ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Хронический вирусный гепатит (ХВГ) — хроническое воспаление печени, вызываемое гепатотропными вирусами, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 мес. Подавляющее большинство случаев ХВГ обусловлено вирусами гепатитов В, С и О.

МКБ-10: В18 • Хронический вирусный гепатит • В18.0 Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом • В18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агенга • В18.2 Хронический вирусный гепатит С • В18.8 Другой хронический вирусный гепатит • В18.9 Хронический вирусный гепатит неуточнённый.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НВУ-инфекция

Гепатит В — одна из наиболее распространённых инфекций. В мире насчитывают приблизительно 300—350 млн больных хроническим гепатитом В (ХГВ) (приблизительно 5% от всей популяции). Ежегодно от поражений печени, связанных с НВУ-инфекцией, погибают не менее 250 ООО человек (9-е место в структуре общей смертности). Распространённость НВУ-инфекции в отдельных странах значительно варьирует.

К регионам с низкой распространённостью (до 2% населения) относят США, Канаду, страны Западной Европы, Австралию, Новую Зеландию.

Регионы со средней распространённостью (3—5%) включают Восточную Европу, Средиземноморские страны, Японию, Центральную Азию и Ближний Восток, Центральную и Южную Америку. К регионам с высокой распространённостью (10—20%) (эндемичные районы) относят Южную Азию, Китай, Индонезию, страны тропической Африки, острова Тихого океана, Аляску. Возбудитель НВУ-инфекции — ДНК-вирус из семейства Нерас1п^1гШае. Основной путь передачи парентеральный (инъекционный, гемотрансфузионный), а также через повреждённые слизистые оболочки и кожные покровы (перинатально или при половых контактах). Для гепатита В характерна высокая контаги- озность — заражение возможно при попадании на повреждённую кожу или слизистые оболочки ничтожно малого количества инфицированного материала (0,0001 мл крови).

Частота отдельных способов передачи значительно варьирует в различных регионах. В странах с низкой распространённостью инфицирование чаще всего происходит при половых контактах и парентеральным путём (в группах риска). Напротив, в странах со средней и особенно высокой распространённостью ведущий путь инфицирования — перинатальный.

Геном НВУ представлен неполной двухнитевой кольцевой молекулой ДНК. Выделяют 9 генотипов вируса (от А до Н). Распространённость отдельных генотипов значительно варьирует в зависимости от географического региона и этнической группы. Так, генотип А выявляют преимущественно в Западной Европе и США, В и С — в Индонезии, Китае, Японии, Полинезии, О — в странах Средиземноморья и т.д. Генотип вируса в определённой степени определяет естественное тече-ние заболевания и эффективность специфической терапии. Например, ХВГ, вызванный НВУ В, протекает менее активно и прогрессирует медленнее, нежели обусловленный НВУ С; вероятность хронизации процесса выше при инфекции, вызванной НВУ А, по сравнению с НВУ О; генотипы А и В ассоциируются с большей эффективностью терапии интерферонами, чем генотипы С и О, и т.д.

Основные Аг НВУ: поверхностный (австралийский) (НВ А§), сердцевинный (НВсА§), который выявляют только в гепатоцитах, и маркёр репликации вируса (НВ.Аё)- НВ5А§, НВсА§, АТ к ним и к НВсА§ (анти-НВ0 анти-НВс, анти-НВс), а также НВУ ДНК — наи-более значимые серологические маркёры гепатита В (подробнее см. ниже раздел «Диагностика»),

НСУ-инфекция

По данным ВОЗ, в мире насчитывается не менее 170 млн инфицированных НСУ. Распространённость НСУ-инфекции также значительно варьирует в различных регионах, составляя в среднем

5—2% (до 6,5% в странах тропической Африки). Хронический гепатит С (ХГС) — самая частая форма хронических заболеваний печени в большинстве европейских стран и Северной Америке. НСУ-инфекция обусловливает приблизительно 40% случаев хронической патологии печени.

Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом из семейства Иау'тпйае. Основной путь передачи парентеральный. Половой и перинатальный также возможны, но имеют меньшее значение в силу относительно низкой (по сравнению с НВУ) контагиозности вируса. Геном вируса образован однонитевой РНК. НСУ генетически гетерогенен: выделяют 6 основных генотипов (1—6) и не менее 50 подтипов. Генотипы 1 и 2 преобладают в США и Западной Европе,

— в Индии и Австралии, 4 — в Африке и на Ближнем Востоке,

— в Южной Африке, 6 — в Гонконге. На территории РФ наиболее распространены генотипы 1Ъ и За.

Генотип вируса имеет принципиальное значение для лечения: эффективность противовирусных препаратов существенно ниже при инфекции, ассоциированной с генотипом 1 (не более 50%), по сравнению с генотипами 2 и 3 (до 80—90%).

Основные серологические маркёры гепатита С — АТ к Аг НСУ (анти-НСУ) и вирусная РНК НСУ.

НЮУ-инфекция

НОУ-инфекция наиболее распространена в Южной Европе, Северной Африке, на Ближнем Востоке, в Центральной и Южной Америке; в отдельных регионах её распространённость может достигать 47%. В мире насчитывается приблизительно 15 млн больных гепатитом О. Частота НОУ-инфекции у больных с ХГВ в среднем составляет приблизительно 10% (данные по США).

Заболевание вызывается неполным РНК-вирусом (НОУ, 5-вирус), для экспрессии которого требуется НВУ. Пути передачи аналогичны таковым при НВУ-инфекции. Заболевание может протекать в форме острой инфекции с одновременным заражением НВУ и 5-вирусом (коинфекция) и острой инфекции с заражением НОУ носителей НВУ или больных ХВГ В (суперинфекция). Гепатит О обычно протекает тяжело и характеризуется низкой эффективностью специфической терапии и неблагоприятным прогнозом. Серологические маркёры — АТ к Аг НЭУ (анти-НЭУ) и РНК НОУ.

СКРИНИНГ

Для скрининга на НВУ-инфекцию используют определение в крови НВ А§ с помощью ИФА. Исследование проводят у следующих категорий населения.

У всех беременных0 во время их первого визита к врачу.

При положительных результатах необходима экстренная профилактика инфекции у новорождённого (см. раздел «Профилактика»),

У лиц из группы рискас по инфицированию НВУ (однако не менее чем у 30—40% заболевших острым гепатитом В наличие каких-либо факторов риска установить не удаётся):

гомосексуалистов и мужчин, практикующих бисексуальные

половые связи;

проституток;

лиц, употребляющих внутривенные наркотики; лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь; жертв сексуального насилия; пациентов отделений гемодиализа;

ВИЧ-инфицированных;

пациентов с другими заболеваниями, передающимися половым путём;

мигрантов из регионов, эндемичных по НВУ-инфекции; половых партнёров больных острым или хроническим гепатитом В или лиц, находящихся с ними в тесном бытовом контакте;

медицинских работников (в рамках ежегодных профилакти-ческих осмотров);

сотрудников правоохранительных органов; лиц, находящихся в местах лишения свободы.

У пациентов с симптомами острого или хронического гепатита неясной этиологии либо при выявлении повышенной активности АЛТ/АСТ в сыворотке крови, не связанной с другими заболеваниями.

Рутинный скрининг в общей популяции экономически оправдан, если распространённость НВУ-инфекции составляет 20% и выше.

Для скрининга на НСУ-инфекцию используют определение анти- НСУ с помощью ИФА (чувствительность данного метода достигает 98,8%, специфичность — 99,3%).

При получении положительных результатов необходимо подтверждение инфекции путём определения НСУ РНК в крови с помощью ПЦР. Наличие в крови анти-НСУ при отсутствии вирусной РНК обычно свидетельствует о том, что пациент перенёс заболевание в прошлом. У пациентов с иммунодефицитом (в том числе находящихся на гемодиализе и после трансплантации органов) в первые 12 нед после инфицирования анти-НСУ в крови могут отсутствовать при наличии НСУ РНК.

Скринингу подлежат те же категории населения, что и при НВУ- инфекции (за исключением беременных).

Рутинный скрининг на НОУ-инфекцию (определение анти-НОУ) обычно не проводят, он может быть показан лицам, мигрировавшим из регионов, эндемичных по гепатиту О.

ПРОФИЛАКТИКА

Специфическая профилактика разработана только для гепатита В. Поскольку основные пути передачи НВУ и НСУ в развитых странах парентеральный и половой, принципиальное значение имеют мероприятия по предупреждению наркомании и беспорядочных половых связей, проведение которых, впрочем, далеко выходит за рамки компетенции медицинских работников. Тем не менее в любом случае необходимо рекомендовать пациентам отказаться от употребления наркотиков, а при невозможности этого использовать для их введения исключительно одноразовые шприцыв. Для нанесения татуировок и пирсинга необходимо использовать только стерильный инструментарий11. Лицам, практикующим беспорядочные половые связи, настоятельно рекомендуют использовать презервативы. Обязательной проверке на маркёры вирусных гепатитов (и других парентеральных инфекций) подлежат препараты крови и органы для трансплантации. Для предупреждения ятрогенного инфицирования любой медицинский инструментарий, применяющийся для инвазивных лечебных и диагностических процедур, подлежит стерилизации в соответствии с установленными нормативами. Медицинским работникам необходимо соблюдать предельную осторожность при обращении с опасными в инфекционном отношении материалами (кровь и другие биологические жидкости) или контактировавшими с ними медицинскими инструментами (особенно со шприцами).

Вакцинация против гепатита В показана всем новорождённым и детям до 12 лет, а также подросткам и взрослым из группы рискав. В РФ с этой целью применяют генно-инженерные рекомбинантные вакцины. Обязательной вакцинации подлежат все новорождённые.

Новорождённых, родившихся от женщин с НВУ-инфекцией, необходимо вакцинировать в течение первых 12 ч жизни, одновременно вводят иммуноглобулин против гепатита В (0,5 мл); данные мероприятия позволяют в большинстве случаев (80—98%) предупредить инфицирование6. При отсутствии специфической профилактики риск развития НВУ-инфекции очень высок (от 30 до 90%), причём в 90% случаев развивается ХГВ.

В остальных случаях первую дозу обычно вводят в роддоме (или в течение первых 2 мес жизни), а вторую и третью через 1 и 6 мес после первой. Вакцинация новорождённых экономически выгодна и позволяет значительно снизить частоту ХГВ и гепато- целлюлярной карциномы среди детского населения Допустимо одновременное введение вакцины против гепатита В и других вакцин (но места инъекций должны быть разные).

В случаях, если вакцинация не была проведена на первом году жизни, её следует провести до 12 летв (после этого возраста заболеваемость гепатитом В существенно повышается).

Обязательной вакцинации также подлежат подростки и взрослые из групп риска по инфицированию НВУ (см. выше раздел «Скрининг»), До её проведения необходимо исследование на НВ А§ и анти-НВс. Если в крови обнаруживают НВ А§ или анти-НВс в диагностических титрах (т.е. признаки НВУ-инфекции), вакцинация не показана. Также нет необходимости в вакцинации при выявлении только анти-НВк в протективном титре (что свидетельствует о том, что пациент уже переболел гепатитом В). Вакцинация также целесообразна у пациентов с ХГС и другими хроническими заболеваниями печенис, поскольку НВУ-инфекция в таких случаях протекает тяжело и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Следует, впрочем, учитывать, что эффективность вакцинации у больных с декомпенсированной патологией печени довольно низкая.

Детям первого года жизни вакцину вводят в переднелатеральную область бедра, в остальных случаях — в дельтовидную мышцу. Им- муногенность вакцины снижается при курении, наличии ожирения, ВИЧ-инфекции и хронических заболеваниях, а также у лиц пожилого возраста. Больным, находящимся на гемодиализе, необходимы большие дозы. Применение вакцины безопасно и не приводит к развитию неврологических осложнений.

Экстренная профилактика

Для экстренной профилактики НВУ-инфекции применяют иммуноглобулин против гепатита В и вакцинацикЛ При попадании инфицированной крови на повреждённые кожные покровы или слизистые оболочки, инцидентах, связанных с уколами/порезами инфицированным медицинским инструментарием, половом контакте с больным НВУ-инфекцией вводят иммуноглобулин против гепатита В (0,06 мл/кг) и проводят полный курс вакцинации. Иммуноглобулин и вакцину можно вводить одновременно (но места инъекций должны быть разными). Введение иммуноглобулина следует провести как можно скорее (не позднее 7 дней после инцидента). Если титр анти-НВ5 больше 10 млн МЕ/мл, можно ограничиться только вакцинацией. При бытовом контакте с больным НВУ-инфекцией также достаточно проведения вакцинации.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация хронического гепатита, принятая на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (США) в 1994 г., основывается на этиологическом факторе с дополнительными сведениями об активности процесса и стадии фиброза (табл. 4).

Таблица 4. Классификация хронических гепатитов Этиология Активность Стадия фиброзирования Хронический вирусный гепатит Минимальная 0 — без фиброза (В, С. О) (ИГА 1—3) 1 — слабо выражен Хронический вирусный гепатит (не Низкая (ИГА ный (перипорталь- характеризуемый иным образом) 4-8) ный) фиброз Хронический гепатит, не класси Умеренная 2 — умеренно выра фицируемый как вирусный или как (ИГА 9-12) женный фиброз аутоиммунный Высокая (порто-п ортал ь н ы е Аутоиммунный гепатит (ИГА 13-18) септы) Хронический лекарственный гепатит 3 — тяжёлый фиброз Первичный билиарный цирроз (портоцентральные

септы)

4 — цирроз печени Первичный склерозирующий холангит Болезнь Уилсона—Коновалова Болезнь печени, вызванная недоста точностью а-антитрипсина Примечание. ИГА — индекс гистологической активности по Ноделю и соавт. (1981).

Степень активности хронического гепатита устанавливают по результатам гистологического исследования ткани печени (система Ноделя, табл. 5), а также по степени повышения активности АЛТ и АСТ: в 1,5—2 раза больше нормы — минимальная, в 2—5 раза — низкая, в 5—10 раз — умеренная, более чем в 10 раз — выраженная. Стадию фиброзирования также определяют на основании патоморфологического исследования биоптатов печени (см. табл. 5).

Таблица 5. Индекс гистологической активности в баллах (по Ноделю и соавт.) и индекс фиброза (по X Зсю1, V. Оезте!) Показатели Баллы I. Перипортальные и мостовидные некрозы: ¦ отсутствуют; 0 • слабовыраженные ступенчатые некрозы — один или несколько ] «языков» ступенчатых некрозов в отдельном портальном тракте; • умеренные ступенчатые некрозы (до 50% периферии большинства 3 портальных трактов); • выраженные ступенчатые некрозы (более 50% большинства порталь- 4 • умеренные ступенчатые некрозы и мостовидные некрозы; 5 • выраженные ступенчатые некрозы и мостовидные некрозы; 6 • мультилобулярные некрозы Ю II. Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы: • нет; 0 • слабо выраженные (ацидофильные тела, баллонная дегенерация и/ I или отдельные фокусы, гепатоцеллюлярный некроз вдолек печени); • умеренные (вовлечено от до долек печени); 3 • выраженные (вовлечено больше долек печени) 4 III. Портальное воспаление: • отсутствует; 0 • слабое (клетки воспалительного инфильтрата встречаются менее ] чем в портальных трактов); • умеренное (воспалительная инфильтрация затрагивает от до 3 портальных трактов); • выраженное (обильная воспалительная инфильтрация более чем в 4 портальных трактов) IV. Фиброз: • отсутствует; 0 • портальный и перипортальный фиброз; 1 • порто-портальные септы (одна или более); 2 • портоцентральные септы (одна или более); 3 • цирроз 4 Примечание. Максимальная сумма баллов (без учёта фиброза) составляет 18.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика гепатитов основана на данных клинического обследования больного, биохимических анализов крови (функциональные пробы печени) и исследования на серологические маркёры вирусов гепатита0.

Анамнез и физикальное обследование

Острый вирусный гепатит В (ОВГВ)

Продолжительность инкубационного периода при ОВГВ составляет от 30 до 180 дней (чаше 2—3 мес). В зависимости от наличия и выраженности основных симптомов заболевания выделяют типичную и атипичные (безжелтушная, субклиническая) формы.

Типичная форма характеризуется циклическим течением с последовательной сменой трёх периодов: начального (преджелтушного), разгара (желтушного) и периода реконвалесценции.

Преджелтушный период продолжается 3—15 сут и характеризуется симптомами интоксикации (лихорадка, общая слабость, вялость, апатия, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита), артралгиями, болями в правом подреберье. В некоторых случаях наблюдают кожную сыпь (пятнистую, пятнистопапулёзную или уртикарную). В последние 1—2 дня периода происходят обесцвечивание кала и потемнение мочи. Желтушный период (период разгара) продолжается от 10—14 до 30—40 дней. Желтушное окрашивание сначала появляется на слизистых оболочках, затем на коже. Симптомы интоксикации с появлением желтухи обычно усиливаются. Параллельно нарастанию желтухи увеличивается в размерах печень. В 30—50% случаев наблюдают увеличение селезёнки. На высоте заболевания с большим постоянством обнаруживают брадикар- дию, снижение АД, ослабление сердечных тонов. При тяжёлых формах развиваются угнетение ЦНС различной степени выраженности, диспепсический, геморрагический синдромы. Отдельно выделяют злокачественную фульминантную форму, обусловленную массивным некрозом гепатоцитов, с развитием острой печёночной недостаточности (частота — 0,1—0,5%, что составляет приблизительно 10% всех случаев острой печёночной недостаточности).

Период реконвалесценции начинается после исчезновения желтухи и заканчивается после полного клинико-лабораторного разрешения заболевания, что обычно происходит через 3 мес после его начала (при затяжном течении — через 6 мес). При безжелтушной форме отсутствуют иктеричность кожи и слизистых оболочек, остальные симптомы обычно выражены слабо. Субклиническая форма характеризуется полным отсутствием клинических проявлений. Диагноз можно поставить только на основании лабораторных исследований.

Частота хронизации НВУ-инфекции зависит от многих факторов, но в наибольшей степени — от возраста и состояния иммунной системы. После инфицирования НВУ хронический гепатит развивается у 90% новорождённых, 20-50% детей в возрасте 1-5 лет и 5% подростков и взрослых.

Риск хронизации выше при иммунодефиците любой этиологии (пациенты, находящиеся на гемодиализе, ВИЧ-инфицированные, получающие иммуносупрессивную терапию и т.д.).

Острый вирусный гепатит С (ОВГС)

Продолжительность инкубационного периода обычно составляет 20—90 дней. ОВГС обычно протекает легко, преимущественно в безжелтушной или субклинической форме. Диагностируют его относительно редко (не более 20% всех случаев ОВГ), главным образом в случаях, когда заболевание сопровождается желтухой, либо при диспансерном наблюдении за лицами после инцидентов, сопровождавшихся риском инфицирования. Наиболее частые симптомы — анорексия, тошнота, рвота, дискомфорт в правом подреберье, иногда желтуха (менее чем у 25% больных). Симптоматика обычно сохраняется в течение 2—12 нед. Фульминантные формы ОВГС наблюдаются очень редко.

Риск хронизации НСУ-инфекции очень высок: более чем у 80% больных, перенесших ОВГС. выявляют персистенцию в крови НСУ РНК. Риск развития ХГС несколько ниже у детей и пациентов с клинически манифестными формами ОВГС.

Острый вирусный гепатит О (ОВГО)

Клинические проявления коинфекции (одновременное заражение НВУ и НОУ) в целом идентичны таковым при ОВГВ. К особенностям можно отнести более короткий инкубационный период, наличие продолжительной высокой лихорадки, частое появление кожных высыпаний и мигрирующих болей в крупных суставах. Течение относительно благоприятное, риск хронизации практически не превышает таковой при НВУ-инфекции. ОВГО вследствие суперинфекции (заражение НОУ лица, инфицированного НВУ) наблюдают редко. Для него характерно тяжёлое течение с частым развитием фульминантных форм и высоким риском трансформации в ХВГ (до 90%).

Хронические вирусные гепатиты

Клинические проявления ХВГ достаточно полиморфны и включают широкий спектр симптомов, связанных с поражением как печени, так и других органов и систем, главным образов вследствие формирования иммунных комплексов и развития аутоиммунных реакций. Во многих случаях ХВГ протекает с минимальными клиническими проявлениями либо вообще бессимптомно.

Диспепсический синдром (тошнота, усиливающаяся после еды и приёма ЛС, рвота, горечь во рту, отрыжка, диарея) связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени, сопутствующей патологией двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Астенический синдром (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, снижение настроения) выражен в большей или меньшей степени у большинства больных ХВГ. Признаки поражения печени.

При активном процессе обычно выявляют увеличение, уплотнение и болезненность печени.

Желтуху (паренхиматозную) наблюдают относительно редко. Телеангиэктазии и пальмарная эритема обусловлены повышением концентрации эстрогенов и изменением чувствительности сосудистых рецепторов (открытие и расширение артериове- нозных шунтов). Их выраженность коррелирует с активностью процесса и не всегда указывает на цирроз печени. Улучшение функционального состояния печени сопровождается уменьшением количества сосудистых «звёздочек» или их исчезновением, гиперемия ладоней остаётся значительно дольше (часто до биохимической ремиссии).

По мере развития цирроза печени развивается портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и др.), появляются и прогрессируют признаки печёночной недостаточности (см. статью «Цирроз печени»). Аменорея, гинекомастия, снижение полового влечения связаны с нарушением метаболизма половых гормонов в печени (обычно в стадии цирроза).

Внепечёночные проявления при ХГВ развиваются достаточно редко (приблизительно у 1% больных) и обычно представлены поражением почек, узелковым полиартериитом или криоглобули- немией. Несколько чаще внепечёночные проявления развиваются при ХГС. Возможны криоглобулинемия, мембранозный гломеру- лонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит, реже — синдром Шёгрена, плоский лишай, серонсгативные артриты, апластическая анемия, В-клеточная лимфома.

Лабораторные исследования

Обязательные методы обследования

Клинический анализ крови: возможны повышение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при фульминантной форме ОВГ — лейкоцитоз. Общий анализ мочи: при ОВГ и обострении ХВГ возможно появление жёлчных пигментов (преимущественно прямого билирубина), уробилина.

Биохимический анализ крови.

Синдром цитолиза: повышение содержания АЛТ, АСТ; характерен для всех клинических вариантов ОВГ и для большинства случаев ХВГ (АЛТ может быть в норме у 40% больных с ХГС). Синдром холестаза: повышение содержания общего билирубина (за счёт связанного билирубина), холестерина, ЩФ, у-глутамил- транспептидазы, обычно наблюдают при желтухе; необходимо исключение других причин поражения печени.

Синдром мезенхимального воспаления: повышенное содержание иммуноглобулинов, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы; характерен для всех клинических вариантов ОВГ и для обострения ХВГ.

Синдром печёночно-клеточной недостаточности: снижение протромбинового индекса, концентрации альбумина в сыворотке крови, холестерина, общего билирубина (за счёт непрямого билирубина); выявляют при тяжёлых формах ОВГ и при трансформации ХВГ в цирроз печени с развитием печёночной недостаточ ности.

Маркёры вирусов гепатитов (табл. 6).

НВУ: НВ А§, анти-НВ , НВ А§, анти-НВ,, анти-НВс 1§М, анти- НВс 1§С, НВУ ДНК.

НВ А§ можно выявить в крови через 1 — 10 нед после инфицирования, его появление предшествует развитию клинических симптомов и повышению активности АЛТ/АСТ. При адек-ватном иммунном ответе он исчезает через 4—6 мес после инфицирования, приблизительно в этот же период появляется анти-НВ5 (в период «серологического окна», когда НВ5А§ уже исчез, а АТ к нему ещё не появились, диагноз можно подтвердить обнаружением анти-НВс 1§М). Анти-НВ5 также образуются при вакцинальном процессе. Следует учитывать, что при фульминантной форме ОВГВ Н ВА» может отсутствовать. НВеА§ указывает на репликацию вируса в гепатоцитах; обнаруживают в сыворотке практически одновременно с НВ А§; отсутствует при НВУ-инфекции, вызванной мутантным штаммом вируса с изменением генетического кода в ргесоге- области и нарушением секреции НВеА§. Анти-НВе (АТ ке-Аг) в комплексе с анти-НВс 1§С и анти-НВ5 свидетельствует о полном завершении инфекционного процесса.

Анти-НВс (АТ к ядерному Аг) — важный диагностический маркёр инфицирования. Анти-НВс 1§М — один из наиболее ранних сывороточных маркёров ХВГВ и чувствительный маркёр НВУ-инфекции. Указывает на репликацию вируса и активность процесса в печени; его исчезновение служит показателем либо санации организма от возбудителя, либо развития интегративной фазы НВУ-инфекции. Анти-НВс 1§С сохраняются многие годы; свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесённой инфекции.

НВУ-ДНК (ДНК НВУ) и ДНК-полимераза — диагностические маркёры репликации вируса.

Диагноз ОВГВ подтверждают выявлением в крови НВьАё и анти- НВС 1§М. При элиминации вируса (выздоровлении) НВ,А§ должен исчезнуть из крови не позднее чем через 6 мес после начала заболевания (в редких случаях он может сохраняться до 12 мес).

При хронизации НВУ-инфекции (ХГВ или носительство вируса) НВ,А§ из крови не исчезает (персистирует в течение более 6 мес).

Таблица 6. Серологические маркёры НВУ-инфекции Трактовка

результатов НВА§ Анти-

НВ н В .Аё Анти-

НВ

е Анти-Н Вс ДНК

НВУ 1ёМ сумм. Активная репликация НВУ («дикий» штамм) + - + - +/- + + Активная репликация НВУ (мутантный штамм «ргесоге») + - - +/- +/~ + + Разрешившийся острый гепатит В + - - +/- + + - Иммунитет после перенесённого гепатита В - + - +/~ - + - Иммунитет после вакцинации - + - - - - - Носитель НВУ* + - - +/~ - + - * Более корректный термин — «латентная НВУ-инфекция».

НСУ: анти-НСУ, НСУ-РНК.

НСУ РНК — самый ранний биохимический маркёр инфек-ции, возникает в сроки от нескольких дней до 8 нед после инфицирования. В случаях выздоровления от ОВГС вирусная РНК исчезает из крови в течение 12 нед (не позже 20 нед) после появления первых симптомов. Вероятность спонтанной элиминации вируса при сохранении НСУ РНК за пределами указанных сроков сомнительна.

анти-НСУ определяют в крови не ранее чем через 8 нед после инфицирования. Приблизительно у половины больных с клинически манифестным ОВГС в крови присутствуют анти- НСУ в дебюте заболевания. При субклинической инфекции АТ обычно появляются намного позже — в среднем через 41 нед после появления в крови РНК-вируса.

НОУ: анти-НОУ 1ёМ, НОУ РНК (маркёр репликации НОУ). Дополнительные методы обследования

Анализ кала: снижение содержания или отсутствие стеркобилина из-за прекращения поступления жёлчи в кишечник; появление стеркобилина в кале в желтушный период ОВГ — свидетельство разрешения желтухи.

Концентрация в крови а-фетопротеина (скрининг гепатоцеллюлярной карциномы). Это исследование необходимо проводить в динамике. Дополнительные лабораторные исследования необходимы для диффе-ренциального диагноза с другими хроническими заболеваниями печени (маркёры аутоиммунного гепатита, концентрация церулоплазмина и суточная экскреция с мочой меди, концентрация ферритина, степень насыщения трансферрина и пр.. см. главу «Цирроз печени»).

Инструментальные исследования

Обязательные методы обследования

УЗИ печени и селезёнки: характерно повышение эхогенности паренхимы, уплотнения по ходу сосудов печени, при циррозе печени возможна спленомегалия, увеличение диаметра вен портальной системы.

Биопсия печени. Хотя установление диагноза возможно и без данного исследования, оно, безусловно, целесообразно в большинстве случаев ХВГ для оценки степени поражения печени и планирования специфической противовирусной терапиис. Дополнительные методы исследования

КТ органов брюшной полости — при затруднениях в установлении диагноза или необходимости дифференциального диагноза, например с объёмными процессами в печени.

ФЭГДС — для исключения сопутствующей патологии верхних отделов ЖКТ, выявления варикозного расширения вен пищевода (как правило, при циррозе печени).

Показания к консультации специалистов

При развитии внепечёночных проявлений ХВГ может потребоваться консультация нефролога, гематолога, дерматолога или ревматолога.

Консультация психиатра необходима при развитии тяжёлой депрессии либо других психических расстройств, ассоциированных с терапией препаратами интерферона.

Консультация нарколога при наличии наркомании.

Дифференциальная диагностика

ХВГ необходимо дифференцировать от других хронических заболеваний печени: гемохроматоза, аутоиммунного гепатита, болезни Уилсона, алкогольной болезни печени и др. Наибольшее диагностическое значение имеет обнаружение маркёров вирусов гепатита, в сомнительных случаях — результаты биопсии печени. Подробно вопросы дифференциального диагноза хронических заболеваний печени изложены в главе «Цирроз печени».

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Всех больных ОВГ госпитализируют в инфекционный стационар. В случае лёгкого течения ОВГ и соблюдения санитарно-противоэпи- демических мероприятий возможно лечение на дому (вопрос решает лечащий врач). При ХВГ госпитализация показана при обострении заболевания или развитии осложнений цирроза печени (крово-течение из варикозно-расширенных вен пищевода, спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром, печёночная энцефалопатия, асцит и пр.).

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения

При ОВГ лечение направлено на купирование основных симптомов заболевания и предотвращение хронизации процесса и развитие осложнений. При ХВГ основная цель — стойкое подавление репликации вируса, и, как следствие, достижение ремиссии заболевания.

Немедикаментозное лечение

При ОВГ и обострениях ХВГ необходимо соблюдение постельного или полупостельного (в зависимости от тяжести состояния) режима.

Необходима сбалансированная диета. Употребление белков, натрия и жидкости ограничиваются только при декомпенсированном циррозе печени.

Рекомендуют исключить приём алкоголя13. У лиц, страдающих алкоголизмом, ХВГ протекает тяжёло: выше риск развития цирроза печени, карциномы и меньше продолжительность жизни.

Лекарственная терапия

Целесообразна вакцинация против гепатита А. Гепатит А у больных с хронической патологией печени, в том числе ХВГ, протекает тяжело. Вакцинация против гепатита А при ХГВ безопасна и эф-фективна.

Острые вирусные гепатиты

При ОВГ лечение преимущественно симптоматическое: дезингок- сикационная инфузионная терапия, энтеросорбенты, урсодеоксихо- левая кислота при выраженном холестазе, в тяжёлых случаях — ГКС, однако эффективность их сомнительна.

Специфическая противовирусная терапия показана при ОВГС. Обычно применяют интерферон альфа по 3 млн МЕ подкожно в течение 12—24 нед в комбинации с рибавирином, что позволяет существенно снизить риск развития ХГС. Альтернативный вариант — назначение пэгинтерферона альфа-2а (180 мг/нед) или пэгинтерферона альфа-2Ь (1,5 мкг/кг в неделю) в течение 6 мес. Переход на применение пэгинтерферона альфа-2Ь в сочетании с рибавирином показан при отсутствии эффекта от монотерапии интерфероном альфа в течение 3 мес (сохранение НСУ РНК в крови) — не зарегистрированы официально. У пациентов с клинически манифестными формами ОВГС лечение начинают при сохранении НСУ РНК в крови через 12 нед после дебюта заболевания (при её отсутствии необходимы повторные трёхкратные исследования с интервалом 3 мес). При выявлении бессимптомно протекающих форм ОВГС лечение следует начать незамедлительно.

Хронический вирусный гепатит В

Противовирусная терапия при ХГВ показана пациентам с высоким риском развития прогрессирующего поражения печени (пациенты с повышением АЛТ более чем в 2 раза или с признаками умеренного или тяжёлого воспаления по данным биопсии)в. Используют интерферон альфа, пэгингерферон альфа-2а и ламивудин. Выбор конкретного ЛС проводят в индивидуальном порядке (переносимость, доступность и пр.). Критерии эффективности терапии — нор-мализация активности АЛТ, исчезновение НВУ ДНК и НВ А§ (с появлением анти-НВе или без них), уменьшение некротических и воспалительных изменений в печени (по данным биопсии).

Интерферон альфаА. Лечение проводят при ХГВ, сопровождающемся повышением активности АЛТ (при исходно нормальном уровне АЛТ возможно индуцировать его повышение ГКС), титром НВУ ДНК ЮУмл и более, признаками хронического гепатита по данным биопсии печени при отсутствии декомпенсации функций печени.

Дозы интерферона альфа влечении НВ,А§-позитивных больных составляют 5 млн МЕ/сут подкожно ежедневно или 10 млн МЕ

раза в неделю в течение 4~6 мес. Если НВсА§ к крови отсутствует (вариант «ргесоге»-мутант), курс лечения должен быть длительным — 12 мес.

Стойкое исчезновение НВеА§ и НВУ ДНК происходит у 25—40% больных, получающих терапию интерфероном альфа.

Наиболее частые побочные эффекты — гриппоподобные симптомы, миелотоксичность, депрессия и другие психические расстройства. При развитии выраженных побочных эффектов необходимо снижать дозу (у 10—40% пациентов) либо отменять интерферон (у 10%). При длительной терапии следует рассмотреть необходимость профилактического назначения антидепрес-сантов.

Новая лекарственная форма интерферонов — пегилированный интерферон. В результате присоединения к молекуле ИФН инертной молекулы полиэтиленгликоля увеличивается эффективность стандартного ИФН.

Пэгингерферон альфа-2а. Лечение проводят при ХГВ, сопровождающимся повышением активности АЛТ, признаками репликации вируса и воспаления, без цирроза или с компенсированным циррозом. Продолжительность курса терапии 1 год. При монотерапии пегилированным интерфероном альфа-2а частота стойкого вирусологического ответа (снижение концентрации НВУ ДНК< ЮУмл) составляет 33% у больных с НВеА§ положительным и 44% у больных с НВеА§ отрицательным гепатитом, сероконверсия НВ А^ наблюдается у 27—32% больных, НВ,А§ — у 3—4% больных, стойкий биохимический ответ (нормализация АЛТ) получен у 40 и (>0%

больных, соответственно. Наиболее частые побочные эффекты — лихорадка, утомляемость, миалгия, головная боль.

Пэгинтерферон альфа-2а (40 кДа) (ПЕГАСИС)

Представитель последнего поколения пегилированных интерферо- нов с улучшенными фармакокинетическими показателями. Пегасис в комбинации с рибавирином обеспечивает высокую частоту вирусологического ответа в общей популяции пациентов и в т.ч при 1 генотипе вируса НСУ, циррозе печени (компенсированном), нормальном уровне АЛТ, ко-инфекции хронического гепатита С с ВИЧ. Терапия Пегасисом обеспечивает наиболее высокую частоту НВСА§ сероконверсии (при НВсА8-позитивном гепатите В), НВУ ДНК супрессии, нормализации АЛТ, возможность достижения НВ,А§ сероконверсии у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В, обладает хорошей переносимостью.

Показания. Хронический гепатит С без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А по шкале Чайлд—Пью) у взрослых (монотерапия или комбинация с рибавирином). Хронический гепатит В НВСАВ~ позитивный и НВеА§-негативный, фаза репликации, с признаками воспаления, без цирроза или с компенсированным циррозом.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к альфа-интерферо- нам, к полиэтиленгликолю или любому другому компоненту препарата. Аутоиммунный гепатит. Декомпенсированный цирроз печени. Гипо-, гипертиреоз, сахарный диабет в стадии декомпенсации. Детский возраст до 3 лет. Беременность. Лактация. В комбинации с рибавирином'.см. противопоказания для рибавирина.

Способ применения. 180 мкг, подкожно, 1 раз в неделю.

Форма выпуска. Шприц-тюбик 135 мкг/0,5 мл; 180 мкг/0,5 мл.

Ламивудин назначают по 100 мг/сут перорально. У ВИЧ-инфици- рованных дозу повышают до 150 мг/сут (одновременно назначают другие антиретровирусные препараты). Продолжительность курса лечения — 1 год. При отсутствии эффекта допустимы более продолжительные курсы, что также показано при НВ.А§-негативном варианте. Через 1 год лечения стойкое исчезновение НВ А§ и НВУ ДНК наблюдают в 16-18% случаев, гистологическое улучшение — в 46—56%. Через 24 и 36 мес сероконверсию по НВ А§ наблюдают в 27 и 33%. Терапии ламивудином в течение года недостаточно для достижения стабильной ремиссии, для подавления репликации вируса необходима длительная терапия. Но увеличение продолжительнсоти терапии приводит к появлению нечувствительных к препарату вариантов вируса вместо «дикой» популяции. Вероятность появления мутантных штаммов, устой-чивых к ламивудину — 14, 38 и 49% через I, 2 и 3 года лечения,

соответственно (клинически проявляются обострением гепатита), и к 4 годам лечения приближается к 100%. Переносимость лами- вудина обычно хорошая (побочные эффекты возникают не чаше, чем на фоне приёма плацебо). После окончания курса лечения возможно обострение заболевания, поэтому нужно наблюдать пациента не менее 1 года.

Интерферонотерапия противопоказана в следующих случаях. Абсолютные противопоказания:

наличие тяжёлых заболеваний сердца;

беременность или невозможность эффективной контрацепции, лактация;

после трансплантации органов (кроме печени) или красного костного мозга;

аутоиммунный гепатит, декомпенсированный цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома;

гранулоцитопения менее 1,5х10‘Ул или тромбоцитопения менее 90x10ч/л.

Относительные противопоказания:

активные или плохо контролируемые аутоиммунные заболевания (язвенный колит, псориаз, гипертиреоз, СКВ); сахарный диабет.

Хронический вирусный гепатит С

Антивирусная терапия при ХГС показана пациентам с высокой активностью заболевания (в крови присутствует НСУ РНК, повышена активность АЛТ, признаки умеренного или тяжёлого хронического гепатита при биопсии печени) и компенсированными функциями печениА. Лечение цирроза печени класса В по Чайлду—Пью должен проводить врач, имеющий опыт лечения таких пациентов.

Обычно проводят комбинированную терапию: пэгинтерферон альфа-2а по 180 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю с рибавирином (1 генотип, менее 75 кг — 1000 мг/сут, более 75 кг — 1200 мг/сут, при не-1 генотипе НСУ — 800 мг/сут) или пэгинтерферон альфа-2Ь по 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю с рибавирином, дозировка которого зависит от массы тела (менее 65кг — 800 мг/сут, 65—80 — 1000 мг/сут, 86—105 — 1200 мг/сут, более 105 кг — 1400 мг/сут). При ХГС, вызванном НСУ генотипа 1, комбинированную терапию проводят 12 мес.

При ХГС, вызванном 2 или 3 генотипом НСУ, лечение продолжают 6 мес (более продолжительные курсы необходимы только при циррозе печени).

Ранний вирусологический ответ (контроль НСУ РНК) определяют через 3 мес. Если тест остается положительным, то схема дальнейшего лечения должна быть изменена.

Эффективность комбинированной терапии (устойчивый вирусологический ответ, стойкое исчезновение НСУ РНК) в среднем составляет 40—50% (20—30% при НСУ генотипа 1, 60—70% при НСУ генотипа 2 и 3).

Монотерапию пэгинтерфероном альфа-2а (по 180 мкг/кг подкожно

раз в неделю) либо пэгинтерфероном альфа-2Ь (по 1 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю) проводят при наличии противопоказаний к приёму рибавирина (чаще всего — почечная недостаточность, выраженная сердечно-сосудистая патология или ее декомпенсация). Эффективность терапии оценивают так же, как и при комбинированной терапии, но через 6 мес. При исчезновении или снижении титра НСУ РНК лечение продолжают до 1 года, в противном случае терапию прекращают. Эффективность монотерапии составляет 23—25%. Даже если элиминации НСУ РНК достичь не удалось, лечение интерфе- ронами замедляет прогрессирование заболевания и снижает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Побочные эффекты аналогичны таковым при использовании интерферона альфа; кроме того, возможны развитие гемолиза и нарушение функций щитовидной железы (в 5—10% случаев). При развитии выраженных побочных эффектов уменьшают дозы препаратов либо отменяют их. Кратковременная (менее 2 нед) отмена ЛС не влияет на эффективность терапии.

Антивирусная терапия не оправдана у пациентов с низкой актив-ностью заболевания15 (в частности, при длительном течении заболевания с минимальной гистологической активностью и нормальным уровнем АЛТ). Хотя абсолютное значение сывороточной активности АЛТ не коррелирует со степенью тяжести поражения печени. У 1—29% больных с НСУ-инфекцией и «нормальным» уровнем АЛТ при биопсии выявляется фиброз печени 3—4 стадии. При оценке целесообразности лечения больных хроническим гепатитом С с «нормальной» активностью АЛТ следует учитывать многочисленные факторы, включая генотип вируса, вирусную нагрузку, наличие фиброза печени, мотивацию, возраст больного и т.д. Противопоказания к лечению рибавирином Абсолютные:

наличие тяжёлых заболеваний сердца; почечная недостаточность в терминальной стадии; выраженная анемия; гемоглобинопатии;

беременность или невозможность эффективной контрацепции.

Относительные:

неконтролируемая артериальная гипертензия; пожилой возраст;

употребление алкоголя в гепатотоксических дозах (> 40 г этанола в сутки) или наркотиков.

Хронический вирусный гепатит О

Лечение хронического гепатита О (ХГО) до настоящего времени остаётся нерешённой проблемой. Рекомендуется использовать интерферон альфа в высоких дозах (9—10 млн М Е подкожно через день в течение не менее 48 нед), однако эффективность такой терапии довольно низкая; кроме того, после её прекращения часто возникают рецидивы. При рецидивах возможно назначение интерферона альфа в низких дозах (1 млн МЕ ежедневно) неопределённо длительное время.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

Все пациенты, перенесшие ОВГ, подлежат обязательной диспансеризации. Медицинское обследование (осмотр врачом, клинический анализ крови, функциональные пробы печени, исследование на маркёры вирусных гепатитов) проводят 1 раз в 3 мес. Пациентов, перенёсших ОВГВ и ОВГО снимают с учёта через 1 год при полной нормализации клинико-лабораторных показателей. При появлении признаков хронизации, а также у всех пациентов, перенесших ОВГС, диспансерное наблюдение не прекращают.

Наблюдение за пациентами с ХВГ проводят по индивидуальному плану с учётом течения заболевания и проводимого лечения.

Наблюдение за пациентами с ХГВ, получающими интерферон альфас: клинический анализ крови и функциональные пробы печени (0-я, 2-я, 4-я, 8-я, 12-я и 16-я недели), определение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови (0-я и 12-я недели), титр НВУ ДНК, наличие НВ,А§ и анти-НВс (0-я и 16-я недели), осмотр врача каждые 4 нед. После окончания лечения необходимо проведение функциональных проб печени каждые 3 мес в течение 1 года и исследование на серологические маркёры НВУ каждые 3—6 мес в течение 1 года.

Наблюдение за пациентами с ХГВ, получающими ламивудин8: функциональные пробы печени каждые 4—12 нед, титр НВУ ДНК каждые 12 нед, исследование на НВсА§ и анти-НВе каждые 6 мес, осмотр врача не реже 1 раза в 3^6 мес.

Наблюдение за пациентами с ХГС, получающими рибавирин и пэгинтерферони: клинический анализ крови (1-я, 2-я, 4-я, 8-я, 12-я недели, затем ежемесячно); определение концентрации ТТГ каждые 6 мес и через 6 мес после окончания курса; определение активности АЛТ ежемесячно и через 3 и 6 мес после окончания лечения; определение титра НСУ РНК (3-й, 6-й месяц, в конце курса и через 6 мес после его окончания).

Скрининг на гепатоцеллюлярную карциному показан больным с циррозом печени и включает в себя определение концентрации а-фетопротеина в крови и УЗИ печени 1 раз в 6 мес.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Больному необходимо рассказать об основных симптомах и течении заболевания, акцентировав внимание на том, что ХВГ не является абсолютно фатальным заболеванием и трансформация в цирроз печени происходит далеко не во всех случаях. Рекомендуют избегать приёма алкоголя, соблюдать сбалансированную диету и придерживаться рационального режима труда и отдыха. Следует в деликатной форме разъяснить больному, что он представляет потенциальную эпидемиологическую опасность для окружающих, поэтому не может быть донором, должен иметь личную бритву, маникюрный набор, зубную щётку, избегать половых контактов без использования презерватива. Лиц, проживающих совместно с больным ХГВ, нужно информировать о необходимости вакцинации.

Пациентам, получающим противовирусную терапию, следует рассказать об основных побочных эффектах используемых ЛС и убедить в необходимости немедленного обращения к врачу при их появлении.

ПРОГНОЗ

Прогноз при ХВГ весьма вариабелен и зависит как от свойств возбудителя, так и от состояния организма больного и наличия/отсутствия отягчающих факторов (злоупотребление алкоголем, сопутствующие лекарственные поражения печени, ко- или суперинфекция НОУ и пр.). 70—80% больных с хронической НВУ-инфекцией становятся бессимп-томными носителями, у 10—30% формируется хронический гепатит. Самостоятельное разрешение НВУ-инфекции также возможно. За 10—50 лет существования хронического гепатита у пациента может сформироваться цирроз печени. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза печени составляет и среднем 4% в год.

У 60—70% лиц, инфицированных НСУ, развивается хронический гепатит с повышением уровня трансаминаз в сыворотке крови и виремией. При ХГС риск развития цирроза печени в первые 20 лет после инфицирования составляет 20%. Через 20 лет после развития цирроза печени умирают приблизительно 20% больных. В части случаев НСУ протекает десятилетиями без каких-либо признаков прогрессирования.

У пациентов с моно- или коинфекцией гепатита В и/или С риск развития гепатоцеллюлярной карциномы в 20—30 раз выше, чем в общей популяции и в 3 раза выше, чем риск развития другого злокачественного заболевания. Выявлено увеличение риска развития иммунопролиферативных злокачественных заболеваний среди па-циентов с НСУ-инфекцией по сравнению с общей популяцией.

ЭССЛИВЕР® Форте

Фармакотерапевтическая группа

Гепатопротекгорное средство.

Лекарственная форма: капсулы.

Состав

Одна капсула содержит в качестве активных веществ: эссенциальные фосфолипиды (содержащие фосфатидилхолин - 29%, фосфатидилэта- ноламин и др.) — 300 мг, тиамина мононитрат — 6 мг, рибофлавин —

мг, пиридоксина гидрохлорид — 6 мг, цианокобаламин — 6 мкг, никотинамид — 30 мг, а-токоферола ацетат — 6 мг, вспомогательных веществ (натрия метилгидроксибензоат, натрия пропилгидроксибензо- ат, динатрия эдетат, бутилгидрокситолуол, тальк очищенный, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный) - до 400 мг.

Описание

Капсулы твёрдые желатиновые с корпусом красного цвета и крышечкой коричневого цвета; содержащие порошок от розовато-жёлтого до оранжевого цвета, допускается наличие частиц в виде уплотнённой порошкообразной массы от желтовато-белого до коричневого цвета.

Фармакологические свойства

Комбинированный препарат, оказывает гепатопротекторное, гиполи- пидемическое и гипогликемическое действие. Регулирует проницаемость биомембран, активность мембраносвязанных ферментов, обеспечивая физиологическую норму процессов окислительного фосфорилирования в клеточном метаболизме. Восстанавливает мембраны гепатоцитов путём структурной регенерации и методом конкурентного ингибирования перекисных процессов. Ненасыщенные жирные кислоты, встраиваясь в биомембраны, принимают на себя токсикогенные воздействия вместо мембранных липидов печени и нормализуют функцию печени повышают её дезинтоксикационную роль. 1. Показания к применению

В составе комплексного лечения при жировой дистрофии печени различной этиологии, нарушениях липидного обмена печени; гепатите, циррозе печени; токсических поражениях печени (алкогольные, наркотические, лекарственные); лучевой болезни; псориазе.

Противопоказания

Гиперчувствительность к компонентам препарата.

С осторожностью — возможно применение в период беременности и лактации; применение у детей до 12 лет.

Способ применения и дозы

Внутрь по 2 капсулы 2—3 раза в день во время еды, проглатывая целиком с достаточным количеством воды. Продолжительность курса лечения составляет не менее 3 мес, при продлении курса лечения необходима консультация врача.

При псориазе в течение 2 нед по 2 капсулы 3 раза в день.

Побочное действие

Аллергические реакции, чувство дискомфорта в эпигастральной области.

Регистрационный номер

П № 016187/01.

ФОСФОГЛИВ®

Уникальный комплексный препарат, содержащий фосфатидилхолин и соль глицирризиновой кислоты, оказывает гепатопротекторное и противовирусное действие.

Фосфатидилхолин восстанавливает структуру и функции повреждённых гепатоцитов, действуя наподобие «мембранного клея», снижает риск развития фиброза и цирроза печени. Глицирризиновая кислота подавляет репродукцию вируса в печени и других органах за счёт стимуляции продукции интерферона, обладает противовоспалительной, иммунос-тимулирующей и антиоксидантной активностью.

Показания к применению: в составе комплексной терапии: гепатит (острый и хронический), дегенеративные, лекарственные и алкогольные поражения печени, цирроз печени.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Формы выпуска: капсулы и лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения.

Способ применения и дозы: В/в: по 2 ампулы в течение 10 и более дней. Внутрь: по 2 капсулы 3 раза в день во время еды, запивая небольшим количеством воды.