых чапкрев тнческий сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка.

Поскольку максимальное физиологическое постпрандиальное поступление или креатической липазы составляет приблизительно 140 ООО ЕД/ч в течение •( ч пш не еды, а мальабсорбция не развивается, если в ДПК попадает более 5% от пор миги, пой максимальной продукции фермента, то для коррекции стеатореи необходимо обеспечить поступление около 28 ООО ЕД липазы в течение 4 ч постирандиа линии периода. Соотнттигмио, для коррекции стеатореи необходимо мсполь тшн ь препараты только <высоким содержанием липазы. Очевидно, что цримиичпп щтеросолюбильпых тн(> легированных полиферментных препаратов нанкреш щы. особенно в традпцшнни.о. дочих, дли исчепия .жзокринной недостаточности IIЖ практически бесполезно 11)ш умеренно выраженной экзокрипиой нс/иитлючпш ти (пластинный теп ПН) Г»ч мы 11 рекомендуемая суточная доза папкре.пин»

оставляет ИЮ 1ИН) 1-Д МГИш.1 чип у им ^ р;п вдень), при выраженной жзокрип ной недостаточно! ! и ( ны! 1мнм>| 1111 менее ЮОмю/г) минимальная реномеп дуемли до ш Г)001Н1 |'Д I 1Г | ли I илш V 'К1 рла п лпн>). ! 1пмотр.н на оршшлммай ш>|Гк1|) фермен тного препарата для заместительной терапии и его стартовой до:ч.1, последнюю нередко приходится корректировать, как нниду её возможной неэффективности. так и при её эффективности — с целью уменьшения суточной до:ш дли более экономичной терапии.

Побочные эффекты полиферментной терапии возникают нечасто и обычно не носят тяжёлого характера.

Лечение внешнесекреторной недостаточности ПЖ носит комплексный характер и включает специфическую нутритивную коррекцию, этистропную и заместительную терапию экзокринной недостаточности, а также автоматические средства.

Этиотропная терапия ХП с анешнесекреторной недостаточностью ПЖ имеет значение только при некоторых этиологических формах ХП, Это обусловлено тем, что при развитии панкреатической недостаточности происходит потеря до 90% функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ и этиотропная терапия направлена преимущественно на предотвращение прогрессирования заболевания с максимальным сохранением оставшейся функциональной паренхимы, особенно эндокринного аппарата ПЖ. Классический пример этиотропного подхода к терапии — исключение приёма алкоголя у больных алкогольным ХП. Возможно проведение оперативного лечения при обструктивном ХП. В отношении прочих причин развития ХП этиотропная терапия не разработана, либо не эффективна на длиной стадии заболевания.

Нутритивная поддержка складывается из рекомендаций общего характера: исключение алкоголя и табакокурения вне зависимости от этиологии заболевания, включение большого количества белка в рацион (до 150 г/сут), снижение на 50% от нормы содержания в пище жиров. Рекомендуют преимущественно среднеце- ночечные триглицериды, моно и полиненасыщеиные жирные кислоты, которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл. Пищевой рацион обогащают витаминами, в первую очередь жирораство-римыми. Рекомендуют принимать витаминно-минеральные комплексы, содержащие высокие дозы витаминов и микроэлементов с дополнительным применением литиоксидантных комплексов,

У больных с развитием трофологической недостаточности в зависимости от тяжести состояния назначается парентеральное, энтеральное, либо комбинированное питание.

У части больных с синдромом внешнесекреторной недостаточности ПЖ ускорен транзит содержимого по кишечнику, что требует назначения препаратов, ослабляющих кишечную перистальтику (лоперамид). С симптоматическими целями могут применяться короткие курсы вяжущих и обволакивающих средств. Следует помнить, что моторика кишечника очень часто нарушена у больных сахарным диабетом и у пациентов, перенёсших ваготомию (частые ситуации у пациентов с ХП), часто также отмечают синдром избыточного бактериального роста. Эти факторы снижают эффективность заместительной полиферментной терапии. Поэтому для наиболее адекватной терапии экзокринной недостаточности необходимо обязательное включение в состав лечебного комплекса препаратов, устраняющих нарушения микробиоценоэа кишечника (про-, пре-, сим- и синбиотики). Предпочтение следует отдавать препаратам с пребиотическими свойствами, стимулирующим, в отличие от пробиотиков, рост собственной микрофлоры, что не вызывает лишней антигенной нагрузки на организм, а следовательно, не увеличивает риск присоединения аллергической энтеропатии.

У больных с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ тяжёлой степени, резистентных к терапии панкреатином в высоких дозах, достаточно эффективным оказался современный ИПП рабепразол. Применение ИПП у больных ХП г вне- шнесекреторпой недостаточностью на фоне нормо- и гиперац ид пости дотжерио повышай' эффективность заместительной полиферментной терапии: жиользома- миг рабепразола (нариета*) у больных г вменит ецичщшиН недостаточностью И Ж па фоне ХП безопасно и имижи^н'мипии, чт нм толпе I рекомспдоиить раЬепра.юл м суточной дозе Ш медля нключенни л <<гму «илшлекснот лечении Гннп.пых XII с вшчипесскреторной недостаточно)п.т.

Хирургическое лечение

Мал «инвазивные методики и эндоскопическое лечение. В па стоящее иремя '.шдоскоиическое лечение играет одну ни ведущих ролей в лечении ианк реатитов. обладая широким кругом возможностей длн лечебного воздействии >1 К ГГ, дилатация стриктур и эндопротез нрование протоков, литотрипсии и лит .иатракция конкрементов терминального отдела общего жёлчного пртока и ГПП. Перечисленные методы позволяют получить хорошие клинические результаты, сравнимые с таковыми при проведении инвазивных оперативных вмешательств, Мри установлении билиарной этнологии панкреатита (камни внепечёкочни* жедчных протоков, стеноз БДС и терминального отдела холедоха) больному инки пню выполнение ЭПСТ. Канюляционный способ успешен у 75-95% пациентои. При неудачных канюляциях ампулы ЭПСТ может быть выполнена неканюлици огншм способом (предрассечение).

ЭПСТ с установкой билиарного стента (± назобилиарное дренирование) для профилактики и лечения холангита у больных билиарнозависимым ХП на фоне холедохолитиаза весьма эффективна и может быть альтернативой объёмной полостной операции. Одиако на фоне гнойного холангита часто возникает обтура ция эндопротеза, что несколько увеличивает процент неудачных вмешательств. I! другой стороны, если на фоне неадекватного билиарного дренирования и мехами ческой желтухи общее состояние больного позволяет выполнить повторное нмс шательство, то замена стентов взамен «засорившихся?- будет методикой нмбора ввиду меньшей инвазивности по сравнению с оперативным лечением, в частности с наложением билиодигестивного анастомоза.

Также показанием к эндоскопическому лечению считают не только стеноз !>ДС. по и резистентную к консервативной терапии его дисфункцию.

Считают, что ЭПСТ уменьшает выраженность болевого абдоминального сии дрома и повышает качество жизни больных ХП на фоне дисфункции сфинк тера Одди. Возможно проведение эндоскопической инъекции ботулипического токсина (100 ЕД) в зону БДС у больных с рецидивирующим панкреатитом, обу слои лет нам дисфункцией сфинктера Одди.

Важное преимущество ЭПСТ над хирургическими методиками при обструктнн пых формах панкреатитов — это возможность более раннего применения »М( I. когда ещё нет прямых показаний к оперативному лечению, но исчерпаны но.чмол пости консервативных мероприятий. Достаточно важным следует считать и то. чч о применённое на первом этапе эндоскопическое лечение, в случае его нпффем им мости, оставляет возможность проведения хирургического вмешательства.

При невозможности эндоскопической коррекции непроходимости термоиаж, ноге* отдела общего желчного протока, наличии жёлчной гипертензии, унелпчен нош и напряжённого жёлчного пузырн показано выполнение чрсснеченочнол микрохолецистостомы под контролем УЗИ или лапароскопии. Наложение чоне цигтостомы мод УЗ контролем мемег травматично, так как не требует маломочно» нневмонеритонеума. I) последние годы появились свидетельства эффектны и к щ эндоскопической ре нчонш 1>Д(: (ампуллэкгомни) в качестве альтернативы обьем ным хирургическим нмпи.игнытам при мягкоткапых образованиях ЬД(.‘, кото рые считают одной ш 1мнмп«мм> причин ХП.

Яцдосконнчсскос лечение цомминп нрн разви тии стриктуры и конкремента*

11111. При стриктура* ним к тщыдитедьнымн и рубцовыми изменениями

ткани 11Ж, производя 1< гем ш| к I (кпшм «гг 2 до й мес, в случае невозможное тн угглшшлпши пентн ср;ш нрштднтОлллопнут дплатацию сгриК'гу[>ы с писле- дующим устл и тлением саморасшнриющегося протеза. В целом технический успех ь ряд»* щ к те денных исследований составил от 82 до 100%, а клиническое у луч- шение о виде уменьшения или купирования болевого абдоминального синдрома было достигнуто б 55-100% случаев в сроки от 8 до 39 мес. Одним из осложнений стентирования ГПП может быть окклюзия стентов, возникающая у 50% больных н сроки до 8 нед после их установления. При конкрементах ГПП проводят ЭПСТ с возможной попыткой литоэкстракции. Имеется значительный диапазон данных об успешном удалении панкреатических конкрементов после ЭПСТ — от 27 до 100%. Нередко для предварительной фрагментации камней применяют экстракорпоральную удар но-вол новую литотрипсию конкрементов ГПП с клиническим улучшением у 50-80% пациентов болевыми формами ХП.

Пункцию и дренирование с лечебной целью псевдокист, непосредственно прилегающих к желудку или ДПК производят с помощью эндоскопа, визуально в зоне ныпячивания стенки желудка или ДПК. Использование эндоскопического ультра- анукового исследования при проведении цистогастростомии позволяет определит!, оптимальную зону для пункции, повышая эффективность вмешательства и уменьшая риск возможных осложнений, в частности кровотечения и перфорации. 1’а:*работан комплексный подход к лечению панкреагогенных псевдокист, включа- инций тра нсаб до минальн ое УЗИ с чрескожной пункцией псевдокисты, аспирацию

20 мл жидкости для биохимических и цитологических исследований, введения н кисту 10-15 мл контрастного вещества под рентгеновским контролем. В дальнейшем может быть использована эндоскопическая пункция кист диатермической иглой (только в случае их расположения в пределах 1-4 см от стенки желудка или ДМ К) для назокистозного или внутреннего дренирования.

Малоинвазивные методики для купирования боли в настоящее время у больных болевыми формами ХП применяют нечасто ввиду кратковременности их аналге- лнрующего действия и необходимости частых повторных манипуляций. Однако простота выполнения блокады, доступность для любого медицинского учреждения. особенно при отсутствии современных методик и анальгетиков, до сих пор оставляют панкреатодуоденальные блокады в арсенале практических врачей.

Появление методики нейролизиса чревного сплетения с использованием ЭУС повысило эффективность вмешательства ввиду большой точности определения зоны введения спирта. В целом блокада чревного сплетения под контролем ЭУС — относительно легко выполнимая и безопасная процедура, сопровождаемая эффективным, но кратковременным облегчением боли. Торако с коническая сляан- хнотомия — одна из достаточно новых малоинвазивных методик, заключающаяся в разделении большего и малого внутренностных симпатических афферентных нервов, участвующих в передаче болевых афферентных импульсов. Методика оказалась эффективной при купировании выраженного болевого абдоминального синдрома у больных ХП. Лучшие результаты замечены при двусторонней торакос- копической спланхнотомии по сравнению с односторонней.

Оперативное лечение. Показания к хирургическому лечению ХП:

<> боль, не купируемая другими способами;

о кисты и абсцессы ПЖ, стриктуры или обструкция жёлчных протоков, не разрешаемые эндоскопически, стеноз двенадцатиперстной кишки, окклюзия селезёночной вены и кровотечение из варикозно расширенных вен, свищи ПЖ с развитием асцита или плеврального выпота:

<> нодоарение в развитии рака ПЖ, не подтверждённое гистологически (цитологически).

Оперативное лечение с целью уменьшения или купирования болевого абдоми-нального синдрома требует тщательнейшего обследования в предоперационном периоде дли оценки состояния протоковой системы ПЖ и степени функциональ-

НЫХ |(.|(1у!11!'111П) МЖ (.1КДО К 1М<1|<[1Г11Ш||1Г (1Г/(0| М|Н'|НИ1 II. ПА) II (ИТНСПИИ |Ю{(

роса и целееообразпо! тн данного лечении И ни,ко мщнннирон.ншог приме! 1сп11г М’МН, К'Г и М Р Г обеснечииает¦получение иеоОходимш! информации дня предо нерициоппой оценки 11Ж. ткитлия устапоинп. р.и пшюжемиг мротокон и степень их обструкции, наличие сообщающихся пли <т<><ицнхгч с ним» нсевдокшт, ПерШЫЛКреаТНЧССКОШ фибр(Ш.

Мапкреатогастростомия у больных с к играми 11Ж, панкреатической гипертсн шей. дилатациней иирсунгова протока и стойким нысо ко интенсивным болеиым абдоминальным синдромом приводит к купированию или уменьшению боли у НЛ%пациентов. Важными моментами считают отсутствие в послеоперационном периоде симптомов мальдигестии. достоверных изменений желудочное*» рМ. 11аилучший аффект в отношении болевого абдоминального синдрома достигаю'!, (ч ли псевдокиста сообщается с крупным протоком ПЖ и наличием панкреатичес кой г ипертензии. Дистальная резекция ПЖ с ланкреагоюеностомией эффективна и 70-80% случаев в отношении купирования или уменьшения болевого абдоми пильного синдрома у больных ХП. Данную модификацию панкреатоюеиостомин целесообразно применять у пациентов с дилатацией протоковой системы ПЖ н наличием кист и псевдокист, особенно локализованных в хвосте ПЖ. Считают, что л.ншая модификация оперативного пособия наиболее безопасна и эффективна, поскольку частота её осложнений не превышает 5%, интра- и послеоперационная летальность составляет менее 2% при эффективности в купировании или умепь- ни*нии боли в 80-90% случаев.

Дистальная резекция ПЖ может быть рекомендована при болевых формах XII без признаков протоковой гипертензии, эффект наблюдается в 50% случаен. Субтотальнан панкреатэктомия или панкреатодуоденальная резекция чрезвычайно травматичные операции, объём которых помимо резекции ПЖ включает резекцию желудка, дуоденэктомию, холецистэктомию, а в ряде случаев и снлен:»к 1имию. Главный недостаток методики — существенное усугубление инкреторной и внешнесекреторной недостаточности ПЖ за счёт удаления существенной части паренхимы ПЖ. В последнее время предложена модификация без резекции желудка с сохранением пилорического отдела желудка и, соответственно, с мелылим числом потенциальных осложнений и перспективно лучшим прогнозом в отиоше нии состояния, близкого к физиологическим процессам пищеварения н верхнем отделе пищеварительнго тракта, а также методика, позволяющая сохранит!, нее :) негра панкреати чес к ие органы, подлежащие удалению, включая ДПК. Частота послеоперационных осложнений обеих модифицированных методик 15 н 20% соответственно, при отсутствии случаев послеоперационной летальности.

В 1987 г. С.Р. Ргеу и С./. ЗтМ предложили новую оперативную методику дли лечения болевой формы ХП, включавшую резекцию головки ПЖ и комбинат м» ( продольной панкреатоеюностомией. В 22% случаев отмечены послеоперационные осложнения, однако летальных случаев не было. Уменьшение или куниршшннг боли достигнуто у 87% пациентов: в 20% случаев отмечено развитие нослеопс|ы ционного сахарнот диабета, у 11% больных отмечено прогрести р< жал ие имейте гося до операции сахарного диабета.

Этиотропным подходом к лечению билиарнозависимого ХП на фоне ленчнп каменной болезни считают только холецистэктомию (лапароскопическую шш открытым доступом), Несмотря на то. что в подавляющем болышшпне < кучиен коледохолитиаза [(ффекишю используют ЭПСТ или эндобилиарную дплншцит КДС с низведением ипиьргмнпи» и ДИК, встречаются случаи, когда необходимо оперативное лечение шдо* иониче! ни иеудалимых конкрементов терминального

отдела холедохн и 1<Д< . т. щиощнх понториые атаки панкреатита. Иоаможпи

нримененнг гратлуодгтип.ипН н.ншплолиледгшшластики, однако Метод Ч)"'! имчаЙпо травматичен. кпримерии шжеаое течение раннего послеоперационном* иертущ п частые иеудтш'типршччн.ние отдалённые результаты. 14 пикш г :тш, укл:тннуи> операцию и пастоттч' время чаще используют как вынужденную меру при неудалимых крупных конкрементах БДС, выявленных интраоперациомно. Следует отмстить, что иногда на фоне холедохолитиаза возникает необходимой1!, наложения билиодигестивного анастомоза (при ширине холедоха свыше 15 мм). В этом случае предпочтение следует отдавать тем видам соустий, методиками наложения которых лучше владеет оперирующий хирург.

Примерные сроки нетрудоспособности

Обострение ХП обусловливает временное освобождение больных от работы на различные сроки, которые зависят от выраженности клинической симптоматики, тяжести заболевания, изменений других органов и систем, своевременного про-ведения лечебных и организационных мероприятий, возрастных особенностей, а также видов и условий труда больного.

При лёгком течении, когда болевой и диспептический синдромы выражены умеренно, определяют небольшой лейкоцитоз, кратковременную гиперфермен- темию и гиперферментуркю, при своевременной госпитализации и комплексной консервативной терапии трудоспособность восстанавливается довольно быстро, временная её утрата составляет не менее 10-14 дней,

И случае благоприятного исхода при осложнённом течении (образование свиней. кист и пр.) процесс реканва десцен ции продолжается длительное время, в »нн ш с чем временная нетрудоспособность составляет 1,5-2 мес и более.

Критерии выписки больных, перенёсших обострение ХП, на работу: нормализации температуры тела, активности ферментов и числа лейкоцитов в периферической крови, резкое уменьшение или исчезновение болевого синдрома, интоксикации и астенизации, а также отсутствие производственных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья.

1аким образом, решение о состоянии трудоспособности больных и эффек-тивности трудового устройства зависит от правильно построенного диагноза. Для правильной оценки трудоспособности больных и определения показаний к рациональному трудоустройству необходимо обязательно учитывать поражение других органов пищеварения, на фоне которых протекает ХП, частоту, тяжесть, длительность обострения, выраженность болевого синдрома в период обострения и ремиссии, функциональное состояние ПЖ, степень нарушения питания, характер работы и условия труда. Немаловажное значение имеют также личностные особенности больного, его эмоционально-волевая установка на продолжение тру-довой деятельности, сопутствующие заболевания.

При лёгком течении ХП у большинства больных сохраняется профессиональная трудоспособность. Тем не менее этой категории больных противопоказаны трудовые процессы, которые требуют тяжёлого физического напряжения я связаны с сотрясением, длительным вынужденным положением тела.

В отдельных случаях, когда рациональное трудовое устройство больных ХП сопровождается значительным снижением профессиональной трудоспособности, устанавливают Н1 группу инвалидности,

11ри ХП средней тяжести обострения возникают до 3-5 раз в год. Продолжительность временной нетрудоспособности в таком случае составляет не менее 30--40дней. Это обусловлено медленным обратным развитием патологи-ческого процесса и замедленной компенсацией функциональной недостаточности IIЖ, что связано не только с тяжестью морфологических изменений её ткани, но и с функциональными расстройствами других органов пищеварения (например, реактивный гепатит).

В период ремиссии у данной категории, несмотря на длительное ггацпонарпш* лечение, чаще сохраняется стойкий болевой синдром, впетпесекрсторна». а п

¦лыки нлни»1441*1 тп>тт щ и.г 049

рлде 1Луч;и н и иикреторпин недоп лтичнш и, М/К Мгргцммупичтемную роль и

рЛ И1ИТШ1 СИНДрОМИ ТрофоЛОГИЧеГКОЙ МСД!М‘ III 104IIIII I И 11Г|!.11ПТ 1IIМ |Шк111'1111>К* ]ИН

срой*тип психики больных, длительно сгриданнни* XII Ии нарушении у рида п.нпнчшж считают основанием дли нгреподп ил Гн *л «¦<’ легкие работы, что и и а ч Н - и'л ми) изменяет условии труда. Если ;.гго синзано со снижением квалификации или нифшиением объем;! работы, то им устанмплииангг III группу инналидносги,

[|)и тяжелой форме ХП больным устанаилииают вторую, а иногда первую группу инвалидности (при необходимости постоянного постороннего ухода).

Длн данной категории пациентов характерно прогрессирующее течение, частые (о 7 раз б году и более), длительные и резко выраженные обострения, нарушении ингшпесекреторной функции ПЖ и тяжёлая инкреторная недостаточность, разни шг механической желтухи, наличие упорных поносов с выраженной трофологи легкой недостаточностью, сроки временной нетрудоспособности могут составлял. Л,.4 -Ч мес и более. В период относительной ремиссии внешнесекреторная и ин» ре горная недостаточность ПЖ, болевой синдром и другие функциональные нарушения остаются резко выраженными, поэтому любая профессиональная деятельность становится недоступной для больных (или противопоказанной).

вольные, перенёсшие резекцию ПЖ, как правило, являются инвалидами второй или

и'рвой группы, в связи с тяжёлыми нарушениями пищеварения и углеводного обмена.

Дальнейшее ведение

Поддерживающее лечение ХП включает комплексную реабилитация) больных после перенесенного обострения ХП, хирургического лечения по поводу ОП и ХП и их осложнений, включающую амбулаторное и санаторно-курортное лечение, фитотерапию, включая есе методы противорецидивного лечения, длящиеся о ридс случаев всю оставшуюся жизнь.

Больным ХП а период ремиссии при отсутствии панкреатической гиперфгрмен- темии можно назначать различные методы санаторно-курортного и фиаиотера пептического лечения.

Необходимо строго индивидуальное проведение лечебных мероприятий на курорте с соблюдением периода адаптации, назначения приёма минеральных под. начиная с небольших доз, исключение тепловых процедур у больных с глубокими структурными изменениями ПЖ и выраженными функциональными нарушени- ими. Основными лечебными средствами на курорте, как правило, должны быть естественные факторы. Медикаментозные средства в лечении больных XII пи санаторно-курортном этапе играют вспомогательную роль за исключением случи ен. когда назначение это обязательное продолжение лечения, начатого н стационаре или поликлинике.

Ведущий лечебный фактор на курорте - внутренний приём минеральной поды Положительное влияние на ПЖ оказывает питьевое лечение маломинералиаовин Ш.1МИ и средней минерализации водами, содержащими гидрокарбониты, сульфл! ими ион, двухвалентную серу, кальций, цинк — аСлавяновскяя», «Сммрнот мн*. «Ессентуки № 4*. Питьевое лечение минеральными водами действует кик грг пирующая и адаитациотш терапия на ПЖ. Минеральные воды сносоГт ну но уменьшению запойных пилений к жёлчных протоках и ПЖ, обеспечиваю! ирош шиоспалительное дейстлнг :м сч('т постоянного оттока секретов, удалении I личи Имеет значение пшеличшшющее денгпше этих минеральных вод на ДИК, норма лизания моторных Iщ{1уп|[-ипй. у* илепие жакуации желудочного содержимом!.

стадию ремиссии XII ширит нсиодьауют минеральные воды наружно; углг кисло-ссроиодородние, < плино щеиочные, углекисло-радоновые, сульфидные ИЛННЫ. И ТЛКЖе Х1Н1ЙНЫ1'. (1иД||Г>р11МЖ.И\ жемчужные,

Цжаслечение шишпню Гшщ.иым XII с пнпинесекреторной недопаточнисп.ю ПЖ, а также с ннлнчнеМ I оиум | нунпцнч зпболешшнК органон пищеварения.

[[ншлсчсние способствует улучшению кровоснабжении, оказывает нротиво* воспалительное и аналгеэирующее действие. Переносимость грязевых процедур значительно улучшается при чередовании с минеральными ваннами. Более лёгкая переносимость грязелечения даёт возможность с успехом применять его у больных с болевым синдромом и выраженным астеническим синдромом, наличием сопутствующих заболеваний, наличие которых считают противопоказанием для проведения аппликационного грязелечения. У больных ХП в более поздние сроки после обострения заболевания (через 5-6 мес) доказана целесообразность дополнительного включения в комплексную терапию торфяных аппликаций.

Важное звено в системе этапного лечения - диспансеризация больных ХП. способствую щая з н а ч ительн о му повышению эффекта вн ости лечен ия. Цел есообраз но сть диспансеризации больных ХП обусловлена частыми рецидивами заболевания, нередко с прогрессирующим течением и инвалидизацией. Известно, что купирование атаки панкреатита обычно не означает полного выздоровления. Как правило, имеют место выраженные в той или иной мере структурные изменения ПЖ, а значит и нарушения её функции. У больных ХП в стадии ремиссии обычно определяют различной степени дисбиоз кишечника, нарушения билиосинтетической и билио- зкскреторной функций печени, гастродуоденальной моторики и т.д.

Диспансерное наблюдение за больными ХП осуществляют в поликлинике у терапевта и гастроэнтеролога с чётким соблюдением преемственности между указанными специалистами, а при необходимости и с хирургом. Больные после операции на ПЖ наблюдаются так же, как и больные ХП.

Методика наблюдения по программе реабилитации состоит в вызове больных 2- 4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания, в оценке общего состояния больного, жалоб и фиаикальных данных, в проведении контрольных обследований и курсов противорецидивного лечения, диетотерапии, фитотерапии. В поликлинике следует исследовать динамику активности ферментов ПЖ в сыворотке крови, концентрацию сахара и инсулина, определять степень стеатореи н креатореи по данным копрограммы, проводить УЗИ ПЖ и желчевыводящей системы.

Больных с лёгким течением ХП наблюдают участковые терапевты. Контрольное обследование проводят 2 раза в год. Противорецидавное лечение включает диетическое питание (в рамках стола № 5п), пол «ферментные препараты (панкреатин) курсами по 4-6 нед, по показаниям спазмолитики (мебеверин) или прокинентнки 2-3 нед, желчегонные препараты 2-3 нед.

Больным ХП средней тяжести и с тяжелым течением показано наблюдение у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводят 3-4 раза в год. Протнворецидивное лечение назначают каждые 2-3 мес, при необходимости на 6 мес и более. При наличии у больного белково-энергетической недостаточности назначают анаболические стероиды с поливитаминоминеральными комплексами. При наличии упорной полифекалии с признаками стеатореи показано увеличение дозы полиферментных препаратов (до 150 ООО ЕД РГР/сут и более из расчёта активности панкреатической липазы) и дополнительное применение смесей для энтерального питания в качестве добавки к пище (пептамен, нутризон и др.). При неэффективности увеличения дозы ферментов целесообразно добавлять к схеме лечения ИПП (рабепразол 10-20 мг/сут).

Для улучшения кровотока в ПЖ показан курсовой приём пентоксифиллина. В случае развившейся инкреторной недостаточности больному показаны наблюдения эндокринолога с регулярным контролем гликемии и назначением соответствующей диеты и гип огл ике ми чески х средств (по показаниям). При расстройствах сна назначают транквилизаторы (диазепам, феяозепам), гигшотики (золиидем, зон и клон).

При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике л отсутствии обострений в течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с дипшнп'ртхо наблюдения. Это, как нраиило, отноппси к Гюльпым I пт июьимгмыми игорич ними ХМ. если устранена причина (холелнгин,!, гички !>Д< к др.). вольные XIII инкреторной и инкреторной недостаточпооъю, нершегчипе оперативное имени гелытио ка Г1Ж подлежат пожизненной (бессрочной) диспансеризации.

Успешно применяется методика этапного лечения больных ХП ни системе пи нионар-санаторий-поликлиника, дающая выраженный терапевтический эффек т, Длительное наблюдение за больными, получившими этапное восстановитель нос* лечение, показало в последующем уменьшение количества дней временной нетрудоспособности и числа обострений за год, а также уменьшение средней нрн дол житель но сти одного случая обострения ХП. Улучшению результатов лечении способствуют повторные курсы санаторно-курортного лечения 2-3 года подряд.

При дисбиозе, протекающем преимущественно с запорами, показан прием ирг иара гов лактулозы (дюфалак*). Применение лактулозы особенно актуально, но* кальку получены данные о её способности корректировать холатохолестерижишй индекс, то есть о способности уменьшать литогенность жёлчи. Поэтому использование лактулозы особенно важно в терапии больных билиарнозависимыми панкреатитами. Повышает эффективность пробиотической терапии включение и рацион больных пищевых волокон, молочнокислых смесей. Назначение антиби-отиков и кишечных антисептиков показано только в случаях тяжёлого дисбжш или дисбиоза, связанного с условно-патогенной и патогенной микрофлорой.

На всех этапах медицинской реабилитации к работе с больными ХП следуег привлекать психотерапевта и медицинского психолога.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Больного следует проинформировать относительно природы его заболевания, иероятных осложнениях и необходимости изменения образа жизни, диеты, необ-ходимости соблюдения схемы лечения, необходимости диагностических и лечебных мероприятий.

ПРОГНОЗ

При ХП, в отличие от ОП, отсутствуют какие-либо общепринятые прогностические критерии. Прогноз для жизни больного при ХП зависит от возможною развития осложнений, требующих хирургического вмешательства с высокой иптра- и послеоперационной летальностью. Считают, что десятилетняя выживаемость больных алкогольным ХП составляет 80% при условии прекращения приема алкоголя, и снижается более чем в 2 раза, если пациент продолжает уиотрсблнч I. алкоголь. Прогноз в отношении качества жизни зависит от развития хроинчпиоЛ боли и тяжести внешнесекреторной и инкреторной недостаточности ПЖ и исходе заболевания.

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Рак поджелудочной железы (РПЖ) — самая распространённая илшииич тиги пая опухоль ПЖ, склонная к чрезвычайно агрессивному течению, раннему рн< иространённому метлпа.-игрошшию, характеризуемая крайне небллгоприигнмм прогнозом.

КОД ПО мкмо

(",25.0 Злокачественное шшооГ'риюншше головки ПЖ.

С25.1 Тела.

(’25.2 Хиопа.

(!25.ч Протокол.

(:2Ч () Иеуточп^ннос

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В настоящее время РПЖ в реестре летальности от онкологических заболеваний н США переместился с пятого на четвёртое место, причём за последние годы дан* мый показатель не имеет даже тенденции к снижению, вызывая ежегодно только в США более 24 ООО летальных случаев. Аналогичную картину наблюдают и в ряде европейских стран. В странах Европы наибольшую заболеваемость отмечают в Дании, Ирландии, Великобритании, наименьшую — в Испании, Португалии, Греции. РПЖ наиболее распространён в экономически развитых странах и, наоборот, реже встречается в африканских странах, Индии, Вьетнаме, Южной Америке. Возможно, что разница в заболеваемости не истинная и обусловлена трудностями распознавания. Заболевание возникает в среднем в 55 лет, у мужчин в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. Во всём мире ежегодно регистрируют более 200 ООО случаев заболевания РПЖ. В России, к сожалению, данные по смертности от РПЖ не доступны из-за того, что эти показатели включены в сборную группу «опухоли других органов пищеварения и брюшины»-.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика состоит в исключении или ограничении пациентов от экзогенных воздействий, увеличивающих вероятность развития РПЖ (см. далее), особенно в группах риска — при ХП, прежде всего наследственном и тропическом, при сахарном диабете, при отягощенном семейном анамнезе по РПЖ, в группах лиц с наследственными раковыми синдромами (см. далее). К данным экзогенным факторам относят курение, употребление кофе, мясных продуктов и животного жира, соли и т.д.

СКРИНИНГ

Скрининг целесообразен в указанных выше группах риска, прежде всего среди лиц с наследственными раковыми синдромами, больных ХП, сахарным диабетом, людей в возрасте старше 50 лет. В скрининг целесообразно включать УЗИ брюшной полости 2-Зраза в год, исследование крови на СА 19-9. У больных наследственными раковыми синдромами целесообразно проводить КТ, ЭУС или МРТ/МРХПГ 1-2 раза в год. Столь пристальное наблюдение обусловлено чрезвычайно быстрым прогрессированием опухоли, ранним метастазированием. Поэтому только диагностика РПЖ на заведомо ранней стадии может обеспечить лучший прогноз,

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классифицировать РПЖ следует в первую очередь по гистологическому типу опухоли и по её стадии.

Гистологические типы РПЖ:

протоковая аденокарцинома;

о гигантоклеточная аденокарцинома;

о- желеэисто-плоскоклеточньгй рак;

муцинозная аденокарцинома;

о- муцинозная цистоаденокарцинома:

Ф ацинарноклеточная карцинома.

Самая частая злокачественная опухоль ПЖ — протоковая аденокарцинома, частота её регистрации составляет 75-90%. Возможно полифокальное возникновение очагов мвлигниэации. Средний размер опухоли при диагностике — 5 см. Медиана выживаемости — 16 нед от момента установления диагноза. 1 год живут 17% больных, 5 лет — 1%. В 61% случаев опухоль локализована в головке.

Ги га нток леточ н ые аденокарциномы диагностируют в 6% случаев, При первичной диагностике имеют крупные размеры, достигающие 11 см в диаметре. Медиан» выживаемости составляет 8 нед, практически ни один из больны к не живёт более 1 годи пппк' установлении диагиша. Полошим Iипшнтлстчпых илснпкирнипом ц|||(ллн:тн;та в головке ПЖ.

Желсмисто-шюскоклеточный |шк Нредпшишет <обЫ1 смешанную опухоли, юетонщую из дну к неопластических компонентов жеишнтош и скнамолют. Частота составляет 3 4%, у мужчин встречается к Ч |щ:ш чаще. В структуре опухоли чаще преобладает железистый компонент, что объяснял' высокий уроигнь мгтастааиронаиия. Более чем в 60% случаен они локализована в головке ПЖ. Медиана выживаемости достигает 24 нед. Этот вариант имеет тенденцию к множествен носги очагов в ПЖ. Выживаемость в течение года составляет 5%, до 5 дет, как правило, и и кто не доживает.

Мушикшую аденокарциному выявляют в 1-3%; в 73% она локализована в го/шике. 1*а:шер опухоли при первичной диагностике составляет в среднем 6 см. Медиана про должительности жизни достигает 44 нед, до 33% больных проживают более 1 [-ода.

Муцинозная цистоаденокарцинома составляет 1% всех случаев РПЖ. Чини’ болеют женщины. В 60% случаев опухоль локализована в теле железы. Во врем и первичной диагностики опухоли достигают 16 см в диаметре.

Ацинэрный рак (а ц инарноклеточкую карциному) отмечают в 1,0-1,5% случаен; у мужчин - в 2,5 раза чаще. Наиболее часто опухоль локализована в головке и теле ПЖ. Средний размер опухоли во время первичной диагностики колеблется и пределах 5,0-10,8 см. Медиана выживаемости — 28 нед. 1 год живут 14% больных, ^ лет — никто.

В научных исследованиях широко используют 3 системы аудирования РПЖ; Г!ММ — классификация, разработанная Международным противораковым шю- юм; классификация Американского объединённого комитета по аудированию и отдалённым результатам и Классификация постхирургического стадиронанин, разработанная в Слоан-Кеттеринг раковом центре в Нью-Йорке.

Поскольку в России наиболее часто используют классификацию ТИМ, ока и будет приведена ниже.

По системе ТММ градации Т различают следующим образом;

Т, — первичная опухоль, не распространяется за пределы ПЖ. Следует отметить, что небольшие размеры первичной опухоли не гарантируют от раннего метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Метастазы н регионарных узлах обнаруживают у 75% больных с Т,.

Т, — ограниченное распространение на ДПК. желудок и жёлчный проток.

Т, — распространение рака по окружающим органам, исключающее возможность резекции.

Градации N и М стандартные.

— определяют метастазы опухоли в регионарных лимфатически* у,опт. Метастазы могут быгь найдены в верхних и задних панкреатдуо/ичшлыгм* группах лимфатических узлов, реже в нижних и передних панкреятдуоде нальных.

— их клинически нет в лимфатических узлах.

М„— нет отдалённых метастазов,

М, — отдалённое метастазирование.

ЭТИОЛОГИЯ

При многих лабонеиапинх. длн которых характерно хроническое воспаление, и том числе и при ХП, существуетопределенный риск развития злокачественных нонпоОрн :«шний. Наиболее неронгнни причина клеточная пролиферация или поврежден не геном л. льпшшное лмишш'лнем. Клк пока:шл ряд исследований, у 4 8% шинентои I ХП развивается РПЖ и течении '/II гит пт начали болезни, что и 15 16 раз п^'вымшп чапоту развития ГПЖ и общеП иииулннпи. К иттоищему моменту однозначно икре делепп. чти риск рачишнн ГШк шачителыю зависит от этиологии ХП. Плцшмер. тропический панкреатит, натопчи1:! кнторот до снх пор не оп^дслеп. ассоциируется с рианитием 1’ПЖ I! 100 раз чаще <т!*к нтт.но случаев без панкреатита. При наследственном ХГ1 приблизительно у 40% нацистов развивается РПЖ к 70 годам, достигая в целом частоты 53%. Возможно, данные факты объясняются ранней клинической манифестацией ХП и длительным течением заболевания.

Хотя эпидемиологические исследования свидетельствуют о роли ХП в качестве «ложа* для развития рака ПЖ, точные патофизиологические механизмы опухолевой трансформации до сих пор не известны. Возможно, в качестве промотирующего момента выступают различные факторы внешней среды, Б частности курение. Имеется сильная взаимосвязь курения и риска развития ХП, который в свою очередь может трансформироваться в РПЖ. Риск развития РПЖ у выкуривающих одну пачку сигарет в день в 4 раза выше, чем у некурящих, а при курении более 40 сигарет в день риск развитии РПЖ повышается в 10 раз. На аутопсии у курящих обнаруживают гиперпластические изменения в эпителии панкреатических протоков (увеличивается число клеток с атипическими ядрами), причём эти изменения особенно выражены у «злостных* курильщиков. Важнейшую роль в онкогенезе РПЖ несут нитрозоамины, содержащиеся в табаке, которые, попадая в 11Ж, реагируют с ДНК и активируют специфические онкогены (К-гак). Данное мнение укрепилось после того, как стало известно, что с помощью нитрозо аминов можно индуцировать РПЖ у экспериментальных животных.

11и данный момент определена роль пищевых продуктов в генезе рака ПЖ, Особое значение придают потреблению животных жиров и белков. Показана прямая зависимость между смертностью от РПЖ и уровнем потребления мясных продуктов. В странах с высоким потреблением мяса и животного жира на душу пЛ1ч\|н.ч1ия (Новая Зеландия, Дания. США, Канада) отмечают наиболее высокую смертность от РПЖ. В то же время в Японии, Италии и Израиле, где потребление названных продуктов значительно ниже, меньше и показатели смертности. В Японии замечено, что у тех, кто употребляет мясо ежедневно, риск возникновения РПЖ в 2,5 раза выше по сравнению с теми, кто принимает в пищу в основном морепродукты. Противоречивы сведения о значении вида мяса. Б одних исследованиях утверждают, что более рискованно ежедневно питаться свининой, в других исследованиях показана преимущественная опасность от потребления говядины.

Возможно, один из механизмов, потенцирующих канцерогенез у лиц, употребляющих в пищу большое количество мяса и животных жиров, - гиперсекреция ХЦК на фоне ежедневного поступления в неё химуса с преобладанием компонентов животного происхождения. В контексте вышесказанного нельзя не отметить, что в ряде регионов, где население употребляет в пищу большое количество рыбы, значительно реже возникает РПЖ. отмечают выраженное ингибирование пролиферации раковых клеток и индукцию апоптоэа. Последние исследования свидетельствуют, что высокое содержание длинноцепочечных поли ненасыщенных жирных кислот в рационе питания определённо связано с ингибированием опухолевого роста и предотвращением метастазирования при РПЖ. По экспериментальным данным, такие компоненты рыбьего жира, как декозогексаеновая и эйкозопентаеновая кислоты в животных моделях проявляли ингибирующие аффекты за счёт подавления митоза и потенцирования аполтоза.

Значение алкоголя в возникновении РПЖ до сих пор не доказано. Результаты разных публикаций весьма противоречивы. На наш взгляд, взаимосвязь потребления алкоголя и РПЖ может быть объяснена достаточно просто — этанол провоцирует эпизоды ОП, утяжеляет течение ХП, способствует более быстрому развитию паикреатолитиаза и сахарного диабета, что в целом может быть непосредственным фоном для развития РПЖ.

Еггь эпидемиологические исследования, свидетельствующие о роли потребления кофе в отношении повышенного риска РПЖ. Эта взаимосвязь отчасти пол-

ШерЖДеНа СИеДеЦИИМИ О МутагеШЮСТИ Кофе, ГШ 1м1 (ШИ1 1И||у|ч|Ц(Ч| .ИСГШНКи'ТП НО [щсщити ! 1'т> н желудке пищевых нитритов ц пнг|ш цымннм

(’-ущесгиутт¦ укатит*!, что цели я групп;» инду» гршин.пт химических веществ ппш.шшет риск развития РПЖ при длительном производственном или битном мттактах (нрииаиодпме бензидина, бета г мфтила милов, нитрозоаминон, металл и кин пиль, различные растворители, ДДТ и др.).

РПЖ значительно чаше выявляют у больных, страдающих в течение длитель нош времени сахарным диабетом. Одкако сахарный диабет в такой же пепсин увеличивает риск развития колоректального рака, гепатоцеллюлярного раки, рика желчного пузыря и молочной железы (для женщин). Полученные результаты сии детельстнуют о том, что сахарный диабет может быть неспецифичеекнм фоном дли развития не только РПЖ, но и рака другой локализации.

астрэктомия или резекция желудка, проведённые по поводу пептических шп и доброкачественных опухолей желудка повышают риск развития РПЖ в 3 5 |ш. Существует несколько теоретических объяснений этих наблюдений. Во-первых, желудок участвует в деградации канцерогенных агентов. Во-вторых, при от суде глин желудка слизистая тонкой кишки более активно секретирует ХЦК, обуОшанина я гиперсекрецию панкреатического сока. Косвенное подтверждение вышеизложенного — тот факт, что аналоги соматостатина, будучи антагонистами ХЦК, тормозят развитие РПЖ в эксперименте.

ПАТОГЕНЕЗ

В последние годы укрепилось мнение, что рак — болезнь генетическая, производная от геномных изменений и характерная клеточной пролиферацией с диффе [илгциацией и изменениями в регулирующих молекулярных факторах. В настоящее время выделены три класса генов, ответственных за опухолеобразование: онкогены. гены опухолевой супрессии и гены, ответственные за исправление дефектен репликации ДНК (ММК - тятсйск гертг §еяя).Онкогены в норме ответственны за контроль клеточной пролиферации. В случае, когда эти гены претерпевают видоизменение, теряется контроль, что сопровождается безудержным ростом клеток и, как следствие, формированием опухоли. Функция генов-супрегсорол опухоли заключается в подавлении активности роста на клеточном уровне и для ее потери необходимо наличие мутации в обеих аллелях гена. В случае наследоиа нил гена с одной мутированной аллелью клиническая манифестация заболевании происходит гораздо быстрее по сравнению со спорадическими случаями, Системи ММК контролирует вновь сформированную ДНК и призвана исправлять ошибки ее репликации. Дефект гена ММК ассоциируют с так называемым мутированным фенотипом. Элементы мутаций в обеих копиях гена ММК способствуют эк куму ли ции ошибок ДНК по всему геному, затрагивая большинство регулирующих пчнш, в том числе гены, преобразующие рецепторы трансформирующих факторов рштп.

Недавние исследования выявили несколько молекулярных процент, (им лизующих патогенез РПЖ. В 70% случаев выявляют мутации гена оиухолеииИ супрессии р53, в 71 100% случаев — мутации в 12-м кодоне онкогена К пп. нидп рующего бедок, гомологичный эпидермальному и трансформирующему фиш прим роста. Столь высокая распространённость мутации К-га8 до настоящего момент не идентифицирована нрн других опухолях у человека, что предполагает пирс деленную снецнфичтнть тгой мутации дли РПЖ.

Следует огметип., тм муищин К-гак онкогена выявляют не только и опуко левых клетках, по и и ирплепыщих к опухоли клетках, а также при XI! и .имыч гиперплазии '.ши гении проюиои 11т ледкий факт косвенно подтверждай шнимн С1Ш1. XII И |ШУГ I Ь‘1‘., №111ЧН11.Щ' муглцнл ПЧШ К-гач нроявллется нроолу холеным действием, Именно но:ипму при на< лед< IиснноМ н хроническом папкректи Те шп чтельно повышает! и див и ри тиши I‘11Ж (рис. 18-10). Ранний возраст клинической манифестации

Мутации РК551, ГТ~~| II 5Р1ЫК1 и СРТН 1^]

Длительный анамнез заболевания

Высокий уровень обменных процессов на фоне гиперпролиферацим эпителия

Отсутствие этиотропной терапии и увеличение общей продолжительности жизни при эффективном патогенетическом печении

I

Реализация эффектов мутаций К-гав, р16,0РС4 и р53

Рис. 18-10. Причины высокой частоты рака поджелудочной железы у больных наследственным и тропическим панкреатитом.

На данный момент не найдено связи между степенью распространения рака (зависимости от стадийности) и характером течения (очень агрессивное или медленное). Однако есть единичные сообщения о прогностическом значении мутации К-газ — у больных РПЖ при наличии мутации К-га& медиана выживаемости составляет 8,2 мес, в то время как при её отсутствии — 12,5.

Мутации генов р53. р16 и РРС4, являющихся супрессорами опухолевого роста, приводят к несостоятельности функции этих генов и потенцированию неопластических процессов за счёт нарушений в процессе деления клеток.

Один из наиболее изученных генов-супрессоров опухоли — геи р53. Мутация гена р53 при длительном воспалительном процессе приводит к ингибированию агш птоза, ослаблению контроля клеточной пролиферации, снижению дифферен- цировки нлеток и укорочению сроков жизни больных РПЖ (рис, 18-11),

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ

ДЕФЕКТЫ:

Мутации опухолевой супрессии р53

Мутации генов-супрессоров опухолевого роста р18 и ОРС4 И Метаплазия эпителия

о

Онкоганнов действие

Рис. 16-11. Механизмы трансформации хроническою панкреатита в рак поджелудочной железы. Геи 1ИЧ:4 (|/(7с/с|/|«ратгт/и аиитг), или п н, уин'пожающнй рак ПЖ®, липа нилшкш н хромосоме 1Н. Наличие мутаций миги мчш чист иияшннот не только V Оольных РПЖ. ко и нрм колоректальном [1.1К1'. 11.1кг желудка к эндометрия, чти получило название семейного ракового синдрома.

Мш ит*, чти РПЖ имеет безусловный генетически детерминированный хар.н< тер, косвенно подтверждает наличие ассоциации 1’ПЖ г другими генетическими птдромамн семенным аденоматозным полиномом, семейным раком моноч ной железы (мутации гена ВКСА2), синдромом Пейтца-Джигереа (мутация пчм НТК11) и семейной атипичной множественной меланомой (мутации гена |>1(() Н последнем случае частота ассоциации с раком ПЖ достигает 40%. При ттм Г11Ж ш.ггоко вероятен при наличии у пациента хотя бы двух родственников с одним и) ньшиукананных заболеваний. Если РПЖ имелся у двух ближайших родсшенпи кои. то риск его развития возрастает в 3-18 раз, а если у трёх — то в 57 рая.

Таким образом, в структуре РПЖ можно отдельно выделить синдром семеИншо РПЖ, ассоциированного с другими генетическими синдромами, составляющий ди :1% от всех случаев РПЖ. Однако не совсем понятно, почему одни и те же сене ги чеекие изменения могут встречаться как при ХП, так и при РПЖ, и ряде случаен не приводя к развитою опухолевого процесса. Существует мнение, что есть 1ши мосвязь между генотипом больных раком ПЖ и повышенной экспрессией прото онкогенов при раке ПЖ. определяющая механизмы взаимообусловленности итих процессов.

Как известно, патогенез и прогрессирование ХП зависит от профиля ниток и поп. не репетирующих в ткани ПЖ: фактора некроза опухоли, ИЛ-6 и ИЛ-8, ростоиых факторов, которые в больших концентрациях обнаруживают и при РПЖ. Моноциты, дифференцирующиеся в тканевые макрофаги, будучи первичным эффекторным :ше пом острой воспалительной реакции, тесно взаимодействуют с цитокиноиой сетью, При этом в РПЖ обычно отмечают значительную десмопластическую реакцию, а в гистологических препаратах часто наблюдают большое количество макрофапт. Именно поэтому считают, что при воспалении каскад-секретируемых в больших количествах цитокинов может промотировэть опухолевый рост.

Фактор некроза опухоли а, секретируемый макрофагами, несмотря на иазнаппе. играет важную роль в процессе онкогенеза на фоне хронического воспалении, инею инку один из его биологических эффектов — ингибирование апогггша клеток Р11Ж.

Возможно и непосредственное повреждение ДНК на фоне XII свободными радикалами кислорода и некоторыми соединениями азота, выделяемыми лей коцитами и макрофагами в больших количествах при панкреатитах. И услшшнх оксидативного стресса клеточный геном подвержен воздействию многочисленны* генотоксических веществ, приводящих к разрывам нитей ДНК. Олно 11:1 пнпОпш'е опасных веществ, образующихся при воздействии радикалов кислорода. /,л дигидро-8-оксогуаиин, остатки которого в ДНК часто образую'!' аномальные 11-11*1,1 с аденином в ходе репликации, вызывая трансверсионные мутации.

Повторное повреждение ткани и регенерация, наблюдаемое при X] 1 о н|>ш \ м тиии высоко реактиниого азота и разновидностей кислорода, сингсзирон-шиы» о воспалительных клетках, взаимодействуют с ДНК эпителиальных клеть 11/К чт н итоге заканчивается генетическими изменениями типа точечных мут.щиИ, дикций или иерегганоиок. Т.шгм оГ>рн;юм, при ХП создаются условия дли пчнтичо кой неупойчниоетн; ио( п-ионею-ные клетки, хемокинм и цитокипы ;н гулщ»уи>I |нкт. миграцию и днффгртшфоаку жгх пкиш клеток н микроокружении ппум» ли, иключ.П! МС111П11К 1НЧ11 юн' к ||С1 |*н. фнбробласты и '.эндотелиальные к легки

КЛИНИЧЬСШКАНИНА

14 Полыни! н им- I пуч и н РМЖ (имнтомы .шОоленанпя возникают поздно К мименту у 1.1 ннн пенни /инн мм ш о пн,ко у 10 Л1"м Гюлмн-ш опухоль находи 11 н и прсде/ш ПЖ, у 12% отмечают мет.к т^шрокаине и ре ги< тарные лимфатические уалы (псрхнне и задние папкреатикодуолеиальные) и примерно к 40 70% наблюла тт метастазы н печени, брюшине, легких и плевре (в порядке снижения частоты). 1>олее чем у половины больных РПЖ опухоль локализована в головке ПЖ, приводя к развитию осложнений — механической желтухе, сдавлению ДПК и др. Именно вариант прогрессирования опухолевого процесса и определяет клиническую картину РПЖ в каждом конкретном случае.

Ранние симптомы РНЖ связаны с давлением опухоли на висцеральные афферентные нервы. Это и определяет тот факт, что жалобы больных на ранних стадиях РПЖ неспецифичны, зачастую вводя в заблуждение как самих больных, поздно обращающихся за медицинской помощью, так и врачей.

Среди этих ранних признаков — эпигастральные вздутия (в 30% случаев), общее недомогание, слабость (20-25%), запор (10-15%). Маскирует заболевание развитие сахарного диабета, также часто подозревают болезни жёлчного пузыря, (шпшую болезнь желудка. Ввиду того, что диагностика РПЖ на ранней стадии существенно увеличивает прогноз ввиду возможной операбельности и отсутствия /инсеминации опухолевого процесса, анализ ранних жалоб чрезвычайно важен. Примерно в половине случаев у больных РПЖ какие-либо жалобы появляются 'нимI. незадолго до обращения за медицинской помощью, и соответственно, уста- ншиичшя диагноза. Наиболее часто встречаемые жалобы — различной выраженности боли и диспептические расстройства, анорексия, раннее насыщение, астения. 11)1.1Д)1не жалобы — интенсивные боли в животе, обычно в эпигастральной облас- |ц, пррадпирующие в спину', выраженность которых уменьшается в положении чела на боку, на животе или сидя, согнувшись с прижатыми к животу коленями (и ттм положении уменьшается давление на солнечное сплетение). В этот период времени за первичной медицинской помощью обращаются до 50-80% больных. Одним ни тревожных считают существенное усиление болевого абдоминального синдрома, отсутствие его взаимосвязи с приёмом пищи, усиление в ночное время и н положении лёжа на спине, что связано с прорастанием опухоли нервных элементов самой ПЖ и забрюшинных нервных сплетений.

При прорастании опухолью ГПП может произойти нарушение оттока панкреатического секрета и растяжение капсулы, У таких больных боли чаще локализованы клевом подреберье, усиливаются после еды, так как в это время увеличивается объём секрета. Естественно, такие боли похожи на боли при панкреатите, имеют сходную иррадиацию — в левую половину поясницы, в левую руку, ключицу и т.п. В первые дни нарушения оттока секрета может развиться клиническая картина ОП. Поэтому ОП. развившийся без предшествующего приема алкоголя или обильной жирной пиши, должен настораживать врача. В дальнейшем приступы резких панкреатических болей могут повторяться. Иногда больных беспокоит только иррадиирующая боль в пояснице, что заставляет пациентов обращаться к невропатологу.

Появление астенических жалоб и похудания на фоне типичного симптомокомп- лекса ХП с экзокринной недостаточностью, как правило, не настораживает врачей, и его расценивают как маркёр низкой эффективности заместительной терапии. Однако необъяснимую для пациентов потерю массы тела, даже при сохранении аппетита, наблюдают у 42% больных с локализацией рака в головке и у 100% при поражении тела или хвоста. Основная причина потери веса — интоксикация и нарастающая эхзокринная недостаточность ПЖ. Некоторые авторы даже выделяют чисто кахектическую форму заболевания, протекающую без болей, сопровождаемую истощением, депрессией и анорексией.

Достаточно характерны диспептические жалобы: тошнота, рвота, расстройства аппетита. И целом анорексию отмечают у 64% больных раком голоикн и у 30% пациентов г локализацией опухоли » других отделах.

Лихорадочный синдром не очень (пенпфпчеп л им 1’||Л\, ч<»шг лышишот гу|У фКфнлмгуш лихорадку. Высокая лихорадм шплинт и V некоторых (шт.пых ни фоне мештческой желтухи или иредше! таус! ей, Оулучп одним и.) типичных млркгро»прогрессирующего хгшнппи мромс гит, феОрит.пая лихорадка зако-номерно [казлиааетси при распаде опухоли и дни емлнални онухолелого процесса.

Желтуху при нервом обращении отмечают у .40 (»5% вольных, у 10 30% она единственный гимгггом, Обычно желтух;* возникает через несколько меся- не» после появления болей и прогрессивно нарастает, однако у 10% больных ла ранней стадии заболевания отмечают спонтанные колебания интенсивности тел гут. Наиболее часто она возникает яри опухолях головки железы, одпако отмечают у 20-50% пациентов с раком тела идя хвоста ПЖ вследствие возникновения метастазов в печени или обструкции жёлчных протоков увеличенными лимфатическими узлами.

Вначале желтуха носит чисто механический характер ~ больных бес цокот кожный зуд. Позже развивается холангит вследствие восходящей инфекции желчных путей. Постепенно к механической желтухе присоединяется паренхиматозный компонент, развиваются геморрагический синдром в виде носовых кровотечений, подкожных геморрагий. Нередко наблюдают функциональные нарушения со стороны нервной системы (головная боль, апатия, раздражительность, нарушения сна, изменения психики). Психические нарушения у больных раком ПЖ снят,тают с интоксикацией (особенно при механической желтухе) и с систематическим ив едением наркотических анальгетиков при сильных болях.

Достаточно редко развивается экстракорпоральный стеноз ДПК, проявляющийся симптомами высокой кишечной непроходимости.

Эндокринные нарушения чаще имеют место при раке тела и хвоста ПЖ и проявляются быстро прогрессирующим сахарным диабетом. Так, 15% больных раком тела и хвоста ПЖ беспокоит жажда.

Редко возникают паранеопластические симптомы: болезненные подкожные узелки, напоминающие узловатую эритему, полиартрит вследствие жирового некроза, абактериальный эндокардит и синдром Кушинга.

Условно специфично для РПЖ развитие тромбозов и тромбофлебитов, как прилежащих к опухоли сосудов (например, селезёночная вена) за счёт опухолевой инфильтрации сосудистой стенки, так и удалённых сосудов на фоне гиперпродукции тромбопластина опухолевыми клетками. Мигрирующие венозные тромбозы, особенно в нижних конечностях, не поддающиеся лечению антикоагулянтами, при отсутствии явных причин этих тромбозов и симптомов других заболеваний иодоз рительны в отношении злокачественных опухолей и, особенно, РПЖ.

Одна из возможных жалоб — увеличение живота в размерах за счёт возник новения асцита. Его развитие может быть обусловлено сдавлением опухолью воротной, селезёночной вен с развитием портальной гипертензии. Иозмотпы и другие причины асцита — канцероматоз брюшины, встречаемый наиболее часто, и квашиоркор.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Значимость анамнестических данных в диагностике РПЖ не так нелнин, и.(ь это имеет место при многих других заболеваниях. Это обусловлено тем, что при мерно в иолонипе пучнеи у больных РПЖ какие-либо жалобы пои ил я юте я шиш, незадолго до обращении ш медицинской помощью, и соответствен по, устатт лении диагноза V гретп (10111,111,и егп. различной степени выраженности бонн н диспептические распуо|к ши, пи кра11ией мере, н течение 6 мес до уста поплел и и диагноза РПЖ. Тнгл.ьи у Ю 14% ^пщ.лых отмечают различные расстройства и период, пренышанлцнН ме< Доминирующие жалобы практически у всех боль • пых анорексия. раннее насыщение пли агпчтя. реже огнращеииен кофе.тнбаку или ал ми шл>иым напиткам (:>а 7 20 мес до появления боли или желтухи). В 5% случаев ГИЖ может манифест решать сахарным диабетом (:1а 7-24 мес до (ю яв-ления боли или желтухи) и в 1-2% случаев РПЖ манифестирует с клинической картиной ОП (за 8-26 мес до момента установления РПЖ). Большое значение уделяют наследственному анамнезу для выявления случаев семейного РПЖ. Необходимо уточнить наличие предшествующих заболеваний, фоновых для раз-вития РПЖ — ХП и сахарного диабета. Собирая анамнез жизни, можно выявить значимые для возникновения РПЖ факторы риска: курение, предпочтения в еде (кофе, преимущественно мясной раиион питания и т.д.).

Физикальное обследование

При физикальном обследовании можно не обнаружить никаких изменений. Более половины больных РПЖ находятся в тяжёлой психической депрессии. Наблюдают пониженное питание, бледность или желтуха, гепатомегалия, пальпируемый жёлчный пузырь, напряженке брюшной стенки в эпигастральной области. Нередко уже при первом визите к врачу определяют опухолевое образование в верхних отделах живота, а в клинической картине доминируют признаки диссе- миилции опухолевого процесса - гепатомегалия (бугристая, болезненная печень), увеличение надключичных лимфатических узлов, асцит, экссудативный плеврит. М1т;кта:1ы но брюшине могут обусловить сдавление кишечника с симптэматикой М1шцл пли непроходимости.

II[1И механической желтухе, массивном метастатическом поражении печени щ'глечшот геморрагический синдром в виде носовых кровотечений, подкожных геморрагий. Появляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (расширение границ относительной тупости сердца, глухость тонов, брадикардия, экс- трлпи-тлни. артериальная гипотония, диффузные изменения миокарда на ЭКГ).

( .нмитоматика РПЖ определённо связана с кура бел ьностью.

Потенциально резектабельные больные не превышают 5% от общего коли- тсстна пациентов с РПЖ. Наиболее часто в этой труппе выявляют рак головки 11Ж (в 90% случаев), ассоциируемый с желтухой в 70-90% случаев, болями — н 25%; безболевую желтуху отмечают в половине случаев. Выживаемость болI.пых составляет в среднем 70 нед.

Нерозектабельные пациенты ввиду местио распространённого процесса составляют довольно большую группу — порядка 46%. У 80% из них опухоль локализована в головке, ассоциацию с желтухой у этих пациентов отмечают в 60 75% случаев, абдоминальный болевой синдром — в 50-80%, безболевую желтуху — у 15%. Медиана выживаемости составляет 30 нед.

Пациенты с отдалёнными метастазами — по частоте наиболее часто встречаемая группа (до половины больных). Рак головки и опухоли тела и хвоста у этих больных выявляют одинаково часто, почти у всех пациентов регистрируют мучительные боли (85%), желтуху у 15-30%, в том числе в 5% случаев желтуха протекает без болей. Такие больные живут в среднем 10 нед.

Лабораторные исследования

При традиционном лабораторном скрининге определяют неспецифнческие изменении.

Общий анализ крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, умеренный тромбоцитоз.

биохимический анализ крови — диспротеинемия с увеличением содержания а и у-глобулинов, значительное нарастание маркёров холестаза {щелочной фск-фатаэы, ГГТ, холестерина, жёлчных кислот) при умеренном повышении маркёров цитолиза (трансаминаз, 5-й фракции лактатдегидротшы). 1Л!|(1ШЯЛ|1ЯЦ (111^^1МТ^|М мт<щ Ч'Ч • - +

Гшичмликгшш1 Ш'МПШОТ у МНОГИХ (нИИЛМЪ, К |шлг < Цу'ЫШ 1а)ЦЦПП[1.1ЦШ( ’Д

гднжозы крови не поддастся контролю, быпро парт тл'ч, что связано с пну $

холевой инфильтрацией, разрушением опухши,ш штртпмш Липгергапса. >

Лабораторная диагностика Р11Ж включает определение онкомаркеро», онкогенов и о нухолесулресси ру юш н х генов, Панкреатические ферменты п иаггоищее время не используют, поскольку эти тесты обладают чувствительностью и специфичностью ниже 50%, Антигены, связанные с группой к реши, в частности СА 19-9 имеют самую высокую диагностическую ценность при проведении дифференциальной диагностики ХП и РПЖ. СА 19-9 почти всегда положителен при опухолях, размер которых превышает 3 см в диаметре. Если концентрация СА 19-9 больше 1000 ЕД/мл, то опухоль имеет размеры более 5 см и резектабельна только в 5% случаев. Чувствительность и специфичность СА 19-9 в диагностике РПЖ колеблются в пределах 70-95% и 72-90% соответственно.

Однако СА 19-9 имеет низкую чувствительность в диагностике РПЖ небольших размеров и не используется в качестве скринингового метода. Отсутствие высокой специфичности определения СА 19-9 обусловлено следующими факторами:

-о- увеличение СА 19-9 отмечают при опухолях непанкреатического происхождения (рак внепечёночных жёлчных путей; гепато- и холангиогенная карцинома; рак желудка, толстой кишки, матки и яичников, лёгких);

<> доброкачественные заболевания ПЖ и билиарного тракта, б частности ХП, механическая желтуха и печёночная недостаточность также сопровождаются увеличением сывороточных концентраций СА 19-9.

Значительно чаще используют динамическое определение СА 19-9 в процессе лечения РПЖ. поскольку уровень СА19-9 высоко коррелирует с клииическим течением заболевания. Как правило, плазменные концентрации СА 19-9 возврата - ются в пределы вариаций нормы через 2-4 нед после радикального оперативного лечения: либо уменьшаются после успешной паллиативной терапии и увеличиваются в период рецидива заболевания. Снижение СА 19-9 после резекции опухоли позволяет предположить выживаемость более 18 мес у 87,5% больных. Все больные. у кого маркер не снизился после операции, живут менее одного года.

Специфичность определения С А 50, 011-РАМ-2, ЙРАЬМ, С А 242. С А 494 выше, чем СА 19-9, а чувствительность меньше. Их определяют в очень запущенных стадиях болезни, У половины больных может быть положительным и маркёр СА-125, наиболее типичный для рака яичников.

Специфическим тестом считают соотношение сывороточног о тестостерона к дегидротестогтерону. Если коэффициент ниже 5, что связано с увеличением урон пя 5-альфаредуктазы. ситуация подозрительна на РПЖ (при этом заболевании такой коэффициент отмечают у 67% больных).

В последние годы для диагностики РПЖ стали применять генетические петле дованмя с целью обнаружения мутаций К-гав, р53, р16 и БРС4 в панкрептичег ком соке. Однако отсутствие единой отработанной методики и ряд технических погрешностей пока ограничивает применение этих тестов в широкой клинической практике. Скрининг мутации К-ш может увеличивать чувствительность тонкий сольной пункцнонной биопсии и цитологии и может бьггь полезен в идентификации пациентов с ХП и высоким риском развития РПЖ.

Инструментальные исследования

Методы инструментальной диагностики РПЖ делят на неинва:)ивиые и нива зивиые. К пери им относит УНИ. К'1 и МРТ, инвазивные методы включают и себя эндоскопическую дит попику. различные методики биопсии Г1Ж, лапароскопию.

Цель диагностических методов обнаружение первичного очага и ПЖ, определение иотенциа.ш.пой рпистаОппанп тн опухоли и осуществление биопсии с целью морфо/шгичешой Ж'рпфиюннш

УЗИ. К1. МП. ¦ Л*Х1 П и МГХ1М к комплексе позволяют ш.пшнм ичлтног оСцспоишик' и ПЖ. имличт* р^сироприцтия опухоли :т пределы ПЖ, ишшию п соседние органы, крупные1 сосуды, мгтжтитическое I книжен иг г >рга I к ш ГфюишоЙ иолщ-ги и забрюшитют пространства. изменения главного и боковых протоков ПЖ, папнномоничные для РПЖ. Технологии последних лет позволяют неё шире использовать новые ультразвуковые методики — эндоскопическую, внутри протоковую и лапароскопическую ультрасонографию, значительно превышающие возможности трансабдошшального УЗИ. Ангиографию используют преимущественно для определения возможности рентабельности опухоли.

Традиционное УЗИ. в первую очередь, позволяет отвергнуть желчнокаменную болезнь у больных с желтухой и болевым синдромом. Однако при асците, метеоризме и ожирении в одной трети случаев ПЖ не визуализируют. Эхопризна]а1 РПЖ —

увеличение размеров одного из отделов железы (реже диффузное увеличение), нечеткость и неравномерность контуров, очаговые изменения в виде участков неоднородной структуры и изменённой, по сравнению с окружающей тканью, эхоген- ностью, расширение вирсунгова протока, увеличение регионарных лимфатических узлов, признаки холестаза (расширение жёлчных протоков, увеличение жёлчного пузыря), асцит, реже увеличение диаметра селезёночной вены, спленомегалия (рис. 18-12). Кроме того, УЗИ позволяет выявить метастазы в печень.

Как правило, подозрение на опухоль ПЖ возникает при увеличении головки ПЖ более 26 мм, а тела и хвоста — более 22 мм. Однако следует отметить, что ультразвуковые симптомы неспеиифичны, нередко сходны с эхографическими признаками панкреатита. Эхогенность опухолевой ткани может мало отличаться от окружающей нормальной ткани ПЖ, что также снижает диагностическую ценность исследования. Интерпретация результатов УЗИ облегчается, если опухоль выходит за пределы органа. Разрешающая способность УЗИ при раке ПЖ — выявление опухоли не менее 1,5-2 см в диаметре.

Классические рентгенологические методики при РПЖ имеют малую информативность. В целом, рентгенологические признаки считают поздними, так как их определяют при значительном размере опухоли и смещении, сдавлении или прорастании ею соседних органов — желудка, ДПК, общего жёлчного протока. Эти симптомы могут быть выявлены при обычном рентгенологическом исследовании желудка и ДПК с контрастированием бариевой взвесью, но чаще их определяют с помощью гипотонической дуодекографии. На РПЖ могут указывать дуоденостаэ. смещение желудка кверху, кпереди и вправо, стеноз его выходного отдела, вдав- ление. инфильтрация в области задней стенки желудка, симптомы Кейза {дефект наполнения по малой кривизне желудка или дефект округлой формы по его задней стенке), стеноз ДПК, инфильтрация и изъязвление её стенок (рис. 18-13).

КТ (особенно с контрастированием при шаге 5 мм) точнее УЗИ позволяет выявлять опухолевое поражение ПЖ и состояние гепатобилиарной зоны, правильнее сталирует заболевание. КТ считают диагностической методикой выбора для этих целей. При КТ можно выявить опухоли более 1 см в диаметре, инвазию опухоли в соседние органы, прорастание верхнебрыжеечных и чревных сосудов, метастазы в

Рис. 18-13. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием бариевой взвесью.

а — определяется сужение петли двенадцатиперстной кишки с супрастенотическим её расширением. Данные признаки характерны дли рака головки поджелудочной железы, не исключается прорастание опухоли в двенадцатиперстную кишку; б — на «трек часах» определяется сдавление медиальной стенки двенадцатиперстной кишки. Данные признаки характерны дли узловой формы рака головки поджелудочной железы.

печени и других органах, расширение ГПП и общего жёлчного протока дисталмит опухоли. На РПЖ указывает локальное увеличение размеров органа, уменьшение парапанкреатической клетчатки, очаговый участок патологической плотности, увеличение регионарных лимфоузлов, бугристость контуров, расширение общего жёлчного протока, внутрипечёнсчных жёлчных протоков, увеличение желчно го пузыря, симптом «силуэта» — отсутствие чётких границ соседних органов (рис. 18-14). Нерезектабелънопъ предсказывают с помощью КТ а 100% слупит, и резектабельностъ — в 72%.

Радиологические критерии рентабельности: о- размер опухоли не более 2-3 см;

отсутствие внешшкреатических метастазов и прямого распространения ому холи на верхнюю брыжеечную артерию и чревное сплетение (наличие жиро вой прослойки между опухолью и артериальными структурами);

« свободное от опухоли штление верхнебрыжеечной вены в воротную.

МРТ латыши' обнаружить опухоль ПЖ менее 2 см в диаметре, локальную инвазию портальной пеки, мелкие метастазы в печень. Диагностическая точность МРТ при диагностике опухолей ПЖ, распространяющихся за пределы органи, н том числе в диипшстиш1 мстштатическш’о поражения забрюшинных лимфатичес ких узлов и печеии, иитиии опухоли н крупные сосуды составляет 95,7%; 81М%; 43,5% и К9,1% соотнеп гиенио.

Рис. 18-14. Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Определяется образование в головке поджелудочной железы с нечётким бугристыми кобурами,

Косвенные признаки опухоли могут быть обнаружены уже при проведении ФЭГДС — деформация и вдавление каменистой плотности с неровной поверхностью задней стенки антрального отдела желудка, задней стенки луковицы и внут-ренней стенки вертикального отдела ДПК1, при её прорастании отмечают отсутствие перистальтики в области в давлен и я и изъязвление слизистой.

ЭРХПГ позволяет выявить опухоль в ПЖ (обычно более 2 см, иногда меньше), получить секрет ПЖ для цитологического, иммуноцитохимического, биомолеку- лярного исследования (К-газ, р53, р16 и БРС4). Метод обнаруживает опухоль во всех отделах ПЖ. Чувствительность ЭРХПГ при диагностике протокового рака приближается к 95%, Однако, несмотря на совершенствование методики, отмечают достаточно много ошибок, особенно при дифференцировании РПЖ и ХП. При обнаружении панкреатических протоков, имеющих неправильную форму и закан-чивающихся сужением, вероятность протокового рака превышает 90%.

МРХПГ обладает существенно меньшей инвазивиостью по сравнению с ЭРХПГ при сопоставимой диагностической ценности, чувствительности и специфичности. Единственный минус — невозможность забора панкреатического секрета для исследования.

При ЭРХПГ, МРХПГ выделяют 4 типа изменений.

Обструктивный тип характерен для локализации опухоли в вирсуиговом протоке ил» вблизи от него. При этом имеет место «обрыв» протока или полное отсутствие его изображения.

Степозирующий тип характеризуют ограниченным неравномерным стенозом ГПП, •* и зъяз в л ённ ость ю » его контуров с деструкцией боковых протоков, смещением ГПП с престенотическим его расширением. Аналогичную картину определют и при ХП.

Картина ^оголённого* протока возникает при инфильтрации опухолью ГПП с обтурацией боковых протоков.

Деструкция боковых ветвей при неизменённом ГПП имеет место, если опухоль расположена на периферии ПЖ. При этом нарушается рисунок боковых ветвей в области новообразования. При распаде опухоли контраст заполняет полость с неравномерными контурами.

Лапароскопия в качестве диагностического метода при РПЖ предложена как альтернатива диагностической лапаротомки для определения морфологии опухоли и её стадии. Кроме того, лапароскопия позволяет выявить небольшие метастазы в печени и по брюшине, получить асцитическую жидкость для последующего цитологического исследования и решить главный вопрос о резектабелыюсти опухоли у конкретного больного. Лапароскопическими признаками лсргаскта* белыюсти опухоли считают канцероматш брюшины, метастазы и печень, органы

М||11пГ11 гши, прорастание и мпгптертнн.т.н’ им ;т*| и ишу иеченочно диепадна

I I1МI*)>4 11К1Й СНШКН,

последние годпредложим метод лшнцнк конического ультраииукоип си исслсдошнин, позволяющий более точно (иущипшнп. гслдщкншние 1‘ПЖ, Чуистителыюсть лапароскопического У!)И и 1,Н 2 раза нише, чем традиционно |Ч| трансабдомииалыюго. Развитием принципа лапароскопической соиографин | га но интраоифациокное УЗИ. которое щиик!дят для решения вопроса об объеме «щерацин. Разработана аппаратура и техника проведения внутрисосудистого У:И|, ори котором эхолокацию проводят датчиком, введенным в нижнюю полую или мортальную пену. Это исследование показано для выявления прорастания онухо пью сосудов и чревного сплетения.

Отдельное место в диагностике РПЖ отводят ЭУС. Приближение дат1 юна в ! 1Ж :1а счёт осмотра органа через стенку желудка и ДПК позволяет более детально изучить структуру органа, состояние протоковой системы и выявить опухоль размером до 5 мм. ЭУС среди методик визуализации ПЖ конкурирует с КТ и МРТ. а но раду диагностических возможностей даже превосходит их. В частности ЭУС’ и настоящее время считают одним из лучших методов исследования, позволяющих точно определить стадию опухолевого процесса: точность установления сталии но 'ШМ составляет 78-94% для Т и 64-82% для N. По сравнению с КТ. метод :)УС обладает большей диагностической точностью (97% против 73%), большей точностью в определении резектабельиости опухоли (91% против 83%) и большей чувствительностью в обнаружении инвазии олухолн в крупные сосудм (‘Л % против 64%).

Су щественн о п ов ы сил о диа гно стичес ку ю цен н ость Э У С в в е де н и е м его ди к и н у и к - цнонной аспирационной биопсии ПЖ. При очаговых образованиях ПЖ диаметром 3 мм, чувствительность и специфичность ЭУС при применении нункциоиной аспирационной биопсии ПЖ повышается до 80 и 100% соответственно, С учетом того, что при применении тонкоигольной аспиранионной биопсии осложнения 5>азвиваются сравнительно нечасто (лёгкие формы панкреатита и локальные кровоизлияния), эта методика достаточно безопасна, и при этом высоко информативна в диагностике опухолей ПЖ, в том числе новообразований достаточно небольших размеров (до 5 мм). Её применение ограничивает только необходи-мость высочайшей квалификации специалистов, проводящих исследование.

Дифференциальная диагностика

Основные критерии дифференциальной диагностики РПЖ предстанленм и гибл. 18-8.

Показания к консультации других специалистов

Всем больным РПЖ, находящимся под наблюдением хирургов н омкичомш и предоперационном периоде и в процессе химиолучевого лечении никлыми консультативное наблюдение эндокринолога и гастроэнтеролога дли (ыибичгс адекватной коррекции эидо- и экзокринной панкреатической целоетнгочпигш По этой же причине нсем больным, оперированным по поводу РПЖ. пепбходнмп динамическое наблюдение :>гнх специалистов.

Пример формупироики диагноза

Рак голоикн нодженудочкой желе:ш (гистологически — умеренно дифферент) рок.шнаи нротокон.чн лдегкнырминош), стадия Т.^М,,.

Осложнении: мехшшчп пли желтуха, пюйпый холангит. Гепатоцеллюлирним недостаточность. Ггмор|ип нчгп<нй синдром. Обструктивпый ма пирсами Трофологи чес ка и недопнтчпт ть') степени по типу маразм.

Гак тела и к вопи ппд тиепюй жеаезы (гистологически высоко д|и|и[и-

репниронампаи гипнпии кгпешин идемокарншюма), ггадия ,ГЧМ|М0, Сопонпке

Бк^субяи ЦХЕХ Резкое прогрессирующее увеличение, преимущественно за счёт прямого Умеренное увеличение во время приступа, преимущественно за счёт прямого Норма, редко небольшое повышение за счёт обеих фракций Норма лиэ'га зе счёт прямого г пене Стожо положительный Периодически положительный Отсутствует Отсутствует 1ЗЛ Сто«во обесцвечен Периодически светлый -Панкреатический», иногда серый Нормальный, может быть «пажреа- тическим= Постоянно отсутствует Периодически отрицательный, слабо положительный Положителен Положителен Ьавг^=» 5Й=?=; Рос повышен Норма или умеренно повышен Норма Норма 3 чуме «ян умеренно повышена Норма Повышена или норма Норма или повышена, чаще в течете 2-3 нед после болевого приступа = нооме «пи активность умеренно чжлкене В норме, реже показатели несколько повышены Обычно норма, реже могут повышаться Норма или умеренно повышены V» ^тмвноегь резко повышена Активность повышена Норма Иногда умеренное повышение Гюсзг фт Прогрессивное повышение, плохо корригируется В норме Может медленно повышаться или норма Иногда умеренно поевши СЕА. СА 19-9 Резко повышены В норме Чаще норма Норма, редко — невольнее -с№<- шение ПЖ Е Снижены Не изменены Чаще снижены При обострении пан*ре®т,га спешны, реже — норма рбЗ. К-газ Обнаруживается чаете Не выявляются Выявляются редко Выявляются редко !ГУ я т ч. зчдрсю- т«ске; КТ Остовые изменения ПЖ Камни в желчных путах Уплотнение ткани ПЖ, кальцинаты, расширение протока, кисты Эхонегативный очаг с ровне** ‘Отними контурами, на КТ — паов» киоты ЭРСТ Стеяи. <йм »«ро*«сег претжа. ¦огаюн»| пропх При распаде

ОПЩМ ЯМОО^ С «— ГП1Ш1

доедем* Заи чллИ рэадеегме Камни в жёлчных путях, аирсунгов проток — норма. Может быть умеренное расширение общего желчного г^хглха Расширение протока ПЖ. симптом •цепи оэёр> При наличии связи с гро готом зэтдо- няется полость кисты с росными контурами

Окончание тзбл- 18-в Ангиография Окклюзия мелких артерий ПЖ, гипер- ааскуляризация, зубчатость стенок сосудов, ш смещение В норие "*гю- нм (реже) г^этервастуляризация I

X'

1

V Чреспечёночная

колангиография Обтурация общего жёлчного протока Камни в жёлчна» протоках и пузыре Норма Норма, редко — сдавление общего жёлчного протока Сцинтигрзфия ПЖ •немые* зоны Корма Диффузное снижение накопления радиофврмпрепарата ¦Немые- зоны ФЭГДС Иногда вдавлен* извне с инфильтра-цией. прорастанием стенки желудка, ДПК Норма Редко - признаки увеличения головки ПЖ, сим/ттом «манной крупы» Вданление извне стенки желудка. ДПК Пэтироскопия Печень увеличена, жёлчный пузырь растянут. Иногда метастазы в печень, асцит. Увеличение части ПЖ, объемное образование в ней Печень несколько увеличена, жёлчный пузырь с воспалительными избиениями. ПЖ - норма (если нет «реактивного» панкреатита) Диффузное увеличение, уплотнение ПЖ, печень чаще не изменена Киота ПЖ, печень чаще нормального размера

шиш1 .ш'плщнп'нштй лпиаротомин иг 02. ЛШ, 1ре* ||ур> пи иокихиттераиин. Иросрессироилние :шГ>ожчшнин от 05. 2(107, множем ценные мп'апшы » нечет, II легкие. иницероматоз брюшины.

Осложнении: асцит, левосторонний метастнтпчсшнй плеврит. Тромбом сшш?* ночной вены. Снленомегалин. Опухолевая интоксикации. Трофологическан недостаточность 3 степени то смешанному тину.

ПЕЧЕНИЕ ((«ли лечения

Излечение от РГТЖ.

Стабилизация опухолевого процесса.

Профилактика осложнений.

Контроль симптомов, улучшение качества и продолжительности жизни.

Помазания к госпитализации

Во всех случаях, когда есть подозрение на РПЖ, больны* следут госпитализировать в онкологическое хирургическое отделение с целью еерификации диашш >¦> определения тактики лечения.

Немедикаментозное лечение

Среди методик немедикаментозного лечения следует отметить диетические питание, аналогичное тому, которое приводят при ХП (см. выше). В большинстве случаев больным показано проведение нутритивной поддержки (энтеральное, парентеральное или комбинированное питание). Некоторым больным проводят лучевую терапию, как правило сочетающуюся с химиотерапией (см. далее).

Медикаментозное лечение

Симптоматическая терапия включает купирование б ома, коррекцию эмдо- и .даокрианой недостаточности (см. лечение ХП) и дезттоксикациоиную терпит).

Купирование боли. Боли низкой интенсивности можно купировать с помощью ацетилсалициловой кислоты или парацетамола, при болях средней интенсивности назначают оральные опиаты (морфин по 20 мг 2 раза в сутки), к которым можно добавить антигистамиииые препараты. При более интенсивных болям наркотики иводят парентерально. Бенэодияз евины (диазепам по 2мг Зраза в сутки) или ялорпромазин (по 25 мг Зраза в сутки) дают синергический эффект по отношении) к морфину у тревожных больных. Наиболее эффективно купируют боли парко шческие анальгетики, однако их применение ограничено развитием широкого спектра побочных реакций, включающих сухость во рту, запоры, тошноту, рногу, сонливость, возможность развития галлюцинаций и бреда, что в целом мотет значительно уменьшать качество жизни. Кроме того, длительное применение наркотических анальгетиков закономерно вызывает развитие физической и м и хической зависимости.

В качестве симптоматического лечения можно использовать антапидш.п* г^м* параты, блокаторы Н,-рецепторов, ИПП, препараты панкреатических ферм*Ч(тои, небольшие доны шокшорикоидов. Для купирования зуда, связанного с желгу хой, может быт г, нлзннчен холгетиршин или фенобарбитал. К кунироншпио боле иого абдоминальною синдрома приводит химиотерапия (см. ниже).

Химиотерапия До I их пор РПЖ относят к опухолям, резистентным к хими олученой терапии, шитому ошшннк* внимание исследователей нанраилено на получение не только оГи.ец питого эффекта в виде регрессии опухоли. нм глинным обриюм на улучшение иичн I на тиши и её продление.

Виду ограниченной» пн* 1|1\мс1ншплп,1Х методик регнетдкщни регреаии ону холи, были нредтокены /и МННЦ011 г л 1.цыс показатели оценки ;|фф1'КТИИНОГт пропни лжухощ'ипго печении. Недущнм критерием считают качество имнн н ее продолжите;!ьиопъ. Ппюннос ннимлшк1 удслиют купированию болевого синдрома и снижению суточной потребности н обгаГкшикающик средствах. Клинические наблюдения показывают, что даже незначительное уменьшение размеров опухоли ПЖ. которое соответствует стабилизации болезни, может сопровождаться купиро-ванием болевого синдрома и улучшением общего физического статуса пациента.

В течение многих десятилетий в качестве стандартного препарата для паллиа-тивного лечения рака ПЖ использовали фторурацил и его комбинации с другими цитостатика ми. Эффективность ионотерапии фторурацилом и различных комби-наций крайне низкая — от 0 до 20%, а медиана выживаемости составляет всего 5-6 мес. Из других цитостатико в, которые проявили противоопухолевую активность в режиме монотерапии гтри клинических испытаниях, следует отметить цис- платин, эпирубицин, митомицин, стрептозотоцин, тегафур, объективный эффект которых колеблется в пределах 0-10%.

Наибольшую противоопухолевую активность при раке ПЖ проявляет гемци- табин — фторзамещенкый аналог дезоксицитидина. На фоне ионотерапии полную регрессию РПЖ отмечают в 1,4% случаев, частичную регрессию - в 10,6%. Симптоматический эффект в виде уменьшения болевого синдрома отмечают в 43% случаев после 4 курсов лечения. После первого курса терапии его регистрируют у трети больных. Обхцая выживаемость в течение 6 мес составляет 40%, в течение 9 мес — 20% и за период более года — 15% больных. Таким образом, ггмцитабин можно считать наиболее перспективным препаратом для лечения генерализованного рака ПЖ и, несомненно, препаратом первой линии.

В последние годы предприняты попытки разработать новые, более эффективные комбинации противоопухолевых препаратов, каждый из которых в той или иной степени эффективен при РПЖ. Большинство примененных схем включают геицитабин (табл, 18-9).

Таблица 18-9. Эффективность гемцитабина при раке поджелудочной железы Схеме лечения Число ; ..а* шл Авторы больных о&ьехтивный симптоматический Гшцитабин

(монотералия) 3023 8-24 33 31отю1о е! а1., 1997 Гемцтабин ¦+ фторурацил 16 23 46 НМа1дое1 а119Э9 Гемцмтабин + фторурацил + кальция фошшт 21 19

33

19 59

35

57 1оите( е! а!.. 1999 ДШео 81 а!., 1999 КойПдш-Ызсиге е! а1., 1999 Геицитабин + цисгтошн + эпирубицин +¦ фюрурацил 26 69 6/26 МПа е( а1,, 1999 Гемцитабин + 37 11,5 57,1 Нетепшп е! а!, , 1999 цисппатен Гемшабик +¦ доцетамйл 27

12 33 40,7 Како(угй е( а1,, 1999 ЛасоЬз е1 а1., 199Э Гемцитабин + 16 23,5 50 Гарин А.М. и др., 1999 митомицин С Гемцитябин + иринотекан 57 23 35 51аМюроикв е( а!., 2302 ЗЕМОХ: Геицитабин + оюса- 62 30,6 37 1ош( е1 а1„ 2001 яиплатин Гемцитабин (¦ капдцмтабин 20 Г 50 25 Е=1пе а1 а!.. 2001 гемцитабин + пеметрексед 39 59 К1пй1етв1 а!.. 2001

13 заключение необходимо подчеркнуть, что. несмотря на кажущиеся скромные результаты применения гемцитабин» при распространённом 1*ПЖ, спешит пп».

злынн нлнии 1И))|+1 цуд|)’IIи|И ж» щ и,! 571

ДПГОМПепЫЮСП. ЖИ.ШП увеличилась С 4 ДО Д М<‘< , И || 'ШИМ'КЧ'МИ* УЛУ'ШГСНМС ОБЖИТО | щ ижпин наступает более чем у половины (щлкимх,

Адмонлотнос и про адч. ю н а 11 тн л с- лечение Одним н:( шшравлсчшй улучнсс пни резуш л'итои и|)и неоперабельном рлкг 11Ж считают сочетание лучевой терапии и нер< нсчпивных противоопухолевых лекарств с объективным улучшением у 27% Гюж.пых н медианой выживаемости в й 15 мес при хорошей переносимости режи ми комбинированной герании.

Первое применение дистанционной 7-терапии и дозе 40 Грей совместно 1 фтрурашшш после радикальной операции (резекция ПЖ или ианкрентнето мин) н течение двух лет показало увеличение медианы выживаемости вдвое (до /<1 мм-). Мятилетняя выживаемость увеличилась в 4 раза, достигнув !9% случит Адиовантиое лечение с помощью химиотерапии без сопутствующего облучении лижа удалённой опухоли не даёт хороших результатов.

К сожалению, полноценное использование адъювантной терапии ограничено тем, что менее 20% больных операбельны на момент первичной диагностики.

Потому максимальный результат от такого лечения может быть получен линн. у ¦1% больных из общего числа заболевших.

Интерес к неоадъюваитной терапии РПЖ основан на том, что лишь небольшой процент больных обращается в клинику в ранней стадии болезни. Значительно •1/мце на момент первичной диагностики опухоль распространяется на окружающие ПЖ ткани, вовлекая парапанкреатическую клетчатку и соседние органы. Другое теоретическое обоснование применения предоперационного лечении возможность предотвращения им плантационного метастазироваиия ио время хирургического вмешательства.

[Глобальной задачей неоадъювантного подхода служит попытка увеличить рентабельность опухоли до 40% (20% за счёт потенциально резектабельпых Гюльных и 20% за счёт нерезектабельных пациентов на момент первичной диа-

шитики путём рестадирования).

Предоперационная лучевая (суммарно-очаговая доза 50,4 Грей) и химиотера пил (фторурацил + митомицин) при местно распространённом РПЖ позволяют и ы пол нить радикальное хирургическое лечение у 56% больных с увеличением медианы выживаемости, оперированных больных в 1,5 раза (до 17—.1У мес).

Хирургическое лечение

Н настоящее время, оперативное лечение (резекция ПЖ) — единственно :«|*фек тинный метод лечения РПЖ. однако опухоли резектабельны только на ранних стадиях (до 15% случаев РПЖ), а риск оперативного пособия чрезвычайно высок.

целом радикальное оперативное пособие удаётся выполнить всего лишь у 1 больных, что в первую очередь обусловлено поздней диагностикой опухоли. К радикальным операциям относят га стро п а нк реато ду о де н ал ы 1 у ю ретенцию, панк реатэкгомию, дисгалМ(ые комбинированные резекции Г1Ж, расширенную субто тальную или тотальную и а н к реат и кодуоде н оэ кто м и ю. Радикальные операции нрн ГПЖ технически очегп. сложны, их следует проводить в крупных центр,а и при участии высококвалифицированных хирургов. Летальность после :пих операции составляет от 27% при диеталмюй резекции ПЖ до 17-39% при рнпкнрегптн папкреатжтомип, питнттняи выживаемость не превышает К%. Последний фже1 обусловлен, прежде теш. тем, что у ^0% больших к послеоперационном периоде возникает рецидив киужпн н у 'XI ')5% пациентов в течение первого тд.1 шн гп- операции разниваюк в огдтепиые метастазы.

Предопсраципнные прет (авленив о резсктабельности предварительны, Окончательное решение нриннмикн пос ле ннтраоперационного осмотра органов (||Ж1Н1поЦ полон и дни НИ) пиен’пия птл.шенных ме'ппта.юв и местной р.нпри 11|Ы1Кч|пог1 и прицеп.* Одна ш нпиболес час пак прочий неретектибелыкн

П1 опухоли, оГлчщуж и маемых во к|Н'ми операции (.тухолевая инфильтрации заОркяиинной клетчатки, включай игриные сплетения и метастазироиание н регионарные лимфатические узлы.

Панкреатодуоденальная резекция — основной тип радикальной операции при локализации опухоли в головке ПЖ. Удалённый при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат состоит из общего жёлчного протока, жёлчного пузыря, головки и шейки ПЖ, ДПК, проксимальной части тонкой кишки, малого и части большого сальника, дистальной половины желудка. Кроме того, иссечению подлежит паракавальная клетчатка, удаляют супрапилорические, инфрапилори- ческие, передние и задние панкреатодуоденальные лимфатические узлы, лимфа-тические узлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей печёночной артерии. Иссекают верхнебрыжеечиую вену при изолированном опухолевом её поражении, или место ее слияния с воротной веной. Лимфодиссекция улучшает прогноз, в то время как травматичность вмешательства увеличивается незначительно. Простое перечисление удалённых органов свидетельствует о сложнейшей технике этого оперативного вмешательства. Ведь хирургу ещё предстоит выполнить серию вос-становительных манипуляций (гтанкреатоеюностомия, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомия и межкишечный анастомоз).

Необходимость в панкрезтэктомии обоснована наличием мультифокальных очагов РПЖ и необходимостью более радикальной диссекции регионарных лимфатических узлов (узлы корня селезёнки, вокруг хвоста ПЖ). Несмотря на расширенный объём операции, отдалённые результаты лечения не лучше, чем при панкреатодуоденальной резекция, преимущественно за счёт развития тяжёлого сахарного диабета.

Расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлечённых в опухолевый процесс артерий с васкулярной реконструкцией. Кроме того, удаляют забрюшикные лимфатические узлы от чревной артерии до бифуркации подвздошных артерий.

При нерезектабельной опухоли, наличии или угрозе возникновения желтухи, гастродуоденальной непроходимости, если предполагаемая продолжительность жизни больного составляет более 6-7 мес, производят паллиативные оперативные вмешательства, в частности наложение билиодигестивного или гастроеюнального шунта. При предполагаемой продолжительности жизни 1-2 мес показано эндо-скопическое введение стента в жёлчные протоки. Установка эндопротеза вместо хирургического шунтирования (холедоходуоденоегомия и гастроэнтеростомия) также показана больным с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и лицам старческого возраста. Она позволяет уменьшить число осложнений и смертность. Использование новых стентов из металлической сетки даёт возможность увеличить продолжительность их нахождения в протоках и снизить частоту возникновения холангита. Рецидивирование желтухи после установления стента чаще всего связано с его обтурацией вследствие сладжа жёлчи. В этом случае проводят замену стента. Предоперационное дренирование жёл'тых протоков с целью уменьшения холестаза не приводит к увеличению продолжительности жизни больных. Методика дренирования с помощью ЭУС позволяет более точно произвести стентирование.

Пример паллиативной операции — введение этанола (50 мл) или фенола в зону чревного сплетения для купирования болевого абдоминального синдрома. Такой подход позволяет уменьшить боли иди даже купировать их на короткое время, однако у г/3 пациентов болевой абдоминальный синдром рецидивирует в течение месяца. Существуют указания, что блокаду чревного сплетения можно выполнять повторно. однако эффективность следующих процедур более низкая, В целом блокада чревного сплетения более эффективна, чем применение наркотических анальгетиков в сроки до 6 нед. Появление методики нейролизиса чревного сплете- пин I и<шш>:ижнпигм :м1Лп(кошг1гскоЙ техники (!>VI ) ншн-и 1Щ1 аффект иность нмспмтслы-тл нйнду большой тмиит шг^едсдпщн юнм внсдегшм :пшнш.

Длн улучшении результатов хирургического лечении «то комбинируют с химио- и нучевой терапией. Применяют :)ти методы пгшпшишилпик^нщии, ни и интраопе рипиоши] (введение в поротную иену, печеночную придти) фтрурацила, мишми- цииа). Возможны различные схемы комбинации л ученой, химиотерапии и опери* тинного вмешательства, введение препаратов н ткань опухоли под контролем ЭУС,

В последние годы все чаще выполняют операции по трансплантации НЖ, селактивной трансплантации островковых и ацинарных клеток, что позволяй' существенно улучшить качество жизни больных после панкрезтэктомии по иолоду ранних стадий негенерал нзованного РПЖ.

Примерные сроки нетрудоспособности

Всем больным РПЖ оформляют группу инвалидности. Трудоспособным может остаться только небольшое число больных с резектабельными опухолями нрп отсутствии прогрессирования опухолевого процесса в послеоперационном периоде, компенсации экзо- и эндокринной недостаточности.

Дальнейшее ведение

Специализированное лечение проводят в специализированных клиниках и онкологических диспансерах. Симптоматическую терапию проводят на дому, либо в отделениях общетерапевтического профиля. Необходимо консультативное наблюдение эндокринолога, гастроэнтеролога, а в ряде случаев и психоневролога,

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Всех больных, которым показано специализированное лечение, информируют о заболевании, его стадии, риске оперативного и химиолучевого лечения. Должна быть объяснена необходимость сопутствующей заместительной терапии, существенно улучшающей качество жизни больных.

ПРОГНОЗ

Неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость менее 2% у больных после комплексного лечения. Средняя продолжительность жизни после установлении диагноза составляет менее 6 мес. У неоперабельных больных медиана жизни не превышает 4 мес. Следует отметить, что данный показатель самый низкий и сравнении со всеми опухолями прочих локализаций. Исключение составляет только серозная цистаденокарцинома, 50% больных могут быть излечены хирургическим путём, многие из них живут до 5 лет и более.