Глава 2Лабораторные и инструментальные методы исследования

рН-МЕТРИЯ

Внутрипросветная рН-метрия — один из методов исследования секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта. В настоящее время наиболее широкое распро-странение получила внутрижелудочная и внутрипищеводная рН-метрия.

Внутрижелудочная рН-метрия

Для исследования секреторной функции желудка можно использовать несколько разновидностей внутрижелудочной рН-метрни.

Разновидности внутрижелудочной рН-метрии:

кратковременная;

<> продолжительная (24-часовая);

?эндоскопическая;

рН-метрия с использованием радиокапсул.

рН (водородный показатель) — десятичный логарифм концентрации ионов водорода, взятый с обратным знаком, который отражает кислотность раствора:

рН = - 1й [Н+| или |НТ1 = 10(_р1'\

где [Н‘] — концентрация ионов водорода.

В кислых растворах, где [Н*] <10"7, рН <7, в щелочных [Н*] >10 7, поэтому рН >7.

ЦЕЛЬ

Основное преимущество внутрижелудочной рН-метрии — возможность точного исследования секреторной функции желудка в условиях, приближающихся к физиологическим, а также индивидуальная оценка эффективности лекарственных препаратов в режиме реального времени.

ПОКАЗАНИЯ

Показания к внутрижелудочной рН-метрии в последнее время значительно сократились из*за переоценки роли кислотно-пептического фактора в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и некоторых других кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта.

необходимость то'шш'о оиргделгнил кислотообразующей и шцрлачиигишиеН функции желудку и дтчшдцатиперпной кишки (и чиатнтн. при диагностике гапржюм):

индивидуальную оценку эффективности антисекреторных препаратов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютные противопоказания отсутствуют.

Относительные противопоказания:

о деком л е ней ро ва нная ишемическая болезнь сердца и пороки сердца: тяжёлая артериальная гипертензия;

дыхательная и сердечная недостаточность;

аневризма дуги или грудного отдела аорты; о выраженный системный атеросклероз;

о почечная недостаточность;

диабетический кетоацидоз;

о тяжёлые формы аллергических реакций в анамнезе:

о дивертикулы пищевода;

¦> недавнее желудочно-кишечное кровотечение;

заболевания, сопровождающиеся нарушением глотания;

» нарушение сознания.

ПОДГОТОВКА

Каждый раз перед исследованием (а в некоторых случаях и после него) необходимо проводить калибровку электродов в буферных растворах, подогретых до температуры тела.

МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Ниутрижелудочную рН-метриго выполняют утром натощак. Зонд обычно вводит активно во время глотательных движений пациента, поэтому анестезию глотки проводить нежелательно. Пациент при введении зонда должен стоять и глубоко дышать для подавления рвотного рефлекса. После введения зонда на глубину 55 ЛО см его положение контролируют рентгенологическим способом.

После введения зонда в желудок регистрируют базальный уровень рН, затем проводят стимуляцию желудочной секреции гистамином или пентагастрином. Регистрацию рН продолжают от 1,5 до 3 часов. На фоне стимуляции больному нипднт антацидные препараты (перорально или через зонд) или антисекреторчие (обычно - внутривенно), эффект которых оценивают по нескольким показателям.

Показатели эффекта антадидов к антисекреторных препаратов на фоне стимуляции желудочной секреции

Время начала ответа рН (время от введения или приёма препарата до начали повышения рН-метрической кривой).

Максимальный уровень рН.

рН (ДрН — разница между максимальным и исходным уровнем рН).

Кроме этого, для антацидных препаратов обычно рассчитывают площад!* наще лачинания и индекс ощелачивания.

Площадь защелачивания (площадь под рН-метрической кривой во время дейп'иин препарата). Например, для треугольной формы кривой формула площади нащелачивании имеет вид:

К Д1/(2 АрН),

гдаЛ! I, I, рдлиопч. между временем окончания ответа рН и временем начала ответа рИ;ЛрН мгаду максимальным и исходным уровнем рН. 34 М1 }\ТУР>\ГТ1Т\Ч91Г.Т>

И идем (шн'лнчннмнны ипннпстч’ штгцмди шпцгллчпшшии н (ы шнмгнгн

- 5 / рН, .

ИИН'Л Ю|||ГЛ ' ~ №1

При нсследоиаиии эффективности противоязвенных лекарственных средств необходимо определить, насколько они способны поддерживать рН в просвете желудка ни уровне выше 5 единиц,

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Оценка результатов внутрижелудомной рН-метрии представлена в табл.

Таблица 2-1. Оценка кислотопродуцирующей функции желудка в единицах рН Оценка Базальные условия После стимуляции Гиперацидностъ 1,5 и ниже 1,2 и ниже Нормацидность 1,6-2,0 1,21-2.0 Гиншцидность 2,1-5,9 2,1-3,0 Сниженная реакция - 3,1-5,0 СпнОнй реакции - Снижение рН на 1 в пределах 3-5 единиц Ажмжлтгь Выше 6,0 6,0 и выше

Внутрипищеводная рН-метрия

Для диагностики заболеваний пищевода исследование всегда проводят в течение не менее 24 ч. поэтому внутрипшцеводную рН-метрию иногда называют 24-часовой.

ЦЕЛЬ

При выполнении внутрипищеводной рН-метрии преследуют несколько целей:

Д исследовать кислотопродуцирующую функцию желудка в течение суток:

-о- точно определить, в течение какого времени соляная кислота воздействуем на слизистую оболочку пищевода:

оценить эффективность пищеводного клиренса (возвращения в желудок его содержимого, заброшенного в пищевод);

сопоставить возникновения рефлюксов с клиническими симптомами больного.

ПОКАЗАНИЯ

К основным показаниям для проведения 24-часовой рН-метрии пищевода относят:

<> атипичные симптомы рефлюкс-эзофагита при нормальной эндоскопической картине (атипичные боли в эпигастрии, отрыжка, боль в грудной клетке вне- сердечного происхождения, патология лёгких и ЛОР-органов); наличие типичных симптомов рефлюкс-эзофагита. устойчивых к проводимой терапии при нормальной эндоскопической картине пищевода:

необходимость оценки эффективности лечения рефлюкс-эзофагита. язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (терапевтического или х иру ргическ ого).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к проведению 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии и внутрижелудочной рН-метрии одинаковы. Кроме того, поскольку зонды для 24-часовой рН-метрии обычно вводят через нос, к противопоказаниям также относят заболевания полости носа (полипы, искривление носовой перегородки, тяжёлые воспалительные процессы).

ПОДГОТОВКА

И) тнедшыние щи ин 1/1И-т нипнцак (|и и ле тлод.ичш ич ечепнг (1 N ч).

пи .пип.г я от приема цродук'Пж.снотГц'Тнуишшх пакт шчтю желудочного содержимого (например, фруктош.и- и томатные соки, газирпшитые штнтки, чай. чёр Кофе И Ц1!| у)Ш,|).

МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Дли диагностики рефлюкс-эзофагита исследование проводят в течение 24 ч с ппцищып рИ-'лш'ктрода. расположенного строго на 5 см выше нижнего пищеиод- т*1 о сфинктера. Точная установку электродов, которая имеет решающее значение длн лрлииуи.нош диагноза, возможна только с использованием маиометрни для иокалияации нижнего пищеводного сфинктера. Для этой цели многие модели рН-:иждов оснащены специальным датчиком давления. Применение рептгешш- гкош. ультразвукового или эндоскопического контроля не исключает ошибок. Транпшальный рН-метрический зонд соединяют с портативным прибором, который записывает показания в течение суток.

11«кааатели рН регистрируют через определённые интервалы времени, от I до Д) с и разных аппаратах. Количество каналов (электродов) рН-зондов варьирует иг 1 до 3. Электрод сравнения в разных моделях зондов может быть внешним (и тш случае его крепят на кожу грудной клетки пациента) или встроенным {он Расположен в просвете ЖКТ вместе с активными электродами). Большинство приборов имеют специальные кнопки, с помощью которых можно отмечать нонн- менне тех или иных симптомов, приём пищи, перемену положения тела и др.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

К настоящее время под гастроэзофагеальным рефлюксом принято гюдраиуме пап. эпизоды, при которых рН в пищеводе становится менее 4. Уровень рН 4 Гчлл установлен в качестве порогового, поскольку, во-первых, он значительно отличается от нормального рН в пищеводе (рН = 7); во-вторых, при рН >4 пеиаш, наиболее агрессивный повреждающий фактор, теряет свою активность; в-третьих, показано, что симптомы рефлюкс-эзофагита у большинства больных возникают при рН <4 в пищеводе.

Исследования здоровых людей показали, что забросы кислого желудочное содержимого возникают и в норме (физиологические рефлюксы).

Виды рефлюксов при рефлюкс-эзофагите: рефлкжсы вертикального, горизонтального положения, комбинированные рефлюксы.

Рефлюксы вертикального положения — усиленные физиологические рефлюксы при наличии симптомов изжоги и отрыжки. Картину эзофагита при эндоскопии наблюдают редко из-за быстрого удаления кислого желудочного содержимого из пищевода под действием силы тяжести, перистальтики пищевода и вследствие защелачивания слюной.

Рефлюксы горизонтального положения. Возникают продолжительные рефлюксы в ночное время, характерна клиническая симптоматика рефлюкс- эзофагита, эндоскопическая картина эзофагита, нередко возникают язвы и стриктуры пищевода.

Комбинированные рефлюксы.

Гастроэзофагеальные рефлюксы, которые возникают во время сна, особенно опасны тем, что в это время значительно снижен пищеводный клиренс и в течение длительного времени на пищевод воздействует соляная кислота.

Показатели оценки результатов 24-часовой внутрипищеводной рН-метрик:

<> общее время, в течение которого рН принимает значения менее 4: общее иремн, и п'Чсннг которого рН принимает значения мелег 4 при вертикальном положении гели илцпнпчи

общее нремя, и течение которого рН принимает значения менее 4 при горизонтальном положении телу пациента;

общее число рефлкжсо» па сутки;

« число реф люксов продолжительностью более 5 мин;

<> длительность наиболее продолжительного рефлюкса.

Нормольныезначения этих показателей приведены в табл. 2-2. Патологическими считаются показатели, превышающие 95% отклонение от средних величин.

Таблица 2-2. Нормальные показатели 24-часовой рН-метрии Показатели внутрикпдеюдной рН-метрии N ? 1 Ме МРП 1 Мех 65% Ойщев время рН \4, % 1.5 1,4 1,2 0 6 4.5 Общее время рН <4 и вертикальном положении тела, % 2,2 2,3 1,6 0 9,3 8,4 Общее время рН <4 в горизонтальном положении тела, % 0,6 1 0,1 0 4 3,5 Число р ефлюксов 19 12,3 16 2 56 47 Чиню рефпюксов продолжит ел ьн остью более 5 мин 0,3 1,2 0 0 5 3,5 Наиболее продолжительный рефлюкс, мин 6,7 7,9 4 0 46 20 Нрпмсшния: N — среднее значение, ? — стандартное отклонение.

Наиболее значимый критерий тяжести рефлюкс-эзофагита — общее время, при котором рН < 4. Увеличение числа рефлюкшв продолжительностью более 5 мин позволяет предположить наличие ги по моторной дискикезии пищевода.

Важным показателем, который позволяет выявить происхождение тех или иных жалоб больного (например, болей в грудной клетке), считают индекс симптома:

индекс симптома = (число симптомов, связанных с рефлкжсами/общев число

симптомов)х100%.

'Гак же, как и кратковременную рН-метрию, 24-часовое исследование можно кс пользовать дли оценки эффективности лекарственных средств, определения показаний для увеличения суточных доз. Рекомендуют проводить два исследовании: исходное и на фоне приёма лекарственного препарата.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

По сравнению с другими методиками (рентгенологическое исследование, эзофагоскопия, исследование давления нижнего пищеводного сфинктера и др.) 24-часовая внутри пищеводная рН-метрия имеет наивысшую чувствительность (НИ 45%) при выявлении гастроэзофагеальных рефлюксов. При повторном иссле- жншши ноказана высокая воспроизводимость таких показателей рН-метрии, как средний уронень рН за сутки, а также за 30-минутные интервалы в течение суток. Диагностика рефлюкс-эзофагита с помощью 24-часовой рН-метрии имеет высокую нопгрои;)нодимость (75-84%) при повторном проведении исследования.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ ИА РЕЗУЛЬТАТ

Пп точности результатов 24-часовой рН-метр л и существенно скааыиапч'н режим, которого больной придерживаетгм во иргми исследовании.

ИССЛЕДОВАНИЕ АСЦИТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ

ОБОСНОВАНИЕ

Абдоминальный парацентез с биохимическим и цитологическим исследованиями асцитической жидкости (АЖ) проводят всем пациентам при впервые выявленном асците для определения причины его возникновения. Накопление АЖ может быть связано с хроническим заболеванием печени (более 80% случаен), иирциноматозом и туберкулёзом брюшины, панкреатитом, застойной сердечной недостаточностью и другими редкими причинами.

ЦЕЛЬ

Уточнение этиологии асцита, выявление инфицирования АЖ.

ПОКАЗАНИЯ

При доказанном циррозе печени показаниями к проведению диагностическог о парацентез а служат:

госпитализация пациента;

признаки перитонита или инфекции; о печёночная энцефалопатия;

¦> ухудшение функции почек:

о желудочно-кишечное кровотечение (перед назначением антибактериальных препаратов).

Лечебный парацентез большого объёма выполняют больным с напряжёт11.1м тцитом для облегчения их состояния, уменьшения одышки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Парацентез — процедура достаточно безопасная, осложнения составляют менее 1%. Использование ультразвукового аппарата для контроля над введением троакара позволяет значительно уменьшить вероятность развития осложнений. Кровотечение вероятнее у больных с высоким уровнем сывороточного креатинина и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синд- ром — относительное противопоказание к проведению процедуры).

ПОДГОТОВКА

Парацентез проводят в стерильных условиях. Для проводящего процедуру обязательны перчатки и маска. Кожу обрабатывают антисептиком, а затем место прокола обкладывают стерильной тканью.

МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Эвакуацию АЖ осуществляют при помощи мягкого катетера, входящего и состав стерильного набора для выполнения парацентеза. Катетер вводят на 2 см ниже пупка по срединной линии, либо на 2-4 см медиальнее и выше переднего верхнего отростка подвздошной кости. Для предотвращения последующего подтекания АЖ, перед введением троакара кожу смещают вниз на 2 см.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

При биохимическом исследовании АЖ обычно определяют уровень общего (1елкп, альбумина, глюкозы, амилазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), триглицеридов (рис. 2-1). Для исследования на аэробную и анаэробную культуру полученную АЖ следует немедленно поместить но флакон с питательной средой и исправить в лабораторию. Так же и АЖ подсчитывают количество лейкоцитов с их процентным соотношением, :»ритрпцитон, осуществляют поиск итшигшых клеток и бактерий.

<2,8 Гтлон (г/дл) >3,0 <600 Количество клеток (мм-5) >500 <45 Холосгерол (мг/дл) <45 <7,8 Фибронектин (мгУдл) >7,5 <225 ЛДГ (ад./л) >225 Клеточный состав (п ол и морфоя дер н ы е, моноядер ныв) + >45 Хол ветеран (мг/дп) <1 Соотношение глюкозы >1 (сыворотка/АЖ) <4,5 Лактат (ммоль/л) >4,5 >10 Фибронектин <10 >2,5 СЕА (нг/мл) >250 а!-Антитрипсин >200 Ферритан (мг/дп) - Бактериология + + Цитология - Амилаза?, липаза? Амилаза; АЖ/сыворотки >1 Зпокяче стае нный асцит '

^ Инфицированный асцит

Панкрватогенный асцит

Рис. 2-1. Диагностические шаги при проведении дифференциального диагноза между портальным, инфицированным, злокачественным и панкреатогеиным асцитом (по 1 ЗсЬо1тепсЬ).

Обычно АЖ прозрачна, соломенного цвета, примесь крови может быть при злокачественном процессе, недавно проведённом парацентезе или других инвазивных процедурах. Электролитный состав АЖ аналогичен другим внеклеточным жидкостям.

Особое диагностическое значение имеет сывороточно-асцитический градиент (САГ), тесно коррелирующий со степенью портальной гипертензии.

САГ = альбумин сыворотки - альбумин АЖ.

Значения САГ 1,1 г/дл и выше а 80% случаев свидетельствуют в пользу портальной гипертензии как причины развития асцита (табл. 2-3).

Лабораторные признаки, характерные для инфицирования АЖ, приведены в табл. 2-4.

Таблица 2-3. Дифференциальный диагноз причин развития асцита в зависимости от уровня сыво- рот очно-асцитического градиента (по Ргто1а А.) Гр«ди*нг ^1,1 г/дл (портальная гипертензия) . . . ... . . - . , д.

Градиент <1,1 г/дл Цирроз печени Кзрциноматоз брюшины Алкогольный гепатит Туберкулёзный перитонит Сердечна* недостаточность Панкреатогенный асцит Тромбоз портальной вены Билиарный асцит Синдром Бадщ-Киари Нефротический синдром Митйстазы в печень Свроэит НЛШЛНН'МЫГ И ИНСИ'УМШАПЫИ,!! М11(1/11.1 ИГ.Ш ДОН АН ИЙ 39

Т и Пни цп 2-4. Классификация инфицировании* пени нш (по Р С1ишп| Тип инфекции Количество нвйтрофилов в 1 мм5 АЖ Результат посева АЖ СлишиниьиА Лап ер иа льны й перитонит

Мпнпмиирпйный ненейтрофильный бактериальный асцит >250 Положительный (обычно мономикройкый) <250 Положительный Куш.туронвгативный нейтрофильный асцит >250 Отрицательный Нгнричшй бактериальный гвдганапг >350 Положительный (лолимикройный) И ш! имикробный бактериальный асцит <250 Положительный

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

бактериологическое исследование обладает специфичностью 100%, однако чувствительность метода достаточно низка. Другие лабораторные признаки, свидетельствующие об инфицировании АЖ, обладают специфичностью около 90%, чувствительностью — 60%.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

Нет.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения парацентеза редки (<1%), наиболее часто встречается подтекание ЛЖ из места пункции в течение нескольких дней и гематома передней брюшной ггеики. Более серьёзные осложнения составляют менее 0,2% (повреждение органов брюшной полости или нижней эпигастральной артерии).

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Нет.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Основные методы ультразвукового исследования органов брюшной полости

При ультразвуковом (УЗ) исследовании различных анатомических структур Г>рюшной полости и забрюшинного пространства используют В-сканирование (И:

о г английского слова — яркость; синоним: «§гау-5са1е5сапптц» — ска

нирование в оттенках серой шкалы). Пример получаемого изображения представлен на рис. 2-2 в приложении на компакт-диске. В основе получения изображений при В-сканировании лежит отражение УЗ-луча на границе сред с различной акустической плотностью. Чем выше разница в акустической плотности между двуми средами, тем ярче на экране монитора отображается отражённый акустический 1'игнал (при использовании чёрно-белого фона). Качество получаемых при В-сканировании изображений зависит от пространственной, контрастной разрешающей способности используемой УЗ-шшаритуры и многих других факторов (качества УЗ-аппаратуры. вида и частоты датчика, фокусировки и т.д.).

В результате сканирования н опччмшх а1 рой шкалы получаются многочисленные двухмерные изображения ерппн ЦР'кчшй) исследуемого объекта, которые Позволяют оценить его морфомп ричг< ни г оспйеинпсти, топографию и строение.

11|1И УЛ1,|'|1,| ШУКОИПМ /ХМШЛСрШК'КОМ ИШИ'ДОИиПИИ 11<ЛМ!1МУ1<1| /||»ПП!1 фн:ш-

'КИЙ 11[ЖШ|Ш< 1471И УЗ-ЛуЧ ОТ р!1 ЖИГССЯ ОТ ДВИЖуЩСПК >1 о(1М'ИТН, ТО Ч.1ПЧШ

|)Т|1;|ж*‘иш)п> ст'илли будет отличаться от частоты сигналу, иилученлого ли чиком. Чем быстрее диижетсн объект, ни который попадает УЗ-луч, тем будет больше раиници между час готами посланного и отражённого УЗ-сигналов (т.е. будет больше частотный, или допплеровский, сдвиг). При использовании импульсноволнового (спектрального) допплеровского УЗ-исследования, которое применяют для изучении скорости кровотока в сосудах, зная угол падения УЗ-луча, можно регистрировать скорость кровотока в виде спектральной и аналоговой кривой с визуализацией на мониторе (рис, 2-3 в приложении на компакт-диске), а также получить слуховую информацию.

При цветном допплеровском картировании (ЦЦК) скорости кровотока в сосуде ультразвуковые сигналы кодируются цветовыми оттенками в зависимости от скорости и направления кровотока (рис, 2-4 в приложении на компакт-диске).

При энергетическом допплеровском (ЭД) исследовании кодируется энергия отражённого ультразвукового сигнала. Более яркие оттенки свидетельствуют

большей интенсивности отражённого УЗ-сигнала (рис. 2-5 в приложении на компакт-диске). Цветное ЭД-исследование обладает большими возможностями и изображении мелких сосудов с низкими скоростями кровотока, чем ЦДК, но, в отличие от последнего, лишено способности показывать направление кровотока.

В последние годы, кроме приведённых выше основных методов (режимов) УЗ- исследования, также используют режимы тканевой гармоники («(шме Ьаттотс !(М«Я1П§»), ЗР визуализации УЗ-изображений (30 УЗ-исследование), «В-$ат, УЗ-контрастирования.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К УЛЬТРАЗВУКОВОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И АБДОМИНАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Как правило, абдоминальное УЗ исследование выполняют натощак, после 12часового ночного голодания. Целесообразно для уменьшения метеоризма в течение трёх дней до УЗ исследования соблюдать диету с исключением сырых овощей и фруктов, соков, чёрного хлеба, бобовых продуктов. Возможен приём активированного угля, симетикона (эспумизана*), При запорах за день до исследования рекомендуют прием слабительных или очистительную клизму.

При выраженном асците накануне УЗ-исследования целесообразно выполнение дозированного лапароцентеза. Выполнение эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, колоноскопии или рентгеновских исследований желудочно-кишечного тракта с барием увеличивают количество акустических помех, их не следует проводить перед абдоминальным УЗ-исследо- вннием.

В экстренных случаях УЗ-исследование выполняют без предварительной подготовки.

Подготовка пациента к исследованию почек, мочевого пузыря и простаты будет рассмотрена в соответствующих подразделах.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. ПОЗИЦИИ (УКЛАДКИ) ПАЦИЕНТА

Для улучшения контакта между кожей пациента и УЗ-датчиком на обнажённую поверхность тела пациента наносят специальный гель. Транскутанное абдоминальное УЗ-исследование выполняют с использованием электронных конвексных датчиков с частотой сканирования от 2,5 до 5,0 МГц (чаще используют частоты

4 МПд).

В ли чале УЗ-исследования в зависимости от предполагаемого объекта шби- р;лпт ту или иную программу предустановки, заложенную в опциях УЗ придира

ЛАШ1'ДТ0ЖЫ1 И ИНПП’УМППАЛЬНМГ МГ11Щ1М П1л<1п^|11влппп V 1

1,чч‘м. учитинин конгтитуциошш.ные особенности мициити индивидуально НрШШДНТ 1ИЧуЛИ|К)ПКу об|ЦСГО усиления (*СУ((1И*) И усилении но глубине («’Пмг цч!» ащн'п*и11оп»). Величину изображении объекта регулируют кнопками *1)ерЫ1» (гнубщш) и *2м>/л*> (увеличение). Для улучшения визуализации объекта н целом инк отдельных его зон выбирают количество и расположение фокусных расстояний,

«пшиком УЗ-исслрдование органов брюшной полости и забрюшинного про- иршцтна, абдоминальных сосудов, мочевого пузыря и простаты выполняют н положении пациента лёжа на спине. Для улучшения визуализации объектон ипге- |нч и мнгут быть также использованы позиции пациента лёжа на левом или Ираном Сижу, л Ржа на животе, сидя или стоя.

Ультразвуковое исследование жёлчного пузыря и жёлчных протоков

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

Желчевыводящая система представлена жёлчным пузырём и жедчевыводнщими протоками. Жёлчные протоки подразделяют на в ну три пе чён очн ы е и вншечёноч- пыс. К внутрипечёночным относят дольковые, субсегментарные, сегментарные и долевые протоки. Проток жёлчного пузыря, общий печёночный и общий жёлчный протоки представляют внепечёночные жёлчные протоки (рис. 2-6 в приложении г га компакт-диске).

Жёлчные протоки формируются в печени в составе печёночной триады, нключнющей, помимо протока, сосудистые структуры: внутрипечёночным нет ни поротной вены и печёночной артерии. Долевые протоки, сливаясь на уровне ворот печени, образуют общий печёночный проток, в который впадает проток жёлчного пузыря. Отсюда начинается общий жёлчный проток, идущий в составе печёночпо- двенадцатиперстной связки кпереди от воротной вены и латеральнее печёночной лртсрии. Средняя часть общего жёлчного протока располагается ретродуоден л льни. дистальный отдел - по задней поверхности головки поджелудочной железы. Жёлчный пузырь размещается в ямке жёлчного пузыря в латеральной борозде на центральной поверхности печени. В жёлчном пузыре выделяют дно, тело и шейку, а также участок, располагающийся кзади от места впадения пузырного протока, - гак называемый гартмановский карман. Жёлчные протоки имеют тонкую стенку, представленную соединительной тканью, тонкими мышечным слоем и эпителием. (:тенка жёлчного пузыря состоит из тех же слоев, она наиболее толстая в области шейки, где больше выражен мышечный слой.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходное положение — лёжа на спине. При необходимости исследование про пилят в положении лёжа на левом и правом боку и стоя.

Основные принципы УЗИ желчевыводящей системы — полипозиционноггъ и полиаксиальность. Исследование начинают при обычном дыхании, дополняют исследованиями при задержке дыхания на глубоком вдохе или на выдохе.

Методика исследования жёлчного пузыря и желчевыводящих протоков

Исследование жёлчного пузыря начинают из косого доступа в правом подреберье, определяют направление длинной оси жёлчного пузыря, в проекции которой совершают колебательные движения (рис, 2-7), При необходимости исследование выполняют через межрМерные промежутки по передней подмышечной лилии справа (см. рис. 2-7). В конце выполняют поперечные срезы от уровня дна до шейки пузыря. Исследование желчевыводящих протоков начинают с визуализации вне- печёночных протоков из косого доступа: датчик располагают перпендикулярно рёберной дуге в точке её пересечения со средне ключичной линией. Определяют общий печёночный проток от места его формирования в области ворот печени и часть общего жёлчного протока — супрадуодекадьн ый, а при возможности и ретро дуоденальный отделы (рис. 2-8. А).

Для определения дистального отдела общего жёлчного протока датчик разворачивают в продольном направлении параллельно нижней полой вене (визуализируется интрапаккреатическая часть общего жёлчного протока) (рис, 2-8, Д).

При косом сканировании в правом подреберье определяют место слияния долевых протоков (рис. 2-8, Г).

Для визуализации протоков 5 -8-го сегментов выполняют коронарные срезы в межреберьях справа по передне-подмышечной линии (рис, 2-8, В).

При поперечном сканировании левой доли определяются протоки 2-4-го сег-ментов (рис. 2-8, Б),

Рис. 2-8. Методика исследования жёлчных протоков (А-Д).

НОРМАЛЬНАЯ КАРТИНА Ультразвуковая анагвмия желчного пузыря и желчевыводящих прогонов

Жёлчный пузырь при продольном сканировании представляет анэкогенное образование овальной или грушевидной формы, с ровными контурами и эффек-том дистального псевдоусиления за ним (рис. 2-9), При поперечном сканировании он имеет округлую или овальную форму (рис. 2-10 в приложении на компакт- диске). Размеры пузыря измеряют в двух проекциях: продольной — от шейки до дна и поперечной - в области тела, в месте наибольшего диаметра. В корме длина пузыри достигает 5,0-8,0 см, наибольший диаметр ] ,5-3,0 см. Физиологический иагиб от, только в области шейки пузыря.

Рис. 2*9. В-сканиродэние, продольный срез. Неизмененный желчный пузырь (дЬ), физиологическим ил гиб в области шейки (белая стрелка). Измерение размеров пузыря (белые метки). Нижняя гшнрхноеть печени (НЕРАР), воротная вена (УР).

11о» кольку пузырный проток открывается на боковой стенке шейки пузыря (по медиальной поверхности), то дистальный отдел шейки выглядит как выпячивание, тик называемый гартмановский карман (рис. 2-11 в приложении на компакт-диске),

Толщина стенки неизменённого жёлчного пузыря составляет 0.15 0,30 см, измерение производят по передней стенке в месте наибольшего диаметра пузыри.

При УЗИ на портативных приборах и аппаратуре среднего класса стейка пузыри имеет умеренно повышенную эхогенность по сравнению с эхогенн остью парен химм печени, на аппаратуре экспертного класса — незначительно повышенную .шп'енность (рис. 2-12).

При сокращении жёлчного пузыря можно видеть слоистость его стенки, ('одержимое пузыря в норме однородное,

Ультразвуковая анатомия жёлчных протоков

Неизменённые жёлчные протоки, как внепечёночные, таки внутрипечёночные, и дуализируются как анэхогенные тонкостенные трубчатые структуры различного дин метра, лежащие параллельно воротной вене и её ветвям.

Рис. 2-12. В-ешичкишии, косий цни НишмпиИнмий желчный пузырь (дЬ), мест о измерении ианки [билйн С1(шжи] ни наши мни №1

ВЛ1 П1Д1.1 ДИЛ1ЮТ1ИКИ

Пмспсч^мичш.и* протоки. Ойщий печеночный проток нщуи'Ш шруптя в «йлтти порот печени пн рил лол ми) воротной вене и кпереди от не*1 и л мест дна- мн’]) до (1.4 (),*>см. Прокси мил ьмп я часть общего жёлчного протоки также распо- лагинти мираллелыю портальной вене, его диаметр 0,5-0,6 см, В верхней трети общего желчного протока, располагаясь кзади от него, между ним и воротной веной определяется мелкая кольцевидная структура — поперечный срез правой ветви собственной печёночной артерии (рис. 2-13).

И средней части общий желчный проток делает изгиб в виде колена, в этом месте диаметр протока может достигать 0,7-0,8 см. Дистальный (интрапанкреа- тический) отдел общего жёлчного протока лоцируется параллельно нижней полой вене, его диаметр уменьшается до 0,4 см (рис. 2-14).

нк гк

:м И -и н оя

/ч п.*

ГН *Г01Т 11И»

юле &з»

¦т»* оидр

Рис. 2-13. В-сканирование, косой срез. Общий печёночный проток и супрадуоденальная часть общего желчного протока (СН01) в виде трубчатой структуры параллельно и кпереди от воротной вены {УР1. Правая доля печени (НЕРАР ОЕХ), левая доля печени (НЕРАК 51М), воротная вена (1/Р), нижняя полая вена (ТО), тело позвонка (УЕЙТ), Правая ветвь собственной печёночной артерии (А. НЕР).

Рис. 2-14. 8-сканирование, продольный срез. Дистальная (интрапанкрватичаская) часть иоледоха (СНОЦ, в виде трубчатой структуры (белая стрелка) параллельно и кпереди от нижней полой ионы (\Ю1). Головка поджелудочной жэлеэы (НЕАО РАМ), двенадцатиперстная кишка (01)00)

Инутрнпечёночные протоки. Правый и левый донпше протоки чётко и ни у о- ишируютсм и месте их слияния в области ворот печени н и и до трубчатых структур диаметром 0,3-0,4 ем. расположенных параллельно бифуркации воротной иены (рис. 2-15).

Правый долевой проток располагается параллельно правой ветви ворогной нгпы и кпереди от неё (рис. 2-16).

Левый долевой проток определяется параллельно левой долевой ветви портальной йены, но к.’щди от нее (рис. 2-17).

[а УЗ-амиаратуре экспертного класса возможно визуализировать сегментарные притоки диаметром до 0,2 см.

Рис, 2-15. В-сканирование, косой срез. Место слияния правого и левого долевых протоков (0, НЕР. РЕХ, О, НЕР, 5!1М) в воротах печени (белые стрелки), общий печёночный проток |0. НЕР. СОМ) в виде трубчатой структуры параллельно и кпереди от воротной вены (УР), Головка и тело поджелудочой железы (НЕАО, ВООУ РАМ), холедох [СНОЦ, селезёночная вена (V. ПЕН), левая почечная вена (V, РЕМ 8!Ы), тело позвонка (УЕР1Т).

Рис, 2" 16. В-екйнирование, поперичнии фпч П|шный долевой проток |0, НЕР. йЕХ) (белая стрелка) и мидо трубчатой структуры параллвшю и шириди ог правой ветви воротной вены [УР ?). Прамя доля печени (НЕРАР бЕХ), левая доли почини (Щ ИАН 51М), аорта (АО), нижняя полая вена (УС1), тело тшпнкп (УЕЙТ) Рис. 2-17. В-сканированне, поперечный срез. Левый долевой проток в виде трубчатой структуры [белая стрелка) параллельно и кзади от левой ветви воротной вены. Левая доля печени.

Определение функции жёлчного пузыря

Для определения функции жёлчного пузыря необходимо сравнить объём жёлчного пузыря натощак и через 30 мин после пробного завтрака (в процентах). I) качестве желчегонного завтрака используют два яичных желтка.

Функция желчного пузыря:

исходный объём жёлчного пузыря:

у^о.бгзхо^цссм3):

объём жёлчного пузыря через 30 мин после желчегонного завтрака:

У2=0,523хБ (см3);

100% х

где Ь, — исходная длина жёлчного пузыря (см); О, — исходный диаметр жёлчного пузыря (смд); 1>; — длина желчного пузыря после сокращения (см); Иг — диаметр жёлчного пузыря после сокращения (см*).

Нормальная сократимость жёлчного пузыря 60-75%. Показатели ниже 60% свидетельствуют о сниженной функции пузыря, более 75% — о его гиперфункции.

Аномалии жёлчного пузыря

К аномалиям строения жёлчного пузыря (в порядке понижения частоты встречаемости) относят следующие:

Ф аномалии формы (перегибы, перетяжки, перегородки);

аномалии положения (ротация, *внутрипечёночное» расположение, дистония. инверсия);

о аномалии количества (агенезия, удвоение);

«¦ аномалий размеров (уменьшенный «карликовый» или увеличенный «гигантский® пузырь).

Наиболее часто встречаются перегибы жёлчного пузыря — 45-75% (рис. 2-18 в приложении на компакт-диске), которые исчезают при изменении положения тела (нстречамтся в области дна — типа «фригийский колпак», в области тела — в виде крючка, в области шейки — 5-образный пузырь).

Истинные перетяжки (рис. 2-19 в приложении на компакт-диске) могут быть как врождёнными (и тогда встречаются преимущественно в области шейки и

мшглки’ныг и иш: п-умг нши.шг м* тды ипсгк дпилнин

П1111 ПГЖИПЦ'М К |Ц'Й ОТДСЛе Т1МШ ), ТИК И 11|111с |Г||*Г’1Ч'Н НЫМ11 ( И1Т]>еЧШ0ТП| И Л1иГ|ОМ отделе).

Перетяжки отличаются от перегибов тем, что шш не исчезают при изменении положении тела, л от перегородок наличием нтяження но наружному контуру.

Перегородки делит полость пузыря на части. Перегородки, как и перетяжки, могут быть полными и неполными. Полная перетродка встречается редки н иГн.гшо делит полость пузыри в продольном направлении на две части. Говорить

о полном удвоении жёлчного пузыря можно при наличии двух шеек и двух пузырных протокой. Перегородка может делить пузырь на две неравные части, нередко шкни аномалия сопровождается формированием камней (рис. 2-20 в приложении м.| компакт-диске).

/рн .чгенезин пузыря отсутствует его изображение как в типичном месте, так н и местах дистопии в разные фазы пищеварительного цикла.

Ипутрипечёночное положение жёлчного пузыря характеризуется тем, что жёлчный пузырь лежит так глубоко в борозде на вентральной поверхности печени, что с трёх, а то и с четырёх сторон окружён печёночной тканью (рис. 2-21 к приложении па компакт-диске).

Н случае дистопии жёлчный пузырь может располагаться в подвздошной или и нповой области. При ротации дно пузыря развёрнуто в сторону круглой связки. Инверсия сопровождает при этом пузырь располагается в леном под-

[м-Лерье. Значительное увеличение или уменьшение размеров жёлчного пу:шрн при сохранении его функции свидетельствует об аномалии размера.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Перечень заболеваний жёлчного пузыря и желчевыводящих путей представлен н.1 рис, 2-22 в приложении на компакт-диске.

Ультразвуковые признаки желчнокаменной болезни

Камни в жёлчном пузыре визуализируются при ультразвуковом исследовании наиболее успешно в 95-98% случаев. Классические ультразвуковые признаки камня: гиперзхогенная структура, смещаемая при изменении положения тела, дающая зффект дистальной акустической тени (рис. 2-23).

Обычно камни располагаются на задней стенке жёлчного пузыря (рис. 2-24 в приложении на компакт-диске).

Рис. 2-23. В-скани р о на ни о, косо и Ч"1' Лгшчяыи пузырь (СВ), поперечная перетяжка в области типа пузыря, ближе к дну гишчмчшчимм л рут ура с широкой акуиишкой тенью камень (черная стрелка).

По ГП1Н ПЛОТНОСТЬ к^МнИ! ГОНЛЛДт'Т Г ПЛОТИПСТЫН ЖРИЧП. III ШШ • ПШИМЮТ*

СП ИП'Х ПЧ>р(Ш (>круж»'!11,1 Ж(‘Л'[1.К1 МШНШаЛЬНЫЙ [1<ОМ1’|1 КИМНИ, ШНПЦЫЙ МОЖНО иышшл. ли ллнпрптуре среднего кл;ич-а 3 -4 мм, при :тг.х ]1,|лмгр;Iк ать на' три классических и р шпика ммнн. Ии аппаратуре экспертного класса можно диагностировать колкреммгш от 2 мм, ж) если они единичные, то практически не образуют дистальной акустической тени (рис. 2-25 в приложении на компакт-диске).

Акустическая тень появляется, если мелкие камни множественные и накладываются друг ка друга. При этом становится невозможно определить количество камней (рис. 2-26 в приложении на компакт-диске).

При измерении крупных камней за счёт эффекта бокового рассеивания ультразвуковые размеры могут быть меньше истинных (погрешность измерения может достигать 20%).

Количество камней точнее всего определяется, если их не так много (от 1 до 5-10), они одинаковых средних размеров и со всех сторон окружены жёлчью. Если камни разных размеров, то мелкие камни попадают в тень крупных и не визуализируются. В случае, когда камни заполняют просвет жёлчного пузыря полностью, определить их количество невозможно (рис. 2-27).

I

М>

1« !*.•»¦-

Рис. 2-27. В-сканирование, косой срез, Жёлчный пузырь (СВ), заполненный камнями. Просвет жёлчного пузыря не визуализируется, от передней стенки определяется широкая и интенсивная акустическая тень (белая стрелка].

Сгусток жёлчи может выглядеть как конкремент в проекции задней стенки жёлчного пузыря, эхотенность сгустка средняя, он подвижен, но в отличие от камня, не даёт акустической тени даже при крупных (до 1 см) размерах (рис. 2-28 в при-ложении на компакт-диске).

При длительном голодании желчь в просвете пузыря сгущается, становится :ш>генной, замазкообразной, может создавать уровень, изменяющий контур при изменении положения тела (рис. 2-29 в приложении на компакт-диске).

Камень, содержащий большое количество кальция, имеет интенсивную дистальную акустическую тень в отличие от холестеринового камня. Холестериновые камни смещаются медленнее, чем известковые.

Ультразвуковые признаки острого холецистита

Изменение размеров пузыря: увеличение — диаметр более 3,5-4,0 см. длина более 8,0-10,0 см.

Изменение стенки:

« утолщение (от 3-4 до Ш мм и более);

11АЫ1РАТ01“НМ1 И ИНГ.ТРУМГШАЛЬИЫГ МГТПЦм иы.кгдчпяппл

« шмеитчс :>хшчч1Пот1 ггенни (шшчилг 1401 мттт несколько тшыпштьел, и дальнейшем понижает!):

О слоигтпъ структуры;

нечеткос ть контуров.

Изменение характера содержимого: появление эхогениой взвеси, сгустков, иуиырькон газа.

Реакция окружающих тканей: инфильтрация ложа пузыря в виде утолщения окружающей его клетчатки, повышения её эхогенности, неоднородности структуры с появлением участков пониженной эхогенности и анэхогепиых структур, отражающих скопления жидкости.

Реакция лимфатической системы: увеличение лимфатических узлов, лежи щнх в области шейки пузыря и печёночно-двенадцатиперстной связки (до

1,5 мм), изменение их формы, понижение эхогенности.

Динамические изменения а ультразвуковой картине могут быть как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения, что связано с эффективностью консервативного лечения или отсутствием ответа на него.

Степень выраженности выявленных при ультразвуковом исследовании изменений зависит от тяжести воспалительного процесса в жёлчном пузыре.

При катаральном воспалении изменения обычно минимальны и огрини- чинаются незначительным (до 4-5 мм) утолщением стенки пузыря, умеренным повышением её эхогенности; размеры пузыря остаются нормальными или незначительно увеличиваются (рис. 2-30 в приложении на компакт-диске).

Самая яркая ультразвуковая картина сопутствует флегмонозному воспалению, при котором размеры пузыря увеличиваются; стенка пузыря утолщается значительно - до 5-8 мм, эхогенность её снижается, структура становится слоистой (рис. 2-31 в приложении на компакт-диске).

При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) может определяться усиление сосудистого рисунка стенки жёлчного пузыря и окружающих тканей (рис, 1- У1 н приложении на компакт-диске).

Сложно для ультразвуковой диагностики гангренозное воспаление, поскольку степень выраженности изменений жёлчного пузыря и окружающих тканей такова, что они формируют единый конгломерат (рис. 2-33). Наиболее выражены изменения стенки, которая может быть утолщённой до 10 мм и более за счёт

Рис. 2-33. В - сканирование, косой ср(п Олрый калькулёзный холецистит. Гангренозная форма. Стенка желчного пузыря (оы утоп щи ил ними гены го и неравномерно, контур неровный, зкогеиность стенки снижена неравномерно, штоншии» «инючения в стенке (белая стрелка), инфильтрация окружавши* тканей, н просвети чидаич». иимчжмимт

иммлгчпши и И||фмл|,'1|1.1‘1 клетчатки, Плипм гичнчп. пифнлыр.шин

ГЛ'МКЦ (1М11.11Ч { 1(1Л). 11Ыр,1№С1|11<И1, 'ПИ (Т.ПЮШтИ ПС11ШМИЖ1Ю 1ЦД11ф||и’|1П1Ц11|Н»- Н.П'1. 141 1)1 ШфуЖ.ПОЩИ' КЛП’ЧШКП. Г/фуКТурП 1ТГ11КН П'<1ШШ1Ш>1 П1Ч)ДП1>|>1>Д1ЮЙ.

¦пт, как и релушл ;пе инцушиши кривичиОження в ней появляются жшы пекщш в виде сини- и шпхотшых участт. (.одержимое пузырн неоднородно за счет хло- пы‘и. уршшей нитч'н, пузырьков воздуха; а ложе пузыря происходят значительные изменения. сопровождающиеся скоплениями ограниченной жидкости и, в случае перфорации, формированием перивезикальиого абсцесса, выраженность стенки которого зависит от срока его возникновения. Нередко бывает реакция лимфати-ческой системы в виде увеличения регионарных лимфатических узлов.

Осложнения острого холецистита

Водянка жёлчного пузыря возникает при нарушении оттока из его полости, что чаще всего связано с ущемлением камня в области шейки пузыря. Яри этом размеры пузыря увеличиваются (иногда значительно), в просвете, вследствие нарушения реологических свойств жёлчи, появляется осадок. Стенка в области тела обычной толщины за счёт растяжения, в области шейки умеренно утолщена, здесь лее реактивно изменена клетчатка (рис. 2-34 в приложении на компакт- диске).

Эмпиема жёлчного пузыря характеризуется появлением в его полости во всё подрастающем количестве взвеси в виде структур средней и умеренно повышенной .шиеиности, которые постепенна заполняют весь объём пузыря таким образом, что пузырь перестаёт дифференцироваться от окружающей паренхимы печени (рис. 2-35 в приложении на компакт-диске),

Огенки пузыря при этом утолщены и часто имеют неоднородную структуру, нередко встречается увеличение регионарных лимфатических узлов, В толще стенки пузыря или рядом с ней могут формироваться абсцессы.

Ультразвуковые признаки хронического холецистита

Ультразвуковые признаки хронического воспаления жёлчного пузырн не столь очевидны, как острого воспаления.

Размеры жёлчного пузыря могут не изменяться, увеличиваться (при нарушении оттока желчи), уменьшаться (при сморщивании и склерозе стенки пузыря).

При гипертофической форме хронического воспаления (рис. 2-36 в приложении на компакт-диске) толщина стенки жёлчного пузыря в среднем составляет Л -4 мм. а при атрофической форме (рис. 2-37 в приложении на компакт-диске) не превышает 1,0—1,5 мм.

Эхогенность стенки часто повышается неравномерно. Контур становится неровным (за счёт рубцовых изменений), В содержимом могут выявляться камни, застойная жёлчь, эхогеннак взвесь. Изменения в окружающих тканях и реакция лимфатической системы чаще не выражены. В динамике зачастую нет существенных сдвигов в ответ на лечение.

Исходом хронического рецидивирующего холецистита может быть сморщи- шшие пузыря и его склероз. Размеры жёлчного пузыря уменьшены, стенка зна-чительно утолщена, неравномерно повышенной эхогенности, полость приобретает телевидную форму, в просвете может быть сгущённая жёлчь, конкременты (рис. 2-38 в приложении на компакт-диске).

( иперпласгичБские холецисгопатии

Холестероз жёлчного пузыря. Заболевание характеризуется накоплением эфиров холестерина в складках слизистой оболочки пузыря, которые увеличиваются и выпячиваются в сторону просвета жёлчного пузыря. При ультразвуковом исследовании и жёлчном пузыре визуализируются пристеночные образовании средней или повышенно)'! :ш1генности (рис. 2-39 и приложении на компакт-диске),

ПИруг.ЧПЙ ИЛИ НР.ГГМНуТОЙ ||>Г)()М).1, КШ'Орме, II 1П7ШЧЛГ 1)1' ИНМЛГЙ, ЛГ* ГАИ’ММНП'С» I) ЛГ Л.НОТ .ШуПИЧССМП! тени.

-мпшимпсги от распространенности холестеро! может быть локальным, сегментарным или диффузным. Диффузная форма «олестероза характеризуется пирижснисм тл'й пгнки пузыря (рис. 2-40), которая шшп.шастси как «земляпнч ныГг* желчный пузырь. При ИД К сосуды и пристеночных образованиях, содержа щпх холестерин, иг определяются (рис. 2-41 н приложении на компакт-диске).

Рис. 2-40. В-сканирование, косой срез, Холестероэ ЖЁЛЧНОГО пузыря, диффузная форма. Желчный пузырь (С.01), множественные гиперэхогежые структуры (белая стрелка), расположены по вкви стенке пузыря, «земляничный» жёлчный пузырь.

Аденомиоматоэ жёлчного пузыря. Заболевание характеризуется пролифера ш«*й эпителия, выпячиванием складок через дефекты в мышечной стенке в стиролу с с розной оболочки с утолщением стенки пузыря и формированием в ней си пуши.

При ультразвуковом исследовании выявляется утолщение и снижение эхогри- пости стенки жёлчного пузыря с гипоэхогенными включениями (синусы), внутри которых, в свою очередь, определяются мелкие гиперэхогенные структуры с дистальной тенью (мелкие конкременты), с эффектом реверберации (пузырьки воздуха) (рис. 2-42 в приложении на коми акт-диске). Чаще всего изменения определяются в дистальном отделе пузыря.

Поражение может носить сегментарный, диффузный или локальный (рис. 2-43 к приложении на компакт-диске) характер.

При локальном поражении образуется выпячивание в области дна с перетяжкой над ним. Формируется так называемая фундальная аденомиома (рис. 2-44 к приложении на компакт-диске). Происходит укорочение полости пузыри, облапь дна деформирована, стенка пузыря локально утолщена, просвет сужен. Г'йперэхогенные. включения в стенке пузыря, в просвете — сгущённая жёлчь, мел кие конкременты.

При ЦДК в отсутствие воспаления сосудистый рисунок стенки жёлчного пузыри не изменён.

Злокачественные опухоли жёлчного пузыря

Злокачественные опух пли жёлчного пузыря встречаются редко, и следует отметить их частое сочетание с калькудёзиым холециститом (до 75%).

Ультразвуковая картина но многом зависит от направления роста опухоли (нифильтративный, с эндо- или зкзофитпым ростом, смешанный вариант) и от степени распространённости пропит цл стнгкс пузыря (локально или диффузно). Мри инфильтраты мной форме опухоль диффузно щю^тч.ич гнг > лип ггеикн

(ЛОК,1Л1.11И ИЛИ диффущо). ИООН'ЛИИМ ПрИ уЛЬТраЗВуКОВОМ ИГОИ'ДШШМНИ У’ЮЛИЦ’НУ

до К К) мм м Гныпт, ихшччпшпъ 1ч1 Гришин или пониженная, структура неоднородна, контуры нечёткие (рис, 2-45 а приложении на компакт-диске). Происходит уменьшение объема полости жёлчного пузыря, отсутствует его сократимость.

При эндофитном росте опухоль исходит из внутренних слоев стенки; при ультразвуковом исследовании образование выявляется в полости желчного пузыря, его размеры более 10-15 мм, эхогенность может быть как средней, так и пониженной. Структура обычно неоднородная, контуры бугристые, часто внутри опухоли определяются камни. Стенка пузыря в месте прикрепления может быть инфильтрирована (рис. 2-46).

При ЦДК может определяться хаотичный сосудистый рисунок. По мере роста опухолевые массы постепенно занимают весь просвет пузыря, полость перестаёт определяться. Жёлчный пузырь приобретает вид гетерогенного образования средней эхогенности, а если в просвете есть камни, то происходит имитация эмпиемы.

В случае экзофитного роста опухоль прорастает наружные слон стенки, окружающие ткани, прилежащие органы. Поэтому при ультразвуковом исследовании контур стенки неровный, нечёткий, а эхогенность средняя или пониженная (рис, 2-47 в приложении на компакт-диске).

Измерить толщину стенки часто невозможно из-за отсутствия её дифференциации от окружающих тканей. При ЦДК можно определить хаотичный сосудистый рисунок.

Смешанный характер роста опухоли объединяет все ультразвуковые признаки.

Рак жёлчного пузыря приходится дифференцировать как с доброкачественными гиперпласт и чески ми процессами, так и с воспалением. Трактовка полученных ультразвуковых данных невозможна без знания клинических проявлений заболевания, лабораторных показателей. Утолщение стенки жёлчного пузыря при воспалении происходит, как правило, без уменьшения размеров полости пузыря и снижается в ответ на проводимую противовоспалительную терапию. Доброкачественные образования имеют чёткие и ровные контуры, при ЦДК не имеют сосудов или сосуды имеют правильный ход.

Рис. 2-46. Б-скамироеание, косой срез. Рак жёлчного пузыря. Жёлчный пузырь (дЬ), по задней станке пузыря, ближе к его дну образование средних размеров, средней эхогенности имеет вид ¦>цвегной капусты», умеренно неоднородную внутреннюю структуру, отсутствует чёткость дифференциации стенки пузыря в месте контакта с образованиям,

ЛЛЫЯ'АГОСШЛ И ИНСТРУМ) ШАЛЫ II >11 М1 1ИД1.1 Ш.иИЖШЛНЙИ

Заболевания желчевыводящих протоков

Острый холангит не имеет липы к улътрагжукопмх нрн:шлкои (и отличие от яркой клинической картины). Можно отметить утолщение стопки общего желчного протока, её отёк (в виде участков пониженной эхогенности), расширение инут рипеченочных жёлчных протоков, наличие в них воздуха (рис. 2-48 и приложении на компакт-диске),

В тяжёлых случаях могут формироваться холангиогенные абсцессы, которые визуализируются как анэхогенные образования, располагающиеся по ходу жёлчного протока (рис, 2-49 в приложении на компакт-диске).

Стенка абсцесса может быть тонкой или нечёткой, в просвете может определиться эхогенная взвесь, имеется эффект дистального псевдоусиления эхссишилл. Если гной густой и его эхогенность повышена до уровня эхогенности печени, то дифференцировать его от печёночной паренхимы не всегда возможно.

Пузырьки воздуха в протоках при ультразвуковом исследовании выглядят, кик гиперэхогенные структуры (рис. 2-50 в приложении на компакт-диске) в виде точек, цепочек или пластов, лежащих параллельно ветвям воротной вены. В отличие от камней, за ними формируется эффект реверберации («хвост кометы*).

Хронический холангит. Как правило, при хроническом холангите отсутствует яркая ультразвуковая картина. Жёлчные протоки могут быть слегка расширенными. а их стенки повышенной эхогенности. выглядят утолщёнными за счёт значительно сгущённой пристеночной жёлчи. Протоки могут содержать воздух (рис. 2-51 в приложении на компакт-диске).

Камни в жёлчных протоках. Камень выглядит как гиперэхогенная структура, дающая дистальную акустическую тень, проксимальнее которой протоки расширены (рис. 2-52 в приложении на компакт-диске).

Камень в долевом протоке вызывает расширение сегментарных протоком и соответствующей доле. Камень в общем печёночном протоке вызывает расширение долевых и сегментарных протоков в обеих долях (рис. 2-53 в приложении ни компакт-диске), жёлчный пузырь при этом не наполнен жёлчью,

Холледохолитиаз - камень в общем жёлчном протоке (наиболее часто встречающееся осложнение желчнокаменной болезни). Заболевание протекает с» стойкой или преходящей жёлчной гипертензией. Общий жёлчный проток расширяется свыше 8-10 мм, расширяются вне* и внутрипеч ё но ч ные протоки (рис. 2-54 в приложении на компакт-диске). По диаметру они могут превышать диаметр сопутствующих ветвей воротной вены, формируются так называемые жёлчные озёра. Дистальнее камня проток обычно чётко не визуализируется. Жёлчный пузырь обычно увеличен.

Наиболее трудно выявлять камни в ретродуоденальной части холедоха и к ампуле фатерова соска. Точность диагностики камней во внепечёночных жёлчных протоках не превышает 72-78% (имеют значение размеры камня, его локализация, количество камней, масса тела больного, вздутие петель кишечника, качептю аппаратуры и квалификация врача).

Опухолевые заболевания жёлчных протоков

Холангиоцеллюлярный рак диагностируют, как правило, у пациентов стр- шей возрастной группы. Для периферического поражения характерно узлообразо вание, инфильтрирующий рост и большие размеры. Поскольку при ультразвуковом исследовании эти опухоли трудно дифференцировать от гепатоцеллюлярнш о рыка, то они рассмотрены в шиш. посвящённой заболеваниям печени. Обычно солидные образования не вминлвкт-н. г го ка не вызовут обструкцию протока. Очень редко при ультразвук!жом ип ж'дпм.жии удается выявить и просит* протока нолшюшшше обра:ншиин(\ приближающееся но размерам к диаметру протока (риг. 2-55 в приложении пн кошым днте).

ОмуЯШН> пЛщст Ш'Ч^НО'ШШО ||[НП0К11 (|ИТ(‘. ^•‘К, || МрИШИпГПШ) 11|1 ИИММаКТ* дш щ‘) 1Ч.1Н.1 дт-г рлгитремиг ннуфм и шнчк'ченочиых желчны* протмш, ни при 1ТИМ ж^лчш.н!1гу:1М|)1> ииглнднт пшншимо), ми наполненным желчью.

Достаточно редко можно иминнть опухолевую инфильтрацию стенки протока с сужением его просвета (рис, 2-57 н приложении на компакт-диске).

Рак общего жёлчного протока - заболевание редкое, но встречается всё же чаще, чем рак жёлчного пузыря. Обычно солидные образования не выявляются, ника не иыловут обструкцию протока. Иногда можно визуализировать образование в прогнете протока размерами от 0,5 см и более. При небольших размерах опухоли (до 0,5-1,0 см) структура её однородная, а при более крупных становится неоднородной. Чем крупнее размеры образования, тем менее чёткие и ровные контуры оно имеет. Характеризуется медленным ростом и выявляется, как правило, после наступления обструкции протока. Опухоль вызывает растяжение жёлчного пузыря и расширение как вне-, так и внутрипечёночиых жёлчных протоков (риг. 2-58). При ЦДК внутри опухоли сосуды обычно не выявляются (в 90% это малососудистые опухоли) (рис. 2-59 в приложении на компакт-диске).

Рис. 2-58. В-сканированив, косом срез. Расширенные внугрипечёночные жёлчные протоки, над ¦¦оленьи* рогов».

Поскольку определить причину обструкции желчевыводящих путей при уль-тразвуковом исследовании не всегда возможно, то основная задача, стоящая перед врачом ультразвуковой диагностики, состоит в точном определении уровня обструкции, что возможно в 85-95% случаев при использовании УЗ-алпаратуры .жпн’ртного класса (табл. 2-5).

Таблица 2-5. Определение уровни обструкции желчевыводящего протока по ультразвуковым при-

1РШКЙМ Уровень

обструкции В нутрипечёно чныв

ярдом Жёлчный

вцящь* Внепвчёночные ¦ протоки П [.шеи мильный (долевой проток правый или левый} Расширены изоли-рованно [на стороне поражения) Не изменён Не изменены Циннмльный {ворота печени, ООЩЙИ печйночный проток) Расширены Спавшийся [ Не изменены, расширены в 1 проксимальном отделе Дис гяльный

(оСший жёлчный проток, головка ноджилудочной же лозы, БД С) Расширены Растянут

__ Расширены

Улы|шнукон(ш исследование поджспудичний железы

ЕШ('ШЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОМ ЖЕЛЕЗЫ

И ПОДЖГЛУДОЧИПИ же ЛОНГ НЫДСЛЯ10Т 1Ч)Л( тку, ТСЛ<1 II ШНТ. По 11ИЖ1КН1 поверхности гожтки располагается крючковидный отросток. Железа папоминает лежа [ЦуИ*. ПС'реиёрНутук) фС’ЧИЖуЮ буКну Й С ранИОМерЖЖ толщиной всех отделок или с преобладанием одного или двух. Головка поджелудочной железы располагается ниже яиогта, соответственно тело иэпрзнляется кот вверх. делая дополнительный изгиб над позвоночником, У детей, подростков и астеничных пациентов поджелудочная железа расположена высоко в эпигастрии. сразу под левой долей печени, у тучных пациентов она располагается значительно ниже — на середине расстоянии между мечевидным отростком >1 пупком.

Поджелудочная железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, имеет сложную альвеолярно-трубчатую структуру, дольчатое строение. Каждая долька имеет свой выводной проток, впадающий в более крупный, которые формируют главный панкреатический проток поджелудочной железы (вирсунгов проток). И тловке может быть добавочный (санториниев) проток.

Топографическая анатомия поджелудочной железы

Головка поджелудочной железы располагается справа от позвоночника. По латеральному краю её охватывает двенадцатиперстная кишка, медиальный край головки граничите верхней брыжеечной веной. Передней границей головки поджелудочной железы служит гастродуоденальная артерия, задней границей головки - нижния полая вена. Позади головки располагаются, кроме того, правые почечные сосуды (артерия и вена), воротная вена и общий жёлчный проток. Между головкой и телом по задней поверхности шейки железы проходят верхняя брыжеечная вена и ирге рия. Крючковидный отросток располагается позади этих сосудов. По задней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы проходит селезёночная вена, но верхнему краю эти отделов — селезеночная артерия, отходящая от чревного ствол и. расположенного выше тела поджелудочной железы. Хвост железы достигает порт селезёнки или уходит к её нижнему полюсу (редко — к верхнему полюсу). Позади хвоста находятся левый надпочечник и верхний полюс левой почки, а также лекые почечные сосуды (артерия и вена), Задняя поверхность тела железы прилежит к позвоночнику, брюшной аорте и к чревному сплетению. Спереди к поджелудочной железе прилежат желудок, левая доля печени, часть поперечноободочной кишки.

Брюшина покрывает переднюю и частично нижнюю поверхность железы, отделяя её от поперечноободочной кишки. Кпереди от поджелудочной железы формируется сальниковая сумка, передняя стенка которой ограничена малым сальником и задней стенкой желудка, а ннжняя — л опере та о обод очной кишкой и ее брыжейкой. Именно здесь в первую очередь появляется выпот при воспалительных процессах в поджелудочной железе.

Кровоснабжение тЬжелудогной железы происходит преимущественно из ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Венозный отток осуществляется в систему воротной вены.

Лимфоотток от поджеяудогнои железы идёт поэтапно в несколько групп лимфатических узлов.

Узлы первого порядка — лимфоузлы, расположенные непосредственно по поверхности поджелудочной железы. Для головки таковыми служат передние (верхние и нижкие) и задние (верхние и нижние) поджелудочно-двенадцатиперстные, для тела и хвоста — верхние и нижние поджелудочные, поджелудочно-селезёночные, селезёночные, привратникою-поджелудочные лимфоузлы.

Узлы второго порядка для головки поджелудочной железы — лимфоузлы, расположенные в воротах печени (тштодуодшальные и ретропилорические), третьего порядка - чревные и верх небры леечные, четвёртого - парааортальные. Д1Н к1/п и Х1НИ |ц поджелудочной ж ел сил узлы нториш тцшдки чргтше и

мЧши'Гцн.шм’чнш’, дц!ич* идраичртит.нш*, цацаки«ил 1.1 и.и*, лимфоузлы тцют почек н другие.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Положение пациента при исследовании

Исследование начинают в положении пациента лёжа на спине, с возможным последующим попоротом на правый бок, левый бок или на живот. Также возможно исследование поджелудочной железы в положении пациента стоя.

11риёмы выполнения исследования: при спокойном дыхании, при задержке дыхании на высоте вдоха, при задержке дыхания на глубоком выдохе.

Плоскости сканирования

Поперегные: от уровня мечевидного отростка до пупка (под углом 90° к срединной линии живота) и косо по перечные (под углом 10-20° относительно поперечных срезов). Поворот датчика осуществляют против часовой стрелки.

Продольные: от правой срединно-ключичной линии до левой срединно-ключичной линии.

Косые: параллельно и перпендикулярно рёберным дугам.

Дополнительные: осмотр через акустическое окно (печень, селезёнку или желудок) применяют при невозможности визуализации органа в типичных срезах или и трудных диагностических ситуациях, например расположение кисты хвоста под-желудочной железы высоко в левом подреберье:

¦о- в положении пациента на левом боку осмотр проводят через толщу ткани печени: датчик ставят в межрёберные промежутки справа; о н положении пациента на правом боку осмотр проводят через толщу ткани селезёнки: датчик ставят в межрёберные промежутки слева (передний, средний, задний эксиляярные и лопаточный доступы); о- в положении пациента на спине (или стоя) осмотр проводят через наполненный жидкостью желудок. Пациенту предлагают медленно выпить мелкими глотками (или через соломинку) негазированную жидкость (вода, сок) в объёме 400 -500 мл, после чего визуализация поджелудочной железы улучшается.

Техника проведения УЗИ аоджелудочной железы

Начинают УЗИ поджелудочной железы с поперечного сканирования верхнего :п'ажа брюшной полости. Датчик ставят перпендикулярно срединной линии живо-та под мечевидным отростком и смещают вниз по направлению к пупку (верхненижнее направление движения датчика). Пройдя через место проекции поджелудочной железы, следует продолжить движение датчиком вниз до получения поперечного среза брюшной аорты на уровне её бифуркации (с отчётливой пульсацией сосуда). От этого места начинают обратное движение датчика вверх (нижне-верхнее движение датчика) до получения качественного максимального изображения всех отделов железы (локацию проводят с помощью качателъных движений датчика). Для этого следу- Р«с. 2-60, Сдам (щс; по по же нии датчика при *т развернуть датчик против часовой исследовании гаддолудочной жолозы. стрелки под углом [0 20“< учетом

.11И1ТОМ1ГКЧКОГО ПОЛОЖеНИЯ ПОДЖСЛуДОЧПОЙ ЖГД1ЧЫ ДИН ПОЛУЧЕНИЯ ПрОДОЛЬНОГО

({км<| л<что ор^нш (рн<-'. 2-60). Ну :тгх фе:ш ныгишшнп (ммерешк' линейных |и1.1мс|)1»н голонки, теля и хвоста поджелудочной железы. Ксли не удаётся получить н:«(Глажение с(шу шч’Х отделов на одном срезе, следует вывести отдельно каждую ¦тпч. железы и провести измерения.

Далее осуществляют продольное сканирование брюшной гюлости от уровня печени до порот селезёнки (положение датчика параллельно срединной Иннин живота) длн получения изображения поперечного сечения отделов поджелудочной железы.

Прнймы сканирования отделав поджелудочной железы

УЗИ хвоста поджелудочной железы (включает осмотр селезёночных сосудом вдоль хвоста поджелудочной железы и в воротах селезёнки):

«¦ эпигастральная область: поперечное и косо-поперечное сканирование (чуть выше или на уровне чревного ствола)'

«¦ левое подреберье: косое сканирование:

+ дополнительный доступ через межрёберные промежутки слева.

УЗ исследование тела поджелудочной железы {в том числе осмотр брюшной аорты, верхней брыжеечной артерии, чревного ствола, селезёночных сосудов): о эпигастральная область: поперечное, косо-поперечное сканирование (ниже чревного ствола) и продольное сканирование (по средней линии живота, параллельно брюшному отделу аорты).

УЗИ головки поджелудочной железы и крючковидного отростка (включает осмотр нижней полой, верхней брыжеечной и воротной вен. гастродуоденальной н общей печеночной артерий):

о эпигастральная область справа от средней линии живота: поперечное, косопоперечное сканирование (ниже чревного ствола) и косое сканирование и правом подреберье;

дополнительный доступ через межрёберные промежутки справа:

о продольное сканирование (справа от средней линии живота, параллельно нижней полой вене).

Дополнительные области осмотра при заболеваниях поджелудочной железы:

печень, жёлчный пузырь, жёлчные протоки, в том числе дистальный отдел общего жёлчного протока в области головки поджелудочной железы;

Ф селезёнка: о сальниковая сумка;

<> парапанхреатическая клетчатка;

паранефральная клетчатка;

малый таз:

о плевральные полости;

система портальных сосудов;

висцеральные ветви брюшной аорты.

Методика ультразвуковой допплерографии интрапаренхиматозных сосудов поджелудочной железы

Выбирают программу для допплеровского исследования органов брюшной полости. Оценку сосудистого рисунка ткани проводят по анатомическим отделам железы.

1{ДК позволяет оценить состояние сосудистого рисунка ткани железы с определением зон локального его усиления, а также сосудистый рисунок в области выявленной патологии.

С.гн-ктралыше допплеровское иимаЪишние кровотока проводит н сосудах желе- .ш, выявленных при НДК. « нрн нллнчни объёмного образования - в сосудах

ОПУХОЛИ.

УЗИ анепаикрмшчяскик сосудов гепатобипиарной юны

Слк'удттш' структуры, ршшлнжсчшш1 ннкруг иоджелудичнпИ желпы, служит опншными анатомическими ориентирами для правильного нахождения, вы ве- деции орган;* н интерпретации полученных данных. К ним относят: портальную, селезёночную, верхнюю брыжеечную, нижнюю полую вену: чревный ствол, общую печёночную, гастродуоденальную, селезёночную артерию; брюшной отдел аорты {рис. 2-61).

Рис. 2*61. Схема распопоженин внепанкреатических сосудов гепатоби л парной зоны — анатомические ори-ентиры поджелудочной железы при УЗИ. 1 — брюшной отдел аорты, 2 — чревный ствол, 3 — верхняя брыжеечная артерия, 4 — селезёночная артерия, 5 — селезёночная вена, 6 — верхняя брыжеечная вена. 7 — гастродуоденальная артерии, 8 — воротная вена, 9 — общая печёночная артерия, 10 — собственная печёночная артерия, 11 — нижняя полая вена.

Методика эхографии регионарных лимфатических узлов

В норме лимфатические узлы брюшной полости при УЗИ не определяются, выявление даже небольших овальных, округлых гипозхогенных лимфатических узлов должно насторожить исследователя в плане онкопатологин.

Локацию лимфоузлов первого порядка, расположенных непосредственно по поверхности поджелудочной железы, проводят по схеме, соответствующей каждому отделу поджелудочной железы, используя все плоскости сканирования.

Визуализацию лимфоузлов второго и далее порядков проводят в воротах печени. селезёнки, почек, а также по ходу чревного ствола, брюшной аорты и нижней полой вены на поперечных и продольных срезах сосудов.

НОРМАЛЬНАЯ КАРТИНА

В норме на эхограмме поджелудочная железа может иметь различную форму, что зависит от преобладания размера того или иного отдела органа над другими: молотко- и гантелеобразная, в виде коромысла, подковы, сосиски, булавы, головастика, запятой, капли. Однако при сохранении нормальных размеров форма органа большого диагностического значения не имеет (рис. 2-62).

дй-

I

¦*

\ » “

Рис. 2-62, НО|1Мит.1Шй эхограммй поджелудочной жепвзы; 1 голойкя, 2 («но, 3 Эмграфическив критерии оценки поджелудочной железы

Рнямеры: гплпвка. тело, хвост.

Контур: роимый, неровный.

Эхшччшость:

«¦ однородность:

о интенсивность: оценивают относительно эхогенности паренхимы печени (по возрастным группам): обычная или изменённая (равномерно или неравномерно шжышсннаи или сниженная). Сшвный панкреатический (Вирсунгов) проток: дин метр, содержимое.

Взаимоотношение с окружающими органами и крупными сосудами.

Измерение размеров поджелудочной железы

Стандартное измерение размеров поджелудочной железы включает:

измерение головки (толщина, ширина и высота):

измерение тела (толщина и при необходимости высота);

о- измерение хвоста (толщина).

Измерение размеров головки поджелудочной железы (в двух проекциях).

Поперечный срез (рис. 2-63).

Толщина:

*>прямой переднезадний размер головки — измеряют над проекцией нижней полой вены от передней до задней поверхности головки, перпендикулярна поверхности кожи;

о к осой переднезадний размер головки — измеряют в перпендикулярном направ-лении относительно оси головки от гастродуоденальной артерии до медиального края крючковидного отростка (в ряде случаев более информативен, так как захватывает часть крючковидного отростка).

Ширина (латерально-медиальный размер головки). Ее измеряют от медиального до латерального края головки, То есть от уровня слияния верхней брыжеечной и селезёночной вены (место формирования портальной вены) до двенадцатиперстной кишки (этот размер наименее информативный).

Рис. 2-63, Схема намерения поджелудочной железы на поперечном срезе: ППЗРГ - прямой иередннзвднш размер головки (шпщиив); КПЗРГ~ косой переднезадний размер головки; ПЗРТ - переднезадний размер тело (штцини); ПЗРХ— переднезадний размер хвоста (толщина); ЛМРГ патралыю-медиальным илимм (ширин»).

лмрг

к пэр

ВО МИОДЫ ДИМИШИКИ

Продольный срез (рис. 2-(А. Л).

Тачщшш (иереднезадний рллмер) определяют от передней до задней поверхности тлонки. нерпе! шикулнрно не и головки (соответствует толщине орган;) ну поперечном срезе),

Нш-ата (нерхненижний, или вертикальный размер головки, включая крючко- нидиый отросток) - определяют по наиболее удалённым краям головки. Измерение провидят параллельно нижней гюлой вене. Данный размер информативен при наличии патологии в крючковидном отростке (воспаление, образование).

Измерение размеров тела поджелудочной железы (в двух проекциях).

Поперечный срез (учитывая неправильно-треугольную форму тела, выполнить измерения желательно как можно ниже, в проекции наибольшей его толщины):

Толщина (переднезадний размер тела) — измеряют над проекцией верхней брыжеечной артерии или брюшной аорты от передней до задней поверхности железы перпендикулярно оси органа. Диаметр селезёночной вены при этом не учитываете я.

Продольный срез (рис. 2-64, Б):

71 шцина (переднезадний размер) — определяют от передней до задней поверхности тела перпендикулярно оси тела (соответствует толщине органа на поперечном ерезе).

Нысота (краниальнокаудальный или вертикальный размер тела) — определяют но наиболее удаленным краям тела.

Измерение размера хвоста поджелудочной железы проводят только на поперечном срезе.

Толщина (переднезадний размер хвоста) — определяют над проекцией дистальной части селезёночной вены (без учета ее диаметра) перпендикулярно оси органа.

Главный панкреатический проток в норме на УЗ-аппаратзх среднего класса может вообще не определяться, либо представлять собой тонкую гиперэхогенную полоску, расположенную преимущественно в теле железы. На аппаратах с хорошим разрешением проток определяется как две гиперэхогенные линии, идущие параллельно, разделённые анэхогенным тонким просветом.

Рис. 2-64. Схема измерения поджелудочной железы на продольном срезе: А — на уровне головки: Г1ЭРГ - переднезадний размер головки: ККРГ - краниально-каудальный размер головки (вертикальный); Б — на уровне тела; ПЭРТ - переднезадний размер тепа; ККРТ — краниалышкяудальный рнэмор тела.

И ипрмс ДИНМН’р ПШ1ШГО 11 >111К {КЧк'1'И 'ич кого |1|11И'ПКН II обЛИСТИ ХНОП’И МОЖРТ (|ЫТ1, ДО I ММ, И нбЛИСГИ ТСЛЛ ДО I 2 ММ, Н облпсти ГОЛОИКИ 1И1ДЖ11 ЛОДОЧНОЙ Ж(‘Л|‘* :п.) до 1 -3 мм.

гибл, 2-6 приведены нормальный размеры поджелудочной железы. В скобках указаны размеры, полученные при использовании УЗ-аппаратуры экспертного класса.

Контур поджелудочной железы взрослого человека в норме должен быть четким. ровным, может быть волнистым.

Эхогенность ткани поджелудочной железы определяют сопоставлением с эхо- тшостью ткани печени (или паренхимы почки) и зависит от возраста пациента.

Таблица 2-6. Нормальные УЗ-размеры поджелудочной железы (см) Размеры Голоака Тело Хвост Пйраднвзадний 1 3,0 (2,5| 2,5 |1,8) 2,8 (2,0) Лв т арап ьно-мв диал ьны й [ 2,2 0,3) - - Ворхиеитний [ ДО 5.5 ДО 4,3 -

Взаимоотношение поджелудочной железы с окружающими органами и крупными кровеносными сосудами

Поперечное сканирование

См. рис. 2-65.

В области шейки располагается место формирования воротной вены: определяется округлая или овальная анэхогеиная структура (поперечный или косой срез). По задней поверхности тела и хвоста лоцируется продольный срез селе:»!' ночной вены (трубчатая анэхогенная структура). Кзади от селезёночной вены в гиперэхогенной забрюпгинной клетчатке определяется округлая анэхогениан структура — поперечное сечение верхней брыжеечной артерии. Глубже может

>20 > 15

' \то

« И)

«Г

¦'

г

Рис. 2-65. Схема топографической УЗ-анатамии поджелудочной железы (поперечный срез). Поджелудочная железа: 1 — головка ПЖ, 2 — тело ПЖ, 3 — хвост ПЖ, 4 — главный панкреатический проток ПЖ. В непанкреатические сосуды: 5— селезёночная вена, 6— воротная вена, 7 — НИЖНИЙ полая вена, 8 — брюшной отдел аорты. 9 — верхняя брыжеечная артерия, 10 — гастродуоденальная артерия, 11 — левая почечная артерия, 12 - правая почечная артерия, 13— правая почечная вена. Органы и анатомические структуры, окружающие поджелудочную железу: 14 — двенадцатиперстная кишка, 15- желудок, 16 — сальниковая сумка, 17 правая почка, 18-левая почка, 19—печень, 20- кожа (поверхность датчика), 21 подкпжнпя клетчатка, 22- мышцы, 23— позвоночник, 24 параорганмля клетчатка, 25 жёлчный пузырь.

М1111Л 1,1ДИЛГ НПС. гики

шпуали.шропатьси часть лсиий ночнички нет,! и продольном секции, Ьмижг к ноитшочннку располагают! дне лихо н'сниые округлые структуры: и ранге, но задней ниисрхпогги головки поджелумдчной железы, - поперечное сечение нижней полой пены: .'К'нее, позади верхше брыжеечной артерии и левой почечной иены, брюшная аорта. Между аорта си и нижней полой веной может быть видна часть продольного среза правой почвкчой артерии. Кзади от этих сосудов определяется контур поясничного поз вок эн- в виде гиперэхогенной дуги с широкой дистальной акустической тенью.

Кпереди от поджелудочной железьлс лцнруются: полость сальниковой сумки в ниде' тонкой анэхогенной полоски, пиолроантральный отдел желудка (в виде многослойной трубчатой структуры), шшяея поверхность левой доли печени. У детей и молодых людей эхогенность печенип шоджелудочной железы практически оди-наковая, поэтому на экране их изобра ежняя могут «сливаться». Полипозиционное сканирование и изменение настройн усиления сигналов по глубине помогает отдифференцировать эти органы.

Но литеральной поверхности голова кмоджелудогной железы охватывается пет- щ'й двенадцатиперстной кишки и чггасично может прикрываться акустической генып, идущей от её содержимого. Моральнее кишки располагается жёлчный пузырь. К латеральному краю головк ги одходит и уходит за неё трубчатая анэхо- ггниам структура — общий жёлчный гарток. По переднелатеральной поверхности гнлиики располагается тонкая трубчачягз структура — поперечный, косой или продольный срез гастродуоденальной арпр’ши.

('.лгш хвост лоджелудогной железь пр пи л ежит к левому надпочечнику и селезёнке. Спади к хвосту поджелудочной жлееезы прилежит левая почка с почечными сосудами.

Продольное сканирование

На уровне головки (рис. 2-66). Вдо;. двадней поверхности головки поджелудоч-ной железы лоцируется нижняя пола:вя ена в виде трубчатой сруктуры с тонкими стенками (продольный срез), иногдгв! этой проекции можно видеть ещё одну трубчатую структуру, идущую в лерпащикулярном направлении к нижней полой пене, — правую почечную артерию. 3 I области передней поверхности головки обыч но отчётливо выявляется гастррдуоденальная артерия (поперечный или {1АМ}РА1П1‘Ш>11 ИИНСИ'УмтШИ.ИЫ! М141)11,1 Ш:1И ДИНАНИИ

1М1ГН(| (|)1М). ||<1 ЗаДШ’Й ПОВерХШКТЛ 1ИСЙКИ ИОДНК'ЛУДП'ШОЙ ЖСЛСЗЫ ИЫИИЛЖ'ТО! М1Ч"1П ( ЛИННИН СеЛСЗСНОЧППЙ И 1Н‘рХШ'Й брЫЖСеЧПОЙ ИСК I формированием СГИОЛП

портной нгнм, ннцршшпощегося к порогам печени (продольный или косой (реп). Продольное сеченне верхней брыжеечной вены определяет: ниже (вне пшшки) и '1н пересекает гол пику, отделял крючковидный отросток.

Пи урчнне тела {рис. 2-67). По задней поверхности тела определяется сечение

(-печеночной пены. Вдоль задней поверхности тела поджелудочной железы лоциру- г'тги брюшная аорта. От нее отходят два сосуда: выше уровня тела поджелудочной железы чревный ствол (отходящие от него общая печёночная и селезёночная (ф серии придают ему V-об разную форму); ниже уровня тела - верхняя брыжеечная артерии, уходящая вниз. Редко эти артерии отходят обшим стволом. Между верхней ПрыжеечноЙ артерией и аортой может определяться сечение левой почечной веш.г,

Рис. 2-67. Схема топографической УЗ-анатомии поджелудочной железы (продольное сканирование ни уровне тела поджелудочной железы). 1 — тело ПЖ, 2 — селезеночная вена, 3— селезеночная иршрия, 4 —чревный ствол, 5 —верхняя брыжеечная артерия, 6 — брюшной отдел аорты, 7 — пенни почечная вена, 0 — печень, 9 — желудок.

Возрастные изменения ткани поджелудочной железы

УЗ-картина поджелудочной железы в детском и подростковом периодах (до 18-20 лет)

Яхогенность ткани железы чуть ниже или сопоставима с эхогенностью ткани печени (у подростков, склонных к ожирению, может превышать её), эхогеннопь зернистая, с множественными мелкими, гиперэхо генными точечными сигналами (соединительнотканные элементы на фоне нежной железистой ткани). У детей размеры поджелудочной железы и её эхогенноггь могут реагировать на перенесённые заболевания (например, детские инфекции).

УЗ-картина поджелудочной железы взрослого (20-40 лет)

Эхогеиность ткани железы сопоставима или несколько выше эхогенности пареихимы печени. Эхогенность ткани становится более однородной, мелкозер-нистой (рис. 2-68, А).

УЗ-картина поджелудочной железы взрослого (40 60 лет)

Эхогенность ткани железы повышается, может значительно преобладать над эхо- гешкитью ткани печени. Эхогениопч. может быть неоднородной за счёт учапчиш фиброза и включений жировой тки пи (рис. 2-68, Б).

УЗ картина поджелудочной жглена изрослого (>60 лет)

^хшччнкитк ткани железы шшымшгм н (за счёт процессов атрофии железистой тк.ши, [шшггин фиброза и жнршшй ижнипиции), значительно пропитает ;1хигчч(

иппч. паренхимы печени. Эхогенность становится более однородной — инволю-ционный фиброз поджелудочной железы.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Изменения ультразвуковой картины ткани поджелудочной железы складываются из следующих параметров:

Изменение размеров железы — может быть как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения размера всего органа или его части.

Изменение контура железы — связано с появлением неровности, бугристости, нечеткости контура.

Изменение эхогенности ткани железы в сторону понижения или повышения бывает равномерным или неравномерным, диффузным (изменения распределены по всему органу) или очаговым:

участки повышенной эхогенности (участки фиброза, склероза, гиалиноза. липоматоза, кальциноза);

-> участки пониженной эхогенности (отёк, воспаление, некроз, опухоль);

анэхогенные участки (кисты, секвестры, абсцессы, срезы расширенных панкреатических протоков и кровеносных сосудов).

Эти включения могут быть мелкими, однотипными, равномерно распределёнными по всей железе или разными по размеру, эхогенности и структуре, но также равномерно распределяться по всей железе (диффузный характер). При формировании ультразвукового заключения в этих случаях следует пользоваться термином «диффузные изменения ткани поджелудогной железы*, причиной которых могут быть самые разные заболевания: сахарный диабет, воспалительные изменения железы, врождённые заболевания, возрастные изменения, дифференцировать которые, по данным УЗИ, часто не представляется возможным.

При выявлении очаговых изменений ткани поджелудочной железы и мерную очередь с л I1 дует исключить:

« нмличие опухоли; о Н1Ш1Ч11Г кисты; ж,отопм ИИШГММЖГАШМ м* ишы иешдонлнии

(м шп ис острого дгсфукгн иного шшкргнтнтл;

рИ.ШИТИС ОСЛОИШГНИЙ ОГфОП) ПаНКреаТИТл;

травму поджелудочной железы.

Формирование отграниченных участки» н структуре ткани железы, особенно низкой :>хогенпости, без клинических проявлений панкреатита подозрительно на злокачественный процесс.

Изменение главного панкреатического протока:

-> расширение протока: локальное или на всём протяжении, в там числе нместе с мелкими протоками;

наличие включений в его просвете {чаще в виде кальцинатов).

Изменение взаимоотношения железы с окружающими органами и тканями: появление свободной жидкости между передней стенкой железы и желудком (выпот а полости малой сальниковой сумки), сдавление желудка, двенадцатиперстной кишки, холедоха, сосудов (за счёт увеличения железы при воспалительных процессах, при наличии опухолевого узла, кисты), изменение контуров и границ органов, сосудов, мягких тканей при опухолевой инвазии.

Классификация заболеваний поджелудочной железы (по Н.А. Скуя, 1988)

4- воспалительные заболевания:

«¦ неопластические заболевания;

«¦ травматические заболевания;

генетически обусловленные заболевания.

воспалительные заболевания поджелудочной железы

Недущее значение в диагностике воспалительных заболеваний поджелудочной железы играет клинико-лабораторное обследование пациентов. Лучевые методы лиигклстики, в частности ультразвуковое исследование, имеют первостепенное значение в выявлении осложнений панкреатита.

Острый панкреатит

Локализоваться процесс может в одном из отделов железы: в головке, теле или хноете, либо в нескольких отделах или во всей железе. Для диффузной формы острого панкреатита характерно распространение изменений на весь орган.

Формы острого панкреатита:

отечная (интерстициальная);

деструктивная (панкреонекроз).

УЗ-иризнаки острого отёчного панкреатита.

Размеры железы могут быть как увеличенными, так и нормальными. Увеличение захватывает всю железу или отдельные ее сегменты (только головка или хвост, тело и хвост и т.д.).

Контуры железы в первые часы могут быть даже подчёркнуты гиперэхогеш н капсулой.

Нечеткость, размытость контуров появляется позже.

Изменение эхогенности ткани железы: в первые часы может повышаться, к ног ледующем может снижаться. Снижение эхогенности может быть диффузным, равномерным или неравномерным, с разбросанными участками пониженной эхогенности (встречается наиболее часто). Изменение эхогенности происходит но всей железе или захватывает отдельные её сегменты (рис. 2-69).

Можно выявить расширение главного панкреатического протока на всём протяжении или локально, что связано с неравномерностью отёка ткани железы. Расширение протоки на всём протяжении обычно связано с отёком и значительным увеличением размеров головки железы (одновременно могут сдавливаться: общий жёлчный проток, мижнни полая вена и другие регионарные тгуды).

Рис. 2-69. Острый панкреатит. Поджелудочная железа увеличена. Контуры её неровные, нечёткие, «размытые», эхогенность неравномерно снижена, эхострукгура ткани диффузно неоднородная. Главный панкреатический проток расширен (1), По наружной поверхности поджелудочной железы в полости малого сальника определяется свободная жидкость (обозначена стрелкой). Заключение: УЗ-признаки острого панкреатита.

Отёк окружающей клетчатки: увеличение толщины и снижение ее эхогенности.

Наличие свободной жидкости в полости малого сальника.

При ЦДК в первые часы заболевания возможно выявление усиленного сосудистого рисунка ткани поджелудочной железы.

)днако набор основных ультразвуковых признаков острого панкреатита встречается с частотой не более 40-50%. В остальных случаях есть один-два признака, ,1 и 15-20% случаев УЗ признаки острого воспаления поджелудочной железы вообще не выявляются. Отсутствие УЗ признаков не означает отсутствие у пациента острого воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Ультразвуковое заключение

УЗ-признаки острого панкреатита.

Диффузные изменения ткани поджелудочной железы.

Постепенное уменьшение размеров железы, восстановление её структуры свидетельствует о благоприятном течении воспалительного процесса и подтверждает наличие отёчной формы острого панкреатита.

Ультразвуковые признаки деструктивного панкреатита

Размеры железы прогрессивно увеличиваются.

Нечеткость, размытость контуров сохраняется и нарастает.

Эхогенность ткани железы значительно снижается, равномерно или неравномерно.

Изображение селезёночной вены может сливаться с изображением железы.

Локация поджелудочной железы затрудняется на фоне отёка окружающей клетчатки (из-за схожести изображения отёчных и некротизированных тканей поджелудочной железы и клетчатки).

Исчезает дольчатость рисунка ткани железы.

Нарастает неоднородность ткани в виде появления мелких типа- и анэхоген- ных включений, отграниченных от окружающих тканей (формирующиеся очаги некроза).

Очажки имеют тенденцию к слиянию (рис. 2-70).

В зонах гилоэх о сонности появляются анэхогенные полости неправильной формы с неоднородным содержимым: с гипо- и гиперэхогенными включениями (зоны расплаилеиия некротизированной ткани) (рис. 2-71 в приложении на компакт-диске).

Могут сформироваться интрл паренхиматозные абсцессы,

При ршрушииш капсулы происходит прорыв неоднородных ннфптпчепшх м-нг в окружающие желечу ткани (чище в еальникпную сумку).

МЛШ'МОГНЫ! И ИНОП’УШ IIIАШ.III,II М< К1ДЫШ:И1 ДНИЛИИЙ

/

Рис. 2-70, Острый деструктивный панкреатит. Поджелудочная железа увеличена (обозначена стрелками! Контуры её неровные, нечёткие, «размытые», эхогенность неравномерно снижена, эхострук- 1ури ткани неоднородная, с участками низкой эхогенности, отграниченными от окружающих тканой, Зиключение: УЗ-признаки острого деструктивного панкреатита.

Контур поджелудочной железы в этом месте становится неровным,

При массивном деструктивном процессе в предполагаемом ложе поджелудочной железы можно выявить бесформенные массы неравномерно сниженной эхогенности (рис. 2-72 в приложении на компакт-диске).

Определяется свободная жидкость в сальниковой сумке, полости малого та:ш. плевральных полостях (чаще слева).

В последующие несколько недель может происходить замещение участки некроза соединительной тканью повышенной эхогенности.

Осложнения острого панкреатита

Парапвнкреапшгеский инфильтрат— отграниченный участок неравномерно сниженной эхогенности без чётких контуров и капсулы, расположенный рядом

поджелудочной железой. При появлении в этой зоне анэхогенных жидкостных включений и увеличении их площади, а также при тенденции этой зоны к отграничению, можно предполагать формирование панкреатогенного абсцесса. Абсцессы чаще выявляют в сальниковой сумке, под диафрагмой, в проекции малого таза. Трудна диагностика межкишечных абсцессов, так как в большинстве случаев они закрыты растянутыми петлями кишки.

Флегмона забрюшинной клетчатки - гипоэхогенная зона, состоящая из неодно* родных масс с гипер-, гигш- и анзхогенными включениями, без чётких контуров и Гцм чёткого отграничения от окружающих тканей, распространяющаяся по тшт- чптке от поджелудочной железы до малого таза.

Псевдокиста — формируется при отграничении и расплавлении некротических млат либо в самой железе (интрапаренхиматозная). либо после их нэлнишш л гками, окружающие железу {чаше в полость сальниковой сумки). Содержимое псевдокисты часто неоднородное, так как состоит из некротических масс, панкреатического секрета, примесей крови (рис. 2-73 в приложении на компакт-диске), ('течками псевдокисгы первоначально служат органы и ткани, окружающие эти массы, в последующем формируется капсула. Под контролем УЗИ проводят диагностические и лечебные пункции псевдокист.

УЗ-признаки псевдокисты:

¦> форма нсевдокисты округлая, овальная или неправильная;

гиIтер:ш(генная капсула может Гч.т. неравномерной толщины:

¦с> содержимое исендокисш 'инце (пли,пт неоднородным: со взвесью, плотными |,кп<‘р:ш»1Ч,нш.ши включениями, юш.шш.тгами, могут определяться гепш Ил» . 2-74);

Л Б

Рио, 2-74. Псевдокисты (обозначены стрелками) поджелудочной железы: А — псевдокиста головки шщяилудп'нюй железы; Б— псевдокиста тела и хвоста поджелудочной железы.

А кршкчик'ные сосуды внутри псевдокисты не определяются:

'> крупные псевдокисгы могут оказывать давление на окружающие органы и ткнш), ны;швая, например, сдавление холедоха с развитием жёлчной гипертензии, сдавление артериальных сосудов, воротной, нижней полой и других т*п, с развитием тромбоза, сегментарной портальной гипертензии.

Ж(‘ягная гипертензия — развивается при сдавлении общего жёлчного протока уиеличеиной головкой или псевдокистой (рис. 2-75 в приложении на компакт- диске), Определяется расширение общего печёночного протока, увеличение жёлчной* пузыря и внутрипечёночных жёлчных протоков.

Тромбозы в системе воротной вены с развитием сегментарной портальной гипер- тен'лии. В просвете вены могут определяться тромботические гилерэхогенные магш. Кровоток не определяется. Возможна визуализация варикозных вен.

Формирование аневризмы внепанкреатигеских артерий (гаще селезёногной артерии). Определяется локальное расширение просвета артерии, с турбулентным потоком крови в просвете аневризматического мешка. Без применения цветного и спектрального допплеровских УЗ-нсследований выявление данного осложнения знтрудкительно.

Хронический панкреатит Классификации хронического панкреатита:

[То патогенезу:

Первичный:

алкогольный — 30-90%;

о токсический, в том числе лекарственный;

« вирусный:

«> идиопатический.

Вторичный:

билиарно-зависимый (обусловлен заболеваниями желчевыводящей системы); о обусловленный болезнями двенадцатиперстной кишки;

метаболический (хронические заболеваниях печени, кишечника, гельмин- тшы, ожирение);

о сосудистого генеза.

Но морфологическим признакам:

« кальцифицирующий;

« обструктивный:

« фиброзно-склеротический (индурнтинный или шч'вдотуморозный);

« ретенционные кисты и нсендокисты. ПШ1РтР1Ы К ИШРУМШМП1.НМГ ИГКЩМ

Ультразаукоаыа признаки иронического панкреатита

Г)ГШ1'|)Ы: НПрМЛЛГ.ПЫе, унеЛИЧеППЫС ИЛИ уМП1Ы111'Н11Ы(‘,

¦ Передний контур неровный, вшшипый, бугристый.

1ЛШИ11.1Й панкреатический проток может быть не расширен или расширен неравномерно, в ряде случаев значительно — до 6-10 мм (рис. 2-76).

Ткяш. железы неоднородная за счёт чередования участков повышенной и пониженной эхогепиости. Чем дольше длится процесс, тем более неоднородная, «грубая» экоструктура ткани.

Н ткани железы могут лоцироваться кисты различной величины, возникаю-щие за счётнарушения оттока секрета (рис. 2-77 в приложении на компакт- диске).

При кальцифицирующем хроническом панкреатите (чаще алкогольном) в просветах главного и более мелких протоков определяются множественные кальцификаты различной величины (рис. 2-78 в приложении на компакт- диске).

Могут выявляться псевдокисты, как результат перенесённого острого деструк* тивного панкреатита, расположенные по контуру поджелудочной железы (рис. 2-79 в приложении на компакт-диске),

При поражении головки, её уплотнении и увеличении происходит сдавление дистального отдела общего жёлчного протока с престенотическим его расши-рением или с развитием жёлчной гипертензии.

В исходе хронического процесса может сформироваться картина так нааыва- емой белой железы, когда эхогенность ткани значительно повышена за счет сливающихся гиперэхогенных участков фиброза и гиалиноза (по данным УЗ исследования, сложно дифференцировать с диффузными изменениями ткани при сахарном диабете, при возрастных изменениях ткани железы).

Ультразвуковое заключение:

<г УЗ-признаки хронического панкреатита (при выявлении набора основных УЗ-признаков);

диффузные изменения ткани поджелудочной железы:

о- УЗ-признаки хронического панкреатита. Киста(ы) поджелудочной железы;

« УЗ-признаки кальцифицирующего хронического панкреатита (при выявлении кальцификатов).

Рис. 2-70. Хронический панкреатит, Контуры поджелудочной железы неровные, ткань неоднородной зхоструктуры о мелкими тип о- и гиперэмипнными включениями, мелкими кистами в области проек-ции гоповки. Главный панкреатический проток расширен (обозначен стрелкой).

Упьтрязеукооые признаки хронического индуратиенога (псеянщ умеренного) панкреатита

Увеличение размера и неровный контур головки железы.

Неоднородность структуры ткани головки из-за чередования пои ап*, гипо- и гиперэхогенности (фиброз, инфильтрация, кисты), может сформироваться гипоэхогенный очаг с нечёткими, размытыми контурами (рис. 2-80 в приложении на компакт-диске).

Сдавление увеличенной головкой дистального отдела общего жёлчного протока ведёт к развитию жёлчной гипертензии: расширенный общий жёлчный проток прослеживается до его панкреатической части, где обрывается тупой культёй.

Желчный пузырь резко увеличен.

Расширены внутрипечёночн ь;е жёлчные протоки.

Такую ультразвуковую картину необходимо дифференцировать в первую очередь с опухолью поджелудочной железы, что не всегда возможно с помощью УЗИ. Необходимо дообследование пациентов с применением компьютерной, магнитно-резонансной томографии или с помощью тонкоигольной пункции.

При обострении процесса УЗ-картина схожа с признаками острого панкреатита. Ведущее значение в постановке диагноза в этих случаях имеет клинико-лабораторная характеристика, так как в ряде случаев, по данным УЗИ, никаких особых отличительных признаков выявить не удается.

Кисты поджелудочной железы

Отграниченные фиброзной капсулой скопления жидкости в ткани поджелудочной железы подразделяют на:

«¦ врождённые; о приобретённые.

Врождённые кисты (онтогенетические) возникают в результате порока развития поджелудочной железы, могут сочетаться с кистами других органов (печень, почки, яичники), чаще бывают множественными (рис. 2-81 в приложении на компакт-диске).

Приобретённые кисты возникают в результате панкреатита, травмы и других причин:

•о истинные (пролиферативные и ретенционные кисты невозможно дифференцировать по данным УЗИ); ложные.

Истинные кисты — результат расширения протоков проксимальнее места их сужения, вызванного очаговым фиброзом, сдавлением опухолью, закупоркой их камнем (кальця фи катом) и пролиферацией эпителия.

одиночные или множественные (рис. 2-82 в приложении на компакт-диске); « размеры от мелких до гигантских (до 10 см и более);

о- определяется тонкая гиперэхогенная капсула; о- контуры чёткие;

о- внутреннее содержимое анэхогенное;

«¦ могут выявляться внутренние перегородки (септы); о кровоток внутри кисты не определяется.

Осложнения кист поджелудочной железы:

Инфицирование и абонирование:

утолщается капсула кисты;

^¦содержимое становится неоднородным, мутным, появляется навесь, осадок;

о при абс'цедировании определяется уровень, разделяющий суетой и жидкостной компоненты (рис. 2-КЗ в приложении ил компакт-дт иг),

ЛШ)ГА10И!Ы1: И ИНШ’УМ! НШ1ЫН.П № ЮНЫ №'М Д011ЛНИИ

I ||>0р1.Ж КИСТЫ Н СНОЙОДНуМ (фЮШНуЮ ПОЛОСТЬ 11 И ПИТ/МИК' ОрПШЫ:

'л сопровождается болевым синдромом: н брюшной полости мри УЗИ определяется свободная жидкость.

Сдавление кистой соседних органов, тканей и сосудов:

о кисты головки сдавливают и/или деформируют желудок, двенадцатиперстную кишку, общий желчный проток;

« киггы тела сдавливают прилежащие сосуды: чревный ствол, селезеночную, верхнюю брыжеечную, воротную, нижнюю полую вену, в результате чего мсиуг возникнуть флебиты, тромбозы, сегментарная портальная гипертензии. асцит.

Опухоли поджелудочной железы

Н поджелудочной железе встречаются три вида опухолей:

Доброкачественные опухоли: аденомы, цисгаденомы. фибромы, миксомы, хондромы, липомы, невриномы. шваномы, тератомы, дермоиды. Чаще всего из них встречается цистаденома.

Гормонально-активные или пограничные опухоли (апудомы): инсулиннма (встречается наиболее часто), гастринома, гл го ко гоном а. соматосгатинома, випома. карциноидные опухоли.

Злокачественные опухоли: рак, цисгаденокарцинома, саркома, вторичные метастазы из других органов. Чаще всего встречается рак железы,

УЗ-признаки цнетаденомы:

«• часто лоцируются как полостные образования, достигающие больших размеров;

о есть гиперэхогенная капсула;

контуры чёткие, ровные/неровные; о анэхогенное внутреннее содержимое:

о- типично наличие внутренних перегородок (рис. 2-84 в приложении ни ком пакт-диск е);

может определяться пристеночный тканевой компонент;

о в тканевом компоненте образования и в перегородках могут определиться единичные кровеносные сосуды, что служит главным отличием от многокамерной кисты или псевдокисты поджелудочной железы: о- в случае неправильной формы образования, быстрого роста, неравномерного утолщения его стенок с активной васкуляризацией следует проводить дифференциальную диагностику с цистаден о ка р ц ино мо й поджелудочной железы, что, по данным УЗИ, не представляется возможным,

УЗ-признаки инсулиномы (схожи с другими апудомами, по данным УЗИ отдифференцировать их невозможно):

тканевые образования одиночные или множественные; располагаются чаще в хвосте и теле (рис. 2-85 в приложении на компакт диске);

размером 1,0-3,0 см: при размере <1,0 см — трудны для диагностики;

контуры ровные, чаще — чёткие;

«¦ изо*, гипоэхогенное образование, может «сливаться^ с тканью железы:

внутренняя эхоструктура мелкозернистая: о наскуляризация образований различная.

УЗ-признаки рака поджелудочной железы:

увеличение части органа, при тотальном поражении всей железы (рис, 2*86 и приложении на компакт-диске);

« неровность контуров жшчы в юпе расположения опухоли:

«наличие гшш;ш)гс1мшг0 у:нш неправильной формы, с неровным нечетким контуром прямой У.Ч нринми рщщ поджелудочной железы: о расширение пликрпггичепанн про кто выше опухолевого узла (рис. 2-87);

Рис. 2-87. Рак гол о аки поджелудочной железы. Головка поджелудочной железы увеличена, контуры её неровные, бугристые. В проекции головки определяется гопоэхогенное образование (1} с нечеткими, неровными, бугристыми контурами, деформирующее контуры головки. Определяется расширенный главный панкреатический проток (2).

«¦ опухоль чаще слабо васкуляриз ирова нная или полностью аваскуляризиро- ванная, реже — гилерваскуляризированная (по данным допплерографии); УЗ-признаки прорастания опухолевого процесса в окружающие органы и сосуды (определяются на аппаратах высокого класса):

«смазывание», нечеткость границ прилежащих органов;

деформация, сужение просвета кровеносных сосудов;

-> утолщение сосудистой стенки;

« неровность, «зазубренность? внутреннего контура стенки сосуда;

«¦ затруднение локации сосуда в месте его прорастания.

УЗ признаки распространения опухолевого процесса, осложнения:

сдавление общего жёлчного протока с развитием жёлчной гипертензии (рис. 2-88 в приложении на компакт-диске);

увеличение регионарных лимфатических узлов (рис. 2-89 в приложении на компакт-диске);

« метастатическое поражение печени;

« венозные тромбозы;

спленомегалия;

сегментарная портальная гипертензия;

*> асцит;

аневризмы внепанкреатических артерий (чаще — селезёночной).

Рак периампулярной эоим

К этой локализации относят;

рак двенадцатиперстной кишки:

рак большого дуоденального соска;

о рак дистального отдела общего желчного протока.

У3-признаки рака дистального отдела общего жёлчного протока (рис. 2-90 в приложении на компакт-диске) и большого дуоденального сосочка схожи: ф общий жёлчный проток расширен на всём протяжении;

может быть престенотнческое расширение общего жёлчного протока: «•возможно выявление образования з проекции дистального отдели обпито

жёлчного протока (п :кш большого дуоденального сосочка) ;ш пшшдших

^«спертного класса. Однако, по данным УЗИ, проиити топическую дифференциальную диагностику не всегда представляется возможным: о выявляется расширение главного панкреатического протока;

определяются признаки жёлчной гипертензии; значительное увеличение рая* мера желчного пузыря, расширение общего печёночного протока и внутри печеночных жёлчных протоков;

п случае стентирования опухоли дистального отдела холедоха при УЗИ имя»* лнется стент, приходящий через опухолевые массы (рис. 2-91). Проводят контроль за состоянием внутрипечёночных жёлчных протоков.

Рис. 2-91. Рак дистального отдела общего жёлчного протока. А - а расширенном холедохе опрндн- пишся тканевое образование (1). Б - стент проведён через опухолевый массы [ушан стрелкой)

А

Б

Травма поджелудочной железы

Ранение поджелудочной железы (открытое и закрытое) в результате случайной травмы, повреждения при автомобильных катастрофах, ударах:

контузия может сопровождаться отёком ткани железы; ф поперегные надрывы и разрывы железы могут выявляться как дефекты ткани, заполненные анэхогенным содержимым;

<> возможно формирование забрюшинной гематомы с последующим формированием псевдокист.

Механическая травма (например, а результате врачебных манипуляций; после ЭРХПГ, интраоперационные повреждения).

Инфаркт (в том числе послеоперационный), в результате ишемии развивается острый панкреатит, быстро переходящий в фазу панкреонекроза.

УЗ-картина при травмах поджелудочной железы может быть сходна с проявлениями острого панкреатита (рис. 2*92 в приложении на компакт-диске). В последующем формируются признаки хронического панкреатита.

Послеоперационные изменения поджелудочной железы

И раннем послеоперационном периоде состояние культи железы оценивается по стандартному протоколу УЗИ поджелудочной железы. В брюшной полости проводят поиск жидкостных скоплений. При необходимости под УЗ-контролем проводит их пункцию,

Н отдалённом послеоперационном периоде культя поджелудочной железы имеет обычно неровные, чёткие контуры. Неоднородность ткани обусловлена н том числе гиперпхогешшми включениями.

Ложе удалённой части железы может имитировать картину присутствия ткани поджелудочной желечы. Не мегдц удиёг< я визуализировать зону резекции железы

' (р1Н . 2‘Н л прилиЖСШШ ]||] КОМНЛКТ-ДИГКе), ГКОТОМу МгпГипДИМО ныть ((См.ем

'4 опериштют имеш;пел1.стн;1 до шпала приведший У НИ для ш китчгнии ошиСтч-

но|4 трактовки полученных данных.

1‘гцш)нв рака ноджелудоиюй жедеяы и периампулирной ноны нышшнит вс* время динамического осмотра, при котором в зоне резекции определяется тканевая структура низкой эхогенности, с неровными нечёткими контурами. Опухоль может оттеснять и сдавливать окружающие органы, ткани и сосуды. Возможно развитие жёлчной гипертензии (рис. 2-94 в приложении на компакт-диске), асцита, метастатического поражения печени.

Ультразвуковое исследование печени

КЛАССИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ (СЕГМЕНТАРНОЕ} СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ Классическая анатомия печени

В норме печень расположена в верхнем правом квадранте брюшной полости, редко можно встретить инверсию расположения печени, когда её обнаруживают в верхнем левом квадранте.

Печень - самый крупный орган брюшной полости у человека. Её масса у взрос-лых равна 1200-1500 г, что составляет примерно пятидесятую часть массы тела. В классической анатомии в печени выделяют четыре доли: правую, левую, квадратную и хвостатую (рис. 2-95 в приложении на компакт-диске).

У печени различают четыре поверхности: переднюю, диафрагмальную, заднюю и нижнюю (висцеральную). Передняя и диафрагмальная поверхности печени ровные, на нижней (висцеральной) поверхности видны несколько вдавлений, обусловленных расположенными рядом органами: желудком, двенадцатиперстной кишкой, ободочной кишкой, правой почкой (см. рис, 2-95 в приложении на компакт-диске).

Границами между левой и правой долями печени, согласно классической анатомии, служат: спереди - серповидная связка, сзади - борозда венозной связки и снизу - круглая связка печени. Хвостатая доля, расположенная на задней поверхности печени, сзади ограничена нижней полой веной, спереди медиально — венозной связкой, а спереди латерально — горизонтальной ветвью левой ветви воротной нены, Квадратная доля, которую выделяют на висцеральной поверхности печени, медиально ограничена круглой связкой печени, латерально — ложем жёлчного пузырн и сзади — областью ворот печени.

Отклонения печени от обычных формы и взаимоотношений с другими органами встречают редко. Печень соединена с соседними органами и структурами связками, две из которых имеют наибольшее значение:

печёночно- дуоденальная связка; в ней проходят воротная вена, собственная печёночная артерия и общий жёлчный проток;

круглая связка печени, в которой проходят мелкие вены, соединяющие воротную вену с венами околопупочной области (один из путей порто-системного шунтирования).

Большая часть печени покрыта брюшиной, за исключением трёх участков: ложа жёлчного пузыря, борозды нижней полой вены и части диафрагмальной поверхности, расположенной справа от этой борозды (см. рис, 2-95 в приложении на компакт-диске).

Хирургическое (сегментарное) строение печени

В конце 40-х годов прошлого столетия при использовании < ногоОл коррозионных наливок было ш>к;шип, что истинная анатомии печен» тмшчпеп я от и л этической. В дальнейшем шиерлгенгпюшшиезпапий о сегментарном I фигнли иечени ПАЬШ'АТОНК'И И ИН(;1ГУМ1IIIД1|Ы11<11 М1 М1/1Ы ИШ1ГДШЛМИИ

Гп.пм» приведено <|)р;нщуиским хирургом Купно. Гопшснп шптмс сегментарного ( фоеПНЯ пеЧГНИ ПО Купно, н ||('И ВЫДСЛИЮТ ДИе ДОЛИ, КИШ1ЯЯ им которых состоит и:< чешрёх сегментов, которые имеют собственные системы артериальною и порю- неполного кровоснабжения, собственный жёлчный проток и петы, печёночной пены. (Атмепт своеобразная морфо-функциональная единица печени.

II схематическом ииде сегментарное строение печени представлено на рис. 2-% н приложении па компакт-диске.

псчепи выделяют две доли: правую и левую, граница между которыми проходит черея сечение, соединяющее нижнюю полую вену и ложе жёлчного пузыри (линия Кех-СапШе). В плоскость этого сечения также попадает основная чат. центральной печёночной вены, которую также рассматривают как анатомический маркёр деления печени на левую и правую доли.

И левой доле выделяют латеральные сегменты (И, III) и медиальный сегмент (IV), границей между ними служит левая печёночная вена. Серповидную связку 11ПС11И также считают анатомическим ориентиром для деления левой доли на латеральные и медиальный сегменты. IV сегмент подразделяют на верхнюю и нижнюю части по ходу горизонтальной ветви левой ветви воротной вены. Отдельно рассматривают I сегмент, расположенный над нижней полой веной и имеющий кро- шкчшбжение как из левых, так из правых ветвей собственной печёночной артерии п но ротной вены, а также собственную систему венозного оттока. Анатомически п от сегмент совпадает с хвостатой долей печени классической анатомии.

В правой доле различают задние сегменты (VI, VII) и передние сегменты (V, VII)). Границей между ними служит правая печёночная вена.

К каждому из сегментов (II-VIII) в его центре идёт собственная ветвь воротной пены.

Таким образом, печёночные вены идут интрасегментарно, а ветви воротной иены — интерсегментарно. Сегментарное строение печени позволяет осущепнить точную локализацию очаговых образований печени, на основании этой локалпям ции выбирают соответствующий способ хирургического пособия.

ПОЗИЦИИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДАТЧИКА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ПЕЧЕНИ

УЗ-исследование печени проводят при продольном, поперечном и косом сканировании стороны передней брюшной стенки, гтри косом сканировании но межреберьям справа на различных фазах дыхания (рис. 2-97 в приложении на компакт-диске).

Для лучшей визуализации различных отделов печени сочетают изменение позиции УЗ-датчика с его ротацией, т.е. проводят полипозиционное, полиаксиаль* ное сканирование,

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ Ультразвуковые критерии оценки состояния печени

В протокол абдоминального УЗ-исследования включают следующие критерии оценки состояния печени и её сосудов.

Расположение печени

Обычное (в области правого подреберья),

Аномальное (в иных случаях).

>И’от критерий важен у пациентов в связи с различным положением культи печени (центральное, левостороннее или правостороннее) после обширной левосторонней гемигепатэктомии, при родственной трансплантации левой или правой допей печени, а также при врожденной инверсии печени.

Подвижность печени

ПЙ1.1ЧНД1Г.

Ограниченная.

М| юды ДИА! шпики

И норме ни фоне глубокого плохи печень смпцапсн шип ни 'I ’я м, мри ННЛИЧИИ сращений печени с органами чабрю шинного п ростра ист I к и нсмлпрых других ситуациях может возникать ограничение подвижности печени.

Ровность контуров печени

Ровные.

Неровные.

Локально.

Мультилокально:

доли цикличная неровность;

о хаотичная неровность.

Ровность контуров печени — это условное понятие, так как и в норме, особенно по висцеральной поверхности, контуры печени неровные; деформации висцерального контура обусловлены органами и структурами, расположенными рядом с печенью.

К ровным контурам печени относят такие контуры, когда не обнаруживают иных их деформаций, кроме имеющихся в норме четырёх, описанных Вейлем. Первая видна при поперечном сканировании в области, где передняя поверхность печени соприкасается с правой рёберной: вторую определяют при продольном сканировании над брюшной аортой; третью обнаруживают при поперечном и продольном сканировании над НПВ (обусловлено хвостатой долей печени); четвёртую определяют при продольном сканировании над правой почкой.

К неровным контурам относят все другие случаи. Неровность контуров может быть локальной и мультилокальной (диффузной). При локальной неровности контуров печени существуют единичные «выпячивания» (общеизвестный признак «горба*»), характерные для очаговых поражений печени, клк впадений, готорые могут возникать при резекциях печени.

Мультилокальную (диффузную) неровность контуров отмечают во всех отделах печени. Мультилокальную неровность контуров, обусловленную примерно одинаковыми по размерам, форме и эхогенности деформациями, рассматривают как полицикличную; если множественные неровности отличаются друг от друга по размерам, форме и эхогенности — как хаотичную.

Поли цикл ичная неровность контуров характерна для больных крупноузловым ЦП, а хаотичная - для больных с множественным опухолевым поражением печени.

При отсутствии выраженного асцита деформацию контуров печени в большинстве случаев определяют по её нижней поверхности. Другие авторы для обозначения неровности контуров печени у больных циррозом печени используют термины «волнистость* или «нерегулярностью контуров печени.

Чёткость контуров печени

Чёткие.

Нечёткие,

Если паренхима печени чётко отграничена от окружающих её органов и структур, в этом случае контуры печени считают чёткими; в противном случае - нечёткими, Нечеткость контуров печени возникает при выраженном её стеатозе.

Размеры печени

Уменьшенные.

Нормальные.

Увеличенные.

Стандартное измерение размеров печени проводят при продольном скан провали и ш) средней линии живота и по правой среднеключичной линии, (и :>ти,\ двух егчепимх определяют иередпелплнне и иерхнелижние размеры (рн11ри измерении размеров печени у 1000 нарос л их здоровых людей Гнало установлено. что размеры печени при продольном скапировинии но средней линии жишла равны 5,7+],5 гм х 8ДЛ,7гм (ш1рсдш':тдши рачмер х верхненижнин размер), а по правой среднеключичной линии — 8,1±1,9см х 10,5±1,5см (переднезадний размер х верхиенижний размер).

В норме размеры левой доли меньше, чем размеры правой доли; верхненижние размеры нечени больше переднезадних.

Увеличение или уменьшение размеров печени — важный диагностический при знак заболеваний печени.

Ультразвуковая оценка состояния паренхимы печени

]. Ультразвуковые критерии диффузных изменений паренхимы печени.

Однородность пегени:

¦> однородная;

неоднородная.

Однородность паренхимы печени обозначает одинаковый УЗ-рисунок (т.е. одинаковую эхотекстуру) во всех отделах печени (рис, 2-101 в приложении на компакт-диске).

При неоднородности паренхимы печени различные ее отделы отличаются друг от друга (рис. 2-102 в приложении на компакт-диске).

В норме паренхима печени однородна.

Интенсивность эхогенности паренхимы пегени (рис. 2-103 в приложении

на компакт-диске);

о сниженная (эхогенность паренхимы печени меньше эхогенности паренхимы правой почки):

о обычная (эхогенность паренхимы печени равна или слегка превышает ;ш>- генность паренхимы правой почки);

повышенная (эхогенность паренхимы печени существенно превышает :>хо- генность паренхимы правой почки).

Сравнение эхогенности паренхимы печени и паренхимы правой почки нужно проводить на одной глубине изображения в оттенках серой шкалы при отсутствии паренхиматозных изменений почек.

Затухание ультразвука:

нормальное (зоны печени, расположенные далеко от датчика, видны так же хорошо, как и расположенные вблизи от него);

повышенное (зоны печени, расположенные далеко от датчика, видны неясно, расплывчато, несмотря на максимальные регулировки общего усилении и усиления по глубине),

В силу высоких компенсаторных возможностей современной диагностической аппаратуры для получения одинакового качества изображения независимо от глубины этот признак для оценки диффузных изменений печени во многом утритип

вое диагностическое значение.

Степень визуализации сосудов пегени:

¦> обычная (видны ветви воротной вены III-IV порядка);

сниженная (видны только ветви воротной вены I порядка).

Снижение степени визуализации мелких сосудов печени наблюдают при цирро

ш'чеии из-за сущепжнти деформации сосудистой архитектоники печени; при жировой дистрофии из-аа * маскирования» их изображения вследствие выраженного отражения и рассеивания УП-сигнала.

5.2. Ультразвуковые критерии оценки очапнино поражения печени.

У^-пришлки очагового поражении печени (ОМИ) обычно подразделяют на две группы: основные и дополнительные В) руину дополнительных признаков иключа- ¦птте признаки, которые при очки тих пораженных имеют уточняющий характер.

К опкшнмм нрюпакдм очагоных поражений печени ппин ит следующие:

(целесообразно измерить три кзннмонерпенднкужфпшх размера или объём).

Колигества.

Локализация (согласно схеме сегментарного строения печени).

Ншшгие капсулы (толщина, эхнсенность).

Контуры.

Ровность:

ровные;

<• неровные (наличие локальных выпячиваний или за падений).

Чёткость:

<¦ чёткие:

<> нёчеткие (отсутствие ясных границ между образованием и остальной паренхимой печени).

Однородность:

<• однородные;

неоднородные (наличие септ, узлов и т.д.).

Эхогенность (по сравнению с эхогенностью ткани печени вне её очагового поражения):

-=> анэхогенные;

гипоэхогенные;

изоэхогеяные:

гиперэхогенные;

-> смешанная эхогенность (при выраженной неоднородности образования).

В качестве дополнительных рассматривают следующие признаки:

Акустическая тень.

Усиление акустического сигнала.

Гипдахогенный ободок.

Гиперэх огенный ободок,

Феномен латеральных теней.

Васкуляризвция огаговых поражений жгени.

Исследование васкуляризации очаговых поражений печени заключается в обнаружении их сосудов, оценке количества и качества этих сосудов, а также их пространственного расположения. Схематически оценить васкуляризацию очаговых поражений печени можно следующим образом.

При размере очагового поражения менее 2,0 см:

о обнаружение какого-либо сосуда внутри — образование васкуляризированное.

При размере очагового поражения более 2,0 см:

отсутствие визуализации сосудов - образование аваскулярное; визуализация одной артерии или двух вен — образование гиповзскулярное;

о визуализация более двух артерий и трёх вен — образование васкуляриэи- рованное.

АНАТОМИЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ ПЕЧЕНИ

Схема строения сосудов печени

В целом система кровоснабжения печени в схематическом виде показана на рис. 2-104 в приложении на компакт-диске.

Уникальная особенность печени — её афферентный кровоток, состоящий как из венозной крови (система воротной вены), так и из артериальной (печеночная артерий).

Ультразвуковая визуализация системы ворогвой вены

В схематическом пидс система воротной пены ппкгшна к» рис. 2-Ш1» н приложении на компакт-диске.

1!льп1'лки'МЫ! и ин(,И'УМ1 шлпынл М1 тды ишн Д(шл1 щи 79

Нашими иена печени формирует!'я н облает тлопки поджелудочной жч'Л(:п,| при елнинни верхней брыжеечной вены (1ШН) и сежченочной вены (СВ). Эта зона иазынастсн «анфмнее». Обычно и эту ;шиу впадает также девая желудочная вена. Направляясь к воротам печени, воротная иена приходит н задней части нечёпоч

(о-дуоде 1 шл ы ю й связки. Длина поротной иены 3 4 см, а диаметр не прейышип 1..(см. Как правило, вороша» йена делится на две петый (правую и левую) тгп гак нанимаемая бифуркация воротной вепы. Правая ветвь воротной вены деликн на две ветви: переднюю и заднюю. От задней ветви отходят ветви к сегмен там VI и VII. а от передней ветви — к сегментам V и VIII. В левой ветви воротной иены различают две части: горизонтальную (или поперечную) и умбиликальную. Л спа л ветвь воротной вены, как правило, несколько длиннее правой. В области перс хода горизонтальной части в умбиликальную от неё отходит ветвь к сегменту II,

Жанчивается умбиликальная часть ветвями к сегментам III и IV.

Воротную вену можно обнаружить при УЗ-исследовании либо с передней брюшной стенки при косом сканировании, когда датчик находится у средней трети правой рёберной дуги (рис. 2*106 в приложении на компакт-диске), либо при косом сканировании в межреберье справа (рис. 2-107 в приложении на компакт-диске).

Селезёночная вена (СВ) видна в области тела и хвоста поджелудочной железы при поперечном сканировании ниже мечевидного отростка (рис. 2-108 в приложении па компакт-диске), а также в области ворот селезёнки (в положении пациента лежа на правом боку).

Верхняя брыжеечная вена (ВБВ) видна при косом сканировании по линии, идущей от нижней части верхней трети реберной дуги к пупку (рис. 2-109 н при ложении на компакт-диске).

Левая желудочная вена видна при продольном сканировании вверх от об л ас ш «соприепсе», а нижняя брыжеечная вена — при продольном сканировании от селезёночной вены вниз.

Диаметры селезёночной и верхней брыжеечной вен на фоне спокойного дых;1 мня у взрослых не превышают 0,9 см: диаметр левой желудочной вены 0,,} см.

Правая ветвь воротной вены — как бы продолжение воротной вены, а левая ветвь отходит от воротной вены под углом более 90“. Деление передней н задней ветвей на сегментарные ветви более удобно определять при сканировании по межреберьям справа. Предполагают, что при таком сканировании сегментарные ветви формируют фигуру, напоминающую букву «Н» (рис. 2-110 в приложении на компакт-диске). Передняя ветвь делится на ветви, вдущие к сегментам VIII и V,а -.г,! дня я ветвь - на ветви, идущие к VII и VI сегментам. На продольном сече-нии перечисление сегментарных ветвей (и соответственно сегментов правой доли печени) проводят по часовой стрелке.

Левую ветвь воротной вены и её сегментарные ветви обнаруживают при ноне речном сканировании под верхней третью правой рёберной дуги. Горизонтальна я часть левой ветви направлена параллельно передней брюшной стенке и делит

сегмент на верхний и нижний отделы. Затем горизонтальная часть делает и.н иб кпереди, и после изгиба другая часть левой ветви называется умбиликальной, II ибласти изгиба от левой ветви отходит ветвь ко II сегменту, умбиликальная чаек, спереди делится на сегментарные ветви к сегментам III и IV (см. рис. 2-105 в при ножении на компакт-диске). Левая ветвь и её сегментарные ветви образуют фигуру н виде буквы «Н*- (рис. 2-111 в приложении на компакт-диске), но перечисление сегментарных ветвей, в противоположность правой ветви, идёт против часовой с грелки. Вол ее детальный осмотр хода сегментарных ветвей проводят при ротации и наклонах УЗ-датчика.

Круглую пишу печени определит и пеной доле печени при поперечном сканировании к виде окру глот гпнерихо! п того образования, а при продольном скани рииашш н ннде шп пиии о тпш, и.ччцп о <н умбнликаиинш час ти левой вс тип ^ нижним нерифернчп ким отделам ипгип (рт . I Iи приложении на компакт диске). У!! идентификации ник ипутрииечёночпых, тик н иннн'чсм<1чпых истей воротной йены облегчается при выполнении цветного;1шип1гр*шпим<1 шгледова- нии (ИДИ)- что также «пера пиит время выполнения УЗ-оСнледоваини.

Скорость и форму кровотока в системе воротной вены определяют при спектральном (и мнульсно-волновом) допплеровском исследовании с одновременным выполнением В-сканирования и ЦДИ для точной установки в просвете сосуда пробного объёма.

Строение печеночных вен к их ультразвуковая визуализация

И схематическом виде варианты строения печёночных вен представлены на рис. 2-113 в приложении на компакт-диске.

Как правило, отчётливо видны три верхние печёночные вены: правая, центральная и леваи (рис. 2-114 в приложении на компакт-диске).

Для УЗ-визуализации верхних печёночных вен датчик устанавливают под вер-хней третью правой рёберной дуги по направлению к правому плечу (рис. 2*115 в приложении на компакт-диске).

Не всегда удаётся на одном сечении получить изображение всех печёночных пен И таком случае проводят последовательное их определение при изменении положения и наклона УЗ-датчика. Диаметр верхних печёночных вен у взрослых <1,7 1.0 см.

Ультразвуковая визуализация нижней папой вены

Нижняя полая вена (НПВ) — наиболее крупная вена тела человека, которая формируется на уровне 1У-У поясничных позвонков при слиянии правой и левой общих подвздошных вен. Затем она поднимается вверх и идёт справа от брюшной аорты и спереди позвоночника в забрюшинном пространстве. На уровне 1-Ц поясничных позвонков в неё впадают почечные вены, далее она проходит за печенью. На уровне Х1-ХН грудных позвонков в неё впадают печёночные вены, она проходит за правой ножкой диафрагмы и впадает в правое предсердие. Условно в НПВ выделяют три отдела: надпечёночный, печёночный и подпечёночный. В норме диаметр НПВ не превышает 2,0 см. Обнаружить НПВ при УЗ-исследовании возможно при продольном сканировании по передней стенке живота на уровне правой парастернальной линии (рис. 2-116 в приложении иа компакт-диске) или при продольном сканировании по межреберьям справа, по этим же линиям НПВ видна при поперечном сканировании (рис. 2-117 з приложении на компакт-диске).

Система артериального кровоснабжения печени

Наиболее характерен следующий тип артериального кровоснабжения печени: от чревного ствола отходит общая печёночная артерия. Общая печёночная делится иа гастродуоденальную и собственную печёночную артерии (СПА), последняя в воротах печени разделяется на правую и левую ветви.

При В-сканировании увидеть СПА сложно, её можно обнаружить между воротной веной (сзади) и общим жёлчным протоком (спереди). Существенную помощь в определении СПА оказывает цветное допплеровское исследование (рис. 2-118 в приложении на компакт-диске).

Левая и правая ветви собственной печёночной артерии видны при цветном допплеровском исследовании вдоль соответствующих ветвей воротной вены.

Ультразвуковое исследование селезёнки

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЁНКИ

Селезёнка - орган кроветворной и лимфатической системы.

Расположена селезенка в области левого подреберья, имеет форму кофейного боба с наружной выпуклой и внутренней погнутой поверхностью. Своей длинной осью они расположена почти нариллельпо инжним рОГ^щм; различают задний 1ШПГЦ (иерХНИЙ МПЛКН), обраЩСПНЫЙ ШН'рху 11 М111МЛ Н 111)1Н111и!'|ИПКу, И Передний конец (нижинй полюс), обращённый вниз инсрёд к пеной рёберной луп*. Наружная шшерхнопъ гладка и. обращена к диафрагме (проецируется на грудную клетку между IX и XI левым ребром но средней подмышечной линии), внутренняя (висцеральная) несёт на себе отпечатки прилегающих к ней органов. Ворота селезенки с селезёночной нений, артерией и нервами находится посередине висцеральной поверхности и делят её на медиальную (прилегает левая почка и левый надпочечник) и латеральную половину (прилегает задняя поверхность тела желудка). Селезёнка покрыта со всех сторон висцеральной брюшиной, кроме ворот, от которых идут две брюшинные связки: желудочно-селезёночная и диафрагмальноселезёночная.

Анатомические размеры селезёнки: длина 8-12 см. ширина 5-8 см, толщина

5 см; масса 150 г (65-250 г).

Показания к ультразвуковому исследованию селезёнки:

болезни лимфатической системы:

болезни крови (анемия, лейкозы);

заболевания печени (цирроз с портальной гипертензией);

о инфекционные заболевания (сепсис, острый вирусный гепатит, малярия, тиф);

'¦> травмы брюшной полости (разрыв селезёнки, гематомы).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

При ультразвуковом исследовании селезёнки пациент находится на правом боку, на спике, при необходимости в вертикальном положении. Сканирование производят из области левого межреберья, через межрёберные промежутки но подмышечным линиям, чтобы избежать акустических помех, идущих от рёбер (рнс. 2-119 в приложении на компакт-диске).

Исследование селезёнки проводят полипозиционно (меняется наклон датчика относительно тела пациента), с задержкой дыхания на глубоком вдохе. Иногда и положении на спине селезёнка видна лучше, чем на боку.

Исследование селезёнки возможно вне связи с приёмом пищи, однако рядом с селезёнкой находится желудок и селезёночный изгиб толстой кишки, поэтому исследование желательно проводить натощак. При выраженном метеоризме рекомендуется бесшлаковая диета, адсобирующие лекарственные средства, Ультразвуковое исследование может быть затруднено из-за того, что снаружи селезёнка частично прикрыта рёбрами, дающими выраженную акустическую теш.. Кроме того, селезёнка может быть небольших размеров и высоко расположена.

НОРМАЛЬНАЯ КАРТИНА

При продольном сканировании по левому межреберью селезёнка имеет серповидную форму (рис. 2-120), при поперечном — овальную. Паренхима селезёнки мелкозернистая, однородная, по эхогенности сопоставима с эхогенностью паренхимы печени и чуть ниже эхогенности паренхимы левой почки.

Капсула селезёнки — гиперэхогенная линия по периферии органа. Наружная поверхность селезёнки прилежит к диафрагме, внутренняя: кпереди — к желудку, кзади — к левой почке и надпочечнику. Анатомические ориентиры: левый купол диафрагмы, левая почка. Приблизительно в центре висцеральной поверхности расположены ворота селезёнки. Селезёночная артерия лоцируется чуть выше иены. Диаметр сосудов 0.5 0,7 см. Ясна, как правило, шире артерии (рис. 2-121 и приложении на компакт-диске). Артерия и вена на всём протяжении идут практически параллельно друг другу. Селезёночная артерия — ветвь чревного ствола.

Рис. 2-120. Неизменённая селезёнка (В-режш). Продольное сканирование по меж- реберьям слева.

Селезёночная вена, соединяясь с брыжеечными венами, переходит в воротную вену. Паренхиматозные сосуды селезенки в В-режиме не визуализируются. Режим цветного и энергетического картирования позволяет проследить внутрипарен- химатоэный кровоток до периферических отделов (рис. 2-122 в приложении на компакт-диске).

Ультразвуковые размеры селезенки совпадаютс анатомическими. Для определения размеров селезёнки необходимо получить изображение органа по продольной оси на уровне ворот. В норме толщина селезёнки в 2 раза меньше длины. Верхняя граница нормальных размеров селезёнки определяется соотношением длина/тол- шина — 12/6 см. Следует помнить, что размеры селезёнки очень индивидуальны и физиологически изменчивы, особенно у детей.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА Аномалии развития селезёнки

Агенезия (отсутствие) практически не встречается, так как сочетается с врождёнными пороками, не совместимыми с жизнью.

Добавочная долька - отшнуровка части органа в процессе эмбриогенеза, Встречается довольно часто. Как правило, локализуется в области ворот или нижнего полюса селезёнки и часто бывает случайной находкой при исследовании. Добавочная долька может располагаться и в других областях, но визуализация её затруднена. Эхо графически она выглядит в виде округлого образования размером [.0-2,5 см. эхо структура аналогична паренхиме селезёнки (рис. 2-123 в приложении на компакт-диске). В режиме цветного и энергетического картирования хорошо видна собственная сосудистая ножка и паренхиматозные сосуды дополнительной дольки (см. рис, 2-123 в приложении иа компакт-диске).

Аномалия положения —¦ дистопия.

Аномалия формы (см. рис. 2-124 в приложении на компакт-диске).

Классификация заболеваний селезёнки

Нил г ух о левые поражения селезёнки:

диффузные поражения селезёнки: реактивная гиперплазия, спленомегалия;

Ф очаговые поражения селезёнки: травмы, кисты, инфаркт, абсцесс.

Опухолевые поражения селезёнки:

доброкачественные опухоли;

« ажжачеп-вгнньи* опухоли;

<> гемоГшстшы. Неопухолоаыв поражения селезёнки

Диффузные поражения

/’сакттшая гиперплазия (спленнт). Селезёнка - орган, который быстро ре,пи рует п,1 патологические процессы в организме. К ним относят: инфекции (мплирни. туберкулёз, инфекционный мононуклеоз), септические состояния. Ныражнет* н тп> увеличением её размеров, концы закругляются, эхогенность чаще н»‘ меняги н (рис. 2-125 в приложении на компакт-диске), но может несколько попнжачи и ним повышаться (при длительных хронических процессах).

При ярко выраженных процессах возможно появление очагов сниженной им генпости. которые затем могут кальцифицироваться (рис. 2-126 в приложении ид компакт-диске). Поэтому изменение размеров и структуры не всегда указывнег м,| поражение селезёнки.

Спяетмегалия. Любую селезёнку длиной более 13 см нужно рассматривать нам уиеличеиную, особенно, если также увеличена её толщина. Сп лен омега ли ю обьп но выявляют при ультразвуковом исследовании до её клинического проявлении, При отсутствии очаговых поражений можно предположить системное порлже- ние (системные заболевания соединительной ткани, гемолитические анемии, тромбоцитопении, инфильтрании продуктами нарушенного обмена, сит™ил* заболевания крови) или венозный застой (портальная гипертензия) (рис. 2-127 и приложении на компакт-диске).

Очаговые поражения

Травмы селезёнки. Селезёнка имеет пелонность к повреждениям при тупой травме живота. Если обнаружена интраперитонеальная жидкость даже в небольшим объёме, в контексте абдоминальной травмы это нужно расценивать как нпутрен нее кровотечение.

Разрыв селезёнки — контуры селезёнки неровные, нечёткие: нарушена целост ность капсулы, значительное количество свободной жидкости около селезёнки м в левом латеральном канале. Зона поражения может распространяться в глубину паренхимы, эхогенность её в этой области снижена.

Гематома селезёнки может возникнуть не только на фоне травмы, но и ни фоне инфаркта селезёнки, гематологических заболеваний. В зависимости от локалиал ции гематомы визуализация её может быть затруднена. Паренхиматозная гематома — нечёткая зона пониженной эхогенности. В режиме цветного и энергетичес кого картирования в этой зоне сосуды не выявляются, а в окружающей паренхиме определяется усиленный сосудистый рисунок (рис. 2-128 в приложении на компакт-диске).

Подкапсульная гематома. Жидкостное образование располагается между к<ш сулой и паренхимой селезёнки, эхографически даёт эффект двойного коптури Паренхима, в зависимости от тяжести поражения, может быть как обычной, ,п> и сниженной эхогенности с неоднородной структурой (рис. 2-129).

Ультразвуковая картина гематомы имеет определённую динамику. Мач.шыщи стадия — на эхограмме определяется нечёткая зона сниженной лхончшогш Следующая стадия — гемолиз. На эхограмме зона поражения становится бодег отчётливой, в центре появляются анэхогенные участки, процесс идёт пт цетри к периферии. Последняя стадия — организации гематомы. На эхограммг тип поражения становится более ахогенной, процесс идёт от периферии к центру В неосложнённых случаях процесс заканчивается фиброзными изменениями Осложнения гематомы фирм про на пне носттравм этической кисты или ибсцеп и Нужно помнить о возможности разрыва подкапсулышн гематомы эти ситуации требуют тщательного динамического наблюдения.

Ктты ссчг.чРнни бывают врожденными и приобретёнными Ирожденные к ним нмею'1 чёшие, ровные контуры, пднпрндние ап.жоачмюс (одержимое, латераль пые тени, дигпкп.ное усн/шнн- кш и,1 мш у I ы.т. одиночными и множествен

ЧМ) 'I

И >» 44 »Ч И* Л*

«I <1 *

1 ъмрим Ч

Л{1|1Ы*ВЛ

ЮМ

>щи

14 01-1* 1*?цш

Рис. 2-129. Подкалгулъная гематома (В-режим). Гипсшогеннэя зона в лоддиафрагмалъной области, лодкалсульно, структура несколько неоднородна за счёт слабо эхогенных линейных включений (признаки организации), паренхима селезёнки повышенной эхогенности, несколько неоднородная. Сканирование по мвжреберьям слева,

ными. Приобретённые кисты бывают паразитарными (чаще эхинококковыми) и непаразитарными (после травм, инфарктов, абсцессов). Эхо графически, как правило. отличаются от простых кист более толстыми, неровными стенками, неоднородным внутренним содержимым (рис. 2-130 в приложении на компакт-диске).

Однако встречаются вторичные кисты имеющие все типичные признаки первичных, что крайне затрудняет дифференциальную диагностику (рис. 2-131). В зависимости от размеров и этиологии подлежат динамическому наблюдению или удалению в экстренном или плановом порядке.

Инфаркт селезёнки развивается на фоне окклюзии селезёночной артерии или одной из её ветвей. В зависимости от локализации и зоны поражения может изме-

Рис. 2-131. Эхинококковая киста (В-режим, ЦДК) Крупное жидкостноо ойрджшиии с дисшпьным усилением, станки ганкиа ровные, содержимой однородное, при ЦДК пнюушфмоп

ПЯТЬСЯ КИЦТур, форМЛ И структура СеЛСИёНКИ, |) ОСТриЙ СТ.1ДИП ДОЦНруГГСИ 11111.1 порнжоши сниженной эхогенности I' нечеткими контурами (рис, 2-1.12 н прило жгнии на компакт-диске), которая со премиям становится более эхогенпой, Мри бдлшнриитном течении процесс лаканчпиастся формированием рубцовой ткшш. и осложнённых случаях может сформироваться киста, при неблагоприятном течг пии абсцесс.

Абсцесс селезёнки. Абсцессы в селезенке бывают мелкие множественные или крупные единичные. Ультразвуковая картина зависит от времени сущестмои.шии абсцесса. Начальный этап — гипоэхогенная зона, неоднородная, с нечёткими ним гурами (рис. 2-133 в приложении на компакт-диске).

При нарастании клинических проявлений формируется эхонегативная пологи, с дистальным усилением (рис. 2-134 в приложении на компакт-диске), боковыми латеральными тенями. Внутреннее содержимое неоднородное с гиги‘|шогеп лыми включениями, которые могут смещаться при изменении положения тош. Возможно расслоение внутреннего содержимого на более эхогенную нижнюю часть и анэхогенную верхнюю, появление пузырьков воздуха с эффектом реверберации. При благоприятном течении на фоне активного лечения ультразвуковая картина зоны поражения становится более эхогенной, периферические границы сглаживаются, размеры очага постепенно уменьшаются, клиническая картина улучшается. Неблагоприятное течение может осложниться кровотечением и полость абсцесса или окружающие ткани.

Опухолевые поражения селезёнки

Доброкачественные опухоли

Ге.мангиома ~ доброкачественная сосудистая опухоль, её ультразвуковая кар тина зависит от калибра сосудов. При развитии на уровне капилляров гемлнгппма имеет вид гиперэхогенного образования, с чёткими контурами, округлой формы, небольшими размерами (1,0—3,0 см) и однородной структурой (рис. 2-135 и при ложении на компакт-диске). При увеличении размеров может отмечаться неодно-родность структуры, появляется зффекг дистального усиления. В режиме цветного и энергетического картирования в этих образованиях, как правило, сосудистый рисунок не определяется или лоцируются единичные сосуды с венозной формой кровотока. Если гемангиома состоит из более крупных сосудов, то она имеет вид достаточно большого (от 3,0 см и более) преимущественно гипоэхогенного. неод-нородного образования (за счёт наличия внутри опухоли кавернозных полостей), с чёткими неровными контурами и эффектом дистального усиления. В режиме цветного и энергетического картирования определяются множественные сосуды преимущественно с венозной формой кровотока.

Злокачественные опухоли

Саркомы — редкие первичные опухоли (лимфосаркомы, ангиосаркомы) Специфической ультразвуковой картины нет. Зоны поражения отличаются ноли морфизмом. Встречаются как множественные некрупные очаги, так и единичные крупные, занимающие практически всю паренхиму селезёнки, эхогенносп. т может быть различная, структура неоднородная за счёт лимфоидной ннфщмрн ции, очагов некроза, кровоизлияний (рис. 2-136 в приложении на компак т дш ы) Однако существуют общие черты, характерные для злокачественного иирумнпн селезёнки: практически всегда размеры селезёнки увеличены, причём сшнчтме [¦алия может быть очень выраженной, вызывая боль и чувство тяжести п животе Кшггуры её неровные, бугристые, определяются метастазы в окружающие лимфа тичеекме узлы, печень, иолиопочнни.

Мгнштшзы в селезёнку при ллошпестщчшых поражениях других органов встречаются достаточно редко, Упырлшуковля клртшш отличается иплиморфил мом: в ткани селезенки лмцируюи я типичные или множественные очшн ршлич ПОЙ :ШМГ1Ш1Н"ГИ (рпг. '/¦ 137 II при И1*1*|»ии II.) |«*МИ;ШТ-ДИ<К(’). ГсмоЛлистспм

Кпгпп)Мо;1гпт,н' и нт'копчшмштиые 1Ч'мобл;»'тшм. Упы^ииуиоп.ш кпрттщ рнммерон и внутренней структуры селезёнки зависит пт амилмосгл нт «логического процесса. В неосложнённых случаях селезёнка обычных рнтмгрон или несколько увеличена с умеренной диффузной мелкоточечной инфильтрацией. При процессировании лейкоза увеличение лимфатических узлов и селезёнки отмечается практически при всех фирмах (рис. 2-138 в приложении на компакт-диске).

В случаях злокачественных вариантов течения заболевания в селезёнке появляются эхонегативные очаговые образования единичные и множественные, при наличии которых орган выглядит как «простреленная мишень» (рис. 2-139 в приложении на компакт-диске).

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Общие вопросы эндоскопии

Эндоскопия в переводе с греческого означает «осмотр изнутри^. С развитием эндоскопической техники появились возможности манипуляций з полых органах, естественных и искусствешго созданных полостях человеческого тела. В настоящее время диагностическую эндоскопию часто сочетают с лечебными и хирургически- мн манипуляциями. Появился новый раздел медицины - минимально инвазивная кируршя, в состав которой входит эндоскопическая хирургия. Условно по методам доступа к зоне операции или манипуляции выделяют «гибкую» и «жёсткую» эндо-хирургию. В основе эндоскопической хирургии лежит классическая эндоскопия и новые технологии, позволяющие модифицировать приёмы и принципы классической хирургии.

Перед современной эндоскопией стоят важные диагностические и лечебные задачи:

выбор первичного метода диагностики и комплекса эндоскопических обследований;

применение дополнительных диагностических вмешательств;

проведение диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний и их осложнений;

оценка выявленных морфологических и функциональных изменений для рекомендаций по дальнейшему обследованию и ведению больных;

о определение показаний и противопоказаний к эндоскопическим исследованиям. операциям и манипуляциям и их проведение.

Для клинического применения эндоскопии необходимы знания асептики и антисептики, методов обработки аппаратуры и инструментов, санитарно-эпидемиологического режима, оснащения кабинетов и операционных, местной анестезии и общего обезболивания, топографической и хирургической анатомии, общих и частных вопросов хирургии, внутренних болезней, урологии, гинекологии, Главным залогом эффективности этой специальности служит клинический и эндоскопический опыт специалистов. При этом условии эндоскопия приносит неоценимую пользу при минимуме ошибок и осложнений.

Эндоскопические исследования подразделяют на плановые, отсроченные и экстренные, т,е. выполняемые по жизненным показаниям.

Плановые исследования проводят при отсутствии общих и местных противопоказаний для получения дополнительной информации о больном (диспансеризация, он копр оф осмотр, предоперационное исследование, наблюдение хронических больных и т.н.),

К отсроченным относ»'] исследования, требующие подготовки по соматическому статусу I! предыригелмти санации очнпж инфекции (стибшншцнн

Ит.ПИЛНИ’НЬИ и ИИПГУМ! III ЛИМЫ! М11 МДМ ш:ш Д1ЖАШ1

еерДеЧ110-П>СуДИ(тки И ДЫХИЧСЛЬНЫХ СШ 1СМ. ЛеЧеПИе НпфскЦНОПНЫХ ЗЛбОЛС 1Ш1П1Й, ОС ТрОЙ ИСИрОДОГИЧеСКОН НЛТШНИ ПИ 11 Т.II ).

К экстренным эндоскопическим исследованиям т иооп ге, пг результата которых ;|;ншгнт выбор тактики лечении к критическом состоянии больного и, гот иептвсипо, его жизнь (диагностика кровогечент!, перфорации органа и г,и,).

Риск любого эндоскопического вмешательства должен быть оправдан. Эти определяют показании и противопоказания к проведению эндоскопии. Показанием и эндоскопии служит необходимость получении доступных лишь с её помощью данных о состянии органов и полостей человеческого теля. Противопоказания н эндоскопии разделяют на общие и местные.

Общие противопоказания — нестабильность функций жизненно важных орынон и систем, когда эндоскопическое вмешательство может ухудшить общее состо- лние больного или привести к смерти (кардиогенный шок, острая дыхагельпаи недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п.).

Местные противопоказания — опасность повреждения органов и тканей по ходу введения эндоскопа или невозможность его введения вообще из-за анатомических дефектов и аномалий.

Эндоскопические исследования выполняют при общем или местном обезболивании, н е й ро лепта на л гез и и, в ряде случаев после ггремедикации. Премедикапия направлена на угнетение секреции и перистальтики обследуемых органов, и также па седацик) пациента. Исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводят натощак, а ободочной и прямой кишки — после их очищения и опорожнения. По показаниям эндоскопические исследования выполняют на фоне введения сердечных препаратов и дыхательных аналептиков, в особо сложных случаях » присутствии анестезиологической или реанимационной бригады.

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВРАЧА-ЗНДОСКОПИСТА

Для приёма на работу в профильное медицинское учреждение врач-зндосм) цист должен иметь действующий сертификат и быть аттестован по данной тени альносги.

Сертифицированный и аттестованный врач-эндосколист обязан самостоятельна >оказывать медицинскую помощь по специальности «Эндоскопия» в амбулаториях условиях (код 3,052) и в условиях стационара (код 0.050) согласно Приложении) I к Приказу М3 РФ от 26.07.2002 N0 238.

Сертификацию врача-эндоскописта проводят согласно Информационному письму М и издравм е дп ро м а России от 07.08.1995 №15-00, Приказа М3 РФ ос 19,] 2.1994 № 286 и от 20.03.1992 № 93.

Аттестацию врача-эндоскописта проводят согласно Приказу М3 ГФ пг 16.02.1995 №33 об утверждении Положения об аттестации врачей, провизором и других специальностей с высшим образованием в системе здравоохранении Российской Федерации, Приложений 1 и 2 к Приказу Минздравмедпрома России №33, Номенклатуре врачебных и провизорских специальностей в учреждениич здравоохранения РФ № 60 «Эндоскопия*.

Определение специальности 040126.09 «Эндоскопия»

Эндоскопия, как самостоятельный вид медицинского обеспечения, узакотчы Приказом М3 СССР от 10.12.1976 №1164 «Об организации эндоскопических отделений (кабинетов) в лечебно-профилактических учреждениях*. Приказ |1сг ламритировал количество ставок врачей-эндоскопистов в лечебно-профилакти ческих учреждениях.

!) 1986 г. вышел Приказ МЛ СССР № 590 «О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней днагтитиии н печении «лпюпегтж'нных новообразований», который регламентирован о< N11111Н,1е шшрпсы организации эндоскопической службы.

ммплы далгнш.шиу!

И ГЖКI'. ш.ншч! I 1 МИ'АХТ № 579 *Об утпгрждииш ин.етфньлцжшнил характеристик нрачгй-шгциалпстон», и их числе п. 5;^ «Киадпфпминиоиман характеристика ирача-:*пдос кон иста*.

В настоящее время следует ориентироваться на Ирика:) Минздранмедпрома Россия от 31.05.1996 № 222 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации*.

Согласно Приложению к Приказу МЭ РФ от 27.08.1999 № 33 с изменениями от Ой.02.2001 эндоскопия, как самостоятельная специальность 040126.09, требующая углублённой подготовки, становится разделом основной специальности 040126 «Хирургия».

Целью профессиональной подготовки, сертификации и последующей аттестации врача-эндоскописта служит подтверждение возможности самостоятельно оказывать медицинскую помощь по специальности «Эндоскопия* в амбулаторных условиях (код 3.052) и в условиях стационара (код 0.050) согласно Приложению 1 к Приказу М3 РФ от 26.07.2002 № 238.

Положение о враче-эндоскописте

Положение о враче-энлоскописге отдела, отделения, кабинета эндоскопии регламентирует Приложение № 4 к Приказу Минздравмедггрома России от 31.05,1996 № 222.

На должность врача-эндоскописта назначают специалиста с высшим медицинским образованием, получившего специальность «Лечебное дело» или «Педиатриям, освоившего программу подготовки по эндоскопии в соответствии с квалификационными требованиями и получившего сертификат специалиста.

Подготовку врача-эндоскописта осуществляют на базе институтов и факуль-тетов усовершенствования врачей из числа специалистов по лечебному делу и педиатрии.

В своей работе врач-эндоскопист руководствуется положениями о лечебнопрофилактическом учреждении, отделе, отделении, кабинете эндоскопии, настоящим Положением, должностными инструкциями, приказами и другими действующими нормативными документами.

Врач-эндоекопист непосредственно подчиняется заведующему подразделением, а в его отсутствие — руководителю лечебно-профилактического учреждения.

Распоряжения врача-эндоскописта обязательны для среднего и младшего медицинского персонала подразделения эндоскопии.

В соответствии с задачами отдела, отделения, кабинета эндоскопии врач осуществляет;

выполнение исследований и выдачу по их результатам своих заключений; «¦участие в разборе сложных случаев и ошибок в диагностике и лечении,

выявлении и анализе причин расхождения заключений по методам эндоскопии с результатами других диагностических методов; освоение и внедрение диагностических и лечебных методов и аппаратуры; о качественное ведение медицинской учётно-отчётной документации, архива, анализа качественных и количественных показателей работы:

контроль над работой среднего и младшего медицинского персонала в пределах своей компетенции;

контроль за сохранностью и рациональным использованием оборудования и аппаратуры, технически грамотной их эксплуатацией;

<> участие в повышении квалификации среднего и младшего медицинского персонала.

Врач-эпдоскогтст обязан:

Ф обеспечивать точное и своевременное выполнение своих служебных оОн- алпнпаей, праиил и нутрии кто распорядка: контролировать соблюдение средним и младшим медицинским переопылим правил сшштнрии, хозяйственно-технического состоянии подразделении;

представляй. заведующему подразделением эндоскопии, и при его отсутствии главному врачу, отчеты о работе;

ф соблюдать н райи л а охримы труда и пожарной безопасности.

Вра'кждоскоиист имеет л рано:

вносить администрации предложения но вопросам улучшения деятельности подразделения, организации и условий труда:

«•участвовать в совещаниях, конференциях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с работой подразделения эндоскопии;

повышать свою квалификацию в установленном порядке.

Назначение и увольнение врача-эндоскописта производит главный врач

учреждения в установленном порядке.

Требования к компетенции и квалификации врача-эндоскописта

Квалификационную характеристику врача-эндоскописта определяет Прило* жепие № 10 к Приказу М инэ дра вм е дп р ома России от 31,05.1996 № 222.

Уровень врача-эндоскописта определяют с учётом объёма и качества проводимой работы, наличия теоретической подготовки в области основной и смежных специальностей, регулярности прохождения обучения в специализированных учебных заведениях, имеющих специальный сертификат.

Оценку практической подготовки врача-эндоскописта проводит руководство >н доек одического подразделения и учреждения по месту работы специалиста. Общее мнение отражают в производственной характеристике с места работы, Оценку теоретических знаний и соответствия практических навыков современному уровню развития эндоскопии проводят на аттестационных циклах, проводимых кафедрами по эндоскопии.

Требования к специальности «Врач-эндоскопист».

Общие знания:

перспективы развития эндоскопии;

основы законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения и области эндоскопии:

Ф общие вопросы организации плановой и экстренной эндоскопической помощи в стране взрослому населению и детям, пути совершенствования эндоскопической службы;

организация медицинской помощи в военно-полевых условиях при массовых поражениях и катастрофах:

этиология и пути распространения острозаразных заболеваний и их профи лактика;

работа врача-эндоскописта в условиях страховой медицины;

топографическая анатомия бронхолёгочного аппарата, пищеварительного тракта, органов брюшной полости и малого таза, анатомические и физпо логические особенности детского возраста;

«причины возникновения патологических процессов, с которыми обычно встречается эндоскопист;

диагностические и лечебные возможности различных эндоскопических методов:

показания и противопоказания к диагностической, лечебной и оперативной ;ш- флтгап’род)'одсносколш1, кшштсколии, лапароскопии, бронхоскопии и др.:

способы обработки, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и ииструментол;

принципы, приёмы н методы пГн- Кшлмпаним в эндоскопии;

¦> мЛИ11И'кч'кин ['иимгимигим! огпшшых хирурпгич нич, терлиптгкчкпх, урологических, гинекологических заболевании;

Ф приинипы обследовании к подготовки больных к эндоскопическим методам исследования и ведения больных после исследований;

«¦устройство и принцип действия оборудования и инструментарии эндоско-пических кабинетов и операционных, техника безопасности при работе с аппаратурой.

Общие навыки:

*¦ сбор анамнеза и сопоставление этих сведений с данными медицинской документации больного для выбора нужного вида эндоскопического исследования:

<> самостоятельное проведение простых способов обследования; пальпация, перкуссия, аускультация живота и груди, пальцевое исследование прямой кишки;

о выявление аллергической предрасположенности больного к анестетикам для правильного выбора метода анестезии, под которой будут выполнять эндоскопическое исследование;

определение показаний и противопоказаний к выполнению конкретного эндоскопического исследования у конкретного больного;

«умение обучить больного правильно вести себя при эндоскопическом исследований или вмешательстве;

выбор оптимального вида эндоскопа для конкретного исследования или вмешательства (жёсткий, гибкий, с торцевой, боковой или скошенной оптикой, с рабочим каналам);

<> владение методами местной инфильтрационной анестезии, местной анестезии глоточного кольца, носовых ходов и трахеобронхиального дерева;

умение выполнять разные методы биопсии;

-о умение правильно оформлять протокол исследования, вмешательства, направления на морфологическое, цитологическое или микробиологическое исследование и другую медицинскую документацию;

умение составить отчёт о проделанной работе и провести анализ этой работы. Специальные знания и навыки;

о- знание профилактики, диагностики, клинической картины, лечения;

-«• аллергической реакции:

ларингоспазма; о бронхоспазма;

острой сердечно-лёгочной недостаточности:

остановки сердца и дыхания;

внутриорганногс или внутриполостиого кровотечения, повреждения анатомических образований, перфорации полого органа, возникших во время эндоскопического исследования или вмешательства;

о- острых заболеваний лёгких — острого и хронического бронхита, бронхиальной астмы, острой и хронической пневмонии, рака лёгкого, доброкачественных опухолей, диссеминированных заболеваний лёгких;

острых заболеваний желудочно-кишечного тракта — эзофагита, гастрита. язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, рака и доброкачественных опухолей желудка, двенадцатиперстной, ободочной и прямой кишки, заболеваний оперироваиного желудка, хронических колитов, гепатитов и цирроза печени, панкреатита и холецистита, опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны, острого аппендицита;

основных заболеваний органон малого таза - доброкачественных и элока- '«.чтвенных опухолей матки и придатков, воспалительных заболеваний придатков. ннемагочнпй беремениосги, заболеваний моченого пузыря и уретры;

илыштиад и иишмцн ШАМЫНЛ М* ШЛЫ йгхтгоплчт

о владение техникой : «оф;н о г л п ро д у о;^ч 1о<. н о) г и и, тшшоскппми, ректоро м;штконии, бронхпгкошиг, лажфогксмгшт, нипоургфоштнн. гштеро- ГК!)Н№< С ислолкшмнием Л[>И :)Том тех приемом детального осмотра; о умение вшуал ы-ш четко определять анатомические границы физиологических сужений и отделов исследуемых органон;

умение правильно оценивать ответные реакции сфинктеров исследуемых органон н ответ на введение эндоскопа и воздуха;

«умение в условиях искусственного освещения и измененного масштаба правильно оценивать макроскопические признаки нормального строения слизистой оболочки, серозных покровов и органов от патологических про* явлений в них:

«¦умение производить прицельную биопсию патологических очагов слизистых оболочек, серозных покровов и органов;

« умение ориентировать, фиксировать и маркировать биопсийный материал для гистологического исследования:

« умение правильно делать мазки-отпечатки для цитологического исследования:

« умение эвакуировать и забирать асцитическую жидкость, выпот из брюшной полости для цитологического исследования и посева:

«-умение на основании выявленных микроскопических признаков изменений слизистой оболочки, серозных покровов, тканей органов определять нозологическую форму заболевания,

Исследования и манипуляции:

« эзофагогастродуоденофиброскопия;

ретроградная холангиопанкреатсграфия:

«¦ бронхофиброскопия и жёсткая бронхоскопия;

¦> ко лонофиб роско пия;

ректороманоскопия;

диагностическая лапароскопия;

цистоуретроскопия;

« гистероскопия;

холедохоскопия;

еюноскопия:

о прицельная биопсия слизистых оболочек, серозных покровов, органов;

извлечение инородных тел из трахеобронхиального дерева, верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ободочной и прямой кишки во время эндоскопического исследования;

*¦ местный гемостаз во время эзофагогасгродуоденофиброскопии; ф эндоскопическая полипэктомия;

«¦эндоскопическое удаление доброкачественных опухолей из пищевода и желудка;

«¦ расширение и рассечение патологических сужений полых органов;

папиллосфинктеротомия. вирсунготомия и извлечение камней из протоком; О установление зонда для питания;

« лапароскопическое дренирование брюшной полости.

Организация работы эндоскопической службы

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Организационно-штатную структуру эндоскопического отделения {кабинета) регламентирует Приложение 2 к Мриклиу от 31,05.1996 № 222 Минздравмедпрома России. Для работы должны быть н полиции сертифицирмнпинме и иттмгинмпные нрач н медицинская сестра на 1.0 (.танку каждый из ник и санитарка ка (1,5 станки. Минимально должны быть развёрнуты:

«¦ отдельный кабинет для медицинского персонала, выполнения ээофагогаст- родуодсноскопии, ректороманоскопии и колоноскогтин, с разделением на смотровое и моечное помещение;

помещение для хранения аппаратуры, инструментария, эндоскопов; «помещение для пациентов, ожидающих исследования, для отдыха больных

после исследования; о туалетная комната для больных, которым проведено исследование прямой и ободочной кишки.

Кабинеты должны быть обеспечены электроснабжением, контурным заземлением, вентиляцией.

Стандартное рабочее место эндоскописта должно иметь:

телефон для связи с лечебными отделениями и вызова экстренных служб:

о стол для ведения документации;

«стол для укладки больного;

<> соответствующий эндоскоп, источник света и подачи воздуха;

« электроотсос;

«¦ инструментарий для выполнения эндоскопических манипуляций: биопсии, взятия цитологического материала, удаления инородных тел, остановки кровотечения:

«¦ катетеры для орошения, инъекторы;

ванны для обработки аппаратов и инструментов;

« набор первой помощи, медикаменты для анестезии, смазывания аппаратов, антисептики;

проточное водоснабжение;

о кварцевые лампы.

ПРАВИЛА ОБРАЩЕНИЯ С ЭНДОСКОПАМИ

С целью профилактики инфицирования медицинского персонала работу в эндоскопическом кабинете проводят в медицинских перчатках. Соблюдение мер пред осторожности продлевает срок службы эндоскопа и уменьшает опасность механической и электротравмы для больных и персонала.

Запрещается:

« натягивать соединительные кабели эндоскопа;

о вводить эндоскоп в полости органов с напряжённой рабочей частью;

использовать превышающие эксплуатационные характеристики углы изгиба дистальной части эндоскопа;

ударять эндоскоп:

« работать без предохранительного загубника;

работать при неисправном электроснабжении;

« работать без прохождения инструктажа о техники безопасности;

оставлять эндоскоп необработанным непосредственно после исследования. На всех стадиях работы эндоскопическое оборудование следует проверять

на отсутствие повреждений. При обнаружении повреждения прибор не следует погружать в моющий раствор или продолжать его дальнейшее использование. 11ео6ходимо обратиться в сервисную службу. Определение степени неисправности эндоскопа, аппаратуры и инструментария должен выполнять и документально фиксировать (актировать) инженер по медицинской технике и инструментарию. 11|Ж отправке в ремонт эндоскоп следует считать инфицированным медицинским Прибором и снабжать соответствующей транспортной маркировкой.

Обработку эндоскопов и •щдоскиничсскот инструментария регламентируют Приказ Мнпз/фанмедпромп России от .41.05.1496 № 222 п от 16,0(1,1997 № 184. а

также инструкции фирм-ироизиодителей ипдоскшигиткой техники и средств для обработки (дезинфекции и стерилизации).

Нош1 дои стельность обработки эндоскопов следую ЩУП:

типичная очистка водой;

Ф первичная дезинфекция;

-> очистка водой от остатков дезинфицирующего средства;

¦о предстерилизационпая очистка;

очисгка водой от остатков моющего средства;

¦«‘Стерилизация (дезинфекция);

очистка от остатков дезинфицирующего (стерилизующего) средства, просушивание каналов и поверхности эндоскопа.

Методы очистки, дезинфекции или стерилизации, а также средства, используемые для этих целей, должны быть зарегистрированы в Российской Федерации для указанных целей и должны быть проверены и одобрены компанией-производите- лем конкретно га эндоскопического оборудования.

Очистку эндоскопа выполняют с применением воды, механических воздействий и детергентов или ферментных препаратов. Ручная и механическая очистка эндоскопов уменьшает число загрязняющих микроорганизмов примерно в 10 ООО раз. Органические загрязнения (кровь, кал, желудочно-кишечное содержимое) препятствуют контакту антисептических средств с микробными клетками. Более того, некоторые дезинфицирующие вещества инактивируются при контакте с органическим материалом. Поэтому перед дезинфекцией и стерилизацией необходима тщательная механическая очистка с целью удаления этих загрязнений с наружной поверхности вводимой трубки и из просвета каналов аппарата. Способность бактерий образовывать биологические плёнкн также служит важным фактором распространения инфекций, передаваемых через эндоскоп. Поэтому биологические плёнки также необходимо удалять во время механической очистки перед дезинфекцией или стерилизацией.

Первичную очистку эндоскопа водой следует производить сразу после при менения инструмента во избежание высыхания продуктов секреции (эту часть обработки выполняют в процедурном кабинете). Для очистки эндоскопа применяют неабразивные моющие средства, в том числе ферментные, рекомендованные изготовителем оборудования и предназначенные для данной категории медицинских приборов. Перед механической очисткой следует промыть каналы эндоскопа достаточным количеством моющего средства или водопроводной воды для смягчения, увлажнения и разведения органических остатков, а воздушный канал продуть сжатым воздухом в соответствии с рекомендациями производи теля. Каналы должны быть очищены специальной щёткой длн удаления плотных частиц. Следует прокачать раствор моющего средства через все каналы для уда ления снятого с поверхности материала. Для этого можно применять устройства для промывки каналов и некоторые автоматизированные приборы для обраГнггкн эндоскопов. Наружная оболочка эндоскопа должна быть промыта раствором мою щего средства, а затем водой.

Все съёмные части (колпачки и вентили отсоса) снимают и погружают в р;лтж>р моющего средства. Неровные поверхности съёмных частей протирают гш'ткой для полного удаления всех органических остатков. Для чистки применяют одно-разовые или многоразовые щётки, которые после каждого употребления следун подвергать тщательной очистке с последующей дезинфекцией высокого уровни или стерилизацией.

После механической очистки части тщательно промывают водой. Современные :шдоско|ш конструктивно допуски ют полное погружение в растворы. Существует несколько уровней дальнейшей обраГштки;

Ф стерилизации полное уничтожите тех форм микроорганизмов;

V дезинфекции устранение негептшиш форм микроорганизмов.

>>1|Д01 кипы. 11р01ШК;1101ПИГ н ПОЛОСТИ (|1с| Л |11'1М4.'| I, :1:11)||шгш ,11 I )1<1ДУ11ДГ1Ю11Ш111.1, ко.жчин’мшы, ректороманоскоим), не должны содержать клкмч ниОо микроор- (нннзмон, но могут содержать споры бактерий, так кик ш'гнжргжденные слизистые оболочки обычно служит эффективным барьером для инфицирования спорами широко распространённых бактерий, однако подвержены действию других микроорганизмов, например микобактерии туберкулёза или вирусов. Поэтому эндоскопы для желудочно-кишечного тракта могут быть подвергнуты дезинфекции высокого уровня, а не стерилизации. Дезинфекция высокого уровня достаточна для эндоскопов, контамикированных вирусами, в том числе ВИЧ, гепатита В и С, При должной предварительной очистке (ферментом или детергентом) микобактерии туберкулёза эффективно уничтожаются после 20 мин погружения в 2% глутаровый альдегид при температуре 20 °С. После дезинфекции допускается промывание эндоскопа водопроводной водой с последующей промывкой 70% раствором этанола или изопропилового спирта. После промывки водой эндоскоп (особенно его каналы) должен быть тщательно просушен воздухом. После дезинфекции эндоскопы следует предохранять от повреждения и накопления остаточной влаги. Эндоскопы не следует сворачивать или хранить и коробках, которые невозможно очистить. Их рекомендуют подвешивать вертикально. Следует избегать продолжительного хранения эндоскопов, прошедших дезинфекцию высокого уровня.

Для эндоскопов, проникающих в стерильные полости (например, цистоуретро- скопы. гистероскопы), оптимальным уровнем обработки считают стерилизацию, а если это невозможно, то следует производить дезинфекцию высокого уровня. После дезинфекции высокого уровня или стерилизации жидким стерилизующим средством эндоскоп этой группы следует промыть стерильной водой. Во избежание загрязнения микроорганизмами использование водопроводной воды и другой нестерильной воды недопустимо. После промывки эндоскоп следует высушить методом, который не допускает повторного загрязнения инструмента. Хранение таких эндоскопов производят з стерильных условиях.

Для очистки эндоскопов следует предпочесть жидкое моющее средство с нейтральной рН (7,0-8,5). Не рекомендуют применять средства, совмещающие моющее и дезинфицирующее свойства. Это связано с тем, что в таких средствах фиксирующее действие дезинфицирую щи х агентов (альдегидов или спиртов) выражено гораздо сильнее, чем очищающее действие моющего компонента (четвертичных аммониевых соединений или других поверхностно-активных веществ). Фиксация загрязнений при использовании таких средств может значительно снизить эффективность дальнейшей обработки, а также привести к поломке эндоскопа. Моющие средства следует использовать однократно — готовить непосредственно перед употреблением и сливать после каждого использования.

Для эндоскопического оборудования наиболее широко применяют химическую дезинфекцию с использованием жидких средств. При обработке эндоскопов не следует совмещать очистку и дезинфекцию. Это связано с тем, что моюще-дезинфицирующий раствор быстро теряет свою антисептическую активность из-за загрязнения, что может привести не только к переносу инфекции от пациента к пациенту, но и от пациента к медицинскому персоналу, выполняющему обработку, а также вызвать формирование устойчивых штаммов микроорганизмов.

13 качестве средств дезинфекции применяют препараты, уничтожающие при комнатной температуре все формы и виды микроорганизмов, включая бактериальны? споры, но экспозиционная выдержка при дезинфекции короче, чем пут стерилизации.

Классическим средспшм для дсмннфекцмн высокого уровня и «золотым стан дартом» считают 2% щелочной раствор глутароного альдегида. Помимо него ? ипюиьлуют более поные средства с 0,55% ортофталевым альдегидом и кичтш*

.ШТИИПОГО ДСЙСТВуЮЩСГО ПеПН’СТИЛ. 11!)|>НДу С ,'1Л!.ДСМ1ДаМН МОЖНО Ж ПОЛЫЮИа Н.

преннраты на основе перекиси водорода, надуксусной кислоты (0.001 0Д5% р,к тнор).

Следующие антисептические вечцегша не рекомендуют для обработки :*ндо< ко шш и эндоскопического оборудования в связи с недостаточной эффектны км-п. и», иыгокой токсичностью или возможностью повреждения оборудования:

о- поверхностно-активные антисептики (повидон-йод, хлоргексидип или др.),

Ф пнюхлориты;

ф четвертичные аммониевые соединения:

фенолы.

Эндоскопы, выдерживающие высокую температуру и влажность, могут быть подвергнуты автоклавированию (в соответствии с маркировкой). Остальные приборы стерилизуют «холодными» методами: жидкими средствами (на основе альдегидов, надуксусной кислоты), этиленоксидом, низкотемпературной плазмой перекиси водорода.

ОБЩАЯ МЕТОДИКА ЭНДОСКОПИИ

В каждом конкретном случае вопрос о безопасности эндоскопии решают юнместно врач-эндоскопист и врач, назначивший исследование. Лечащий нрич несет ответственность за больного вообще, врач-эндоскопист за безопасность выполнения эндоскопии для больного.

Мри невозможности выполнить эндоскопию без медикаментозного сопровождения в поликлинике больного направляют в стационар.

Нужно помнить, что эндоскопия как методика независимо от качества апнара туры и квалификации эндоскописта, несёт в себе возможность осложнений, спя занных с техникой исследования и обезболиванием:

повреждение полых органов и соседних анатомических структур;

•> нарушение дыхания;

О- нарушение сердечной деятельности:

аллергические реакции и анафилаксия.

Последствия осложнений эндоскопии могут быть смертельными или нести к инвалидности. Поэтому риск любой эндоскопии должен быть оправдан её диагностической ценностью. В ряде случаев проведение эндоскопии требует специальной подготовки нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и другой систем. Ь такой ситуации плановая эндоскопия должна быть отложена, а экстренная выполниться и условиях многопрофильного стационара. Любое сомнение в необходимости я)доскопии должно трактоваться в сторону её отмены для безопасности больного и предотвращения наступления юридической и административной ответственно пи врачей.

Эндоскопическое исследование выполняют и несут за него отвстстиетиить врач-эндоскопист и медицинская сестра эндоскопического кабинета. И сложны* и конфликтных ситуациях при исследовании должны присутствовать лечашпН врач, заведующие отделениями и представитель администрации лечебного учрпп денин, т.е. должностные лица, несущие ответственность за конкретного больного, Необходимо тщательное соблюдение медицинской этики и деонтологии.

(оследовательность работы врача-эндоскоп иста:

беседа с пациентом, сбор анамнеза н физикальное обследование:

изучение медицинской документации:

консультации с лечащим нрачом;

о определение протнвоиоюгчпнш к шдш мщпн;

о определение риском :шдо( конин.

> II ОД ГОТ'НИКЛ К ИСПЦ'ДОН.Н 1Н1П,

обработка рук:

;ин'пт'.1ин;

о проведение исследования;

о консультация с заведующим отделением;

<> рекомендации пациенту;

оформление медицинской документации, биопсийного и цитологического материала:

<> запись в регистрационном журнале.

Обязанности медицинской медсестры эндоскопического кабинета;

¦о-подготовка аппаратуры- инструментария, дополнительного оборудования, медикаментов, средств обработки эндоскопической техники, проверка её работоспособности; анестезия и/или премедикация;

укладка больного на рабочий стол;

о контроль фиксирующих устройств в области естественных отверстий;

о ограничение движений больного;

наблюдение за состоянием больного во время и после эндоскопии;

подача инструментов и помощь в манипуляции с ними;

помощь в оформлении медицинской документации, биопсийного и цитологического материала;

обработка, дезинфекция и стерилизация аппаратуры и инструментария. Подготовка больного к исследованию состоит из освобождения пищеварительного тракта, морального настроя на необходимость исследования для выбора тактики дальнейшего лечения, анестезии и/или премедикация для облегчения процедуры.

Дальнейшие действия заключаются в раздувании полых органов воздухом или жидкостью для получения поля обзора и проведении эндоскопа на стандартное расстояние осмотра. При необходимости воздух или жидкость в просвет органа добавляют или откачивают, выполняют смыв с линзы объектива. Проводят осмотр и оценку состояния стенки органа и его просвета, дополнительные диагностические манипуляции. После этого эндоскоп, воздух или жидкость удаляют.

После исследования оценивают общее состояние больного и его индивидуальную реакцию на эндоскопию. При необходимости больною наблюдают на месте и оказывают необходимую медицинскую помощь. Отпускают больного только тогда, когда нет сомнений в нормализации его общего состояния. При сложности исследования и реакции на него дают рекомендации больному и его лечащему врачу по их устранению или коррекции.

Эзофагогастродуоденоскопия

Эзофагогастродуоденоскопия - самое распространённое эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта. По показаниям исследование выполняют по частям, что включает в себя отдельно осмотр глоточного кольца, пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. В ряде случаев удаётся провести гастроскоп в постбульбарную часть двенадцатиперстной и начальную часть тощей кишки. Исследования выполняют натощак, в утреннее время. В случаях нарушения эвакуации из желудка для подготовки используют отмывание и опорожнение желудка через зонд.

ЭЗОФАГОСКОПИЯ

Плановая эзофагоскопия показана:

«• при подозрении на заболевания пищевода, при отрицательных или неопределённых результатах рентгеновского исследования:

для подтверждения или исключения злокачественного процесс;! п пищиюде; К'М>ение видеодуоденоскопоа с модульным |Ь| 1СГЫОМ по А1Ьапап фирмы КАН1_ 8ТОН2 совершенно новые предпосылки для В' 1г<;чения гигиены гибких эндоскопов.

Г

^ дли уточнения р<к нростцшеним пропек.) ли (ли.чисти оболочке тнценид.!.

« дли оценки :>ффектиш1оп'и терапевтического. лучеиит или хирургического лечения;

для проведении лечебны к манинулицин и хирургических вмешательств (биопсия опухолей, гшлинжшмия, склерочерапия при варикозном расширении вен пищевода).

Экстренная эзофагоскопия показана:

при подозрении на наличие инородного тела в пищеводе:

<> при пищеводном кровотечении;

при подозрении на повреждение пищевода;

при стенозах для проведения зонда в желудок для питания.

Эзофагоскопию обычно проводят гибкими эндоскопами. Жёсткие эзофагоскопы используют для лечебных процедур, так как через их широкий просвет можно проводить разные инструменты и удалять некоторые инородные тела.

ГАСТРОСКОПИЯ

Плановая гастроскопия показана во всех случаях, когда она способствует установлению или уточнению диагноза и выявлению изменений в желудке, которые могут повлиять на выбор рационального метода лечения. К диагностическим манипуляциям при гастроскопии относят выполнение биопсии, взятие цитологического материала, хромогастроскопию, пристеночную рН-метрию, измерение капиллярного кровотока. К лечебным манипуляциям относят аппликации и инъекции лечебных препаратов, коагуляцию и нлилирование кровоточащих сосудом. Iюлипэктомию, удаление инородных тел.

Экстренная гастроскопия показана для:

¦> выявления причины и возможной остановки желудочного кровотечения;

о- выявления и удаления инородных тел из желудка;

дифференциальной диагностики заболеваний желудка и острой хирургической патологии.

К абсолютным противопоказаниям для гастроскопии относят заболевании пищевода с его непроходимостью или высоким риском перфорации и других осложнений (флегмонозный эзофагит, ожог, стриктура, аневризма аорты н др.), отказ пациента от выполнения процедуры, терминальное состояние больного.

К относительным противопоказаниям к плановому исследованию относит днвгртнкулёз пищевода, деформацию шейного и грудного отдела позвоночника, желудочное кровотечение, зоб с компрессионным синдромом, варикоз пищевода ГИ—IV степени, сердечно-лёгочные заболевания в стадии декомпенсации, нарушения психики пациента. Эти ограничения учитывают лишь при плановых исследованиях. В неотложной эндоскопии некоторые противопоказания служат показаниями к исследованию. Другими приходится пренебрегать е связи с необходимостью провести срочную диагностику и выбрать рациональную тактику лечения острой патологии.

При желудочном кровотечении плановая гастроскопия может быть проведена не ранее чем через 12-14 дней после эпизода кровотечения. Перед проведением гастроскопии необходимо тщательно собрать анамнез, провести клиническое обследование больного: в ряде случаев следует выполнить рентгенологическое исследование желудка для выявления возможных противопоказаний.

Гастроскопию проводят гибкими эндоскопами с торцевой и скошенной оптикой с одним или двумя инструментальными каналами различного диаметра. Наличие нистру ментальны* каналов жмоляет выполнять различные манипуляции в желудке: биопсию, нолипжгоммю, остановку кровотечений, инъекции и аппликации лечебных препаратов, проведение шилом капиллярных дли литерального питании и широких для декомпрессии дшчмдиатиперттй и тощей кишки; изме- (н'миг нрттточппй кт ло'гмппи пшшппй оСинпчьн. п |у’к’(п)1| мплроцпркулн

[II II (ЛШИП'ПЙ ибо/ШЧКе II Др. 1ЖТ|ХЛ'К1 >1111111 Ш.ПИ11111111111 И II РИ Н. I С Леиудил II ОС Л1' 1'П1 р<М(‘1<ЦИИ, П|1И (ТОМ ОЦСНПШПОТ КаЧССТВО 01!(|1;1ЦН|1. 1ЛКТ ИЦИИе II фуЫККИИ) гнет- родуоденп- или п1ГТ])1Л']01ш;|иап'[>М1на и прилежащей тонки!* 101111101. Н риле случаен выполняют гжтроеюноскопию до межкишечного анастомоза включительно.

ДУОДЕНОСКОПИЯ

Дуоденоскопия позволяет оценить состояние двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального соска и выполнить различные манипуляции в них. Через сосок возможен доступ в общий жёлчный проток и вышележащие жёлчные пути. Плановую и экстренную дуоденоскопито широко применяют в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденаяьной зоны и их осложнений для оценки результатов лечения и операций н этой области. Противопоказания к дуоде нос копии такие же, как и к гастроскопии, также учитывают сужения желудка и ;ш с и здцати перпн ой кишки с размером просвета меньше диаметра эндоскопа.

Особен ность дуоденоскопин — выполнение её эндоскопами большей длины с боковой оптикой. Это создаёт трудности для вращения прибора при проведении его в двенадцатиперстную кишку, повышает травматическое воздействие на стенки органов и создаёт «слепые*- зоны в глотке, пищеводе, желудке и привратнике.

(о это му перед дуоденоскопией необходимо выполнять эзофагогастродуоденоско- Ш1Ю эндоскопом с торцевой оптикой для оценки пути проведения дуоденоскопа в двенадцатиперстную кишку.

Ф и б роэзоф а гога строду од е нос ко пи ю проводят натощак. За 30 мин до её начала делают премедикацию, например 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 1% раствора трнмеперидина. Корень языка и глотку орошают раствором местного анестетика (10% раствор лидокаина). О наступившей местной анестезии свидетельствуют полнившиеся затруднение глотания и чувство онемения в глотке.

Укладку выполняют для создания оптимальных условий проведения эндоскопа и осмотра полых органов с учётом их анатомии. В большинстве случаев для проведения гастроскопии пациента укладывают на операционный стол на левый бок. При этом спина обследуемого должна быть выпрямлена.

Начальный этап эндоскопии - введение дистальной части эндоскопа в пищевод. Дистальному концу придают угол наклона, равный 70-90°, что соответствует естественному анатомическому изгибу при переходе из полости рта в полость глотки. Во время введения аппарат следует располагать по средней линии, иначе конец упрётся в боковую стенку глотки и его продвижение прекратится.

В тот момент, когда аппарат достигает самого узкого места — устья пищевода, ощущают сопротивление, обусловленное спазмом нижнего сфинктера глотки. Для облегчения дальнейшего продвижения фиброгастроскопа через это место больной должен произвести глотательные движения, при которых корень языка и гортань поднимаются кверху и вход в пищевод расширяется. Если имеется значительный спазм сфинктера и продвижение аппарата останавливается, для продолжения исследования нельзя использовать силу. В этом случае следует успокоить больного и через несколько минут повторить исследование или перенести его на другой день.

После прохождения устья пищевода фиброгастроскоп легко попадает по пищеводу в полость желудка. Осмотр слизистой оболочки желудка производят при его раздувании воздухом. Так как воздух постепенно выходит из желудка, его введение время от времени повторяют. Объём вводимого воздуха не должен быть слишком большим, так как при чрезмерном раздувании желудка у больного возникают болевые ощущения и срыгивания.

При проведении га про скопи и аппарат следует вращать вокруг оси, продвигать внутрь, слегка извлекать кнаружи, чтобы осмотреть всю поверхность глн.шггой оболочки желудка. Осмотр обычно начинают с субкардиалыюго отдела, дажч11>н 1|1111к11М меднении продвигают н ны«одному «плену <ы*г|удк;I 1|оеле ппм) пн г |ЮН<пМ МГД/1СПНО Н.'ШЛекаЮГ. 11роКпДн ГКМПорГШЙ осмотр («С* оТДСЛОМ ЖСЛУДКа. N11 и шмотрг нронжодят нругоныг дянжения г;1п |)ш К1ИШМ. В нмждо^ полиции щ шп|1нгуицч'тнлиют по четырем направлениям: вверх. шип, кпереди и кзади.

НОРМАЛЬНАЯ ГАСТРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Спи питан оболочка желудка имеет цвет от бледно-розового до красного.

чн-шгган оболочка переднем сгепкп желудка гладкая, бжчтящая, жжрмга неЫшыннм слоем СЛИЗИ. Слизистая оболочка задней стенки желудка имеет склад чате строение (большие складки чередуются с бороздами). Привратник в норме пмеп форму конуса с чёрным круглым отверстием в глубине. В раскрытом состо- мппп привратник приставляется в виде тёмной круглой полости. При его сокращении складки сдинистой оболочки сходятся и приобретают звёздчатый характер (рис, 2'1‘Ю 2-152, см. ив. «клейку).

IАСТРОСКОПМЧЕСКАЯ КАРТИНА У БОЛЬНЫХ ГАСТРИТАМИ

Гастроскопическую картину определяет форма гастрита. При поверхностном метрите наблюдают очаговую и равномерную гиперемию слизистой оболочки тех отдел он желудка. У ряда больных слизистая оболочка набухшая и отёчная

утолщёнными складками. Видны кровоизлияния в под слизистом слое. Иногда ллб.глодают множественные эрозии, покрытые слизисто-фибриноэным налётом и (тружённые зоной гиперемии. Характерными эндоскопическими признаками нч,п'оных и диффузных поверхностных гастритов служат наличие слизи, очаги гиперемии, отек. Характерна плотная фиксация слизи на складках слизистой обо- ночки желудка.

Хронический гастрит сопровождается изменением гастроскопической карти- ш.г но типу пролиферации железистого аппарата (железистые элементы желудка мнлны в виде зёрен и бородавок между ними). Отмечают неравномерность и угол- тёнпость складок слизистой оболочки желудка, В антральном отделе и на малой кривизне иногда встречают поперечные валики.

При гигантском гипертрофическом гастрите складки слизистой оболочки желудка особенно сильно выражены, толстые, извитые. Обычно такую гастроскопическую картину наблюдают в теле желудка, особенно на большой кривизне, в

воде желудка и всего антрального отдела. Эти складки не расправляются при нве- Д1ЧШИ в желудок воздуха. Конфигурация складок слизистой оболочки напоминает мид мозговых извилин. Слизистая оболочка отёчная, тусклая, гиперемированная. Иногда отмечают очаговую гиперемию, геморрагии и поверхностные эрозии. Как правило, слизистая оболочка желудка при этом заболевании покрыта большим количеством вязкой слизи.

При атрофических гастритах складки слизистой оболочки желудка уменьшены и истончены вплоть до полного исчезновения. Особенно часто атрофические процессы наблюдают в слизистой оболочке передней стенки и антрального отдела желудка. Слизистая оболочка может быть гиперемированной, матовой. Её цвет бледный или серый с аспидным оттенком. Поверхность слизистой оболочки гладкая. Под ней просвечивают кровеносные сосуды. В ряде случаев выявляют кровоизлияния.

Гастроскопия при хроническом г и перп л асттеско м атрофическом гастрите выявляет ярко-красный цвет, отёчность и бархатистость слизистой оболочки желудка. Её поверхность покрыта кровоизлияниями и зернистыми узелками, имеющими различную величину.

ГАСТРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

При осмотре слизистой ободочки лгчудкл обнаруживают язвенный кратер. Его обнаружение затруднено и тех снучикх, шпдн кратер наполнен пищевом кашицей и/т покрыт глизигш гшшш.гм налетом, ;| также и слу'имк, пш да ни расположен н местах, труднодоступных дли осмотра,

ИзмчшыЙ кратер ими"г неравномерную «краску: дт> и крип мрио-красмот цвета. могут иметь цианотичный оттенок. Если произошло крошнплиипие о стенку язвы, то цвет изменяется на тёмно-бурый. Слизистый налет предаёт поверхности язвы беловатый цвет. Пюйиый и фибринозный налёт делает эту окраску желтоватой, В случае развития некротических процессов казенная поверхность приобретает тёмный цвет.

По характеру гастроскопической картины можно судить о фазе язвенного процесса: свежие язвы по периферии окружены кольцом гиперемии или воспалительно-отечным ги п ерем ирован н ы м валиком. После завершения процесса рубцевания язва приобретает вид беловатого пятна. О малигнизации процесса свидетельствуют утолщение, неровность, бугристость, узловатость краёв язвы,

ГАСТРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАКА ЖЕЛУДКА

При раковой инфильтрации складки слизистой оболочки желудка сглажены, имеют серовато-белую окраску. Раковая язва отличается неровностью к рае к. Легко обнаруживают распадающуюся раковую опухоль и опухоль грибовидной формы.

Различные виды патологии пищевода и желудка приведены на рис. 2-153-2-194, см. цв. взелейку.

БИОПСИЯ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА

Прицельную биопсию проводят из определённого участка слизистой оболочки желудка, его выбирают при обзорном исследовании.

Показания к проведению прицельной биопсии стенки желудка:

ь подозрение на злокачественное поражение;

полип:

¦О- язвенная болезнь;

-¦> динамический контроль над результатами лечения патологических процессов в желудке.

Биопсия стенки желудка противопоказана при клинически значимых нарушениях гемостаза, флегмонозном гастрите, желудочных кровотечениях, варикозном расширении вен пищевода.

ОСЛОЖНЕНИЯ

К неудачам относят невозможность полноценноговынолненияэтого исследования. Главных причин три. Первая — неподготовленность больного к интервенционному внедрению в желудочно-кишечный тракт и нахождению в нём эндоскопа как инородного тела. Это провоцирует психомоторное возбуждение, рвотный рефлекс, гюпёрхивание с нарушением дыхания вплоть до апноэ, а также служит причиной регургитации слюны и слизи в дыхательные пути. Нередко больные вырывают эндоскоп из пищевода и желудка руками. Вторая причина — неподго- тонленность пищеварительного тракта, наличие в нём пищи, застойного содержимого, крови, жидкости, что затрудняет осмотр и создаёт условия для регургитации содержимого в дыхательные пути; также причиной служит неподготовленность верхних дыхательных путей (вынужденное дыхание через рот). Третья причина переоценка эндоскопистом технических возможностей имеющихся в его распоряжении эндоскопов и своих собственных профессиональных возможностей. Это приводит к диагностическим сшибкам и осложнениям.

К осложнениям перечисленных эндоскопических исследований относят трлвмы гор1 га но глотки с последующими нарушениями фонации и гнойными осложнениями со стороны клетчаточных пространств дна полости рта. теи и средостения; тр.тмы пищевода, желудка и двенадцатинергшой кишки с кровотечениями, перфорациями |м пип нем мс'динп ишгг:!, пищенодпо-трахеальпых снищей, перитонита, абсцеспж ш^ртшинпого пространства, :>мфи.и'мы средостении, ['рудной сгснки, шеи.

Рекюроманоскопия и колоноскопия

Ректо- и колоноскопия познолнют обследовать и выполнять диагностические и лечебные манипуляции:

*> и анальном канале — аноскопия;

н примой и дистальных отделах сигмовидной кишки — ректороманоскопии;

Ф н прямой и сигмовидной кишке - сигмосколия; ь ободочной и иногда в терминальном отделе подвздошной кишки колп-

НОСКО ПИЯ.

ДЛИ исследования прямой и дистальных отделов сигмовидной кишки применяют металлические приборы: аноскопы и ректороманоскопы. Для сигмо- и колоноско- пии используют гибкие эндоскопы различной длины — от 70 см до 2.5 м. Все они имеют инструментальные каналы для диагностических и лечебных манипуляций и просвете органов. Исследования выполняют после полного опорожнения ободочной и прямой кишки с помощью слабительных средств и очистительных клизм.

Рекюроманоскопия

Ре кто ром а нос коп ия — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путём осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введённого через задний проход, Ректорпмаиоскопия — наиболее распространённый, точный и достоверный мстя исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. При помощи ректороманоскопа можно обследовать слизистую оболочку кишки на глубину 30 -35 см от заднего прохода.

ПОКАЗАНИЯ

Показаниями служат боли в области заднего прохода, выделения из него кропи, слизи или гноя, нарушения стула (запоры, поносы), подозрение на заболевание прямой и сигмовидной кишки. В качестве профилактической меры по ранней диагностике злокачественных новообразований прямой кишки людям после 40 лет рекомендуют проводить ректороманоскопию 1 раз в год. Рекюроманоскопия должна предшествовать рентгенологическому обследованию ободочной кишки, так как незначительные изменения в прямой кишке (маленькие опухоли, инфили- тративные процессы или проктит) диагностируют только эндоскопически.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютных противопоказаний к обследованию практически нет. Относительными противопоказаниями служат декомпенсация сердечной недостточ пости, тяжёлое общее состояние, сужение просвета анального клапана и прими!! кишки, острые воспалительные процессы в области заднего прохода (острыII парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов), при которых обследование лучше производить после стихания острых явлений: стенозирующие и обширные опухг» ли анального канала, химические и термические ожоги в острой стадии,

ПОДГОТОВКА

В;шлым условием для проведения ректпроманоскопии служит тщательное очищение толстой кишки от содержимого. Накануне ректоскопии больным днём назначают бесшлнкоиую листу, нечерим только чай. Вечером и за 2 ч до негде- донн и и >1очищают кишечник < ппмшцмо кшшмы. Исследование проводят натощак. Перед ректороминосконией пГнштеимш приводят осмотр области заднего прохода и Ш1л1,цет1с ]кч(тил1.ипе и< I лгдитище. I ,4*. ***.шли* диж ПОРТИКИ

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЙ

1’е кто рома носконшо выполняют жёстким эндоскопом с рупшй нидачоН воздуха дли создания пиля 3|»еиия н прямой кишке, обычно в колени о-груди ом положен»!и пациента. При выраженных болях в области заднего прохода ректоскопию проводят под местным (ди каинова я мазь, ксилокаииовый гель, перианальная блокада) или общим обезболиванием.

В анальный канал вводят ректоскоп и постепенно продвигают его вперёд при умеренной подаче воздуха для расправления просвета кишки, после удаления обтуратора ректоскопа под контролем зрения его проводят вверх до сигмовидной кишки. Затем круговыми движениями тубус выводят из просвета кишки, продолжая непрерывный осмотр её стенки. При применении увеличивающей оптики можно рассмотреть мельчайшие изменения слизистой оболочки. Исследование позволяет выявить воспалительные и опухолевые процессы и в последнем случае выполнить биопсию для морфологической оценки субстрата. При обнаружении ворсинчатых опухолей и полипов выполняют полипэктомию. В случае кровотечения из опухолей, оснований полипов, точек биопсии выполняют гемостаз электрокоагуляцией или тампонадой через эндоскоп. При ректор о ман ос копии возможно удаление инородных тел с помощью различных захватов и биопсийных щипцов. Применение специальных инструментов позволяет производить и другие эндоскопические манипуляции (проведение зондов, реканализация стенозов, стентирование и др.).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнениями при грубом выполнении исследования бывают перфорации ректосигмоидной области, при биопсиях и лолипэктомиях — перфорации стенки кишки.

Колоноскопия

Колоноскопия позволяет обнаружить патологические процессы, выполнить диагностические и лечебные манипуляции на всём протяжении ободочной кишки вплоть до баугиниевой заслонки, Колоноскопия позволяет дифференцировать различные варианты колитов, в том числе неспецифический язвенный колит, врождённые аномалии ободочной кишки, болезнь Крона, дивертикулёэ, лолипоз, опухоли, оценить состояние оперированной кишки. При необходимости выполнить биопсию, полипэктомию, остановку кровотечения, аппликации и инъекции лечебных препаратов,

ПОКАЗАНИЯ

Следующая симптоматика должна побудить к выполнению колоноскопии.

Изменение характера или частоты стула.

Выделение крови при дефекации, мелена при отсутствии источника кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Боль в животе упорного характера, сохраняющаяся в ночное время.

Пальпируемое образование в проекции ободочной кишки.

Анемия, потеря веса, субфебрильная температура тела,

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к колоноскопии: спаечные деформации и аномалии развития ободочной и прямой кишки, острые воспалительные процессы в анальной н прианальной области, В этих случаях весьма велик риск травмы кишки эндоскопом, иногда на большом протяжении с развитием кровотечения или перфорации.

ПОДГОТОВКА

Подготовка к исследованию заключается в следующем: накануне пи игдопапин в 16 ч необходимо принять 40 601' касторового масла. После гимш ишн-ниюго

№1,Ш‘АШ1‘Н!,|| И И1 н;IНУМ1 М1 ЛЛк.МЫ! М11ПЦ|,| ИШИ ДШ1А11ИИ 103

уи,I необходимо сд^лить дне клизмы М1) I 1,.*1Л, Кли: 1МI>1 делают н 20 м 22 ч. \'-г(И1м к день шеледоиапш! необходимо (делать еще дш' такт- же кли.шы (и 7 и И ч), 11Г1 необходимости голодать н день исследовании. Ксли пациент склонен к (ниорнм, то для подготовки к колопосконии необходимо дополнительно вы иод шт. несколько рекомендаций: за 3 4 дня до исследовании необходимо перейти ни (нецнальную, бесшлаковую диету, исключив и:* рациона свежие овощи и фрукты, ()(>()[пиле. черный хлеб, капусту и любом виде (как свежую, так и прошедшую кули парную обработку).

(лема подготовки к колоноскопии с использованием макрогола.

Необходимо приобрести три пакета.

Первый пакет растворить в I л воды (можно кипячёной). Выпить и течение одного часа (каждые 15 мин по 1 стакану) с 18 до 19 ч.

19 до 20 ч перерыв.

Нторой пакет растворить в 1 л воды. Выпить в течение одного часа (каждые

15 мин по 1 стакану) с 20 до 21 ч,

Не ужинать, лечь спать.

Третий пакет растворить в 1 л воды. Выпить в течение одного часа (каждые

15 мин по 1 стакану) с 6 до 7 ч на следующий день.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Положение пациента и изменение положения

Дли фиброколоноскопии наиболее часто используют положение на леном боку, потому что оно даёт удобный доступ к промежности для введения »шшр;г та. Однако исследование можно выполнять и в коленно-грудном положении, и н литотомическом положении, и на правом боку. Изменение положение нациентд и .киче исследования может изменять положение кишки, особенно в случае жеруд нении продвижения конца инструмента.

Введение эндоскопа

Для обильного смазывания аноректальной области и пальпации используют ллльцевое исследование. Местный анестетик в форме геля может уменьшим, дш комфорт. При наличии стеноза прямой кишки, свища или повышенной ананьиой чувствительности может потребоваться педиатрический инструмент или гастротон. Техника гибкой сигмоскопии такая же, как и для первой части тотальной колоноскопии, за исключением того, что при сигмоскопии менее важно не допускать образования петель аппарата, так как проксимальную кишку осматривать не планируется. Характерно, что при введении в прямую кишку появляются кропи- мистые выделения, так как аппарат активно контактирует со слизистой оболочкой. Дли освобождения аппарата обычно требуется инсуффлировать газ и немного подать аппарат назад: для обнаружения просвета прямой кишки производят иаги блние конца и ротационные движения им. Движения должны быть медленными н осторожными, такими, чтобы продвигать аппарат только после направлении его точно в просвет. Продвижение инструмента без обзора приводит только к растяжению кишки и болям. Если конец аппарата упёрся в гаустру, то дальнейшее продвижение приведёт к образованию петли эндоскопа.

Мри обнаружении какой-либо патологии можно легко и безопасно взять бип пеню. Однако электро хирурги я противопоказана после ограниченной подготовки кишечника из-за значительной опасности взрыва смеси газов.

Полная колоиоскопия

Трудности при интубации проксимальной части ободочной кишки и прохождении через печеночный иагиб пен |мпшп питии с невозможностью ныпримнп. колоногкои в дистальной чг.н тн ободочной кишки перед началом ос мотра прокси мдлыюй кишки. Образование н*"1 ель <м игмоипдпой кишке постоянная и повторяющаяся на иротиженни всего И< I игдоианнн проблема, особенно когда требу СТО!

щттилмиипъ шши|ш т^Ч гчс. чтобы передни. усилие чере» I нерпу и>1Й петлями ц( 1ЛМ1И1СК0111м маходшцийсн проксимально конец.

Но 1!|)1‘мя колоноскопиимлдоскопист имеет небольшой иыГшр, Он иилн>*1г»т про-талкивание вперед или вытягивание инструмента на себя, поворш рабочей части влево или вправо, инсуффляцию или отсасывание воздуха, использование органов управления концом для ориентации вверх, вниз, вправо или влево, использование пальпации для уменьшения петлеобразования и изменение положения пациента. Разница между медленным эндоскопистом, который достигает слепой кишки редко после травматичного осмотра, и быстрым эндоскопистом, который осматривает всю кишку у 95% пациентов за 10 мин, состоит в способности применять технические приёмы логично, быстро и последовательно без повторения непродуктивных манёвров снова и снова.

Во время интубации следует постоянно манипулировать ручками управления инструмента, чтобы с помощью вращающего и изгибающего момента сохранять адекватный вид просвета, концентрируя внимание на визуальных деталях для обнаружения правильного направления, и быстро возвращаться, если конец упёрся в складку или изгиб. Эндоскопист может чувствовать, когда инструмент проходит свободно и может быть продвинут или когда он запутывается и должен быть выведен назад перед движением вперёд. Самая большая ошибка неопытного эндоскописта состоит в уверенности в том, что хороший вид просвета служит безоговорочным сигналом к проталкиванию, особенно при образовании петли в сигмовидной кишке и хорошем виде просвета нисходящей кишки; проталкивание в такой ситуации часто приводит к растягиванию сигмовидной петли с возникновением боли без прогресса исследования.

Некоторые конфигурации сигмовидной кишки (спиральные) благоприятны, так как они позволяют проводить инструмент в нисходящую кишку без образования острых углов; другие (Ы-образные петли) приводят к созданию острого угла инструмента при переходе в нисходящую кишку, делая эту область труднопроходимой. Рентгеновское исследование для подтверждения образования петли не нужно, так как очевидно, что петля образуется тогда, когда тело аппарата продвигается больше, чем его конец, К тому же, когда петля растягивается на брыжейке, дополнительное проталкивание причиняет пациенту боль. Напротив, когда тело аппарата выпрямлено, кишка укорачивается или гофрируется на нём, а не растягивается. и только лёгкое касание требуется для осуществления ротационных и поступательных движений с соотношением 1:1 между перемещением конца и тела аппарата. Когда нет избыточных петель, изгибание конца также производится легко и полноценно. Напротив, когда конец аппарата максимально изогнут с помощью обеих рукояток и просвет расположен под острым углом, это означает, что эндоскоп образовал петлю. Лучше всего вытянуть аппарат на себя и выпрямить его тело. Если это не удаётся сделать, короткие движения назад-вперёд часто приводят к проведению конца аппарата вперёд.

Из-за множественных перегибов, складок и поворотов ободочной кишки образование петель аппарата во многих ситуациях неизбежно. После каждого продвижения кишка эффективно укорачивается и гофрируется на инструменте путём некоторого вытягивания назад и выпрямления тела инструмента, который двигают по принципу «три шага вперёд - два шага назад».

Обычно невозможно сохранять инструмент прямым и обеспечивать пациенту комфорт на всех этапах исследования из-за непредсказуемости расположения сигмовидной кишки. Может быть период затруднения продвижения или петлеоб-разования перед тем, как аппарат достигнет фиксированной мезоперитонеальной части нисходящей кишки или селезёночного изгиба, где тело аппарата можно будет выпрямить потягиванием назад с ротацией по часовой стрелке. При :т»м введённая часть эндоскопа составит всего около 50 гм. К сожалению, ич :ш мирна-

ЛЛМ)ГА 10ГНЫ1 VI ИНМтЛШЛШ.ИЫ! ММПДЫ Ш.тДОНЛНИМ

Оеаытпи анатомии н прпкрепаепнй пнмоиидпой и нисходящей кишки эта 'тт нп.тпи 1СК(Н 11111 наиболее СЛОЖПа 110 [[ШИПСПНЮ СО ВССМ НССЛеДОПЛНИеМ,

1[рикткдениечерезселеаёночный изгиб» поперечную кишку обычно несложно, ('(ни сигмовидная кишки выпрямлена и может быть удержана в этом состоянии. Ноте максимального выведении тела аппарата сочетание аккуратного проднн ¦йеной тела с вращениями по часовой стрелке, одновременное давление па сигмо видную кишку и предотвращение переразгкбания конца обычно приводят к вхож лении» и поперечную кишку. Избыточно агрессивное проталкивание способствует и< глеобрпмонапию в сигме, а переизгибание аппарата упирает его копен и иагиб

'ффект «перевёрнутой ^ или * рукоятки тростив). Если после нескольких пины тик копен ме продвигается, инструмент следует подать назад и выпрямить; ново ричпваиие пациента на правый бок почти всегда приводит к смещению селезёноч |||ич) изгиба вниз, позволяя инструменту легче скользить по поперечно-ободочмой кишке. В положении пациента на правом боку средняя часть поперечной кишки часто повисает вниз с достаточно острым изгибом, обеспечивая хорошее место дни потягивания назад и выпрямления колоноскопа ещё раз. а также для поворота пациента на спину или на левый бок перед входом в восходящую кишку.

В проксимальной части поперечной кишки, области печёночного изгиба, а кием в даже более ёмкой восходящей кишке эвакуация воздуха чрезвычайно ¦ффектинна для продвижения инструмента и укорочения расстояния до илеоце кальной области. Аспирация воздуха приводит к концентрическому спадению кишки с уменьшением диаметра, а также вызывает продольное укорочение кишки. Несколько дополнительных манёвров могут помочь в выполнении полной инту- банки ободочной кишки: поворот пациента на живот и на спину, просьба глубоко п/ткнуть для уплощения диафрагмы. Чем труднее достичь или перейти печёноч пип изгиб и спуститься вниз до слепой кишки, тем менее вероятно, что агрессивное проталкивание вперёд сработает. Чем длиннее и мобильнее ободочная кишка, (ем вернее, что усилие создаст петли, которые погасят все продвижения. С инима пнем к технике и терпением даже избыточную кишку часто можно укоротить всего до 60 см у печёночного изгиба, позволяя концу легко проскользнуть последние несколько сантиметров.

Илеоцекальная область

Даже опытные колоноскописты могут ошибаться, думая, что объёмный печёночный изгиб - это область слепой кишки или что тоническое сокращение илеоцекальной складки есть устье аппендикса. Устье аппендикса чаще выглядит просто как серповидная щель или циркулярное скручивание складок. Когда видно серповидное отверстие, верхушка серпа почти неизменно указывает на илеоце-кальный клапан. Когда конец аппарата находится в слепой кишке и серповидное отверстие хорошо видно, изгибание конца в направлении, указываемом перши ной кривой, выведет эндоскоп на отверстие илеоцекального клапана. Выведение села зндоскопа и изгибание рукоятки вверх/вниз в направлении кривизны устьн аппендикса в месте встречи первой большой складки часто приводит к интубации подвздошной кишки. Другим методом, позволяющим эндоскописту определить, где сгибать аппарат для введения в подвздошную кишку, служит выведение кили носкопа на 10 см вверх в восходящую кишку и поиск выдающейся внутрь иынук ногти клапана на илеоцекальной складке, которая представляет собой первую циркулярную складку дистальнее полюса слепой кишки. Даже тогда интубации подвздошной кишки может бы ть трудной и может потребовать нескольких минут мастерства и терпения. Анатомия вариабельна, а кишка и аппарат могут взаимно перемещаться при попытках введении. Некоторые илеоцекальные клапаны имеют выступающие губы, однако другие всего лишь щель на обратной стороне иле оцекилыюн складки, что может потребовать ретроиергин г ибкого конца аппарата

области полюса слепой кишки. Тгрминилькмй о!Д(*л нодп.щонншй кишки

ОПЫТНЫ» :ШДО< КОИ1И Т МОЖМ' ИОИТИ В ТСрМИШЛЫП.Ш ОТЛЩ 1Л-Л11.1Л1НМ1И1Й кишки [¦ птнопт'лыюй простотой примерно и 80% случаен и может почти иссгда ваять слепую биопсииI щипцами через клапан у остальных пациентом. Неудача в основном происходит, когда деформация или рубцевание делает изгибание аппарата невозможным или отверстие слишком узким, но плохая подготовка кишки и петли инструмента также могут играть важную роль. Эндоскопическая оценка слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки несложна. Полиповидные лимфоидные фолликулы, которые часто присутствуют здесь, могут привести к ошибочному диагнозу болезни Крона и симулировать симптом «булыжной мостовой*, но эти узлы покрыты нормальной розовой слизистой оболочкой с гранулярной поверхностью на воздухе или с небольшими ворсинками, видимыми под водой.

Эндоскопический обзор терминального отдела подвздошной кишки обычно ограничен 5-10 см. Редко имеются серьёзные показания к попыткам более глубокого введения, так как идеальная болезнь Крона почти всегда вовлекает терминальную часть кишки, а другие повреждения, такие как ангиодисплазия под-вздошной кишки, очень редки; дивертикул Меккеля эндоскопически не достижим, так как он расположен на 1 м прок сим а ль нее. Если производят попытку глубокой интубации подвздошной кишки, то 30-50 см обычно предел того, что можно увидеть из-за остроугольных изгибов тонкой кишки.

НОРМАЛЬНАЯ КАРТИНА

При выполнении колоноскопии следует знать, что она начинается от илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) и заканчивается анальным каналом прямой кишки. Анатомические отделы толстой кишки разделяет ряд сфинктеров, знание которых необходимо при выполнении исследования. По ходу толстой кишки в месте впадения в неё подвздошной кишки выделяют сфинктер Варолиуса, или баугиниеву заслонку; слепая кишка на границе с восходящей имеет сфинктер Бузи: печёночный изгиб на границе с восходящей ободочной кишкой имеет сфинктер Гирша, с поперечной — Кеннона-Бема, или сфинктер Кеннона правый; в средней трети поперечной кишки имеется сфинктер Хорста; селезёночный изгиб отделяет от поперечной кишки сфинктер Кеннона левый, от нисходящей — сфинктер Пайра-Штрауса; на границе нисходящей и сигмовидной кишки расположен сфинктер Балли; в средней трети сигмовидной кишки - сфинктер Росси-Мютье; в переходе сигмовидной кишки в прямую - сфинктер О’Берна-Пирогова-Мютье; анальный канал прямой кишки имеет внутренний и наружный сфинктеры. В просвет толстой кишки выдаются гаустры, которые увеличивают поверхность слизистой оболочки. Анатомические ориентиры толстой кишки позволяют правильно выполнить колоноскопию, установить локализацию и распространённость возможной патологии.

Учитывая ретроградное введение колоноскопа, описание толстой кишки начина- ИУГ с анального канала и заканчивают описанием баугиниевой заслонки. Анальный канал имеет форму цилиндра длиной 2-4 см, в нём формируются продольные складки слизистой оболочки, между которыми расположены анальные пазухи. Прямая кишка имеет длину 15-17 см, расположена в тазовой жировой клетчатке, т.е. чибрюшинно. 8 ней различают ампулярную и надампулярную части (ректосигмоид- ный переход). В ампуле прямой кишки имеются три изгиба (отдела), разделённые поперечными складками, — промежностной, крестцовой и надамлулярной (5-6 см, 8 9см и 11-13 см от края ануса). Диаметр ампулы прямой кишки 6-8 см.

Слизистая оболочка прямой кишки гладкая, розовая, блестящая. Н нижне- и среднеампулярном отделе она имеет зернистое строение, что объясняется напыщенным содержанием лимфоидных фолликулов. Сосудистый ршл'иик имеет сетчатый вид. Иногда кпнтурируются венозные стволы под< лнчнпоН о< пины

( !и ГМ01111Д1ЫЯ К1)1МК<1 ИМее'Г ВИрИЛбСЛЫ |у 1Г1 длину И (|«)|)МУ. ВПЛОТЬ до долихо . МН'.КИГМЫ ПЛИ УДНШ'ПИИ, 110ДШЕЖ1М па брыШ'ЙКТ. рапЮЛОЖСНа II брюШНОЙ 110)10- ми и покрыта брюшиной, мобильна. что затрудняет проведение колопос-кс>1ы. Дн.шетр сигмовидной кишки IV 3,5см. Просвет её гауггр околи 4см. овальный,

кладки слизистой оболочки ровные, цвет розовый, сосудистый рисунок имеет древовидную конфигурацию. Мри переходе сигмовидной кишки в нисходящую ободочную се и рос нет приобретает треугольное сечение. Переход этот независимо и длины СИГМОВИДНОЙ КИШКИ находится в левой подвздошной ямке.

Нисходящая ободочная кишка расположена мезоперитонеадьно по ходу левого на1терального канала, неподвижна, длина её 15-25 см, диаметр 4-5 см. Просвет треугольного сечения, гаустры хорошо выражены, слизистая ободочка розовая, гладкая. блестящая, сосудистый рисунок древовидной, ветвящейся конфигурации.

Селезёночный изгиб ободочной кишки расположен в левом поддиафрагмалиюм пространстве, онутрибргошинно, фиксирован, имеет форму острого угла, примыкает к селезенке и левой почке. В 70% случаев при колоноскопии селезёнка конкурирует си как участок «синевы» кишечной стенки округлой или овальной формы.

Поперечная ободочная кишка расположена в брюшной полости, имеет брыжейку, мобильна, соединяет селезёночный и печёночный изгибы. Средняя треть её обычно расположена в проекции пупка. Длина от 25 до 100 см, диаметр до 4 5 см, просвет имеет форму равностороннего треугольника. Слизистая оболочка жем мужно-белого цвета, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок ветвистый, хорошо выражен,

К'чёночный изгиб расположен в подпечёиочном пространстве, интра- или мезоне рнтонеально, фиксирован, имеет форму прямого угла. Слизистая оболочки розовая, гладкая, блестящая. В месте прилегания печени определяется «печёночная синева».

Восходящая ободочная кишка расположена мезоперитонеально по ходу при но го латерального канала, неподвижна, длина 20-25 см. диаметр 6-7 см. Сечснне имеет форму сплюснутого треугольника, складки слизистой оболочки толще, чем в других отделах, морщинистые. Слизистая оболочка красного или малинового И пета, сосудистый рисунок местами смазан. ¦

Паугиниева заслонка — клапан, пропускающий содержимое в норме только иа подвздошной кишки в ободочную. Имеет губовидную, сосочковую или промежуточную форму. Слизистая оболочка розовая, гладкая, блестящая, сосудистый рисунок не прослеживается.

Слепая кишка расположена в правой подвздошной ямке, покрыта брюшиной

грех сторон, подвижна. Размеры вариабельны: длина от 1 до 13 см, диаметр от Ч до 11 см. Слепая кишка заканчивается конусовидным или мешковидным куполом. Здесь сходятся тении, в месте их схождения находится устье червеобразного отростка диаметром до 1 см. Складки в слепой кишке отсутствуют, слизистая блед- мая. белесоватая, сосудистый рисунок выражен хорошо.

Терминальный отдел подвздошной кишки расположен за баугиниевой заслонкой в брюшной полости, подвижен, просвет округлой формы, диаметр до Зсм, слизистая оболочка с поперечными тонкими циркулярными складками, бархатистая. розового цвета, сосудистый рисунок петлистого вида. У детей и подростком слизистая оболочка бывает зернистого вида за счёт гиперплазии лимфоидных фолликулов.

Нормальную картину различных отделов толстой кишки см. на рис. 2-195 2-206, см. цв. вклейку.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При осмотре толстой кишки спедуп помнить. что возможная патологии разделяется на три группы: фушщж'нши.нме поражения толстой кишки, воспалительно дегенеративные иаменежш и омухони ФуНК1Ш<Ж11/1М11||<' Ш)}ШЖП1Ш1 [феДСТвШГеИЫ СНН/фОМИМ |1|ПП|1(М1<'Ш1<1Г‘1 кишечники и дипрртикулирной боле:тью. Синдром раздртиГши» г» мипгчипкп Пропилит**! р<Ш1ЫМИ н;1| шиитам И ДИСКИНеЗИИ кишечной СТЕЧ1КИ !Ш!Г(Н 1ТМП1Т;фЫЙ гиперкинез, диетничеекий гино- или акинез, ангиперистальтичикий гиперкинез, которые определяют эндоскопическую картину.

Дивертикулы — мешотчатые выпячивания кишечной стенки. Выделяют истинные дивертикулы, в состав которых входят все слои кишечной стенки, и ложные - грыже подобные выпячивания слизистой оболочки и подслизистой основы или серозной оболочки. Истинные дивертикулы имеют широкое устье, хорошо сообщаются с просветом кишки и легко опорожняются в её просвет. Ложные дивертикулы имеют узкое устье, тонкую стенку, плохо опорожняются, В случае наличия неизменённых дивертикулов следует говорить о дивертлкулёзе толстой кишки. При наличии патологических изменений в дивертикулах и клинике воспаления следует говорить о дивертикулярной болезни.

Воспалительно-дегенеративные изменения толстой кишки представлены истинными (первичными) колитами, колопатиями и смешанным поражением слизистой оболочки толстой кишки — вторичным колитом.

Среди колитов выделяют острый й хронический колит. Их подразделяют по степени тяжести — лёгкая, средняя и тяжёлая. По морфологическим изменениям слизистой оболочки разделяют катаральный, эрозивный, язвенный, атрофический и смешанный колит. По распространению колиты разделяют на тотальный, сегментарный, полисегментарный, локальный.

При эндоскопической трактовке колитов принято выделять: неслецифические колиты (идиопатические воспалительные заболевания толстой кишки);

неспецифический язвенный колит;

4 болезнь Крона (гранулематозный илеоколит);

•о инфекционные колиты {бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные);

лекарственный колит; уремический колит;

о- аллергический колит; ишемический колит.

Отдельно выделяют колопатии:

« лекарственную;

<> токсическую;

<> аллергическую;

«• сосудистую,

Окончательное заключение о природе воспалительно-дегенеративных изменений толстой кишки делают по данным биопсии.

Опухоли толстой кишки подразделяют исходя из клеточного строения кишечной стенки.

Эпителиальные опухоли:

доброкачественные;

злокачественные.

Карциноиды.

Неэпителиальные опухоли:

доброкачественные;

злокачественные.

Опухоли кроветворной и лимфатической ткани.

Неклассифицируемые опухоли.

Вторичные опухоли.

Опухолеподобные поражения:

гамартомы;

лши'лип'Ш'И и ИШГ’УМПИЛММИ.И М1 тдыишндоилиии Ю9

гетерогонии;

ГИШ'РМЛИГГИ'ИЧ'КИЙ (МГПШЛЖ'ГИ'НТКИЙ} пилим и пол и пои;

ДобрПКЛЧеГПНЧПП.ГЙ лимфпмд!11)11Т молим и полипоз:

носмалнтельнын полии;

глубокий кистозный колит;

:1пдометриоз толстой кишки.

Литии шигслии при язвенном колите.

Описание' перечисленной патологии производят согласно формализованному протоколу колоносконии (см. ниже). Окончательное заключение о природе опухолевых изменений толстой кишки делают по данным биопсии.

1‘п.1лич1и.1г виды патчлоши отделов толстой кишки представлены на рис. 2-207

I И), см. цн. вклейку, различные виды фиброэндоскопических инструментов па |1ш 2-2^[ 2-235 в приложении на компакт-диске.

Оформление протокола эндоскопии

Протокол эндоскопии имеет паспортную, описательную чисти и заключение. Паспортная часть протокола включает реквизиты эндоскопического кабинета или отделения, данные пациента согласно направлению лечащего врача, данные амбу* ¦шторной карты, историю болезни, направительный диагноз, вид исследования, ниптеяию. номер и дату исследования.

Описательная часть включает я себя полное описание осмотренных отделов мшшчшрительного тракта, дальность и особенности проведения эндоскопа, харак- и’р слизистой оболочки, сосудистого рисунка, перистальтики, внутрипроснетного

одержимого, наличие патологии или её отсутствие, взаимосвязь с окружающими органами и т.д. Заключение включает данные, суммирующие результат оемтра, )ик лючение врача-эн доской иста не является диагнозом.

Формализованный протокол эзофагогастродуоденоскопии включает оиисапие следующих пунктов:

шпчтеэия;

« глоточное кольцо:

<> отсутствие или наличие сложности в проведении эндоскопа: о реакция больного на исследование;

о просвет и проходимость пищевода, эластичность его стенки, передаточная пульсация сердца и аорты, состояние слизистой оболочки, наличие патологии; о кардия. её форма, тонус;

«¦ просвет желудка, его проходимость, эластичность стенки, рельеф слизистой оболочки, перистальтика, содержимое натощак, наличие патологии; о привратник, его проходимость, тонус;

Ф луковица двенадцатиперстной кишки, её форма, просвет, состояние слизистой оболочки:

о постбульбарная часть двенадцатиперстной кишки, её форма, просвет, состояние слизистой оболочки; о состояние сосудистого рисунка: о заключение по итогам осмотра:

« подпись врача.

Формализованный протокол ректоромаиоскопии и колоноскопии включает описание следующих пунктов:

<> иериаиальнаи область, наличие или отсутствие патологии:

« пальцевое исследование прямой кишки (обязательно в начале исследования), его данные; о тонус аналытго канала;

<- наличие или отсутствие шгшлш ин « .оыпмтм канале;

110 М1 шды липшим

глубина прощуцчшя ректоскопа или колот н'ко пн:

6- (туп гнт' или наличие сложности в проведении :щдт шит;

« реакция больши й на исследование:

состояние и рельеф слизистой оболочки;

<¦ состояние сосудистого рисунка;

эластичность стенки органа;

состояние перистальтики;

картина баугиниевой заслонки:

наличие патологии:

о заключение по итогам осмотра;

подпись врача.

Данные паспортной части протокола и заключение заносят в регистрационный журнал и визируют подписью врача-эндоскописта.

СХЕМА ОПИСАНИЯ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСШИИ

Вид анестезии.

Глоточное кольцо - конфигурация и тонус, проходимость.

Пищевод — проходимость, состояние слизистой, эластичность стенки, соотношение с прилегающими органами.

Кардня — тонус, проходимость, рефлюкс. угол Гисса, переходная кайма.

Желудок ~ содержимое натощак, рельеф слизистой оболочки, перистальтика, эластичность стенки, состояние слизистой оболочки.

Желудок — анатомические отделы, конфигурация, соотношение с прилегающими органами.

Привратник — форма, тонус, проходимость, рефлюкс,

Луковица двенадцатиперстной кишки — содержимое, конфигурация, состояние и рельеф слизистой оболочки, тонус.

Постбульбарная часть двенадцатиперстной кишки — содержимое, рельеф и состояние слизистой оболочки, проходимость, тонус.

Зона большого дуоденального соска — вид продольной складки и её размеры, наличие пролапса со стороны холедоха, размеры фатерова соска и его устья, состояние слизистой оболочки, выделения из фатерова соска.

Зона подковы двенадцатиперстной кишки — анатомические отделы и их состояние.

Зона двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, состояние доступных осмотру отделов тощей кишки.

Описание патологических находок — размеры, границы, распространённость, соотношение с прилежащими органами, внешний вид, пальпация — смещае- мость, плотность, кровоточивость и т.д.

Состояние больного после исследования.

Заключение,

СХЕМА ОПИСАНИЯ РЕХТОРОМАИОСКОПИИ

Перианальная область — состояние кожи, наличие патологии.

Данные пальцевого исследования прямой кишки — наличие или отсутствие патологии, проходимость,

Анальный сфинктер — тонус, наличие или отсутствие патологии,

Ампула прямой кишки — состояние слизистой оболочки, сосудистого рисунка, эластичность стенки, наличие или отсутствие патологии.

Ректосигмоидный отдел - переход сигмовидной кишки и прямую, состояние слизистой оболочки, сосудистого рисунка, эластичность стенки, наличие или отсутствие патологии.

нлы'Я'лтт.и иинси'Умннмн.ни! М1 тдыт.шшншши

ДиСШЬНЫе ПТДГЛЫ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ СОСТОЯ III Н‘ [VI1П 1НТО|1060Л0ЧКИ,

сосудиггого рисунка, млапичнпсп. стенки, наличие или отсутствие патологии.

Описание патологии размеры, границы, ра^ прси гр^ннчикн-п.. соотношение С ПрИЛСЖаЩИМИ оргШШМИ, ШКЛШШЙ НМД, НаЛЫКЩИИ СМСЩ.'Н'МОСТЬ, плотность. кровоточивость и т.д.

Состояние больного после исследи на ни и.

Заключение,

СХЕМА ОПИСАНИЯ КОЛОНОСКОПИИ

Перианальнан область — состояние кожи, наличие патологии.

Данные пальцевого исследования прямой кишки — наличие или отсутствие патологии, проходимость.

Анальный сфинктер — тонус, наличие или отсутствие патологии.

Ампула прямой кишки — состояние слизистой оболочки, сосудистого рисунка, пластичность стенки, наличие или отсутствие патологии.

Ректосигмоидный отдел — переход сигмовидной кишки в прямую, состояние слизистой оболочки, сосудистого рисунка, эластичность стенки, наличие или отсутствие патологии.

Сигмовидная кишка — состояние слизистой оболочки, сосудистого рисунки, пластичность стенки, наличие или отсутствие патологии.

Нисходящая ободочная кишка - состояние слизистой оболочки, сосудистого рисунка, эластичность стенки, наличие или отсутствие патологии, состояние селезёночного изгиба.

Поперечно-ободочная кишка - состояние слизистой оболочки, сосудистого рисунка, эластичность стенки, наличие или отсутствие патологии, состояние печёночного изгиба.

Восходящая ободочная кишка — состояние слизистой оболочки, сосудистого рисунка, эластичность стенки, наличие или отсутствие патологии.

Слепая кишка — состояние слизистой оболочки, сосудистого рисунка, типичность стенки, наличие или отсутствие патологии, состояние устья аппендикса, баугиниевой заслонки.

Терминальный отдел подвздошной кишки — состояние слизистой оболочки, сосудистого рисунка, эластичность стенки, наличие или отсутствие патологии,

Описание патологии — размеры, границы, распространённость, соотношение с прилежащими органами, внешний вид, пальпация — смещаемость, плотность, кровоточивость и т.д,

Состояние больного после исследования.

Заключение.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной метод визуализации органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) рентгенологическое исследошшпг с контактированием, которое остается наиболее доступным, простым и массовым методом диагностики заболеваний пищеварительного тракта.

Рентгенологическое исследование органон ЖКТ включает рентгенотеле визион - нос просвечивание (рентгеноскопию) и рентгенографию под контролем ПрОСВеЧИВаНИИ.

Рентгеноскопия

Зидпчи рентгеноскопии;

шучснис моторной функции ЖКТ;

выбор оптимальной проекции, момента заполнении, моторики и пенсии компрессии для прицельных снимков.

При рентгеноскопии распознакгг не более 75% патологических изменений ЖКТ.

Рентгенография

Рентгеноскопию обязательно дополняют серией прицельных рентгенограмм, обладающих высоким пространственным разрешением.

Цели рентгенографии:

визуализация мелких морфологических деталей;

документирование и оценка выявленных изменений.

Классическое стандартное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта включает изучение рельефа слизистой оболочки; формы и контуров обследуемых органов при тугом заполнении с дозированной компрессией; оценку их тонуса и перистальтики, эластичности стенок.

Двойное контрастирование — методика рентгеноконтрастного исследования ЖКТ с применением взвеси сульфата бария и воздуха, которую в настоящее время считают стандартной. Она позволяет распознавать более 90% патологических изменений ЖКТ.

Холи политические препараты (атропин, аэрон*, глюкагок*) не применяют, если предполагают изучать моторную функцию ЖКТ. Препараты этой группы противопоказаны у больных с глаукомой и аденомой предстательной железы с нарушением мочеиспускания.

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Рентгеноконтрастное вещество используют для того, чтобы визуализировать полые органы ЖКТ (пишевод, желудок, кишечник) на фоне окружающих структур сравнимой плотности. Перед введением или приёмом контрастного вещес-тва необходимо выполнить обзорный снимок (или рентгеноскопию) брюшной полости.

Классификация рентгеноконтрастных препаратов

Рентгенопозитивные препараты (сульфат бария, водорастворимые контрастные вещества).

Рснтгеноисгативные препараты (газ).

Сульфат бария

Самое распространённое рентгеноконтрастное вещество для визуализации ЖКТ — сульфат бария (порошкообразное, похожее на мел вещество). В настоящее время выпускают много препаратов сульфата бария, большая часть из которых содержит сульфат бария и специальное вещество, образующее суспензию бария, поэтому такие препараты не склонны к выпадению осадка и остаются в суспензии длительное время.

Скорость прохождения контраста через ЖКТ зависит от плотности и температуры суспензии, общего состояния пациента и моторно-эвакуаторной функции органов ЖКТ.

Виды барийсодержащих суспензий

«Жидкий барий» (одна часть Ва504и одна часть воды) имеет консистенцию жидкого молочного коктейля: его используют для исследования ЖКТ и целом.

«Густой барий» (три или четыре части Ва504 к одной части воды) имеет консистенцию каши. Его сложнее глотать, но он хорошо подходи т дин нсследона-

ЛАЫДОМОРНМ! И ИН[;1ГУМГМЛЛЬт^ тл/шд^шллгтп 1 ю

пип ппшенода, гак кик и родин гаг ген шин медпешю и склонен обшшжткпч.

СГО гннчппую оболочку.

Противопоказании к применению сульфата барин

Ипюлыншать сульфат бария г г ротинопоказано при пероятиости т> попадания к брюшную полость чсре;| перфорированный орган или но время хирургического |<м1'1шт*лытиа, выполненного после рентгенологического исследования ЖКТ,

Н обоих случаях следует использовать растворимые в воде йодированные кон* гр,четные вещества, которые легко можно удалить с помощью аспирации до и но иргми хирургической операции. При попадании растворимых в воде препаратов и брюшную полость происходит их быстрая абсорбция. Сульфат бария, напротив, иг абсорбируется.

Водорастворимые йодсодержащие контрастные препараты

Для исследований ЖКТ специально предназначен 76% натрия амндотризоят, который плохо всасывается в кишечнике.

Показания к применению водорастворимых контрастных препаратов:

подозрение на перфорацию органов ЖКТ;

о ранний послеоперационный период.

Противопоказания к применению водорастворимых контрастных пре-паратов;

о риск аспирации;

«¦ свищи с трахеей или бронхами.

В этих случаях натрия амидотризоат противопоказан из-за опасности развитии отёка лёгких «следствие его гиперосмолярности. При противопоказаниях к :т»му препарату, а также у больных с медиастинитом используют неионные контрастные препараты.

Один из недостатков растворимых в воде препаратов — горький вкус, о чЫ следует предупредить пациента.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

У женщин необходимо спрашивать о сроке менструального цикла, исследование лучше проводить в первой его половине. Облучение на ранних сроках бере* менности — одна из самых опасных ситуаций в диагностической рентгенологии. Рентгенологическое исследование ЖКТ беременным выполняют только по жизненным показаниям.

Рентгенологическое исследование пищевода

Эзофагография - рентгенологическое исследование глотки и пищевода с использованием рентгеноконтрастного вещества (бариевой взвеси или воздуха).

ЦЕЛЬ

Изучение морфологии и функции различных фаз глотания, формы и функции пищевода.

ПОКАЗАНИЯ

Основное показание к проведению рентгенологического исследования пищевода — дисфагия. Среди других шшшний ныделяют боль в грудной клетке неясного происхождения, наличие инородного тела в глотке или пищеводе, подозрение на недостаточность кардии, пхил 11:11110 кнрдии, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

ОИ|Ги,!Х цротишлтшгсшпй для :)л<н]л;11()( ра<|им1 лет, :ш н< ммчгингм ишмгш- (И)й повышенной чувствительности к используемому контрастному тчцестну. Гемтгемолог должен определить, ист ли у пациента чуиствителыюа'и к сульфату Гкфии пли водорастворимому контрастному веществу, используемому при исследовании.

МЕТОДИКА

Как правило, исследование пищевода проводят при рентгеноскопии верхнего отдела ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). При необходимости детального изучения пищевода рентгенолог обязан провести специальное рентгенологическое исследование пищевода с использованием бариевой взвеси более густой консистенции вторым этапом после обследования желудка. Рентгенологическое исследование начинают с изучения органов и сосудов грудной клетки, так как их состояние может влиять на функционирование и расположение пищевода. Затем оценивают акт глотания, продвижение контрастного вещества но глотке и пищеводу, функцию пищеводно-желудочного перехода и поступление контрастного вещества в желудок. Также изучают положение, форму, величину и контуры пищевода, при этом большую роль играет тщательный анализ рельефа слизистой оболочки. Основную информацию о функции пищевода получают при рентгеноскопии.

Обычное рентгеноконтрастное исследование пищевода может быть недостаточным для анализа быстротекущей ротоглоточной фазы глотания. В этих случаях используют видеозапись на магнитную пленку или рентгенокинематографию акта глотания, что позволяет детально оценить движения языка и формирование пищевого комка, выявить нёбную дисфункцию, изучить движения надгортанника и гортани при глотании, обнаружить накопление и задержку контрастного вещества и вэллекулах и/или грушевидных синусах, наличие аспирации.

В случае наличия клинических признаков гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и отсутствия рентгенологических данных заболевания можно использовать дыхательные приёмы для повышения внутрибрюшного давления (пробы Вальсальвы, Мюллера), водный тест, приём касания пальцев ног.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ Нормальная рентгеноанэтомия глотки и пищевода

При рентгенологическом исследовании в прямой проекции гортаноглотка, заполненная контрастной массой, имеет булавовидную форму с гладкими боковыми стенками. В боковой и косой проекциях глотка имеет вид воронки. После опорожнения глотки в прямой проекции выявляют валлекулы, разделённые нзычково-надгортанной бороздой, грушевидные синусы (рис. 2-236). В боковой проекции на передней стенке видны вдавления. обусловленные основанием языка, надгортанником и перстневидным хрящом. На задней поверхности обнаруживают атяжение. обусловленное сфинктером входа в пищевод (так называемый рот пищевода).

Нормальный пищевод - узкая трубка со спавшимися стенками, которые не иидмы на обычных рентгенограммах. После приёма контрастной взвеси появляется тень пищевода {рис. 2-237, а, б) длиной около 25 см и шириной 1-3 см в |м:шых отделах. Контуры пищевода в норме ровные, немного выпуклые. Складки слизистой оболочки слегка извилистые, расположены по длиннику, число их не превышает 3-4 (рис, 2-237, в). В пищеводе выделяют три части - шейную, грудную и брюшную. С целью точной локализации шшшопгкчкого процесса дли хирургического, лечено

[(I К Комбнюфошишоп) МСТОДОИ лсчгшгл к (нгнкчюлр различают V ачменто»: трахеаль- 1П.1Й, аортальный, бронхиальный, межаор- талию-бронхиальный, межбропхиальпый, ретрокардиалыши, надлиафрэгмудышй, пнутридиафрагмачьный и абдоминальный.

И пищеводе существу г г 4 физиологических сужении: 1) перстне! лоточное сужение — на уровне Сп; 2) вдавленис от дуги аорты;

Ч) плавление от левого главного бронха:

4) диафрагмальное сужение, обусловленное сдавлением пищевода ножками диафрагмы. На границе с наддиафрагмальным сегментом (на 2-4 см выше диафрагмы) тубулярная часть пищевода заканчивается.

Наддиафрагмальный сегмент образует при входе грушевидное расширение, так называемую пищеводную ампулу, которое больше выражено в горизонтальном положении ("юльного. Диаметр пищеводного отверстия диафрагмы определяют по ширине внутри- диафрагмального сегмента во время выдо-ха. Поддиафрагмальный сегмент имеет два контура— правый, переходящий в малую кривизну желудка, и левый, составляющий с контуром свода желудка кардиальную вырезку (угол Гиса). В норме у здоровых людей угол Гйса не превышает 90°. Три последних сегмента в сумме называют пищеводно-желудочным переходом и рассматривают как нижний пищеводный сфинктер.

При вертикальном положении больного в момент глотания пищеводный сфинктер рас-слабляется. и жидкое контрастное вещество под действием силы тяжести заполняет весь пищевод. В горизонтальном положении сила

тяжести не играет роли, и продвижение бариевой взвеси обеспечивается перистиль тичеекими сокращениями стенки пищевода.

Жидкая взвесь сульфата бария в норме проходит пищевод за 1-3 с, шхун1 '«то наддиафрагмальный сегмент образует ампулу. При выдохе нижний пищеводный сфинктер расслабляется, и контрастная масса поступает порциями или сгшлпжП! гтруМ в желудок.

На пищевод оказывают действие соседние органы. Так, увеличенная щи'т видная железа оттесняет шейную часть пищевода кзади и л а терально. Фи 6 [км верхушек лёгких и апикальные плевральные наслоения сопровождаются смещением и деформацией трахеального сегмента. Важные диагностически!' при ш;жм наблюдают при иномнлиих н заболеваниях сердца и сосудов (рис, 2-238). Рентгенологическое исследование в Гюлыинштве случаев позволяет установить, пинано ли смещение и деформации иишеводн с патологией самого пищевода или е изменениями в соседних ор| щшх и тканях. Рис. 2-237. Рентгенограммы нормального пищевода: а - при тугом наполнении; б - пнеаморельеф; н - рельеф слизистой оболочки пищевода.

Рис. 2-238. Смещение пищевода при митральном пороке сердца увеличенным левым предсердием’ .1 прямая проекция: б — в правой косой проекции контрастированный пищевод на уровне левого предсердия смещён кзади по дуге малого радиуса.

Кномплии ипороки развития пшеаода

При*;!!1!!!)!.!!' ИОрОКН р;ШПТШ1 ННЩИтда ЛШЬИЩ). IЛИ’ИИ^С типы

ш|1г пт, прожданные ггеншы. днффу.чпое (мстиргпкг) ньнтлнюг к нерииг дни лиши ребенка. Клинический интерес гцм'Д^'-'нлмкк- такие аномалии пищевода,

и.1К .штеропчшые к петы и врожденный короткий пищевод.

Мнтсрогснные кисты образуются и результате порока эмбрионального различии лнщешут. Киггы больших размеров я зависимости от локализации могут лапать следующие клинические симптомы: одышку, кашель, рвоту, дисфагню. Нгчеро генные кипы чаще локализуются в нижнем средостении. При рентгенологическим исследовании н заднем средостении выявляют гомогенную тень высокой интенсивности округлой или овальной формы с чёткими наружными контурами, рщиоложеиную но ходу пищевода, выходящую на пределы средостения и проецирующуюся на лёгочную ткань. Кисту лучше диагностировать а боковой и косых проекциях. Связь кисты с пищеводом устанавливают после приема первых порций бариевой взвеси. Если нет связи кисты с пищеводом, то она образует дефект наполнения на одной из стенок пищевода и обусловливает тень на фоне заднего средостения. В этих случаях дифференциальную рентгенодиагностику необходимо проводить с лейомномой пищевода. Диагноз может быть уточнён с помощью шдосонсграфии или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием.

Врождённый короткий пищевод — аномалия развития, при которой дистальный отдел пищевода выстлан желудочным эпителием. Клинические прони- пеиия данной патологии обусловлены гастроэзофагеальным рефлюксом. который приводит к развитию пептического эзофагита с последующим стенозом пищевода. К рентгенологическим признакам врождённого короткого пищевода относят уко-роченный пищевод, высокое расположение нижнего сфинктера, переход пищевод» н желудок выше диафрагмы строго по вертикальной оси пищевода, широкое пищеводное отверстие, ровные контуры пищевода. В области перехода врождённого короткого пищевода в желудок всегда существует перетяжка с гладкими контурами н виде «песочных часов». Врождённый короткий пищевод следует дифференцировать с фиксированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Нарушения функции глотки и пищевода

Нарушения функции глотки и пищевода клинически проявляются дисфашен. Причинами дисфагии могут быть как функциональная (нейромышечная). так и анатомическая патология. При дисфагии эндоскопическое и рентгена логическое исследование взаимно дополняют друг друга, но первоначально необходимо исследовать акт глотания с искусственным контрастированием. При подозрении на аспирацию используют только неиоиные контрастные препараты.

Нарушения функции глотки

Из нейромышечных заболеваний к наиболее частым причинам развития ротоглоточной дисфагии относят инсульт и травму головного мозга. По результатам (Рентгенографического исследования нарушений глотания практически невозможно определить этиологию заболевания, но можно уточнить задействованные и нарушении патофизиологические механизмы. При нейромышечных заболеваниях можно выявить следующие рентгенологические признаки: нарушение формирования пищевого комка, накопление контрастного вещесгва в валлекулах и грушевидных синусах, заброс контрастного вещества в воздухоносные пути, назофарингеальная регургитация. аспирация содержимого глотки.

При затруднённом глотании обнаруживают затруднение продвижения контрастной массы в глотку или колебательные движения у корня языка, что можно пыннить при исследовании и боковой проекции. N]Щ дробном гд отшит пациент не может слети м (шшаишч ! шпкн и щшгла-

Т1.Ш.М'1 МИГф.ХТНую МЛГсу МСЛКИМИ НОрЦИИМИ.

Мопёрхшшмне и аспирация контрастной взвеси и трахею но.шикают в результате нарушении координации акта глотания. При этим у больною, как прямило. возникает приступообразный кашель и одновременно с контрастированием пищевода происходит заброс бариевой взвеси в дыхательные пути, что имитирует бронхографию. Аспирация бариевой взвеси возможна при бульбарных параличах, деформациях глотки и грудного отдела пищевода различной природы.

Асимметричное прохождение бариевой взвеси вдоль одной из боковых стенок глотки, по одному из грушевидных синусов возможно при бульбарных параличах, амиотрофическом боковом склерозе, раке гортаноглотки или верхнего отдела пищевода.

Атония или гипотония глотки — чрезмерное расширение глотки, сопровождающееся задержкой контрастной массы в валлекулах после дополнительных глотательных движений. Данная патология встречается при амиотрофическом боковом склерозе, параличах после перенесённых инфекционных заболеваний, разнообразных поражениях нервно-мышечного аппарата глотки.

Перстневидно -глоточное выбухание — стойкое вдавление задней стенки пищевода на уровне Су-Су| за счёт выбухания перстневидно-глоточной мышцы, не исчезающее при прохождении пищевого комка. К наиболее частым причинам, вызывающим перстневидно-глоточное выбухание, относят врождённую патологию перстневидно-глоточной мышцы: нейромышечные заболевания, поражающие ротоглоточный сегмент: гастроэзофагеальный рефлюкс.

Перстневидно - глоточные перегородки - циркулярные складки на передней стенке глоточно-пищеводного соединения, вызывающие сужение просвета пищевода. Перегородки могут сочетаться с железо дефицитной анемией, глосситом и фарингеальной атрофией, а также встречаться при буллёзных заболеваниях кожи.

Нарушения функции пищевода

Дискинезии пищевода могут быть вторичными при нарушении моторики при различных заболеваниях либо первичными. Рентгенологическое исследование с контрастированием — простой и чувствительный метод оценки моторики пищево-да. результаты которого хорошо коррелируют с внутри пищеводной манометрией.

Гипотония и гипокинезия пищевода характеризуются расширением его просвета, медленным продвижением контрастной массы, задержкой её в пищеводе и неполным его опорожнением. При длительной задержке воздуха в пищеводе появляется симптом «стеклянной трубки*. Такая картина типична для склеродермии.

Вторичные сокращения пищевода — внезапно возникающие в фазе покоя быстрые сокращения в средней и дистальной трети пищевода, распространяющиеся в краниальном и каудальном направлении. При антиперистальтических сокращениях (в краниальном направлении) наблюдают перемещение контрастной массы кверху, вплоть до гортаноглотки. что вызывает новую волну первичной перистальтики. При этом пищевод приобретает вид песочных часов (рис. 2-239). Вторичные сокращения диагностируют при исследовании больных в вертикальном положении.

Третичные сокращения пищевода — серия очень быстрых и частых нерав-номерных сокращений средней и нижней трети пищевода после прохождения первичной перистальтической волны. При этом образуются нестойкие втяжения; сразу после исчезновения сокращений пищевод принимает обычный вид (рис. 2-240). Такие изменения чаще всего встречаются у людей пожилого возраста. Вариантом третичных сокращений является поэтажный спазм (функциональные дивертикулы, пищевод в виде бус, чёткообразный или штопорообразный пищевод) (рис. 2-241). При рентгенологическом исследовании в фазе покоя и средней трети пищевода образуется группа глубоких втяжений и расширений различной величины, и пищевод принимает чёткообразную или штопорообразную форму. Изменении

косят преходящий характер, и после их исчезновения пищевод приобретает нормальный вид. Диагноз ставят только при отсутствии ГЭР, так как он может приводить к сходному типу сокращений.

Ээофагоспазм — кратковременный спазм пищеводно-желудочного перехода, сопровождающийся непостоянными дисфагическими явлениями. При рентгсип логическом исследовании пищевод выпрямлен, не расширен; контуры его волки* ггые за счёт симметричных неравномерных втяжевдй: складки слизистой шшш отчетливо. Продвижение контрастной масса нарушено из-за непериста льтическ их сокращений стенки пищевода.

Ахалазия кардии характеризуется нарушением сократительной функции пищевода и рефлекторного раскрытии кардиального сфинктера. Основным рентгенологическим признаком 1Ш1Л[|:ти кардии является нарушение раскрытия под* диафрагмального сегмеити пшненодл и кардии во время глотания. При ахалазии I тика контрастная масса рнннпмерко ишшлниет шейную и грудную части нище кода. Иищрнод нормальный или не нш’шгелмш расширен, н дистальной части кол»чески сужен, контуры гг» оп'инти роимыми (риг, 2-242, а). Отмечается кратковременная задержка Г)Ц(1ии и пищенодг I и ишыН пузырь желудки небольших размером.

Рис. 2-241. Варианты рентгенологической картины при поэтажном спазме: а —«штопорообразный* пищевод; б — «чёткообразный» пищевод, в — функциональные дивертикулы (псевдодивертикулы).

Рис, 2-242. Ахэлазия кардам: а - ахалазия кардии I типа, пищевод незначительно расширен, контуры его ровные, дистальная часть конически сужена, газовый пузырь небольших размеров; б — д ха лаз ия кардии II типа, расширение и удлинение грудного отдела лищоподв, гюддияфрагмальный сегмент конусообразно сужен, газовый пузырь отсутствует, лльго'лнвчп.н и инсI|''/М1 шлпми-и ш шли ивотдпилнин 121

Лхилазии II тина хпр.жичнпуси п ПШТ1‘11('Ш11.1М расширением грудного отдели мяпнчшдл, происходит сги удлинение и .4-обратное т'крлилсгки1. особенно и ниж КИК ссгмсигак, ТерМИНаЛ Ы1ЫН ОТДСЯ И1Ш1еВОДН КОНуСООбрЛЗНО суШ‘11 (рис, 2-24Л,

б). Гпноный му а |.||11. желудки отсутствует. Моторики пищевода нарушена, задержка контраст!юн массы может составлять 20 мин и более.

При декомпенсации процесса и пищеводе натощак содержите» жидкость, ели:)!., ипатки пиши. До приёма сульфата бария на рентгенограммах определяется рас-ширенным и удлиненный пищевод, который образует изгибы на уровне диафраг-мы или лад ней. При приёме контрастного вещества оно «тонет» и содержимом пищевода. Абдоминальный сегмент пищевода деформирован. Опорожнение может быть задержано до суток и более. Рентгенодиагностика ахалааии н ранней стадии ||)уд|ы, а мри прогрессировании процесса обычно не представляет трудностей. II сомнительных случаях применяют пробу с амилнитритом. Для дифференциальной диагностики с псевдоахалаэией при опухоли, обрастающей гастроэзофагеаль ный переход, применяют внутрипищеводное УЗИ или КТ.

Эзофагит

Эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода. Возможности эндоскопии в диагностике эзофагитов превосходят возможности рентгенографии. Рентгенологическое исследование с контрастной массой обладает высокой точностью при умеренном и тяжёлом эзофагите, но имеет низкую чувствительность и большой процент ложноположительных результатов при лёгкой форме заболе- Ш1Ш1Я. Для выявления признаков эзофагита необходимо тщательно исследовать рельеф слизистой в условиях двойного контрастирования и «тугого* наполнении. Острый эзофагит рентгенологически характеризуется утолщением и сглаженностью складок за счёт отёка; точечными эрозиями и линейными изъязвлениями. При хроническом эзофагите выявляют изменение рельефа слизистой; нероииые контуры поражённого отдела; ограниченную растяжимость пищевода; замедленное прохождение контрастной массы; ослабление перистальтики. В эависимопн от :пи «патогенетических факторов лучевые проявления эзофагитов имеют не ко юрые отличия.

Пептический (язвенный) эзофагит, рефлнжс-эзофагит. Рентгенологическая картина рефлюкс-эзофагита зависит от стадии болезни. Ранними признаками являются утолщение складок слизистой оболочки в дистальных отделах пищевода до 2 -3 мм, зернистый рисунок слизистой и нарушение моторики (недостаточность иижнего пищеводного сфинктера, неперистальтические сокращения стенки пищевода). Ка более поздних стадиях заболевания обнаруживают более отчётливые симптомы воспаления: ослабление перистальтики и снижение тонуса пищевода, его контуры становятся неровными. При тяжёлых формах эзофагита рельеф слизи- пой перестроен, утолщённые складки чередуются с участками нивелированного рельефа, на которых неравномерно распределяются скопления сульфата бария (рис. 2-243). Рубцовый процесс может привести к образованию стриктур, вьпьшлн задержку продвижения сульфата бария на этом отрезке, укорочению пищевода, его стойкому сужению и втягиванию части желудка в грудную полость. Косвенным признаком эзофагита является увеличение диаметра пищевода до 2 см в области кардии.

Для выявления ГЭР больному дают выпить два стакана сульфата бария и положении стой и исследуют его пассаж но пищеводу в различных положениях, используя при необходимое™ специальные приёмы (водный тест, дыхательные приёмы, наклоны).

Пищевод Баррста характер туги н прогрессирующей метаплазией слизистой дистальной части пищевод;) но кшне'нюму шоу. которая связана с ГЭР и эзофа- пгтм. Контраста» рентгенографии не оГиыдаег доггаточиой чунствителымп'ыо

П|)П :пмм ыГкщгп.шнИ 1('М не менее выделяют лучение нрщнакн, которые позволяют отцепи бодмюго к группе с весьма вероятным диагнозом эзофагита Баррета. К таким признакам относят высокие (прокеимадьнее 5 см от гастроэзофагеального соединения) стриктуры, глубокие изъязвления стенок пищевода, ретикулярный рельеф слизистой обо-лочки, особенно дистальнее стриктуры. Последний признак первоначально счи-тали высокоспецифичным для эзофагита Баррета, однако этот симптом удаётся выявить всего в 5-30% случаев.

Инфекционный эзофагит встречается в основном у больных с иммунодефицитом, Кандидозный эзофагит, как правило, сочетается с кандидоз- ным стоматитом. При рентгенографии в условиях двойного контрастирования в проксимальной или средней трети пищевода определяют отдельные бляшки и маленькие узелки: рельеф слизистой изменён; контуры поражён* ного отдела неровные, «изъеденные»; перистальтика ослаблена; прохождение бариевой взвеси может быть замедлено. Чувствительность рентгенологического исследования с двойным контрастированием при кандидозном эзофагите составляет 90%. При эзофагите, вызванном вирусом простого герпеса, в средней части пищевода на фоне нормальной слизистой видны диффузные поверхностные язвы различной формы, которые могут образовывать скопления, Цитомегаловирусный эзофагит обычно встречается при синдроме приобретённого иммунодефицита (СПИД). В типичных случаях определяются большие плоские язвы, окружённые перифо- кальным отеком. Туберкулёзный эзофагит встречается редко и характеризуется наличием в проксимальном отделе пищевода изъязвления, утолщением стенки пищевода. Могут развиться свищи в трахею или бронх. Стриктуры наблюдаются редко. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов при туберкулёзе может вызывать сужение просвета пищевода или его смещение.

Лекарственный эзофагит связан с приёмом лекарственных препаратов и обусловлен местным раздражающим действием препарата. Поражение возникает, как при и нло, в местах физиологических сужений. При рентгенографии видны поверхностные язвы различной формы в средней трети пищевода.

Эзофагит, вызванный едкими веществами. Самой распространённой причиной такого эзофагита являются щёлочи и кислоты. Тактика лучевого обследовании включает выполнение обзорных рентгенограмм грудной и брюшной полостей и положении больного сгоя и лёжа для выявлении признаков перфорации — пнев- момедиштинума н пненмоиеритолеума, При необходимости контрастной рентге-нографии пи дсдонание следует начинать с нодорапиоримот контрастного препарата. И острой фазе пнблюдлют нарушении моторной функции пищевод;! сна:ш

или щ'пнию. 11ри диагностике лёгкого поражения слшнстой оболочки чут -11П11Ч'Л1.1 КН I I. КОНТрЛСТННЙ реППСНОГ' рнфин ни:шан. При тяжёлых формах МОЖНО НШНШТЬ отёк, изъязвление к шелушение слизистой, признаком которого является нодглизистое кон- 11),1 пиронамне, Прогрессирование эзо-фагита привилит к развитию фиброза и принту]).

Лучевой эзофагит развивается при радиотерапии области средостении. Изменении включают нарушение мо'п »рш<и пищевода в облучаемой зоне, и;п,язвления и псевдодивертикулы, образование стриктур в отдалённом периоде. Фистулы между пищеводом и поздухоноснымн путями встречаются редко.

Пептические язвы пищевода являются одним из осложнений гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни. Рентгенологическими признаками язвы являются: ич контуре — ниша, на рельефе — стойкое депо сульфата бария, воспалительный нал, конвергенция складок (рис. 2-244). Обычно ниша имеет округлую или треу-гольную форму, размеры ее небольшие — 3-7 мм. При исследовании выявляют и кошенные признаки — спастическое втяжение на противоположной стороне, синимы выше места изъязвления и в пищеводно-желудочном переходе, деформацию пищевода, наличие в пищеводе жидкости и слизи. Над суженной частью пищевод немного расширен. Приём нитроглицерина помогает снять спазм и способствует лучшему выявлению язвенной ниши. Как правило, складки слизистой оболочки утолщены и отёчны вследствие эзофагита.

Определённую трудность представляет выявление язвенной ниши при сочета-нии её с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, когда язва находится в дис-тальной части пищевода на границе многослойного плоского эпителия пищевода н цилиндрического эпителия желудка. Обнаружение затруднено из-за пёстрой картины переплетающихся складок слизистой оболочки и наличия спазмов.

Стриктуры пищевода

Рентгенологическое исследование с контрастированием позволяет получит!, цепную информацию о протяжённости и функциональном значении стриктур пищевода, степени сужения просвета, наличии дивертикулов и свищей. При Г;)1’ выявляют лёгкие стриктуры и кольца Шацкого (симметричные циркулярные сужения н гастроэзофагеальном переходе протяжённостью несколько миллиметров), которые можно пропустить при эндоскопии. Такие стриктуры могут быть бессимптомными, но при диаметре просвета 13 мм и менее, как правило, проявляются клинически (периодическая обструкция пищевыми комками). Доброкачественные стриктуры обычно имеют характерную рентгеносемиотику, однако при атипичной картине необходима щщпскония с биопсией для исключения рака.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

I) выявлении грыж» и сё осложнений рентгенологическое исследование с ксш- трастиротншем чуштиптелмич’ пофлмн конин Рентгенологические признаки грыжи пищеводного отверстия днлфрш мы определяются её типом. I 1ри акснадь- нпй грыже в [рудную полос! 1.1М1'1шип н< е пищевод но-желудочнос преддверие и часть желудки пролабирует к на/шее средостение. Кардии нахиди’п и мнд диафрагмой (рис. 2-245). При парюзофагеалыюй грыже преддверие и кардии расположены н брюшной полости, а часть желудка выходит через мищежунше отверстие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом. Грыжи могут быть скользящие и фиксированные. Аксиальные грыжи могут быть врождёнными и приобретёнными. Кроме того, они различаются по степени смещения желудка в грудную полость: кардиальные, кардкофундальные, субтотально-желудочные и т.д, Фиксированные аксиальные грыжи часто сочетаются с укорочением пищевода различной степени: если кардия расположена на 4 см выше диафрагмы, то это первая степень, если на 8 см и более — вторая степень.

Рис. 2-245. Аксиальная грыжа пищеводного отверстая диафрагмы: пищевод впадает в выпавшую часть желудка над диафрагмой.

При больших фиксированных грыжах ещё до приема контрастной массы в заднем средостении можно выявить скопление газа, окаймлённое узкой полоской - стенкой грыжевого мешка. Взвесь сульфата бария заполняет выпавшую в грудную полость часть желудка. Местоположение хиатуса, который в таких случаях представляет грыжевые ворота, обозначено зарубками. При параэзофагеальной грыже видно, как пищевод хорошо заполняется контрастной массой, проходит мимо грыжи и достигает кардии (рис. 2-246), При этом бариевая взвесь поступает в грыжевой мешок из желудка, а не из пищевода.

Вся рентгенологическая семиотика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы определяется при исследовании пациента в горизонтальном положении. Первым признаком хиатальной грыжи является высокая локализация нижнего пищеводного сфинктера. Вторым признаком служит нахождение преддверия и кардии нише пищеводного отверстия. При этом выявляют типичные складки слизистой «Полочки желудка и кардиальные зарубки. Помогают и косвенные признаки: уменьшение размеров газового пузыря желудка, извитой ход пищевода, увеличе-ние угла 1\ига.

Дифференциальную рентгенодиагностику следует нроноднп. с ампулой пищевода. :)1шкардиалы)1.ш и эпифреналышм дивертикулом, прожданным укорочением пищевода.

Рис. 2-246. фиксированная параэзофагеаль- н[1н грыжа пищеводного отверстая диафрагмы: .ч (вертикальное положение, прямая проекция) — Оариевая взвесь заполняет полость, видимую на фоне сердечной тени (фиксированная в заднем средостении часть желудка); б (горизонтальное положение! — пищевод впадает в желудок под диафрагмой, выпавшая часть желудка расположена в грудной полости рядом с пищеводом; и [горизонтальное положение) — из желудка кинтрастное вещество попадает в грыжу,

Опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко и спстанлитт 0,5 1% от всех новообразований пищевода. По морфологии различают опухоли нштелиальные (полип, аденома, папиллома) и неэпителиальные (лейомиомы. фибромы, липомы, невриномы, миомы). По отношению к стенке пшщчшдя опухоли могут быть ннутрипросигтпымн (преимущественно эпителиальные) н ннутрнстшочными (нс:»питгЛ11Ш11>1п.1г). Кипы собственно пищевода встречаются краНпе редко. Общим речгтчинютчп ким прианаком всех доброкачественных оиухплеИ (беи уточнения ик гистологической структуры) является сохраненная ^лштичмость стенок пищсиоди МниГнякч* чаггп на доброкачественных опухолей и тчннюяе выявляют лейпмиомы и штииы

Л(‘ЙОМЦОМ)1. 11|Ш гугом 11,1 МИЛ 1Ц‘- НИИ ПШЩ’ПОДН !1П1ПМ111)М;1 (фОННЛЖТСЯ

дефектом наполнении опальной формы с чёткими ровными контурами, однородной структурой, широким основанием, которое плавно переходит в неизменённую стенку пищевода (рис,

247). Складки нивелируются (становятся шире, но меньше по высоте) и огибают дефект. При больших размерах лейомиомы над центром опухоли складки могут быть не видны за счёт растяжения (так называемый «ложный обрыва). При двойном контрастировании видна тень опухоли, обмазанная барием. Характерным для лейомиомы является симптом двух полуовалов, из которых один соответствует внутристеночной части опухоли, а другой — медиастинальной, и выявляется в виде полуовальной тени на фоне заднего средостения. При подковообразной форме лейомиомы наблюдают симптом ^перекреста» контуров или муфто- обраэное сужение пищевода. В случаях крупнобугристой (холмистой) поверх-ности опухоли скопления бариевой взвеси симулируют изъязвления, что может создавать определённые диагностические трудности. При лейомиоме обязательно сохраняются эластичность и подвижность стенок пищевода, рельеф слизистой, проходимость бариевой взвеси. Дифференцировать лей о миому следует с раком пищевода, кистами и опухолями средостения, конгломератом увеличенных впутригрудных лимфатических узлов заднего средостения, аневризмами крупных сосудов, аномально расположенными сосудами. Уточнение диагноза целесообразно проводить с помощью эндосонографии, КТ с внутривенным контрастированием.

Полипы. Обычно в пищеводе встречаются одиночные полипы, и располагаются они на передней стенке. Рентгенологическая картина полипов характеризуется следующими признаками: наличие округлого дефекта наполнения размером до 2 см с ровными чёткими контурами; изменение положения выявленного дефекта в различных фазах исследования и при перемене положения больного (если полип имеет ножку); сохранённый рельеф слизистой и оттеснение складок у места расположения полипа; сохранённая эластичность стенки пищевода. Может определяться второй дефект наполнения продольной формы, обусловленный ножкой полипа. Полипы необходим» дифференцировать с раковым умом, инородным телом, а при мпожес- 'пи'нных мелких полипах с варикозным расширением вен пищевода.

Злокачественные опухали пищевода Основной метод визуализации диойнос кон’ф;к шрокашч1. Макроскопически шлдслмип шднфитиые и :н<:тфит млми'лшшьи и ипеи’умттллш.и М1 ищи иошпдинлпин 127

мгнК- опухоли, Независимо от макрп

НОШГНТКОП) 11111 МИКрОГКОПИЧеГКОГО Ш1ЛЗ |1!1к;| 11И1Ц(’Ц[*Д[| П (ТО ЛОКаЛИЗаПИН ЩЩПШМММ рИГГПЧЮЛОГИ'НЧ'КИМИ сим-птомами шшннтн ригидность ггежж, поражённых рпкопой опухолью, деформации ШПЦеВОда, НаЛПЧНС суп расте- ногнческого расширения, нарушение (функции сфинктеров и сфилктерных мехинизмов. При высоко расположенном раке нарушается акт глотания, при локализации опухоли вблизи пищевод- шс желудочного перехода или кардии отмечается непроходимость или зия-

пн1 последней,

Рентгенологическими признаками ¦1К«и|)нтных опухолей пищевода (рис. .ММЯ) являются дефект на полпенни различных размеров с неровными пол«циклическими контурами, с изъязвлением или без него, атипичный рельеф слизистой оболочки или обрыв отдельных складок,

:-)пдофитно растущие опухоли пищевода (рис. 2-249) рентгенологически характеризуются утолщением стенки пищевода на ограниченном участке при двойном контрастировании, неровностью контуров поражённого участка при тугом заполнении, ригидностью и отсутствием перистальтики поражённой опухолью стенки, различной степенью сужения просвета пищевода, истончением или сглаженностью складок слизистой.

Наиболее частым осложнением рака пищевода является пищевод но-бронхиальный свищ. Метастатические поражения пищевода клинически и рентгено-логически проявляются как обычные раковые опухоли пищевода. Наиболее точные (почти 90%) методы для опре-деления стадии рака пищевода - КТ и тдоснолическая сонография.

Дивертикулы пищевода

И распознавании дивертикулов пищевода рентгенологическое исследование с контрастированием превосходит эндоскопию. Дивертикулы пищевода чаще бывают приобретёнными, но могут быть и врождёнными. По механизму образовании различают пулыиошше, трикционные и смешанные дивертикулы. По локали- мцни выделяют глоточно-пищеводные. бифуркационные и наддиафрагмальные (зппфрепальные) дивертикулы.

Пулы ншшыг /<мщ‘ртнкулы

^ципш'п'нти' т.птчин.ннн' тч'х слоев стелки шмцптд;| и результате давления изнутри НУ шменёиишн участок стенки. В нульсионном дивертикуле различают шейку, тело и дно. Пульсионные дивертикулы имеют тенденцию изменять форму и размеры, а также смещаться вдоль пищевода во время перистальтики. Сроки опорожнения дивертикула зависят от величины и особенностей его расположения, длины и ширины его шейки, перегиба шейки, наличия сопутствующих изменений и осложнений. Симптомы дисфагии появляются, когда дивертикул наполняется пищевыми массами и сдавливает просвет пищевода. Наиболее важным является пограничный (ценкеровский) дивертикул, который образуется на задней стенке нижнего отдела глотки в области глоточно-пищеводного соединения в кил- лиановом окне между горизонтальными и косыми волокнами перстневидноглоточной мышцы. Величина глоточнопищеводного дивертикула варьирует от маленького выпячивания до большого мешка, наполненного контрастной массой или жидкостью и воздухом. При переполнении кармана типична регур- гитацин его содержимого и аспирация. Наддиафрагмальные (эпифренальные) дивертикулы (рис. 2-250) образуются в дистальной части грудного отдела пищевода; могут быть множественными, встречаются при ГЭР и пищеводной грыже и предположительно связаны с нарушением моторики пищевода,

Тракцианные дивертикулы развиваются вследствие тяги за стенку пищевода извне при спаечном процессе, возникающем обычно после медиастинитов я бронхоаденитов. Тракцианные дивертикулы чаще всего располагаются на передней или переднебоковой стенке грудного отдела пищевода вблизи бифуркационных лимфатических узлов. Тракцианные дивертикулы обычно имеют конусовидную или неправильную форму с широким основанием — входом и заострённым дном. Шейка, как правило, отсутствует. Тракционные дивертикулы редко достигают больших размеров. По мере превращения тракционных дивертикулов в пульсионные их отличительные особенности исчезают.

Наиболее частым осложнением дивертикулов является: дивертикулит. Нентгенологическими признаками дивертикулита являются: наличие жидкости с горизонтальным уровнем, неровные контуры дивертикула и отёк в области его шейки, длительная (не менее 24 ч) задержка в нём бариевой взвеси; отсутствие сокращений стенок дивертикула вследствие их утолщения. Дивертикулит может принести к прободению в прилежащие структуры (аорту, полую вену, перикард), образованию свищей (например, пищеводно-бронхиального), развитию меди- астинита или эмпиемы плевры.

Методически правильно проведённое рентгенологическое лЛЛ1,1М'ДШ(Ч1Ы1 иш.'Н'шшлшлы) М1 гиды И1,ч:1|1Л(Ш(ши

генодиагностику следует проводить 1 дивертикулообрлзными перегибами м меш клмн при лхал;пт1 и кардиопьпме: небольшими физиологическими расширения МИ ПИЩеВОДЛ ШД дуГОЙ ПО| 1Т1.1. ОС < |бс11НО у ПОЖИЛЫХ ЛЮДеЙ: ГрЫЖЛМИ ИИЩевОДПОЮ

отверстия диафрагмы; исевдодивергикуллми при нервно-мышечных нарушениях.

Варикозное расширение вен пищевода

Основной причиной варикозного расширения вен пищевода является нор тальная гипертензия. Методически правильно проведённое рентгенологическое исследование с контрастной массой обладает такой же чувствительностью, как и эндоскопия. В то же время эндоскопия является предпочтительным методом, ът как позволяет оценить и другие нарушения слизистой оболочки, связанные с пор тальной гипертензией, и провести инъекционную склерозирующую терапию. При контрастной рентгенографии с целью изучения рельефа слизистой исследование нужно проводить при «тугом» наполнении с расслабленным пищеводом. Для снятия спазма пищевода больному дают ги оспина бутил бромид (бускопан*) (К) 20 мг внутрь), используют более густую бариевую взвесь. Исследование проводят в косых проекциях в положении пациента на спине и на животе, а также и положении Тренд ел енбурга, чтобы повысить внутрибрюшное давление. При необходимости можно также применять дыхательные приёмы (пробы Вальсальвы и Мюллера). Рентгенологическая картина варикозно расширенных вен пищевода зависит от степени выраженности заболевания. В ранних стадиях в дистальном отделе пищевода происходит изменение нормального рельефа слизистой оболочки, появляются угол- щепные извитые складки, похожие на желудочные. Контуры поражённого участки пищевода обычно неровные, мелковолнистые. После прохождения бариевом взвеси удаётся обнаружить варикозно расширенные вены в виде округлых или опальных дефектов наполнения. Вторая степень варикоза характеризуется появлением сди пичных или групповых дефектов наполнения на рельефе или контуре пищевода, расположенных вдоль его длинной оси. В процессе исследования, в зависимости от положения пациента и фазы дыхания, рентгенологическая картина может нос тоннно меняться. Эластичность и тонус стенок пищевода сохранены. При третьей и четвёртой степени варикоза складки слизистой оболочки расширены постоянно, выявляются крупные узлы и их гроздьев ид ные и полиповидные конгломераты, резко выбухающие и суживающие просвет пищевода. Контуры пищевода становятся неровными, с полулунными краевыми дефектами. Изменения занимают среднюю и нижнюю треть пищевода, который расширен и атоничен. На этой стадии выявляют признаки эзофагита, недостаточности кардии, ГЭР, варикозно расширенные вены верхнего отдела желудка. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с редко встречающейся варикозоподобной карциномой. В отличие от варикозных вен форма последней не меняется при растяжении пищевода.

Оперированный пищевод

Рентгенологическая картина оперированного пищевода зависит от характера хирургического вмешательства. По объёму операции различают эзофапжтомнт, пофаготомию, ззофагостомию, изоперистальтическую и анизоперисгальтичегкую пластику пищевода (искусственный пищевод), паллиативные и комбинированные операции. При частичной резекции пищевода накладывают пищеводно-л шцевод 1Н.1Й или пищеводно-желудочный анастомоз по типу конец в конец или конец в бок. Юзофигогасгростомин обычно сочетается с ваготомией или пилороплагтнкой При :>том виде операции рентгенологически выявляют укороченный пищевод, перемещение желудка в грудную пологи.. Нго газовый пупырь располагается ньпме диафрагмы и левее позвоночника. Н :юме соустья можно выявить дефекты папол нения, обусловленные погружением внутрь тканей при сшивании стенок нжцеводл н желудка, Исли шпцевод ымпнгп сегментом кишечника, то рентгенологически вышшпот типичное илобрлжеппе тонкой они го пегой кишки (рис, 2-251). ,.^|ш ^Г'Л1 I м п.. | ИЛИ

Рис. 2-251. Пластика пищевода сегментом толстой кишки: а — рентгенограмма на уровне верхней и средней трети пищевода; б — рентгенограмма на уровне пищеводно-желудочного перехода; а (компьютерная томограмма] — типичное изображение толстой кишки с наличием гаустр.

Болезни оперированного пищевода — отдалённые патологические состояния, развившиеся спустя 1,5-2 мес после операции. Различают функциональные расстройства пищевода или трансплантата, ре флюкс-эзофагит или рефлюкс- трансплантит, пептическую язву оперированного или искусстзенного пищевода, грыжевую болезнь (хиатальная или пластическая грыжа), органические стенозы (рубцовые, воспалительные, опухолевые), опухоли (не рецидив).

Грыжа может формироваться после кардиосохраняющих и кардиоразрушающих операций. Рентгенологически проявляется картиной скользящей грыжи (см. выше). Дивертикулы наблюдают только в сохранённом пищеводе. Они имеют небольшие размеры и при отсутствии осложнений клинически не проявляются. Опухоли (чаще злокачественные) обычно развиваются в зоне хирургического вмешательства на фоне рубцовых изменений, рефлюкс-эзофагита. Органические стенозы возникают вследствие странгуляций, рубцово-воспалительного процесса, руб цо во-язвен ной стриктуры. В зависимости от ширины просвета суженного участка различают 3 степени стеноза: I — ширина в средней 6 мм без супрасте- нотического расширения; II — ширина около 4 мм с постоянным умеренным еуп- растенотическим расширением; III — ширина около 3 мм (симптом стоп, симптом нитки) с парезом и выраженным супрастенатическим расширением пищевода. Рефлнж с-эзофагит рентгенологически характеризуется утолщением складок, наличием эрозий, изъязвлений, зиянием соустья и регургитацией содержимого из желудка или кишечника в пищевод.

Наибольшую информацию о функциональных расстройствах оперированного пищевода дает рентгеноконтрастное исследование, при этом выявляют дискоор- динацию сфинктеров, дистонию стенок, дисмоторику пищевода, желудочно-пищеводную регургитацию. Обычно более выражена дисфункция трансплантата при акт и перистальтическом расположении кишечных петель в грудной полости или под кожей. При изоперистальтической пластике можно обнаружить нарушение проходимости трансплантата в виде «провала» или маятиикообразных колебаний контрастного вещества,

Острые состояния, связанные с повреждением пищевода

Инородные тела пищевода. Рентгенологическое исследование при подозрении на инородное тело пищевода можно начинать -голыш после тщательного сбора анамнеза и осмотри зена и глотки с помощью трт.нптго лермлл. Иыниденне ретгетшттрастпых инородных тел ир^шшмт с иомощыо рент пчт< копии ( последующей рентгешнрафией, Мри исследовании без контра

I ирои.ипш прямым рот1геполотчесним признаком инородного тела шише к и пшккгггтельн.'О! теш,, располагающаяся ни фронтальной проекции длипника идти, Iк к пищевода. Косвенным признаком считают наличие ^воздушной

(репки». направленной остриём вверх, Мтот симптом свидетельствует О Чраи магическом повреждении слизистой оболочки пищевода или воспалительном процессе на почве инородного тела. Одним и:» признаков инородного тела яамяется расширение пред позвоночного пространства, обусловленное поена питанным процессом.

'ГолI.ко при отрицательных данных бесконтрастного рентгенологического исследовании следует использовать бариевую взвесь или водорастворимые кон цистные препараты для искусственного контрастирования инородного тела. ((бычпо исследование проводят по методике, предложенной С.В, Ивановой

од обед (1932). Больному дают проглотить чайную ложку тёплой густой барие ной массы, которая, медленно проходя по пищеводу, оседает и обмазывает инородное чело. Затем больной выпивает несколько глотков воды, которая смывает марин со стенок пищевода. При этом на инородном теле остаётся небольшое количество бариевой взвеси, что делает его видимым при рентгеноскопии и рен ¦шчюграфии. Важным признаком наличии инородного тела в пищеводе является ыдержка контрастной массы и полная непроходимость пищевода на уровне и но родного тела.

Перфорация пищевода. Перфорации бывают трансмуральными и иптра муральными. В большинстве случаев они возникают в результате применении медицинских инструментов, при бужировании пищевода, рвоте и воздействии нпородных тел. Ятрогенные повреждения чаще всего локализуются н области крпкофарингеальпой мышцы или в дистальном отделе пищевода. Спонтанные разрывы чаще случаются в дистальном отделе пищевода. Рентгенологическое исследование начинают с рентгенографии грудной клетки. Признаки перфорации пищевода включают: расширение тени средостения, пневмомедиастинум, под кожную эмфизему в области шеи, исчезновение левой паравертебральной липни;

образное просветление в области основания левого лёгкого, вызванное пали чнем воздуха между левым краем нисходящей аорты и левой диафрагмальной плеврой, уровень жидкости в средостении, выпот в левой плевральной полости мин гидропневмоторакс. Выпот в правой плевральной полости наблюдается при проксимальных разрывах пищевода.

Для диагностики небольших перфораций необходимо контрастное исследовн мне с применением водорастворимого контрастного препарата и тщательным ту ченнем пищевода в положении больного на спине и в косой проекции на животе. Мри наличии перфорации выявляют проникновение контрастного вещества за пределы пищевода в мягкие ткани шеи и средостения. Если признаков перфорации не обнаружено, следует использовать жидкий барий. При сомнительныч резулыа та* контрастной рентгенографии диагноз перфорации может быть подтвержден с помощью КТ средостения. В диагностике осложнений перфорации на шейном уровне используют УЗИ, а на грудном — КТ.

Ожоги пищевода. Наиболее часто встречаются химические и термические ожоги пищевода. Основная цель рентгенологического исследования заклшчл етги н раннем выявлении локализации и степени поражения пищевода. При '(мжглом поражении и первые три дня рентгенологическое исследование игр;) пнчиваетси выполнением обюрпыч гпнмкпк для выявления осложнений: пнем монин, плеврита, пневмоторам а Пи лсд паи п. пищевод можно после стихания штрых явлений (на Псу: 1101не мкпа) Мри рент!енологическом штледо аапип я ип ром периоде и ашмн нмш щ щ 1 панаш нм ражен пост аосналн гель • пых изменений мш у | илппишпм'и следующие изменения: сглишгшинп, пли утолщшие складок слизистой: расширен»!' примчи пищевода вследствие снижения его тонуса, ослабление перистальтических сокращений, зернистый рельеф слизистой за счёт большого количества слизи. Изъязвления слизистой проявляются неровностью («изъеденностью») контуров пищевода. По мере распространения воспалительного процесса на глубокие слои стенки пищевода наступает сужение его просвета и появление престенотического равномерного расширения просвета. При развитии периэзо- фагита наблюдается ригидность стенки поражённого сегмента. Б отдалённом периоде в зависимости от числа поражённых участков, их протяжённости и степени рубцовых изменений пищевод может иметь вид узкого шнура, чёток, песочных часов (рис. 2-252).

Синдром Мэллори-Вейса — поверхностные разрывы слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка при рецидивирующей рвоте. Диагностическим методом выбора является эндоскопия. При рентгенографии с контрастированием в местах: разрыва слизистой оболочки можно выявить задержку контрастного вещества, спазм и отёк пищевода.

Рис. 2-252. Ожоговая деформаций пищевода: средняя и дистальная части пищевода неравномерно сужены, престенотическое расширение просвета пищевода.

Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудок и двенадцатиперстная кишка)

Исследование верхнего отдела ЖКТ — рентгенологическое исследование дистального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

ЦЕЛЬ

Основная цель исследования — изучение формы и функции дистального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также обнаружение аномальный анатомических н функциональных состояний.

ПОКАЗАНИЯ

Основное показание к исследованию верхнего отдели ЖКТ боли к дискомфорт и эпигастральной области. Диспепсические расстрой тип могут потикать у

ишшгнтовс органическими таГюлевннинми желудки и дшчшднатнмгр! тной кишки, ич-иуднчпо-шишчюдиым рефлтксом. :1ли11111>1 ми формами неизменной диспен-

ШИ Ц щГюЛОНЛНИНМИ ЖеДЧНЫХ путей.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Протнншюкааагтн к исследованию верхних от/ную в ЖКТ в основном зависят 1Н тили используемою контрастного вещества. При наличии у пациента н анамнезе прободении или разрыва пищеварительного тракта применение сульфата Вари и нрогл кол оказано, Вместо него можно использовать водорастворимые йодсодер- |Ц:1щис вещества.

ПОДГОТОВКА

Исследование проводят натощак. Если процедура назначена иа утро, пациент лилжен воздержаться от приёма пищи и жидкости с полуночи до начала обследо- •мини. В течение этого периода он также не должен курить и жевать жевательную ргтинку, так как эти действия увеличивают желудочную секрецию и слюноотделение, которое мешает достаточному обволакиванию барием слизистой оболочки.

МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

настоящее время стандартный метод исследования при заболеваниях желудка н двенадцатиперстной кишки - двойное контрастирование бариевой взвесью. Существует много методик проведения исследования, но чаще используют дпух- 1Т1ИШЫЙ метод, включающий элементы простого контрастирования. Проведение простого контрастирования желудка иногда оправдано у старых, ослабленных и лежачих больных для выявления, например, пилороегеноза.

Классическое стандартное рентгенологическое исследование верхних отдели» ЖКТ включает:

>¦;- изучение рельефа слизистой оболочки:

*> изучение формы и контуров обследуемых органов при тугом заполнении с дозированной компрессией; Ф оценку тонуса и перистальтики, эластичности стенок,

Пшотопическую дуоденографию в настоящее время вытеснили УЗИ, КТ, :тдо- I коническая ретроградная холангионанкреатография (ЭРХПГ) и эндоскопия, которые значительно превосходят её в диагностике перипапиллярных и панкреатических поражений, служивших основным показанием к её применению.

Методика двойного контрастирования

Исследование начинают с кратковременного просвечивания брюшной полости. Но нремн первых глотков бариевой взвеси оценивают состояние пищевода в прямой и правой косой проекциях в фазах тугого наполнения, пневморельефа и спадении пенок. Затем приступают к исследованию желудка в вертикальном положении. Вертикальное положение

При плотном заполнении просвета желудка контрастной массой изучают форму, размеры, положение, оценивают контуры, В вертикальном положении пациента мри тугом наполнении желудка выполняют две рентгенограммы.

Прямая или правая передняя косая проекция позволяет оценить контуры малой и большой кривизны тела, синуса, антрального отдела желудка, состой пне газового пузыри, а также луковицы двенадцатиперстной кишки,

Левая боковая проекция диет возможность оценить состояние передней н задней стенок тела и верхнего отдела желудка на фоне естественного содержании газа.

Горизонтальное положение

После :гшш пациент нрннпмтч внутрь ппообразующую смесь, заниваи е(1 небольшим количеством Гшригиой и щи и, и его переводят и горизонтальное

положите. !{;п('М пациепчи нртят медленно ншернулы« шжруг < п<и'И оси правое плеч» для лучшей импрегнации слюнной и(иш*чк« желудки. После этого в горизонтальном положении выполняют рентгенограммы л нескольких проекциях,

Левая задняя косая проекция позволяет оценить дистальную треть пищевода, пищеводно-желудочный переход, верхний отдел желудка при двойном контрастировании; дистальную треть желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки при тугом наполнении.

Прямая проекция позволяет изучить стенки желудка при двойном контрастировании и контуры верхнего отдела при плотном наполнении.

Правая передняя косая проекция — двойное контрастирование дистальной половины желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки; возможно изучение контуров свода при плотном наполнении.

При любом отклонении от «рентгенологической нормы* необходимо фиксировать изображение в дополнительных проекциях, чтобы детально оценить полученные результаты исследования.

Особенности исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при подозрении на перфорации

При подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки можно использовать только водорастворимый контрастный препарат. Исследование начинают с рентгеноскопии и рентгенографии желудка в прямой и боковой проекциях при тугом наполнении. Затем больного укладывают на правый бок. чтобы произошло заполнение двенадцатиперстной кишки, и переворачивают на 360°.

При отсутствии вытекания контрастного вещества пациент должен оставаться на правом боку ещё около 10 мин, после чего повторно проводят рентгеноскопию и выполняют снимки. При отсутствии рентгенологических признаков перфорации и одновременно существовании серьёзных клинических данных в её пользу рентгенограммы, сделанные позднее, могут выявить экскрецию контрастного препарата через мочевые пути вследствие его абсорбции из брюшной полости. Однако этот признак не считают специфичным исключительно для перфорации, так как при наличии ишемии или воспалении слизистой оболочки может произойти всасывание контрастного препарата с его последующей экскрецией почками.

Особенности исследования оперированного желудка

В раннем послеоперационном периоде контрастное исследование проводят, чтобы проверить целостность анастомоза (используют только водорастворимые контрастные препараты) и оценить эвакуацию,

В позднем послеоперационном периоде рентгенологическое исследование желудка нужно, чтобы получить информацию о хирургически воссозданной анатомии органа (при отсутствии сведений о типе выполненной операции), моторике и опорожнении культи желудка. В большинстве случаев используют стандартную методику двойного контрастирования.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Нормальная рентгеноанэтомия желудка

Желудок расположен между пищеводом и тонкой кишкой. Это самая широкая часть пищеварительного тракта.

Строение желудка. Он состоит из трёх основных отделов: дна, тела и привратниковой (пилорической) части.

Дно (свод) желудка — шарообразная часть, расположенная слепи над кардиальным отверстием. В вертикальном положенин дно .ч.чнолнин» мпчдухом {газовый пузырь желудка). ¦ Тел» желудка включает три чигги:

верхнюю треп., которую еще начинают субкардиальным отделим желудка;

о среднюю треть;

¦> нижнюю треть.

Частично суженая область, отделяющая таю желудка от привратниковой части, угловая вырезка, или угол желудка.

Привратниковая часть желудка расположена медиально от угловой нмре I км. Её подразделяют на дне части;

Ф антральный отдел:

«• узкий канал привратника, заканчивающийся сфинктером привратники.

Пищеводно-желудочное соединение (кардиальное отверстие) - отверстие между пищеводом и желудком. Кардиальный сфинктер контролирует поступление нищи и жидкости в желудок. Прямо над этим отверстием находится кардиальная имрезка. Отверстие дистальной части желудка называют отверстием привратника, м пи просто привратником. Сфинктер привратника, расслабляясь, позволяет содержимому желудка поступать в двенадцатиперстную кишку.

Малая кривизна желудка — внутренний контур желудка, образующий вогну тый край между кардиальным отверстием и отверстием привратника. Большая кривизна желудка - его латеральный контур. Длина большой кривизны в 4-5 раз больше милой.

Строение рельефа слизистой оболочки желудка (по характеру расположении складок в теле желудка).

Магистральный тип — преобладание продольных складом, параллельны* малой кривизне.

Ячеисто-трабекулярный тип — преобладание коротких, извилистых, косо, а иногда поперечно направленных складок, беспорядочно анастомозирующии между собой.

В своде желудка встречают обычно ячеистое строение рельефа либо продоль ныс складки. Рельеф слизистой оболочки антрального отдела отличается большой функциональной изменчивостью. Как правило, здесь расположены продольные складки, более тонкие, чем в теле желудка, и располагающиеся преимущественно ндодь продольной оси выходного отдела. Также можно обнаружить конвергенцию складок к привратнику и их дальнейшее продолжение в пилорическом канале и далее — в основании луковицы двенадцатиперстной кишки.

Положение и форма желудка

Форма желудка и его положение в брюшной полости зависят от типа телосложения,

Гиперстенический тип телосложения (рис. 2-253, а). Желудок расположен высоко (уровень ТК9-ТЬ1г) и занимает поперечное положение (форма рога). Центр желудка расположен примерно на 2,5-3 см дистальнее мечевидного отростка. Привратниковая часть находится на средней линии, ни уроинс ТЬ,,—ТЬ.,,. луковица двенадцатиперстной кишки - на уровне ТН,,—сирина от срединной линии.

Гнпостенический тип телосложения (рис. 2-253, б). Желудок имес'1 удлинёиную}-образную форму («удлинённый крючок*) и расположен ншко в брюшной полости, идёт от уровня ТЬ„ вниз ниже гребешковой лишит приблизительно до 1., (иногда ниже). Тело желудка расположено слева от срединной линии, припритииконан часть на уровне Ц-Ц. слева от срединной линии; луковица двенадцатиперстной кишки — на уровне Ц 4 рядом со срединной линией.

Нормостенический тин мчим ложенин (рис. 2*253, в). Желудок имеет |-образную форму (форма •крючии»), расположен немного ниже, чем у гиперстеников. Он идн1 т уроним 11||и Г1|(| ими:* к Принратиикоили часть

Рис, 2-253. Положение и форма желудка при разном типе телосложения: а - гиперстенический тип, б — гипостенический тип, в — нормостенический ТИП.

расположена на уровне Ц около срединной линии; луковица двенадцатиперстной кишки — справа от срединной линии на уровне Ц-Ц.

Каскадный желудок («желудок с перегибом») (рис. 2-254) наиболее часто встречают у людей пикнического телосложения. Рентгенологически выявляют два отдела (верхний расширенный и нижний суженный), находящихся в разных плоскостях вследствие перегиба в поперечном направлении, более выраженного гг* задней стенке. Верхний отдел желудка перегнут к:юди и кишу, нижний расположен вправо и кпереди, так что дно псрхмсп» отдели нмходится на Гюлее низком уровне, чем дно нижнего. Поэтому при ип'чглшшшш мшила

ИроИГХиДИТ ШМШШНЧНН' ИерХШ'

|'п отдели до у|)1)КШ1 иерегнГш, и лишь капем контрастная масси переходит » нижний отдел.

Гмшцшие желудка

^гишчают актиннпе и нассинпое I мещение исолудка.

Активное смещение происходит при кгнженни, опущении жннота, ори вдохе и ныл ох е.

Пассивное смещение наблюдают при перемене положения, при пальпации.

Ограничение пассивного смещении признак сращения желудка с другими органами и тканями. В клинике Ытыиое значение придают изменению обычного положения желудка как показателю патологического состояния инедпих органов. Так, при геп атоме - унять происходит смещение желудка пиши и кзади; при спленомегалии, уиеличенни поджелудочной железы — пирано и вперёд. Смещение желудка «перед и латерально происходит при регроперитонеальных опухолях.

Гастроптоз — патологическое смещение желудка вниз, которое наблюдают преимущественно у астеников, часто в сочетании с общим спланхноптозом.

Степени гастроптоза (по положению малой кривизны желудка).

1 степень - малая кривизна расположена на 2-3 см выше гребешконой линии.

о I) степень — малая кривизна расположена на уровне гребешков ой линии. о-III степень — малая кривизна расположена ниже гребешковой линии, а нижний полюс желудка уходит в малый таз.

Чаще выявляют частичный гастроптоз (а нтропилороптоз), который сочетается

удлинением желудка.

Тонус желудка

Тонус и форма желудка тесно связаны между собой. Считалхг, что желудок в форме рта — это гипертонический желудок, обусловленный повышенным тонусом мускулатуры желудка, а желудок в форме длинного крючка более гипотоничен, с меньшим тонусом мускулатуры. О тонусе желудка судят по форме желудка, при наполнении еп> бариевой массой и по конфигурации газового пузырн.

Нормальный тонус. Первые порции бария стенки желудка удерживают н виде клина, который при каждом новом глотке, удлиняясь, расправляет синус, Затем бариевая масса накапливается в синусе и выходит в антральный отдел. Развёртывание желудка до обычной его формы при нормальном тонусе происходит, как правило. » течение минуты.

Повышенный тонус. Контрастная масса встречает сопротивление со стороны стенок желудка, которые более продолжительно удерживают её в форме клина и столба, развёртынапие желудка замедлено.

Сниженный тонус, [’лднертыишше желудки ускорено, контрастная масса быстро заполняет гииус и шт I. желудок. При атоническом желудке контрастная мисси надает прямо чн Подымут припишу и синус. - Фирм л гжюного пу.чыри различна и записи мот I от топум ли’иудкп. Мри гипертоническом желудке пузырь имт1 вид сегмента шири с широким шмонанием. при /юрмотоиическом — полушарии, при гипотоническом ошшда, при атоническом ¦ груши или заострённого книзу овоида.

В зависимости от состояния тонуса желудка степень выраженности складок слизистой и характер рельефа могут значительно варьировать. Чем более гипото- ничен желудок, тем складки более тонкие и вытянутые в продольном направлении. При гипертоническом желудке складки более толстые и извилистые.

Перистальтика

Это важный фактор эвакуатарной функции желудка. Перистальтика находится в зависимости от тонуса желудка: при повышенном тонусе она более выражена, при пониженном — вялая, с малыми волнами.

Характеристика перистальтики. Выделяют несколько видов перистальтики в зависимости от амплитуды и ритма волн.

<>По амплитуде волны выделяют глубокую, сегментную (когда перистальти-ческие волны ^перешнуровывают» желудок на отдельные сегменты), средней глубины, малую и поверхностную перистальтику.

<> По ритму волн выделяют живую перистальтику (укорочение ритма) и вялую перистальтику (удлинение ритма).

Опорожнение желудка зависит от перистальтики, тонуса, функции привратники, положения исследуемого (положение на правом боку ускоряет опорожнение). ¦Онакуация контрастной массы из желудка происходит в среднем через 1,5 ч.

Аномалии развития желудка

К врождённым аномалиям желудка относят врождённый пилоростеноз и гипертрофию привратника, врождённую мембрану антрального отдела желудка, врожденное удвоение привратника, врождённое удвоение желудка, дивертикулы желудка. Дефекты проявляются в детском возрасте, диагноз устанавливают только рентгенологически.

Гастриты

Выделяют несколько форм гастритов: хронический антральный, эрозивный, атрофический, эозинофильный, флегмонозный, коррозивный.

Рентгенологическое исследование имеет ограниченное значение в диагностике поверхностных заболеваний слизистой оболочки желудка, в том числе гастритов. Чаще встречают хронические гастриты. ОснонноЙ рентгенологический признак — патологическая перестройка рельефа слизистой оболочки в виде неравномерного утолщения или атрофии складок. Отличительный симптом гастрита — сохранённая способность к моделированию рисунка рельефа слизистой оболочки.

К рентгенофункциональиым признакам гастрита относят:

о гиперсекрецию (наличие жидкости в просвете желудка натощак, избыточное образование слизи и нарастание её количества в процессе исследования);

понижение тонуса желудка;

вялую, ослабленную перистальтику.

Хронический антральный гастрит

Для рентгенологической картины перестроенного рельефа слизистой оболочки характерен полиморфизм от едва заметного утолщения складок до выраженного атипизма его рисунка, что обусловлено, прежде всего, функциональным состоянием выходного отдела.

Н большинстве случаев отмечают стойкое повышение тонуса антрального отдела желудка, нередко носящее характер длительного спастического состояния. Мри длительно существующих антральных гастритах титсисипо формируется деформация выходного отдела комической. трубкообр.пноП н/ш хо^отооГ^нпной

фо|1МЫ (рИС. 2"255). 11|| НОНДНИХ П'Н*

ЛННХ |1ПТ|ШП.И(>ГО ГИП'рНТа НЫЯНЛЯЮТ пч(|1("1'о|>иук» ту(огпт»1шот., глубокую атрофию гл ид истой оболочки, жчезиовение и уплотнение приврат-

ПКИ.

/)|»>.1ивный гастрит может быть <ит|>ым или хроническим. Для рен-

пчюлогический картины характерно наличие множественных плоских, пгн'тко очерченных дефектов, расположенных па гребнях утолщённых (кладок. В центре этих дефектов могут Кит, нидны точечные депо барии.

Отличительный признак эрозивного гастрита - исчезновение дефектов в момент прохождения перистальтической полны и появление чётких продольных складок слизистой оболочки.

Атрофический гастрит. Для него характерны потеря складчатости на большой кривизне желудка и ослабление ячеистого рисунка желудочных нолей (рис. 2-256).

Эозинофильный гастрит возникнет. как правило, в антральном отделе желудка. В острой стадии выявляют утолщённые отёчные складки; в хронической стадии - умеренное сужение просвета выходного "отдела, неровные его контуры.

Флегмонозный гастрит возникает штьма редко. Выделяют несколько диагностических признаков.

Рентгенологические признаки:

<> небольшие газовые пузырьки а стенке желудка, чаще в области т азового пузыря; о значительное утолщение стенки желудка;

«• отёчные и обрывистые складки;

<• отсутствие перистальтики:

расширение желудка, сужение выходного отдела с нарушением эвакуации.

Коррозивный гастрит

Он возникает при попадании в желудок сильных щёлочей или кислит. Рентгенологическая картина :шш-)гит от фазы повреждения.

Острый период. Ожог желудки сопровождается гиперсекрецией, изменением рельефа в виде утолщения гк падок ел инистой оболочки; деформацией желудка за с'|1*т отРки к ( ужечшн пмходнот отдела; формированием ожоговых язв и :>ро:шй на задней стенке нитрит.нот отдела, как правило, без воспалительного «вила*.

Период руЛцснщши I («блюда ют $. формирован и (' сужении п деформаций

"’ различной протяженности н локализа

ции с нарушением энакуаториой функ-ции желудка.

Гипертрофическая гастропатня

Это рентгенологический синдром, характеризующийся значительной гипер-плазией складок желудка (рис. 2-257). Основные причины развития син-дрома — болезнь Менетрие, синдром Золликгера-Эллисона, гипертрофический гастрит.

Болезнь Менетрне Рентгенологически выявляют наличие резко утолщённых и извитых складок. Они расположены, как правило, по большой кривизне в области синуса и тела, не распространяются на малую кривизну и антральный отдел желудка. Массивные, тесно расположенные складки могут формировать краевой дефект наполнения, который необходимо дифференцировать от раковой опухоли. В отличие от опухоли для болез- Рис. 2-257. Гипертрофическая гастропатия: в ни Менетрие характерна изменчивость

области синуса по большой кривизне угощение рельефа, лри дозированной компрессии

складок слизистой. происходят удлинение и перестройка

складок.

Синдром Золлнмгера-Эллисона. Рентгенологически выявляют гиперсекрецию в желудке, грубый перестроенный рельеф слизистой оболочки, пептические язвы.

Язвенная болезнь желудка

В диагностике язвенной болезни желудка рентгенологическое исследование уступает эндоскопии.

Клинико-рентгенологические стадии развития язвенной болезни - функ-циональная, стадии язвенного дефекта и осложнений.

Стадия функциональных расстройств (предъязвенное состояние). При рентгенологическом исследовании выявляют признаки дискинезии желудка с нарушением его тонической, пропульсивной и эвакуаторной функции. Обычно наблюдают постоянные или временные спастические сокращения различных его отделов.

Стадия язвенного дефекта (острая язва, хроническая язва, яослеязвенный рубец). Выделяют как морфологические, так и функциональные признаки.

Рентгеноморфологнческне признаки: ниша, воспалительный вал, конвергенция складок слизистой оболочки.

Ниша — рентгенологический выступ на контуре тени желудка вследствие заполнения язвенного дефекта бариевой массой или пятно на рельефе вследствие задержки бария в язвенном дефекте (депо бария) (рис. 2-258). По величине различают ниши малые, средние и большие (рис. 2-259). Глубина ннши зависит от степени разрушения стенки »ч*лудка и выступания вала слизистой оболочки вокруг язвы, гюзтому шм по шотнттнует глубине дефекта. •

Рис. 2-258. Язвенная ниша: а — при тугом заполнении выступ на контуре тени желудка за счет «итлнения бариевой взвесью язвенного дефекта; б — пятно на рельефе вследствие задержки Сирия в язвенном дефекте (депо бария),

Итичтыс пиши аГтично имеют (кишые стенки. I и'цитки и. мцпури наблюдают при кр1)шт'Ч1'ниях т’ сгустков кртт.

Воспалительный вал ~ отражение отёка слиэиггЫ) нГмшпчкн. Он может быть выражен настолько, что закрывает вход и язнпшый дефект. В таких случаях язвы рентгенологически могут проявляться краевыми дефектами вследствие выраженных воспалительных изменений (язвенный дефект).

Рентгенофункциональные изменения;

регионарный спазм по большой кривизне напротив язвы (контралатеральное втнжение, симптом «указующего перста») (рис. 2-260);

усиление тонуса и перистальтики;

гиперсекреция;

ускорение или замедление эвакуации.

Косвенные признаки язвенной болезни — сопутствующий гастрит или дуоденит. Язвы желудка возникают преимущественно по малой кривизне, особенно на границе средней и нижней трети тела, в области угла желудка и в пилорическом отделе.

По мере заживления происходит уменьшение в размерах язвенного кратера, исчезают отёчные края. Язвенный процесс при благоприятном течении заканчивается полным излечением или формированием послеязвенного рубца или деформацией стенок желудка. При рубцевании сходящиеся складки становятся более чёткими; после эпителизации ка месте язвы может возникать небольшое вдавление (язвенный рубец) или область плоской слизистой оболочки с конвергенцией складок.

Хронические язвы имеют длительный анамнез и рецидивирующее течение. Рентгенологическая картина их мало отличается от таковой при острых язвах. Каллезные язвы рентгенологически характеризуются большими, чем при обычных язвах, размерами ниши, более высоким краевым валом вследствие

Рис. 2-260. Регионарный спазм по большой кривизне напротив язвы (симшом -указующего пер-ста», симптом де Кервена); а — при тугом заполнении желудка видно втяжение по бопынпй кривизне; б — [ю малой кривизне на рельефе определяется депо бария.

кроеных пкушнпге/н.поттпиых р;п|1,чгг;шнй. При дшммп'нч ком наЫноде- ни» упаианлинают попоит т»о :>тпх морфологических изменении.

Стадия осложнений (кровотечение, перфорация. пенстрации. гшлородуодс- шш.пый стеноз, малигнизания, пернниснерит, рубцовая деф<>рмации желудна ил и пилорического канала).

Осложнения язвенной болезни

М*»гу*г возникать следующие осложнения язв желудка: кровотечение. иенетрл- ими. рубцовая деформация, малигнизация, перфорация.

Кровотечение. Характерно образование кустков крови у основании язвы, что рентгенологически проявляется неровными контурами язвенной пиши и итеуг пиием контрастирования слизистой оболочки в зоне кровотечения.

Инна пенегрнрующая

При длительно текущих хронических язвах патологический процесс может распространяться за пределы стенки желудка, в спаянный с ней соседний орган (исчеш.. поджелудочную железу, желудочно-печёночную связку, брыжейку, ((рюшную стенку). В соседнем органе возникает язвенная полость, иногда достигаю щан значи тельных размеров, которая соединена с полостью желудка язнсчи т.щ каналом.

При рентгенологическом исследовании определяют больших размеров нишу

трёхслойным содержимым (бариевая масса, жидкость и газ). Края язвы подрытые. поперечник входа в неё меньше поперечника самого язвенного кратера, 1кн\пдлительный вал хорошо выражен. После опорожнения желудка сохраняют с я остатки контрастного вещества рядом с тенью стенки желудка. Для таких язи характерны выраженная гиперсекреция, гастрнтические изменения слизнем>Й оболочки. нарушения моторной функции, рубцовые перигастритичсские дефор мании. УЗИ и КТ позволяют уточнить отношение язвы к окружающим органам и тканям (рис. 2-261).

Деформации желудка в результате рубцовых процессов

Н результате перигастритических и рубцовых процессов при язве желудки возникают деформации желудка в виде ^песочных часов*-, укорочение и сморщивание малой кривизны (^улиткообразный желудок»), а также отвисание большой кривизны («кисетный желудок»). Вид деформации устанавливается на основании рентгенологического исследования.

Язва перфоратинпая

При перфорации язвы возникает сквозной дефект в стенке желудка, в месте её язвенного поражения. При подозрении на перфорацию следует применять только водорастворимое контрастное вещество.

Рис. 2-261. Пенетрирующак яппи, КТ б| шинной полости на (ршпм боку: в области угла жопудкн по мшш фшшнп иидан Пот.ших рагшсцюк яжжнии до фон, ашиишшишИ котртл- ным ВПЩВС1ЙОМ, лриншым трришни Ими*кии прилижи имншрации и ин^тннкртничоскут кнш’щму и что ноджа- пудочини жнгшзы.

Рентткшнические признаки:

»ГКоПоД1ШЙ г;1.1 I) брЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ЙИЛС СерЛОВИДНПЙ полоски пол куполом диафрагмы, чаще справа; о жидкое содержимое в брюшной полости:

<> ограничение подвижности диафрагмы при движении.

Прикрытые язвенные прободения распознают рентгенологически по наличию свободного газа в брюшной полости. К поздними признакам прикрытых прободений относят газосодержащие оеумкованные абсцессы в брюшной полости, которые лучше выявлять с помощью УЗИ и КТ.

Язва малигнизнрованная

Мзлигнизации чаще возникает в крупных каллёзных язвах, расположении преимущественно в выходном и субкардиалыюм отделах желудка (рис. 2-262).

Рис. 2-262. Язва антрального отдела желудка с признаками малигниэации: глубокий язвенный дефект больших размеров с бугристыми контурами, окружённый аысоким воспалительным валом, наблюдается обрыв конвергирующих складок у наружных краёв вала.

Рентгенологические признаки:

ниша размером более 2-2,5 см в диаметре, длинник которой располагается вдоль оси желудка, а ширина в 3-4 раза превышает глубину;

нечёткие контуры язвенной ниши;

¦о- бугристые очертания дна язвенного кратера;

высокий, нередко асимметричный окружающий вал;

обрыв конвергирующих складок у наружных краёв вала;

<¦ исчезновение желудочных полей вокруг кратера;

атипичная перестройка рельефа слизистой оболочки в смежных участках стенки желудка, постоянство его рисунка в момент перистальтики при язвах антрального отдела.

Окончательный диагноз устанавливают только после гистологического исследования биоптатов краёв и дна язвы.

Опухоли желудка

Существуют доброкачественные и злокачественные опухоли желудка. Доброкачественные опухоли желудка

Они составляют около 10% всех новообразований этого органа. В практической работе выделяют эпителиальные и неэпителиальные опухоли.

Эпителиальные доброкачественные опухоли (полипы, папилломы), о Полипы желудка — наиболее часто возникающие доброкичнтиенные новообразования желудка. Рентгенодиагностика уступнет эндоскопии в распознавании полипов менее 5 мм. ОсншшпИ рентгенологический симптом шнншп центральный дефект нипол- нении при умеренной дозированной компрессии при Полутутм наполнении желудка бартчюй взвесью. Дефект шик «жени и обычно имеет округлую фирму, четкие и ровные контуры, I 1ри небольших размерах полипа складки слизистой оболочки огибают его, при больших размерах образования складки могут истончаться, сглаживаться. При расположении полипа н верхнем отделе желудка основной рентгенологический симптом — дополнительная тень на фоне газового пузыря. Высокий тонус и активная перистальтика и антральном отделе желудка нередко способствуют пролабированию полипа ни ножке в луковицу двенадцатиперстной кишки (рис. 2-263). Рентгенологические признаки малигнизации полипа:

стойкое депо бариевой взвеси в области дефекта наполнения:

заметное увеличение размеров полипа, часто асимметричное, в течение короткого времени;

появление неравномерной бугристосги;

втяжение стенки желудка на уровне дефекта наполнения:

недостаточная изменчивость формы полипа при компрессии;

диспропорция между величиной полипа и длиной ножки (большой полип и короткая ножка).

Рентгенологические признаки оэлокачествления полипа не-постоянны и

не вполне достоверны, поэтому окончательный вопрос о малигнизации

решают после эндоскопии и гистологического исследования биоптата, При полипозе желудка выявляют множественные, различного размера дефекты наполнения, полностью нивелирующие рельеф слизистой оболочки (рис. 2-264).

Папиллома желудка. Для неё характерны одиночные дефекты натюлне ния с полициилическими контурами, бугристой поверхностью.

Рис. 2-264. Полипоз желудка: П|)и двойном тестировании в антральном отделе жэлуд ¦ «л милны множественные округлые дефзкш (кмличншо размера, обмазанные барием, полнот. гм I ним пирующие нормальный рельеф ели- 1ИНН1Й.

11(*:н1ит1,лнал1.ш>11‘ доброклчссткснник1 опухоли К пни итнипгг пну шин ш соединительной ткани и её иршгшодных, опухоли и;< мышечной, периной и сосудистой ткани.

<> Опухоли из соединительной ткани и её производных (фиброма, липома, фибролипома, фи б рол ей ом м ом а).

Рентгенологические признаки:

изменчивость и перемещение дефекта наполнения: о гладкие контуры дефекта наполнения:

исчезновение и появление складок слизистой оболочки, остающихся как бы раздвинутыми:

смещаемость желудка:

сохранение перистальтики.

При эндо- и экзофитном росте, а также при больших размерах опухолей перистальтическая функция желудка может нарушаться.

Наиболее часто из опухолей этой группы встречают фиброму.

Ф Опухоли из мышечной ткани (лейомиома).

Подслизнстые опухоли лучше выявляют при двойном контрастировании, чем при эндоскопии. Применение КТ позволяет уточнить интрамуральный характер образования, визуализировать экстра гастральный компонент (рис. 2-265), который может достигать больших размеров: в случае злокачественности - обнаружить вовлечение в процесс других органов и лимфатических узлов. Эндоскопическое УЗЙ позволяет выявить рост опухоли из мышечного слоя и отличить её от компрессии извне.

Типичное расположение лейомиом — кардиальный отдел {дно и передняя стенка), но опухоль могут также выявлять в теле и антральном отделе. Выделяют эндогастральный и экзогастральный рост опухоли,

Эндогастральный рост опухоли {наблюдают чаще). Рентгенологически выявляют дополнительную тень на фоне газового пузыря или дефект наполнения округлой или овальной формы с чёткими, ровными, гладкими контурами. Складки в области дефекта отсутствуют из-за их разглаживания.

Рис, 2-265. Лейомиома желудка КТ на шине (а) и правом боку (б)- Б кардиальном отделе желудка, походя из задней стенки, выявляется мягкотканое образование с экэ о гастральным ростом Контуры опухоли волнистые, четкие. При полипоэиционном исследовании моделируем ость образовании и стинки желудка сохранены. Прорастания в соседние органы, лимфаденогтши мот, окружающая клетчатка структурна.

:>к:к)1чн1|)ЛЛ1.и1»1Й |К** г опухоли Нииилипи | ишп'пмы давлении изине: дефект наполнении с гладкими. ропиыми контурами, дуг(>с)Г*1>;«:11м>*¦ ипсршшение (кладок, смещение желудка.

Для лейимиом характерны глубокие изъязвления, проявляющиеся ни рентгенограммах и виде депо бариевой нзнесн. Лейомиомы, лейомиобласгомы и лтшиосаркомы [нчпчтж (логически различить практически невозможно. г> Опухоли из нервной ткани (невркномы, нейрофибромы). Их выявляют и любом отделе желудка, но чаще на большой кривизне тела и антрального отдела. Пни имеют четко отграниченный рост, округлую форму, склонны к изъязвлению, кровотечению, дегенерации с образованием кистозных полостей: могут достигать больших размеров.

«• Опухоли из сосудистой ткани (гемангиомы, а н гиофибромы, гломусная опухоль, лимфаигиома). Их чаще выявляют в антральном отделе; они растут преимущественно эндогастрально в виде одиночного небольшого опухолевого узла округлой формы. Рентгенологическая картина не имеет особенностей, за исключением редко встречающихся теней мелкоточечных флеболитов. Рентгенологические признаки доброкачественных неэпителиальных опухолей не позволяют провести их внутригрупповую дифференциальную диагностику. Окончательный диагноз устанавливают после гастроскопии с биопсией. Злокачественные опухоли желудка

К злокачественным опухолям желудка относят рак желудка, лимфому, карцино- ид и саркому желудка.

Рак желудка. Основной метод визуализации при раке желудка — двойное контрастирование. По чувствительности в распознавании развитых к клоп рака двойное контрастирование мало уступает эндоскопии, а диффузно- инфильтративиые разновидности рака не распознают при эзофагогастродуо- деноскопии (ЭГДС) чаще, чем при рентгенологическом исследовании. Однако даже при самой совершенной технике и тщательном соблюдении методики двойного контрастирования рентгенодиагностика далеко не всегда позволяет обнаружить ранние формы рака желудка. Для уточнения локального распространения опухоли и выявления отдалённых метастазов применяют КТ с болюсным контрастированием и эндоскопическое УЗИ.

Рентгенологическая картина рака желудка многообразна и зависит от характера роста опухоли, глубины поражения стенки желудка, локализации и фазы течения патологического процесса.

о Рентгенологические признаки рака желудка; основные и общие.

Основные признаки отражают инфильтрацию стенки. К ним относят:

неровность контура в зоне поражения при тугом наполнении;

утолщение стенки при двойном контрастировании.

Общие признаки:

атипичный рельеф слизистой оболочки в области расположения опухоли;

дефект наполнения (краевой, центральный);

аперистальтическая зона;

деформация желудка;

ригидность и укорочение малой кривизны;

подрытость контура («ступенька Гауде ка»).

о Виды рака желудка в данном мости от характера роста: эндофитный и экзофитный рак с распадом и без риснадл.

Экзофитный рак желудки (рис. 2-2ЬЬ). Выделяют несколько рентгенологических (фн:ш;пкш:

дефект наполнении ненрнниш.нои округлой формы с нечёткими, неров-ными контурами;

дени бариевой и:п№ и и дефем с наполнения (при наличии изъязвлении); -

обрыв складок слизистой оболочки у краёв дефекта;

отсутствие перистальтики в области поражения;

симптомы обруча и неспадения стенок (в ряде случаев после эвакуации бария из желудка).

Эндофитный рак желудка (рис. 2-267). Рентгенологически определяют плоский дефект наполнения большой протяжённости с неровными, волнистыми контурами, в большинстве случаев выпрямленными и видимыми только при адекватном тугом заполнении желудка бариевой взвесью. Стенка желудка на уровне поражения утолщена, ригидна, перистальтика отсутствует. Рельеф слизистой оболочки длительное время может оставаться неизменённым. При тотальном поражении стенки желудка возникает микрогастрия,

¦> Особенности рентгенологической картины рака желудка в зависимости от локализации

Рак верхнего (проксимального) отдела желудка (рис. 2-268). Характерные рентгенологические признаки:

дополнительная тень на фоне газового пузыря, его деформация;

симптом обтекания и обмазывания;

увеличение расстояния между левым контуром позвоночника и медиальной стенкой желудка:

задержка бариевой взвеси в нижнем отделе пищевода.

Признаками поражения нижнего отдела пищевода считают ригидность

стенки пищевода, подрытость контуров, асимметричное утолщение контура дистального отдела пищевода, сужение просвета пищевода.

Рак антрального отдела (рис. 2-269} встречается часто. Его рентгенологическая картина зависит от макроскопической формы и стадии развития опухоли.

Экзофитная форма. В зависимости от её расположения по отношению к стенкам определяют краевой или центральный дефект наполнения, нередко с депо бариевой взвеси, что соответствует изъязвлению,

Инфнльтратквная форма. Чаще определяют циркулярным дефект наполнении различной степени выраженности с инфшн/ррпцией «телок милой кривизны нижней трети тела желудк».

иАМи’Лшшы! и иниеум! тлщ.иш м| шды ишп дпнлидо 14д

В более поздних стадиях рака возникают различные деформации и нарушения эвакуации (стеноз) желудка. Также нередко обнаруживают изъязвление опухоли.

Первичный рак привратника встречается редко. Один из основных рентгенологических признаков — симптом кажущегося удлинения пилорического канала. Описаны также симметричные краевые дефекты но контурам препилорической части желудка и по обе стороны удлинённого пилорического канала, а также симптом нависания основания луковицы двенадцатиперстной кишки над пилорическим каналом. О стенозирую* щем раке привратника свидетельствует также обрыв перистальтических волн вблизи устий пилорического канала.

Рак большой кривизны (рис. 2-270) встречается редко. Основной признак депо Гшртчюй цзвеси, нередко больших размеров, с неровными контурами, окружении»1 асимметрично расположенным опухолевым налом. При распо/шмпшк опухоли на большой кривизне хорошо ВЫЯВЛЯЮТ лнрригтяльтичг! вуи> »)Ну. Мри расположении опухоли на ОДНОЙ и;) стенок ит'ригпип.ти’нч пун* «шу мпжег перекрывать пори пал ьтнрующлн ирптижншшнкпни пиши жгдудии, И 1том случае дифферента л мши диагностики огнопшш ни |И"1уш.и1нт комплексного исслодонииии, Рис. 2-263. Рак проксимального отдела желудка [разные наблюдения): а — газовый пузырь деформирован за счёт объёмного образования, барий обмазывает контуры опухоли; б — газовый пузырь деформирован, расстояние между левым контуром позвоночника и медиальной стенкой желудка увеличено, бариевая взвесь задерживается в нижнем отделе пищевода, просвет абдоминального сегмента пищевода сужен, контуры неровные; в — изъязвление [депо бария) опухоли.

Рис. 2-269. Рак антрального отдела желудка: а — экзофитная форма, краевой дефекг наполнения, с бугристыми контурами; б — эндофитная форма, выраженный циркулярный дефект наполнения с инф*ттрацией стенок нижней трети тела желудка.

Рис. 2-270. Рак большой криитны; при гуюм заполнении желудка а области синуса выявляется большой дефект наполнении с иироитши шщрышми контурами.

• V» ™" "'лги лит тн;ншл

Лим(|тм<1 желудка

Поражение желудка при лимфошя может кик лшпикпи, першинп (редки), так и импушпч. частью генерализованного промесса. Для рентгенологической картины характерен полиморфизм. Различают инфнльтратишп.к\ узловые, изъязвлённые, нолипоидные и смешанные формы. Иногда главным признаком служит утолщение складок слизистой оболочки.

Очень часто бывает невозможным рентгенологически отличить лимфому от саркомы. Трудности диагностики обусловлены еще и тем, что биопсия слизистой оболочки очень часто даёт отрицательные результаты, потому что распространение опухоли, как правило, происходит в подслизистом слое. Уточняющую диагностику проводят с помощью эндоскопического УЗИ и КТ. КТ позволяет оценить трансмуральную инфильтрацию желудка, выявить увеличение лимфатических узлов и определить степень генерализации процесса. Эндоскопическое УЗИ дает более точные результаты, когда определяют локализацию поражения желудка, глубину инфильтрации и трансмуральнош распространения опухоли.

Карциноид желудка встречается редко, чаще локализуется на малой кривизне. Рентгенологически определяют дефект наполнения, напоминающий полип, но расположенный в подслизистом слое, нередко с изъязвлённой поверхностью; может возникать втяжение стенки на уровне образования за счёт её инфильтрации. При отсутствии карииноидного синдрома диагноз можно установить только на основании гистологического исследования материалов, полученных при биопсии.

Саркома желудка - редкая опухоль. Рентгенологически выявляют расположенный но большой кривизне дефект наполнения больших размеров с чёткими, обычно ровными контурами. Саркома может располагаться в верхнем отделе желудка по малой кривизне, расти эндоэкзогастрально и иметь бугристые очертания. Характерны глубокие изъязвления.

Безоар

Это инородное тело в желудке, образованное из непереваренных частиц пищи растительного или животного происхождения. Рентгенологический признак безоара - центральный дефект наполнения в просвете желудка при компрессии (рис. 2-271), Без применения компрессии при тугом наполнении безоар не видно в контрастной массе. Краевые дефекты наполнения, ригидность стенки с отсутстви-

Рис. 2-271. Безоар, желудок при тугом заполнении в прямой [а) и битной |б) гршции#: ныивля- атг;я дефект наполнения больших размеров, с четкими, ровными кошурцми, |м ушнщющии аенки желудка, контрастная масса обтекает безоар со всех сторон.

см перистальтики Ш' маблюдатотсн, Дли ^еюарн характерно гвоГюдное смещение и <||1(киете желудки. Дишноз уточняют при проведении !¦ >ГД1!.

1*0дкне заболевания желудка

К реДКИМ ЗабоЛСНаНННМ желудка ОТНОСЯТ ХорНСТОМу. туберкул СМ И СИфиЛИС желудка, лимфогранулематоз и эозинофильную гранулёму желудка.

Аберрантная поджелудочная железа (хористома). В большинстве случаем аберрантную поджелудочную железу выявляют случайно при рентгенологическом исследовании. Ьё рентгенологическое изображение зависит от локализации. разме |Ю1*. а также от наличии «ли отсутствий выводного протока. Наиболее часто корн ¦ «томы расположены в антральном отделе и имеют вид округлого или овального 1ШЛИПОВИДПНГО образования диаметром не более 1-2 см. Устье выводного протока ишшлнют н виде небольшого депо барин (в форме точки, штриха или маленькой иоропки), расположенного в центре округлого дефекта наполнения. Этот симптом почти патогномоничен для аберрантной поджелудочной железы, потому что небольшие полипы и маленькие лейомиомы редко изъязвляются. В отличие от язоы вокруг хористомы рельеф слизистой оболочки обычно не изменён.

Туберкулёз и сифилис желудка встречается очень редко, и процесс, как пра- инло, носит вторичный характер. Диагноз на основании только рентгенологических данных установить невозможно. Решающую роль играют данные эндоскопии с биопсией и положительные результаты серологических реакций.

Лимфогранулематоз желудка. Изолированное поражение желудка возникает редко, обычно при лимфогранулематозе поражение желудка происходит вторично при генерализации заболевания. Различают узловатую (солитарные или множественные дефекты наполнения округлой или овальной формы) и инфильтративпую (утолщение складок слизистой и стенки желудка) формы. Дифференциал).пун» диагностику лимфогранулематоза в типичных случаях основывают на клинических данных. Трудности возникают при изолированном поражении желудки. Отличительный признак лимфогранулематоза — сохранение сократительной способности стенки желудка: перистальтика обычно прослеживается по большой н малой кривизне, что не типично для рака.

Эозинофильная гранулёма желудка

Обычно поражение возникает в антральном отделе желудка.

Формы заболевания:

ограниченная (полиповкдная);

диффузная (инфильтрирующая).

Гранулёмы могут быть солитарными и множественными. Для них характерны дефекты наполнения с чёткими контурами. При изъязвлении гранулёмы в дефекте наполнения возникает депо бария. Дифференциальную рентгенодиаг’носгику следует проводить с полипами и раком желудка. Диагноз основывают только на совокупности рентгенологической и клинической картины заболевания.

Оперированный желудок

Рентгенологическое исследование должно определить характер оперативного вмешательства на желудке: величину культи желудка после резекции и соггои- пне желудка после гастроэнтеростомии: состояние рельефа слизистой оболочки: наличие возможной пептической н:шы и перигастритических сращений; функцию соустья и пути эвакуации: состояние тонкой кишки; дальнейшее продвижение контрастной массы но кишечнику.

1>олезни опернрошшмш о желудки

К рагшнм осложненном отпо< не на рушение :ша1(у.'(Цин Ю культи желудка, острую непроходимости прнмнлнщгй не пт .шастомоча. И позднем послеоперационном периоде МОГУТ вотикпуи. ант Томкин, демпинг-синдром, синдром приводя

11|Н| ШЧ'ЛИ, ПСШИ'КЧ 14111 И 1ПП

Лнжтомсмит. II раннем послеоперационном периоде дин пего характерна ЖКИИДПТСЛЬПЛЯ И ифил Ь'фаЦИН ПТНКИ ЖСЛуДКЯ II 0Г|ЛЛ( ТИ ПНЛП (МИЛИ. |)( ЛСДП'Ние утолщения складок происходят сужение анастомоза, нарушение его проходимости, наблюдают нарушение эвакуации контрастного вещества и:> культи желудка (рис. 2-212). Не размеры значительно увеличены, она приобретает мешковидную фирму с широким и низким горизонтальным уровнем контрастного вещества. В позднем послеоперационном периоде сужение анастомоза, как правило, обусловлено посткосналител иными рубцовыми изменениями (рис. 2-273).

Пептическая язва анастомоза возникает обычно в области соустья или на некотором расстоянии от него, чаще в отводящей петле. Рентгенодиагностика п:шы грудин ии-за выраженной воспалительной реакции слизистой оболочки, пгрскрьжлюшей вход в пишу. Диагностику проводят в условиях двойного контрактировании. Чаще выявляют нишу рельефа — стойкое контрастное пятно (рис.

Л‘\), Иифшн.тративный вал выражен слабо, конвергенция складок отсутствует.

('.нндрим приводящей петли возникает в позднем периоде после резекции по Киньрит 2 и обусловлен нарушением эвакуации содержимого из слепого отдела мнпгшикл. При рентгенологическом исследовании выявляют снижение тонуса и |и*:1нп<‘ расширение приводящей петли, поступление бариевой взвеси в слепую пгтлл» и длительный стаз в ней. Нередко можно обнаружить рубцовую деформа- ншо или пептическую язву в области приводящей петли и анастомоза.

Демпинг синдром. Рентгенологически выявляют быстрое опорожнение куль- 1Н желудка и ускоренный пассаж содержимого по тощей кишке, а также выраженные признаки дискинезии всех отделов кишечника.

Рис. 2-272. Анастомоэит; а — состояние после резекции желудка по Ьильрот-!; 6 — состояние шс№ (шекции желудка по Бипь(>от-2; в области шлроэнтероанасшмола складки укшдены, прослот апнстомозн сужен.

-Г

Рис. 2-273 Рубцовый стеноз культи желудка: состояние после резекции желудка по Бильрот-2; культя желудка расширена, содержит слизь и жидкость натощак. В процессе исследования эвакуации контрастной азвеси а отводящую петлю не наблюдается,

Рис. 2-274. Пептическая чина оп.шммшн сшижнин поте резекции желудка по Бкпьрот-2 по пинии г астроан I ероа нагл омо.ш оппидолнпц.и и ми (к депо бария на рельефе, б — ниша на кон- |уре).

Нормальная рентгеноанатоми* двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка - самая короткий, гмирокан и нниГиикт фиксированная часть тонкий кишки. Они расположена ретрош’рнтонеалыю п охватывает головку поджелудочной железы. Форма двенадцатиперстной кишки может иметь несколько вариантов (С-, О, V-образна я), что зависит от возраста, конституции, по чаще она подковообразная.

Части двенадцатиперстной кишки - верхняя, нисходящая, горизонтальная, восходящая.

Верхняя часть. Она расположена на уровне Ц и состоит из ампулы (луковицы) и п о слеа мпул нр н ой верхней горизонтальной части.

Нисходящая часть отделена от верхней части верхним изгибом.

Горизонтальная часть отделена от нисходящей части нижним изгибом.

Восходящая часть заканчивается в месте соединения с тощей кишкой плавным дв е н адца ти перстн о - тощ екиш ечн ым изгибом, уровень которого в вертикальном положении соответствует нижней части тела Ц или верхней части тела Ц.

Рентгенологически луковица обычно треугольной формы, основание обращено к желудку. Переходы между основанием луковицы и боковыми стенками закруглены: они получили название латерального и медиального карманов соответственно локализации их со стороны большой и малой кривизны желудка. Суженная часть луковицы обращена в сторону остальных отделов кишки, её называют вершиной. Положение луковицы зависит прежде всего от конституции обследуемого. Продольная ось луковицы обычно направлена слева направо, снизу вверх и спереди назад. Двенадцатиперстная кишка граничит с рядом смежных органов, при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное она может смещаться на 3-4 см книзу и на 1,5-2 см вправо (вместе с головкой поджелудочной железы).

Рельеф слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом исследовании непостоянен даже в процессе одного исследования и может быть представлен мелкоточечным, перистым, поперечно-извилистым или продольным рисунком. Рентгенологическая картина контуров двенадцатиперстной кишки зависит от сформированных складок слизистой оболочки. В луковице, где их нет или они продольные, контуры ровные: в остальных отделах кищкн поперечные складки образуют по контуру зубчатость за счёт затекания контрастной массы в межскладочные промежутки.

Моторная функция кишки происходит за счёт ритмичных сокращений луковицы, маятникообразных и перистальтических движений, спастических сокращений сфииктерных зон и общего тонуса кишки.

Сфинктеры двенадцатиперстной кишки

В двенадцатиперстной кишке описаны три функциональных сфинктера, на уровне которых рентгенологически определяют периодическое сужение просвета кишки:

Луковично-двенадцатиперстный сфинктер отграничивает луковицу от остальной части кишки.

Меднодуоденальный (Капанджи) сфинктер расположен в средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки.

Сфинктер Окснера находится в горизонтальной части.

В луковице происходит задержка бариевой взвеси в течение 15-20 с, затем в результате её ритмических сокращений она поступает в петлю, преодолевая луковично-двенадцатиперстный сфинктер. В отделах кишки, расположенных дисгальпее луковицы, рентгенологически наблюдают дна вид;! движений: маятникообразные (сегментирующие), кот орые чаще возникают а нисходящем отделе, и перистальтические (ироиуиьсиииие).

Пороки и яномалим развития

Ггчпгшолопгнткое жтпгд<шшн‘ г комтр^ппрол.-тием счппнот осноннмм методом I) диагностике мирики» и аномалий развитии двенадцатиперстной КИШКИ (агрстн двенаднатииерп ной кишки, врожденный стеноз двенадцатиперстной кишки. и|м>ж/1ппмм мембрана дкенздц.тпшерпжж кишки. аномальная нодинж ноги,, мегадуодснум и мегабульбус, аномальна и подвижность, форма и положение двенадцатиперстной кишки). Как правило, пороки и аномалии развития двепадци ¦ типерстной кишки ныяилякл'ся в раннем детском возрасте.

Неспечифнческио дуодениты

Основной метод диагностики дуоденитов — эндосколия.

Рентгенологические признаки:

о изменение рельефа слизистой оболочки в виде утолщения складок или и к сглаживания;

« плоские депо бария — эрозии*.

о выравнивание контуров кишки;

деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и нарушение её двигательной активности, проявляющееся длительной задержкой бария в кишке (дуоденостаз);

дуоде но гастральный рефлюкс.

Рентгенологически диагноз дуоденита устанавливают по совокупности вышеперечисленных признаков в сочетании с характерной клинической картиной.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Рентгенологическое исследование уступает эндоскопии в диагностике язв две-надцатиперстной кишки, особенно при рубцовой деформации её луковицы.

Язва двенадцатиперстной кишки бульбарная располагается в луковица, чаще на передней и задней стенке.

Рентгенологические признаки разделяют на прямые и косвенные.

¦!>Прямые рентгенологические признаки: наличие ниши, воспалительного вала вокруг неё, конвергенция складок слизистой оболочки и рубцово-«знойные изменения.

Косвенные рентгенологические признаки: гиперсекреция, глубокий перистальтика желудка, поздний пклороспазм, дуодениты.

Язвы вызывают деформацию луковицы в виде трилистника и укорочения малой кривизны, карма но подобные выбухания (выпячивания) луковицы, глубокие нти- жения. сглаживание и укорочение контуров, трубкообразное сужение луконищ,!, удлинение и расширение заворотов — выпячивания у краёв основания луковицы.

При локализации язвы на передней стенке определяют дефект (втяжение) на латеральном или карман (выпячивание) на медиальном контуре луковицы. И случае язвы задней стенки выявляют дефект на медиальном или карман па лазе ралыюм контуре. Для «целующихся» язв передней и задней стенок характерны подобные деформации по обоим контурам луковицы.

Язва двенадцатиперстной кишки постбулъбарная расположена дш гаиь- нее луковицы, н большинстве случаев в верхнем изгибе и проксимальной трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические симптомы обусловлены морфологическими и функциональными изменениями. Основной признак - симптом ниши. 1) месте расположения язвы всегда определяют окснен грическое сужение кишки и признаки сопутствующего дуоденита.

Синдром Золлингерл Аллисона. Дли пего характерно наличие язв в диста.щ. нам отделе двенадцатиперстной кишки.

Признаки заболевании при рентгенокотраептм исследовании:

Ф птерсекрецни и повышенна»! I к ЛИДЧПТОСТЬ слизистой оболочки желудка:

Ф зрпзниныН дуоденит и гипертрофии брунперовых желёз;

расширенная с утолщенными складками нисходящая чтп. лпенидц.инперп'- 1К111 кишки;

¦> угол тент1 складок тощей кишки с увеличением объёма жидкости и гонкой кишке и быстрый пассаж барин по кишечнику,

Ф рефлюкс-заофагит.

Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

К осложнениям язвенной болезни двенадцатиперстной кишки относят кровотечение. перфорацию, пенетрациго, стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки.

Кровотечение. При диагностике кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки рентгенологическое исследование играет небольшую роль.

Перфорация язвы. На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяли’ наличие свободного газа в брюшной полости под куполом диафрагмы.

Пеиетрлцин При пенетрации язвы в поджелудочную железу, как правило, возики.ит картина опрого панкреатита, который диагностируют с помощью УЗИ или КГ. При перфорации в жёлчные протоки на обзорных рентгенограммах можно определить наличие воздуха в желчевыводящих путях.

гепол привратника или двенадцатиперстной кишки. Рубцово-язвенная деформация может привести к развитию стеноза привратника или двенадцатиперстной кишки. При рентгеноконтрастном исследовании выявляют значительнее |м< ширепие желудка; асимметричное сужение привратника; деформацию луковицы днепадцлтинерстной кишки.

Цепиакня

Типичное проявление заболевания — так называемая пузырчатая луковица со множественными небольшими дефектами, которые выявляются в виде ячеистого рисунка. Также отмечают утолщение складок в нисходящем и дистальном отделах двенадцатиперстной кишки.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки

Их часто выявляют при рентгеноконтрастном исследовании. Обычно это приобретённые дивертикулы, они могут быть единичными и множественными. 11аиболее часто их обнаруживают на медиальной поверхности в нисходящем отделе кишки. Величина дивертикула может быть различной (от 0,5 до 5 см), форма округлая или овальная, контуры чёткие. Рельеф слизистой оболочки в норме перистый или поперечно-извилистый. При широком просвете перешейка опорожнение дивертикула, как правило, хорошее, при развитии дивертикулита — замедленное. П с ев до дивертикулы связаны с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и обычно возникают в луковице.

Узелковые дефекты наполнения двенадцатиперстной кишки, которые выявляют ири рентген о контрастном исследовании, могут быть обусловлены доброкачест- ненной лимфоидной гиперплазией; гиперплазией бруннеровых желёз; гетеротопи- ческой слизистой оболочкой желудка; болезнью Крона и нодулярным дуоденитом. Окончательный диагноз устанавливают после эндоскопии с биопсией.

Синдром верхней брыжеечной артерии

Пн проявляется в виде частичной обструкции горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в месте, где она проходит между аортой и верхней брыжеечной артерией. 11ри исследовании с барием выявляют частичное сужение с расширением проксимального участка нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Обычно наблюдают маитпикообразные перистальтические волны в расширенном сегменте кишки. Диагноз становится очевидным при рентгеноскопическом ныинленни обструкции, которая уменьшается и положении лёжа на жнипте. Дли исключении Других ИрНЧИН обструкции (об'ЬГМНЫИ ИаТОЛОГИ'КЧ КИН принт’ И брыжейке) необ кодимо проведение КТ или УЗИ,

Олуколн двенздцагилпрегной кншнн Доброкачественные опухоли

11:1 доброклчеамешгых опухолей в дтвднагннерегион кишке наиболее чапо ныни./шют аденоматозные и ворсинчатые полипы, липомы и лейомиомы. Основной рентгенологический симптом о 11у я ол ел о до би ы и дефект наполнения различной

<|и Ц)мы и размерон. Кяк правило, для установления диагноза необходимо Проведение ЭНДОСКОПИИ I биопсией.

Аденомы обычно возникают в первой и второй частях двенадцатиперстной кишки; они могут быть на ножке или без неё. Их выявляют при рентген окон* трастом исследовании в виде дефекта наполнения или кольцевидной тени. Аденомы имеют тенденцию к малигнизации. Особенно это характерно для ворсинчатых аденом, которые выглядят как дефект, напоминающий цветную капусту, и расположены около большого дуоденального сосочка (БДС).

Злокачественные опухоли Их подразделяют на первичные и вторичные.

Истинные первичные опухоли двенадцатиперстной кишки возникают редко; как правило, это аденокарциномы, но также могут возникать и злокачественные липомы, лейомиомы и карцииоиды.

Аденокарциномы могут быть полиповидными, изъязвляющимися и стс- шиирующими. Обычно они расположены в гсериггапиллярной области.

ери папиллярные опухоли могут возникать как из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, так и из самого БДС, тканей поджелудочной железы или жёлчного протока. Диагноз уточняют с помощью эндоскоии ческого УЗИ.

Лнмфомы двенадцатиперстной кишки имеют такие же рентгенологические характеристики, как и лимфомы тонкой кишки (см. ниже).

Эктопические опухоли, развивающиеся из островковых клеток, обычно расположены в стейке двенадцатиперстной кишки. Они приводят к ее утол щепию и изъязвлению.

Вторичные злокачественные опухоли, поражающие двенадцатиперс тиую кишку, как правило, прорастают из соседних органов (ободочная кишка, жёлчный пузырь, поджелудочная железа и правая почка). Диапюз уточняют с помощью КТ с болюсным контрастированием или эндоскопического УЗИ.

Рентгенологическое исследование тонкой кишки

Рентгенологическое исследование тонкой кишки проводят с применением контрастного вещества.

ЦЕЛЬ

Рентгенологическое исследование тонкой кишки выполняют для изучении формы и функции её отделов (тощей и подвздошной кишок), а также диагностики и* заболеваний.

ПОКАЗАНИЯ

Наиболее распространенные клинические показания к исследованию гонкой кишки:

4- аномалии развитии гонкой нишни О воспалительные мболеи.пши (Гншешь Крина); инфекционные ниГмык'В.шин (I уОсриужм),

<> синдром мальабпфбшш;

ф опухоли гонкой кишки (карцнноид, лимфома, плннжирщшом;));

подозрение на тонкокишечную непроходимость;

о сосудистые заболевания тонкой кишки (острая и хроническая ишемия).

Показания к проведению контрастного исследования тонкой кишки при подозрении на острую механическую непроходимость: неясная клиническая картина;

<г подозрение на любой вид тонкокишечной непроходимости, особенно спаечного характера:

стихание клинических симптомов при сохранении рентгенологических признаков кишечной непроходимости у больных, оперированных на органах брюшной полости.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Для исследования тонкой кишки с использованием контрастных веществ существует несколько абсолютных противопоказаний:

Сульфат бария нельзя использовать у пациентов, которым предстоит хирургическая операция, и при подозрении на перфорацию полого органа. Вместо него используют йодированные водорастворимые контрастные вещества, применение которых у детей и больных в состоянии сильного обезвоживания требует осторожности.

Пероральное введение сульфата бария противопоказано больным с предполагаемой непроходимостью толстой кишки, которую необходимо исключить прежде всего с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости, а также ирригоскопии.

Противопоказания к интубанионной энтерографии — перфорация и обструкция толстой кишки. При последней антеградное введение взвеси сульфата бария может усилить кишечную непроходимость. Обструкцию тонкой кишки не относят к противопоказаниям, так как происходит разведение сульфата бария заполняющей кишку жидкостью, что не создаёт дополнительного препятствия.

ПОДГОТОВКА

Следует воздержаться от приёма пищи и жидкости по крайней мере за 8 ч до исследования. При проведении интубационной энтерографии необходимо очистить правую половину ободочной кишки от фекальных масс.

МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Существует несколько методов рентгенологического исследования тонкой кишки:

«¦ совмещённое исследование верхнего отдела ЖКТ и тонкой кишки (пассаж сульфата бария по тонкой кишке);

пероральное контрастирование;

интубационная энтерография.

Совмещённое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и тонкой кишки (пассаж сульфата бария по тонкой кишке)

На первом этапе проводят стандартное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях двойного контрастирования. После того как больной выпьет вторую чашку бария, делают снимки: первый - в положении больного па спине, затем — в положении на животе с интервалом 15-30 мин в течение нити исследования, пока столб сульфата бария не пройдёт через подвздоший гжчшкжиечный клапан н проксимальную часть восходящей ободочной кишки. Обязательно фиксируют иргмя пассажа контраста по топкой кишке. 11|>н игобхо-

ДИМОП’И делают ИрИЦеЛЬНЫе СНИМКИ ПОДОарИТелЫН>Й I>Г|Л;НТН II раЗЛИЧНЫХ ПрОеН цинх и с компрессией.

Данную методику можно применить при тонкокишечпой непроходимости. а также дли выявления аномалий развития гонкой кишки. В других случаях пассаж бария по тонкой кишке не обладает необходимой диагностической точностью.

Пероральное контрастирование тонкой кишки (пероральная энгврография)

Исследование приводит натощак. Желательно до исследования использовать слабительные средства для очищения от каловых масс толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Больной выпивает 300-600 мл подпой суспензии сульфата бария (водное содержание приблизительно состав л нет 45%). Для обеспечении равномерного заполнения тонкой кишки можно ввести 10 20 мг метоклопрамида.

Выполняют несколько снимков верхнего отдела ЖКТ для исключения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Снимки тощей кишки выполняют через 10 мин в положении лежа на спине с высокой центрацисй луча, чтобы захватить диафрагму; в дальнейшем — с интервалом 20 мин в положении лежа на животе в течение 2 ч и после этого каждый час, пока контраст не пройдет подвздошно-слепокишечный клапан и не достигнет слепой или восходящей ободочной кишки.

Терминальный отдел подвздошной кишки всегда исследуют как при тугом наполнении, так и после прохождения взвеси сульфата бария. При должном детальном изучении рентгенографической картины, полученной при пероральпом контрастировании, этот метод считают довольно точным; он менее обременителен к;т дянбольного, так и для вра ч а - рентгенолога.

Интубацноннзд энтерография

Пильному под местной анестезией вводят назоинтестиналъный зонд за связку Грснтпа. Установку зонда проводят под контролем рентгеноскопии. Для контрастирования можно использовать одну смесь сульфата бария или выполнять двойное контрастирование с введением воздуха или метилцеллюлозы. Но время исследования выполняют рентгеноскопию и прицельные снимки тощей и под- II1ДОШНОЙ кишки при тугом наполнении. При двойном контрастировании стенки гонкой кишки хорошо расправлены, что улучшает видимость слизистой оболочки, ы счёт чего диагностическая значимость исследования возрастает.

()днако метод интубационной эятерографии требует определённых технических навыков, увеличивает занятость рентгеновского кабинета, создаёт чрезмер-ный дискомфорт для пациента, а также отличается большей лучевой нагрузкой на больного и врача.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Нормальная реитгеноанатомия тонкой кишки

Реитгеноанатомия двенадцатиперстной кишки изложена в разделе Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта». Начало тощей кишки соответствует двенадцатиперстно-тощекишечному изгибу, от которого первая петля кишки направляется влево. Определённой анатомической границы между тощей и подвздошной кишкой не существует. Считают, что иерхние 40% общей длины кишки составляют тощую, а нижние 60% под иадопшую кишку. Петли тощей кишки лежат в левом мезогастрии, верхние из них нередко расположены гори юнтанмю. Подвздошная кишка занимает нижние при и иг отделы брюшной попо<ш К(‘ начальные петли имеете с дистальными петлнми тощей кишки нередко имеют (юнге ими менее правильное вертикальное направление, Нижняя чагп. поди рюшной кишки часто расположена к малом га.<у » кидс кош ломерач а петель, оюГк'нни у а> ичжиои. Конечная петля подвздошной ? М1М1М1 обычно ПОДМНМ.К'ТСИ КШ'рХу II. ЛОЖ 1|)[|'1И 11(1)1 ||||[)(ИИ1. 111111/1,Н'Т НИЛ углом н медиальную и ян .шднемедиальнут стенку го л сто и кишки и.( '> (им иишс нижнее»

ПОЛЮСа ПК'ИОЙ КИШКИ.

Коптрнсгированние сульфатом бария петли топкой кишки расположены и ранных плоскостях и проекнионно наслаиваются друг на друга; они могут менять своё положение и процессе исследования. Ширина просвета тонкой кишки находится в пределах от 1,5 до 3 см за счёт постоянного тонического сокращения и постепенно уменьшается в дистальном направлении.

Основу рисунка рельефа слизистой оболочки тонкой кишки составляют круговые складки Керкринга. Наиболее часто они расположены в начале тощей кишки; по направлению к подвздошной кишке количество и высота их постепенно уменьшаются, При рентгенологическом исследовании рельеф слизистой оболочки чаще всего представлен в виде перистых или поперечных складок, сетевидной крапчатости. В отличие от тощей для подвздошной кишки характерно длительное тугое заполнение кишечных петель, поэтому рентгенологическую оценку рельефа слизистой оболочки проводят с помощью ретроградного введения контрастного вещества через подвздошно-слепокишечный клапан.

Рентгенологические тины движений стенки тонкой кишки - маяткикооб- разпый и перистальтический.

Маятникообразные движения — ритмичное чередование укорочения и удлинения небольших отрезков кишки, при этом происходит перемещение контрастной массы вперёд и назад.

Перистальтические движения происходят по закону Старлинга. При сокращении круговых мышечных волокон сужается просвет кишки на ограниченном участке и одновременно расслабляется нижележащий сегмент, куда поступает содержимое из зоны сужения. Далее наступают сокращение прежде расслабленного участка и одновременное расслабление нижележащего участка, в результате чего происходит поступательное движение контрастной массы.

В норме бариевая взвесь поступает в подвздошную кишку через 1-1,5 ч после начала исследования. Движения подвздошной кишки более медленные, и контрастная масса задерживается в ней дольше. Через 3-4 ч бариевая взвесь начинает поступать через подвздошно-слепокишечный клапан в толстую кишку. Его функция тесно связана с деятельностью привратника; поступление пищи из желудка в тонкую кишку рефлекгорно ведёт к открытию клапана и поступлению содержимого из подвздошной кишки в толстую (гастроилеальный рефлекс). Полное освобождение тонкой кишки от взвеси сульфата бария наступает через 7-9 ч.

Аномалии и пороки развития тонкой кишки

К ним относят аномалии ротации и фиксации, атрезии и стенозы тонкой кишки, Меккелев дивертикул.

Аномалии ротации и фиксации

В эту группу заболеваний входят врождённые дефекты положения кишечника и брюшной полости вследствие неполного или неправильного поворота его в процессе эмбрионального развития: нонрогацин, мальротация и различные их осложнения. Диагноз аномального вращения кишечника устанавливают с помощью рентгенологического исследования тонкой и толстой кишки с контрастированием.

Нонротация — отсутствие вращения кишки. В этом случае двенадцатиперстная кишка располагается справа от позвоночного столба, а вся ободочная кишка - слева от него; тонкая кишка и проксимальный отдел толстой кишки имеют общую брыжейку, что может приводить к заворотам кишечника.

Мальротации - незавершённый поворот кишки. Возможны различные промежуточные варианты расположения слепой кишки.

(ш.ш'лгпены! и инггсшкглмлн.к м* мдмишндсишм! {дз

Осложнении шшмнльшно прищеми» кишечники обструкции и |;ц|[||)ог

кишечника,

Обструкции кишечника Фиброзные тяжи могут нарушить ниток желу- дпчни кишечного щдс^жпмого и области двенадцатиперстной кишки п ярким си к (шнитию проксимальной тонкокишечной непроходимости, Ми серии сипмкоц с контрастированием верхнего отдела ЖКТ выявляют пни Мишин расположения кишечника и определяют место обструкции двепадци пшерстпой кишки.

Запорот кишечника. При исследовании выявляют клювовидное или игшпо рообразпое скручивание кишки, обусловливающее ее непроходимость. При КТ-иаледов»нии с внутривенным болюсным контрастированием можно иыиннти характерный симптом «водоворотам — спиральную структуру в области корня брыжейки. состоящую из закаченного кишечника и кровеносных сосудов,

Акимин и стенозы тонкой кишки

Обычно выполняют обзорную рентгенографию брюнптой полости и контрас-

пое исследование ЖКТ с воздухом или низкоосмолярным водорастворимым мшграатгм препаратом, который вводят через питательный зонд. Критерий атрезии двенадцатиперстной кишки — симптом «двойного газового пузыри*, обусловленный наполненными воздухом желудком и проксимальной часты» дш*- иадцнтиперстной кишки.

Меккелев дивертикул

:)то врождённая аномалия, обусловленная незаращением части желточного притока. Меккелевдивертикул — мешковидное выпячивание диаметром от 1 до К) ем, которое расположено на противобрыжеечной части стенки подвздошной кишки на 1*> *Ю см проксимальнее подвздошно-слепокишечного клапана. Фиброзные тяжи могу т соединять дивертикул с пупком.

й половине случаев дивертикул выстлан эктопированной слизистой оболочкой желудка или содержит ткань поджелудочной железы, поэтому для его инзуалн ынип применяют пирофосфат технеция. Чувствительность данного метода дли нарос л ых составляет 60-70%, Ни один из визуализирующих методов диппю-

гикн не обладает достаточной информативностью для выявления дивертикула Меккеля. Однако интубационная энтерография — более чувствительным метод и выявлении этой аномалии, чем пероральное контрастирование, поскольку они позволяет из-за большего растяжения полости кишки провести тугое наполнение иологги дивертикула,

К осложнениям дивертикула Меккеля относят дивертикулит, заворот кишок, ппиагинацию, которые имеют характерную рентгенологическую картину. В случае активно го кровотечения участок эк права за ции можно выявить с помощью радио нуклидного исследования и ангиографии.

Болезнь Крона (терминальный илеит)

Для диагностики болезни Крона предпочтительно выполнять интубнциопную ¦ипч'рографию. Изменения, которые выявляют при рентгеноконтрастиом мешено илпии. подразделяют на поверхностные, трансмуральные и экстрамуральные.

Рентгенологические признаки болезни Крона

Иоперхностные изменении:

утолщенные, выпрямленные ш за отеки подслизистой оболочки еклпдки:

ифтоиды;

« поперечные и продольные я ты, расположенные вдоль деформированного и укороченного ме ичпириниптио ьрии,

псендополины.

1’гЛЫ'ф ОМПИСТОЙ ОБОЛОЧКИ нирушсм. ОБЫЧНО ИМСП Ш1Д «^УШЛММН! МИП'ОНшК

Утолщение складок вблизи хирургического шмстомо.м |»и« < пл<|-г-|)нпнк)т как рашпш признак рецидила заболевания. При длителытмтечении процессу :ли складки исчезают.

Трансмуральные изменения:

о- глубокие щелевидные {поперечные, «звёздчатые») и пенетрирующие язвы: « утолщение стенки кишки в виде участков, разделяющих петли (феномен «дистанции»);

^различной степени сужение просвета кишки, возникающее в острой фазе из-за спазма и отёка вследствие компрессии при поражении брыжейки либо в поздних стадиях за счет фиброзных стриктур.

Глубокие изъязвления могут привести к формированию карманов и свищей.

Экс грамуральные изменения. Для мезентериальных инфильтратов и абсцессов характерны рентгенологические признаки сдавления и смещения пнтль кишечника. Фиброз брыжейки приводит к укорочению брыжеечного край и растяжению прогивобрыжеечной стороны сформированием псевдоди- игртлкулов.

Отличительная особенность болезни Крона — асимметричное поражение сег- мпп и кишки с преимущественным развитием воспаления вдоль мезентериального крип кишки и прилежащей клетчатки,

Рсчтч'иоконтрастное исследование помогает установить диагноз, оценить пгшчм. ныраженности и распространённость патологических изменений. Хотя чу мстительность интубационной энтерографии высокая, рентгенологическая картина зачастую не коррелирует с активностью заболевания, Фистудографию проводят при наличии сообщений с поверхностью кожи. УЗИ и КТ позволяют в дополнение к рентгенологическому исследованию прямо визуализировать патологически изменённую стенку кишки; более точно определить характер и протяжённость экстрамуральных поражений, выявить осложнения (абсцессы, свищи). УЗИ рекомендуют выполнять для скрининга и дифференциальной диагностики. КТ - метод выбора при подозрении на кишечно-мочевые свищи; она превосходит фистулографию в оценке наружных свищей, хотя менее информативна при кишеч- по-кишечиых свищах.

Туберкулёз

Туберкулёз кишечника может быть первичным вследствие алиментарного заражения, но обычно носит вторичный характер на фоне прогрессирования туберкулёза лёгких. Чаще всего при туберкулёзе кишечника возникает поражение подвздошно-слепокишечного участка.

Формы туберкулёза кишечника: пролиферативная (гипертрофическая) и язвенно-деструктивная.

К ранним рентгенологическим признакам туберкулёза относят утолщение слизистой оболочки и гипертрофию лимфатических фолликулов (зер ни сто-но дул яр- иые образования до 2-3 мм в диаметре).

Пролиферативная форма. Рентгенологически выявляют резкую отёчность складок и утолщение стенки кишки на ограниченном участке.

Язвенно-деструктивная форма. При выполнении рентгеноконтрастного исследования обнаруживают деструкцию складок, поперечные либо циркулярные язвы, утолщение стенки кишки, сужение её просвета,

более поздних стадиях выявляют признаки фиброза, ригидное сужение просчета и укорочение поражённого отдела кишки.

Особенность туберкулёзного поражения кишечника - парадоксальная задержка барии в слепой кишке при освобождении других отделов.

Оишжтчшнтубсркулёчл кишечники. К ним отнпопч иннш и перфорации, которые лучше Ц1.ШНЛНТ1.1 помощью К Г и У’1И К Г меюд и>.1 Гх<11.1 дли обнаружении ме нчнгриллыни! лимфаденоиатни,

Дифференциальную диагностику необходимо проводить прежде неего с Пиде:*- нмо Крона. Дли туберкулин юго поражения характерны более выраженное нора- 4*141111' СЛеПОЙ КИШКИ С МСНЬШИМИ ИЗМенСПИИМИ ТерМИналЬНОГО отдела ПОДВЯД!ил- 111111 ниш пн и наличие преимущественно поперечных язв.

АЙДОМИНЭЛЬНЫЙ ЭКТИН0МИК03

Поражение кишечника может возникать первично или при прогрессировании аишшмнштггеского процесса я брюшной полости. Рентгенологические проявлении зависят от стадии процесса,

Рентгенологические признаки актнномикоза кишечника:

о мелкая зубчатость контуров кишки за счёт вдавлелий актиномиком в ее просвет;

кылрямление и неровность контуров кишки, ригидность её стенки, сужение просвета.

При развитии спаечного процесса возникают неподвижные конгломераты кишечных петель, внутренние и наружные свищи.

Мальабсорйция

Показания к проведению рентгеноконтрастного исследования тонкой кншки:

о атипичная картина или сомнительные данные гистологии тонкой кишки;

отсутствие положительного клинического эффекта от безглютеновой диеты или рецидив симптомов после исходного клинического улучшения на фоне диеты (для исключения лимфомы или язвенного еюноилеита);

появление симптомов у пожилых людей.

При исследовании с ггероральным контрастированием определяют неспецифические изменения функционального состояния верхних отделов тонкой кишки и отсутствие изменений в подвздошной кишке. Тощая кишка расширена, тонус ее снижен, контуры выпрямлены, сглажены (симптом ^слепка»). Пассаж сульфата бария <ю тонкой кишке замедлен.

Выявляют рентгенологические признаки атрофии слизистой оболочки: складки глизистой оболочки редкие; происходит их укорочение, уплощение, увеличение расстояния между ними.

Интубационная энтерография позволяет установить диагноз в 75% случаев но уменьшению количества складок в тощей кишке (высокодостоверный признак), ш> перестройке рельефа слизистой оболочки подвздошной кишки с уподоблением рельефу тощей. При КТ и УЗИ выявляют атрофию селезёнки, которая развивается при шльабсорбции.

Целиакия

Осложнения целиакии

К ним относят язвенный еюноилеит, сужения и опухоли тонкой кишки (наиболее часто лимфома).

Язвенный еюноилеит. Рентгенологически выявляют утолщение складок, глубокие язвы, участки сужений. При хронической форме возникают кор<я~ кие стриктуры, как правило, множественные.

Лимфома, осложняющая цолиакию. обычно бывает многоузловой или имеет диффузное распространение. Рентгенологическую картину при этом сложно дифференцировать от тли той при еюноилеите, так как увеличенные мезен-териальные лимфатичес кие узлы можно выявить при КТ и в неосложненных случаях целил кии, Прогностически неблагоприятным считают низкую плотность к центре лимфатически л унт ш

Опухоли танкой кишки

Они еогтЕШгм ют ‘1 6% всех желудочно-кишечных иг лик щ.ш при :гтм но частоте незначительно преобладают доброкачественные опухоли. < рсдн которых чаще выявляют лейомиомы. аденомы и липомы: затем по чистоте следуют нейрогенные, сосудистые н гамартомяые эпителиальные новообразования. Аденокарциномы и карциноиды тонкой кишки выявляют с одинаковой частотой, реже — лимф омы и саркомы. Для дифференциации опухолей тонкой кишки, уточнения распространённости и стадии опухолевого процесса целесообразно нылолнять КТ-энтерографию или КТ-энтероклизму с внутривенным болюсным контрастированием.

Доброкачественные опухоли: эпителиальные и неэпителиальные.

Эпителиальные доброкачественные опухоли (полипы, аденомы) составляют треть доброкачественных опухолей тонкой кишки. Они могут быть одиночными и множественными. Иногда полипы тонкой кишки сочетаются с полипами желудка и толстой кишки. При рентгенологическом исследовании полип имеет вид центрального или краевого дефекта наполнения с ровными либо волнистыми очертаниями. При наличии ножки дефект наполнения может смещаться. Складки слизистой оболочки обычно огибают дефект, при больших размерах может происходить обрыв складок у его верхнего полюса.

Неэпителиальные доброкачественные опухоли (лейомиомы, липомы). Рентгенологически выявляют дефект наполнения различной величины, округлой или овальной формы, с ровными, чёткими контурами. Складки слизистой оболочки огибают дефект или растягиваются, разглаживаются над опухолью. Просвет кишки на уровне образования веретенообразно расширен, при двойном контрастировании можно определить очертания опухоли. Эластичность стенки поражённого участка кишки сохранена.

Злокачественные опухоли: карциноидные опухоли, лимфомы, рак тонкой кишки.

Карциноидные опухоли

Почти 50% злокачественных опухолей тонкой кишки составляют карий- ноиды, большинство которых обнаруживают в дистальном отделе под-вздошной кишки. Опухоли размером более 2 см всегда злокачественные. Рентгенологические признаки первичных и вторичных опухолей при исследовании с сульфатом бария различны.

«Первичная опухоль. Рентгенологически выявляют округлый дефект наполнения, эластичность стенки может быть сохранена, рельеф слизистой оболочки вокруг опухоли сохранен. При инфильтративном росте опухоли может возникать короткое циркулярное сужение поражённой кишки с её супрастенотическим расширением и задержкой пассажа сульфата барин.

•оВторичное поражение брыжейки. Происходит разрастание фиброзной ткани, растяжение кишки, возникают пере круты и перегибы, фиксация и ригидность кишки. При УЗИ и КТ лучше выявляют инвазивный рост опухоли, метастазы в мезентериальные лимфатические узлы и печень.

Лимфомы тонкой кишки

Лимфомы (обычно неходжки некого типа) в 25-30% случаев возникают в тонкой, чаще в подвздошной кишке. Заподозрить их при рентгеноконтрастном исследовании помогает множественность поражений (10-15%). Рентгенологические признаки:

сужение просвета кишки с поражением слизистой оболочки и язвами с неровными краями;

утолщение стенок кишки при нормальном или увеличенном прогнете:

о- крупные язвы, которые могут привести к образовании* кирмшиж п гннщей:

(^специфическое утолщение складок слизистой обо личин; • О ЛЦ'ПрШЛМ'ПГНЧ'КПе |Ш(МШ|Н'ШНк |]П|ЫЖПЛШП> П'ГМППП КИШКИ (’ СЩуПТИИГМ 11('|11и'1.1ЛМИНИ II учШ1]ЦСННММ|1 1ПЧ1К.1МИ.

Молншшндиые лимфимы трудно дифференцировать от других опухолей.

Гак тонкой кишки

Аденокарциноми чачи1 возникают н тощей кишке. Интубационнли мнтерогра фин нонмсида чуш/тшш'льшнть рагншнананин рака тонкий кишки до Я5% аа счёт более чистой диагностики маленьких полиповидных и йляшковидных опухолей. Для рентгенологической картины характерны краевые или цир кулярние дефекты наполнения с неровными или бугристыми краями, нарушением рельефа слизистой оболочки, ригидностью и утолщением пенки. Иногда опухоль может иметь вид полипа, выступающего в просвет кишки; и :>тих случаях она не отличима от других, в том числе доброкачественных, опухолей.

Неотложные состояния

К неотложным состояниям относят непроходимость тонкой кишки, нарушение мезентериального кровообращения.

Непроходимость тонкой кишки

Рентгенологическое исследование больного с подозрением на кишечную непро-ходимость начинают с обзорной рентгеноскопии грудной. Исследование брюшной полости выполняют в вертикальном и горизонтальном положении больного, а также в латеропозиции с обязательным выполнением рентгенограмм. При тираже иной клинической и рентгенологической картине кишечной непроходимости рентгенологическое исследование на первом этапе можно завершить.

Динамическое рентгенологическое исследование показано при недостаточно выраженных клинических и рентгенологических данных: оно позволяет уста но нить диагноз механической кишечной непроходимости и оценить эффективность консервативного лечения.

В диагностике тонкокишечной непроходимости, особенно проксималыюи. большое значение имеет методика контрастного исследования тонкой кишки.

При дистальной обструкции водорастворимые контрастные вещества не применяются из-за их сильного разбавления, что не позволяет установить уронеш. непроходимости. Количество принятой взвеси сульфата бария или водорастворимого контрастного вещества должно составлять около 80-100 мл. Пассаж контрастного вещества по тонкой кишке изучают на протяжении 3-4 ч, рентгенограммы брюшной полости выполняют с интервалом 20-30 мин. Если больному планируют проводить дополнительные диагностические мероприятия (УЗИ, КТ или ингиог рафию), то любые исследования с использованием сульфата бария необходимо отложить.

У больных с установленным диагнозом механической кишечной пенрочодн мости КТ позволяет получить ценную диагностическую информацию: штледо иание, во-первых, подтверждает диагноз; во-вторых, позволяет выявить причину непроходимости (опухоль, внутренние и наружные грыжи, аппендикулярные и днвертикулярные абсцессы).

При различных видах кишечной непроходимости рентгенологическая карпом имеет свои особенности.

Обт у рацио иная непроходимость тонкой кишки. Независимо от причн ны, вызвавшей обтурацию (спайки, клубок глистов, перегибы, сдавления, опухоль), к рентгенологическим прпаиакам относят расширение петель кишечника выше места прешич ишя. наличие н них жидкости, газа; спавшееся состояние кишечника дш щльпее уровни стеиола. Для определения причины непроходимости иокн мпо кошрш шиг исследование топкой кишки. (три и гул «щи ж пни тоикокишсчинн шчцш код имчк и. ни шиивет наиболее част. 1';штча«Г1' четыре садии (шиитин процесса.

I стадия нзолпропаннос юдугие гонкой кишки (хм пфн.тнтальпих уршшой жидкости. Наличие газа в толстой кишке снидетглытнуп н пользу неполной непроходимости; отсутствие газа указывает на полную непроходимость тонкой кишки.

¦>II стадия. Наблюдают тенденцию к увеличению вздутия тонкой кишки, выявляют горизонтальные уровни жидкости. При рентгеноскопии определяют симптом перемещения жидкости из одной петли в другую с изменением расположения уровней жидкости.

Ф- III стадия. Характерно резкое вздутие тонкой кишки, выявляют множественные горизонтальные уровни жидкости.

Ф IV стадия. Тонус кишки резко снижен за счёт некроза всех слоев стенки ущемлённого сегмента кишки. Происходит уменьшение высоты газового пупыря и увеличение длины уровней жидкости, которые расположены на одном уровне. Газ а толстой кишке не выявляют.

11рн первой и второй стадиях тон ко кишечной непроходимости возможно дина-мическое наблюдение за развитием процесса, в третьей и четвёртой стадиях допустимо лишь однократное рентгенологическое исследование с последующим экстренным хирургическим вмешательством.

Нарушение мезентериального кровообращения

Нарушение кровоснабжения тонкой кишки возникает при тромбоэмб^яи- ческой окклюзии или при поражениях неокклюзионной природы (шок, хроническая сердечная недостаточность). Выделяют острую и хроническую ишемию кишечника.

Исследование включает рентгенографию брюшной полости в положении больного лёжа на спине, на левом боку и сгон. Выделяют прямые и косвенные рентгенологические признаки нарушения мезентериального кровоснабжения.

Прямые рентгенологические признаки;

^¦расширение и утолщение складок слизистой оболочки кишки, утолщение всей стенки кишки вследствие отёка;

симптом вдавления или «отпечатка пальца», отражающий подслизистые кровоизлияния;

наличие газа в стенке кишки или в системе воротной вены свидетельствует

о развитии гангрены кишки.

Кишечная стенка из-за отёка становится ригидной, и при рентгенографии в положении на спине и на левом боку расположение петель может не меняться (симптом ^ригидной петли*). Степень утолщения стенки может коррелировать с тяжестью ишемии. Обычно утолщение ограничено лишь тонкой кишкой, при ишемии толстой кишки подобных изменений не возникает.

Косвенные рентгенологические признаки — симптомы функциональной кишечной непроходимости. На рентгенограммах брюшной полости выявляют вздутие петель тонкой, правой половины ободочной кишки до селезёночного изгиба. В кишечных петлях отмечают преобладание газа над жидкостью: концы тон коки щечных арок, как правило, закруглены.

Для терминальной стадии характерно одновременное расширение тонкой и толстой кишки — проявление разлитого перитонита. Обзорное рентгенологическое исследование в 50-60% случаев позволяет не только обнаружить рентгенологические симптомы, характерные для нарушения мезентериального кровообращения, но также исключить другие острые хирургические заболевания брюшной полости. Исследование с пероральным контрастированием тонкой кишки малоинформативно при канной патологии, а интубационная энтерографин противопоказана из-за возможности перфорации.

При петров ишемии кшпгишки II кпчатнс М1'Т1)да иыГшрн рлгсмнтрииают К1 жчж'димншн' с инутрииенним (шлюип.ш контрштнроишшгм. момтлнющег Ш.ШИЩЬ ииутриспгудипук) Тромбон М(>11ЛНЮ II КруIIНМX Г||(МШТЧНЫХ СОСУДАХ, Мультигниралинли К Г способна обнаружить ниутрлироскетимс дефекты в мелки* мпнт-риллиных сосудах.

Признаки ишемии кишечника поданным компьютерной томографии: -> ЦИркуЛНрНОС уТОЛЩСПИе СТУПКИ более 3 ММ:

слоистость стеики (симптом «мишени») — более высокая плотность внутреннего и наружного слоя и утолщение среднего слоя подслизистой оболочки более низкой плотности:

<> интрамуральный газ и газ в портальной вене, к выявлению которого КТ высокочувствительна, - специфический признак, указывающий на ишемию кишки.

Кроме* того, КТ позволяет выявить расширение петель тонкой кишки, признаки перитонита (асцит и инфильтрацию брыжейки).

Рентгенологическое исследование толстой кишки

Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки. Альтернативное название процедуры — исследование нижнего отдела ЖКТ.

ЦЕЛЬ

Исследование выполняют для рентгенологического изучения формы и функции толстой кишки, а также диагностики её заболеваний. Ирригоскопию можно выполнять с одинарным (сульфат бария или газ по отдельности) или двойным контрастированием.

ПОКАЗАНИЯ

Ирригоскопия показана с целью диагностики опухолей, некоторых специфических воспалительных заболеваний толстой кишки и толсто кишечной непроходимости.

Ирригоскопию при колон остом и и выполняют для оценки состояния анастомоза, степени его проходимости и целостности, в том числе в период подготовки к (лгерацнн.

Показания для эвакуационной проктографии: ректоцеле, инвагинация прямой кишки и пролапс (выпадение) прямой кишки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к ирригоскопии:

токсическое расширение толстой кишки;

глубокая биопсия, выполненная в течение последней недели перед исследованием (поверхностную биопсию слизистой оболочки не включают в группу противопоказаний).

Также выделяют строгие противопоказания:

возможная перфорация полого органа;

острый дивертикулит и илеус при планировании оперативного вмешательства.

В таких случаях в качестве контрастного вещества используют водорастворимые контрастные препараты.

Противопоказания к ирригоскопии с двойным контрастированием:

кишечная непроходимость (следует выполнять ирригоскопию с контрастированием только сульфатом бария);

тяжёлый острый колит:

малоподвижность ниниенти.

ПОДГОТОВКА

Дин достижении максимальной диагностической точногш при нрпмежчши методики контрастирования с помощью сульфата бария толстую кишку следует очистить от кн/юных масс и максимально уменьшить секрецию слши. Описаны различные способы достижения этой цели.

Традиционная подготовка к ирригоскопии включает использование низкошлаковой диеты на 2-3 дкн до исследования, приём слабительных, вечером накануне к утром в день исследования (не позже чем за 45-60 мин) проводят по две очистительных водных клизмы объёмом 2,0-2,5 л каждая.

Классы слабительных лекарственных средств:

<> слабительные раздражители (касторовое масло);

О- солевые слабительные (например, цитрат магния или сульфат магния).

Употребление активных слабительных противопоказано при следующих состояниях: сильное кровотечение, выраженная диарея, непроходимость и воспаление (например, аппендицит). Использование препарата макрогол (например, фортране*) значительно облегчает подготовку к исследованию.

МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД Ирригоскопия с двойным контрастированием

В настоящее время основной метод визуализации толстой кишки — ирригоскопия с двойным контрастированием. Исследование состоит из одноэташогп или двухэтапного введения в толстую кишку воздуха и сульфата бария. Применение этой методики позволяет детально изучить слизистую оболочку, стенки кишки и обнаружить экзофитные опухоли и полипы. Эти образования обычно плохо выявляют при выполнении ирригоскопии с контрастированием только сульфатом бария. Высококачественно выполненное исследование методом двойного контрастирования позволяет выявить полиповидные образования размером более 1 см и воспалительные поражения почти с такой же диагностической точностью, как колоноскотшя.

Ирригоскопия с контрастированием только сульфатом барий

Методику проводят при невозможности выполнить исследование с двойным контрастированием: у престарелых и тяжелобольных, при неподготовленной кишке или при подозрении на обструкцию. С помощью ирригоскопии с контрастированием только сульфатом бария возможно выявить поражения, обусловливающие изменение контуров и дефекты наполнения. На снимках, сделанных после опорожнения, можно выявить дефекты слизистой оболочки.

11осле ирригоскопии пациенту следует пить больше жидкости и придерживаться диеты с большим содержанием волокон, так как после клизмы с сульфатом бария может возникнуть запор (это наиболее опасно для пожилых пациентов).

Ирригоскопия после колоностомии

Если клизму с сульфатом бария проводят не в срочном порядке, пациента просят перед процедурой промыть стому. Пациент должен придерживаться тех же ограничений в литании, которые существуют для стандартной ирригоскопии. Контрастное вещество вводят через стому. Другую клизму вводят через прямую кишку для исследования этого отдела. В качестве контрастного вещества используют сульфат бария. Можно выполнять исследование с двойным и одинарным контрастированием. По показаниям можно использовать йодированные контрастные водорастворимые вещества.

Дефекография (эвакуационная проктография)

Дефекография - функциональное изучение заднего прохода и прямо!) ншнки но время дефекации и фаз покоя, Гё выполняют н специализированных пацтнм • Iм ч Для риього п( I .'Л'д<1]),||)т1 необходимо тотальное о1 труд ока мне: ггульчаи, <|*м иI. мышким шютпости I мен. сул барин, механический аппликатор, через

1нп(1|)1,1Й Ш1ИЛИ Г барий к прямую кишку ’Iг]н-и ректальный зонд.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ Нормальная цонггеноанатомия толстой кишки

Толстая кишки начинается и правом нижнем квадранте латерально от под- нздошно-слепокншечного клапана и располагается по периферии брюшной шит (] и, окружая тонкую кишку.

Н толстой кишке различают три отдела: слепую кишку, ободочную кишку и при муж кишку. Каждый из отделов имеет свои рентгенологические особенности.

Слепая кишка расположена в правой подвздошной области, покрыта со тек сторон брюшиной, что обусловливает её большую смещаемость. В связи с :>тим уронен|> положения кишки может варьировать от нижнего крал печени до малого т;ш. Слепая кишка — самая короткая и самая широкая часть толстой кишки, се диаметр достигает 12 см. Дистальная часть подвздошной кишки соединена со слепой кишкой в области подвздошно-слепокишечного клапана, который расположен на медиальной или медиально-задней стенке на Гранине слепой и ободочной кишки. Он состоит из двух губ, которые в рентгенологическом изображении создают краевой или центральный дефект наполнения либо дефект на рельефе округлой формы, вертикальный размер которого в норме не превышает 2.5 см. Клапан действует как сфинктер, предотвращая слишком быстрое прохождение содержимого подвздошной кишки в слепую. Вторая его функция состоит н предотвращении рефлюкса. Тем не менее в норме при выполнения иррипхконин небольшое количество сульфата бария может поступать в терминальную чигп. подвздошной кишки.

Червеобразный отросток — длинная (от 2 до 20 см) узкая червеобразная трубка, идущая от слепой кишки. Он в норме свободно смещается и может занимать любые положения относительно слепой кишки. Сульфат бария при исследо- напии может попасть в просвет отростка и оставаться там неопределённо долго.

Ободочная кишка состоит из четырёх частей: восходящей, поперечной, нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки. В ней выделяют также дна толстокишечных изгиба: правый (печёночный) и левый (селезёночный). Последний находится выше печёночного изгиба, на уровне Т1г 1П—ТИ,2, образует, как правило, острый угол; его поддерживает диафрашально-толстокишечнаи пшка. Печёночный изгиб расположен на уровне Ц-Ц и имеет разную величину угла. Смещение изгибов ободочной кишки может быть обусловлено увеличением правой доли печени (правый изгиб) и селезёнки (левый изгиб).

Восходящая ободочная кишка имеет среднюю протяжённость 20 см, шири на просвета составляет 5-10 см, гауетрация выражена хорошо.

Поперечная ободочная кишка имеет брыжейку, что обусловливает се пари абельную длину, подвижность и положение. У астеников она может нрошн ап, книзу. Ширина просвета поперечной ободочной кишки составляет и среднем

7 см. гауетрация выражена хорошо.

Нисходящая ободочная кишка имеет постоянные форму и положение, длина кишки составляет 25-30 см, средний диаметр — 3,5 см. По сравнению с проксимальными отделами толстой кишки гаустры в нисходящей кишке более плоские и редкие.

Сигмониднаи кишки расположена и левой подвздошной области и частнч но и полости малого таза Они имеет брыжейку различной длины, котор,»и обусловливает многочисленные марианты длины кишки, её положение и подвижность. Чаще мним оГцы тч ичшб книзу, но при большой длине и про тяжённостн может имен, донопнн и'ш.име петли, перемещающиеся в брюш- 1И>1\ нологт вшит. до диафрагмы, Н практическом «шитнчпш необходимо учптмллть, нтп сигмоиндпля кишка граничит I' органами мл;кич> гааа н может смешаться иследстиие их илметчшн. Диаметр просвета < игмпиидной кишки и характер глусграции аналогичен и исходя щей ободочной киши*.

Пряма» кишка

Она идёт от сигмовидной кишки к заднему проходу, начинается на уровне 5г-5:1, спускается инил вдоль передней поверхности крестца и копчика. Длина составляет от 12 до 18 см. Последние 2,5-4 см толстой кишки сужены, они образуют задне-проходный канал, который заканчивается задним проходом (анусом). Прямая кишка повторяет форму крестцово-копчиковой дуги. По рентгенологическим данным. ширина пресакрального пространства в норме составляет 0,8-2 см.

Н прямой кишке выделяют надамнулярный отдел (ректосигмоидный переход) длиной 3-4 см, ампулярный — 9-12 см и анальный — 2,5-4 см. В ампулярной части прямой кишки существуют постоянные поперечные складки, обычно две на мчюй стороне и одна — на правой стороне. При рентгенологическом исследовании л прямой проекции они имеют вид глубоких перетяжек по контурам кишки, в .шллыюй части складки продольные.

И толстой кишке существует чередование поперечных и продольных складок соответственно чередованию гаустр. Общая закономерность рисунка складок зави-

ит от функциональных задач различных отделов кишки. Так, в правой половине преобладают поперечные складки и складки смешанного направления, а в лезой половине - продольные. Направление складок в процессе исследования может меняться.

Тонус кишки оценивают по выраженности и глубине гаустр, а также по ширине (Ч1 просвета. В толстой кишке различают два вида движений: маятникообразные — в правой половине и пропульсивные — в левой половине. При ретроградном контрастировании толстой кишки во время исследования можно выявить участки спастического сужения просвета, соответствующие расположению сфинктерных зон, которые необходимо учитывать, чтобы не принять нх за органическое поражение.

Аномалии и пороки развития толстой кишки

К аномалиям и порокам развития толстой кишки относят атрезии и стенозы толстой кишки, а также пороки развития прямой кишки и заднего прохода. Их диагностируют обычно в первые дни жизни ребёнка или в раннем детском возрасте,

Мегаколон — хроническое расширение толстой кишки, обусловленное различными факторами.

Виды мегаколон:

Ф врождённый мегаколон (мегадолихоколон; болезнь Гиршспрунга; врождённое механическое препятствие в дистальном отделе толстой кишки);

приобретенный мегаколон (приобретённое механическое препятствие в дистальном отделе толстой кишки, поражение узлов парасимпатического сплетения).

Рентгенологическому методу принадлежит ведущее значение в дифференциальной диагностике различных типов мегаколон. При обзорном исследовании брюшной полости выявляют расширенную и содержащую газ толстую кишку, иногда занимающую всю брюшную полость,

Болезнь Гиршспрунга. Характерно симметричное сужение просвета кишки в области аганглионарной зоны, резкое супрастенотическое расширение и удлинение кишки, отсутствие в расширенных отделах кишки гаусграции. Заполнять расширенную кишку сульфатом бария не имеет смысла. Наиболее часто зона перехода расположена в области перехода сигмовидной кишки в прямую. При илданальном аганглиояе выявляют планный переход нормаль пой по размерам прямой кишки в расширенную сигмоппдную. • Долмхомешколон Хи[щкпрсимущепиеппос удлинение ТОЛСТОЙ пшики, особенно сигмовидной кишки, которую считают удлиненной при и.ши'нш симптома «трехстволки»: рядом со «пнолпм», образуемым нисиодн- щей ободочной кишкой, определяют дна «стнола» удлинённой кишки, кото |м» и селезеночном углу делает дополнительный изгиб.

К ИМИ 1

Колит воспаление слизистой оболочки толстой кишки, которое может быть интимно многими факторами. При колитах рент ген о контрастное исследование пи диагностической эффективности уступает фиброколоноскопии. Обычный крони ¦и‘1 кии колит не является показанием для ирригоскопии вследствие малой инфор мтпшиости и большой лучевой нагрузки. Рентгенологический симптомокомнлекс при колитах включает двигательные расстройства, патологическую перестройку рг/и.ефл слизистой оболочки, нарушение тонуса, эластичности стенки кишки.

Колит язвенный неспецифический

Оценить протяжённость и степень воспалительных изменений наиболее точно позволяет колоноскопия. Рснтгеноконтрастное исследование может быть показано, если эндоскопически не удаётся достигнуть проксимальной границы пора же шш. И острых случаях исследование проводят без подготовки.

Признаки для оценки протяжённости поражения (проктит, проктосигмоидит, субтотальное и тотальное поражение) при обзорной рентгенографии:

распределение фекальных масс в кишке: они отсутствуют в участках острых изменений (симптом не имеет диагностического значения, если толста и кишка не содержит остатков фекальных масс);

псевдополипозные (утолщённые и отёчные) складки слизистой оболочки и утолщение стенок кишки, хорошо видимые на фоне газа в её просвете, отсутствие гаусграции.

Учитывая, что заболевание начинается с прямой кишки и распространяется проксимально на различные по длине, но всегда сопредельные участки ободоч нон кишки, при ирригоскопии обычно достаточно провести сульфат бария до селезёночного угла или участков, где обнаруживают каловые массы. Их выявление исключает более проксимальное распространение активного процесса. Переход за | елезёночную кривизну практически означает вовлечение всей толстой кишки.

Рентгенологическая картина неспецифического язвенного колита (НЯК) ааин- сит от стадии болезни, степени выраженности морфологических изменений и глубины поражения стенки кишки.

Начальная стадия. Наиболее ранние макроскопические изменении - нарушения сосудистого рисунка — рентгенологически не определяют в отличие от колоноскопии, В начальной стадии НЯК характерный рентгенологический признак — «зернистый» рельеф слизистой оболочки,

Прогрессирующая стадия. Возникают поверхностные эрозии, линейные язвы, что приводит к зазубренности контура кишки. При более глубоким поражении выявляют «пуговичные» язвы, располагающиеся параллельно длинной оси кишки, неровные и прерывающиеся контуры кишки за счёт разрушения слизистой оболочки. Полиповидные образования — участки иитактной, гиперштзиронапшш. отёчной слизистой оболочки — выявляют но всех стадиях болезни: они ныглядят как полипы, создавая картину нсен- дополипоза.

Хроническое теч<‘ни<*. Тптгиш укорочение «сей толстой кишки, сужение её просвета, плажшинне рещ.ефи I инистой оболочки, отсутствие гаустрации И ригидность. Изменении нериошплт.по пит пинают с примой кишки, где отмечают уплощение шиндии. |и« ншреппе нресакралыюго пространства и сужение просвет мримпй мишки ы ( ШЧ гипертрофии мышечного слои.

Примерно у 10% Сиш.пш язненним колитом жи/нилн'ичп.пыг н шетчшл иоз- ннк;нот к дигтилмшм отделе поднздошной кишки (орефогрнднып член! ») на протяжении 20-40 см. Рентгенологически определтот «:и‘р1 питый* рельеф слизистой оболочки, могут возникать дилатация, снижение моторики поражённого сегмента, а также недостаточность подвздошно-слепокишечного клапана,

Осложнения неспецифического язвенного колита: острая токсическая дилатация, стриктуры толстой кишки, злокачественные опухоли толстой кишки.

Острая токсическая дилатация толстой кишки — опасное осложнение НЯК, которое может привести к перфорации поражённого сегмента. На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяют расширение просвета кишки до 15 см и более за счёт атонии: истончение стенки, исчезновение гаустр. Повторные рентгенограммы брюшной полости выявляют одинаковую картину парализованного сегмента. Заполнять такую кишку сульфатом бария противопоказано.

Стриктуры толстой кишки возникают при длительном течении заболевания. Они имеют вид стойких симметричных сужений веретенообразной формы с ровными контурами.

Злокачественные опухоли толстой кишки. При НЯК существует повышенный риск развития злокачественных опухолей толстой кишки, особенно при тотальном колите продолжительностью более 10 лет. К сожалению, рентгенография — малочувствительный метод в отношении дисплазии, и динамическое наблюдение за пациентами группы повышенного риска необходимо проводить с помощью колоноскопии.

Колит гранулематозный (болезнь Крона)

При болезни Крона толстая кишка вовлечена в процесс у 40-55% больных, и приблизительно у 20-25% — только толстая кишка без сопутствующих изменений в тонкой кишке. Заболевание затрагивает все слои кишечника с переходом на соседние органы и ткани. Возникают отёк, воспалительная инфильтрация веек слоев кишечной стенки, изъязвления различной глубины и протяжённости, фиброз. Для болезни Крона характерно сегментарное, прерывистое поражение кишечника. Различают две основные формы гранулематозного колита: правосторонний колит и тотальный колит.

Рентгенологическая картина зависит от стадии заболевания.

Ранняя стадия. К наиболее ранним рентгенологически определяемым изменениям относят небольшие изъязвления {афты), округлой формы депо сульфата бария, чётко отграниченные от неповреждённой слизистой оболочки.

Прогрессирующая стадия. По мере прогрессирования заболевания возникают так называемые проникающие язвы диаметром 4-20 мм кольцевидной формы с чёткими контурами, которые, сливаясь, образуют продольные язвы. Вместе с поперечными язвами эти продольные язвы формируют сеть изъязвлений. между которыми выбухают сохранившиеся островки слизистой оболочки, создавая картину «булыжной мостовой». Рентгенологически определяют сужение просвета кишки с чередованием участков резкого сужения с менее выраженными или даже нормальными по ширине. В зонах поражения определяют сужение просвета кишки, утолщение стенки (феномен «дистанции*), ригидность стенки, асимметричное сморщивание брыжейки, диверти- кулярные выпячивания по противобрыжепному краю.

Хроническое течение. При длительном течении болезни могут итникап, снищи между петлями тонкой и толстой кишки, а также соседним» органами (мочевой пузырь, нлат'пгще). подкожной клетчаткой, кожей, сосу/мчи. При иошаннтельнш :1лболенашо1х толстой кишки (песпецифический чшсш 11.1(1 |цишг, болезнь К[»и!,|) с помомцао У:Н1, К Г 11 М1*Т возможно оценить состояние | ПЧНО! КИШКИ, Ш.1ИПНТ1, .ЖСТраМураЛЫ IЫС И М4МСЧПЧ'рИаЛЫ1ЫС ИИМСНСНИН; устлно-

«1111. алшнждгь патологического процесса; сж>е»ремс1шо диагностировать осложнении и проводить дифференциальный диагнозс другими заболеваниями, Однако

щ ранних стадиях, когда воспалительный процесс поражает только слизистую

и ю почку, применение :пш методой малоэффективна

Кол иг нежной этиологии

"1 10% больных идиоматическим колитом установить точный гжтгх'тгичи кин диагноз невозможно, Рентгенологически большинство случаев клжчнфиин р\ ют как нзненный колит за счёт транс мурального распространения воспалитель пит процесса.

КОЛИТЫ известной этиологии

К пои группе относят инфекционный, ишемический и спастический колит.

Колит псевдомембранозный

Он оГ)ы41 ю развивается на фоне лечения антибиотиками и химиотерапии. 1'ентсе но логические изменения при этом заболевании неспецифичны. Ии обзорных рентгенограммах брюшной полости можно выявить токсическое расширение толстой кишки, иногда с изъязвлением (симптомом «отпечатка большого пальцам). В таких случаях контрастное исследование противопоказано.

[(ри ирригоскопии с контрастированием только сульфатом бария можно обнаружить сглаживание гауетрация, зубчатость контуров толстой кишки (чаще нисходящей и сигмовидной), которая обусловлена наличием псевдомембран и изъязвлений слизистой оболочки. Эти изменения лучше выявляют эндоско-пически. В 10% случаев, протекающих с лихорадкой и интоксикацией, но без диареи, первично проведённая КТ брюшной полости помогает в уста по плеч нш диагноза, выявляя расширение просвета кишки, значительное утолщение ее стенки на большом протяжении, а нередко и в ну триб рюшной выпот,

Инфекционный колит. Рентгенологическое исследование ири инфекционном колите малоинформативно, так как в большинстве случаев диагноз осно- н.чп на клинических и бактериологических данных.

Колит ишемический. Заболевание возникает при нарушениях артериального или венозного кровообращения в сосудах брыжейки толстой кишки. Ишемия может возникнуть в любом участке толстой кишки, но наиболее часто поражение возникает в левой части поперечной ободочной кишки, селезёночном изгибе и проксимальной части нисходящей ободочной кишки.

Пи обзорном снимке брюшной полости определяют отсутствие перистальтики, отек складок кишки, утолщение стенки, часто наблюдают расширение т мен тон толстой кишки, особенно правых. При ирригоскопии на ранних стадии* выявляют сужение кишки с неравномерной гаустрацией и неровными кои п1 рами; утолщение, деформацию и сглаженность складок слизистой цОплпчьп. многочисленные «пальцевые «давлениям по контуру кишки. Слизистая обо лочка рентгенологически не изменена, в тяжёлых случаях могут иошниам. изъязвления и псендоиолипы. При гангренозной форме ишемического копим на обзорных рентгенограммах выявляют интрамуральный газ или свободный газ л брюшной полости.

КТ с Полюсным контраетнрпиапнем паи типография диагностически более (ффектшшы, поскольку шпимлиим обнаружить причину ишемии окклю шш ар терий, тромб и мерхнгй орышгечипСг артерии пли портальной иенозной системе,

Колит снлпнчесииЦ иарушепнг м>пороки толстой кшикн. гонрошш

дающееся изменением VI мщением или замедлением продвижении и 'жакуишш кишечного содержимого. выделяют шчншп.ко индии дискииезии при спастических колитах.

« Виды дискинеэии ободочной кишки по распространённости:

локальная;

сегментарная:

диффузная (тотальная).

Виды дискинеэии ободочной кишки по тоническому состоянию:

нормотоническая;

спазматическая:

паретически-спазматическая;

п еретическая;

паралитическая.

Спазматические дискинеэии проявляются различной степенью сужения про- спета кишки. Паретически-слазматические нарушения приводят к расширению просвета проксимальных и спазму дистальных отделов толстой кишки. Для паре- ¦гической дискинеэии характерно снижение тонуса, расширение просвета всей кишки со слабо выраженной редкой гаустрацией. При паралитической форме происходит полное расслабление мускулатуры, расширение просвета ободочной кишки, гаустры отсутствуют.

Дивертикулы

Это наиболее частый патологический процесс в толстой кишке. Клинически выделяют: дивертикулёз — множественные дивертикулы, которые протекают бессимптомно, и дивергикулит — воспаление дивертикула.

Наиболее часто дивертикулы расположены в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке, но могут возникать на всём протяжении ободочной кишки или только в правой половине. Исследование с двойным контрастированием позволяет выявить дивертикулы даже небольших размеров. Рентгенологическая картина достаточно характерная: определяют одиночные или множественные выпячивания стенки кишки с ровными чёткими контурами, преимущественно округлой формы. После опорожнения кишки на фоне нормального рельефа слизистой оболочки отчётливо видны округлой формы скопления взвеси сульфата бария — заполненные дивертикулы. При раздувании воздухом опорожненной кишки происходит расширение дивертикула, а взвесь сульфата бария окаймляет его стенки в виде хорошо очерченного ободка.

На развитие дивертикулита указывает изменение формы дивертикула, непра-вильные очертания, извилистые нечёткие контуры. Рентгенологический признак перидивергикулита — неправильная форма тела дивертикула с наличием заострений по контурам. При воспалении дивертикула рентгенологические изменения в большинстве случаев отсутствуют, так как взвесь сульфата бария не может проникнуть через суженное отверстие шейки дивертикула. К вторичным изменениям при дивертикулите относят неравномерность гаустр (на уровне поражения они становится узкими н приобретают форму пилы); изменение рельефа слизистой оболочки в виде утолщённых поперечных, густо расположенных складок; функциональные нарушения (спазмы, супрастенотические расширения).

При подозрении на дивергикулит предпочтительнее обследовать больного с помощью КТ. К преимуществам КТ относят возможность подтвердить наличие дивертикулов и определить их локализацию, доказать наличие периколитического воспалительного процесса, достоверно обнаружить абсцессы, определить тактику лечения больного (консервативное, хирургическое, чрескожное дренирование). При невозможности выполнить КТ нериколитическую инфильтрацию и абсцессы можно обнаружить с помощью УЗИ.

ь

Рио. 2-140. Вход в пищевод.

Рис. 2-142. Перистальтическая волна а пище- Рис. 2-143. Кардия. воде. Рис. 2-145. Тело желудка.

Рис. 2-146. Инверсионная гастросколия.

Рис. 2-147. Угол желудка,

Рис. 2-160. Варикозные вены пищевода при портальной гипертензии.

Рис. 2-161. Доброкачественная сквэмозно-кле-

ючиая папиллома пищевода.

Рис. 2-164. Грыжа пищеводного отверг 1ия дня фрагмы при инверсионной кардиоскопии.

Рис. 2-166. Рак желудка с переходом в кардию.

Рис. 2-170. Эктопический выводной проток лсд желудочной железы в желудке.

жйлудка, биопсия,

Рис. 2-175. Злокачественная меланома тела желудка.

Рис, 2-178. Эрозивный антральный гастрит.

Рис. 2-179, Кишечная метаплазия антрального отдула,

Рис. 2-191. Изъязвлённой диффузный ран ант- Рис. 2-182. Рак кишечного типа в привршмико

1и1 ш |М11Ш отдела.

Рис. 2-188. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

Рис. 2-192. Липидная инфильтрация слизистой днонйдцагоперстной кишки, ксанте/шщ.

Рис. 2-195. Пофаничная тубулярная а доном и е нисходящей час™ двенадцатиперстной тики,

Рис. 2-196. [ерминильими отдил ппдтдпшнои кишки.

Рис. 2-199. Устье аппендикса.

Рис. 2-200. Восходящая кишка.

рис. 2-203. Селезёночный изгиб, Рис. 2-204. Нисходящая кишка.

Рис. 2-205. Сигмовидная кишка. Рис. 2-206, Прямая кишка.

Рис. Й-207, Лейомиома илтндаиплытт Финиши Рис. 2-20В. Тубулярная аденома шмовиднои

кишки.

Рис. 2-211. Большая ворсинчатая аденома. Рис. 2-212. Пограничный полип в ободочной

кишке.

Рис. 2-213. Полипэкгамвд из прямой кишки. Рис. 2-214. Полипэктомии иэ сигмовидной

Рис. 2-215. Злокачественный карциншд прямой

КИШКИ.

Рис. 2-216. Рак слепой кишки [а, б).

Рис. 2-217. Рак слепой кишки, биопсия

Рис, 2-218, Рак ободочной кишки (а, б).

Рис. 2-219. Рак сигмовидной кишки (а, б].

«

а Рис. 2-221,Афты в ободочной кишке при бопез- Рис. 2-222. Болезнь Крона в илсоцекошш ни Крона. клапане.

Рис. 2-224. Воспалительные полипы, и.шгжими Рис, 2-225. Рубен после язвенного колита, колит.

Рис. 2-22В. Энтеробиоз, сигмовидная кишка. Рис. 2-229. Дивертикулёэ сигмовидной кишки.

Хронические запоры

Д ДЧ утОЧИеИШ! 11]1И'(ММ 1,1 Хр1 II1НЧССКО10 ЧаПОра МОЖНО III ПОИЬ Н1п;1Т1. |).11ПИЧ11ЫС методы ннлуалчзацин.

Иррлгосконнн с контрастированием голыш сульфатом барин позволяет исключить птноаирующие поражения толпой кишки и мегаколон. В качестве скринингового метода можно использовать пассаж сульфит барии но кишечнику I помощью серийной рентгенографии (оценку проводят по количеству остающегося и 'сшитой кишке сульфата бария).

К специальным методам относят эвакуационную проктогрзфшо (дефгко графин). которая заключается в визуализации анального канала и промежности ( функциональными пробами после введения в прямую кишку пасты сульфата барии и контрастирования рего5 тазовых петель подвздошной кишки. Для проне дгния процедуры необходимо специальное оборудование. Этот метод позволяет выявить как функциональные расстройства (слабость анальных сфинктеров. лоб- коно-прямокишечную дисфункцию), так и морфологические изменения (ректоце лс или антероцеле с задержкой в них сульфата бария, пролапс слизистой оболочки примой кишки или инвагинацию, опущение промежности при иатуживлнин :м счет снижения тонуса талового дна).

При пиренеографии (кольпоцистодефекографми) также контрастируют моченой пузырь, уретру, влагалище и кожу промежности. Помимо функциональных нарушений можно обнаружить и оценить цистоцеле, грыжи мочевого пузыря, пролапсы матки. Сочетанные ректальные и мочеполовые нарушения диагностируют п'нм методом в 3 раза чаще, чем по клиническим данным.

Дли выявления изменений аноректальной области используют транеректальное УоИ я МРТ с эндоанальной катушкой.

Опухоли

Выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли толстой кишки.

Доброкачественные опухоли

Они возникают часто, и выявляют их обычно в ректосигмоидном отделг, и также левой половине толстой кишки. По генезу доброкачественные опухоли делят на эпителиальные (полипы) и неэпителиальные (липомы, лейомиомы).

Эпителиальные опухоли <•' Полипы: аденоматозный, аденопалилломатозный, ворси шитая аденома,

Аденоматозный полип имеет небольшой размер (до I см), контуры по ровные, немного волнистые, форма и размеры компрессии остаются постоянными.

Аденопапнлломатозный полип превышает по размеру 1 см. контуры его волнистые, структура ячеистая, он меняет форму при компрессии, часто имеет ножку.

Ворсинчатые аденомы (ворсинчатые опухоли) чаще возник,ног м прямой кишке и ректосигмоидном отделе, отличаются высокой склонно стью к малиглизации. при рентгенологическом исследовании им и к и я и и дефект наполнения различной формы (чаще грушевидной) с волнистыми, нередко нечёткими контурами: ячеистый тип рельефа слизистой оболоч ки; изменение формы и величины опухоли при тугом наполнении и на рельефе; в условиях двойного контрастирования выявляют экзофитную мягкотканную тень.

Рентгенологические признаки малигни.сщии полипа:

Ф размер полипа: для нолнгкж более 2 см не(юитжк”п> озлокачестилекия составляет 51)%:

Ф увеличение размеров нолшы та I равнителыю короткий промежуток времени:

о изьнзилепне нолина;

<> МсроМШКП, ОС1НМ1;11ШН ПОЛИП,1 И ПрИЛСЖаЩСИ П'ПНЩ НШ1М1 уК'ЛЛЫНЖ’Т На

иигшшо стенки.

Неэпителнальные опухоли

^ Липомы - наиболее частая форма подслизистых опухолей толстой кишки, почти У;, из них возникают в слепой и восходящей ободочной кишке. Рентгенологически л ил ом а выглядит как одиночный, резко очерченный, гладкий внутристеночный дефект наполнения сферической или овальной формы. Окончательно установить жировую природу опухоли по денсито- метрическим показателям можно с ломощыо КТ.

-о Лейомиомы — редкие опухоли толстой кишки, которые чаще расположены в прямой кишке. При рентгенологическом исследовании выявляют краевой дефект наполнения с чёткими, чаще гладкими, контурами и тень внекишечного компонента опухоли. Эластичность стенок кишки сохранена. При изъязвлении опухоли в дефекте наполнения определяют стойкое депо сульфата бария.

« Карциноидные опухоли толстой кишки чаще возникают в червеобразном отростке, поднздошно-слепокишечной области и прямой кишке. В большинстве случаев рентгенологически выявляют округлый дефект наполнения, эластичность стенок сохранена, рельеф слизистой оболочки вокруг опухоли не изменён,

Злокачественные опухоли

Рентгенологическое исследование с двойным контрастированием относят к скрининговым методам выявления рака толстой кишки.

Типичные трудности рентгенодиагностики:

•> ложно отрицательные результаты при раке слепой кишки, заполняющем всю ширину просвета её купола с обструкцией входа в неё;

¦0- инфильтрирующий подслизистый рак, приводящий к сужению кишки в виде длинной трубки (обычно у пациентов с язвенным колитом продолжительностью не менее 10 лет), не отличим от доброкачественной стриктуры; результаты исследования необходимо расценивать как рак, пока не доказано обратное;

опухоли может быть не видно на фоне дивертикулита.

Наиболее эффективной в диагностике рака толстой кишки считают комбинацию ректороман оскопи и и ирригоскопии с двойным контрастированием. Формы рака по отношению к стенке и просвету кишки; экзофитные и эндофитные.

Экзофитные опухоли растут эксцентрично на широком основании, выступают в просвет кишки и могут иметь вид полипа, бляшки, цветной капусты, часто изъязвляются.

Эндофитные опухоли распространяются вдоль кишечной стенки, вызывая её утолщение, рано циркулярно сужают просвет кишки, часто прорастают около кишечную клетчатку, могут возникать изъязвления.

При рентгенолвгигеском исследовании рак толстой кишки выявляют как краевой или циркулярный дефект наполнения, сочетающийся с нарушением эластичности стенок, деформацией рельефа слизистой оболочки вокруг опухоли, различной степенью сужения просвета кишки. В условиях двойного контрастирования для рака ободочной кишки характерны два основных симптома: добавочная тень в просвете кишки, асимметричная или симметричная деформация стенки кишки.

Ультразвуковая ирригоскопкя с использованием диагностической среды - метод, альтернативный рентгенологическому. Он позволяет в большинстве случаев обеспечить раннее выявление опухоли, оценить истинный объём поражения и его распространённость.

КТ показана при расхождениях между рентгппжоптригпгмм исследованием и :п|доп(01ШС‘н 11 оценке иифильтрации стенки кишки, и пионе н целях днффс |и'ици:1Л 1.М011 ли.II Iюстикн. К Г имен паиОоаьшую дн.в поп ичп кую инфпр м<1 шине и'1ь и определении прорастании опухоли за пределы толстой кишки и выивлснни ближайших н отдаленных метает; ион.

Рецидишд рака толсти кишки. КТ и МП позволяют ли.иностирт!;!!'!. клп иически бессимптомный рецидив опухоли. Поэтому первое К Г (или М1' Г) исследование необходимо проводить через 2-3 мес после операции. ;1затем каждые 6 -9 мес и течение 2-3 лет. При КТ распознают рецидивы раки и анастомозе, располагающиеся со стороны серозной оболочки и испили мыс при эндоскопии и двойном контрастировании, а также отдаленные метахронные метастазы. После абдоминально-перитонеальной резекции выполняют КТ и МРТ, а после передней резекции с подвздошно-толстоии шечным анастомозом — 'ГРУЗИ.

Острые состояния

К острым состояниям относят инвагинацию, кишечную непроходим ость.

Инвагинация

Наиболее часто возникает подвздошно-слепокишечная инвагшшшя внедрение тонкой кишки в толстую. Ирригоскопию рассматривают методом выбора и постановке диагноза. При введении взвеси сульфата бария в толстую кишку на уронне инвагнната определяют полукруглый дефект наполнения с ровными, хори ню очерченными контурами.

Кишечная непроходимость

Рентгенологический метод исследования - основной метод диагностики при различных видах кишечной непроходимости. С помощью рентгеноскопии п ирри- госкопии с контрастированием только сульфатом бария в большинстве случнси удается распознать характер и уровень кишечной непроходимости. Однако если пациенту предстоят дополнительные диагностические мероприятии с исиользоиа пнем УЗИ. КТ или ангиографии, то любые исследования с использованием гуль фа га бария следует отложить из-за возможных артефактов.

Выделяют несколько видов кишечной непроходимости.

Функциональная кишечная непроходимость. К рентгенологическим при знакам относят вздутие отдельных кишечных нетель без чётких горизонтальных уровней жидкости; преобладание газа в кишечнике над жидкостью: отсутствие чётко выраженных «чаш Клойбера». При отсутствии уровней жид кости концы кишечных арок у основания закруглены (симптом В.И. Петрова), при наличии небольшого количества жидкости её горизонтальные уровни расположены на одной высоте.

Динамическая кишечная непроходимость. Отсутствует симптом исрсмс щения жидкости из одной петли в другую.

Обтурационная толстокишечная непроходимость. Ширина «чаш Клойбера» в большинстве случаев меньше высоты газового пузыря над ним. отмечают значительное вздутие толстой кишки со скоплением калоиых мл ( выше препятствия, постстенотическое спадение кишки. При медленно ра шп вающемся процессе, особенно при наличии препятствия в правой иочовнпе ободочной кишки, возникает типичная рентгенологическая картина тиит кишечной непроходимости. По этой причине для распознавания характер,! изменений н толстой кишке необходимо выполнять контрастное исследпва кие кишки.

Страигуляционная непроходимость толстой кишки. Заворот сигмовид ной кишки возникает наиболее часто. На обзорной рентгенограмме брюш ной полости выявляют теш, резко расширенной и удлинённой гигмоиидт>(1 кишки, напоминающей янтомоПильиую шину или двустволку (ври повороте кишки вокруг осп). Гешшошан ршп, и выявлении запорота принадлежит ишшпм'кшпш. Г Гри :иом контрастная масса тут зштлннп (гр<к неI- примой кишки и ДН1ТЯЛ1.Ш.1Й отдел си г'мо видной до мести перекрути, где определяют сужение в виде клюва.

СКРИНИНГ

К скрининговым методам выявления рака толстой кишки относят эндоскопию и рентгенологическое исследование с двойным контрастированием. Их максимальная чувствительность в диагностике этой патологии составляет 95%. При полипах менее 6 мм колоноскопия значительно чувствительнее ирригоскопии, однако в распознавании полипов от 7 мм разница между ними невелика.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Рентгеновская компьютерная томография — метод лучевой диагностики, заключающийся в послойном рентгенологическом исследовании, основанном на компьютерной реконструкции изображения, получаемого при круговом сканировании объекта узким пучком рентгеновского излучения.

Основные преимущества КТ по сравнению с традиционными рентгенологическими мегодиками;

отсутствие суммационного эффекта;

высокое контрастное разрешение:

возможность проводить прямой денситометрический анализ с измерением коэффициентов ослабления в единицах: Хаунсфнлда (Н11. ед. Н).

При этом практическое значение имеют не столько абсолютные значения чисел Хаунсфилда, сколько возможность разграничить изучаемые объекты на однородные и неоднородные, а также выявить в них жировые включения, жидкость или обызвествления. Д ен ситом етрич ес к а я плотность большинства паренхиматозных органов в среднем составляет 30-50 НИ.

В настоящее время для исследования брюшной полости применяют спиральную КТ (СКТ) или мультиспиральную КТ (МСКТ). К их преимуществам относят:

«¦ значительное ускорение процесса сканирования;

возможность проведения эффективных ангиографических исследований;

¦> постпроцессорная обработка полученных данных, в частности построение много плоскостных реформаций:

виртуальная эндоскопия (колонография).

ПОКАЗАНИЯ

Уточнение и дифференциальная диагностика обнаруженных на УЗИ патологических изменений паренхиматозных органов.

Оценка распространённости злокачественных опухолей брюшной полости.

Выявление осложнений при воспалительных процессах в брюшной полости, а также осложнений в раннем послеоперационном периоде,

Контроль эффективности химиотерапии.

Подозрение на рецидив опухоли.

Абдоминальная травма.

Острый панкреатит,

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютных противопоказаний к КТ без внутривенного контрастирования нет. Исследование бывает затруднено при двигательном беспокойстве больного {за счёт возникновения артефактов). В связи с высокой лучений нагрузкой детям и беременным КТ брюпшой полости проводят но строгим медипши ким цока мнил м.

М1 ЮДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИМ УХОД

сглндартный протокол исследования брмшной ПОЛОСТИ

Исследование брюшной полости приводят в положении пациента лёжа на <тип1, с заведенными за голову руками, на неглубоком вдохе. Облапь скамири- шиши от куполу диафрагмы до гребня крыла подвздошной кости. При иеоб ходимости исследование может быть продолжено в каудальном и краниальном нлпраплениях, Толщина исследуемых срезов обычно зависит от технических 1111:1 мпжносгсй аппарата и предварительных данных о патологическом процессе. При ним существует правило: чем меньше размер предполагаемого очага, тем тонине должен быть срез. Шаг стола обычно соответствует толщине среза.

Контрастное усиление при компьютерной томографии

Контрастирование пищеварительного тракта

При КТ брюшной полости необходимо контрастирование желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки. Для этого за 30-40 мин до исследования пациент дробно (в 3-4 приёма) принимает 200-400 мл 3% раствора водорастноримот контрастного вещества или специальную мелкодисперсную взвесь бария для КТ. Внутривенное контрастирование Причины необходимости внутривенного контрастирования:

-?¦ невозможность определения наличия или отсутствия патологического обра-зования вследствие низкого градиента плотности между зоной поражения и окружающей паренхимой (в большинстве случаев): о установление нозологической принадлежности образования, как правило, возможно только по особенностям его контрастирования.

Именно поэтому эффективность КТ в дифференциальной диагностике патологических образований внутренних органов значительно возрастает при внутривенном болюсном контрастировании. Обычно вводят 100-150 мл (не менсс ] мл/кг) неионного контрастного препарата (йогексол, йодиксанол и им подобные препараты с концентрацией йода 240-350 мг/мл), со скоростью 2-5 мл/с. Для гшедения контрастного препарата применяют автоматический инъектор.

Правильный выбор рентгеноконтрастного средства (РКС) позволяет принес ти диагностическую процедуру максимально безопасно для жизни и здоронья больного. Побочное действие контрастных веществ: изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, центральной нервной системы, морфологии и функции эритроцитов, эндотелия. При выполнении КТ с болюсным контрастным усилением предпочтительнее использовать изоосмолярные контрастные нрецл раты (йодиксанол), которые имеют низкий процент побочных эффектов и хоро шую переносимость (благодаря их изотоничности и гидрофильным свойстмам),

|обочные действия РКС подразделяют на почечные и генерализованные.

Нефротоксичность, вызываемая РКС, — состояние, при котором иарушеииг функции почек (повышение креатинина сыворотки крови более чем на 24%) возникает в течение 3 сут, следующих за внутрисосудистым применением кин трастного средства при отсутствии альтернативных причин. Факторы рии>а развития нефротоксичности:

о диабетическая нефропатия с повышением уровня креатинина;

обезвоживание;

застойная сердечная недостаточность;

возраст старте 70 лег:

одновременное назначение иефротоксических препаратов.

Перед впутрисосудигшм применением РКС у каждого больного сахарным диабетом, получающего Гни УННИДЫ, следует определить уровень суточного креатинина. !;<лн п.шмрот’нн.к! крелпшнл к норме*, то рентнокоиграстое исследование може’1 Си,гм. проведено, но прием метформииа прекращают н

Н"||'11Иг 4К ч ( моменту иалсдпнапин [ишоПшшнп. ин мшкии, <ч тм функция 1Н1ЧС11 (к|Х‘;тШШ1 сЫлорШКИ) И:1М(-‘НС!ш|.

Факторы риски генерилизоиашшх реакций:

предыдущие генерализованные реакции на РКС (сыпь, бронхоегшм, гипотония, отек легких, анафилактический шок);

бронхиальная астма;

-> аллергия любого типа.

В этих случаях следует строго оценить показания к исследованию с использованием РКС сточки зрения соотношения риска и пользы и возможности выбора альтернативного метода визуализации без применения КС. Если данное исследование необходимо, то лечащий врач должен сам присутствовать при нём.

При экстра вазадии РКС большинство осложнений незначительны. Тяжёлые осложнения включают язвообразование кожи, некроз мягких тканей. В этих случаях необходима консультация хирурга.

Поздние реакции на РКС возникают в период от 1 ч до 1 нед после инъекции, характерны общие симптомы (тошнота, рвота, головная боль, артралгии, миалгии, повышение температуры) или кожные высыпания, которые имеют тенденцию к самоизлечению.

Факторы риска кожных реакций;

предыдущая реакция на РКС; лечение интерлейки ном-2,

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ

Первичный метод исследования печени — УЗИ. При неясных данных УЗИ выполняют КТ с контрастированием или МРТ. При подозрении на злокачественное образование показана пункционная биопсия под контролем УЗИ или КТ. В большинстве случаев для исследования печени применяют СКТ с болюсным контрастным усилением. По показаниям используют специальные методики селективного внутриартериального усиления изображения печени:

КТ артериальная портография (контраст вводят в верхнюю брыжеечную артерию, «усиление*- изображения паренхимы печени происходит за счёт поступления контрастного препарата через воротную вену, однако отсутствует артериальная фаза);

КТ артериография (контрастное вещество вводят в печёночную артерию, «усилением изображения паренхимы печени в большей степени происходит в артериальную фазу, а меньшей степени — в паренхиматозную);

КТ-артериография (контрастное вещество вводят в чревный ствол; при этом оценка результатов происходит в артериальную, портально-венозную, паренхиматозную и печёночно-венозную фазы).

Томографическая анатомия печени

Компьютерная томография печени позволяет визуализировать весь орган. КТ- картина печени в норме может иметь различные варианты, зависит от формы, положения и объёма её долей и сегментов. По отношению к сагиттальной плоскости тела различают правостороннее и левостороннее положение печени. При правостороннем положении печень лежит почти вертикально и имеет сильно развитую правую долю и уменьшенную левую. В некоторых случаях весь орган не переходит за среднюю линию, располагаясь в правой половине брюшной полости. При левостороннем положении орган лежит в горизонтальной плоскости, имеет хорошо развитую левую долю, иногда заходит даже за селезёнку. Размеры печени также достаточно вариабельны. Считают, что в норме печень в наибольшем сечении имеет размеры 20x10 см, нижний край её пе выходит из-под рёберной дуги. Дли шоГфижпши псчпш и;| компьютерных томш рлммнх характерны четкие ршшыс контуры, однородная структур;! Плотность пп;к мкимм печени при КТ и норме гиггаилист 50 70 ни, и среднем плотность органа должна быть ми К 10 МП ш.нме ПЛОТНОСТИ селезёнки. Ннутрипечёночные жёлчные протоки н норме1 но ни/шм. Ворота печени могут иметь различную форму, они заполнены н большей плети поротной веной, от которой слева латерально проходит печёночная артерии. ,| I мрака латерально — общий печёночный проток. Это соотношение в положении данных с труктур сохраняется при их дальнейшем ветвлении до периферии печени. Диаметр воротной вены — 1,3—1,5 см, главных печёночных вен - до 0.5 см.

Общепринято деление печени на восемь сегментов соответственно делению печёночных и портальных вен по Куино или Висмуту. В США используют схему деления печени на 5 сегментов:

о и правой доле — передний и задний:

и левой доле — медиальный, латеральный и хвостатая доля.

Диффузные заболевания печени

Причины диффузного поражения паренхимы печени:

о острые и хронические гепатиты вирусной и другой природы;

<> цирроз печени различной этиологии;

метаболические нарушения (стеатоз, гемохроматоз, дефицит а,-антнтрипсина, амилоидоз);

« гранул ематозы.

КТ печени при ее диффузных заболеваниях используют для оценки морфологических изменений паренхимы и внутри печёночной сосудистой сети, выявления осложнений патологического процесса и исключения опухоли. Для решения :*тих :1адач КТ необходимо проводить с болюсным внутривенным контрастированием и обязательным получением артериальной и портальной фазы. Необходимо подчеркнуть, что правильная трактовка результатов исследования при диффуаных поражениях печени невозможна без тщательного клинического анзлша м понимания морфологической сути патологического процесса.

Гепатиты

При гепатитах патошомоничные лучевые признаки отсутствуют. КТ-семиотика гепатита:

о равномерное увеличение размеров печени;

о однородная структура паренхимы:

^ незначительное диффузное снижение плотности паренхимы.

При контрастировании возможно выявление перипортальиого отёка в виде поло сок пониженной плотности, идущих вдоль портальных сосудов (рис. 2-275).

Рис. 2-275. Гепатит, Размеры печени увеличены, вдоль конт • ротированных сосудов видны полоски пониженной плогносш, сооштстиующив пврипортипьно- му очйку,

Ци1>(н,:| игчснн

КТ картина цирроза мгчсии достаточно специфична. они пилы* мет:

« измените размером печени:

о деформацию органа, проявляющуюся в различных вариантах диспропорции сегментов и бугристости контуров;

диффузную неоднородность паренхимы;

аортальную гипертензию.

Эти изменения могут иметь различную степень выраженности. Установить этиологию цирроза с помощью КТ невозможно.

На ранних стадиях цирроза, как правило, определяют равномерное увеличение обеих долей печени и диффузную неоднородность паренхимы. При прогрессировании заболевания наблюдают уменьшение размеров правой доли и медиального сегмента левой доли и увеличение размеров хвостатой доли и латерального сегмента левой доли (рис. 2-276). Контуры печени бугристые за счёт узлов регенерации. В некоторых исследованиях установлено, что величина соотношения поперечных размеров хвостатой доли к правой доле печени более 0,65 свидетельствует в пользу цирроза с чувствительностью 84%, специфичностью 100% и точностью ‘М%. В поздней стадии цирроза размеры обеих долей уменьшены, происходит сморщивание органа (рис. 2-277),

Важный КТ-признак цирроза - диффузная неоднородность паренхимы, обус- жжленная узлами регенерации. На КТ-изображении выражены обширные зоны

пониженной плотности, особенно в гипертрофированных сегментах, что может симулировать картину диффузной формы гепатоцеллюлярной карциномы (рис. 2-278), Дифференцировать эти патологические процессы позволяет мультифазное исследование с болюс-ным контрастированием. Отсутствие в артериальную фазу гиперваскуляриза- ции изменённых участков отличает их от опухоли.

Иногда узлы регенерации могут иметь вид гиперденсных очагов вследствие отложения в них гемосидерина. Рис. 2-276. Цирроз печени, Гепатомегалия с Эти изменения наиболее чётко видны признаками диспропорции сегментов.

а#

I

Рис. 2-277, Цирротическая трансформация Рис. 2-278. Цирроз печени. Неоднородность печени. Печень уменьшена с бугристыми кон- структуры паренхимы печени обуслонлена узла- гурами, ми регенерации

Рис. 2-279. Цирроз печени, а — нативная фаза исследования: в структуре печени видны мнптт- гшимые узлы регенерации в аиде гиперденсных очагов вследствие отложения в них гемосидерини, Л паренхиматозная фаза: очаги нивелируются на фоне контрастированной паренхимы.

при нативном исследовании, в условиях контрастирования в паренхиматозную фазу очаги нивелированы (рис. 2-279).

Неоднородная структура печени может быть также обусловлена ишемическими нарушениями паренхимы печени вследствие тромбоза воротной вены. Портальная гипертензия Признаки портальной гипертензии (рис. 2-280):

<> расширение портальной вены более 15 мм;

варикозное расширение коллатеральных вен (гастроэзофагеальных, спленоренальных, мезентериальных венозных сплетений, реканализированной пупочной вены);

Ф спленомегалия;

<> асцит, появление жидкости вокруг жёлчного пузыря (ранний признак асцитн). Основная задача КТ при циррозе печени — активный поиск гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Визуальная диагностика ГЦК сложна, что обусловлено неоднородной структурой печени, наблюдаемой в большинстве случаев цирроза (рис. 2-281), Также сложен дифференциальный диагноз с диспластическими очагами и макро- нпдулярными регенераторными узлами. Поданным многих авторов возможиосш КТ в выявлении опухоли на фоне цирроза печени составляют 51-68%. В тоже время чувствительность метода зависит от размера опухоли, так, при диаметре карциномы <1 см она составляет 20%, а при диаметре >3 см — 100%.

Жировая инфильтрация печени

Длн жировой инфильтрации печени характерно отложение в гепатоцитах липидов. Выделяют диффузную и очаговую формы стеатоэа. Достоверная диагностика жировой инфильтрации печени с помощью КТ составляет 85-95%. Основные К Г- признаки диффузной жировой инфильтрации печени;

гепатомегалия с преобладанием вертикального размера:

«¦ ровные контуры;

Ф снижение денситометрических показателей паренхимы печени (ниже 40 НП), При выраженной жировой инфильтрации плотность паренхимы ниже плотности печёночных вен симптом ннисрсии сосудистого рисунка (рис. 2-282). Отличительные признаки ичишной ж пропой инфильтрации (рис. 2-283): о участки пониженной плотности нштоиидцой формы:

отсутствие масс-эффекта и деформации к щ пурин;

о чвпчш локализация около нм|н' щи круглой связки печени.

Рис. 2-260. Признаки портальной гипертензии в КТ-изображении: а — варикозное расширение вен пищевода; б — расширение воротной вены, спленогастралъные анастомозы; а — спленомегаяия, расширение селезёночной вены, спленоренальные анастомозы; г — асцит.

Реже всего жировая инфильтрация возникает в I и IV сегментах, Дифференциальную диагностику очаговой жировой дистрофии с патологическими очагами проводят на основании КТ с болюсным контрастированием.

Болезни печени, связанные с нарушением метаболизма

При болезнях печени, связанных с нарушением метаболизма (первичный и вторичный гемохроматоэ, болезнь Вильсона-Коновалова), КТ-семиотика включает:

О- увеличение размеров печени; ровные и чёткие контуры;

диффузное повышение плотности (выше 75 Н1]) паренхимы печени (рис.

2-284).

Дифференцировать первичный и вторичный гемохроматоэ с помощью КТ невозможно. Диффузное повышение плотности печени можно наблюдать также при длительной терапии препаратами золота, тезаурисмозах, хроническом отравлении мышьяком.

ДЛЯ болезни Гоше характерные КТ-приэнаки — гепатомегалия и спленомега- лия. при этом размеры селезёнки преобладают над размерами печени.

Гранулематозы печени

Гранулематозные поражения печени возникают при многих заболеваниях. Они могут быть связаны с инфекционными (туберкулёз, бруцеллёз и др.), системными заболеваниями (саркондоз, болезнь Крона) и реакцией на лекарственные препараты. Гранулёмы обычно чётко отграничены, локализованы вдоль портальных сосудов и не нарушают нормальной архитектоники печени. На компьютерных томограммах, как правило, отмечают гепатомегалию, ровные или волнистые контуры, диффузную неоднородность паренхимы. При кпнтрнтцшвании нсгруктург

Рис, 2-281. Гепатоцелпюлярная карцинома на фоне цирроза печени, КТ исследование с болюсным мжтрастированием. а — в нативную фазу опухоль не дифференцируется на фоне цирротичаски изменённой паренхимы; 6 - в артериальную фазу происходит интенсивное накопление кочтрастио- ю препарата опухолевым узлом; в — в паренхиматозную фазу опухоль «сбрасывает» контрастный препарат за счёт артериовенозных шунтов и приобретает вид гиподенснога очага, по периферии которого фрагментарно видна контрастарованная капсула; г — в отсроченную фазу чётко выражено капсула опухоли в виде гиперценсного ободка.

м.,

Г

Рис. 2-283. Очаговая жировая инфилырации (1ВЧ0НИ. В правой доле печени видна зона пониженной плотности клиновидной формы Ййз ¦нт.их контуров печени возможно определение мелких гиподенсных очагов. При саркоидозе в большинстве случаев выявляют также спленомегалию и увеличение лимфатических узлов в гепатодуоденальной связке, в воротах печени и селезёнки, в перипан- креатической клетчатке (рис. 2-285). КТ-изменения при гранул емато за х неспецифичны и требуют морфологической верификации.

Очаговые образования печени

Чувствительность КТ в выявлении патологических очагов в печени составляет 84-96%, а специфичность — 86-100%. Рентгеноморфологическая идентификация очагов размерами <0.3-0.8 см практически невозможна из-за недостаточного пространственного и контрастного разрешения метода.

Причинами возникновения очаговых изменений печени могут быть: доброкачественные, первичные злокачественные к метастатические опухоли; кисты печени; сосудистые нарушения; воспалительные заболевания.

Непаразнтаряые кисты и полнкистоз печени

Солитарные кисты на компьютерных томограммах представляют собой кистозные полости преимущественно округлой формы, различной величины, с чёткими ровными контурами и однородным содержимым с плотностью, близкой к воде — 0-10 Н1Т (рис. 2-286). Стенки кист обычно не различимы на томог рафических срезах и не накапливают контрастный препарат.

КТ-семиотика множественных кист такая же, как семиотика солитариых кист. В паренхиме печени выявляют множественные кистевидные образования, располо-женные изолированно друг от друга и разделённые прослойкой паренхимы.

При поликистозе печени паренхима её практически полностью замещена кистозными образованиями, разделёнными тонкими соединительнотканными перегородками. У 20-40% пациентов возникает сочетанное поликистозное поражение печени и почек (рис. 2-287).

Паразитарные кисты печени

Эхинококкоз печени

В начальной стадии заболевания эхинококковые кисты выявляют на компьютерных томограммах в виде голитарной или множественных округлых кист различных размеров, с чёткими ровными контурами и однородным жидкостным содержимым. На этой стадии для подтверждении диагноза необходимо проведение серологических методов исследовании. Н дальнейшем отмечают

Рис. 2-286. Солитарная киста печени: а - нативная фаза; в правой доле выявляется солищшо* кисгавидное образование округлой формы, с однородным жидкостным содержимым, не нашлмм К-Нцим контраст в процессе исследования; б — паренхиматозная фаза.

Рис. 2-287, Лоликистоз печени: а— паренхима печени практически полностью замещена кисшми, единичные кисты видны а верхнем полюсе левой почки; б — крупная солитарная киста в лечеии н сочетании с поликистозом почек.

постепенное увеличение размеров и плотности эхинококковых кист (рис. 2-288), Дифференциально-диагностические критерии эхинококкоза печени:

о наличие дочерних кист (эндокисты и перикисты);

о локализация одной эхинококковой кисты в двух долях печени;

накопление стенками кисты контрастного препарата;

Ф кальциноз стенок кисты (не более 30% случаев);

выявление капсулы кисты.

Толщина капсулы зависит от длительности заболевания. В случае гиГичш ннрп зита возникает частичное или полное отслоение внутренней оболочки кисти, чти хорошо видно на компьютерных томограммах.

Альвеококкоз печени

Различают несколько вариантов КТ-изображения альвеококко.ча опт» Наиболее часто поражение печени при альвеококкозе имеет вид полостного оГцш давания округлой или овальной формы с неравномерно утолщённой ггигкЫ!, извилистым внутренним контуром и однородным плотным содержимым. Иногда и полостих можно выииити внутренние перегородки. Дочерние пузыри в полони альнеококка отсутствуют. И пгикс кнпм могут быть видны кальцииаты. Другой иариант альшжоккоза печени оГЫ'Мпое па тологическое образование различной формы и размеров с четкими ушными (реже неровными) контурами, с очнтной или диффузной кл;п.шпшцт*и и кН1.1М11 распада (рис. 2-284). Редко при .ш.веокок- коле можно на блюд л М) только уч.н чж м .нтннной кальцинация наренхнмы псченн.

д

Рис. 2*289. Альвеококкоз печени. В правой доле печени крупный патологический очаг с неровными млпурами. неоднородной структуры за счет диффузной кальцинации и зон распада.

Воспалительные заболевания печени Абсцесс печени

1аиболее частые причины развития абсцессов печени:

гнойные заболевания; о паразитарные заболевания: о травмы;

о хирургические вмешательства.

К'Г-изображение абсцессов печени имеет различные варианты в зависимости от стадии их формирования. На ранней стадии на томограммах в печени выявляют участок пониженной плотности (30-40 Н1!), соответствующий воспалительной инфильтрации паренхимы печени. В дальнейшем, по мере развития некроза, происходит формирование полостного образования, преимущественно округлой фирмы, с плотной капсулой, толстыми стенками с неровным внутренним контуром и жидкостным содержимым (рис. 2-290). Капсула абсцесса хорошо накапливает контрастный препарат. Нередко по периферии абсцесса видна гиподенсиая зона (отек), отграничивающая его от неизменённой контрастиронаиной паренхимы. До Ю% абсцессов содержат газ.

Рис. 2-290. Формирующийся абсцесс печени; а — нативная фаза: а правой доле участок неоднородной паренхимы; 6 — паренхиматозная фаза; на фоне контрастированной паренхимы чётко выражен очаг пониженной плотности с мелкими полостями деструкции, не накапливающими контрастный препарат.

Отличительные признаки холангиогенных абсцессов (рис. 2-291):

множественность;

о умеренное расширение внутрипеченочных протоков;

¦> утолщение стенок внутрипечёночных протоков.

Иногда возможна аэрохолия — наличие воздуха в жёлчных протоках.

Для амебных абсцессов характерна толстая капсула с множественными внутренними перегородками, отсутствие скоплений газа в абсцессе.

Дифференциальную диагностику абсцессов проводят с распадающимися опухолями, кистами и другими полостными образованиями печени, в том числе при их нагноении.

Грибковые микроабсцессы

Грибковые микроабсцессы печени возникают при имму но дефицитных состояниях (СПИД, химиотерапия). При КТ-исследовании обычно выявляют множественные мелкие гиподенсные очаги, диффузно расположенные в паренхиме (рис. 2-292).

Рис. 2-291. Холэнгдагенные абсцессы у больного с эмпиемой жёлчного пузыря. На фоне контрас- ткровамно(( паренхимы видны многочисленные абсцессы различного размера, знугрилеченочные протоки расширены, стенки их утолщены.

Рис. 2-292. Грибковые микроабсцессы на фоне химиотерапии. В паренхиме печени множественные мелкие абсцессы, расположенные диффузно.

Иногда может быть виден гиперденсный ободок. КТ-картина неспецифична. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с метастазами, лимфомой, сщжоидозом, бактериальными абсцессами и микобактерияльной инфекцией. При отрица тельных результатах серологического исследования диагноз подтверждают с помощью биопсии.

Доброкачественные очаговые образования печени

Гемангиомы

Гемзнгиома — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль печени. Н типичных случаях на компьютерных томограммах гемангиомы выявляют в виде четко очерченных очагов умеренно пониженной плотности (40-45 Н!)), распсложенных вблизи печеночных вен* Отличительный признак — центропетальный (от периферии к центру) характер заполнения гемангиомы контрастным препаратом (рис. 2-293), В зависимости от размеров через 5-15 мин опухоль полностью наканли- неит контрастное вещество и нивелируется с неизмененной паренхимой печени. Для крупных гемангиом (более 6 см) характерно наличие гиалинового рубца звездчатой <]юрмы, не накапливающего контрастный препарат (кавернозная гемангиом а).

Характерные признаки гемангиом при контрастном усилении выявляют при очагах более Зсм. При гемангиомах менее Зсм точная диагностика возможна только «трети случаев. В определении мелких гемангиом КТ менее чувствительный метод, чем УЗИ и МРТ.

Аденомы

Аденома — редкое доброкачественное новообразование печени, состоящее из пчштпцитеш. На компьютерных томограммах аденому (рис. 2-294) выявляют в ииде гшюденсного очага, обычно округлой формы, с достаточно чёткими контурами. Благодаря артериальному кровоснабжению отличительный признак аденомы - интенсивное накопление контрастного препарата в артериальную фазу с последующим постепенным снижением денситометрических показателей за счёт лртфиошюэных шунтов.

Крупные ппухоли, в отличие от мелких очагов, имеют неоднородную структуру, контрастирование их неравномерно. В этих случаях КТ-изменения не специфичны, необходима морфологическая верификация диагноза. Аденому необходимо дифферент|инть г гепатоцеллюлярной карциномой и фибронодуллярпой гиперплазией печени.

РИС. 2-293. Гемангнома правой доли печени, компыатерно-юмографическое исследование с Полюсным контрастированием: а — нативная фаза: в правой доле печени крупный очаг пониженной ииошпсти с чёткими контурами; 5— артериальная фаза: накопление контрастного препарата по периферии образования; а — паренхиматозная фаза: центропетальное заполнение очага контрастным препаратам; г — отсроченная фаза: патологический очаг полностью закон трестирован и нивелирован с окружающей паренхимой.

Рис. 2-294, Адшшл м|шш дики ышмжфм-шмографишше исследовании с йолюо

Н1.1М кошрмиирошшиим ,! ишнинпи '[м м 1:пиГи)1 и[шдс:11сиый очаг небольших размеров, не чёпш имжшичинный 01 окружении мп^иниимм г» иршрипимш фаза; равномерное интенсивное нишишнио кон!|)ш:итм) прнгицмщ лдпнпмпй

Рис. 2-295. Фокальная узловая гиперплазия левой доли печени, компьютерно-томографическое исследование с болюсным контрастированием: а — нативная фаза: в медиальном сегменте левой доли печени очаг умеренно пониженной плотности больших размеров с чёткими ровными контурами; 6 — артериальная фаза: интенсивное накопление контрастного препарата за исключением центрального рубца; в — паренхиматозная фаза: патологический очаг нивелируется с окружающей па реши мой.

Фокальная узловая гиперплазия

Фокальная узловая гиперплазия — доброкачественное поражение печени, часто возникающее у молодых женщин. В нативную фазу исследования очаговую узловую гиперплазию выявляют в виде гиподенсного очага, чётко отграниченного от окружающей паренхимы. При болюсном контрастировании отмечают интенсивно с и непродолжительное накопление контрастного препарата в артериальную фазу за исключением центральной зоны (рис. 2-295). Отличительный признак фокальной узловой гиперплазии — гиподенсный центральный рубец, контрастируй мый в позднюю фазу (5-10 мин после введения контрастного препарата). В большинстве случаев фокальную узловую гиперплазию можно уверенно диагностировать с помощью КТ.

Злокачественные очаговые образования печени

Большинство злокачественных опухолей печени имеют вид гиподенсных очагов, денситометрические показатели их в среднем на 15-25 Н1Г ниже окружающей паренхимы.

Гепатоцеллюлярньга рак (гепатома)

Ген а том а — наиболее часто встречаемая первичная злокачественная опухоль печени. Выделяют узловую (солитарную). многоузловую и диффузно-инфиль- тративную формы опухоли. При нативном КТ-исследовании узловую гепатому выявляют как слабогиподенсное объёмное образование с чётким (при наличии капсулы) или нечётким контуром. Многоузловая форма гепатомы симулирует метастатическое поражение и представлена ограниченными множественными опухолевыми узлами в пределах одной доли. Для диффузной формы опухоли характерна опухолевая инфильтрация без чётких границ, которая занимает большую часть печени. Структура опухоли в большинстве случаев неоднородная за ЛАЬПРЛГПШЫ^ \Л ИИГ!г"г'№1 нIИ'1' 'Л1 г*г.'. гг -1,... , ж„

ГЧИ' НГКрО!,'!, КрОИШПЛПЯНИЙ, УЧ;1(ТКШ1 фиГфОМ, ИМИ МЩ.ШИНГШП. Которые НП;|'

1Ш1и111!Т II ’Д) ^5% СЛуЧДС». Дди ГЧЧIЯК)М 1,1 Характер 11(1111,1111[-ЦН;1Н ПЛГКУЛЯрИ.ШНИЯ

II ИрТСрНО-М'ИШПые шунты. И ГшЛ 1.111 ИНГИН1 П1УЧ.1ГИ II щптрнальнун) фану ИШ1Г' линянии опухолевый удал неоднороден :«* с.ч*"г отдельных учштков, в различной глчн-пи наканлмвашнш контрастный препарат, или имеет вид гинердешного очага (рис. 2-296). Такую особенность контрастировании встречают в 40 Л0% случаев ПДК. Капсула опухоли существует в 40-67% случаен карцином и хороши дифференцируется, как правило, в более позднюю фазу. При гиповаскулирлмх гепатомах в артериальную и портальную фазы капсула контрастируете» лучше, чем ткань самой опухоли.

Прорастание опухоли в сосуды печени выявляют примерно в 33-40% случаи*, жшикает дефект контрастирования воротной, печёночной или нижней полой

Рис. 2-296. Гепатоцаплюлкрнан кпрциними правой долм печени, компьютерно-томографической исследование с болюсным котртлщ.и'шниим.' а - нативная фаза; опухолевый узел не дифференцируется на фоне окружающий пи(жнм1ш: Г) артериальная фаза: неравномерное накопление контрастною препарата опухшию. п т)-1|ишмимаюанпи фаза: патологический очаг нивелируется с окружающей паренхимой, сгрушурм» ш> нт/цмчтдная; I отсроченнаяфаза: появляется гиперден ¦ енпч кппсулз опухши.

Ш’Н. ИНШПШО 11(41 ЧаШ1‘ ИП’рС'Ч.НОТ Ц|)М ДИНМеТре ОНуХОЛИ Гт!|(Т ')<М II оОЫЧПО N11

4 гглдннх. Дифференциальный диагноз ГЦК необходимо нроипднть г штасга- гп'ичким поражением, а также доброкачественными обрп.шилшлмн (ггмапгно- моп. фокальной у:ш»иЫ1 гиперплазией, аденомой).

Фнброламеллярнан карцинома

Фиброламеллирная карцинома — разновидность гепатоцеллюлярной карциномы. возникает у детей и молодых людей без фонового цирроза. При КТ-исгледова- нии опухоль выявляют в виде чётко очерченного гиперваскуляризированного образования, обычно больших размеров с центральным рубцом, Фибродамеллярную карциному необходимо дифференцировать е фокальнодулярной гиперплазией, которая имеет схожую КТ-картику. Помощь в диагностике может оказать наличие кальцинэтов в рубце, которые характерны для фиброламеллярной карциномы, их истречают у половины больных.

Хола н гиоцел лю лярный рак (холаиг ио карцино ма)

Холангиокарцинома (ХЦК) — злокачественная опухоль, растущая из внутри- иечоночньгх жёлчных протоков. ХЦК чаще встречают в области слияния правого и леиога печеночных протоков (опухоль Клацкина). Характерный признак холан- пмжарпиномы печёночного протока — отсутствие диффереицировки структурных шемептов ворот печени с уплотнением жировой клетчатки. При этом отчётливо инднл ампутация расширенных протоков дистальнее опухоли. Периферическая холангиокарцинома происходит из мелких периферических жёлчных протоков. II;) компьютерных томограммах внутрипечёночную опухоль выявляют в виде гиподенсного не чётко очерченного очага или мультифокального образования с И!(фильтративным ростом по ходу жёлчных протоков. Опухоль слабо васкуляри- .жроиана. поэтому после болюсного введения контрастного вещества наблюдают фрагментарное накопление контрастного препарата по периферии образования, к;|к в артериальную, так и в венозную фазу, и отсутствие накопления в централь-ной части (рис. 2-297).

Основной дифференциально-диагностический критерий ГЦК и ХЦК - расширение внутрмпеченочных жёлчных протоков, характерное для холангиокар- ц и по мы.

Билиарная цистаденома и цистаденокарцннома

Цистаденома - редкое кистозное образование, развивающееся из эпителия впутрииечёночных жёлчных протоков. Заболевание чаще возникает у женщин средних лет. Цистаденому считают предраковым состоянием, предшествующим развитию циггаденокарциномы. Различить их визуальными методами практичес-

Рис. 2-297. Холангиоцеллюлярнан карцинома (внутрипеченочная форма), КТ-исследование с болюсным контрастированием: а — нативная фаза: в правой доле печени нечётко очерченная крупная зона пониженной плотности с расширенными внутр «печёночными протоками; 6 — паренхиматозная фаза: фршметарное накопление контрастного препарата опухолью.

кц исигпмодши- 11,1 КТ'И;тГ)|мж<‘1 щи имухшм- имен 1111,4 11111 111111(11 оГфнишшшн пГи.14111) ГИШМПИХ р^шерон. Хнритсрпые К’Г п|ш ншни нт тдпткнрципими:

о отчетливая капсула;

"> пнутрнппи* перегородки:

^ СОЛИДНЫЙ компонент К НИЛ1‘ ОЧНПМШХ (КОНЛСНИ!! мягкой ткипи но стенкам и Ш'реГОрОДКаМ КИСТЫ, НахаПЛШШНМЦИЙ КО]!Тр,1ПТЛ>1П 1)|Н'Ш|>аТ.

При цштадежше солидный компонент выражен н лнчн.шей степени.

Ангиосаркома

Ангиосаркома — редкая опухоль, развивающаяся из эндотелиальных клгтк. ()нухоль локализована обычно в периферических отделах печени, имеет вид узло- кого образования, плохо отграничена, может содержать зоны тромбоза. некро:ш и кровоизлиянии. После контрастирования наблюдают накопление препарата по периферии или негомогенное контрастирование. Специфических КТ-прюпакои ангиосаркома не имеет, поэтому дифференциальная диагностика с другими злокачественными образованиями печени трудна.

Метастазы

Точная оценка наличия и распространённости вторичного очагового поражения мечени имеет важное клиническое значение в связи с возможностью оперативного удаления метастазов, локализованных в одной доле. По некоторым данным чувствительность КТ в диагностике метастазов составляет 65-91% (для рака молочной железы — 100%), специфичность — 81-92%. точность — 80-85%. В выявлении метастазов от 1,5 см и более чувствительность КТ с болюсным хонтрастироналнгм и М.РТ приблизительно одинаковая. При очагах менее 1,5 см наиболее эффектмп ный метод — КТ артериальная портографня.

Вид метастатических очагов печени на компьютерных томограммах очеш. парк нбелен (рис. 2-298). В нативную фазу исследования метастазы небольших размеров не дифференцируют на фоне паренхимы печени. При увеличении размерив, как правило, более 2 см или в случае развития в метастазах асептического некроза, они выглядят как очаги пониженной плотности, без чётких контуров. Количество и размеры их могут быть различными. Большинство метастазов гиподеиты по отношению к нормальной паренхиме печени, поэтому их хорошо выявляют и п орт а ль н о - вен озну ю фазу исследования. Часто по периферии очагов наблюдают кольцевидное контрастное усиление (симптом «мишени^). Ги пер васкулярные

Рис. 2-298, Метастазы а печень, комлш трио - тмографичесте исследование с болюсным конт-растированием; а - крупный мотаем гм'мккий очи пониженной плотности с бугристыми контурами, занижающий весь обьем латерального шшны попой долм; б — множественные мелкие метастатические оча1и на фоне контрасичадшипи п,1|ч;н#имы.

? мп'тч'.ны (меианоми, феохромищгтми, ипсуяниоми, рин ицгтнидноН ш'леаы) хорошо ШГ/1Ш.1 и нртерлллмгую (|м:1у и плохо |шличлмы л порт.тын!-иенгшую ф;пу. Встречают кпстшие или кальцинированные виды метастатического поражении 11ГЧСШ]. Последние обладают определённой спецнфичпостыо. их преимущественно штрсчамт при раке толстой кишки.

Сосудистые нарушения печеми

Тромбоз воротной вены (пилетромбоз)

Тромбоз воротной вены может быть локализован в различных её отделах, Б ТОМ числе и селезёночных ветвях. Раз л л чают острый и хронический пилеотромбоз. КТ с болгосньш контрастированием — высокочувствительный метод диагностики этой патологии. Для КТ-изображения опрого пилеотромбоза характерно расширение диаметра воротной вены и наличие внутрипросветного дефекта контрастирования различной протяжённости локализации, обусловленного тромбом (рис. 2-299). При хроническом тромбозе воротной вены возникают многочисленные мелкие пери по р- Vильные коллатерали — каверноматоэная трансформация (рис. 2-300). Перфузнойные нарушения определяют по неоднородной структуре паренхимы печени. Всно-оккдюзионная болезнь печени (синдром БаддаКиари)

Синдром Бадда-Клари представляет собой полную или частичную обструкцию печёночных вен. Процесс тромбообразован ин может поражать всю венозную систему печени от центральных до крупных вен или возникать в отдельных ветвях

Рис. 2-299. Тромбоз воротной вены: а — нативная фаза; б — паренхиматозная фаза; в просеете правой воротной вены виден дефект контрастирования (тромб), выражены перфуэионные нарушения паренхимы правой доли печени.

Рис. 2-300. Каверноматозная трансформация воротной вены: а — до введения контрастного препарата; б — после введения контрастного препарата.

НГЧ0НОЧН1.1Х №11 1 ИпраИЧЧИЦ'М ТОШ.КО (»ТДГЛЫ!1,|* У'ЦНПИ'И ПГ'Н'ПИ Гп:Ш1Ч1И(1Т ОПруЮ И Хр01111'ИЧ‘КуКк|т|(М1,1 .мбшНЧШНИН II Ц|1 ПИШУ»! Ф'1-'У тчлсдо- н.1М)1)1 ниянляют:

¦5 значительное увеличение [шмерш печени;

о- диффузное снижение плотности па рек* и мм, обусловленное венш! гым аагпн'м;

о асцит.

Иногда можно видеть тперденсные тромбы в просчете нижней полой нены или » печеночных пенах. После контрастного усиления наблюдают неравномерное (нитиистое) контрастирование паренхимы печени, плохую визуализацию печёночных вен. Из-за наличия внутрисосудистых тромбов видны дефекты контрастирования з просвете печёночных вен и нижней полой вены. При хронической непозной окклюзия возникают атрофические изменения печени, гипертрофия хвостатой доли. В просвете печёночных вен возможно определение мелких ки/л.- иинатов. В 20% случаев возникает сочетанный тромбоз воротной вены.

Инфаркт печени

Поскольку печень имеет двойное кровоснабжение, инфаркты паренхимы но:)- пикают редко, в большинстве случаев — как осложнения после хирургических вмешательств (трансплантация печени, лапароскопическая холецистэктомия). 11а КТ-изображении инфаркты выявляют в виде зон пониженной плотности, парал-лельных внутрипечёночному протоку и расположенных в периферических отделах печени. Форма инфарктов может быть треугольной, округлой или неправильной. Длительное существование инфаркта приводит к атрофии поражённого сегмента и формированию кисты.

Гематомы печени

На компьютерных томограммах изображение гематомы зависит от величины временного промежутка, прошедшего с момента травматического повреждения

Рис. 2-301. Вено-ошжшонная болезнь печени с трансформацией в цирроз, компьютерная томографии с болюсным контрастированием; а — нативная фаза; й артериальная фаза; в— паренхиматозная ф;ш, шчннь увеличена в размерах, тгмеикфнш шчни печёночных ван не видны нслидикии ци»м0о за, паренхима имеет неоднородную <.(рук 1у|/у

ио асе фазы исслвдшнин ап счш им ниго

шиш и пирфузистных нируашнии, ш.иш

нечгни Н р.шргне ерики 1емпшмы имчилнкгг п ипдг 1111,111,ми у 'П.нмх .ипгюипдпых пр\'М'у Раменки» шнттети (НО Ш1 и нише) на счётегутит нртш И длиьт'йт™

1Ю М0|1Г р.И'СИСЫЩШИЙ 1< | К т Ш Ц > СО П у СТ К У; К’!! С ИТО МеТ р И ЧеС к I »¦ (ШЫ^тчШ ГСМ НТО МЫ

снижаются н и поздние сроки приближены к плотности воды (5 ЮНН). На этих стадиях дли выявлении и дифференциальной диагностики гематом целесообразно применять внутривенное усиление, при котором отсутствует контрастирование полости гематомы и возможно более чёткое определение её контуров и взаимосвязи с внутри печен очными сосудами. Дифференцировать гематомы необходимо с абсцессами и нагноившимися кистами.

ЖЁЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЁЛЧНЫЕ ПРОТОКИ

Первичный метод исследования жёлчного пузыря — УЗИ (при необходимое- ги — с функциональными пробами). При неясных данных УЗИ выполняют КГ или МРТ с холангшграфией. Основная задача КТ — установление уровня блока жёлчных путей и, по возможности, определение его причины. Пероральная холе- ц|[стография имеет высокую диагностическую точность (85-90%) при выявлении камней жёлчного пузыря. Прямые методы визуализации желчевыводящих путей — .шдошшическая ретроградная пан креатохол ангиография или чрескожная чреспе- ченочная ходангиография.

Нормальная анатомия

И и утр н печ ё н оч ные жёлчные протоки в норме на компьютерных томографах не видны. Правый и левый долевые протоки формируют в области ворот общий печёночный проток, который расположен справа от лечен очной артерии и кпереди от портальной вены. Печёночный проток проходит спереди назад и медиально по направлению к двенадцатиперстной кишке. Пузырный проток, длина которого

4 см, впадает в печёночный проток, таким образом они образуют общий жёлчный проток. Его длина составляет 6-8 см, диаметр — 7-8 мм. Длина жёлчного пузыря 7-10 см, диаметр в норме не превышает 5 см. Толщина стенки жёлчного пузыря составляет 1-3 мм.

Аномалии развития жёлчных протоков

Среди аномалий развития жёлчных путей при КТ хорошо визуализируют перегибы и перетяжки жёлчного пузыря, кистозные образования внутри- и внепечё- ночных жёлчных протоков.

Для перетяжки жёлчного пузыря на КТ-изображении характерны изменения формы пузыря, наличие в его структуре тонких мягкотканых септ (рис. 2-302). Как правило, жёлчь имеет неоднородную плотность, часто с наличием мелких конкрементов.

КТ с высокой точностью позволяет выявить кисты холе доха, холедохоцеле, многочисленные интра- и экстрагепатические кисты жёлчного протока (синдром Кароли; рис. 2-303). Кистозные образования жёлчных путей необходимо дифференцировать со множестве иными кистами и поликистозом печени, а также билиарной гипертензией.

Холециститы

Острый холецистит

При остром холецистите проведение КТ - исс ле до в а н и я целесообразно при нетипичной клинической картине для решения вопросов дифференциальной диагностики. КТ-картина острого холецистита (рис. 2-304) включает:

«¦увеличение размеров жёлчного пузыря;

о утолщение стенок более 3-4 мм:

о нечеткость контуров;

скопление жидкости в ложе жёлчного пузыря.

Рис. 2-302. Перетяжка жёлчного пузыря.

Желчный пузырь разделён на две камеры эа счёг перетяжки, жёлчь неоднородная с наличием Рис. 2-303. Синдром Кароли, Кистовидное рж;- падкого конкремента. ширение внутрипечёночнш жёлчных протоков.

Пузырная жёлчь может быть однородной структуры, обычной или попы ни1 и пой платности, либо на фоне жёлчи видны конкрементъг различной структуры и плот ногти. Контрастное усиление способствует лучшей визу а лизании воспаленной, отёчной стенки жёлчного пузыря, плотность которой повышена за счёт гиперсмип тканей.

При бескаменном остром холецистите (см. рис. 2-304) характерно отсутгтние конкрементов в просвете пузыря, при этом определяют неоднородную, повышен ной плотности жёлчь, утолщение пузырной стенки, воспалительные юменешш окружающей клетчатки.

Патогномоничный признак острого холецистита — газ в полости жёлчного пузыря, что свидетельствует о присоединении газообразущей инфекции. КТ лучше других методов лучевой диагностики выявляет наличие газа.

Эмпиема жёлчного пузыря не имеет патогномонивдой КТ-картипы, так кик гной имеет тот же коэффициент абсорбции, что и жёлчь. Заподозрить эмпиему можно при выявлении холангиогешшх абсцессов печени.

Рис. 2-304. Острый холйцис!и!. ц кцлькушпныи имрый холецистит: жёлчный пузырь увеличен и размерах, стенки его утолщены, слоисто, имишшиш накапливают контрастный препарат, пери- везикальная клетчатка уплотнена, н проспят» пуанри видны многочисленные мелкие конкременты; 6 острый беаамонный жшцшиг (однкримпши м гцхимле пузыря отсутствуют.

При иодкпке жёлчниш пузыри ка К'Г- изображении хариич'рип иначите л ькое унеличспис размерен желчного пузыря, утолщение стенок и пераимомерпое по плотности содержимое (рис. 2-305). В шейке пузыря можно обнаружить причину блока (камень или опухоль).

Развитие гангренозного холецистита можно предполагать при локальном скоплении жидкости рядом с жёлчным пузырем, утолщении стенок, перивезикулярном отёке и инфильтрации (рис. 2-306). Флегмонозное перивезикулярное абсцедирование проявляется наличием в околонузырной клетчатке осу мко ванных скоплений жидкости с денситометрическими показателями, превышающими плотность жёлчи.

При холангите КТ используют для диагностики виутрип е чёночн ы к абсцессов и панкреатита.

Хронический холецистит

КТ-признаки хронического холецистита {рис. 2-307):

•о деформация жёлчного пузыря с наличием перегибов в области дна и тела;

<> умеренное равномерное утолщение стенок пузыря (в среднем до 3-4 мм);

уплотнение стенки пузыря;

неоднородность пузырной жёлчи и повышение её плотности до 20-30 Н11, на фоне которой трудно диагностировать мягкие холестериновые камни.

Рис. 2-305. Водянка жёлчного пузыря (фронтальная реконструкция), Размеры пузыря значительно увеличены, стенки утолщены, жёлчь неоднородная,

Рис. 2-306. Гангренозный острый холецистит; а — жёлчный пузырь увеличен в размерах, деформи-рован, стенки его значительно утолщены, слоистые; перивезикальная клетчатка инфильтрирована с наличием мелких абсцессов; б — в прилежащей паренхиме печени также видны мелкие абсцессы, латеральная стенка двенадцатиперстной кишки незначительно утолщена вследствие реактивных изменений.

ильормнрнкк и ииип'уш 1НЛ1И.Н1.11 М1 тдм м.сгцлшлним 203

Рис. 2-307. Хронический холецистит (разные наблюдения): а — просвет пузыря полностью выполнен крупным конкрементом; б — в просвете пузыря высокоплотная жёлчь. Жёлчный пузырь небольших размеров, деформирован, стенки его значительно утолщены, уплотнены,

КТ-признаки «фарфорового» жёлчного пузыря (рис. 2-308):

О- значительное неравномерное утолщение стенок; ь обызвествление стенок на всем протяжении; о- неоднородное содержимое жёлчного пузыря.

Актуальность КТ в выявлении этой патологии высокая ввиду частот сочи ни ми «фарфорового» жёлчного пузыря и карциномы.

Желчнокаменная болезнь

Чувствительность КТ в выявлении конкрементов в жёлчных путях шшря мую зависит от количества кальция, входящего в их состав (рис. 2-:ШУ), Чувствительность КТ в выявлении кальций-билирубетновых камней в жёлчном

Рис. 2-ЗОВ. Фпрфорншм мпмный му<ЦИ' Оиики *<1|много пузыря утолщены, кальцинированы ш пкйм провинции, п щиинши иу^цт ИГОЩШЦНЩНПИ «ИННЧЬ; О ронтгпнофамма, б компьютерно шмогрнмми

пузыре и жёлчных протоках составляет 100%. Кальций-билирубиновые камни определяют как однородные структуры высокой плотности, округлой, овальной или неправильной форм. Конкременты смешанной структуры выявляют в 60% случаев, они имеют неоднородную структуру с чередованием участков высокой и низкой плотности. Холестериновые камни практически нельзя диагностировать при КТ из-за близких значений плотности камня и окружающей его жёлчи.

Диагностика холедохолитиаза при КТ осуществляется при механической желтухе и является, как правило, следствием дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Прямым КТ-признаком холедохолитиаза можно считать только выявление в протоке обызвествленного конкремента (рис. 2-310). Во всех остальных случаях можно лишь констатировать факт наличия образования в протоке, не вызывающего или вызывающего нарушение оттока жёлчи и панкреатического сока, проявляющееся расширением общего жёлчного и (или) панкреатического протоков.

К конкремент, С — холедох, Э — двенадцатиперстная кишка, А — аорта, УС! — нижняя полая ванн

Рис. 2-310. Холедохолитиаз, В дистальном отделе общего жёлчного протока а идеи крупный кони- [И’мент, прокеимальнее которого просвет холедоха расширен.

Опухоли жёлчных путей

При опухолевых заболеваниях жёлчных путей КТ позволяет определить локя- /ишцию патологического очага, уточнить его распространённость на паренхиму печени, сосуды и окружающую клетчатку, выявить регионарные и отдаленные лимфатические узлы, оценить резектабельность опухоли.

Опухоль жёлчного пузыря

Компьютерная томография — ценный диагностический метод при опухолях жёлчного пузыря, позволяющий оценить распространённость патологического процесса и возможный объём хирургического вмешательства. КТ-изображенис опухоли жёлчного пузыря может иметь несколько вариантов: о замещение пузырн в его ложе;

«¦ утолщение стенки пузыря на протяжении от У3 до У3 его окружности (наиболее частый вариант):

мягкотканые полиповидные структуры внутри полости пузыря.

КТ позволяет выявить инвазию опухоли в печень, внепечёночные жРлчнмг протоки, связки (гепатодуоденальную, гепатогастральную), двенадцитигн-ргтую кишку, отдалённые метастазы в печень и лимфатические узлы.

При механической желтухе КТ позволяет в большинстве случаев усгииошт. причину обтурации жёлчных протоков (рис. 2-311). Для ХЦК характерен резкнИ обрыв просвета протока.

Декомпрессия жёлчных путей перед КТ-исследованием значительно снижает чувствительность мсп 1/К1 в определении уровня и характера патологии. Одилк» и :пих условиях возможно шлшшнш» КТ-холапгиографию и точно установит!, локализацию опухоли и хирниер и1 рш нростра нении,

Н рнпюзнашшии :1аПоппши1Ш Гп.нмпшо дуоденального сосочка возможности КТ [ц р>1НИЧ('П(.1 и чувсщителымн н. метода не превышает 40%,

Рис. 2-311. Опухоль терминального отдела холедоха; а— просеет общего желчного протока рикширен, 6— после внутривенного контрастирования чётко дифференцируются неравномерно укшшйнные стенки холедоха и вдающиеся е просвет мягкотканые опухолевые массы, вызывающие погубит™ жёлчных путей.

Состояния после операций на ЖЁЛЧНЫХ путях

После операций на жёлчных путях КТ-картина зависит от вида оперативного нмсшагелытва (рис, 2-312). После лапароскопической холецистэктомии в ложе удалённого жёлчного пузыря визуализируют петлю кишки, а в проекции пузырист протока — металлическую клипсу. При формировании холедо хоеюноа насто- мп;1:| характерно умеренное расширение внут рип еч ёночиы х протоков и наличие ьочдука в просвете внутрипечёночных протоков, как правило, левой доли.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Первичный метод исследования поджелудочной железы — УЗИ. При неясных данных УЗИ выполняют КТ с болюсным контрастированием. При подозрении на мелкие гормональноактивные опухоли показано проведение ангиографии с селективным забором крови и проведением функциональных проб. При подозрении на злокачественное образование показаны ПЭТ/КТ или пункционная биопсия под контролем УЗИ или КТ.

Нормальная анатомия

Поджелудочная железа расположена поперечно в верхней части мезогастрия и окружена клетчаткой различной толщины. Благодаря этому её хорошо выявляют

Рис. 2-312. Состояние после операций на жёлчных путях: а — лапароскопическая холецистэктомия, и ложе жёлчного пузыря видны металлические клипсы; б — СОСТОЯНИЙ после коледохоеюноанвето- мола, ниугрипеченочные жёлчные протоки расширены, содержат воздух

илын'АКИ'Ш.» иш¦.И'шшлним мнпды ипопщиппии». ы,

и,| компьютерных гомофаммах и ш)дг гомогенного ор| .им иарниЬг'н.поп формы ( ¦ИЧЫШН, роВНЫМИ КОНТур;1МИ. Н НОрМе ПЛОТНОСТЬ | |,1рП1 М| М1,| :ИС)Н';П.1 СОСТПНЛИСТ МИШ. Диаметр головки не должен превышать чч мм. поперечный ра.шер И‘И:1 20 П,О мм. хвоста 15) 2,5 мм. Диаметр главного панкреатического прото

ки I И мм. Анатомические варианты строении поджелудочной железы:

:¦ неполное разделение, когда дорсальная и вентралыши части органа не соединены между собой;

кольцевидная железа, когда головка органа имеет кольцевидную форму, часто нызывая сужение двенадцатиперстной кишки;

о добавочные доли поджелудочной железы.

Острый панкреатит

КТ - наиболее информативный метод диагностики острого панкреатита и Ш1|4’деления ею тяжести, а также выбора тактики лечения, поэтому её необходимо проводить уже на ранних стадиях заболевания. По сравнению с УЗИ КТ с болюсным контрастированием позволяет:

Ф более точно дифференцировать деструктивную форму от отёчной;

оценить внепаикреатическое распространение воспалительного процесса;

<> отличить скопления жидкости от флегмонозного инфильтрата;

Ф распознать массивные кровоизлияния при эрозиях стенок сосудов.

Область сканирования включает всю брюшную полость с захватом базальных отделов лёгких. При необходимости исследуют малый таз. Для оптимальной ииэуализации структуры паренхимы поджелудочной железы исследование необходимо проводить с болюсным контрастированием и обязательным сканированием в артериальную фазу (для оценки насыщения паренхимы и визуализации артериальных сосудов) и венозную фазу (для оценки контрастирования паренхимы и визуализации венозных сосудов). Для КТ-семиотики острого панкреатита характерна значительная вариабельность в зависимости от фазы воспалительного процесса, тяжести патологических изменений в самой железе, смежных органах и тканях, а также от возникновения осложнений.

Интерстициально-отёчная форма острого панкреатита Примерно в трети случаев лёгкого течения острого панкреатита при КТ исследовании не выявляют каких-либо изменений со стороны поджелудочной железы. /)то связано с тем, что отёк железы незначительный и не вызывает её видимых изменений. В большинстве случаев компьютерная томограмма отёчной формы острого панкреатита выявляет диффузное или локальное увеличение железы, нечёткие размытые контуры за счёт отёка капсулы, распространение воспалительного процесса на левую переднюю паранефральную область, отёк перипан- креатической жировой клетчатки (рис. 2-313). Структура железы, как правило, однородная, при болюсном введении контрастного препарата паренхиму равномерно контрастируется благодаря сохранённой архитектонике. При более тяжёлом течении отмечают значительное увеличение размеров органа, размытость контуров, снижение денситометрических показателей, возникают выраженный отёк и инфильтрация окружающей клетчатки.

Деструктивная форма острого панкреатита

Для обнаружения зон некроза необходимо использовать методику болюсного контрастировании, при :гтм у метки не эротизированной ткани определяют как :«шы. слабо или вовсе не шж.шлшшяцие контрастный препарат. В ранней стадии шнкреонскроза для КТ-карткш.) характерны увеличение железы, выраженная нечеткость, неровностью контуром, негомогеппость структуры (рис. 2-314).

Для крушшо'шговпго н.шьрепнгиро-ы характерно образование одного или нескольких очагоь искрам, имеющих неправильные очертания, которые легко нм 1ШЛШПТ на фоне кошр.нтнр!иышк»| паренхимы поджелудочной железы

Рис. 2-313. Острый панкреатит, интерстициально-отёчная форма (разные клинические наблю-дения): а — размеры железы сохранены, контуры нечёткие, структура однородная, окружающая I

шичатка отёчна: б — значительное диффузное увеличение размеров железы, контуры размытые, {,1|>у*1у|):1 диффузно неоднородная, выраженная инфильтрация г ара панкреатической клетчатки,

. . . . I

Рис. 2-314. Острый панкреатит, деструктивная форма (разные клинические наблюдения): э - раз-меры железы увеличены, контуры нечёткие, структура неоднородная за счёт слабоваскуляризо- ваниьи мелких участков некроза: б — крупнею чаг об ый панкреомекроз, на фоне контрастированной паренхимы видны крупные зоны некроза без чётких контуров.

(ем. рис. 2-314). Специфичность КТ в выявлении некроза при поражении более 30% паренхимы составляет 100%, при отдельных очагах — 50%, Хорошая визуализация некротических изменений позволяет рассчитать количественный показатель поражения поджелудочной железы, т.е, объём зоны некроза паренхимы, что имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. Так, панкрес- некроз, занимающий более 50% паренхимы железы, рассматривают как неблаго-приятный прогностический признак. Выявление при КТ-исследовании пузырьков [ аза а очагах некроза свидетельствует о присоединении ('азообразующей инфекции

нагноении некротических масс.

КТ позволяет с большой достоверностью выявить внепанкреатическое распространение процесса при остром панкреатите, оценить степень инфильтрации клетчатки и локализацию внеорганных скоплений жидкости (рис. 2-315), При этом максимальная выраженность патологических изменений парапанкреатической клетчатки соответствует их преимущественной локализации в поджелудочной железе.

Одна из частых локализаций жидкостных коллекторов — сумка малого сальника (рис. 2-316). Жидкостные образования выявляют вдоль задней стенки желудка, при :ггом они вызывают различную степень его деформации и смещения.

Рис, 2-315. Острый панкреатит, енепанкреатическое распространение процесса (разные наблю- , дения): а — инфильтрация параланкреатаческой клетчатки с наличием жидкостных скоплений;

б — инфильтрация левой пред почечной фасции Герога; в — инфильтрации клетчатки в левой пара- нефральной области с наличием жидкостных скоплений; г — жидкостные скопления по ходу гвпато- дуоденальной связки и в поддиафрагмальном пространстве.

I

(

Рис. 2-316. Внепанкреатические скопления жидкости в нижнем отделе сальниковой сумки (разные наблюдения}: а — небольшое скопление жидкости на уровне верхней трети тела желудка по большой кривизне; б — значительное скоппеиио жидкости вызывает деформацию и смещение желудка вправо.

Рис. 2-317. Острый панкреатит, анепанкреатичесжое распространение процесса: а — инфильтра-ция датчатки в области ворот селезёнки со сдавлением сосудов; 6- инфаркт нижнего полюса шгшйнки.

11о:1м«жмые осложнения инфильтрации клетчатки ворот селезёнки: сдавление ои'удои и инфаркты селезёнки (рис. 2-317). Инфильтрат корня брыжейки выявит сг н виде зоны уплотнения клетчатки различных размеров, с нечётко диффе-ренцируемым жидкостным компонентом (рис, 2-318). При этом может возникать омпж'ние сосудов брыжейки, инфильтрация и отёк стенки прилежащих петель шшшй кишки. Вне панкреатические скопления жидкости могут быть в отдалённых от поджелудочной железы отделах, например в тазовой клетчатке, заднем парацефрадьном пространстве, вызывая воспалительные изменения поясничной мышцы. Для диагностики выпота в малом тазу методы выбора — УЗИ и МРТ.

Осложнения острого панкреатита

С помощью КТ можно диагностировать осложнения острого панкреатита.

Псевдокисты.

КТ — высокоинформативный метод в выявлении псевдокист поджелудочной железы. Псевдокиста выглядит как жидкостное образование с тонкой, чётко дифференцированной капсулой (рис. 2-319). КТпозволяет установить точную локализацию экзаорганных псевдокист, их взаимоотношение с окружающими органами, оценить размеры кист и степень сформированное™ капсулы, что (определяет дальнейшую тактику лечения. Однако при КТ затруднена диффе- ренцировка по структуре содержимого кисты. Поэтому для динамического наблюдения за состоянием кист оптимально использовать УЗИ и МРТ.

Рис. 2-318. Острый панкреатит, внепаикреатическое распространение процесса. Массивная инфильтрация корж я брыжейки, сдавление сосудов, утолщение стент прилежащего сегмента тонкой кишки вследствие отёка.

Панкреатический абсцесс.

Панкреатический абсцесс — серьёзное осложнение острого панкреатита, которое наблюдают у 40% больных с геморрагическим и некротическим пан-креатитом. Абсцесс может возникнуть как в самой железе, так и в парапанк* реатических тканях. При КТ-исследоваиии абсцесс имеет четкую семиотику. Это кистозная структура с первоначально плохо выраженной капсулой, н^гомогенным содержимым (рис. 2-320). При болюсном усилении определяют накопление контрастного вещества в стенке абсцесса, в отличие от стенки кисты, которая аваскулярна. Патогномонкчньгй признак абсцесса - визуализация пузырьков газа в структуре жидкостного образования. Однако этот признак наблюдают у трети больных. Кроме того, наличие газа может быть обусловлено образованием свищевого хода в прилежащую кишку. Именно поэтому для подтверждения диагноза панкреатического абсцесса, необходимо в первую очередь обращать внимание на клиническую картину в сочетании с данными КТ-исследования (кистозное образование).

Рис. 2-320. Панкреатический абсцесс. В «Апши шпонки поджелудочной железы выражено жидкостное образование с толстой капсулой, инюнсипмо накапливающей контрастный препарат.

Сосудистые осложнения.

Сосудистые осложнения возникают примерно у 3% Гшлинмх. Длительно сущестнумщие кисты при интимном контакте с сосудами могут ньшать арро-зии сосудов или пролежни с образованием аневризм (рис. 2-321). Диагностика этих осложнений возможна только при сканировании с болюсным контрастированием; при этом можно оценить истинный размер аневризмы, наличие и выраженность пристеночного тромба. Другим частым сосудистым осложнением является тромбоз селезёночной вены. В процессе лечения может насту-пать реканализзция тромба.

Воспалительные изменения поджелудочной железы, дорсально расположенные псевдокисгы — причины возникновения рубцовых стриктур и тромбоза селезеночной вены с развитием сегментарной портальной гипертензии (рис. 2-322). Её признаки:

спленомегалия;

расширение венозных сосудов в зоне большого сальника и желудочно-ободочной связки;

варикозное расширение подслизистых вен кардиального отдела желудка.

*

Рис. 2 321, Частично тромб ирова иная аневризма гастродуоденальной артерии.

Рис. 2-322. Сегментарная портальная гипертензия. По заднему контуру тела поджелудочной железы определяются фиброзные изменения клетчатки и псевдокиста, сдавливающая селеэбночную вену; селезенка увеличена в размерах, видны спленогастральныв анастомозы.

Локальный и разлитой нанкреатогенпый исритщшт

ДиЯПИИТИКа ЛОКЯЛЫЮГО ИЛИ раЗЛИТОГО 1ШШф<МТ01ГИИ11т 1И'|НТтШП;1 при помощи КТ ограничена кш'ммшыми признаками:

пылит и брюшной полости;

« ннрез кишечника с визуализацией в нескольких отделах брюшной полости перерастинутых петель кишечника с негомогенным жидкостным содержимым.

Динамические методы компьютерной томографии

при остром панкреатите

Ьольшое диагностическое значение в оценке тяжести поражения при остром панкреатите, а также в прогностическом плане имеют этапные КТ-исследовании, позволяющие оценить характер намечающихся изменений и осложнений н течении воспалительного процесса, активно влиять на выработку оптимальной лечебной тактики. Показания к проведению КТ в динамике:

о утяжеление клинической картины;

определение эффективности лечения через 7-10 сут при тяжёлой форме пан-креатита;

документальное подтверждение результатов хирургического лечения и интер-венционных вмешательств;

«¦ диагностика поздних осложнений перед выпиской больных с тяжёлой формой.

Хронический панкреатит

КТ при хроническом панкреатите позволяет:

выявить характер патологического процесса в паренхиме железы и протоковой системе;

<>определить степень выраженности изменений;

уточнить распространённость процесса;

обнаружить осложнения;

о оценить динамику изменений;

«• осуществить контроль эффективности лечения.

Методика КТ-шхледозания при хроническом панкреатите (см. «Острый панкреатит»).

Хронический кальцифицирующий панкреатит

Характерны морфологические изменения в поджелудочной железе и протоковой системе, включающие кальциноз, фиброз и атрофию паренхимы, наличие к се в до кист, а в протоках — конкрементов и белковых пробок на фоне различной степени выраженности расширений протока и стриктур. Кальцификаты в структуре паренхимы поджелудочной железы отчётлива обнаруживают на компьютерных томограммах в 100% случаев; они выглядят, как множественные неправильной формы включения известковой плотности, расположенные локально или диффузно (рис. 2-323).

КТ — наиболее информативный метод выявления псевдокист. Они могут иметь различную форму, размеры, очертания и локализацию. При хроническом шит реатите псевдокисты расположены, как правило, интраорганно и имеют сии:и. I панкреатическим протоком (рис. 2-324). Сформированные псевдокисты имеип хорошо выраженную фиброзную капсулу.

При хроническом кальцифицирующем панкреатите в большом проценте случаев встречают неравномерное расширение главного панкреатического протока с наличием в его просвете конкрементом.

Хронический обструктиннмй нннкрсктит

Характерно развитие фи^ргни пнреихимы и фиброзных стриктур протока, хроническое воспален ц ,профии инргихимм, различная степень расширении протоки джпш.шт обструкции (рн< / IЛ) Рис. 2-323, Хронический кальцифицирующий панкреатит, в структуре поджелудочной железы нидкы диффузно расположенные множественные неправильной формы включения известковой плотности.

Рис. 2-324. Хронический кальцифицирующий панкреатит. Псевдокисты расположены: а — в головне, б — а теле, а — в хвосте поджелудочной железы.

Рис. 2-325. Хронический обструхтшный панкреатит. Железа уменьшена в размерах, шренхима уплотнена за счёт фиброза, главный панкреатический проток неравномерно расширен,

Псевдоту морозная форма хронического панкреатита

Характерные признаки (рис. 2-326): о значительное увеличение головки железы;

о неровные, иногда бугристые контуры;

неоднородная структура с наличием зон пониженной плотности, калъцшт- ¦гамн;

неравномерное, нередко кистовидное, расширение панкреатического протока, Па этом фоне выявить и дифференцировать опухоль очень сложно, а инцгдк

невозможно. В этих случаях диагноз может быть уточнён с помощью ПЭТ/КТ или прицельной биопсии.

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита КТ позволяет дифференцировать хронический панкреатит от панкреатитоподобных состояний, вызванных другими процессами, например, гтенегрирующей язвой, нарушением обмена кальция, инволютивными изменениями.

Для возрастных изменений поджелудочной железы характерно избыточное разрастание жировой ткани с замещением паренхимы или развитием фиброза; железа, как правило уменьшена, контуры неровные, структура неоднородная (рис. 2-327).

Рис. 2-326. Хронический псввдотуморгпный пннкрвлнп а — нзтианэя фаза; б — паренхиматозная фаза Голо нк а поджелудочной жолгпы умпичнин н [л и марях, контуры её бугристые, структура неоднородная с наличием капы цинаше, гчшп» нщшшшмприп (кист видно) расширен.

Рис. 2-327. Инволют ивные изменения поджелудочной железы. Размеры железы значительно уменьшены, паренхима уплотнена за счёт фиброза, структура её диффузно неоднородная.

Пенетрация язв задней стенки желудка а поджелудочную железу — пвдчша развития локального воспалительного процесса з паренхиме, несопровождаемого изменениями в протоковой системе поджелудочной железы, что отличает его от классического варианта хронического панкреатита.

Эндокринные к обменные нарушения, прежде всего обусловленные изменением функции иаращитовидных желез и обмена кальция в организме, могут приводить к отложению избыточного количества кальция в паренхиматозных органах: печени, селезёнке, поджелудочной железе, лимфатических узлах (рис. 2-328), Такая картина может симулировать хронический кальцифицирующий панкреатит.

Метастазы отдельных опухолей, например, метастазы опухоли яичника, могут быть представлены образованиями известковой плотности, очень похожими на локальный кальциноз при хроническом панкреатите (рис. 2-329).

Рис. 2-320. Генералиэпэанный сэркоидоз с Рис. 2-329, Метает рака яичника а поджалу-

поражением поджелудочной желеаы, печени, дочную железу,

селезёнки, перипанкреатических пимфатшесш узлов. В структуре паренхиматозны* органов видны многочисленные мелкие плотные узелки (гранулёмы); «монолитное» обызвествление лимфатических узлов.

Ооьвмкые образования поджелудочной железы

Оптиныетимы опухолей поджелудочной желт,и

Ф йлпюклрцинома;

^ ципэдшша (цистаденокарцинома):

эндокринные опухоли (инсулинома, гастриномн. несекретирующан оетронко- пая опухоль);

« лимфомя;

« метастазы.

Л/)и подозрении на опухоль поджелудочной железы исследование её проводят топкими срезами (5 мм, 3 мм) с обязательным болюсным контрастированием.

Рак поджелудочной железы

КТ с болюсным контрастированием — метод выбора в диагностике рака поджелудочной железы, позволяющий более точно, чем УЗИ, обнаружить опухоль и оценить её локальное распространение. Чувствительность и специфичность КТ н выявлении рака головки поджелудочной железы составляет 85,7% и 87,1-92% (соответственно), а при опухолях тела и хвоста железы — 76,2% и 94,4-96.7% (соответственно).

Аденокарциномы наиболее часто локализованы в головке поджелудочной железы. Поданным КТ для опухоли характерно:

О локальное утолщение паренхимы;

о деформация контура поджелудочной железы на уровне поражения;

очаговое понижение плотности;

исчезновение жировых прослоек.

Однако в большинстве случаев при нативном исследовании опухоли бывает н:юденсной относительно окружающей паренхимы. В связи с этим рекомендуют нынолнение КТ с болюсным контрастированием. При этом опухоль выявляют и инде нечётко очерченного гиподенного образования на фоне контрастировал!ной паренхимы (рис. 2-330). Структура больших опухолей, как правило, неоднорпд* пая за счёт участков некроза. Важный признак опухоли поджелудочной железы монотонное расширение панкреатического протока и резкий его обрыв на уровне опухоли (рис. 2-331). При локализации патологического образования и (шшкг поджелудочной железы, как правило, возникает обструкция терминального отдела

Рис. 2-331. Рак головки [годанлудпчиой жвжмы (ишшдшание на правом боку). Монотожшн рпшмрпния ивикретичвскт* ирошкп и рочкии пГфып (ко не щктнв опухоли.

чСцщто жслчнощ цриткн и Пшшарнан штчтчгнщ. И (иии.ннии тис случаев листал МИТ опухоли выявляют атрофию железы.

При оценке резектабельности опухоли крайне' важно ш.итлсикс ш ({'панкреатического распространения патологического процесса:

о инвазии сосудов:

о- прорастания в прилежащие органы (желудок, кишечник, сальник);

метастазирования в печень, лимфатические узлы и лёгкие.

Инвазию сосулов (верхней брыжеечной артерии и вены, чревного ствола, воротной и селезёночной вен) диагностируют на основании отсутствия жировых прослоек вокруг сосудов, неровности их контуров и сдавления просвета. 0 оценке инфильтрации крупных перипанкреэтических сосудов чувствительность и специфичность КТ с болюсным контрастированием превышает 90%, что позволило резко сократить применение ангиографии для этих целей.

Кистозные опухоли поджелудочной железы

Цистадеиокарцинома представляет собой злокачественную многокамерную кистозную опухоль, содержащую муцин. Обычно опухоль локализована в теле или хвосте поджелудочной железы, где может достигать значительных размеров. 11ри контрастировании её выявляют как гиповаскулярное образование с наличием утолщенных перегородок и опухолевых узлов, которые накапливают контрастный препарат (рис. 2-332). Похожим образом может выглядеть доброкачественная опухоль (цистаденома), но степень её контрастирования незначительная. Однокамерная цистаденома на томограммах практически неотличима от псевдокисты. Микрокистозные аденомы поджелудочной железы возникают при болезни Гиппель-Ландау. Главную роль в дифференциальной диагностике кистозных опухолей играет тонкоигольная биопсия.

Эндокринные опухоли поджелудочной железы

К эндокринным гормоносекретирующим опухолям поджелудочной железы, возникающим из клеток АР Ш-системы, относят инсулина му, гастриному, випому, карцмноидные опухоли, глюкагоному. Роль визуальных диагностических методов при эндокринных опухолях поджелудочной железы состоит в определении локализации и размеров опухоли, исключении множественности поражения. В большинстве случаев эти опухоли гиперваскулярны и их легко выявляют в арте-риальную фазу при КТ-исследовании с контрастированием (рис. 2-333). Однако в

Рис. 2-332. Цистадеиокарцинома поджелудочной железы, 8 хвосте выражено к истов и дн ОЙ об|лпо нпние больших размеров с утолщенными перегородками.

Рис. 2-333. Карцмноид поджелудочной железы: а— в артериальную фазу исследования а голоике железы выявляется пиперваскулярный опухолевый узел; б — метастаз в печени, также как и пернич- НПЙ опухоль, интенсивно накапливает контрастный препарат в артериальную фазу.

К) 20% случаев опухоли могут быть гиповаскулярны. Метастазы в печень опухолей АР 1ГО-системы также обычно гиперваскулярны.

КТ-диагностика эндокринных опухолей сложна, чувствительность метода мши гит от размера новообразования. Так. опухоли свыше 2 см в диаметре выявляют п 40-100% случаев, а менее 1см — в 45-50%. Специфичность КТ низкая, точно нокализовать инсулиномы возможно в 40-60% случаев. Высокочувствительный метод диагностики эндокринных опухолей — селективная ангиография с забором крови из разных участков поджелудочной железы для определения уровни гормо мои. Точность метода составляет 90%, а специфичность локализации инсулином 11)0%.

Травматические поражения поджелудочной железы

КТ с контрастированием — метод выбора в диагностике травматических шш рождений поджелудочной железы. Наиболее частая причина травм удар о руль при велосипедной или автомобильной травмах. В случае контузии органа без нарушения его целости на компьютерных томограммах выявляют нризпаы! диффузного или локального панкреатита с перипанкреатическими скоплениями жидкости. Разрывы железы обычно локализованы в области перешейка и приле жащей части тела. Для разрывов поджелудочной железы характерны нарушении контуров, формы и структуры железы с последующим формированием цоеттран м а ти ческой псевдокисты. При быстром образовании псевдокист подозревают р;п- рыв панкреатического протока, что подтверждают с помощью ЭРХПГ.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ

Первичные методы обследования желудка и толстой кишки — эндоскопии и реп тгенологическое исследование с двойным контрастированием, а тонкой кишки штероклизма. Преимущество КТ по сравнению с традиционной рентгенографией

возможность визуализации стенки кишки или желудка, а также болел1 точное выявление экстрамурши.ных и мезентериальных измеиеиий. При подозрении па опухоль желудка и кишечники КТ применяют для углублённой характеристики распространения опухолевого прицеп а и брюшной полости. Назначение КТ пене .тч'ообразподч'ли но данным Друшх методов больной признан неоперабельным.

КТ для оценки гситоииии жеи\'Л)ч! проподят но стандартному протоколу брюшной полости. Нгслсдон.шиг 1Н.11ЮЧ1НПОТ натощак. (' целый адекватного

.мполиеним женудка пикнет пробно принимает около 50(1 мл поды нгш 4% ]н.;|нрштиоримого И01М)Щт10|0 1Н’1ЦП 1Н>1 Суннчтнугг МПОДИНИ НП.Л1'ДОИЛПШ1 желудки, осшшлншнг мл дотированном раздумают орпмы щилухом чср1'3 тонкий пластичный желудочный зонд. Дли боли1 точны* пщчшп рн.шгрнн опухоли, определения и ив и эни в прилежащие органы необходимо тшш.:т»'.т, дополнительные положения пациента (на животе, на боку). Неизмененная стенка желудка и условиях адекватного растяжения его полости контрастным веществом имеет толщину 1.5-2,5 мм, с чётким внутренним и наружным контурами. Лишь а пилорическом и кардиальном отделах желудка толщина стенки достигает 5-6 мм, что связано с утолщением мышечного слоя этих отделов.

При КТ с целью оценки состояния толстой кишки область сканирования включает брюшную полость и малый таз. Исследование проводят натощак, после тщательной подготовки кишечника и предварительного дробного приёма пациентом 300 мл 3% водорастворимого контрастного вещества. Непосредственно перед исследованием пациенту выполняют контрастную клизму объёмом до 1 л 3% водорастворимого контрастного вещества. При необходимости дополнительно » кишку вводят воздух для определения степени растяжения кишечной стенки. Толстую кишку хорошо визуализируют на фоне окружающей клетчатки. Толщина стенки ободочной кишки при адекватном растяжении не превышает 3-5 мм. Стандартный протокол КТ-исследования тонкой кишки включает сканирование брюшной полости и малого таза. Как и в рентгенологии, существуют два способа заполнения тонкой кишки:

’лнтерография (дробный приём 1-1,5 л жидкости в течение часа);

о эитероклизма (введение жидкости через назоинтестинальный зонд).

Для расслабления петель тонкой кишки непосредственно перед сканированием вводят внутривенно 1,0 мл глюкагона. Чувствительность КТ-энтероклизмы в диагностике патологии тонкой кишки составляет 100%, специфичность — 95%, точность — 97%.

При адекватном заполнении петель тонкой кишки диаметр тощей кишки должен составлять 20-30 мм, толщина стенки 1-1,2 мм, диаметр петель подвздошной кишки 15-25 мм, толщина стенки менее 1,0 мм. Пик контрастирования кишечной стенки наступает в венозную фазу, при этом плотность стенки составляет 72±11 Н11. Выбор внутркпросветного контрастного препарата 13 зависимости от задач исследования и предполагаемого диагноза просвет желудка и кишечника можно заполнять либо водой, либо специальной суспензией бария для КТ-исследования, либо 3% раствором водорастворимого контрастного вещества. Применение рентгенопозитивного контраста (мелкодисперсной суспензии бария или 3% водорастворимого контрастного вещества) облегчает выявление экстрамурального скопления жидкости, лимфоузлов, мелких участков обструкции, свищей. Однако после внутривенного контрастного усиления могут возникнуть определённые трудности в обнаружении небольших изменений желудочной или кишечной стенки. При заполнении просвета желудка или кишечника водой контрастированную стенку легко дифференцируют за счёт разницы плотностей.

Внутривенное контрастное усиление

Для оценки активности воспалительного процесса, уточнения перф уз ионных нарушений при ишемии, определения резектабельности опухоли, а также мета-статического поражения органов применяют болюсное контрастное усиление (100-150 мл неионного контрастного препарата) с последующим исследованием зон интереса в разные фазы контрастирования.

При анализе полученных компьютерных томограмм тщательно оценивают состояние стенки желудка и кишечника, её внутренний и наружный контуры, структуру, толщину. Детально анализируют состояние околокишечной клетчатки, структур брыжейки, наличие регионарных лимфатических узлов.

ЭлвКаЧвС1*вННк1в опухали пищввяригвпьивго трин

Томогрлфичсгкпя ГОМИОТИКЛ рякл 11И1Ц«'1Ш|»Г|г;1М11>10 трлкта

')к;»ифитш.ш рак (рис. 2-334) ин компьютерных томогриммих имеет иид уши кого образования, растущего из стеики к прогнет полого органа. с уступообразным («'[«•ходом между опухолью и неизменённой стенкой. Для ;шдофитпой формы рака (рис. 2-335) характерно достаточно равномерное ограниченное или диф-фузное утолщение стенки и плавный переход между опухолью и неизменённой стенкой. При смешанном типе рака возникают признаки, характерные как дли жюфитной, так и для эндофитной опухоли. Независимо от анатомического типа роста опухоль, как правило, имеет такую же плотность, как и неизменённая стенка (45-50 Ни), однородную структуру.

При раке толстой или тонкой кишки, независимо от анатомической формы оиу- холи. можно обнаружить признаки затруднения пассажа кишечного содержимого п сегментах кишки, прокси мал ьнее опухоли в виде престенотического расширении кишки с наличием в её просвете жидкости и газа, формирующих уровни.

Прямые признаки распространения опухоли желудка на пищевод (рис. 2-336): «• наличие мягкотканных масс вокруг желудочно-пищеводного перехода;

асимметричное утолщение стенок пищевода с зиянием его просвета;

нечеткость наружного контура пищевода при одновременном увеличении более 2,5 см наружного диаметра.

Рио. 2-334. Рак желудка, экзофитная форма: а — исследование на правом боку; б — исследование на спине. По задней стенке средней и нижней трети тела желудка расположена экзофитная опу-холь.

Рис. 2-336. Рак кардиального отдела желудка с распространением на пищевод. 8 области п и ще- 111 щн о-желудочного перехода расположена опухоль, врастающая в абдоминальный сегмент пищевода шн|у)н,1 пищевода бугристые, стенки утолщены.

||>н КТ невозможно дифференцировать Т, и Тгстепени инвазии стенки желудки млн кишечника. Однако КТ — эффективный метод определения прорастания пиухоли пи серозную оболочку органов (степень инвазии Т3). При этом на уровне опухоли нозникает симптом бахромчатости наружного контура желудка или непе- ртч шинированной поверхности сегмента кишки (рис. 2-337). Для расп ростра- т-пня опухоли на связки характерно уплотнение брюшинных листков связок и окружающей их жировой клетчатки.

Томографическая семиотика прорастания опухоли желудка и кишечника к прилежащие органы и ткани

КТ — метод выбора в определении прорастания опухолей ЖКТ в соседние органы. 11ри этом средние показатели эффективности метода (по данным Китаева В.М.):

о чувствительность 0,79±0,15;

О- специфичность 0,99+0,01;

точность 0,97±0,02.

Рис. 2-337. Рак левого отдела ободочной кишки. Циркулярное утолщение стенки ободочной кишки в области селезёночного угла, наружный контур нечёткий, что свидетельствует о прорастании опухоли а серозную оболочку.

П|]<ф1ктишц' опухоли к ирилсшициг ткани и иргппы ми М1'|и> прогрессировании |]])()Цс(11( ни: шил гг пшчши‘ оГ)Л;)К1Пш;|ш-и' упштлчжл жнршой нлтптки. лптем ([ццаи'к'ски полное .¦ммтпнп' жирокой «/к'тчаш! с оС^шои.шис'м единого опухолевого конгломерата (рис. 2-ЗЗН). НииОожч* чагто опухоль желудка прорастает в набркшшшюе ироггрангпю, поджелудочную железу, ворота селезёнки, ободочную кишку и её брыжейку. При опухолях толстой кишки обычно поражены органы и ткани милого тана (матка и её придатки, мочевой пузырь, стенки таза, брыжейка малого таза).

КТ — ныткоинформативный метод в диагностике генерализации опухоли но лимфатическим путям и кровеносной системе. Эффективность метода в выявлении патологически измененных лимфатических узлов, без определения характера изменений:

чувствительность - 90%:

<> специфичность — 83%;

о точность -- 88%.

Причины увеличения лимфатических узлов;

поражение метастазами;

<> реактивная, гиперплазия.

Дифференцировать эти состоянии по внешним признакам {форма, структура, размеры, количество) невозможно. Признаки, указывающие на метастатическое поражение:

Ф увеличение лимфатических узлов более 2,0 см;

Ф слияние их в конгломерат;

4 нечёткое изображение капсулы увеличенного лимфатического узла.

Кроме того, вероятность наличия метастазов в лимфатических узлах возрастает по мере отдалённости от опухоли.

Рис. 2-338. Прорастание опухоли ободочной кишки в прилежащие органы и ткани (разные клинические наблюдения!: а — рак поперечной ободочной кишки, гмездная опухолевая инфильтрация регионарной клетчатки; 6 — опухоль восходящей ободочной кишки, распространяющаяся за пределы кишечной стенки и врастающая в собственную брыштку, г/чя виден конгломерат увеличенных лимфатических узлов; в — маг,пивная опухоль восходящей ободочной кишки прорастает в сгонку нисходящей части двенадцатиперстной кишки с формированиям свищи (исследование на правом боку),

Томографическая семиотика отдалённого рищрштриишпи рака пище- ипрительно) и т ракта

И дни гностике ниутркбркиишших метастазов ультразвуковой метод уступает КТ, хотя чувствительность последнего тоже недостаточно высокая. Внутрибрюшкнные метастазы могут проявляться диффузным утолщением париетального листка брюшины, канцероматозом сальника и/или асцитом (рис. 2-339). При КТ определяют ¦голыш выраженное поражение брюшины, когда её толщина достигает 3-4 мм. При канцероматозе сальник увеличен, структура его неоднородная за счёт диффузных хлопьевидных опухолевых очагов.

Метастазы а печень при КТ выявляют в 85-96% случаев, при этом точность метода составляет 86%. Для обнаружения метастазов необходимо использовать болюсное введение контрастных веществ.

Диагностика рецидивов рака пищеварительного тракта

КТ среди других визуальных методов обладает наибольшей эффективностью и имннлении внутри- и внеорганных рецидивов рака желудка и толстой кишки, а также генерализации опухолевого процесса. Чувствительность метода в диагностике рецидива опухоли толстой кишки составляет 93%. Доказано, что КТ и МРТ иознилжот диагностировать бессимптомный рецидив рака толстой кишки, а то нремн как уровень раково-эмбрионального антигена всё ещё в норме. В связи с ним первое КТ (или МРТ) исследование необходимо проводить через 2-3 мес после операции, а затем — каждые 6-9 мес в течение 2-3 лет. Для дифференциации опухолевой и рубцовой тканей целесообразно использовать ПЭТ с меченной фтором О-глюкозой.

Карциноидные опухоли

Ьолипинство карциноидов возникают в дистальном отделе подвздошной кишки. Опухоли считают злокачественными, если есть местное прорастание или отдалённые метастазы. КТ позволяет выявить вторичное вовлечение в патологический процесс брыжейки, гиперплазию мезентериальных лимфоузлов и гиперваскуляр- пые метастазы в печень, что часто позволяем поставить точный диагноз,

Лимфомы пищеварительного тракта

Рис. 2-330. Внутри брюшинные метастазы (разные клинические наблюдения): а — рак пищевода, мшастатическое поражение брюшины [париетальный листок брюшины утолщён, внутренний контур неровный с наличием мелки* мягпотканных узелков, асцит); б — рак правого изгиба ободочной кишки, канцероматоз большого сальника, метастатическое поражение брюшины, асцщ.

Лимфомы составляют около 40% злокачественных опухолей тонкой кишки и локализованы обычно в подвздошной кишке, но могут возникать в двенадцатиперстной кишке и желудке. В 10-15% случаев очаги поражения множественные. КТ применяют с целью дифференциации опухолей тонкой кишки и стадирования патологического процесса. При КТ лимфомы выявляют в виде крупных, иногда циркулярнорасположенных образований, одиночных или множественных: возможно сужение или расширение просвета кишки. Типичный признак — гомогенное утолщение стенки кишки более 2 см при нормальном или увеличенном просвете (рис. 2*340), а также аневризматическое изъязвление. КТ позволяет обнаружить абдоминальную лимф аденопатию и степень поражения.

Рис. 2-340. Лимфома тонкой кишки. Значительное циркулярное утолщение стенки сегмента тощей кишки, просеет её сохранён.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли

КТ применяют для выявления размеров опухоли, её локализации, степи ш инвазии и метастазирования. При исследовании с болюсным контрастным усилением небольшие опухоли выявляют как однородные, чётко очерченные, интраму' ральные образования со средней степенью накопления контрастного препарата. Большие опухоли, как правило, имеют неоднородную структуру за счёт участкои некроза, кровоизлияний и кистозной дегенерации. Лимфатические узлы поражены редко. Кишечная непроходимость, поражение магистральных сосудов, метастазы н кости и лёгкие возникают редко, даже при больших размерах опухоли.

Воспалительные заболевания кишечника

При воспалительных заболеваниях кишечника КТ применяют для выявления осложнений и дифференциальной диагностики с другими патологическими процессами.

Болезнь Крона

КТ-признаками активного воспалительного процесса при болезни Крона (рис. 2-341) являются: равномерное циркулярное утолщение (более 3 мм) стенки пора-жённого сегмента кишки; появление слоистой структуры стенки; повышенное накопление контрастного препарата (до 100-110 Н11) патологически изменённой стенкой по сравнению с другими отделами. Изъязвления слизистой оболочки имеют вид линейных затеков контрастного вещества вглубь утолщённой стенки (рис. 2-342). Для выявления щелевидных язв просвет кишки лучше заполнять рентгенопозитивным контрастом. Брыжейка поражённого сегмента кишки утолщена, отёчна, но структурна. Отмечают расширение калибра, извитость брыжеечных сосудов. Кроме того, как правило, определяют увеличенные регионарные лимфоузлы, которые имеют чёткие контуры н однородную структуру, размеры их не превышают 5-8 мм. Для болезни Крона характерна пролиферация околокишечной клетчатки (рис. 2-343), когда брыжеечный жир окутывает поражённый сегмент кишки, что хорошо выявляют на компьютерных томограммах. Этот признак позволяет дифференцировать болезнь Крона от туберкулёза или актинамикоза тонкой кишки.

Рис. 2-341. Бопезнь Крона, аминшш фи ы «I цирку мирное утолщение и слоистая структура станки норажйинык сегментов подвэдшиши киши и о интенсивное накопление контрастного препарата «втлогичши измнненийй стами»! шцш цюишои яишкн

[ !|»и:ишки пенетрирующих язв - нишеподобные затёки контрастного вещества г наличием вакуолей газа в толще патологически изменённой кишечной стенки, деформация и укорочение брыжеечного контура кишки (рис. 2-344).

[1|ш хронических формах болезни Крона (рис, 2-345) определяют фиброзные приктуры, которые чаще всего локализованы в терминальном отделе подвздошной кишки. Просвет кишки в зоне изменений сужен в виде шнура, расстояние между петлями увеличено, стенки кишки значительно утолщены, ригидны.

КТ предпочтительнее использовать для выявлении абсцессов (рис, 2-346), которые по локализации бывают межпетлевыми, интра- и ретроперитонеальны- ми. К'Г — метод выбора при подозрении на кишечно-пузырный свищ.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с туберкулёзным поражением, узловой лимфоидной гиперплазией.

Туберкулёз тонкой кншкн

При туберкулёзном поражении тонкой кишки на компьютерных томограммах можно обнаружить утолщение стенки терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки, инфильтрацию околок ишечной клетчатки, асцит. При туберкулезе увеличение лимфатических узлов выражено сильнее, чем при болезни Крона (рис. 2-347). Лимфатические узлы могут быть кальцинированными или некротическими (казеозными). с участками пониженной плотности.

Узловая лимфоидная гиперплазия

Это состояние, как правило, возникает при нарушениях гуморального иммунитета у больных с общей вариабельной гипогаммаглобулинемией, но может быть и у здоровых людей. При этом в собственной пластинке терминального отдела тонкой кишки появляются узелки диаметром 1-5 мм, создающие шероховатый рельеф слизистой. При КТ стенка кишки имеет полило видные утолщения (рис, 2-348).

Неспецифический язвенный колит

КТ-иризнаки неспецифического язвенного колита (НЯК) (рис. 2-349):

о циркулярное утолщение стенки кишки от 6 до 10 мм;

дифференциация трёх слоев стенки — симптом «мишени* (более высокой плотности внутренний и наружный слои и утолщённый средний слой по дел и -

з и стой более низкой плотности). ‘

При НИК но мере развитии воспаления возникают обширные изъязвления слизистой оболочки, между ними островки регенерирующей слизистой м миде пеги- ?

Рис. 2-347. Туберкулёз кишечника. Увеличение мезентериальных лимфатических узлов.

Рис. 2-348. Узловая лимфоидная гиперплазия терминального отдела подвздошной кишки. Узелковое утолщение стенки кишки.

Рис. 2-349. Ннспнцифичискии чгишмыи кили;, (рн:жын клинические наблюдения): а — стенка кишки (шмошрно уг»ли|енн, ни пшшшо гтмгшпмм) ммфмпнмй препарат, видны уаеличенньщ около- кишачнме иимфшичоскив узлы, й итт шн структура утолщённой стенки поражённого отдела юле той кишки

«Г

Рис. 2-350. Неспецифический язвенный колит. Рис. 2-351. Дивертикулит нисходящей кишки. Стенка ситовидной кишки утолщена, внутрен- Стенки дивертикулов значительно утолщены, ний контур волнистый за счёт псевдополипов. окружающая клетчатка инфильтрирована.

дололипое, проявляющихся на КТ в виде неровного внутреннего контура кишки с гюлиповидными выбуханиями (рис. 2-350).

Дивертикулит

При дивертикулитах метод КТ имеет следующие преимущества: он более удобен для больного, способен подтвердить наличие дивертикулов и их локализацию, доказать наличие периколитического воспалительного процесса, обнаружить абсцессы, помочь определить тактику лечения больного (консервативное, хирургическое лечение или чрезкожное дренирование). При КТ выявляют (рис, 2-351):

•> небольшие скопления параколитической жидкости;

^ утолщение стенок кишки;

первдивертикулярный инфильтрат в окружающей жировой клетчатке.