5.2. Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита
Методики визуализации ПЖ включают в себя прежде всего УЗ И, КТ, ЭРХПГ, ЭУС, а также более редко применяемые МРТ, ангиографию, сканирование ПЖ. В этом разделе мы не сочли необходимым детально описывать технические особенности проведения большинства исследований, поскольку они приведены в специальных руководствах, доступных практическим врачам.
Больше внимания уделено клинической интерпретации результатов различных тестов для их рационального использования при проведении дифференциального диагноза.5.2.1. Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита
5.2.1.1. Классическое (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование
Ультразвуковая визуализация ПЖ занимает одно из важнейших мест при УЗИ органов пищеварительной системы. При использовании современного оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле обзора и высокую разрешающую способность, с компьютерной цифровой обработкой изображения, в большинстве случаев УЗИ оказывается достаточным для качественной визуализации всех отделов ПЖ, ее паренхимы и протоковой системы [30] (табл. 5.8).
Для ХП вне обострения характерно гетерогенное повышение эхогенно-сти ПЖ (рис. 5.1). Область хронического воспалительного процесса, фиброза или кальцинаты в паренхиме представляются в виде отдельных участков повышенной эхогенности (рис. 5.2). В зависимости от размеров пора-
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 211
женных участков наблюдается микро- и макронодулярная со-нографическая структура паренхимы, наи-более выраженная в случае кальцифици-рующего панкреатита. Некоторые каль-цинаты, обычно крупные, дают «акустическую тень» (рис. 5.3).
Часто, при выраженном повышении эхогенности всей па-ренхимы ПЖ, конкременты выявляются только по наличию «акустических теней». Линейное расположение указывает на их расположение в главном панкреатическом протоке (рис. 5.4).
Нередко выявляется значительное расширение протока, дистальнее располо-женных в нем конкрементов.Выявление крупных гипоэхогенных участков на фоне повышения эхогенности паренхимы указывает на наличие активного воспалительного процесса — обострения ХП (рис. 5.5, а, б).
Равномерное повышение эхогенности всей ПЖ у лиц старше 50 лет часто трактуется как естественный процесс старения органа, однако при наличии типичной клинической картины ХП необходимо расценивать такую ультразвуковую картину как сонографический признак ХП [41].
Приблизительно в 30 % случаев ХП контур ПЖ представляется размытым, неровным или даже зазубренным, что, вероятно, является артефактом, вызванным гетерогенностью паренхимы и снижением четкости границы между ней и перипанкреатической клетчаткой (рис. 5.6). Таким образом, границу между ПЖ и окружающей тканью при ХП иногда нельзя точно определить отчасти вследствие того, что зазубренный контур может быть не краем собственно железы, а лишь границей наиболее периферических мелких участков фиброза.
В других случаях контуры ПЖ могут быть ровными, без зазубрин, но с крупными гладкими выступами, «горбами», нарушающими в некоторой степени форму железы [3].
При ХП вне обострения размеры железы нормальные или уменьшены, иногда значительно, так что в проекции ПЖ может визуализироваться лишь расширенный с плотными стенками ГПП [177], иногда проток изогнут вследствие фиброза окружающей ткани [352]. Ультразвуковым признаком прогрессирующего фиброза и уменьшения размеров ПЖ является увеличение расстояния между ПЖ и аортой более 20 мм [201].
212 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Увеличение размера ПЖ однозначно свидетельствует об обострении ХП либо об объемном образовании ПЖ [177]. Увеличение чаще бывает локальным, связанным с сегментарным отеком. Визуализация в пределах локального отека расширенного главного панкреатического протока подтверждает наличие активного воспалительного процесса [228]. Увеличение размеров ПЖ мо-жет сопровождаться сдавлением верхней брыжеечной, реже — нижней полой вены; нередко отмечаются ультразвуковые признаки тромбоза селе-зеночной вены.
При отеке в области головки ПЖ возможно сдавление общегожелчного протока, приводящее к расширению последнего выше области обструкции на большом протяжении [3].
Визуализация главного панкреатического протока возможна практически у всех пациентов, однако незначительное расширение или расширение на ограниченном участке в области головки ПЖ может быть не замечено. Трудности могут возникать и при значительно расширенном панкреатиче-ском протоке, имитирующем картину псевдокисты.
Вследствие особенностей двухмерной эхографии существует возможность того, что при обострении ХП на существующую неравномерную ги-перэхогенную структуру накладываются области пониженной эхогенности, иногда полностью или частично маскирующие признаки ХП.
Считается, что диагностика «классического» ХП очень надежна при УЗИ и применение КТ или ЭРХПГ только усложняет обследование и несет риск для больного, не давая дополнительной информации. Необходимость в применении последних двух методов возникает в случае невозможности визуализации каких-либо отделов ПЖ при УЗИ, при наличии объемных процессов в ПЖ [3], а также при так называемом панкреатите ми-нимальных изменений (minimal change pancreatitis) [290]. Совпадение гис-тологической картины при ХП (калькулезный, кистозный, индуративный, фиброзный и др.) по результатам аутопсии с прижизненными данными УЗИ составляет 83,3 % случаев [61]. Кроме того, УЗИ позволяет одновре-менно осмотреть печень, желчный пузырь, выявить явления гастро- и дуо-деностаза, информация о которых может дополнить представление об
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 213
этиологии, внепан-креатических осложнениях ХП, дает возможность установить выпот в брюшной полости [71].
Как мы сообщали ранее, общепринятой классификацией ХП в настоящее время в большинстве лечебно-профилактических учреждений России является классификация, предложенная В. Т. Ивашкиным и соавт. [27], позволяющая выделить характерные, наиболее часто встречающиеся морфологические формы заболевания.
Ниже мы приведем основные ультразвуковые признаки выделенных в классификации клинико-морфо-логических форм пан-креатитов, поскольку именно в таком виде большинство специалистов ультразвуковой диагностики дают свои заключения клиницистам.Интерстициально-отечная форма ХП рассматривается как вариант ХП в стадии обострения. По данным УЗИ на высоте обострения заболевания наблюдается диффузное или локальное увеличение размеров ПЖ. Характерны отчетливая визуализация всех отделов ПЖ и четкие ее контуры. Структура паренхимы железы чаще определяется как гипоэхогенная и неоднородная (рис. 5.7, а,б).
Более чем у половины больных ХП выявляется небольшое количество жидкости в сумке малого сальника, которое определяется в виде гипоэхо-генного жидкостного образования толщиной до 2 мм между задней стенкой желудка и передней поверхностью ПЖ. У некоторых пациентов наблюдается нарушение оттока желчи, о чем свидетельствует увеличение объема желчного пузыря, содержащего густую желчь, и расширение просвета общего желчного протока более 6 мм. В ряде случаев при динамическом обследовании визуализируются сформировавшиеся мелкие (до 10 мм в диаметре) псевдокисты. Патологические изменения протоковой системы ПЖ по данным УЗИ являются не характерными [27, 58].
Паренхиматозная форма ХП. При УЗИ у пациентов данной группы размеры ПЖ не изменяются. В половине наблюдений контуры определяются как нечеткие. Эхогенность паренхимы ПЖ относительно ткани печени повышенная. Структура паренхимы определяется как неоднородная, «грубозернистая», с чередованием зон (размером 2—4 мм) повышенной и пониженной эхогенности. У относительно небольшой части пациентов наблюдается расширение протока ПЖ в области головки и тела. У некоторых
214 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
больных определяются сдавление и извитой ход селезеночной вены. УЗ-диагности-ка паренхиматозной формы ХП особенно сложна; точность не превышает 60 %. УЗ-оценка структуры и эхогенности паренхимы при нормальных размерах ПЖ в значительной степени может быть субъективной.
Помощь в суждении о наличии ХП оказывают клинические данные, опыт врача и соответствующие изменения жел-чевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки [27, 58].
Фиброзно-склеро-тическая форма ХП. По данным УЗИ, характерно диффузное
или локальное уменьшение размеров ПЖ. Размеры тела находятся в пределах 7—11 мм. Паренхима ПЖ имеет диффузно-повышенную эхогенность, контуры железы четкие. У относительно небольшой группы больных определяются неровные, мелкобугристые контуры, структура железы определяется как неоднородная с малым количеством гипоэхогенных точечных микрокистозных образований. У некоторых пациентов отмечается расширение протока ПЖ. В этих случаях, как правило, при УЗИ визуализируются гиперэхогенные мелкие очаговые включения, похожие на конкременты, располагающиеся как внутри, так и вне протоковой системы. Трудности УЗ-диагностики возникают у пациентов с повышенным питанием, гипер-стенической конституцией. Абсолютные размеры ПЖ у этих пациентов, как правило, остаются нормальными. При этом имеющийся липоматоз паренхимы невозможно отличить от фиброза как следствия склеротического процесса [27, 58].
Гиперпластическая форма ХП (псевдот\ морозный панкреатит). Гиперпластическая форма ХП — довольно редкий вариант заболевания. При ультразвуковом исследовании выявляется резко увеличенная ПЖ. Больше чем у половины больных определяется диффузное увеличение ПЖ, у остальных — локальное увеличение головки. При локализации процесса в головке ПЖ говорить о псевдотуморозном ХП можно при увеличении ее размера до 40 мм и более. [3]. Диффузное увеличение ПЖ, как правило, сопровождается образованием бугристого контура. У '/3 больных, по данным УЗИ, контуры железы по задней поверхности определяются как нечеткие, что в сочетании с наличием спаек в надчревной области и признаков холецистита расценивается как воспалительные изменения в парапан-
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 215
креатической клетчатке. У многих пациентов эхогенность па-ренхимы в целом сни-жена, и у части из них на этом фоне опреде-ляется выраженная неоднородность аку-стической структуры с чередованием круп-ных (10—15 мм) уча-стков повышенной и пониженной эхоген-ности.
Расширение протока ПЖ в облас-ти головки до 4 мм выявляется меньше чем у половины паци-ентов. Следует под-черкнуть, что у боль-шинства больных с данной формой ХП возникают трудности при дифференциаль-ной диагностике огра-ниченных участков воспаления и карци-номы ПЖ из-за сход-ной картины имею-щихся изменений. Для исключения зло-качественного пора-жения ПЖ этим па-циентам под контролем УЗ И производит-ся пункционная био-псия. Гиперпластиче-ский вариант ХП также необходимо диф-ференцировать от ост-рого панкреатита [3, 27, 58].Кистозная форма ХП. По данным УЗ И, размеры ПЖ умеренно увеличиваются или остаются в пределах нормы. У всех боль-ных определяются множественные кис-тозные образования с однородной гипоэхо-генной структурой,
216 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
небольшого (до 1,5 см) диаметра, равномерно располагающиеся во всех отделах ПЖ, и выраженные склеротические изменения окружающей паренхимы с участками ее обызвествления. Наиболее часто они локализуются в теле и в головке. Контуры ПЖ определяются как четкие, мелкобугристые; ГПП извитой. При этом у большинства больных выявляются небольшие по протяженности (0,5— 1 см) прерывистые участки расширений (до 0,5 см) протоковой системы с неровными контурами просвета. Следует указать, что при выявлении кист ПЖ возникает необходимость в проведении
дифференцированного диагноза между кистозной формой ХП и дизонтогенными и ретенционными кистами, ложными кистами ПЖ, возникающими в результате острого деструктивного панкреатита, кистами, являющимися результатом травмы живота, а также цистаденокарциномой. При этом нужно учитывать, что дизонтогенные и ретенционные кисты единичные, реже множественные, правильной округлой формы, с тонкой равномерной капсулой, четкими контурами, чаще локализуются в теле, реже — в хвосте ПЖ. Обычно они являются случайными находками. Псевдокисты, напротив, имеют неправильную форму и утолщенную неравномерную капсулу с участками обызвествлений, содержимым кист являются плотные точечные и линейные включения [27, 58].
Улучшение результатов УЗ-диагностики зависит от ряда факторов. К условиям улучшения УЗ-диагностики в первую очередь необходимо отнести применение современного оборудования, в том числе приборов последнего поколения, позволяющих получить более точную информацию в значительно большем объеме, а также изображения лучшего качества, т. е. добиться оптимальной тканевой визуализации. Применение широкополосных датчиков обеспечивает панорамную визуализацию, получение обзорного вида и УЗ-изображения, приближающегося к изображению, получаемому при КТ. Использование тканевых гармоник уменьшает до минимума количество артефактов и значительно повышает четкость визуализации. Применение передовых технологий с когерентным формированием изображения, динамической фокусировкой, автобалансировкой изображения,
режимом кодирован-ного импульса, нали-чием датчиков с тех-нологией линз и т. д. значительно повышает качество диагностики. Большое значение имеет использование цветного доп-плеровского картиро-вания и трехмерной реконструкции, а так-же комбинации мето-дик [27, 45].
Необходимо отме-тить, что допплеров-ские методики пока не нашли широкого применения в гастро-энтерологии, в част-ности в панкреатоло-гии. Однако при раз-личных патологиче-ских состояниях орга-нов пищеварения мо-гут наблюдаться зна-чительные наруше-ния кровоснабжения, и получение достовер-ных сведений о рас-положении сосудов в органе и тканях, каче-ственных и количест-венных особенностях гемодинамики может значительно расши-рить представления о характере патологиче-ского процесса и обеспечить более точ-ный дифференциаль-ный диагноз. Данное направление необхо-димо развивать, так как это один из спо-собов улучшения ди-агностики.
Заманчива пер-спектива получения объемного трехмерно-го изображения (3D-метод), позволяющая визуализировать внут-
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 217
218 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
реннюю структуру паренхиматозного органа, просвет сосуда, протока, внутриорганные образования. Данный метод пока также не нашел широкого распространения в панкреатологии, его, как и допплеровские методики, применяют в основном для дифференциального диагноза очаговых по-ражений. Практически не изучено его значение при выявлении диффузных изменений. Уже в настоящее время с помощью отдельных приборов можно получать трехмерное изображение не только в статическом виде, но и в реальном времени (так называемый 4О-режим), изучать движущиеся структуры, наблюдать за пульсацией сосудов, кровотоком в объемном изображении и т. д. Однако следует отметить, что во многих учреждениях УЗИ выполняют на старом оборудовании, вследствие чего ухудшается качество исследования и ограничивается круг решаемых проблем [27, 45].
К факторам, способствующим повышению эффективности УЗ-диагно-стики, можно отнести также применение контрастных веществ, которые в панкреатологии используются крайне редко и также преимущественно для дифференциального диагноза объемных процессов. Применение контрастных веществ может способствовать повышению разрешающей способности имеющейся аппаратуры и увеличению чувствительности допплеров-ских методик. На этапе разработки находятся уникальные вещества, обладающие тропностью к тромбам, исполненные в виде контейнеров. При-стыковавшись к тромбам, данные вещества обеспечат их более четкую ви-зуализацию. Если подобные средства будут иметь еще и активную лизи-рующую субстанцию, то можно рассчитывать на их не только диагностический, но и лечебный эффект, так как активная часть вещества оседает непосредственно на тромбе. Подобный подход может привести к значительному расширению диагностических возможностей ультразвукового метода и круга решаемых проблем благодаря одномоментному целенаправленному введению лекарственных средств. Применение контрастных веществ сдерживает их стоимость. Однако, с учетом относительно невысокой стоимости самой процедуры УЗИ, в общей сложности ультразвуковое исследование с контрастированием может быть экономически выгоднее, чем другие методы диагностики.
В настоящее время УЗИ дает возможность изучать макроструктуру ПЖ. В ближайшем будущем, возможно, начнут применять датчики с более вы-сокой (до 30—50 МГц) частотой, что может быть расценено как «ультра-звуковая биомикроскопия». При этом без выполнения биопсии можно бу-дет получить представление о морфологических особенностях органа.
Для улучшения качества изображения в современных приборах имеется возможность проводить его обработку не только во время исследования, но и после получения изображения на экране. Так называемая постпро-цессорная обработка полученной информации может значительно облег-чить восприятие и, соответственно, интерпретацию УЗ-изображения. Но-вые перспективы в повышении объективности УЗИ открывает также ис-пользование специальных компьютерных программ, обеспечивающих дальнейшую обработку полученной на экране УЗ-информации. Подобные программы практически не используют в УЗ-диагностике в гастроэнтеро-логии, и в панкреатологии в частности, хотя уже имеются некоторые нара-ботки [27, 45].
Таким образом, несмотря на большое разнообразие методов диагностики ХП, ультразвуковое исследование завоевало большую популярность среди неинвазивных методов инструментальной диагностики благодаря своей общедоступности, простоте, рентабельности, сочетающимся с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью. Использование со-
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 219
временного оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле обзора, с высокой разрешающей способностью, развитие допплеровских методик, применение контрастных веществ, использование 3D- и 4О-режи-мов, применение «ультразвуковой биомикроскопии», компьютерной циф-ровой обработки изображения ведет к значительному расширению диагностических возможностей ультразвукового метода и круга решаемых проблем, позволяет не только выявлять «классические» формы ХП, но и дает дополнительное представление об его этиологии, внепанкреатических осложнениях. Развитие ультразвуковых технологий позволит в будущем достаточно точно определять наличие объемных процессов в ПЖ, а также ву-зуализировать так называемый панкреатит минимальных изменений, тем самым приводя к значительному снижению числа диагностических ошибок в медицине неинвазивных тенологий [27].
5.2.1.2. Эндоскопическая ультрасонография
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) является высокоинформативным методом ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, при котором сканирование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки [63, 216, 402]. Такое приближение датчика к ПЖ позволяет детально изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ [63, 127, 195, 391, 402], оценить размеры парапанкреати-ческих лимфатических узлов и выявить конкременты протоковой системы ПЖ (рис. 5.8).
Большая роль от
водится ЭУС при ди
агностике холедохо-
литиаза у больных би-
лиарнозависимыми
формами панкреати
та [139, 390], посколь
ку ЭУС обладает су
щественно большей
чувствительностью,
чем трансабдоминаль
ное УЗ И. Кроме то
го, ЭУС позволяет с
большой точностью
выявлять участки
панкреонекроза и пе-рипанкреатических жидкостных скоплений, что может играть большое прогностическое значение при тяжелых формах ХП и ОП [216].
Данные литерату-
220 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
ры свидетельствуют о большей информативности ЭУС при заболеваниях ПЖ по сравнению с диагностическими возможностями КТ, МРТ и ЭРХПГ [63, 99, 362]. Ряд авторов считают, что ЭУС и ЭРХПГ равноценны в диагностическом отношении, а их результаты тесно коррелируют [333, 360, 373], однако, при всех прочих условиях, ЭУС однозначно менее инва-зивна, чем ЭРХПГ, и вряд ли может существенно усугубить клинику панкреатита.
Как известно, особенно трудна диагностика ХП на ранней стадии, когда мы зачастую не находим типичных клинических, ультразвуковых и ЭРХПГ-признаков панкреатита, а различные диагностические тесты, в том числе секретиновый, нечувствительны для диагностики ранних стадий ХП. В свете этого весьма обоснованным выглядит мнение ряда специалистов, что на ранних стадиях ХП только ЭУС позволяет достоверно выявлять ранние изменения ПЖ, позволяющие установить диагноз ХП [135, 360, 432].
Традиционно ЭУС панкреатобилиарной зоны выполняется эндоскопом с радиальным направлением ультразвукового сканирования. Эндосоногра-фическое обследование ПЖ проводится из нескольких стандартных положений аппарата в различной последовательности, что зависит от характера заболевания и локализации патологических изменений [63].
Вначале эхоэндоскоп проводится в нижнегоризонтальный отдел двенадцатиперстной кишки, из которого хорошо визуализируются абдоминальный отдел аорты, нижняя полая вена, верхние брыжеечные сосуды и крючковидный отросток ПЖ. Далее аппарат выводится в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки. Из этого положения осматриваются головка ПЖ, ГПП, фатеров сосочек в поперечном сечении, дистальный отдел общего желчного протока, частично правая почка и ее сосудистая ножка, воротная, верхняя брыжеечная и нижняя полая вены. Затем эхоэндоскоп смещается в луковицу двенадцатиперстной кишки, из которой наиболее адекватно визуализируются головка и перешеек ПЖ с панкреатическим протоком, сосуды гепатодуоденальной области, билиарный тракт от фатерова сосочка до бифуркации протоков, желчный пузырь, правый надпочечник и частично правая доля печени.
После этого аппарат извлекается из кишки в среднюю треть тела желудка. Из данного положения сканируется тело ПЖ с протоком, воротнобры-жеечное венозное соединение, селезеночные сосуды. И в заключении из верхней трети тела желудка обследуются хвост ПЖ, частично левая почка и ее сосудистая ножка, ворота селезенки и частично селезенка, левый надпочечник, аорта, чревный ствол и левая доля печени. Помимо этого обязательно тщательно сканируются зоны регионарного лимфооттока — пара-панкреатическая клетчатка, гепатодуоденальная связка, области по ходу верхних брыжеечных и селезеночных сосудов, а также зона чревного ствола [63].
В норме ПЖ на эндосонограммах представляет собой однородное образование с четкими ровными контурами, расположенное тотчас за задней стенкой желудка, немного более эхогенное, нежели печень, и имеющее равномерную мелкозернистую структуру. ГПП визуализируется в виде ровной линейной анэхогенной структуры с более эхогенной, чем паренхима, стенкой [63].
К настоящему моменту однозначно не решен вопрос по поводу введения четких диагностических критериев для ЭУС в отношении диагностики раннего ХП или ХП с минимальными клинико-лабораторными признаками заболевания [216]. Основные диагностические признаки ХП по данным
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 221
ЭУС наиболее четко сформулированы в известном обзоре P. Draganov и Ph.P. Toskes [171]:
изменения в протоках: конкременты, гиперэхогенные стенки прото
ков, искривленные стенки протоков, стриктуры, дилатация протоков;
изменения в паренхиме: гиперэхогенные тяжи, фокусы и контуры
долек, кальцификаты, кисты.
Еще более информативным является внутрипротоковое УЗИ ПЖ, диагностическое значение которого в отношении панкреатитов и опухолей ПЖ достигает 100 % [184, 185]. Особенно целесообразно проводить внутрипро-токовое УЗИ ПЖ для выяснения причины нарушения оттока секрета: при подозрении на аденому или рак фатерова сосочка [238, 394]. Этот метод позволяет также оценить двигательную активность сфинктера Одди и оп-ределить тип его дискинезии [19, 289].
Повышает диагностическую ценность ЭУС возможность проведения с большой точностью пункционной аспирационной биопсии ПЖ, особенно во всех случаях подозрения на опухоль ПЖ. По данным мультицентровых исследований М.В Di Stasi и соавт., при помощи управляемой ультразвуком биопсии были правильно диагностированы все случаи опухолевого поражения ПЖ, чувствительность, специфичность и диагностическая ценность превысили 90 % [165].
Новое направление ЭУС — лапароскопическая эхография ПЖ, которая позволяет уточнить диагноз и повысить информативность самой лапароскопии [136, 152, 307], чувствительность лапароскопического УЗИ в 1,8— 2,0 раза выше, чем трансабдоминального УЗИ [388]. Развитием принципа лапароскопической сонографии является интраоперационное УЗИ, кото-рое проводят для решения вопроса об объеме операции [304]. Разработана аппаратура и техника проведения внутрисосудистого УЗИ, при котором эхолокация проводится датчиком, введенным в нижнюю полую или портальную вену [209].
Эндоскопическое, лапароскопическое, внутрисосудистое, внутрипрото-ковое УЗИ чаще применяют при проведении дифференциального диагноза между ХП и раком ПЖ. Однако эти методы сложны, требуют дорогостоящей аппаратуры и в связи с этим пока мало доступны для практического здравоохранения [19].
В связи с широкими возможностями использования ЭУС в панкреато-логии Т. Hayakawa и соавт. предложили ввести понятия «диагностическая» и «лечебная» ЭУС [216]:
1. Диагностическая ЭУС:
классическая ЭУС,
цветная допплер-ЭУС,
ЭУС с дополнительным контрастированием,
внутрипротоковая ЭУС,
управляемая ЭУС аспирационно-пункционная биопсия.
2. Терапевтическая ЭУС:
дренирование панкреатических псевдокист,
нейролизис чревного сплетения,
введение в парапанкреатическую зону лекарственных препаратов, в
том числе цитостатиков при лечении рака ПЖ.
Более подробный обзор терапевтических возможностей ЭУС представ-лен в 6 главе монографии.
222 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
5.2.2. Компьютерная томография
КТ дает возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложнения панкреатита, когда чаще всего обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, поражение соседних органов, атрофию паренхимы ПЖ и малиг-низацию. Пожалуй, единственно достоверным признаком неосложненного ХП, который позволяет выявить этот метод, является изменение крупных протоков железы (дилатация или стенозирование). Чувствительность и
специфичность КТ в значительной степени колеблются в зависимости от стадии заболевания и составляют 80—90 %. В качестве диагностических критериев ХП по данным КТ можно использовать следующие признаки (табл. 5.9).
При ОП и обострении ХП выявляются увеличение ПЖ, нечеткость контуров, инфильтрация окружающих тканей. Признаком панкреатита может быть неодно-
родность структуры органа — при ОП за счет очагов панкрео-некроза или неравномерного отека, при ХП — за счет участков фиброза (рис. 5.9,
— Глава 5. Диагностика панкреатитов • 223
5.10), кальиификатов и кальцинатов в ткани, в протоках ПЖ (кальцифицируюший панкреатит — рис. 5.11, 5.12). Для поздних стадий ХП также характерно умень-шение размеров ПЖ и расширение вир-сунгова протока [19, 20].
Решение вопроса о
наличии панкреонек-
роза стало возмож
ным благодаря ис
пользованию методи
ки КТ-исследования с
внутривенным введе
нием контрастных
средств, при котором
обнаруживают участ
ки дефицита перфу
зии, соответствую
щие зонам некроза.
Эта методика на со
временном этапе рас
сматривается как
единственный неопе
ративный способ ди
агностики панкрео-
некроза, позволяю
щий отличить жизне
способную, функцио
нирующую ткань ПЖ
от участков некроза,
скопления выпота, а
также определить не
обходимость хирурги
ческого вмешательст
ва, выбрать оптималь
ные пути и технику
операции.
Фаза экссудации при панкреатите характеризуется экстра-вазацией панкреатического секрета со скоплением жидкости в пространствах брюшной полости. Экссудат обычно локализуется (в порядке убывания частоты) [19]:
в сальниковой сумке,
в преджелудочной сумке,
в левой брыжеечной пазухе,
224 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
в левом боковом
канале правой
брыжеечной па
зухи,
в правом боко
вом канале и
малом тазу.
В сложных диагностических случаях для уточнения патологии ПЖ используют спиральную КТ с внутривенным болюсным усилением неионным контрастным веществом (ультравист 300, омнипак 300), причем, наиболее информативна методика тройной спирали.
Спиральная КТ позволяет точнее отличить участки деструкции от сохраненной паренхимы, оценить взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, парапанкреатической клетчаткой, стенками желудка и двенадцатиперстной кишки [32].
Главное преимущество КТ — меньшая частота неудач, затрудняющих обследование (тучность больных, наличие газа в толстой кишке и т. д.), как это наблюдается при УЗИ [435]. W. D. Foley и соавт. [178] отмечают большую точность КТ в сравнении с УЗИ при диагностике ОП и его ос-ложнений. Р. С. Freeny и соавт. [179] при обследовании 300 больных с по-дозрением на ХП поставили правильный диагноз с помощью КТ в 75 % случаев. Однако и ложноотрицательные результаты отмечаются сравни-тельно часто; в ряде исследований неизмененные томограммы были полу-чены у больных с позднее доказанным ХП. Большинство авторов считают, что сочетание УЗИ и КТ достаточно эффективно при ХП, но если остаются какие-либо сомнения, следует прибегать к ЭРХПГ ввиду более высокой диагностической информативности последней [5].
В диагностике псевдокист КТ — один из наиболее точных методов, по-зволяющих выявлять данное образование практически во всех случаях [306, 351]. При псевдокистах на фоне паренхимы органа визуализируются полостные, округлой формы, гомогенные образования с четкими, ровными контурами, плотность которых колеблется от -5 до +15 ед.Н., что соответствует плотности жидкости. Более высокая плотность псевдокист указывает на нагноение или наличие крови в полости. Псевдокисты ПЖ обычно бывают одиночными, реже встречаются две псевдокисты или более. При больших псевдокистах может отмечаться резкая деформация контуров ПЖ. Сложности в выявлении и дифференциальном диагнозе псевдокист могут возникать при небольших кистах диаметром менее 1,5 см. В таких случаях целесообразно использовать методику контрастного усиления изображения — внутривенное введение 40—100 мл верографи-на. При этом псевдокиста ПЖ, в отличие от паренхимы и опухолевых тканей, не контрастируется, поскольку ее плотность остается прежней. Этот прием позволяет четко визуализировать псевдокисты диаметром до 5 мм [74].
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 225
5.2.3. ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита
ЭРХПГ в настоящее время играет одну из ведущих ролей в диагностике ОП и ХП [179, 425], в большинстве современных научных публикаций и руководств в качестве «золотого стандарта» диагностики ХП приводится именно данная методика [9, 19, 214]. С. W. Imrie и соавт. [235] указывают, что в Великобритании диагноз ХП лишь в минимальном числе случаев ставится на основании панкреатических лабораторных тестов, тогда как основная верификация диагноза базируется в первую очередь на ЭРХПГ.
ЭРХПГ позволяет выявить стеноз главного панкреатического протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки [425], а также патологию общего желчного протока (стриктуры, холедохолитиаз и др.; рис. 5.13, 5.14). ЭРХПГ —один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить дифференциальный диагноз с раком ПЖ.
В норме ГПП расположен между Thxn и L, позвонками, проходит вначале под углом в 45° вверх и влево, затем изгибается под углом до 90° и проходит горизонтально в области тела и хвоста. Наблюдаются различные вариации его строения. Описывают 4 основных типа анатомических разновидностей ГПП: восходящий (49,6 %), горизонтальный (35,8 %), сигмовидный (10,3 %) и нисходящий (4,3 %). Дополнительные протоки ПЖ, в частности добавочный (санториниев), присутствуют у 40—80 % людей. Они идут в вертикальном направлении справа и дренируют в ос-новном головку ПЖ. Приблизительно у 25 % пациентов дополнительные протоки открываются в двенадцатиперстную кишку на малом сосочке, расположенном в проксимальных ее отделах. В среднем длина добавочного протока ПЖ со-ставляет 2,5 см при диаметре 1,5—2 мм [19].
Следует отметить,
что при анализе пан-
креатограмм следует
обращать внимание
на возраст больного.
Так, по данным Р.
Hastier и соавт., при
анализе панкреато-
грамм больных раз
ных возрастных
групп, не имеющих
патологии ПЖ, было
определено, что диа
метр ГПП у больных
старше 70 лет был
наибольшим в голов
ке ПЖ (5,3 мм против
3,3 у больных моложе
50 лет), несколько
меньше в теле (3,7 мм
против 2,3), и хвосте
(2,6 мм против 1,6)
(р < 0,05). Диаметр
226 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
ГПП также заметно
увеличился в каждой
из возрастных катего
рий (от 70 до 79, от 80
до 89 и от 90 до
99 лет). Только 31,4 %
пожилых пациентов,
не имеющих патоло
гии ПЖ, имели «нор
мальный» диаметр
ГПП. В большинстве
случаев (63,3 %), рас
ширение было на
всем протяжении
ГПП, реже дилатация была ограниченной в головке и/или теле [213].
Для ХП характерны неровность контуров протоков, их извилистость, участки стеноза и дилата-ций — «четкообраз-ный» проток, кистоз-ные расширения протоков — симптом «цепи озер», ригидность стенок протоков, на-личие в них конкрементов, расширение боковых ветвей, их укорочение и обрывы, замедление выхода контраста в двенадца-типерстную кишку. Сходные изменения могут иметь место и со стороны холедоха [9]. Метод также позволяет получить чистый панкреатический сок и проводить эндоскопическую биопсию ПЖ.
На основании ре
зультатов ЭРХПГ
можно установить
стадию ХП:
• вероятный ХП (изменены один-два мелких протока);
Глава 5. Диагностика панкреатитов
227
легкий ХП (из
менено более
трех мелких про
токов);
умеренный ХП
(поражение глав
ного протока и
ответвлений);
выраженный ХП
(изменение глав
ного протока и
ответвлений,
внутрипротоко-
вые дефекты или
камни, обструк
ция протока,
стриктуры или
значительная не
равномерность
поражения).
А. Ахоп и соавт. [101] подчеркивают необходимость единой международной классификации, позволяющей сравнивать получаемые результаты. Предлагаемая ими классификация изменений при
ХП представлена в табл. 5.10; она дает возможность сравнить данные разных центров.
Важно отметить, что степень протоковых нарушений может не коррели-ровать с выраженностью функциональных изменений ПЖ [46, 122, 124], что делает логичным комбинацию ЭРХПГ с функциональными тестами [5]. P. Rolny et al. [355] при сравнении диагностической эффективности ЭРХПГ и теста с секретином и ХК при заболеваниях ПЖ отметили, что при ХП секретиновая стимуляция была снижена у 26 из 30 больных, тогда
228 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
как ЭРХПГ показала изменение протоков у 21 из 30 больных той же группы. При таких исследованиях существуют трудности в определении абсолютных диагностических стандартов для ХП, но в любом случае ЭРХПГ должна рассматриваться скорее как дополнение к функциональному тесту, а не альтернатива. Нужно помнить, что ЭРХПГ является инвазивной процедурой с невысокой диагностической результативностью при остром панкреатите и холангите. По этой причине есть мнение, что следует вначале использовать УЗИ или КТ и прибегать к ЭРХПГ только в случае сомнительного диагноза [420].
Чувствительность и специфичность метода варьирует в пределах 71 — 93 % и 89—100 % соответственно [124]. Эти цифры исключают небольшую частоту технических неполадок, при которых получаются снимки, расшифровка которых невозможна для описания и постановки диагноза. Считается, что оценка чувствительности и специфичности ЭРХПГ в большей степени определяется искусством эндоскописта (оператора) [5]. J. A. Van Dyke и соавт. [420], сравнивая наиболее часто используемые визуальные методы на основании данных нескольких исследований при диагностике заболеваний ПЖ, оценили чувствительность КТ в среднем как 92 %, а специфичность — 90 %; для УЗИ эти показатели составили 78 и 89 %, а для ЭРХПГ — 94 и 97 % соответственно.
ЭРПХГ, обладая высокой диагностической информативностью, чувствительностью и специфичностью [425], не исключает возможности развития серьезных осложнений, связанных с тем, что контраст вводится в панкреатический проток ретроградно и под давлением. К наиболее частым осложнениям относят ОП, холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодер-жащий контраст, перфорацию двенадцатиперстной кишки и холедоха, кровотечение и др. Частота их колеблется от 0,8 до 36,0 %, летальность составляет 0,15—1,0 % [67, 149, 207, 212, 282]. Необходимо помнить, что в ряде случаев после ЭРХПГ наблюдается повышение лабораторных маркеров хо-лестаза и цитолиза гепатоцитов. Поэтому для достижения хороших результатов чрезвычайно важными являются исключение больных с высоким риском осложнений и соответствующая предоперационная подготовка пациента с участием бригады врачей в составе хирурга, радиолога и эндоскописта.
Наиболее объемные мультицентровые исследования, посвященные ана-лизу осложнений ЭРХПГ, были проведены не так давно S. Loperfldo и со-авт. в Италии. В 2769 проведенных ЭРХПГ осложнения зарегистрированы в 4,0 % случаев, в том числе ОП — в 1,3 %, холангит — в 0,87 %, кровотечение — в 0,76 %, перфорация двенадцатиперстной кишки — в 0,58 % случаев. Анализ 942 случаев диагностической ЭРХПГ показал наличие 1,38 % осложнений, включая 2 летальных исхода (0,21 %). При проведении ЭРХПГ с лечебной целью (1827 случаев) осложнения отмечены чаще — в 5,4 % случаев, в том числе с летальными исходами 9 случаев (0,49 %), причем отмечена достоверность различий между частотой осложнений при диагностической и лечебной ЭРХПГ (р < 0,0001) [294].
Большое значение имеет ЭРХПГ при диагностике аутоиммунного ХП, позволяя у всех больных выявить сегментарные или диффузные иррегулярные сужения ГПП [229], являющиеся типичным признаком этой формы ХП [361, 412, 416].
Кроме того, ЭРХПГ позволяет осуществлять динамический мониторинг за лечением у больных аутоиммунным ХП, поскольку типичные рентгенологические признаки аутоиммунного ХП редуцируются на фоне терапии кортикостериодами, что позволяет клиницисту быть уверенным в адекват-ности проводимой терапии.
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 229
5.2.4. Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография
Метод магнитного резонанса, новейший из существующих методов, постоянно совершенствуется. При этом используется анализ распределения протонов в поперечном, круговом и сагиттальном срезах, и хотя при исследовании может применяться пероральное введение растворов железа, метод считается неинвазивным. В настоящее время его применение в значительной мере ограничено ввиду недостаточной доступности и высокой стоимости, что, вероятно, будет преодолено в следующие несколько лет. F. W. Smith и соавт. [378] при обследовании 5 больных ОП и 7 — ХП отметили, что МР-метод лучше ультразвукового и по своей информативности весьма сходен с компьютерной томографией. H.Anacker и соавт. [94] в другой небольшой серии обследований показали преимущество данного метода в выявлении областей геморрагии и некроза, трансформирующегося в псевдокисты. В последние годы стало укрепляться мнение, что в связи с диагностическими возможностями, более высокой чувствительностью и специфичностью, МРТ должна рассматриваться в качестве альтернативной КТ методики [419]. Особенно это актуально, когда речь идет о проведении дифференциального диагноза ХП с раком ПЖ, при диагностике кист и псевдокист, врожденных аномалий развития ПЖ, включая pancreas divisum [125, 186, 249, 253, 381, 419]. В то же время существуют указания, что возможности МРТ в настоящее время несколько переоценены и методика не превышает диагностические возможности КТ в дифференциальной диагностике ХП и опухолей ПЖ [58].
По результатам недавно проведенных исследований в Военно-медицинской академии, чувствительность МРТ в диагностике ХП составляет 92,2 %, а специфичность — 97,1 % [33].
В последние годы появились новейшие МРТ-программы, позволяющие получить прямое изображение протоков ПЖ (как при ЭРХПГ) без инва-зивного вмешательства и введения контрастных веществ. Процесс освоения этого метода окончательно не завершен и направлен на поиск и разработку оптимальных технических параметров сканирования [403, 426]. Су-ществуют отечественные данные о безопасности МРХПГ вследствие отсутствия необходимости введения контрастных веществ, а также возможности полипроекционного исследования и одновременного сочетания традиционной МРТ для оценки состояния органов гепатопанкреатодуоденальной области с высокой диагностической информативностью [67]. А. Н. Ковалевым и В. А. Ратниковым предложено выполнять МРХПГ по двум последовательным методикам — методике толстого блока и тонких срезов. Первая методика при толщине среза 20—60 мм позволяет на одном изображении, полученном за 4 с, визуализировать долевые протоки печени, общий печеночный и пузырный протоки, а также ГПП и санториниев проток у 85 % обследованных, а желчный пузырь и холедох — у 100%. Выполненная МРХПГ по методике тонких срезов (толщина среза 4 мм, общее количество необходимых срезов колеблется в пределах 30—60) позволяет визуализировать отделы протоковой системы у 97 % пациентов [33].
Проведение исследования способно во многих диагностических ситуациях заменить в качестве первичного метода диагностики прямые методы контрастирования (ЭРХПГ) с их высоким риском осложнений. МРХПГ ввиду своей неинвазивности может быть методом диагностического выбора, особенно при непереносимости пациентами йодсодержащих препаратов и при декомпенсированном состоянии больных. Данные, получаемые
230 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
при МРХПГ, существенно превышают информативность других неинва-зивных методик, в том числе УЗИ, КТ и стандартной МРТ [33, 67]. Кроме того, при МРХПГ выполняется и стандартная МРТ брюшной полости, при которой можно определить состояние паренхимы ПЖ и соседних органов, что приобретает особое значение при подозрении на трансформацию ХП в рак ПЖ.
В то же время необходимо отметить, что информативность МРХПГ значительно повышается, если ее проводят на фоне стимуляции секретином [314] либо в сочетании с контрастированием, причем контраст вводится ингаляционным путем [116]. Есть мнение, что МРХПГ с введением контрастного вещества является диагностической методикой первого выбора при патологии ПЖ и билиарного тракта [311].
МРХПГ с введением секретина позволяет оценить не только морфологию ПЖ, но и особенности ее функциональных нарушений. Известно, что панкреатическая секреция у пациентов с нормальной экзокринной функцией быстро увеличивается при введении секретина, достигая приблизительно 5 мл в минуту [354], что позволяет четко контрастировать протоки ПЖ. В пределах 10—15 мин после введения секретина можно измерить изменения диаметра ГПП, сравнив его калибр до и после введения секрето-литиков, а также оценивая скорость поступления контраста в двенадцатиперстную кишку [222, 313, 327]. Однако, как мы отмечали ранее, при ЭРХПГ [213], так и при МРХПГ в оценке калибра ГПП имеет большое значение возраст больного, поскольку диаметр ГПП закономерно увеличивается с возрастом даже без патологии ПЖ [310]. Считается, что диаметр ГПП при проведении МРХПГ может считаться нормальным до 3,5 мм в теле железы у пациента старше 60 лет [310, 313].
Использование МРХПГ с введением секретина при билиарнозависимых панкреатитах не совсем оправдано ввиду того, что стимулирующий эффект секретина на секрецию желчи несколько ограничен. Естественно, при подозрении на билиарнозависимый панкреатит цель МРХПГ состоит в исключении или подтверждении холедохолитиаза и/или ампулярного стеноза как наиболее частой причины ОП. По данным ряда исследований, чувст-вительность и специфичность МРХПГ в диагностике холедохолитиаза и/ или ампулярного стеноза очень высоки [121, 158, 292, 326, 387, 423], что, на первый взгляд, оправдывает введение МРХПГ в список первичных исследований диагностического алгоритма при подозрении на билиарный панкреатит. Однако возможность МРХПГ в обнаружении конкрементов размером менее 2 мм или билиарного сладжа является сомнительной [311]. Поэтому в ряде исследований размер камней, обнаруженных в общем желчном протоке при МРХПГ, не указан, что не исключает возможность ложноположительных результатов, обусловленных сложностью дифференцирования микрохоледохолитиаза от пневмобилии [239, 423]. Поэтому при подозрении на микрохоледохолитиаз как причину рецидивирующего били-арнозависимого панкреатита, диагностической методикой первого выбора является УЗИ билиарного тракта, позволяющее с большой точностью диагностировать билиарный сладж [281, 347, 357], особенно состоящий из кальция и билирубина [357], в то время как диагностическая точность МРХПГ выше в дистальной части общего желчного протока [311]. Таким образом, целесообразно при подозрении на билиарнозависимый генез рецидивирующего панкреатита выполнять МРХПГ только после УЗИ.
Следует отметить, что при типичной картине холедохолитиаза как причины тяжелой атаки ХП или ОП, включающей желтуху, холангит, расширение холедоха по данным УЗИ, показаний к МРХПГ практически нет,
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 231
поскольку в данном случае целесообразно выполнять ЭРХПГ, обладающей, помимо диагностической ценности, и лечебными возможностями (ЭПСТ, литоэкстракция и т. д.) [173]. С другой стороны, когда диагностические признаки холедохолитиаза сомнительны (диаметр общего желчного протока менее 10 мм, быстрая редукция маркеров холестаза, отсутствие признаков холангита и анамнестических указаний на желчнокаменную болезнь) [312], МРХПГ может быть предложена как процедура выбора для диагностического скрининга. В дальнейшем, при подтверждении холедохолитиаза на МРХПГ, проводится ЭРХПГ с лечебной целью [311].
Диагностические возможности МРХПГ с контрастированием позволяет установить наличие аномального панкреатобилиарного соустья, кисты хо-ледоха, pancreas divisum и другие причины, способные вызвать повторные атаки ОП с последующей трансформацией в ХП (подробно механизм описан в главах 2 и 3) [98, 125, 331, 375]. Поскольку диагностические возможности МРХПГ в данном случае сопоставимы с ЭРХПГ, диагностической методикой выбора следует признать МРХПГ ввиду ее меньшей инвазивно-сти [311].
5.2.5. Эзофагогастродуоденоскопия
В последние годы вновь возникает интерес к использованию эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки как метода диагностики ХП. Эзофагогастродуоденоскопия является необходимой для проведения ЭРХПГ и позволяет [49]:
осуществлять эндоскопический осмотр панкреатического протока;
выполнять селективный забор панкреатического сока для ферментно
го и морфологического исследования;
диагностировать патологию большого дуоденального сосочка;
выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являю
щиеся возможной причиной развития ХП.
5.2.6. Манометрия сфинктера Одди
Манометрические исследования в ходе ЭРХПГ были впервые описаны W. Rosch и соавт. [358] и впоследствии усовершенствованы рядом авторов [132, 151, 189, 318, 397]. Методика во всех случаях одинакова и заключается, в основном, в эндоскопическом введении манометрического зонда в область фатерова сосочка и в регистрации результатов с помощью подсоединенного датчика. Ниже мы приведем описание метода Н. Meshinpour и соавт. [318].
Согласно стандартно выполняемой методике больной с вечера накануне тестирования не принимает пищи, а медикаменты, способные повлиять на давление в фатеровом сосочке, исключаются за 48 ч. Седативное воздействие осуществляется посредством внутривенного введения диазепама или его аналога. Эндоскоп с боковой оптикой (дуоденоскоп) вводится до ампулы стандартным путем. Трехпросветный полиэтиленовый зонд длиной 200 см, с внешним диаметром 1,7 мм и диаметром просвета 0,55 мм проводится через эндоскоп до фатерова сосочка и продвигается вперед в общий желчный проток или в ГПП. Манометрический зонд имеет боковые отверстия диаметром 0,55 мм с интервалом между ними 2 мм. Самое дистальное из них находится в 5 мм от конца катетера. На дистальном конце катетера
232 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
имеются 6 черных колец (расстояние между ними 2 мм) для обеспечения эндоскопического наблюдения за сжатием катетера в сфинктере Одди. Направляющий стержень проводится через средний канал зонда, в то время как регистрация осуществляется через дистальное и проксимальное отверстие. Каждый просвет перфузируется водой, не содержащей газов, со скоростью 0,5 мл в минуту с помощью пневмогидравлического капиллярного насоса. Изменения давления регистрируются датчиком, соединенным с шестиканальным динографом [5, 225].
Последующие калибровочные изменения давления проводятся на разных этапах в протоках и сфинктере. Все данные выражаются относительно инрадуоденального давления, принимаемого за «ноль». Дистальное давление определяют посредством вычитания значения дуоденального давления из величины давления, зарегистрированного в каждом отверстии. Давление в сфинктере Одди подсчитывают путем вычитания дуоденального давления из базального давления, определяемого в сфинктере между фазами сокращения [5, 225].
Метод весьма дорог и может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах [182]. Недостатком метода также является большое число не стандартизированных технических особенностей, что объясняет достаточно большой диапазон имеющихся в литературе данных об ус-пешном выполнении метода [144, 159, 225, 279, 328]. Кроме того, высокая частота осложнений (преимущественно атака ХП или ОП) сообщенная в ряде исследований в диапазоне 9—33 % [356, 370, 372, 399, 406], также ограничивают широкое применение этого метода [182].
Таким образом, этот метод вряд ли можно считать стандартным гастроэнтерологическим тестом [5, 425], особенно в свете развития новых технологий и появления других методов исследования дисфункции сфинктера Одди, включая ЭУС [134] и МРХПГ [107] с секретиновой стимуляцией, а также гепатобилиарную сцинтиграфию. Таким образом, классическая ма-нометрия сфинктера Одди чаще используется в исследовательских целях при изучении патофизиологических механизмов у больных с дисфункциональными нарушениями сфинктера Одди, а также с целью изучения эффективности препаратов для лечения дисфункции сфинктера Одди.
5.2.7. Другие методы инструментальной диагностики хронического панкреатита
5.2.7.1. Обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости. Рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки
Возможности рентгенологического исследования поджелудочной железы определяются, прежде всего, ее топографоанатомическими отношениями, тесной анатомической и функциональной связью железы с окружающими органами: печенью и желчными путями, желудочно-кишечным трактом, сосудистой системой. Так, в частности, головка и шейка ПЖ расположены в подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки, а тело железы контактирует с желудком и дуоденоеюнальным отделом кишечника; нисходящая часть двенадцатиперстной кишки имеет общую фасцию и общее кровоснабжение с головкой ПЖ. В связи с этим любые изменения объема и функциональные нарушения ПЖ влияют на состояние указанных органов,
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 233
что подтверждается данными рентгенологического исследования [42].
Специальной подготовки для рентгенологического исследования, проводимого натощак, не требуется. Исследование начинают с обзорной рентгенографии брюшной полости в двух проекциях. Это необходимо для выявления обызвествлений в паренхиме железы или конкрементов в ее протоках, которые закономерно обнаруживаются на рентгенограммах (рис. 5.15).
Обнаружение каль-
цификации поджелудочной железы является наиболее достоверным рентгенологическим симптомом ХП, патогномоничным для этого заболевания. Имеются лишь единичные сообщения о наличии кальцификатов в адено-карциноме ПЖ, в стенках озлокачествленной панкреатической кисты. Однако, как известно, рак ПЖ наиболее часто развивается на фоне ХП, поэтому неизвестно, является ли кальцификация паренхимы ПЖ у больных карциномой ПЖ самостоятельным признаком или признаком предшествующего панкреатита.
В зависимости от выраженности кальциноза, расположения конкрементов в протоках или паренхиме железы либо тотального обызвествления железы рентгенологическая картина панкреолитиаза может быть различной. Кальцификаты могут располагаться по ходу всей железы, повторяя ее форму, либо занимать только головку или дистальную часть органа [25, 105]. Камни могут прослеживаться цепочкой только по ходу главного (и добавочного) панкреатического протоков либо создавать очаги, особенно в головке железы. Отдельные кальцификаты могут быть различных размеров — от еле уловимых на рентгенограммах до достигающих в диаметре 1—2 мм и более, а также иметь вид конгломератов, достигающих в размере 8— 10 см и состоящих из отдельных обызвествленных очагов.
Недостаточное знание рентгенологической картины калькулеза ПЖ нередко приводит к тому, что врачи при обнаружении характерных изменений на рентгенограмме предполагают холе- и нефролитиаз, обызвествление забрюшинных лимфатических узлов и опухолей и даже следы бариевой взвеси в кишечнике [42].
При диагностике панкреолитиаза необходимо убедиться, что кальцификаты расположены в самой ПЖ, а не в окружающих ее органах и тканях. С этой целью необходимо полипозиционное исследование, в ряде случаев контрастное исследование смежных органов, в частности желудка, что подтверждает забрюшинное расположение кальцификатов.
Для получения рентгенологического изображения ПЖ был предложен
234 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
метод томографии ее в условиях двойного газового контрастирования путем наложения ретропневмоперитонеума и раздувания желудка. Предпринимались также попытки получить более отчетливое изображение ПЖ, применяя, помимо газового ее контрастирования, внутривенное или селективное внутриартериальное введение йодсодержащих контрастных препаратов в смеси с секретином (панкреозимином). Однако опыт показал, что указанные методы оказались недостаточно информативными и вместе с тем технически сложными и небезопасными для больного, а потому не могут быть рекомендованы для применения в широкой клинической практике.
Вторым этапом рентгенологического исследования является изучение состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и верхние петли тощей кишки исследуют полипозиционно не только в вертикальном, но и в горизонтальном положениях обследуемых лиц. Именно исследование в горизонтальном положении позволяет тщательно осмотреть все отделы желудка, двенадцатиперстной кишки и петли тощей кишки в условиях двойного контрастирования (пневморельеф), а также тугого выполнения контрастным веществом. Двойное контрастирование обеспечивается на-личием в желудке некоторого количества газа (воздуха) — так называемого газового пузыря желудка. После приема исследуемым бариевой взвеси в желудке оказываются два контрастных вещества: воздух и бариевая взвесь [42].
У большинства больных ХП отмечаются функциональные двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки. Они бывают трех типов. При первом, наиболее частом, типе изменений выявляются атоничная, несколько увеличенная в размерах луковица двенадцатиперстной кишки со стазом в ней контрастного вещества и спазмом бульбодуоденального сфинктера. Второй, более редкий, тип нарушений характеризуется ускоренным прохождением по части двенадцатиперстной кишки бариевой взвеси, а также гипертонусом сфинктерных зон. Третий тип изменений, отмечаемых у небольшой группы исследуемых с ХП, составляют дуоденостазы в зоне нижнего изгиба и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Функциональные двигательные расстройства двенадцатиперстной кишки при ХП могут быть объяснены как нервно-рефлекторными воздействиями, так и переходом воспаления с ПЖ на ретроперитонеальную часть двена-дцатиперстной кишки.
Кроме функциональных нарушений двенадцатиперстной кишки, более чем у половины больных ХП удается выявить изменения рельефа слизистой оболочки в нисходящей части кишки. Они выражаются в утолщении складок (увеличении калибра) с уменьшением их количества, расширении межскладочных промежутков, обилии слизи, т. е. в появлении картины дуоденита. В ряде случаев может наблюдаться даже гранулема-тозная деформация рельефа слизистой оболочки нисходящей части двенадцатиперстной кишки, когда складки слизистой представляются набухшими и утолщенными с полипообразными выбуханиями на них. Чаще всего эти изменения слизистой оболочки оказываются нестойкими и носят рефлекторный характер. Одновременно может отмечаться также утолщение и извилистость складок слизистой оболочки тела желудка — изменение рельефа. При ХП эти измененные складки слизистой оболочки и стенки желудка сохраняют эластичность; деформация рельефа обычно возникает рефлекторно при обострении панкреатита и исчезает при его стихании.
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 235
Все эти функциональные изменения не могут считаться патогомонич-ными для ХП, так как в ряде случаев их можно обнаружить при дуоденитах или даже без каких-либо органических изменений панкреатодуоде-нальной зоны. В небольшом проценте случаев удается обнаружить также увеличение большого дуоденального сосочка, которое можно рассматривать как один из признаков обострения ХП [42].
При ХП нередко в большей или меньшей степени возникает увеличение объема ПЖ, что приводит к увеличению разворота петли двенадцатиперстной кишки, появлению вдавлений на внутренней стенке нисходящей ее части и на большей кривизне антрального отдела желудка, увеличению позадижелудочного пространства, т. е. смещению желудка. Появление этих вдавлений и смещений отражает увеличение в объеме того или иного отдела поджелудочной железы и степень этого увеличения [42].
Диагностическое значение рентгеноконтрастного исследования желудка и двенадцатиперстной кишки повышается, если его выполняют на фоне медикаментозной гипотонии, которая достигается приемом аэрона, инъекцией атропина или введением в дуоденальный зонд дикаина. Можно использовать метод Лиотта, когда через дуоденальный зонд в двенадцатиперстную кишку на фоне гипотонии вводят барий. При увеличении головки ПЖ она «приподнимает» антральный отдел желудка с увеличением ретро-гастрального пространства, может создавать вдавление по задней стенке желудка. Характерны «развернутость» петли двенадцатиперстной кишки, симптом «кулис» (двойной внутренний контур двенадцатиперстной кишки из-за оттеснения увеличенной головкой ПЖ бария), симптом Фростберга (появление над и под большим дуоденальным сосочком относительно симметричных вдавлений, создающих на внутренней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки картину, напоминающую перевернутую на 180° цифру 3). Редко определяются дуоденостеноз, рефлюкс бария в общий желчный или вирсунгов протоки. Следует отметить, что все эти рентгенологические симптомы указывают на увеличение головки ПЖ, не давая возможности точно выяснить его происхождение (отек, киста, опухоль ПЖ, псевдотуморозный панкреатит) [19, 42].
Кроме того, целесообразно провести рентгеноскопию органов грудной клетки, при которой иногда выявляются патогномоничные признаки осложнений тяжелой атаки ХП — левосторонний (реже двусторонний) экссу-дативный плеврит или дисковидный ателектаз нижней доли левого легкого, ограничение подвижности диафрагмы [70].
Следует отметить, что в настоящее время рентгенологический метод уже не является одним из основных методов при исследовании больных ХП. Это связано не только с внедрением в практику УЗИ, КТ и МРТ, но и, в целом, с известным фактом — ПЖ по своей плотности почти не отли-чается от окружающих ее органов и тканей и поэтому обычно не обнаруживается с помощью обзорной рентгенографии [57]. Чаще всего она позволяет определить только крупные кальцинаты в проекции ПЖ.
5.2.7.2. Внутривенная холангиография
Внутривенная холангиофафия ввиду низкой диагностической ценности в настоящее время практически не используется [337]. Возможно ее применение только для контрастирования холедоха у больных с билиарным пан-креатитом, особенно после холецистэктомии [57].
236 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
5.2.7.3. Чрескожная чреспеченочная холангиография
Чрескожная чреспеченочная холангиография ограниченно применяется ввиду высокой степени инвазивности и возможности развития осложнений, кроме того, по диагностической значимости она уступает ЭРХПГ [67].
5.2.7.4. Сцинтиграфия и позитроно-эмиссионная томография
Среди сцинтиграфических методик выделяются [49, 329]:
а) панкреатосцинтиграфия (используется внутривенное введение метио-
нина, меченного 75Se);
б) панкреатоангиосцинтиграфия (используется селективное введение
макроагрегата альбумина, меченного 1311, 99|1Тс или 1131п, в артерии ПЖ).
На практике большей частью используется первый, технически более простой и необременительный для больного метод.
При сцинтиграфии получается изображение распределения радионуклида в ПЖ на данный момент времени после того, как изотоп был введен внутривенно. Характер и качество изображения зависят от скорости перераспределения радиофармпрепарата и от частоты снимаемых сцинтиграмм. Кроме того, можно получить данные количественного распределения ра-диофармпрепарата.
До настоящего времени не найдено химических веществ, обладающих избирательной способностью накапливаться только в паренхиме ПЖ. Обычно применяемая меченая аминокислота "Se-метионин накапливается во всех органах, где происходит синтез белка, в том числе в ПЖ, печени, почках, что не позволяет получить изолированного изображения ПЖ, поскольку на качество изображения органа влияет его окружение. Так, при использовании сцинтилляционной камеры в ее поле зрения попадает целый ряд органов, синтезирующих протеин, которые могут помешать получению сцинтиграмм ПЖ. Нормальная ПЖ имеет несколько больший процент синтеза протеинов на грамм ткани, чем соседние органы, однако при заболеваниях ПЖ накопление радионуклида в ней снижается.
В связи с тем что основной помехой для сцинтиграфии ПЖ является сцинтиграфическое изображение массивной печени, после получения первичной сцинтиграммы необходимо вычитание изображения печени.
Наибольшая концентрация "Бе-метионина в ПЖ наблюдается через 30 мин после введения радиофармпрепарата. В этот период удельная актив-ность "Бе-метионина на единицу поверхности ПЖ в 4—8 раз больше по отношению к поверхности печени. Через 20 мин 758е-метионин, связанный с ферментами ПЖ, начинает поступать в просвет двенадцатиперстной кишки.
75Se является чистым гамма-излучателем, имеет два фотопика. Биологический период полувыведения препарата из организма колеблется от 20 до 67 дней (в среднем равен 47 дням). В норме выведение 755е-метионина из организма составляет за сутки 15—20 %, а из печени — 25—30 %. 75Se-Me-тионин выводится почками, в течение первых 2—3 ч выделяется 5—10 % от введенной дозы. ПЖ усваивает лишь незначительную часть, примерно 7 % введенной дозы "Бе-метионина. При сцинтиграфии в ПЖ обнаруживают лишь 0,185—3,7 МБк 758е-метионина, тогда как общая доза препарата, введенного больному, составляет 9,25 МБк препарата [329].
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 237
Накопление "Бе-метионина поджелудочной железой зависит от числа функционирующих паренхиматозных клеток. Дегенеративные изменения их приводят к сниженному усвоению меченой аминокислоты.
Неизмененная ПЖ на сцинтиграмме имеет длину 14—18 см, ширину 3—4 см и доходит до ворот селезенки или даже выходит на 1—2 см за них. Фиброз или липоматоз ПЖ приводит к укорочению изображения органа, который на сканограмме может отстоять от селезенки на 3—5 см. Уменьшение ширины железы до 2 см отмечается при фиброзных изменениях. Изображение органа представляется увеличенным после перенесенного обострения ХП. Расширение изображения ПЖ может касаться всего органа или части его и достигать 6—8 см.
Опухолевидные образования по соседству с ПЖ могут привести к смещению изображения всей ПЖ или ее частей. Сращения после перенесенных операций также могут смешать ПЖ.
Сканографическая картина нормальной ПЖ бывает различной. Выделяют четыре варианта ПЖ: S-образная, крючковидная, подковообразная и вытянутая [13, 329].
Сцинтиграфически охарактеризовать нормальную ПЖ не всегда легко. Нормальная ПЖ на сцинтиграмме изображается однородно, гомогенно, без дефектов накопления изотопа. Край ПЖ ровный и гладкий. Нормаль-ная железа имеет обычные топографические отношения с окружающими тканями, без выраженного ее смещения. Головка накапливает больше ак-тивности, чем тело и хвост, на единицу поверхности. Перешеек ПЖ, как правило, тоньше, чем головка и тело, и поэтому на сцинтиграмме изображается с меньшим числом импульсов (2/3 толщины головки или тела).
Возрастные изменения ПЖ чаще всего возникают из-за артериосклеро-тических сосудистых процессов в железе, которые приводят к липоматозу. Размеры нормальной ПЖ пожилых людей несколько меньше на сцинти-граммах, чем у молодых людей. Она редко представляется совершенно гомогенной и однородной.
Различные хронические заболевания ПЖ отражаются на сцинтиграфи-ческой картине органа, что обычно позволяет уловить ухудшение течения заболевания. У больных рецидивирующим ХП обострение его может вести к снижению или почти полному прекращению фиксации железой радиометки, хорошая визуализация ПЖ восстанавливается не ранее чем через 3 нед с момента купирования приступа.
Наиболее типичными признаками ХП следует считать усиление сцин-тиграфического рисунка на ранних стадиях воспаления, его обеднение в поздней, склеротической, стадии и своеобразную картину множественных дефектов накопления радионуклида в пределах контуров ПЖ, получивших название «симптома решета» или «пчелиных сот». На сцинтиграмме при ХП поджелудочная железа более тесно прилегает к печени. Контуры органа нечеткие, распределение радионуклида в органе неравномерное, отме-чается также более раннее поступление радионуклида в кишечник [329].
У больных с ХП в периоде ремиссии на сцинтиграмме выявляются очаговые изменения, которые нередко сочетаются с увеличением головки органа, при обострении процесса — признаки ее отечности на фоне очаговых изменений фиброзного характера.
При латентном течении ХП, не сопровождающегося рецидивами, воз-никновением панкреонекроза и грубого фиброза, ПЖ в большинстве слу-чаев сохраняет свою первоначальную форму на сцинтиграмме, но стано-вится уже, и, как правило, короче. В конечной стадии ХП, характеризую-щегося выраженным фиброзом железы, на сцинтиграмме могут появляться
238 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
как локальные, так и генерализованные его признаки. Фиброзная ткань не накапливает 758е-метионин, в связи с чем не всегда на сцинтиграмме удается получать изображение фиброзно измененной ПЖ, а при ее визуализации ПЖ, как правило, представляется узкой.
Важнейшая задача сцинтиграфического исследования — отличить патологически измененную ПЖ от нормальной. Патологические изменения на сцинтиграммах выявляются в 90 % случаев ХП; ложноположительные ре-зультаты были получены в 14 %. Таким образом, приведенные данные по-казывают, что сцинтиграфия ПЖ является достаточно чувствительным ме-тодом установления патологических изменений в ПЖ [329].
Одним из важнейших признаков очаговых поражений поджелудочной железы является появление на сцинтиграммах дефекта накопления метио-нина, меченного 75Se.
Причины возникновения резкого изменения степени накопления радионуклида заключаются либо в нарушении нормального метаболизма в той или иной области ПЖ, например вследствие локального воспалительного процесса, вызванного обструкцией протока, либо оно является результатом дегенеративных изменений при кисте, очаговом фиброзе, а также опухолевого поражения органа.
При кистах ПЖ сцинтиграфическими признаками считаются различные по величине и локализации округлой формы дефекты накопления индикатора с неизмененными участками железы по периферии, оттеснение этих участков железы кистозными образованиями, резкое снижение накопления индикатора в тканях железы, ускоренное поступление меченого пан-креатического секрета в кишечник.
Сцинтиграфическая картина панкреатической кисты зависит от ее размера. В связи с тем что внутри кисты не происходит синтеза белка, накопление 758е-метионина в кистозно перерожденном отделе железы всегда снижено или отсутствует. Небольшие кисты чаще создают небольшие дефекты накопления изотопа, располагающиеся по периферии железы.
При общей оценке метода сцинтиграфии ПЖ нельзя не остановиться на лучевой нагрузке при проведении данного исследования. Она сравнительно высока и обусловлена длительностью физического периода полураспада ^е-метионина, равного 120 дням.
В связи с высокой лучевой нагрузкой обязательным является строгое установление показаний к проведению данного исследования. Больные моложе 35 лет по возможности не должны подвергаться панкреатосцинти-графии, особенно повторной [329].
Ряд клиницистов [58, 105, 382] довольно сдержанно оценивают значение панкреатосцинтифафии в диагностике ХП и его осложнений и в дифференциальном диагнозе его с опухолями ПЖ, справедливо отмечая, что накопление "Бе-метионина ПЖ может нарушаться при целом ряде заболеваний, не связанных с поражением этого органа. Все это вместе с высокой лучевой нафузкой при проведении данного исследования не дает основания причислять панкреатосцинтиграфию к числу ведущих методов исследования морфологического состояния ПЖ. Вместе с тем указывается, однако, на довольно важное значение данного исследования как метода оценки функционального состояния органа. Установлено, что получение нормальной сцинтифаммы ПЖ при выполнении исследования с соблюдением всех методических правил и современного диагностического оборудования позволяет с большой долей вероятности исключить заболевание ПЖ. Наконец, панкреатосцинтифафия может служить ориентировочным способом оценки тяжести поражения ПЖ независимо от его этиологии и,
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 239
следовательно, тестом, позволяющим оценить динамику течения ХП, а также эффект хирургического лечения [329].
Позитронно-эмисионная томография является новейшим методом лучевой диагностики, в сущности только в последнее время нашедшим реальное клиническое применение. При позитронно-эмисионной томографии используют сложные системы, включающие циклотроны для производства радионуклидов, сканеры, компьютеры и программное оборудование для получения и обработки изображений. Являясь частью радионук-лидной диагностики, этот метод обладает уникальными возможностями определения регионарного метаболизма естественных биологически активных веществ. Получение трехмерных изображений позволяет провести оценку биохимических процессов и процессов обмена веществ, как для всего тела, так и для отдельных органов. Использование этого метода для изучения ПЖ еще практически не изучено [58].
Поданным Б. А. Минько и соавт. (2001), при внутривенном введении "С-натрия бутирата можно оценить степень и равномерность накопления радиофармпрепарата в ткани ПЖ. При наличии на полученном изображении очагового повышения накопления "С-натрия бутирата, в зависимости от степени накопления радиофармпрепарта можно с уверенностью дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования ПЖ, а при диффузном снижении накопления радиофармпрепарата — диагностировать ХП [58].
5.2.7.5. Ангиография
Ангиография является одним из самых инвазивных методов диагностики ХП, прямых показаний к применению методики у больных ХП нет, и по-этому в настоящее время она проводится редко. Ангиография используется только при проведении дифференциального диагноза с опухолями, подозрении на сосудистый генез ХП, аномалию ПЖ [49]. Как показали J. F. Walter и соавт. [428], ангиография — лучший из доступных методов определения сосудистых осложнений ОП и целесообразна при предоперационном обследовании таких больных. Кроме того, при обследовании больных перед радикальной операцией по поводу рака ПЖ, ангиография способна помочь в точном определении распространения опухоли и диагностике тромбоза мезентериальных сосудов, существенно определяющих послеоперационный прогноз [148, 244, 335].
5.3. Лабораторная диагностика хронического панкреатита
Лабораторные тесты, применяющиеся для диагностики ХП, относят к следующим группам:
Исследование содержания (активности) ферментов ПЖ в крови,
моче.
Зондовые методы изучения экзокринной функции ПЖ:
а) прямые;
б) непрямые.
3. Беззондовые методы выявления внешнесекреторной недостаточности
ПЖ:
а) тесты на активность панкреатических ферментов, при которых в моче или выдыхаемом воздухе определяют продукты гидролиза разных субстратов;
240 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
б) тесты на недорасщепленные и невсосавшиеся компоненты пищи в
кале (копрограмма, содержание жира в кале);
в) оценка содержания панкреатических ферментов (эластазы, липазы,
химотрипсина) в кале.
4. Оценка инкреторной функции ПЖ (определение содержания С-пеп-тида в крови, проба Штауба—Трауготта и др.).
5.Оценка трофологической недостаточности.
Кроме того, для лабораторной диагностики ХП используют иммунологические, генетические, цитологические, гистологические исследования, определяют в крови уровни панкреатического полипептида, «онкомарке-ров» — СА 19—9, СЕА (карциноэмбриональный антиген) и др.
5.3.1. Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы в крови и моче
Первая группа диагностических тестов обычно используется для выявления феномена выхода («уклонения») ферментов в кровь, который развивается при деструкции паренхимы органа и при повышении внутрипротоко-вого давления. Ферменты поступают в интерстициальную жидкость, затем в лимфу и кровь, а позже попадают в мочу. Панкреатические ферменты проникают в кровь также из секреторных ходов и протоков ПЖ. Кроме того, происходит всасывание ферментов в проксимальных отделах тонкой кишки. Далее мы кратко представим основные механизмы феномена «уклонения» ферментов в кровь, поскольку панкреатическая ферментемия имеет и определенное физиологическое значение. На наш взгляд, знание механизмов проникновения ферментов ПЖ в кровь является необходимым для адекватной оценки показателей панкреатических ферментов в крови и упорядочения изложения в монографии материала.
В целом, большое количество научных публикаций, посвященных определению амилазы, липазы, трипсина, эластазы и других панкреатических ферментов в плазме крови при панкреатите, не позволяют нам привести результаты большинства из них, поскольку данный анализ выходит за пределы задач этой главы и монографии в целом.
5.3.1.1. Механизмы проникновения панкреатических ферментов в кровь
Основными продуцентами гидролитических ферментов в кровь являются слюнные, желудочные железы, ПЖ, печень и секреторный аппарат тонкой кишки [40].
В течение длительного времени дискуссионным оставался вопрос о происхождении панкреатических гидролаз в крови. Во многих работах утверждалось, что экзосекретированные панкреатические ферменты попадают в кровь из тонкой кишки (т. е. имеют резорбционное происхождение), вопреки каноническому положению, что белки из просвета тонкой кишки не всасываются. Компромисс между сторонниками и противниками «ре-зорбционной» теории был найден после определения того факта, что белки в незначительном количестве все же могут всасываться в тонкой кишке [11, 38]. Однако всасывание белков в тонкой кишке в большей степени касается всасывания белков-нутриентов и вряд ли может быть отнесено к минорным белкам химуса, в числе которых присутствуют и панкреатиче-
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 241
ские ферменты [40]. В самом деле, доля панкреатических ферментов в составе химуса незначительна, поскольку панкреатический секрет содержит только 3,5 % белка, а большая часть панкреатических ферментов разрушается в двенадцатиперстной и тощей кишке [248, 271, 277].
Однако использование рядом авторов ферментов, меченных изотопами, показало, что всасывание их составило, по данным разных исследований, 40 % [37J], 60 % [36], 50-70 % [220]. На экспериментальных моделях с от-резками тонкой кишки у крыс in vitro был отмечен переход р-амилазы из состава перфузата полости тонкой кишки в изотопический раствор натрия хлорида, в котором инкубировался препарат кишки. Этот транспорт увеличивался при повышении гидростатического давления раствора в полости кишки [68]. Аналогичные результаты позже были получены группой авторов под руководством Г. Ф. Коротько [37], причем было определено, что наибольший транспорт ферментов характерен для дистальной части тонкой кишки, а желчные кислоты существенно повышают всасывание панкреатических ферментов.
Признавая реальность тонкокишечного резорбционного механизма про-исхождения панкреатических ферментов в крови, нельзя считать его единственным [40]. Один из наиболее важных механизмов панкреатической ферментемии — механизм разрушения ациноцитов (некроз и апоптоз).
Еще одним источником происхождения панкреатических ферментов в крови может являться инкреция ферментов на уровне ПЖ, т. е. ферменты, экзосекреторно покинув клетку-продуцент через ее апикальную мембрану, транспортируются затем из ацинусов и мелких выводных протоков в интерстиций, а оттуда — в кровь и лимфу [40, 53]. Такая гипотеза имеет не только сторонников, но и оппонентов [23, 65], поскольку полости ацинусов и мелких протоков ПЖ герметизированы межклеточными замыкатель-ными пластинами [40].
Группа гистологов [26, 80] на моделях обструктивного ОП пришла к за-ключению о возможности транспорта ферментов из железы в интерстиций через межклеточные контакты. В первое время после окклюзии протока ферменты транспортируются из протоковой системы через мелкие прото-ковые клетки; в дальнейшем к этому пути добавляется и транспорт ферментов через ациноциты. При этом авторами уточняется немаловажная деталь: наблюдается базолатеральный экзоцитоз после апикального эндоци-тоза, т. е. фермент предварительно не покидает клетку экзосекреторным путем, а в результате блока экзоцитоза выделяется из клетки через ее базо-латеральную мембрану.
Еще одним механизмом происхождения ферментов пищеварительных желез в крови является истинная инкреция панкреатических энзимов аци-ноцитами, т. е. транспорт ферментов из ациноцитов через их базолатераль-ные мембраны в интестиций, а оттуда —в лимфу и кровь [40]. В 1961 г. А. М. Уголев [76] высказал экскреторную гипотезу эволюционного происхождения внешней и внутренней секреции. В последующих работах эта гипотеза получила авторское развитие, и в 1978 г. была сформулирована концепция о едином происхождении экзо- и эндосекреции, согласно которой секреция возникла в ходе эволюции из неспецифической экскреции клеток. В числе метаболитов из клеток удаляются не только неспецифические, но и специфические синтезированные в ней вещества — ферменты и гормоны, которые выделяются преимущественно экзо- и эндокринно, что становится доминирующим признаком данной клетки и может быть совмещено с иной специализированной ее функцией. Эта концепция еще на ранних этапах ее развития была поддержана морфологами, отметившими
242 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
нестрогую полярность транспорта секреторного продукта из ациноцитов, совмещение в одном ациноците экзо- и эндокринных функций путем выделения в качестве экзосекрета ферментов, а эндосекрета — гормонов. Уже тогда можно было допустить, что практически любой тип клеток может иметь в составе секрета специфические и неспецифические компоненты [40]. Время подтвердило этот принцип [39] и доказало, что многие клетки (лейкоциты, эндотелиоциты, миоциты предсердий и желудочков сердца, адипоциты и др.) синтезируют и выделяют физиологически активные ве-щества с теле-, пара- и аутогормональными эффектами.
Завершая обзор возможных источников происхождения в крови ферментов ПЖ, следует признать несколько вероятных механизмов, однако качественное соотношение этих путей транспорта может изменяться в зависимости от функционального состояния ПЖ и тонкой кишки, прони-цаемости их гистогематических барьеров, внутрипротокового давления, уровня кровоснабжения ПЖ и тонкой кишки и, видимо, других причин. Важно еще раз подчеркнуть, что ПЖ не только экзо-, но и эндосекрети-рует синтезированные ею ферменты, а также то, что эндосекреция их может изменяться, как и экзосекреция, в весьма широких пределах, как в норме, так и, особенно, при патологии, и не только органа продуцента — ПЖ [40].
5.3.1.2. Определение амилазы и ее изоферментов в крови и моче
Как известно, в плазме и сыворотке крови человека содержится а-амилаза двух изоэнзимных типов, продуцируемых соответственно ПЖ и слюнными железами (преимущественно околоушными):
панкреатическая (р-тип);
слюнная (s-тип).
Кроме того, амилолитическая активность выявлена во многих тканях — в тонкой кишке, печени, почках, мышцах, легких, маточных трубах и жировой ткани [12, 36, 40]. Это, однако, не означает, что все они синтезируют и транспортируют в кровь значительное количество амилазы. Основными поставщиками амилазы в кровь являются ПЖ и слюнные железы [40]. По данным многих авторов, занимающихся этим вопросом, доля амилоли-тической активности панкреатической а-амилазы составляет 30—40 % [250], 13—47 % [438], 40—50 % [8, 40]. Каждая из этих амилаз имеет несколько фенотипов [12]. Имеются указания, что р- и s-амилазы различаются рядом физико-химических свойств, имеют разные почечные клиренсы и разные периоды полураспада в организме (s-амилаза —18 ч, р-амилаза — 124 ч) [40]. В литературе представлено мнение, что существуют генетически обусловленные соотношения р- и s-амилаз в сыворотке крови у человека [283].
Амилаза в крови находится в свободном (растворенном) и связанном с белками плазмы и форменными элементами состоянии. На первых порах полагали, что амилаза связана с альбуминами, затем было сообщено об амилолитической активности гаммаглобулиновой фракции. Предположили, что в составе альбуминовой фракции присутствует панкреатическая, а глобулиновой — печеночная амилаза. Однако эти данные не получили строгого подтверждения [40].
По данным Э. А. Веприцкой, амилолитической активностью обладают альбумины и все фракции глобулинов [10]. По мнению Г. Ф. Коротько
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 243
[40], связь амилаз с белками плазмы является одной из форм депонирования фермента, поддерживающего ферментный гомеостаз организма.
Итак, определение уровня амилазы в крови и моче является наиболее распространенным диагностическим тестом и одним из первых биохими-ческих способов диагностики панкреатита. С 1908 г., когда Вольгемут разработал метод определения активности амилазы в биологических жидкостях, было предложено более 200 методических приемов проведения данного анализа.
Например, при методе М. Ceska и соавт. [138] используется устойчивый крахмальный субстрат; этот тест может быть адаптирован для любых жидкостей организма. Изоферменты амилазы также измеряются во многих обычных лабораториях; они могут определяться в сыворотке, моче или других биологических жидкостях при хроматографии, электрофорезе или изоэлектрическом фокусировании.
С целью удовлетворения требований срочной диагностики был усовершенствован простой колориметрический тест, позволяющий произвести быструю оценку мочевой амилазы; этот метод имеет определенные преимущества. По мнению P. J. Holdsworth и соавт. [226], мочевой тест пригоден для скрининга при клиническом подозрении на ОП, но он не может заменить измерение сывороточной амилазы, являющееся важнейшим методом диагностики этого заболевания. Дальнейшей модификацией амилаз-ного теста является определение клиренсного отношения амилаза — креа-тинин [287, 325], однако данный тест требует 24-часового сбора мочи. Результат выражается в процентах клиренсного отношения следующим образом:
Клиренсное отношение = Мочев. амилаза/Сыв. амилаза х Сыв. креатинин/Мочев. креа-
тинин х 100.
При ОП клиренсное отношение повышено, что объясняется увеличени-ем панкреатического изофермента, имеющего больший клиренс (по срав-нению с изоферментом s-типа), и уменьшением канальцевой реабсорбции белков [243]. Ввиду вариабельности почечных изменений при ОП цен-ность определения отношения клиренсов амилазы и креатинина вызывает серьезные сомнения и широко не используется [5].
Существуют противоречивые сведения о стабильности ос-амилазы: наряду с утверждением о том, что активность фермента стабильна при комнатной температуре в течение недели, имеются данные о снижение этой ак-тивности уже через несколько часов [1]. Все это объясняет низкую чувст-вительность метода. Невысокая чувствительность определения амилазы в крови и моче связана также с кратковременностью гиперамилаземии и ги-перамилазурии при панкреатите. Так, уровень амилазы крови начинает повышаться через 2—12 ч от начала обострения заболевания, достигает максимума через 20—30 ч, нормализуются через 2—4 сут при благоприятном течении заболевания [1, 19, 73, 141]. Содержание амилазы в моче начинает повышаться через 4—6 ч от начала заболевания, а через 8—10 ч уже может нормализоваться [203]. По данным других авторов, активность амилазы в моче, возрастает через 6—10 ч после подъема активности в крови и возвращается к норме через 3 сут после подъема [73]. В. В. Храпач и соавт. [81] считают, что уровень амилазы в моче имеет две волны повышения в течение 3 сут с начала периода обострения. В период обострения ХП активность амилазы в крови и в моче может оставаться в пределах нормальных величин, так как у таких больных подъем активности фермента происходит на фоне исходно низкого уровня, связанного с фиброзом паренхимы
244 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
ПЖ. При тяжелом, прогрессирующем течении ОП или обострении ХП активность амилазы может «истощаться» до нормальных и субнормальных величин [19, 64, 407]. В целом до 20 % пациентов с ОП могут иметь нормальные концентрации амилазы сыворотки крови [145]. В исследовании R. Pezzilli и соавт. [346] было определено, что по сывороточным уровням амилазы невозможно определить тяжесть текущего обострения панкреатита и ближайший прогноз.
Чаще в литературе встречается мнение, что определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамила-зурия более стойка, чем гиперамилаземия [20, 203], хотя некоторые авторы придерживаются противоположенного мнения. Доступность получения мочи позволяет многократно повторять исследование и поэтому выявлять даже небольшой подъем показателя. Кроме того, вследствие отличий в экскреции амилазы почками доля панкреатической изоамилазы в моче значительно больше, чем в крови [19, 73, 103]. Обострение ХП сопровождается специфическим повреждением проксимальной части канальца нефрона, которое приводит к снижению реабсорбции и увеличению почечного клиренса, т. е. гиперамилазурия является результатом и гиперамилаземии, и подавления канальцевой реабсорбции. Как мы уже отмечали ранее, на этом основано определение соотношения клиренсов амилазы и креатинина. Более чувствительным, чем амилазурический тест, является вычисление дебитов уроамилазы, когда исследуется моча, собранная за определенные промежутки времени до и после пищевой нагрузки. Чувствительность этих дебитов при ХП составляет 49—73 % [19].
Для повышения чувствительности исследования уровня амилазы в крови и моче А. И. Хазанов советует проводить их изучение в первые сутки пребывания больных ХП в стационаре, затем не менее двух раз после инструментальных исследований, а также в момент усиления болевого абдоминального синдрома. При этом, по его мнению, чувствительность теста повышается с 40 до 75—85 % [77].
Интерпретация результатов исследования общей амилазы крови и мочи затруднена также тем, что фермент содержится в слюнных железах, тол-стой кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах. Амилолитическая активность определяется в молоке, слюне, слезной жидкости, поте. Амилаза не является строгим панкреатоспецифическим ферментом, вследствие чего возможно повышение ее уровня в биологических жидкостях вследствие внепанкреатических причин (табл. 5.11): при
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 245
перфорации язвы, кишечной инвагинации, перитоните, тромбозе брыжеечных сосудов, холецистите, холангите, паротите, почечной недостаточности, внематочной беременности, остром аппендиците, раке легких, диабетическом ацидозе, феохромоцитозе, после операций по поводу пороков сердца, после резекции печени, употребления препаратов опия, сульфани-ламидов, тиазидных диуретиков, пероральных контрацептивов, причем других признаков панкреатита в этих случаях может не выявляться [19, 35, 73].
Недавно опубликованы результаты ретроспективного исследования, в котором был проанализирован уровень сывороточной амилазы у всех больных, госпитализированных в стационар с диагнозом «острый гастроэнтерит», причем пациенты, имевшие другие возможные причины гиперамила-земии, были исключены из исследования. Так, уровень амилазы крови оказался повышенным у 7,4 % больных острым гастроэнтеритом, превышая в среднем верхнюю границу нормы на 32 %. Авторами было определено, что уровень гиперамилаземии у больных острым гастроэнтеритом никоим образом не влиял на течение гастроэнтерита, тяжесть состояния больных и эффективность проводимой терапии [112]. Таким образом, острый гастроэнтерит может быть ассоциирован с легкой и умеренной гипе-рамилаземией у части больных и должен быть включен в дифференциальный диагноз гиперамилаземии.
Для повышения специфичности гиперамилаземии предлагают считать диагностически значимым повышение уровня фермента в 3—6 раз относительно нормы [204]. Однако патогномоничного для панкреатита уровня • амилазы в крови не существует. Вследствие значительного запаса фермента в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета ПЖ может привести к значительному выходу амилазы в кровь даже при легком течении панкреатита [64]. М. Jaakkola и соавт. выявили повышение в крови уровня общей и панкреатической амилазы после однократного приема большой дозы алкоголя у субъектов без клинических проявлений панкреатита [242]. Напротив, при тяжелой дест-рукции паренхимы органа гиперамилаземия может не выявляться [308]. Таким образом, прямой связи между тяжестью панкреатита и амилаземией в ряде случаев не наблюдается [19].
Для повышения специфичности исследования амилазы в крови следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изо-амилазу. Как мы отмечали ранее, у здоровых людей р-амилаза составляет до 40 % общей сывороточной амилазы, остальные 60 % представлены слюнной изоамилазой. При ХП это соотношение изменяется: панкреатическая изоамилаза составляет 75—80 % общей амилазы крови. Определение активности панкреатической изоамилазы особенно важно при хрони-ческом панкреатите у больных с нормальным содержанием общей амилазы. Повышение показателя указывает на обострение ХП, а снижение — на экзокринную недостаточность ПЖ при атрофии ацинарной ткани и фиброзе органа у больных, перенесших ряд атак [19]. Так, исследования G. Skude и S. Eriksson [377] показали, что уровень панкреатической изоамилазы в сыворотке крови у больных ХП существенно снижен по сравнению с контролем, хотя содержание общей сывороточной амилазы у таких больных остается в пределах нормы. S. E. Aw и соавт. [100] считают, что изменение именно изоферментов амилазы в моче наиболее целесообразно при диагностике ХП.
В целом специфичность определения панкреатической амилазы при ХП не превышает 88,6 % при чувствительности 40—96,9 % [2, 78, 424].
246 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
5.3.1.3. Сывороточный иммунореактивный трипсин
Большое значение в диагностике панкреатитов придают определению активности трипсина в сыворотке крови, который продуцируется только ацинарными клетками ПЖ, т. е. является панкреатоспецифичным [95, 232].
Содержание иммунореактивного трипсина в сыворотке можно достаточно точно измерить, используя набор для радиоиммунного анализа (Ве-hringwerke, Marburg, GFR). Этот метод подробно описан В. Н. Stagg и Т. Р. Wood [383], но его клиническое применение, по-видимому, ограничено, так как накопленный опыт показал, что изменение сывороточного имму-нореактивного трипсина недостаточно показательно для успешного ис-пользования его в качестве диагностического теста при ХП [5]. Однако существуют данные, что в ряде случаев при ОП и обострении ХП уровень имунореактивного трипсина в крови может увеличиваться в 20—70 раз [20, 218]. Отчасти низкая достоверность исследований обусловлена связыванием активного трипсина ингибиторами, основными из которых являются а)-антитрипсин и ос2-макроглобулин. В этом случае антитела, содержащиеся в соответствующих диагностических наборах, плохо «узнают» трипсин в комплексе с ингибиторами [19].
По данным L. Enslev и соавт. [176], при обследовании 80 больных ХП специфичность теста составила более 95 %, а чувствительность — только 40 %. В клинической практике частота ложноотрицательных результатов довольно высока, поэтому данный тест рассматривается как неудовлетворительный [5].
Повышение уровня имунореактивного трипсина не является строго специфичным для панкреатитов, встречается при хронической почечной недостаточности, гиперкортицизме, раке ПЖ, калькулезном холецистите. Более специфичными являются низкие показатели имунореактивного трипсина для внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Особенно демон-стративной при этом является монотонная кривая динамики имунореак-тивного трипсина после пищевой нагрузки в экспериментальных и клинических исследованиях.
Ряд авторов предлагают определять имунореактивный трипсин в крови в качестве скринингового теста для диагностики экзокринной недостаточности ПЖ у больных, длительно страдающих ХП с исходом в фиброз органа. Однако снижение показателя может регистрироваться и при раке ПЖ. Для уменьшения частоты псевдоотрицательных результатов исследования имунореактивного трипсина в крови при ХП предложено определение его в комплексе с ингибиторами после стимуляции церулеином, панкреозими-ном, пищевой нагрузкой [19].
Определение содержания ингибиторов трипсина в сыворотке крови также используют для диагностики панкреатита, однако их показатели бывают разнонаправлены, не всегда возможна четкая трактовка результатов. Повышение уровня ингибиторов трипсина в крови чаще свидетельствует о мобилизации плазменной ингибиторной системы, что обусловливает псевдонормальные показатели трипсинемии. И напротив, низкое со-держание плазменных ингибиторов обычно свидетельствует об их актив-ном потреблении, уменьшение емкости или об истощении защитных ме-ханизмов при тяжелой деструкции ПЖ, т. е. является неблагоприятным фактором. Вместе с тем, при любых сывороточных протеазно-ингибитор-ных соотношениях они, по мнению большинства авторов, не отражают эти соотношения в ткани ПЖ, а следовательно, не могут ориентировать
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 247
врача в отношении формы, тяжести, а в ряде случаев и диагноза панкреатита [19].
Трипсиноген, циркулирующий в крови, по полярности делят на катио-нический и анионический с нормальным соотношением этих форм в сыворотке 2:1. При панкреатите происходит более выраженное повышение в крови анионной формы трипсиногена с нарушением указанного выше нормального соотношения [343]. Таким образом, определение катиониче-ского и анионического трипсиногена может использоваться в качестве диагностического теста ХП.
В последние годы появились данные о достаточной информативности определения содержания трипсиногена в моче [102, 196, 258]. Точность определения уровня трипсиногена-2 в моче при дифференциальном диагнозе ОП с острой абдоминальной патологией непанкреатического происхождения оценена в исследованиях J. Hedstr6m и соавт. [219] сообщивших о чувствительности данного метода 91 % и специфичности 95 %.
В дальнейших исследованиях, проведенных этой научной группой [258] у пациентов с острой брюшной болью, отрицательный ответ на трипсиноген-2 в моче исключил ОП с высокой степенью вероятности (чувствительность 95 %, отрицательная прогнозирующая ценность — 99 %).
К сожалению, практические врачи чаще пользуются результатами неспецифического изучения суммарной протеолитической активности сыворотки крови, так как набор для радиоиммунного исследования в крови трипсина, катионной и анионной форм трипсиногена и трипсиногена в моче имеют высокую стоимость, и их использование пока возможно только в научных исследованиях.
5.3.1.4. Сывороточная липаза и фосфолипаза
Противоречивы данные и о диагностической ценности при панкреатите определения активности сывороточной липазы. Так, ряд авторов указыва-ют, что метод определения липазы является недостаточно чувствительным и информативным. По другим сведениям, липаза является высокоинформативным показателем, чувствительность и специфичность которого приближаются к 100 % [169]. Данные о сроках, при которых сохраняется ги-перферментемия, также значительно варьируют. Гиперлипаземия не является строго специфичной для ПЖ, так как наблюдается и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. G. Melzi, M. Ventrucci и соавт. считают, что повышение активности липазы в крови в два раза специфичнее для ХП, чем гиперамилаземия. Действительно, гиперлипаземия не встречается при аппендиците, внематочной беременности, паротите, раке легкого, но ее регистрируют у 60 % больных с заболеваниями гепатобили-арной системы, при кишечной непроходимости, почечной недостаточности, раке предстательной железы и других непанкреатических заболеваниях. Согласно результатам исследования R. Pezzilli и соавт. [346], по сыво-роточному уровню липазы невозможно определить тяжесть текущего обострения панкреатита и ближайший прогноз. Более специфичным является снижение уровня липазы в крови в отношении фиброза ПЖ как исхода ХП и муковисцидоза.
Методика определения липазы детально описана в работе J. F. Whitaker [430]. При этом используются колориметрическая техника и небольшие количества сыворотки.
248 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
В последние годы определенное значение в диагностике панкреатита, в определении прогноза и вероятности развития его осложнений придают исследованию концентрации в крови и моче фосфолипазы А2 [14].
Это связано с тем, что фосфолипаза А2 играет существенную роль в патогенезе ХП благодаря тропности к липидам клеточных мембран, и способности вызывать их повреждение [418]. Кроме того фосфолипаза А2, отщепляя жирные кислоты от лецитина, образует лизолецитин, который при попадании в ГПП через несколько минут вызывает отек, а через несколько часов — некроз паренхимы ПЖ [19]. Поэтому, повышение содержания в крови фосфолипазы считают идеальным маркером деструктивных процессов [259]. Результаты целого ряда исследований свидетельствуют о высокой чувствительности (до 100 %) и специфичности (до 90 %) для ХП изучения содержания в крови фосфолипазы А2 типа I, которая является пан-креатоспецифичным энзимом [115, 330]. Доказано, что повышенный уровень фосфолипазы А2 типа I определяется в крови раньше и удерживается дольше, чем увеличение активности общей амилазы, панкреатической изо-амилазы, имунореактивного трипсина, липазы, причем гиперфосфолипазе-мия коррелирует с тяжестью обострения ХП [237]. Кроме биохимического, разработаны и более чувствительные иммунофлюорометрический и радиоиммунологический методы изучения активности ферментов. Эти методы позволяют определять не только общую фракцию фосфолипазы А2, но и уровни профермента и активного энзима. При обострении ХП соотношение между ними резко изменяется в сторону активной фосфолипазы [14, 19].
Нельзя не отметить результаты исследований М. Kashiwagi и соавт. (1998), в которых у больных ХП при изучении экспрессии генов трех изо-форм фосфолипазы А2 (I, II и IV типы) получено увеличение уровней мРНК фосфолипазы А2 II и IV типов более чем в 5 раз по сравнению с контролем [255]. Иммуногистохимические исследования показали, что у здоровых людей в ацинарных клетках ПЖ присутствует фосфолипаза А2 типа I, в то время как тип II встречается только в некоторых ацинусах. При ХП содержание фосфолипазы А2 типа II в ацинусах значительно уве-личивается. Кроме того, этой изоформой были насыщены метапластиче-ские потоковые клетки, в которых, кстати, определялся и IV тип фосфолипазы А2. Все ткани ПЖ при ХП с повышенной экспрессией мРНК фосфолипазы А2 II и IV типов имели высокую степень дегенерации, метаплазии протоков и фиброза. Таким образом, можно предположить, что эти изо-формы фосфолипазы А2 могут быть ответственны за морфологические изменения, возникающие при ХП.
Учитывая факт важности фосфолипазы А2 в патогенезе панкреатита, в настоящее время ведется поиск ее ингибиторов, которые можно было бы применять в лечении этого заболевания. Синтез белков, ингибирующих фосфолипазу А2, запускается в очаге воспаления стероидами. Для обозначения этой группы ингибирующих веществ используется термин «липо-кортины». Их главная роль заключается в регуляции синтеза простаглан-динов в воспалительных реакциях [14]. Местные анестетики и нейролептические препараты являются ингибиторами фосфолипазы А2 и оказывают заметное воздействие на ее активность при экспериментальном ОП [221], однако, несмотря на разработку различных агентов, ингибирующих активность фосфолипазы А2 посредством различных механизмов, ни один из них пока не признан подходящим для широкого клинического применения [140, 263].
Определение содержания фосфолипазы А2 типа I в крови является чув-
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 249
ствительным тестом и в отношении экзокринной недостаточности ПЖ, поскольку степень снижения активности фермента в крови коррелирует с показателями секретин-панкреозиминового теста [19].
5.3.1.5. Сывороточная эластаза 1
Важное значение в аутолизе ткани ПЖ придают эластазе 1, ферменту ПЖ, относящемуся к эндропептидазам. Эластаза 1 при гидролизе белков разрывает внутренние связи между аминокислотами в середине их цепей, продуцируя, таким образом, пептиды. Эластазы занимают особое место среди других протеаз, благодаря тому, что они способны гидролизировать различные белки, в частности эластин. Таким образом, эластаза может иметь патологическую значимость в развитии сосудистых повреждений, наблю-дающихся при ОП [190].
Существует 3 вида эластаз: панкреатические эластазы типов 1 и 2 и эластаза нейтрофилов. Хотя эти ферменты обладают сходными химическими свойствами, иммунологически они значительно различаются, что позволяет определять их раздельно. В настоящее время используется иммунофер-ментный метод исследования человеческой эластазы 1 (ELISA). Таким способом возможно исследование эластазы 1 в любой биологической жидкости, но коммерчески доступные наборы реактивов выпускают для анализа крови (оценка феномена «уклонения» ферментов при остром воспалении ПЖ).
Активность этого фермента в крови, по данным V. Gumaste, повышается при панкреатите раньше, чем уровень других ферментов, и удерживается дольше [203]. Определение активности эластазы 1 считают самым «поздним» чувствительным тестом диагностики обострений ХП, поскольку повышенный уровень эластазы 1 крови сохраняется в течение 8—10 дней после атаки. В этот период активность эластазы 1 в крови повышена у 100 % больных, уровень липазы — у 85 %, имунореактивного трипсина — у 58 %, панкреатической изоамилазы — у 43 %, общей а—амилазы — у 23 % больных [73]. Разноречивы сведения о специфичности гиперэластаземии, в частности имеется мнение, что она не соответствует степени деструкции ткани ПЖ и не имеет большого диагностического значения при функциональной недостаточности у больных с многолетним ХП.
Согласно мнению ряда авторов, тяжесть ОП или атаки ХП можно оце-нивать по уровню эластазы нейтрофилов в плазме крови [129, 167, 197, 231, 417], однако данный метод недоступен в большинстве лечебных учреждений.
5.3.1.6. Редко определяемые ферменты поджелудочной железы
Реже используют определение активности в крови других ферментов: кар-боксипептидаз А и В, дегидрогеназ, нуклеаз, глутатионтрансферазы, гиалу-ронатэндоглюкоаминидазы, глицинамидинотрасферазы, холестеролэстера-зы, катепсинов В, D и L и др., однако методы изучения содержания этих ферментов в биологических жидкостях технически сложны, имеют высокую стоимость. Диагностическая информативность этих тестов далеко не всегда оправдывает сложность и стоимость их выполнения [19]. Перспективным, возможно, является изучение содержания в крови и моче пан-
250 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
креатит-ассоциированного белка (см. главу 3). В табл. 5.12 представлены сводные данные о чувствительности и специфичности определения ряда панкреатических ферментов по результатам исследований наиболее авторитетных центров и авторов.
5.3.2. Оценка экзокринной функции поджелудочной железы
Тесты, позволяющие оценить экзокринную функцию ПЖ, могут потребоваться для обоснования диагноза ХП. Они почти всегда комбинируются с ультразвуковыми, рентгенологическими и другими исследованиями, но могут применяться в диагностических целях и самостоятельно. Их можно разделить на две группы: тесты, требующие введения кишечного зонда, и неинвазивные беззондовые методы. Последние имеют явные преимущества в отношении удобства и минимального риска для пациента, кроме того, они менее дорогостоящие, чем тесты с использованием зондов. К сожалению, не существует беззондового теста, который успешно применялся бы как стандартный метод, все они имеют недостаточную чувствительность и специфичность. Почти все эти методы основываются на определении сниженной секреции панкреатических ферментов, однако ввиду низкой чувствительности они результативны лишь при очень значительном уменьшении ферментативной секреции.
Проведение зондовых и беззондовых методов оценки экзокринной функции ПЖ не является обязательным для каждого гастроэнтерологического отделения; в каждом конкретном случае должен быть сделан необходимый выбор. В настоящее время, вероятно, вполне разумно стремление к осуществлению целого ряда визуальных методов исследования вместе с тестом Лунда (см. ниже) и одним неинвазивным беззондовым методом. В таких случаях визуальные исследования должны проводиться первыми с последующим выполнением функциональных тестов у больных с подозреваемым, но не подтвержденным, ХП [5].
5.3.2.1. Зондовые методы
1. Прямой зондовый метод — секретин-панкреозиминовый (секретин-хо-лецистокининовый) тест.
Секретин, как было показано еще в 1902 г., является активной частью экстрактов дуоденальной слизистой оболочки, которые можно вводить
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 251
внутривенно для индукции экзокринной панкреатической секреции [111]. Его использование в качестве клинического теста было предложено М. Chiray и соавт. в 1926 г. [143]; позднее методика тестирования усовершенствовалась. A. A. Harper и Н. S. Raper [210] идентифицировали фермент, вырабатываемый поджелудочной железой, и показали, что его продукция не влияет на объем желудочного сока. А. С. Ivi и Е. Oldberg [241] выделили холецистокинин (ХК), гормон, вызывающий сокращение желчного пузы-ря; в последующем было показано [211], что активность ХК обычно со-провождается панкреатической активностью. P. R. Dunkan и соавт. [172] разработали ХК-тест, позволяющий оценить функцию желчного пузыря; той же группой авторов [131] описан секретин-панкреозиминовый тест, предназначенный для оценки функции ПЖ. При тестировании обычно используются секретин и ХК, хотя нужно помнить, что активность очищенных гормональных препаратов может быть различной, поэтому границы нормы должны устанавливаться каждой лабораторией самостоятельно [5].
Больного обследуют натощак (утром). Сидящему немного наклонившись вперед пациенту через рот вводят двухпросветныи рентгеноконтраст-ный зонд до отметки 60 см. Затем в положении полулежа на правом боку с приподнятыми ногами зонд проводят через привратник до отметки 75 см. Рентгеноскопический контроль позволяет удостовериться, что зонд достиг двенадцатиперстной кишки, а его верхний просвет находится в области желудка. В течение всей процедуры исследуемый лежит на кушетке или в кровати, его голова и плечи приподняты. Осуществляется непрерывная аспирация через зонд при отрицательном давлении 25—40 мм рт. ст. Последовательные образцы дуоденального и желудочного содержимого собирают каждые 10 мин. После внутривенного введения секретина в дозе 4 ед/кг получают два контрольных образца, а затем еще три образца. Примерно через 20 мин после начала инъекций секретина вводят холецистокинин в дозе 1,5 ед/кг и затем собирают 10-минутные образцы в течение 30 мин.
Аспираты анализируют, измеряя скорость секреции, концентрацию бикарбонатов и содержание трипсина. Некоторые авторы определяют также амилазу и липазу, однако существует мнение, что достаточно измерения только одного фермента [5]. Мы полагаем, что возможность комплексной оценки панкреатической секреции (протеолитической, амилолитической, липолитической, определение содержания цинка, лактоферрина и других компонентов панкреатического сока) является одним из преимуществ этого теста, часто используемого в научных исследованиях [49].
Использование гастродуоденального зонда, позволяющего разделять желудочное и дуоденальное содержимое, является необходимым условием выполнения теста ввиду необходимости предотвращения поступления желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, поскольку, как известно, соляная кислота посредством секретинового механизма является стимулятором гидрокинетической функции ПЖ. С учетом того, что оценка результатов исследования основывается на реакции ПЖ на вводимые экзогенные стимуляторы, а объем собственной соляной кислоты, проникающей в двенадцатиперстную кишку, учесть невозможно, результаты исследования при эндогенной ацидификации двенадцатиперстной кишки искажаются и с трудом поддаются оценке. Кроме того, при низких значениях рН в двенадцатиперстной кишке происходит инактивация большинства панкреатических ферментов [19, 274].
Известны гастродуоденальные зонды Лагерлефа, Огрена—Лагерлефа, Богера, Закржевского, Бартельгеймера, Болдырева, Скуй и др. [6, 19, 24, 70, 82]. Зонды Лагерлефа, Огрена—Лагерлефа и Скуй представляют собой
252 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
две завулканизированные между собой резиновые трубки. Это снижает их гибкость, усложняет проведение в двенадцатиперстную кишку и делает обременительным для больных проглатывание таких зондов. Кроме того, зонд Огрена—Лагерлефа имеет проводник (металлический шарик), который не всегда помогает проведению зонда в двенадцатиперстную кишку, но может искажать результаты исследования [24]. Трехканальный зонд Бартельгеймера снабжен баллончиками, раздувание которых позволяет изолировать двенадцатиперстную кишку от желудка и нижележащих отделов тонкой кишки. Однако наличие баллончиков, в частности в зонде Бартельгеймера, не только утолщает зонд и затрудняет его проглатывание больным, но и изменяет секрецию ПЖ за счет перерастяжения привратника и стенок двенадцатиперстной кишки [20], поскольку в результате механического воздействия на привратник повышается тонус блуждающего нерва, который стимулирует G-клетки. В результате увеличивается высвобождение гастрина, который способствует увеличению продукции соляной кислоты и панкреатических ферментов [275]. Существуют указания, что данный эффект может иметь место также при использовании зондов, имеющих неравномерный диаметр в одноканальном и двухканальном участках (зонды Богера, Огрена—Лагерлефа, Закржевского и др.), поскольку отрезок зонда, в котором узкая часть переходит в широкую, обтурируя привратник, может также искажать результаты исследования [19].
Все вышеперечисленные зонды полностью или частично изготовлены из резины. Этот материал является нестойким, повреждается при стерилизации, воздействии пищеварительных секретов, изменяет свои свойства при длительном хранении. Недостатком зонда Богера является узкий просвет каналов (по 2 мм) и отверстие малого диаметра (0,7—0,8мм) для поступления в зонд желудочного и дуоденального содержимого, которое в процессе зондирования часто обтурируется слизью.
Данных недостатков лишен зонд для изучения внешнесекреторной функции ПЖ, предложенный Н. Б. Губергриц и соавт. [19], изготовленный из медицинского гранулированного пластиката, безвредного для организма и устойчивого к стерилизации. Кроме того, этот зонд имеет другие преимущества: больший просвет каналов, чем в зонде Богера, при одинаковом общем диаметре зонда; меньше общий диаметр, чем в зондах Лагерлефа, Огрена—Лагерлефа, Скуй, Бартельгеймера, Закржевского; использование инертного, износоустойчивого и гибкого материала для изготовления всех участков зонда (кроме оливы); равномерность диаметра зонда на протяжении от переходника до оливы и больший диаметр отверстий для поступления в зонд исследуемого материала.
Ввиду существования вариаций активности препаратов секретина и хо-лецистокинина, а также различий во времени тестирования и дозах, квотирование предельных значений нормы не имеет смысла. Последние должны быть установлены каждой лабораторией самостоятельно.
Как правило, при нормальной функции ПЖ прирост объема секрета по отношению к стандартному тесту составляет 100 %, а прирост концентрации бикарбонатов— 15 %. Прирост объема секреции менее 40 % и отсутствие прироста концентрации бикарбонатов свидетельствуют в пользу эк-зокринной панкреатической недостаточности [59].
Тест с секретином и холецистокинином успешно применяется при оценке недостаточности экзокринной функции ПЖ более 40 лет. Выполнение теста требует особенной тщательности и точности; данные могут быть искажены в результате неполного сбора образцов или вследствие за-грязнения дуоденального аспирата желудочным соком. Тест Лунда нередко
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 253
бывает предпочтительнее секретин-панкреозиминового теста благодаря своей простоте при аналогичной информативности [5], однако сопоставимость результатов этих методов возможна только при тяжелых степенях внешнесекреторной недостаточности ПЖ [16, 205]. Ложноположительные результаты могут быть при целиакии, сахарном диабете, циррозе печени и гепатите, билиарных расстройствах, после резекции желудка [415].
В целом, при выполнении всех необходимых технических условий, диагностическая точность метода чрезвычайно высока; тест показывает высокую корреляцию с морфологическим «золотым стандартом» (ЭРХПГ) в диагностике ХП. Чувствительность и специфичность метода составляют более 90 %. Таким образом, большинством исследователей признается роль секретин-панкреозиминового (секретин-холецистокининового) теста в качестве золотого стандарта определения нарушений экзокринной функции ПЖ [5, 49, 200, 269, 326]. P. G. Lankich и A. Andren-Sandderg считают, что проведение прямого зондового метода является обязательным при диагностике ХП [272]. В то же время существуют мнения, что данный диагностический тест по диагностической значимости при ХП значительно уступает УЗИ, КТ, ЭРХПГ [429]. В большей степени данное мнение обусловлено тем, что с помощью секретин-панкреозиминового теста невозможно проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями ПЖ [157], поскольку при раке ПЖ, муковисцидозе и другой патологии ПЖ регистрируют адекватные результаты этого теста в 75—90 % случаев [31, 341].
Для интерпретации результатов зондового исследования используют предложенное Н. А. Скуя [70] выделение патологических типов секреции ПЖ.
I. Гипосекреторный — снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объеме секрета. Этот тип характерен для диффузного фиброза ПЖ (поздние стадии ХП), муковисцидоза, реже определяется при раке ПЖ.
И. Гиперсекреторный — нормальные или повышенные объемы секрета и дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов. Этот тип харак-терен для начальных воспалительных процессов в ПЖ без признаков атрофии ацинарных клеток и выраженного фиброза. Наблюдается в начальных стадиях ХП, при недлительной и незначительной задержке оттока секрета ПЖ (при язвенной болезни ДПК, кратковременном спазме сфинктера Од-ди и т. д.).
III. Обтурационный тип делят на 2 подтипа:
нижний блок — снижение объема секрета при нормальной концен
трации бикарбонатов и ферментов, что приводит к снижению их де
бита. Характерен для панкреатитов, развившихся вследствие процес
сов, затрудняющих отток секрета ПЖ (стойкий спазм сфинктера Од-
ди, папиллиты, опухоли фатерова сосочка или головки ПЖ, обтура-
ция ГПП конкрементом);
верхний блок — снижение объема секрета, повышение концентрации
ферментов (но их дебит все же снижен), нормальное содержание би
карбонатов. Такой вариант свидетельствует об отеке ПЖ и характерен
для отечного панкреатита (ОП, обострение ХП).
IV. Дуктулярный — снижение объема секрета, нормальная продукция
ферментов, резкое повышение концентрации бикарбонатов. Возможно, та
кие изменения связаны с воспалением протоков и нарушением реабсорб-
ции бикарбонатов.
К недостаткам метода можно отнести необходимость дуоденального зондирования, обременительного для пациента, большой объем работы лаборанта, высокую стоимость и малую доступность стимуляторов ПЖ. Так,
254 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
стоимость секретин-панкреозиминового теста в США составляет 610 долларов, что сопоставимо по стоимости с КТ и МРТ.
Существует мнение, что при проведении стандартного секретин-панкреозиминового теста вводимые стимуляторы ПЖ (секретин, ХК) могут спровоцировать феномен «уклонения» ферментов, что ограничивает применение теста у больных ОП и обострением ХП [163].
2. Непрямой зондовый метод (тест Лунда).
К непрямым зондовым методам относятся методы, при которых используется эндогенная (непрямая) стимуляция ПЖ.
Тест описан в 1962 г. [300] и назван по имени автора. Тест Лунда основан на сборе тонкокишечного содержимого с помощью интубации после приема стандартной пробной пищи. В последующие годы метод Лунда был несколько модифицирован. В основе приведенной ниже методики лежит оригинальное описание, в которое, однако, внесены некоторые изменения.
Больной обследуется натощак утром. Ему вводят рентгеноконтрастный поливиниловый зонд с внутренним диаметром около 2 мм и с прикрепленным к одному концу стальным шариком или ртутным грузом. Зонд имеет ряд собирающих отверстий, расположенных на его отрезке между 90 и 150 см (расстояние от полости носа). По оригинальной методике интубация проводится за один день до тестирования, но в настоящее время это не считают обязательным. Больному дают перорально 10 мг метоклопра-мида или домперидона за 10 мин до интубации, что обычно обеспечивает быстрое прохождение зонда до двенадцатиперстной кишки и, кроме того, уменьшает тошноту. Рентгеноскопический контроль позволяет убедиться, что наконечник зонда находится в двенадцатиперстной кишке. Далее, больному дают стандартную пищевую смесь, состоящую из сухого молока и растительного масла. Добавляется также декстроза, и конечный состав содержит 6 % жира, 5 % белка и 15 % углеводов. Такой состав обеспечивается, например, смесью 18 г растительного масла, 15 г казилана, 40 г глюкозы и 300 мл воды.
G. Lundh предлагал тотальный забор дуоденального сока, но сейчас это не считают необходимым, так как измерение концентрации ферментов бо-лее целесообразно, чем определение общей ферментативной продукции за данное время [5]. Не является обязательным и измерение рН дуоденального сока, поскольку было установлено [437], что этот показатель не имеет непосредственного диагностического значения.
После приема смеси дуоденальный аспират собирают (сифонирование или слабый отсос) в течение 2 ч. Образцы (4 последовательные 30-минутные пробы) помещают в контейнеры со льдом. При необходимости образцы могут храниться при —18 "С до проведения анализа ферментов.
По мнению G. Lundh, наиболее информативным показателем является концентрация трипсина; полученные им кривые концентрации трипсина, химотрипсина, липазы и амилазы ПЖ параллельны друг другу. Большинство авторов согласны с этим, хотя в некоторых случаях дополнительно измеряются амилаза и бикарбонаты.
Существует два доступных метода измерения трипсина в тонкокишечной жидкости. Лучшим является метод, предложенный G. W. Shwert и Y. Takenaka [369], которые применили N-бензоиларгининэтиловый эфир в качестве субстрата. При другом методе, предложенном позже Н. S. Wiggins [433], используется определение величины рН. Наиболее важным аспектом измерения трипсина является то, что универсальных границ нормы не существует и каждая лаборатория должна установить собственные фаницы в соответствии с применяемой методикой [5].
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 255
Метод, предложенный G. W. Schwert и Y. Takenaka [369] для измерения тонкокишечного трипсина, был модифицирован G. Lundh [299]; ниже приведена именно эта модификация. Данный вариант требует приготовле-ния бензоиларгинина (БА) и N-бензоиларгининэтилового эфира (БАЭЭ), которые, если необходимо, могут быть синтезированы по методу Schwert и Eisenberg [368]. Используются растворы (0,001 М) БА и БАЭЭ на трис-бу-фере (рН 8,0) с 0,02 М СаС12. Спектрофотометр настраивается таким образом, что он дает поглощение «ноль» при 2 мл БАЭЭ и 1 мл буфера.
Определение проводится при длине волны 253 нм и ширине щели 1,5 мм с помощью стандартного спектрофотометра и 1 см кварцевых ячеек. Сначала определяется разница в поглощении БА и БАЭЭ (2 мл раствора и 1 мл буфера в каждой кювете), которая должна составлять 0,5 — 0,6 в переходном режиме. Затем заполняются две кюветы: одна — с 2 мл раствора БА и некоторым количеством пробного раствора для проведения анализа, вторая с 2 мл БАЭЭ и таким же количеством пробного раствора. Объем в обеих кюветах доводится буфером до 3 мл. Для кюветы с БАЭЭ в световом луче время увеличения поглощения определяется в пределах от 0,2 до 0,3 (по шкале). Если пробный раствор является светопоглощающим, то при измерении скорости гидролиза делается соответствующее допущение. Например, если разница между кюветой со стандартом БА и кюветой с пробой БА составляет 0,2 в переходном режиме, время, необходимое для увеличения поглощения в кювете с пробой БАЭЭ, определяется в пределах от 0,4 до 0,5 [5]. Температура окружающего воздуха должна быть (насколько это возможно) одинаковой при всех измерениях. Если приготавливается стандартный раствор трипсина, поглощение измеряется при 280 нм и, соответственно, рассчитываются концентрации для построения стандартной кривой. С помощью этой кривой определяется ферментативная активность, выражаемая в мкг/мл.
Альтернативным и широко используемым методом оценки трипсина в тонкокишечной жидкости является метод Н. S. Wiggins [433]. Он основывается на определении скорости высвобождения ионов водорода из специфического субстрата БАЭЭ.
БАЭЭ (0,5 г) растворяют в 100 мл 1:10 разведенного 1 % раствора бар-битурата натрия. Процедуры проводятся при 25 °С и рН 9 (если необходимо, рН верифицируется непосредственно перед использованием). Тонкокишечную жидкость (1 мл) смешивают с 9 мл 0,05 М ацетатного буфера и нагревают до 25 "С. Разведенную тонкокишечную жидкость (1 мл) затем смешивают с 5 мл раствора БАЭЭ в реактивном сосуде (приблизительно 8 х 2,5 см) и помещают на магнитную мешалку; электроды рН-метра погружают в этот сосуд.
Начальная величина рН, составляющая около 8,5, постепенно снижается. При ее снижении до 8,0 реакция останавливается и добавляется 0,1 мл 0,04 N. NaOH, что вызывает повышение рН до 8,4; это повторяется, когда рН вновь падает до 8. Определяется время, в течение которого высвобождается 4 мЭкв ионов водорода. Для образцов с нормальной трипсиновой активностью оно составляет менее 4 мин. Если оно превышает 10 мин, процедуру повторяют с разведением тонкокишечной жидкости 1:5. Если время вновь превысит 10 мин, результат регистрируется как значение менее 2 мЭкв/мл в минуту.
Результаты подсчитываются следующим образом:
(Добавленный NaOH, мЭкв / время) х Разведение тонкокишечной жидкости = высвобожденный Н+, мЭкв/мин в 1 мл тонкокишечного содержимого.
256 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Результат выражается в международных единицах.
Квотирование нормальных предельных значений для теста Лунда не имеет смысла ввиду вариаций состава пробных пищевых смесей и используемых методов измерения. Каждой лаборатории необходимо установить собственные границы нормы.
Тот факт, что тест Лунда, разработанный в 1960 г., до настоящего вре-мени применяется в большинстве гастроэнтерологических лабораторий, свидетельствует о его общепризнанности; он существует дольше, чем лю-бой функциональный тест, предназначенный для стандартной оценки функции ПЖ. О. James [246] проанализировал опубликованные данные о чувствительности этого теста: она составила 19 % у 141 больного раком ПЖ и 90 % у 168 больных с ХП. Отдельные ложноположительные резуль-таты могут обнаруживаться у больных с тонкокишечной мальабсорбцией [437]. Однако в зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ при ХП чувствительность теста колеблется в пределах 66—94 % [49, 288, 332]. Действительно, большинство авторов сообщают о низкой чувствительности теста Лунда на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности ПЖ [16, 205]. Существуют указания, что тест Лунда обычно менее чувствителен и менее специфичен в сравнении с прямым исследованием панкреатической функции, особенно у пациентов без стеатореи [205]. Ложноположительные результаты выявляются у пациентов с целиа-кией, гастростомой, сахарным диабетом [415].
Тест Лунда нельзя сравнивать с диагностическими методами визуализации ПЖ ввиду различия получаемой информации, в основном сравнение должно проводится с секретин-холецистокининовым тестом. Тест Лунда дешевле, проще в выполнении и удобнее для больного. Стимуляция продукции ферментов при тестировании с секретином и холецистокинином является более надежной, но это преимущество скорее теоретическое, нежели практическое. В общем, тест Лунда успешно используется при оценке экзокринной функции ПЖ при ХП [5].
К недостаткам метода относят необходимость дуоденального зондирова-ния, отсутствие возможности определения объема секреции и концентра-ции бикарбонатов, влияние на результаты теста интрадуоденальной ки-слотности и эндогенной секреции гормонов двенадцатиперстной кишки. Основным недостатком является низкая специфичность и низкая воспро-изводимость теста, что связано с большим количеством факторов, влияю-щих на его результат [49].
5.3.2.2. Беззондовые методы диагностики
внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Непрямые методы без проведения дуоденального зондирования основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с энзимами pancreas в моче и/или в сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
1. Бентирамидный тест (NBT-PABA тест).
Этот беззондовый тест, предназначенный для оценки функции ПЖ, был разработан P. L. Benneville и соавт. в 1972 г. [154]; с тех пор он стал широко использоваться исследователями. Тест основан на том, что N-бен-зоил-Ь-тирозил-р-аминобензойная кислота (NBT), являющаяся синтетиче-
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 257
ским, специфичным для химотрипсина трипепти-дом, гидролизируется этим ферментом до образования р-аминобензой-ной кислоты (РАВА). Выделенная РАВА всасывается, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой, где и определяется. Фактическая оценка РАВА в моче отражает количество экскретируемо-го ПЖ химотрипсина [206, 223, 410] (рис. 5.16).
Этот простой тест в определенной мере обес-печивает оценку экзок-ринной функции ПЖ, однако он нередко дает ошибочные результаты, главным образом в связи
с процессом всасывания, а также ввиду вариабельности печеночной конъюгации [5, 415]. С. J. Mitchell и соавт. [319] предложили использовать второй тест, заменив NBT пероральным введением РАВА для коррекции указанных вариаций. Позднее та же группа авторов [320] опубликовала результаты однодневного теста с одновременным введением per os NBT и 14С-РАВА. Методика его проведения описана ниже.
У больного натощак получают образцы мочи до начала тестирования, чтобы исключить возможное влияние на результаты богатой ароматическими кислотами пищи или некоторых лекарств (сульфаниламиды, парацетамол или ацетоминофен, фуросемид). При этом стандартную пищевую смесь (используемую при тесте Лунда; см. выше) дают вместе с 2 г NBT и 5 мкКю (185 kBq) р-амино-[14С]бензойной кислоты. Больного инструкти-руют о необходимости обильного питья во время проведения теста [410]. Панкреатические ферменты отменяют за 5 дней до исследования [415].
Мочу собирают в течение 6 ч и проводят химическое и радиоизотопное определение РАВА. Химический анализ осуществляется по методу, описанному ниже [379]. Изотопные измерения проводятся с помощью жидкостного сцинтилляционного счетчика.
Количество РАВА, выделенного с мочой за 6 ч, выражается в процентах от введенной дозы. Тест интерпретируется на основании индекса экскреции РАВА [5], который вычисляется следующим образом:
Индекс экскреции РАВА = кол-во РАВА (из NBT) в моче за 6 ч / Кол-во |4С (из МС-РАВА) в моче за 6 ч.
Для определения РАВА необходимы следующие реагенты: 1,2 М HCL, 100 мг/100 мл нитрата натрия, 500 мг/100 мл сульфамата аммония и 100 мг/100 мл К-(1-нафтил)-этилендиаминдигидрохлорида.
Для анализа достаточно 100 мл мочи, к которой добавляют 2 мл 1,2 М HCL и 1 мл NaNO2. Раствор перемешивают и дают отстояться в течение 3—5 мин, после чего добавляют 1 мл сульфомата аммония и снова перемешивают. После отстаивания (3—5 мин) добавляют 1 мл 1Ч-(1-нафтил)-эти-
258 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
лендиаминдигидрохлорида и снова перемешивают. Контроль готовят, добавляя те же ингредиенты к 10 мл воды; колориметр устанавливают на 100. Растворы анализируют не менее 10 мин после добавления последнего реагента, используя фильтр 540 нм. Стандартную кривую строят для 10 мл образцов раствора свободной р-аминогиппуровой кислоты при концентрации от 0,02 до 0,25 мг/100 мл. Р-аминогиппуровая кислота хранится в фильтратах плазмы или мочи при —18 °С.
Хромогенная способность р-аминогиппуровой кислоты, скорригирован-ной по молекулярной массе, составляет 100 %, поэтому требуется менее 10 мин для развития максимального окрашивания. Эквивалентные показатели для РАВА — 97 % и 20 мин; в обоих случаях окраска достаточно ста-бильна.
Тест с NBT/PABA является наиболее признанным среди современных неинвазивных методов исследования при ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ; несколько групп авторов сообщили об его успешном применении в сочетании с методами визуализации. С. J. Mitchell и соавт. [320] обследовали 51 человека, включая 10 здоровых лиц, 9 больных с выраженными отклонениями при тестировании по Лунду и стеатореей, 9 больных с отклонениями по данным Лунд-теста, но без стеатореи, 15 больных с заболеванием толстой кишки, но без признаков заболевания ПЖ и 5 больных с заболеванием печени. Они обнаружили четкие различия между панкреатической стеатореей и нормой и отметили, что чувствительность данного метода эквивалентна чувствительности Лунд-теста при слабо выраженном ХП.
V. A. Tetlow и соавт. [404], используя, кроме того, однодневный тест, получили аналогичные данные. A. R. Tanner и соавт. [398] сообщили о результатах, полученных у 23 здоровых лиц, 12 больных с непанкреатогенной патологией тонкой кишки и 23 больных с заболеванием ПЖ. Они выяснили, что нижняя граница экскреторного индекса РАВА составляет 0,61, и определили, что чувствительность метода равна 83 %, а специфичность — 89 %. Ложноположительные результаты отмечены примерно у четверти больных с заболеваниями тонкой кишки. Данные авторы также обнаружили прямую корреляцию между индексом экскреции РАВА и средней трип-синовой активностью, определенной Лунд-тестом. Аналогичные результаты получены G. Н. Кау и соавт. [257].
Принципиальный недостаток теста, как и всех других неинвазивных методов, в ослаблении его чувствительности при умеренно выраженной степени экзокринной панкреатической недостаточности [5, 49]. С. Lang и соавт. [55д] показали, что у больных с почечной недостаточностью происходит снижение мочевой экскреции РАВА, что также может давать ложные результаты. Несмотря на указанные ограничения, тест NBT/PABA может, вероятно, претендовать на наибольшую значимость и стабильность среди непрямых методов; во всяком случае, по своей клинической продуктивности он не уступает другим тестам [5]. Ложноположительные результаты достаточны часты у больных с резекцией желудка, целиакией, болезнью Крона, нарушениями функции печени, почечной недостаточностью, сахарным диабетом [415].
2. Флюоресцеин-дилауратный тест.
Панкреато-лауриловый (флюоресцеин-дилауратный) тест разработан в 1982 г. [108] и похож по своему принципу на NBT—РАВА тест. Флюорес-цеин-дилаурат — специфичный субстрат для панкреатической карбоксилэ-стеразы. В результате расщепления дилаурата-флюоресцеина освобожденный флюоресцеин абсорбируется в тонкой кишке, конъюгируется в пече-
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 259
ни и выделяется с мочой. Экскретируемый почками флюоресцеин можно легко определить с помощью спектрофотометра (рис. 5.17). За 5 дней перед исследованием отменяют панкреатические ферменты (если проводилась полиферментная заместительная терапия). Больному натощак утром дают стандартный завтрак для стимуляции эк-зокринной секреции ПЖ, а затем (перорально) — диалурат-флюоресцеин в дозе 0,5 ммоль. Мочу собирают 10 ч, в течение которых больной получает обильное питье (воду) для обеспечения адекватного
диуреза. На следующий день процедуру выполняют в том же порядке, за исключением того, что вместо диалурат-флюоресцеина дают 0,5 ммоль заменителя. Мочу снова собирают в течение 10 ч.
Флюоресцеин в моче определяется спектрофотометрически по его по-глощению при 494 нм после гидролиза с 0,1 моль/л NaOH в течение 15 мин при 70 "С. Результат представляют как «панкреатический индекс», который является просто производным от величины экскреции флюоресцеи-на, после того как количество принятого диалурат-флюоресцеина выражают в процентах экскреции, измеренной после введения такой же дозы заменителя [5].
Согласно данным, приведенным R. E. Barry и соавт. [108], у всех здоровых лиц панкреатический индекс был более 20 %, а у 16 из 19 — он превышал 30 %. У больных с экзокринной недостаточностью, установленной при экскрекции жира с калом, а также при ЭРХПГ или биопсии ПЖ, этот показатель был ниже 23 %. Следует отметить, что каждой лаборатории, применяющей данный метод, необходимо установить собственные границы нормы [5].
Тест с диалурат-флюоресцеином относительно дешев и прост в выполнении. Существует доступные готовые наборы — Pancreolauryl Test, которые могут быть без трудностей использованы у амбулаторных больных. Проведение теста требует минимального лабораторного оборудования, имеющегося в большинстве гастроэнтерологических отделений.
Возможность оценки надежности теста, к сожалению, ограничена. По данным R. E. Barry и соавт. [108], его чувствительность составила 95 %, а частота ложноположительных результатов — 11 % при обследовании 70 больных и здоровых добровольцев. Е. J. S. Boyd и соавт. [123], обследовав 60 больных, оценили чувствительность в 100 %, а специфичность — в 46 %, используя для сравнения тест с секретином и холецистокинином. По другим данным, чувствительность теста колеблется в пределах 75—93 % [123, 270]. При сравнении с прямым тестом, чувствительность была не меньше 80 % при тяжелых формах экзокринной недостаточности ПЖ, но снижа-
260 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
лась до 40 % при легких формах. Специфичность колебалась в пределах 46-97 % [415].
При интерпретации результатов теста у больных холестатической желтухой необходима определенная осторожность ввиду присутствия билирубина в моче. Сульфасалазин также может влиять на результаты фотометриче-ского измерения. Ложноположительные результаты, как и при NBT-PABA тесте, наблюдаются при заболеваниях почек, патологии тонкой кишки и после резекции желудка, при болезни Крона [49, 415]. Важна роль теста в исключении панкреатической экзокринной недостаточности как причины стеатореи. Более широкое его применение, вероятно, требует дальнейшей критической оценки [5].
Существует модификация панкреато-лаурилового теста, позволяющая определять флюоресцеин в сыворотке крови [305]. Так как продолжительность циркуляции флюоресцеина в сыворотке крови очень коротка, чувст-вительность теста при выявлении мягких и умеренно выраженных форм экзокринной недостаточности ПЖ повышается при внутривенном введе-нии метоклопрамида и секретина для стимуляции опорожнения желудка и панкреатической секреции. Модифицированный панкреато-лауриловый тест обладает чувствительностью и специфичностью около 90 % при диагностике ХП на ранних стадиях заболевания. Однако результаты теста должны осторожно интерпретироваться у пациентов с гастроинтестиналь-ными и гепатобилиарными заболеваниями, при которых отмечаются выраженные изменения моторики и всасывательной способности кишечника.
3. Йодолиполовый тест.
Механизм основан на расщеплении панкреатической липазой йодоли-пола, принятого внутрь, и определения количества йодидов в моче. Оценка информативности теста противоречива, чувствительность составляет 59—83 %, специфичность не превышает 72 %, ложноположительные результаты достигают 92 %, в связи с чем данный тест широко не используется [49].
4. Тест с меченым триолеином и масляной кислотой
Тесты с триолеином и масляной кислотой могут использоваться для дифференциальной диагностики стеатореи, обусловленной нарушениями функции ПЖ и тонкокишечной мальабсорбции у больных с чрезмерно повышенной экскрецией жира с калом. Стандартный тест с меченным 14С триолеином, предложенный A. D. Schwabe и соавт. в 1962 г. [367], был адаптирован проведением второго теста с использованием панкреатина [194]. N. Т. Pedersen [339] предложил использовать оценку усвоения одновременно введенных триолеина и масляной кислоты как тест пищеварительной функции ПЖ. Тест еще не получил широкого признания, но, по-видимому, имеет обнадеживающие перспективы [5].
Согласно стандартной методике больной находится на диете с фиксированным количеством жиров (насколько это позволяют клинические условия). В частности, N. Т. Pedersen [339] рекомендует диету, включающую 98 г жиров. В день проведения теста больной получает утром 42 г жира, а затем 10 мкКю (3,7 МБк) глицеро-три-[1-14С]-олеина (меченного 14С триолеина) и приблизительно 20 мкКю (7,4 МБк) [9,10(|))-3Н]-масляной кислоты на кусочке сахара.
После введения изотопов начинают шестидневный сбор кала; каждую порцию кала собирают отдельно, взвешивают и хранят при температуре — 20 "С. Образцы крови берут через 1, 2, 3, 4, 6 и 9 ч после введения изотопов; сыворотка хранится при температуре —20 °С. Количество ИС и 3Н в кале оценивается в аликвотах определенной массы (приблизительно 300
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 261
мг), приготовленных как дубликаты каждой порции кала. Аликвоты окисляются воздухом, обогащенным кислородом, при 700 °С. При этом меченный 14С материал окисляется до СО2 и автоматически поступает в специ-альную емкость со смесью СО2-абсорбирующей сцинтилляционной жидкости (Barbosarb, Packard), в то время как материал, меченный 3Н, окисляется до 3Н2О и поступает в Н2О-абсорбирующую сцинтилляционную жидкость в другом сосуде (Monophase-40). Все продукты, кроме СО2 и Н2О, разрушаются. Активность ИС и 3Н определяется затем в 14С- и 3Н-каналах соответственно с Isocop-300 (Nuslear Chicago) или его эквивалентом. Меченную |4С и 3Н стеариновую кислоту добавляют к «холодным» аликвотам фекалий, которые используются в качестве стандарта. Стандарты каждых 10 образцов окисляются для аппаратного контроля. Содержание 14С и 3Н в кале подсчитываются в процентах от введенной дозы; определяются также отношения 14С/3Н. Сывороточная радиоактивность 14С и 3Н оцениваются с помощью жидкостного сцинтилляционного счетчика липидов, выделенных с изопропанолом и гептаном в дупликатных 5-миллиметровых сывороточных образцах. Для каждого образца подсчет производится с внутренними стандартами (14С) триолеина и (3Н) масляной кислоты и без таких стандартов. Сывороточная радиоактивность 14С и 3Н выражается в процентах введенного количества на 1 л сыворотки; определяется сывороточное отношение 3Н/14С.
По данным N. Т. Pedersen [339], у лиц с нормальной экскрецией жира количество 14С и 3Н в кале в большинстве случаев составляет менее 10 % от введенной дозы. Больные ХП и стеатореей имели следующие показатели: 11—60 % для |4С и 10—47 % для 3Н. У больных с тонкокишечной маль-абсорбцией в кале определялось 6—94 % |4С и 6—40 % 3Н.
Дифференциация тонкокишечной мальабсорбции и панкреатической стеатореи была получена на основании отношения 3Н/14С как в сыворотке, так и в кале. Отношения ниже 1,3 отмечены у всех здоровых лиц и у всех больных с тонкокишечной мальабсорбцией. Отношения выше 1,3 (как в сыворотке, так и в кале) найдены во всех случаях панкреатической стеатореи, кроме одного.
Радиоизотопные тесты с триолеином и масляной кислотой позволяют установить достаточные различия при дифференциальной диагностике стеатореи у больных с патологией тонкой кишки и ХП. Отношения двух изотопов как в сыворотке, так и в кале дают лишь общие различия, а определение процента поглощения мало добавляет к той информации, которая может быть получена более простыми способами [5].
Главным недостатком теста является высокая стоимость изотопов, препаратов и оборудования для окисления при исследовании кала, а также длительный период биологического полураспада изотопов (до 500 дней). Аппаратура для окисления может быть исключена, если используются только сывороточные отношения, однако N. Т. Pedersen [339] обращает внимание на большую точность фекальных измерений, исходя из того, что сывороточная радиоактивность зависит от кинетики всасывания и элиминации. Проблему с длительным периодом полураспада можно легко преодолеть, прибегнув к применению нерадиоактивных изотопов 13С и 2Н, которые измеряются с помощью масс-спектрометра; этот метод, однако, еще не получил широкого признания.
Отсутствие достаточного количества опубликованных результатов теста не позволяет пока полностью оценить его чувствительность и специфич-ность [5].
Проблема длительного периода биологического полураспада указанных
262 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
изотопов может возникать при использовании теста у детей или женщин детородного возраста. Радиационная доза вводимого триолеина (ИС) составляет менее 20 mrem/мкКю, а масляной кислоты (3Н) — менее 2 mrem/ мкКю.
5. Двухэтапный триолеиновый дыхательный тест
Этот тест, так же как и тест с меченым триолеином и масляной кислотой, основан на стандартном тесте с меченным 14С триолеином, предложенном A. D. Schwabe и соавт. в 1962 г. [367]. В 1982 г. J. S. Goff [194] начали проводить его до и после применения панкреатических ферментов с целью дифференциального диагноза панкреатической и тонкокишечной мальабсорбции жира.
По методике теста больной обследуется натощак после ночного сна. Дозу 5 мКю триглицерида триолеина, меченного ИС, смешивают с высококалорийными пищевыми добавками или дают в составе стандартного завтрака, содержащего сбалансированные количества жирных карбогидратов и белков. Достаточно удобно применять 14С триолеин на кусочке сахара. Выдыхаемый 14СО2 измеряется ежечасно в течение 6 ч. Больного просят сделать выдох в трубку тюбинговой системы, соединенной со счетчиком для жидкостной сцинтилляции, содержащим 4 мл адсорбента СО2 и ти-молфталеин в качестве индикатора рН. Специфическая радиоактивность 14СО2 определяется как мКю 14СО2/ммоль СО2. Выделение ИСО2 за 1 ч можно рассчитать, исходя из того, что нормальное выделение СО2 состав-ляет 9 ммоль на 1 кг массы тела в час. Результат представляется как максимальное часовое значение за 6-часовой период. У здоровых лиц пик специфической радиоактивности 14СО2 превышает 68 мКю 14СО2/ммоль СО2 [340]. Альтернативный вариант методики — выражение количества 14СО2 как процента дозы в час [180].
В пределах 4 дней тестирование повторяют в том же порядке, но в этом случае больному ХП дают панкреатические ферменты непосредственно до введения 14С-триолеина и сразу после него [5].
Как и при других тестах этого типа, границы нормальных значений должны быть установлены каждой лабораторией самостоятельно. J. S. Goff [194] подсчитал, что 3 % дозы в час являются нижней границей нормы; в группе из 24 больных у лиц с панкреатической мальабсорбцией пределы значений дозы в час составили 1,11—3,98 %, тогда как у лиц с тонкокишечной мальабсорбцией — 0,5—0,77 %.
Двухэтапный триолеиновый дыхательный тест представляется вполне удовлетворительным методом для проведения дифференцильного диагноза между панкреатической и тонкокишечной мальабсорбцией, хотя количество опубликованных результатов использования данного теста пока еще не велико. Есть мнение [162], что данный метод диагностически информативен только при далеко зашедшей внешнесекреторной недостаточности ПЖ, и его применение ограничено при сахарном диабете, ожирении или хронических легочных заболеваниях. С учетом того, что сахарный диабет очень часто возникает на фоне ХП, это может быть весьма серьезным ограничивающим фактором.
6. Тест Шиллинга с двойной меткой
Тест Шиллинга с двойной меткой был разработан W. R. Brugge и соавт. [126]. Он основывается на данных той же группы авторов [84], установивших, что витамин В,2 связывается преимущественно с R-протеином в кислом желудочном соке и не соединяется с внутренним фактором до тех пор, пока R-протеиновая половина частично не разрушится панкреатическими протеазами. Стандартный тест Шиллинга выявляет аномалии толь-
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 263
ко у 50 % больных с экзокринной недостаточностью ПЖ [315], вероятно, потому, что многие из таких больных имеют ахлоргидрию, сопровождающуюся дефицитом R-фактора в желудочном соке. Стандартный тест Шиллинга аномален также при пернициозной анемии и тонкокишечной маль-абсорбции; следовательно, его применение в качестве метода оценки экзокринной функции ПЖ ограничено ввиду закономерно частых ложноот-рицательных и ложноположительных результатов.
В тесте Шиллинга с двойной меткой эти проблемы преодолеваются с помощью введения [5]:
а) меченного кобаламина, связанного с внутренним фактором;
б) меченного другой меткой кобаламина, связанного с R-протеином;
в) немеченого аналога кобаламина (кобинамида), который связывается
только с R-протеином;
г) свободного от их соединения внутреннего фактора для R-протеина
после его частичного разрушения панкреатическими протеазами.
Теоретически у здоровых лиц при первом и втором варианте введения (а и б) кобаламин должен всасываться в эквивалентных количествах, а отношение «R-протеин — кобаламин» — «внутренний фактор — кобаламин» равно единице, хотя практически оно стремится к более низкому значению. У больных с панкреатической мальабсорбцией плохо всасывается комплекс R-протеин — кобаламин, что связано с пониженным уровнем панкреатических протеаз в двенадцатиперстной кишке. У больных с поражением тонкой кишки одинаково плохо всасываются обе формы соединения [5].
Методика по W. R. Brugge и соавт. [126]. Используется готовая форма меченного 58Со кобаламина из набора Dicopas Schilling Test. Каждую капсулу (радиоактивность 4 мкКю/ммоль) вскрывают и содержимое растворяют в 0,15 М хлорида натрия. Раствор центрифугируют при 10 000 об/мин в течение 15 мин; супернатант, содержащий [58Со]-кобаламин, разводят с кристаллическим CN-кобаламином до получения [58Со]-кобаламина со специфической радиоактивностью 2,5 мкКю/ммоль.
Кобинамид готовят по методу J. F. Kolhouse и R. H. Allen [264] без отделения кобинамида и 13-эпикобинамида. Внутренний фактор получают в готовом виде (промышленное производство). Свиной R-протеин, как было показано W. R. Brugge и соавт. [126], вполне пригоден, хотя он более резистентен к панкреатическим ферментам, чем человеческий.
Тестовые растворы готовят, комбинируя 1 мл Н2О, содержащий 0,2 ммоль меченного 57Со кобаламина (2,5 мкКю/ммоль) с 0,6 ммоль человеческого внутреннего фактора в 4 мл 0,01 М фосфата калия (рН 7,5), содержащего 0,15 М NaCL и 50 мкг/мл бычьего сывороточного альбумина. В отдельной пробирке 5,0 мл 0,15 М NaCl, содержащего 0,2 ммоль мечен-ного 5SCo кобаламина (4,0 мкКю/ммоль) комбинируются с 0,3 ммоль R-протеина в 5,0 мл 0,01 М фосфата калия (рН 7,5), содержащего 0,15 М NaCL и 50 мкг/мл сывороточного бычьего альбумина. Растворы R-протеина и внутреннего фактора инкубируют при комнатной температуре 30 мин и затем охлаждают до 4°С. Кобинамид в количестве 200 ммоль в 1,0 мл 0,15 М NaCL добавляют к раствору R-протеина; после инкубации в течение 20 мин при 4 "С растворы внутреннего фактора и R-протеина смешивают и хранят до использования при температуре —20 "С.
Больному натощак дают (перорально) 4 комбинированных тестовых раствора, указанных выше, после чего сразу же вводят (внутримышечно) 1 мг цианокобаламина. Мочу собирают в течение 24 ч после приема тестовых растворов и оценивают концентрацию двух изотопов кобальта.
264 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Если исследуемый получает панкреатические препараты, их прием следует прекратить за сутки до тестирования. Целесообразно также для минимизации диареи назначить диету с низким содержанием жира за два дня до теста, которая соблюдается и во время его проведения [5].
Результат представляют как отношение 58Со к 57Со, которое является отношением кобаламина, связанного с R-протеином, к кобаламину, связанному с внутренним фактором.
W. R. Brugge и соавт. [126] представили результаты определения отношений двух связанных кобаламинов у 26 здоровых лиц, 11 больных непан-креатическими желудочно-кишечными заболеваниями, 15 больных с симптоматической панкреатической экзокринной недостаточностью и 18 —с бессимптомной панкреатической экзокринной недостаточностью. Их данные приведены в табл. 5.13.
Данные, представленные в табл. 5.13., показывают, что тест Шиллинга с двойной меткой является высокочувствительным при диагностике ХП, клинически проявляющегося синдромом мальабсорбции. При клинически скрытой экзокринной недостаточности ПЖ тест дает неудовлетворительные результаты. Этот тест до сих пор широко не используется; для полной его оценки необходимы дальнейшие исследования. Тест прост в выполнении и не является слишком дорогостоящим. Радиационные дозы незначительны. Его можно проводить в амбулаторных условиях, что, однако, требует определенной расположенности больного ввиду необходимости сбора суточной мочи [5].
7. Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой.
Известно, что при стимуляции секретином или церулеином ПЖ поглощает большое количество аминокислот из плазмы крови, необходимых для синтеза панкреатических ферментов.
Этот эффект было предложено использовать для исследования функции ПЖ у больных с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Было доказано, что снижение концентрации аминокислот в плазме крови после стимуляции ПЖ отмечается в достоверно меньшей степени, чем в контроле. Следовательно, можно предполагать, что концентрация ряда аминокислот в крови (серина, изолейцина и гистидина) зависит от степени тяжести панкреатической недостаточности. Диагностическая точность этого метода по данным разных авторов значительно варьирует. Чувствительность метода составляет 69—96 %, специфичность исследования — 54-100 % [170].
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 265
8. Качественное копрологическое исследование
Качественное копрологическое исследование проводится в условиях соблюдения больными стандартной диеты (например, диеты Шмидта, включающей 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов) при условии неприменения в этот период полиферментных препаратов. Критериями внешнесекреторной недостаточности являются повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креа-тореи [49].
9. Количественное определение жира в кале.
В норме после приема 100 г жира с пищей за сутки выделяется до 7 г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения. Определение тяжести стеатореи используют как простой и надежный показатель выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ [49]. Первое описание метода принадлежит J. H. van de Kamer и соавт. (1949) [155]; авторы предложили определять жирные кислоты в кале, высвобождающиеся при омылении жиров.
Тест может проводиться как в амбулаторных условиях, так и у стационарных больных. Важнейшим условием, определяющим точность результатов, является обеспечение рекомендуемой методики сбора кала при соблюдении адекватного приема жира (до 70 г/сут). Анализ полных образцов кала, собранных за 3—5-дневный период, осуществляется в биохимической лаборатории стандартным методом.
Примерно 5 г фекалий, взятых из общего собранного объема, помещают в колбу Эрленмейера (150 мл). После добавления 10 мл 33 % щелочи и 40 мл этанола, содержащего 0,4 % амилового спирта, смесь кипятят 20 мин и затем осторожно охлаждают. С помощью мерного цилиндра добавляют 17 мл 25 % соляной кислоты и затем снова осторожно охлаждают. После добавления 50 мл петролейного эфира колбу закрывают резиновой пробкой и энергично встряхивают в течение 1 мин. После полного разделения слоев 25 мл петролейно-эфирного слоя переносят в коническую колбу Эрленмейера, используя пипетку объемом 25 мл, вставленную в резиновую пробку для предотвращения испарения.
Петролейный эфир испаряется с помощью фильтровальной бумаги; добавляют 10 мл нейтрального спирта. Желчные кислоты фильтруют в 0,1 М NaOH из микробюретки, используя тимоловый синий в качестве индикатора до тех пор, пока желтый цвет начнет изменяться. Если в распоряжении имеется 0,1 N изобутиловый спиртовой раствор КОН, можно титровать жирные кислоты прямо в петролеином эфире без его предварительного испарения. Количественное определение содержащихся в кале жирных кислот [147], средняя молекулярная масса которых составляет 284, производится следующим образом:
А х 284 х 1,04 х 2,0 х 100,0 / 10 000 Q = 5,907 A/Q = количество жирных кислот
(в граммах на 100 г кала),
где А — объем (мл) 0,lN щелочи, использованной для титрования, Q — масса (г) кала, взятого для анализа.
Данный тест широко используется, однако по эстетическим соображениям он не слишком популярен как у больных, так и у биохимиков. Его достоверность снижается при неполном (неправильном) сборе кала и на фоне неадекватной диеты, особенно у амбулаторных больных. Тест неспе-цифичен для целого ряда заболеваний, что не позволяет использовать его
266 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
для определения панкреатического характера стеатореи. Данные теста почти всегда не укладываются в нормальные величины при поражении подвздошной кишки и при бактериальной контаминации тонкой кишки [5].
10. Определение фекального трипсина и химотрипсина
Методику применяют в качестве непрямого теста оценки внешнесекре-торной функции ПЖ в течение многих лет. Тест может использоваться в качестве скрининг-теста при ХП. В. J. Haverback и соавт. [215] первыми описали его как диагностический тест; позднее его оценка была дана R. W. Amman и соавт. [88].
Трипсин и химотрипсин измеряются в образцах кала без подготовки больного. Измерение основывается на использовании в качестве субстратов 1Ч-ацетил-Ь-тирозинэтилового эфира (АТЭЭ) и р-толуэнсульфонил-L-аргининметилового эфира (ТАМЭ) для химотрипсина и трипсина соответственно. Существуют указания, что проведение анализа не из разовой порции, а из суточного количества кала значительно улучшает результаты исследования, но одновременно и сильно затрудняет обследование [415]. Каловую суспензию получают при смешивании 3—5 г кала с достаточным объемом изотонического солевого раствора до разведения 1:10. Суспензию гомогенизируют и фильтруют через двойной слой марли.
Активность химотрипсина. Образец каловой суспензии (0,05—1,0 мл) разводят до объема 4 мл трисбуфером [0,005 М трис-(гидроксиметил)-ами-нометан], содержащим 0,5 М NaCl, 0,005 М СаС12; добавляют 2,5 мл раствора АТЭЭ и доводят рН до 7,8 с помощью 0,1 N НС1. Все измерения проводятся при 25°С и рН 7,8 путем титрования свободных кислот 0,01 — 0,0025 N NaON (это легче всего достигается с помощью автоматического титратора рН). Активность химотрипсина регистрируется в миллиэквива-лентах титранта, выданного за единицу времени для поддержания постоянного рН, и переводится в микрограммы кристаллического химотрипсина с помощью стандартной кривой.
Определение трипсина осуществляется аналогичным методом: 0,05—1,0 мл каловой суспензии разводят трисбуфером, содержащим 0,04 М NaCl и 0,02 М СаС12 до конечного объема 5,26 мл; добавляют 1,24 мл раствора ТАМЭ и доводят рН до 8,2. Титрование производится так же, как это описано для химотрипсина.
По данным R. W. Amman и соавт. [88], ферментативная активность в образцах кала при комнатной температуре остается без изменений до 7 дней; однако, рекомендуется его хранение при 4°С. Изменение ферментативной активности наблюдается после гомогенизации образцов, а также при их замораживании.
По данным В. J. Haverback и соавт. [215], нижняя граница нормы для концентрации химотрипсина в кале составляет 74 мкг/г. R. W. Amman и соавт. [88] полагают, что определение нижней границы в пределах 120 мкг/ г позволит повысить чувствительность теста, правда, с некоторым снижением его специфичности. Нижняя граница нормальной активности трипсина лежит в пределах 20—30 мкг/г в зависимости от необходимой степени чувствительности и специфичности.
По данным R. W. Amman и соавт., при использовании указанных выше значений нормы определение химотрипсина в кале дает 10 % ложноотри-цательных и 13 % ложноположительных результатов [88]. При измерении фекального трипсина эти показатели выше. В последующих работах отмечалось, что определение содержания трипсина в кале ненадежно, поскольку он частично разрушается при транзите по кишечнику [5]. В более позд-
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 267
них работах R. W. Amman и соавт. [89] указывают, что измерение фекального химотрипсина является весьма полезным тестом при стеаторее.
В настоящее время считается, что чувствительность теста составляет 70—90 %, диагностическая точность превышает 85 % у больных ХП с выраженной экзокринной недостаточностью ПЖ, однако при легких формах экзокринной недостаточности имеет значительно меньшую диагностическую ценность — порядка 49 % [49]. Специфичность теста составляет 50— 80 %. Ложноположительные результаты отмечаются при циррозе печени, гепатите, целиакии, болезни Крона, диарее различного генеза, после резекции желудка [415].
11. Определение фекальной эластазы 1.
За последнее десятилетие широкое распространение получил иммуно-ферментный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП.
В настоящее время определение эластазы 1 в кале используется во многих клиниках в качестве стандартного метода исследования функции ПЖ. Как видно из рис. 5.18, данный выбор случайным не является [49]. В дальнейшем под эластазным тестом мы будем подразумевать иммунофермент-ный метод исследования эластазы 1 в кале.
Эластаза 1 представляет собой гликопротеин, отличающийся от остальных панкреатических эндопротеаз индивидуальными свойствами [392]. Кроме протеолиза, фермент частично связывается с желчными кислотами, нейтральными жирами, холестерином и микробными метаболитами — ко-простанолом и копростаноном [393].
Предпосылками к введению эластазного теста можно считать работы R. Mizuno и соавт., которые еще в начале 80-х годов прошлого века [322, 323] на основе метода J. Bieth и соавт. [117] оценивали диагностическую целесообразность определения эластазы в дуоденальном соке в комбинации с другими ферментами при проведении секретин-панкреозиминового теста. Авторы пришли к выводу, что эластаза является наиболее чувствительным ферментом при панкреатической дисфункции и ее отношение к выделению амилазы дает ценную информацию при определении экзокринной секреторной способности ПЖ.
Концентрация эластазы 1 в стуле определяется методом иммунофер-ментного анализа с помощью наборов «ELISA». Общий принцип проведения данного метода основан на двух этапах иммунных взаимодействий. Поверхность ячеек ELI-SA-пластины покрыта мо-ноклональными антителами к человеческой панкреатической эластазе 1. На первом этапе, после добавления в ячейки раствора фекальных проб, происходит фиксация эластазы 1 в результате связывания с первым рядом моноклональных ан-тител. Затем следует инкубация со вторым рядом антител, которые были промаркированы биоти-ном и реагировали в течение последующей инкуба-
268 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
ции с пероксидазой и стрептавидином. Пероксидаза окисляет субстрат ABTS [2,2-ацидобис-(3-этилбензотиазолин-6-сульфоновая кислота) диам-мониевая соль], который затем инкубируется в течение 20 мин с раствором субстрата для окрашивания. Через 5—30 мин после остановки реакции стоп-раствором проводится измерение спектрофотометром при длине волны 405 нм. Из полученных результатов находят среднее значение для каждой пробы (стандарта, контроля и больного).
Для опенки внешнесекреторных нарушений ПЖ используют уровни содержания панкреатической эластазы, рекомендованные производителем:
от 200 до 500 мкг/r кала и более — нормальная внешнесекреторная
функция ПЖ;
от 100 до 200 мкг/г кала — экзокринная недостаточность средней и
легкой степени.
Сообщения о диагностической информативности определения эластазы 1 в кале по литературным данным достаточно противоречивы. Так, по данным Domingues-Munos и соавт., чувствительность определения фекальной эластазы при тяжелом и умеренно тяжелом ХП составляет 100 %, в то время как при легком панкреатите — близка к нулю. Специфичность теста при тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ достигает 83 %, а у пациентов с незначительными функциональными изменениями ПЖ, концентрация эластазы в стуле может быть в пределах нормы [168].
Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкреа-тической недостаточностью тяжелой и средней степени приближается к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте и, по данным большинст-ва зарубежных исследователей, составляет 90 %, а при легкой степени — 63 %. Однако, по данным W. Soldan и соавт. [380], при использовании в качестве контроля секретин-панкреозиминового теста, чувствительность определения эластазы составляет 100 %, а специфичность — 96 %.
Как свидетельствуют М. Katschinsky и соавт [256], у больных с экскре-торной недостаточностью ПЖ по сравнению со здоровыми испытуемыми содержание эластазы 1 в двенадцатиперстной кишке было достоверно ни-же (р < 0,0001) и коррелировало с продукцией амилазы, липазы, трипсина, химотрипсина (г > 0,71; р < 0,0001). Концентрация эластазы в кале при ХП также была достоверно ниже (р < 0,0001). Содержание химотрипсина в кале в меньшей степени коррелировало с содержанием ферментов в двенадцатиперстной кишке (г = 0,330-0,587) по сравнению с эластазой (г = 0,637 - 0,830; р < 0,0001). Чувствительность и специфичность определения эластазы 1 составляли соответственно 64 и 95 %; химотрипсина — 27 и 95 %. На основании собственных исследований авторы делают вывод, что в диагностике ХП исследование эластазы обладает большей чувствительностью по сравнению с определением химотрипсина, однако не позволяет надежно выявлять легкие и умеренные изменения.
J. Stein и соавт. [384] показали, что у здоровых лиц активность эластазы кала находится в пределах 136—4400 мкг/г (у 95 % —в пределах 175—1500 мкг/г). Нижний уровень нормы был принят за 150 мкг/г. Проведение 10 анализов одной и той же пробы кала показало, что коэффициент вариации составил от 3,3 до 6,3 %, при повторном взятии проб этот коэффициент находился в пределах 4,1—10,2 %, что отражает, высокую воспроизводимость результатов эластазного теста. Авторами отмечено, что при хранении проб кала при комнатной температуре в течение 5 дней не происходило снижения активности эластазы [384]. Аналогичные данные, подтверждающие стойкость активности эластазы кала при хранении, получены и другими исследователями [295].
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 269
Более значительная вариабельность содержания эластазы в кале была отмечена в работе A. Hamwi и соавт. [208]. Коэффициент вариации для той же порции составил 4,6—83,1 % (в среднем 22 %) (п = 8), при повторном заборе кала — 2,4—61,1 % (в среднем 26 %) (п = 40). В связи с этим авторы рекомендуют проводить повторные исследования кала на эластазу 1 в разные дни и для диагностики экзокринной недостаточности ПЖ использовать пограничную область ±25 % от рекомендованного порога 200 мкг/г.
В другой работе J. Stein и соавт. [385] в пробах кала практически здоровых лиц активность иммунореактивной эластазы находилась в пределах 136—4440 мкг/г, причем 95 % всех наблюдений были в пределах от 175 до 1500 мкг/г. Коэффициент вариации составил 3,3—6,3 % в рамках одного наблюдения и 4,1—10,2 % при повторных наблюдениях у одного и того же испытуемого.
По данным J. Walcowiak и соавт. [427], у больных муковисцидозом с легкой экзокринной недостаточностью ПЖ уровень эластазы кала составил 332,0 ± 124,9 мкг/г, с умеренной недостаточностью — 96,9 + 45,7 мкг/г, с тяжелой недостаточностью — 32,1 ± 41,2 мкг/г. В качестве методов оценки внешнесекреторной функции ПЖ авторы использовали секретин-панкреозиминовый тест и определение содержание жира в кале. Чувстви-тельность эластазного теста (при пороговом уровне 200 мкг/г) составила 89,3 % для всех больных, 100 % —для пациентов с умеренной и тяжелой экзокринной недостаточностью ПЖ, но только 25 % в подгруппе пациен-тов с легкой экзокринной недостаточностью ПЖ. Специфичность равня-лась 96,4 %. Наблюдалась достоверная корреляционная связь между ак-тивностью фекальной эластазы и объемом дуоденального содержимого и содержанием бикарбонатов, амилазы, липазы и секреции трипсина (р < 0,001).
В исследовании С. Loser и соавт. [295], проведенном у 44 пациентов с легкой (8 человек), средней (14) и тяжелой (22) недостаточностью экзокринной функции ПЖ и 35 пациентов с гастроинтестинальными заболеваниями непанкреатического происхождения, в качестве стандарта для оценки степени тяжести применяли секретин-церулеиновый тест. Концентрация эластазы 1 в кале и содержимом двенадцатиперстной кишки определяли с помощью коммерческого иммуносорбентного теста (ELISA), также исследовали активность фекального химотрипсина, содержание жира в кале, выполняли секретин-церулеиновый тест. В контрольную группу вошли 50 здоровых добровольцев. Для окончательного подтверждения или исключения ХП было проведено морфологическое исследование (биопсия ПЖ). Когда в качестве нижней границы нормы был принят уровень эластазы 1 в 200 мкг/г, чувствительность составила 63 % для легкой формы, 100 % —для средней формы, 100 % —для тяжелой и 93 % —для всех пациентов с недостаточностью экзокринной функции ПЖ, а специфичность составила 93 % (рис. 5.19). Чувствительность при определении химотрипсина составила 64 %, специфичность — 9 %. Активность эластазы 1 в кале и содержимом двенадцатиперстной кишки достоверно коррелировала с объемом дуоденального содержимого, содержанием в нем липазы, амилазы, трипсина и продукцией бикарбонатов (р < 0,001). Колебания концентрации фекальной эластазы 1 в разные дни были очень небольшими (в среднем 15 %).
По данным В. Glasbrenner и соавт. [193], чувствительность эластазного теста выше таковой при определении химотрипсина, и сравнима с чувст-вительностью панкреато-лаурилового теста. В работе L. Gullo и соавт. [202] при обследовании 44 больных ХП специфичность эластазного теста составила 95,5 %, химотрипсинового — 85,4 %. Различия чувствительности и
270 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
специфичности двух методов были статистически достоверны. По данным P. G. Lankisch и I. Schmidt [278], чувствительность эластазного теста при легкой экзок-ринной недостаточности ПЖ была невысока (менее 50 %), причем чувствительность и специфичность определения химотрипсина и эластазы 1 в кале при легкой эк-зокринной недоста-точности достоверно не различались.
Чувствительность и специфичность эластазного теста, по данным С. Loser, С. Brauer и соавт.; а также С. Loser, A. Mollgaard и соавт. [296, 297] (соответственно 92 % и 90 %), была достоверно выше по сравнению с различными вариантами дыхательного теста с меченными 13С смешанными триглицери-дами (69—81 % и 69—85 % соответственно).
По нашим данным [66], при обследовании 117 больных ХП среднее значение активности эластазы кала составило 242,9 ± 18,4 мкг/г, что соответствовало нормальным показателям (норма — более 200 мкг/г), но было достоверно меньше контрольных значений (427,7 ± 24,3 мкг/г; р < 0,05). Данные активности эластазы кала отражены на рис. 5.20. У больных с низкими показателями эластазного теста (менее 200 мкг/г) отмечены наиболее выраженные изменения копрограммы; например, стеаторея во всех случаях отмечалась только у больных с низкими значениями эластазного теста. У всех больных с низкими показателями эластазы кала отмечены похудание, метеоризм и диарейный синдром, что клинически подтверждало наличие внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
Получены данные, что уровень эластазы кала достоверно связан у больных ХП с такими клиническими показателями, как частота обострений, частота стула и интенсивность боли. В то же время какая-либо зависимость содержания эластазы 1 от длительности анамнеза ХП не была установлена [29]. Существует мнение, что определение эластазы кала способно уточнить не только степень внешнесекреторной недостаточности ПЖ, но и тяжесть течения ХП [15]. По данным В. И. Симаненкова и Г. Ю. Кнор-ринга, у больных паренхиматозным и индуративным типом ХП наблюдались более низкие цифры активности эластазы кала, в то время как при отечных формах панкреатита отмечались нормальные показатели ее активности [69]. Были опубликованы результаты исследований, свидетельствующие, что активность фекальной эластазы хорошо коррелирует со степенью повреждения панкреатической ткани у больных ХП [262, 266].
В настоящее время определение эластазы 1 в кале используется в качестве стандартного метода исследования функции ПЖ, в том числе —для
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 271
определения состояния функции ПЖ при различных заболеваниях, при оценке новых тестов панкреатической секреции [133, 309, 324]. Так, например, по данным Е. Lemaire, D. O'Toole и соавт. [284], снижение содержания эластазы 1 в кале определяется у всех больных после панкреато-дуоденальной резекции или панкреатога-стростомии.
Относительно невысокая чувствительность эластазного теста при легкой экзокринной недостаточности ПЖ служит основанием для критических замечаний по поводу диагностической значимости этого метода [278], однако нет сомнений в том, что в настоящее время это наиболее чувствительный и специфичный неинвазивный способ диагностики экзокринной недостаточности ПЖ.
Существуют указания, что нет какой-либо закономерной взаимосвязи между эластазой кала и содержанием нейтрального жира, а также мышечных волокон, жирных кислот и мыл при копрологическом исследовании [29]. Эта мысль является концептуальной для понимания того факта, что клинически выраженный синдром мальабсорбции у больных панкреатитом может быть обусловлен не только внешнесекреторной панкреатической недостаточностью, но и другими нарушениями (инактивация панкреатических ферментов, нарушение всасывания в тонкой кишке и др.). В связи с этим, у больных ХП при отсутствии соответствия выраженной стеатореи низким значениям эластазы кала необходимо определять энтеральную абсорбцию нутриентов.
Таким образом, по данным литературы, можно заключить, что в последние годы в мировой практике определение содержания эластазы 1 в кале применяется для оценки экзокринной функции ПЖ не только в широкой клинической практике, но и в серьезных научных исследованиях, которые проводятся в специализированных центрах. Этот метод недорогой, простой и быстрый, практически не имеет ограничений в применении и позволяет в более ранние сроки определять состояние внешнесекреторной функции ПЖ. Эластазный тест во многих случаях обеспечивает диагностическую чувствительность и специфичность, близкие к таковым прямых методов оценки внешнесекреторной недостаточности.
5.3.3. Оценка инкреторной функции поджелудочной железы
Диагностика эндокринных нарушений при ХП носит вспомогательный характер, поскольку обладает низкой специфичностью. В то же время контроль гликемии является обязательным, потому что знание врачом состояния углеводного обмена будет во многом определять тактику ведения боль-ного и определять прогноз заболевания.
272 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Как мы отмечали ранее, повышение сахара крови может носить обратимый характер в период обострения ХП либо быть стойким на поздних стадиях заболевания. Однако более чувствительными тестами оценки инкреторной функции ПЖ является определение уровня С-пептида, радиоиммунного инсулина и фруктозамина. Считается, что наиболее информативно определение С-пептида в сыворотке крови, поскольку он не метаболи-зируется в печени, и его уровень в крови более стабилен, чем инсулина. Информативность исследования повышается при динамическом изучении концентрации С-пептида в крови после пищевой нагрузки.
Для изучения эндокринной функции ПЖ можно использовать пробу Штауба—Трауготта, которая заключается в следующем. Определяют со-держание глюкозы натощак, затем больной дважды с перерывом в 1 ч принимает по 50 г глюкозы. В течение 3 ч каждые 30 мин определяют уровень гликемии. В норме подъем сахара крови регистрируется только после первого приема глюкозы, поскольку к моменту второго приема выработанный ранее инсулин еще циркулирует в кровеносном русле, не позволяя существенно «вырасти» уровню гликемии. С учетом того, что при панкреатитах исходно отсутствует избыток инсулина, повторный прием глюкозы вызывает второй подъем сахара крови — регистрируется так называемая двугорбая кривая, которая косвенно указывает на инсулярную недостаточность.
Второй диагностической особенностью является срок нормализации гликемии, составляющий в норме менее 3 ч, а при ХП с инкреторной недостаточностью, отмечающейся значительно дольше.
В целом при проведении пробы Штауба—Трауготта возможны еще два вида гликемических кривых. Ирритативная кривая характеризуется нормальной исходной концентрацией глюкозы крови и повышением ее после нагрузки глюкозой более чем в 2,5 раза с быстрым падением до субнормального уровня. После второй нагрузки показатель глюкозы крови не возрастает, что более характерно для патологии гипоталамической области. Диабетическая кривая характеризуется умеренной гипергликемией нато-щак и увеличением ее после первой нагрузки в 2 раза и более. После второй нагрузки уровень гликемии остается высоким до конца исследования. Такой тип сахарной кривой более характерен для сахарного диабета, в том числе и панкреатогенного.
5.3.4. Лабораторная оценка трофологической недостаточности
Висцеральный пул белков (белков внутренних органов и крови) оценивается путем определения сывороточного уровня альбумина и трансферрина, кроме того, простым и информативным способом оценки висцерального белкового статуса служит абсолютное число лимфоцитов, характеризующее состояние иммунной системы. При белковой недостаточности наблюдается иммуносупрессия, которую можно подтвердить проведением кожной пробы с любым микробным антигеном. Размеры папулы менее 5 мм через 48 ч указывают на иммунологическую анергию. Нами предложены комплексы исследований при трофологической недостаточности (табл. 5.14, 5.15) [48].
Дефицит витаминов и микроэлементов у больных ХП может приводить к нарушению в системе антиоксидантной защиты. Как отмечалось ранее, снижение сывороточного уровня антиоксидантов может приводить к повреждению ткани ПЖ свободными радикалами и потенцировать воспали-
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 273
тельный процесс. В литературе имеются указания на то, что дефицит рибофлавина приводит к нарушению синтеза панкреатических ферментов, недостаточность цинка вызывает повреждение ацинарных клеток, а при дефиците селена могут наблюдаться дегенерация и фиброз ткани ПЖ [265, 285, 414, 434], что часто требует специальных исследований (табл. 5.16, 5.17).
Итак, на основании указанных ранее клинических и лабораторных маркеров трофологической недостаточности можно выделить следующие ее клинические типы (табл. 5.18) [50].
274 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 275
5.3.5. Другие методы лабораторной диагностики хронического панкреатита
Многие метаболиты, образующиеся в ПЖ или высвобождающиеся в процессе обмена, связанные с ее функцией, изменяются при ОП, ХП и раке ПЖ. По ряду показателей можно судить о функционировании экзокрин-ной части ПЖ, определять степень воспалительного поражения и косвенно судить о развитии опухолевого поражения ПЖ в плане дифференциального диагноза ХП с раком ПЖ. Определение ряда метаболитов может служить полезным клиническим тестом, однако для повседневного использования в клинической практике пригодны лишь некоторые из них. В большинстве случаев основным недостатком такого тестирования является низкая чувствительность — слишком большое число ложноотрицательных результатов.
5.3.5.1. Панкреатический полипептид
Панкреатический полипептид (ПП) — высокомолекулярное соединение, представляющее собой цепочку аминокислотных остатков (36 аминокис-лот); он обнаруживается в отдельных островках ПЖ и в ее паренхиме. Т. Е. Adrian и соавт. [85] показали, что у больных с экзокринной недоста-точностью ПЖ имеет место недостаточное высвобождение ПП после приема пробной пищевой смеси. J. H. Scarpello и соавт. [365] отметили у здоровых лиц прямую корреляцию между стимулированной секретином и ХК продукцией трипсина и увеличением концентрации ПП в плазме.
Низкий уровень повышения плазменных концентраций ПП после сти-муляции ПЖ белковым завтраком или секретином выявлялся и другими авторами [336]. В исследовании С. W. Imrie и соавт. показано, что опреде-ление ПП в ответ на прием завтрака Лунда является столь же чувствительным индикатором ХП, как и обнаружение увеличения фекального жира [233].
Методика определения ПП с помощью радиоиммунного анализа предложена Т. Е. Adrian и соавт. [85]. Антисыворотку к человеческому ПП получают от кроликов при множественных подкожных и внутримышечных инъекциях 1 мг панкреатического полипептида в полном адъюванте Фрейнда с поддерживающим введением (из расчета 0,5 мг на одного кролика) того же антигена в неполном адъюванте Фрейнда. Стандарты готовят из человеческого панкреатического полипептида. Они лиофилизируются и хранятся при —20 "С.
Меченный 1Ь1 человеческий ПП получают стандартным (но модифицированным) хлораминовым Т-методом [230]. Он должен иметь специфическую радиоактивность приблизительно 20 мкКю/мкг. Для этого 1 мкг чистого человеческого ПП йодируют при 0,5 мкКю, переносимых свободным Na'bI , используя 20 мкг хлорамина Т в 0,04 мл фосфатного буфера (рН 7,4), в течение 15 с при комнатной температуре. Реакцию останавливают добавлением 48 мкг метабисульфита натрия. После добавления 500 мкл 1 % йодида калия производят гель-фильтрацию, используя мелкий Sepha-dex G-50. Продукт элиминируют из 60 см колонки 0,1 М муравьиной кислоты, содержащей 1 % человеческий сывороточный альбумин и 1 % тра-силол, со скоростью 7,0 мл/ч.
Пробирки, содержащие 200 мл плазмы, оставляют для анализа в дубликате. Антисыворотка добавляется до получения конечного разведения
276 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
1:560 000 и связывания 50 % 20 пг меченного 1251 панкреатического полипептида. Стандарты готовят из свободной от гормонов плазмы, полученной при экстракции с древесным углем [86]. Инкубацию проводят в течение 7 дней при 4 "С, после чего антитела, связанные с меткой, отделяют от свободной метки путем добавления 4 % суспензии древесного угля с 0,4 % декстраном. Все разведения делаются с помощью 0,5 М вероналового буфера (рН 8,0).
По данным Т. E.Adrian и соавт. [84], средний уровень человеческого ПП в плазме у 25 здоровых лиц (натощак) составил 31,2 пмоль/л; границы нормы варьировали от 2 до 90 пмоль/л.
По мнению Т. Е. Adrian и соавт. [84], определение ПП целесообразно при выявлении эндокринных опухолей ПЖ; их данные не были опровергнуты другими авторами. Однако, как показывают более поздние исследования, этот метод может иметь широкое применение и в диагностике ХП. Это связано с тем, что, в отличие от других панкреатических гормонов, ПП обнаруживается как в отдельных группах клеток, так и в паренхиме экзокринной части ПЖ; он выделяется после приема пищи. С. Owyang и соавт. [336] отметили прямую корреляцию между соответствующими плазменными концентрациями ПП и выработкой ферментов ПЖ. Это предполагает, что гормон может служить маркером сниженной экзокринной функции. Авторы показали у здоровых лиц и больных с разной степенью тяжести ХП, что аминокислоты, масляная кислота и глюкоза вызывают в каждом случае аналогичное увеличение количества ПП. Подобное параллельное увеличение наблюдается при воздействии ХК, секретина и пента-гастрина.
Дальнейшие клинические исследования [85, 386] показали, что определение ПП является высокочувствительным тестом при уже развившемся заболевании, но оно часто дает нормальные результаты у больных без стеа-тореи (недостаток, присущий практически всем беззондовым методам оценки функции ПЖ). По данным М. D. Koch и соавт. [261], обследовавших 19 больных ОП, 17 —ХП, 25 — карциномой ПЖ и 27 здоровых лиц (контроль), чувствительность теста при установлении диагноза ХП или рака ПЖ составила 88 %, а специфичность — 67 %. Этот тест непродуктивен при выявлении ОП [5].
Определение ПП в сыворотке крови является простым в выполнении и совершенно неизвазивным, однако к настоящему моменту не накоплено достаточного количества сведений, позволяющих предлагать данную методику к широкому применению у больных ХП. Тем не менее, приведенные данные позволяют предполагать, что в будущем этот тест может стать эк-вивалентом беззондовым методам исследования функции ПЖ.
5.3.5.2. Пептид активации трипсиногена и пептид активации карбоксипептидаз
Пептид активации трипсиногена (ПАТ) представляет собой аминопептид, соответствующий N-терминальной области пептида, освобождаемого в результате активации трипсиногена в трипсин. В норме ПАТ высвобождается только при попадании трипсиногена в тонкую кишку, где он активируется ферментом щеточной каймы — энтерокиназой [181].
С учетом того, что при остром экспериментальном панкреатите, по данным недавних сообщений, в качестве одного из инициирующих моментов наблюдается преждевременная интрапанкреатическая активация
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 277
трипсиногена в активный трипсин, заканчивающаяся отщеплением и выбросом ПАТ в плазму крови [224, 267, 317], можно предполагать значительную диагностическую значимость определения ПАТ при ОП и атаке ХП. По экспериментальным данным, выброс ПАТ в периферический кровоток отмечается уже через 15 мин после индукции ОП церулеином у грызунов [224].
Исследование по определению ПАТ в моче было впервые выполнено в 1990 г. на 55 пациентах с ОП [199J. По данным проведенных исследований авторы сделали вывод, что при поступлении больного в стационар в течение первых 12—24 ч от манифестации клинической картины ОП отрицательный результат на наличие ПАТ в моче позволяет либо исключить ОП, либо предполагать легкое течение заболевания. Кроме того, авторами было показано, что определение ПАТ является более чувствительным и специфичным методом диагностики ОП, чем определение сывороточных концентраций амилазы и липазы [199J. В последующих исследованиях S. Tenner и соавт. [401] средние значения ПАТ в моче при поступлении больного ОП в стационар были достоверно выше, чем в контрольной группе.
В недавней работе J. Neoptolemos и соавт. [329] измерение концентрации ПАТ в моче в сроки до 24 ч от начала атаки ОП обеспечило точное прогнозирование тяжести панкреатита у 172 больных, в том числе у 35 с тяжелой формой (точность составляет 70 % в первые 24 ч). Обнадеживающие результаты позволили авторам предложить определение ПАТ в моче в качестве ценного диагностического теста в отношении прогноза ОП.
Таким образом, определение ПАТ для клиницистов представляется хорошим альтернативным методом выявления ОП и обострения ХП, однако комплекты реактивов для диагностики очень дороги и не доступны многим учреждениям. Кроме того, следует иметь в виду, что ПАТ —это 7-10-аминокислотный пептид, который достаточно быстро экскретируется с мочой. Таким образом, ценность определения ПАТ в крови и моче ограничена первыми 24—48 ч после появления признаков ОП или атаки ХП. Кроме того, выявление ПАТ в плазме крови более трудоемко, чем в моче.
Аналогично ПАТ в качестве маркера зимогенной активации можно определять пептид активации карбоксипептидазы, отщепляющийся от про-карбоксипептидазы в результате ее гидролиза трипсином [181]. Действи-тельно, в недавнем исследовании R. Pezzilli и соавт. [348] чувствительность и специфичность определения пептида активации карбоксипептидазы в
278 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
качестве маркера тяжести ОП составили 84,6 и 59,4 % соответственно. Сравнительный анализ чувствительности и специфичности ПАТ и пептида активации карбоксипептидазы при различном дизайне исследований приведены в табл. 5.19.
5.3.5.3. Онкомаркеры
Повышение уровня онкомаркеров (СА 19-9, КЭА) выше значения, допустимого для воспаления, является косвенным признаком трансформации ХП в рак ПЖ. Эти тесты применяются для дифференциальной диагностики псевдотуморозных форм панкреатита.
У больных раком ПЖ определяется высокий уровень карциноэмбрио-нального антигена (КЭА) [252], но его стандартное измерение отличается недостаточной специфичностью; положительные результаты отмечаются при других опухолях и при обострении ХП [49]. Y. Tsutsumi и соавт. [413] проводили иммуногистохимический анализ с использованием непрямого иммунопероксидазного метода с обычными и моноклональными антитела-ми. Во всех 11 случаях исследованной ими аденокарциномы ПЖ были об-наружены КЭА или КЭА-связанные субстанции с неспецифической пере-крестной реакцией антител (или без нее).
Чувствительность и специфичность определения СА 19-9 в диагностике рака ПЖ колеблются в пределах 70—95 и 72—90 % соответственно [ПО]. Хотя большинство' раковых новообразований ПЖ вызывает увеличение уровня в сыворотке СА 19-9, специфичность определения этого опухолевого маркера никогда не приближается к 100 %, что обусловлено следующими причинами [ПО]:
опухоли непанкреатического происхождения могут вызывать увели
чение уровня СА 19-9 в сыворотке крови (билиарный тракт — чувствитель
ность 55—79 %; гепатоциты и холангиоциты — чувствительность 22—51 %;
а также желудок; колоректальная область; яичники; легкие; молочные же
лезы и матка);
заболевания ПЖ и билиарного тракта (хронический панкреатит и ме
ханическая желтуха) могут также вызывать значимые увеличения в сыво
ротке СА 19-9.
Существуют данные, что частота повышения СА 19-9 у больных ХП сопоставима с показателями маркера при воспалительных заболеваниях билиарного тракта и даже у части онкологических больных [21]. Изменения функции печени, вызванные опухолью ПЖ или ХП, могут вызывать уве-личение в сыворотке уровень СА 19-9 из-за уменьшения его молекулярного клиренса, который происходит главным образом через метаболизм в пе-чени [109].
5.3.5.4. Провоспалительные белки и цитокины
В ежедневной клинической практике мы нуждаемся в маркере, способном определить тяжесть течения и прогноз ОП или атаки ХП уже с момента первичного обращения пациента. При этом с учетом отсутствия ясного понимания патофизиологии ОП, стопроцентной диагностической значимости определения панкреатических ферментов и других панкреатических беков (панкреатит-ассоциированный протеин, ПАТ и др.) перспективным направлением в диагностике ОП и оценке тяжести текущего эпизода ОП
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 279
или атаки ХП становится определение хемо-цитокинов. В последнее время как определение традиционных провоспалительных белков (С-реактивный белок и др.) уходит на второй план. Мнение о высокой диагностической значимости определения С-реактивного белка в оценке тяжести ОГТ или атаки ХП [128, 153, 156, 198, 234, 240] относится к периоду конца 80-х — начала 90-х годов прошлого века, и в свете последних открытий, касающихся реакции цитокиновой сети на острое или хроническое воспаление в ПЖ, не выдерживает никакой критики [43, 51].
В последние годы доказано, что провоспалительные и регуляторные ци-токины играют ключевую роль в патогенезе острого и хронического панкреатита, потенцируют развитие панкреонекроза и формирование фиброза ПЖ [51, 66, 97, 113, 142, 301, 364, 439, 334]. Цитокины при поступлении в общий кровоток (при трансформации местной воспалительной реакции в системную) вызывают развитие синдрома интоксикации и полиорганной недостаточности, что является частой причиной смертности при ОП. В настоящее время доказано, что при панкреатитах дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в сторону первых потенцирует воспалительный процесс, а увеличение регуляторных цитокинов, в том числе и экзогенное их введение, уменьшает выраженность воспалительной реакции, либо приводит к ее купированию [366]. Так, при ОП в течение первых суток от начала клиники отмечается пик плазменных концентрация IL-6, а через 48 ч — пик концентраций IL-8 [115, 236] с параллельным снижением IL-10 в крови [421].
Из множества провоспалительных цитокинов TNF-a и IL-1 являются цитокинами — «реагентами первой линии» [146, 353, 374], а IL-6, как из-вестно, является одним из первых индукторов ответа острой стадии. Существуют данные, что повышение плазменных концентрация TNF-a отмечается уже через 30 мин после индукции ОП [291].
Считается, что поскольку цитокины являются короткоживущими и определяют активность ХП, то длительность их циркуляции ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом [57]. Необходимо отметить, что боль-шинство появляющихся в последние годы научных работ посвящено изу-чению патогенетической роли цитокинов при ОП с целью выявления дос-товерного маркера, определившего бы тяжесть панкреатита и прогноз, а также отразившего бы динамику процесса на фоне лечения. Согласно мнению ряда авторов, тяжесть ОП или атаки ХП можно оценивать по уровню плазменных концентрация IL-6 [114, 115, 150, 217, 286] и IL-8 [72, 114], хотя их определение не всегда доступно в большинстве учреждений.
Наибольший интерес представляет состояние цитокиновой сети у больных ХП в различные периоды заболевания. Такие исследования недавно завершены на нашей кафедре [66]. Было обследовано 117 больных ХП в стадии обострения (средний возраст 51,7 ± 2,9 года), которые были разделены по данным эластазного теста на 3 сопоставимые группы — с сохранной экзокринной функцией (1-я группа), с умеренно выраженной (2-я группа) и тяжелой экзокринной недостаточностью (3-я группа).
В период обострения ХП уровень экспрессии всех анализируемых цитокинов достоверно превысил контрольные значения (р < 0,05). Экспрессия провоспалительных цитокинов IL-ip, IL-8, и TNF-a превысила контрольные значения в 10,3; 10,2 и 8,2 раза соответственно, в то время как экспрессия противовоспалительных цитокинов IL-IRa и IL-10 несколько «за-паздывала» — повышение произошло в 7,5 и 5,6 раза соответственно (табл. 5.20). Достоверно повышенными по сравнению с контролем оказались и средние значения TGF-p, однако это повышение было наименее
280 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
выраженным по сравнению с другими анализируемыми цитокинами — в 5,3 раза относительно контрольных величин. Таким образом, отмеченный дисбаланс про- и противовоспалительных звеньев цитокиновой сети играет определенную роль при обострении ХП. Наибольшей была экспрессия IL-ip и IL-8, возможно потенцировавшая дальнейший каскад воспалительных реакций.
Выявлена прямая корреляционная связь между выраженностью болевого абдоминального синдрома и экспрессией провоспалительных цитокинов - IL-lp (г = 0,56; р < 0,05); IL-8 (г = 0,64; р < 0,05) и TNF-a (г = 0,52; р < 0,05). Уровни IL-ip, IL-IRa, IL-8, IL-10 и TNF-a коррелировали со значениями АЛТ, ACT, ГГТ; а TGF-p — с концентрациями панкреатической амилазы, липазы и трипсина (табл. 5.21). Выявленная разнонаправ-ленность корреляционных связей противовоспалительных цитокинов с ГГТ была несколько неожиданна. Данный факт косвенно подтверждал значимость дисбаланса цитокинов в период обострения ХП [66].
В выделенных группах больных в период обострения ХП (табл. 5.22) отмечено, что IL-ip был достоверно повышен во всех группах по сравнению с контролем (р < 0,05) в 8,2; 12,1 и 9,7 раза соответственно. Экспрессия IL-ip была достоверно более высокой во 2-й группе по сравнению и с 1-й, и с 3-й группами (р < 0,05).
Достоверное повышение сывороточных концентраций IL-IRa относительно контрольной группы (р < 0,05) отмечено во всех анализируемых группах в 5,9; 7,7 и 9,5 раза соответственно. Содержание IL-IRa в 1-й группе оказалось достоверно более низким, чем во 2-й и 3-й группах (р < 0,05). Уровень экспрессии IL-ip у больных 1-й и 2-й групп был значительно выше, чем уровень экспрессии IL-IRa. Только в 3-й группе отмечено примерно одинаковое превышение контрольных значений IL-ip и IL-IRa (в 9,7 и 9,5 раза соответственно). На наш взгляд, полученные данные можно интерпретировать следующим образом. В 1-й и 2-й группах провоспалительная реакция IL-ip была более выражена, отмечен дефицит специфичного антагониста IL-IRa. Возможно, именно за счет этого в 1-й и 2-й группах определялись более выраженный, с тенденцией к постоянному, болевой абдоминальный синдром, наиболее высокие цифры АЛТ, ACT, ГГТ и лейкоцитов крови, увеличение размеров ПЖ. Таким образом, несмотря на более низкие значения IL-ip в 1-й группе по сравнению с 3-й группой, общая воспалительная реакция выше у больных 1 группы за счет относительного дефицита IL-IRa. Какой-либо достоверной зависимости
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 281
между уровнем гиперферментемии (амилаза, липаза) и экспрессией IL-ip и IL-IRa нами не отмечено.
Экспрессия IL-8 была максимальной в 1-й группе и уменьшалась по мере усугубления внешнесекреторной недостаточности. Отмечено достоверное повышение уровня сывороточных концентраций IL-8 во всех группах относительно контрольной группы (р < 0,05) — в 11,7; 9,9 и 8,5 раза соответственно. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем фекальной эластазы и сывороточной концентрацией IL-8 в периоде обострения ХП (г = 0,71; р < 0,05). При анализе содержания TNF-a отмечены
282 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
аналогичные изменения. Превышение уровня экспрессии в контрольной группе произошло в 8,8; 8,2 и 7,4 раза соответственно. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем фекальной эластазы и экспрессией TNF-a в периоде обострения ХП (г = 0,62; р < 0,05).
Уровень экспрессии IL-10 был достоверно выше контрольных показателей во всех группах (р < 0,05) — в 6,0; 5,5 и 5,0 раза соответственно. Имеющийся дисбаланс в пользу провоспалительного звена цитокиновой сети, особенно в 1-й группе, и определил выраженность воспалительных изменений в период клинической манифестации обострения ХП. Средние значения TGF-p в группах достоверно превышали контрольные значения в 3,2; 5,4 и 8,4 раза, соответственно (р<0,05), при наибольших отличиях показателей в группах. Максимальные значения показателя отмечены в 3-й группе, с достоверным превышением уровня экспрессии TGF-p в 1-й и 2-й группах. Выявлена обратная корреляционная связь между уровнем фе-кальной эластазы и экспрессией TGF-p в периоде обострения ХП (г = -0,41; г = —0,66; и г = -0,81 в группах соответственно; р < 0,05).
На фоне комплексной терапии обострения ХП уровень IL-lp во всех группах претерпевал тенденцию к снижению (табл. 5.23.).
К 7-м суткам от начала лечения средние значения IL-lp во всех группах достоверно снизились по сравнению с исходными величинами (р < 0,05) с сохранением наметившейся динамики до окончания стационарного перио-да лечения, однако даже к 3-й неделе лечения экспрессия IL-lp значитель-но превышала уровень контрольного показателя в 4,5; 5,0 и 5,4 раза соот-ветственно. Экспрессия IL-IRa на фоне лечения претерпевала тенденцию к снижению, однако к моменту его окончания продолжала достоверно превышать контрольные величины в 4,0; 4,8 и 5,0 раза соответственно (р < 0,05). Достоверное снижение экспрессии IL-IRa по сравнению с исходными значениями до лечения отмечено во 2-й и 3-й группах уже к 7-м суткам (р < 0,05), в то время как в 1-й группе уровень IL-IRa достоверно снизился только к 14-м суткам (р < 0,05). К моменту окончания стационарного лечения экспрессия IL-IRa во 2-й группе достоверно превышала уровни в 1-й и 3-й группах (р < 0,05).
Учитывая исходный значительный дисбаланс IL-1 и IL-IRa, на фоне лечения мы отметили постепенное уменьшение его выраженности, что сопровождалось позитивной клинической симптоматикой и улучшением биохимических лабораторных тестов. К моменту окончания стационарного этапа терапии уровень дисбаланса стал минимальным относительно исходных уровней, что соответствовало наступлению клинико-инструменталь-ной ремиссии у большинства больных. Сохраняющееся значительное превышение средних значений IL-1 и IL-IRa во всех анализируемых группах по сравнению с контрольной, свидетельствовало, по всей видимости, о продолжающемся воспалительном процессе в ПЖ.
Уровень экспрессии IL-8 в 1-й группе к моменту окончания стационарного лечения уменьшился почти в 3 раза, в то время как во 2-й и, особенно, в 3-й группе отмечена менее интенсивная динамика показателя. Т. о., для больных с сохранной внешнесекреторной функцией характерен высокий уровень экспрессии IL-8 в период манифестации обострения ХП, в то время как к моменту достижения клинико-лабораторной ремиссии наибольшая экспрессия была характерна для больных с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. В целом, за 3 нед стационарного лечения средние значения IL-8 уменьшились в 2,8; 1,9 и 1,4 раза соответственно. Таким образом, нарушилась исходная взаимосвязь уровня эластазы кала с сыво-роточными концентрациями IL-8 — к моменту окончания стационарного
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 283
периода наблюдения отмечена обратная корреляционная связь между уровнем фекальной эластазы и сывороточной концентрацией IL-8 (г = -0,57).
Динамика сывороточных концентраций TNF-a была аналогичной изме-нениям IL-8. Конечное превышение уровня контрольных значений TNF-a в выделенных группах составило 3,7; 5,2 и 5,5 раз соответственно. К мо-менту окончания стационарного лечения отмечено изменение исходной прямой корреляционной взаимосвязи между уровнем фекальной эластазы и сывороточными концентрациями TNF-a на отрицательную зависимость (г = —0,66). Уровень экспрессии IL-10 в первые сутки терапии несколько увеличился во всех группах, однако данная динамика достоверной не оказалась. На 7-е сутки лечения отмечено достоверное по сравнению с исходными величинами снижение экспрессии IL-10 только в 1-й и 2-й группах
284 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
(р < 0,05). Аналогичная динамика прослеживалась к 14-м суткам лечения, и только к окончанию 3-й недели терапии уровень экспрессии IL-10 в 3-й группе достоверно снизился по сравнению с исходным (р < 0,05). Превышение контрольных значений IL-10 к концу стационарного лечения отмечено в 2,2; 2,7 и 3,0 раза соответственно.
Таким образом, и по достижении клинико-лабораторной ремиссии у подавляющего большинства больных сохранялась относительно более выраженная экспрессия провоспалительных цитокинов, чем экспрессия «главных» противовоспалительных IL-10 и IL-lRa. Имеющаяся высокая экспрессия цитокинов про- и противовоспалительного действия свидетельствует о продолжающемся воспалительном процессе и напряженности иммунологических реакций, а сохраняющийся дисбаланс в пользу провос-палительного звена цитокиновой сети, особенно в 3-й группе, выявляет возможность скорого рецидива. Более выраженная экспрессия цитокинов в 3-й группе к моменту окончания стационарного периода наблюдения за больными ХП может говорить о большей напряженности иммунологических реакций и продолжающейся активности процесса в зоне хронического воспаления.
На фоне проводимой терапии отмечена разнонаправленная динамика экспрессии TGF-p в группах — отмечено снижение экспрессии в 3-й группе, ставшее достоверным к 14-м суткам лечения (р < 0,05); и повышение ее в 1-й и 2-й группах. К моменту окончания стационарного лечения отмечено сближение уровней экспрессии TGF-p во 2-й и 3-й группах начиная с 14-х суток наблюдения. Таким образом, отмеченная нами исходная взаимосвязь фекальной эластазы и TGF-p на фоне лечения сохранилась, выраженность корреляционной зависимости значительно уменьшилась и сохранилась только во 2-й и 3-й группах (г = —0,61 и г = —0,74 соответственно; р < 0,05).
В целом, анализируя динамику экспрессии цитокинов на фоне лечения, несмотря на достоверную тенденцию к снижению практически всех цитокинов в группах (исключение составила динамика TGF-p в 1-й и 2-й группах), ни в одном из случаев мы не выявили сближения сывороточных концентраций цитокинов с уровнем показателей в контрольной группе. Средние значения всех без исключения цитокинов в группах к моменту окончания стационарного периода наблюдения в 2 раза и более превышали контрольные показатели. Наиболее высокая конечная экспрессия цитокинов отмечена во 2-й и, особенно, в 3-й группах. Выраженность исходного дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами значительно уменьшилась, а в ряде случаев по существу отсутствовала.
В соответствии с дизайном исследования, на фоне монотерапии Крео-ном в течение 6 мес после достижения клинико-инструментальной ремиссии была проанализирована динамика цитокинов. В целом, реакция про-и противовоспалительных звеньев цитокиновой сети на проводимую тера-пию Креоном оказалась однонаправленной во всех группах, характеризовалась снижением сывороточных концентраций цитокинов, и, таким образом, уменьшением воспаления в ПЖ. Выраженность исходного дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами имела тенденцию к уменьшению, а в ряде случаев практически нивелировалась.
В группах больных с различной степенью внешнесекреторной недостаточности ПЖ, не получавших адекватной заместительной полиферментной терапии, ни в одном из случаев не отмечено сближения сывороточных концентраций указанных цитокинов с уровнем показателей в контрольной группе. В этих группах средние значения всех без исключения цитокинов к моменту окончания исследования значительно превышали контрольные
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 285
показатели. Имеющаяся высокая экспрессия цитокинов про- и противовоспалительного действия свидетельствует о продолжающемся воспалительном процессе и напряженности иммунологических реакций в зоне хронического воспаления. Помимо высокого уровня экспрессии цитокинов, в этих группах отмечен значительный дисбаланс в «цитокиновой сети» с преобладанием экспрессии провоспалительных цитокинов над про-тивовоспалительными, потенцировавший каскад воспалительных реакций с появлением клинико-лабораторных маркеров воспаления ПЖ. Данный факт имеет принципиальное значение с позиции диагностики и оценки тяжести течения заболевания, а также лечения больных в межрецидивный период и профилактики последующего обострения процесса [66].
Проведенный анализ экспрессии цитокинов показал, что даже в периоде клинико-инструментальной ремиссии заболевания отмечаются существенные сдвиги в «цитокиновой сети» и дисбаланс ее про- и противовоспалительных звеньев. Полученные нами данные свидетельствуют о возможности прогнозирования рецидива заболевания и утяжеления его течения по уровню экспрессии цитокинов и степени их дисбаланса. Даже в случае развития феномена «уклонения ферментов» по уровню экспрессии провоспалительных цитокинов и степени дисбаланса с провоспалительным звеном можно предполагать ухудшение течения заболевания и высокую вероятность рецидива. Результаты исследования доказывают, что определение цитокинов у больных ХП является более чувствительным, чем традиционные методики лабораторного мониторинга.
5.3.5.5. Клинический анализ крови
При обострении ХП в общем анализе крови может определяться лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез, синдром повышения СОЭ. На фоне лечения отмечается быстрая отчетливая редукция лейкоцитоза, несколько позднее нормализуются значения СОЭ, что является одним из благоприятных клинических признаков (за исключением развития массивного панкреонекроза). Длительно сохраняющийся лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенные цифры СОЭ могут служить одним из неспецифических маркеров развития осложнений, в том числе и гнойных, что определяет необходимость мониторинга за состоянием картины клинического анализа крови.
У больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью достаточно редко определяется лейкоцитоз, даже в период усиления болевого абдоминаль-ного синдрома. Более того, характерна умеренная лейкопения, свидетельствующая о наличии трофологической недостаточности. В этом случае могут наблюдаться длительно сохраняющиеся показатели повышенной СОЭ, что наиболее часто обусловлено диспротеинемией. При дегидратации могут отмечаться повышенные цифры гематокрита. У больных с тяжелыми формами синдрома мальабсорбции могут наблюдаться признаки железодефицит-ной, В6-, В12- и фолиеводефицитной, а чаще — смешанной анемии.
5.3.5.6. Биохимический анализ крови
Может наблюдаться сниженный уровень общего белка крови, альбумина, транстиретина, трансферрина, ферритина и других белков, характеризующих висцеральный пул белков и степень трофологической недостаточно-
286 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
сти. Регистрируется диспротеинемия, характеризующаяся снижением аль-бумин-глобулинового коэффициента, относительным увеличением а,- и а2-глобулинов.
Нередко регистрируются повышенные показатели трансаминаз крови, гаммаглутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы. Повышение билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы характерно для развившегося синдрома холестаза, который, как мы сообщали ранее, может быть обусловлен блоком холедоха, развитием реактивного гепатита. Следует помнить, что у больных алкогольным ХП повышение в крови печеночных проб может быть обусловлено самостоятельной патологией печени (токсический гепатит, цирроз печени). Существуют единичные работы, в которых оцениваются отдельные биохимические тесты в качестве маркеров ОП или атаки ХП. Так, по данным В. J. Ammori и соавт., в первые сутки от начала атаки панкреатита по данным биохимического анализа (авторы определяли активность АЛТ) можно с уверенностью предсказать наличие холедохолитаза в качестве причины заболевания [93].
Нередко наблюдается гипокальциемия, степень которой может служить одним из критериев тяжести заболевания. Гиперкальциемия позволяет думать о наличии гиперпаратиреоза как причинного фактора ХП.
В задачи биохимического исследования крови входит и диагностика феномена «уклонения» ферментов в кровь, о чем мы подробно писали ранее.
5.3.5.7. Исследования иммунного статуса
Мы уже отмечали в 3 главе патогенетическую значимость нарушений иммунитета при панкреатите, однако определение иммунного статуса до сих пор не является обязательным при обследовании больных ХП, являясь прерогативой научных работ.
Нельзя не привести результаты исследований Д. И. Трухана, занимающегося в течение многих лет нарушениями гуморального и клеточного иммунитета и особенностями распределения антигенов системы HLA у больных ХП, анализ которых позволил предложить деление панкреатита на 2 варианта течения — иммунологически зависимого и иммунологически независимого. Данные варианты, по мнению автора, характеризуются значимыми клиническими, лабораторными, иммунологическими и иммуногене-тическими различиями [75].
По данным Д. И. Трухана [75], иммунологически независимый вариант ХП проявляется:
менее тяжелым течением, редкими обострениями;
менее выраженными биохимическими сдвигами и низким содержа
нием сывороточных иммуноглобулинов (прежде всего IgM) и циркулирую
щих иммунных компексов;
более частым сочетанием с хроническим некалкулезным холецисти
том;
низким уровнем TNF-oc и более высоким содержанием компонентов
комплемента С, и С5.
Конечно, выделение иммунологически зависимого варианта имеет как теоретическое, так и практическое значение, так как позволяет наиболее точно прогнозировать особенности клинического течения ХП и дифференцированного подхода к лечению, однако, на наш взгляд, обследованное автором число больных ХП (115) все же недостаточно для формирования окончательных выводов.
3. Глава 5. Диагностика панкреатитов • 287
Существует мнение, что при исследовании клеточного звена иммунитета, недостаточная его активность служит причиной хронизации воспаления с преобладанием процессов пролиферации [57].
5.4. Критерии диагностики и диагностические алгоритмы
Для интерпретации данных, полученных при инструментальном и лабораторном обследовании, Международная группа экспертов в 1996 г. в Цюрихе предложила критерии диагностики [91], разработанные преимущественно для алкогольного ХП, но применимые и для других этиологических форм панкреатита.
Цюрихские диагностические критерии [91]:
A) Определенный алкогольный ХП
В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (> 80 г/день), диагностическими являются один или более нижеследующих критериев:
кальцификация ПЖ;
умеренные и выраженные изменения протоков ПЖ (кембриджские
критерии);
наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутст
вие стеатореи (> 7 г жира в кале/сут), прекращающейся, либо заметно
уменьшающейся при приеме полиферментных препаратов;
типичная гистологическая картина в ПЖ (при исследовании после
операционного материала).
B) Вероятный алкогольный ХП
В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (> 80 г/день), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев:
умеренные протоковые изменения (кембриджские критерии);
рекуррентные или постоянные псевдокисты?;
патологический секретиновый тест;
эндокринная недостаточность (в рамках нарушения толерантности к
углеводам).
Рабочая группа экспертов Японского общества панкреатологов предложила следующие критерии диагностики ХП.
Диагностические критерии ХП (Japan Pancreas Society) [227].
Определенный ХП. При клиническом подозрении на ХП (хронические рецидивирующие абдоминальные боли и признаки экзокринной и эндок-ринной недостаточности) диагноз ХП может быть установлен при обнаружении одного или более следующих признаков:
По данным УЗИ и КТ — интрапанкреатический калькулез.
По данным ЭРХПГ:
а) участки расширения мелких панкреатических протоков по всей па-
ренхиме ПЖ или
б) неравномерное расширение ГПП и проксимальных протоков с пол
ным или неполным нарушением оттока (конкременты, белковые пробки).
По данным секретинового теста: патологически низкая концентрация
бикарбонатов в сочетании со снижением продукции ферментов или умень
шением объема секреции.
Гистологическая картина: нерегулярный фиброз с разрушением и по
терей экзокринной паренхимы в участках ткани, полученных при биопсии,
анализе послеоперационного материала или при аутопсии; фиброз с нере
гулярным и неоднородным распределением в интерлобулярных зонах; оди
ночные очаги интралобулярного фиброза неспецифичны для ХП.
288 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
5. Дополнительные критерии: белковые пробки, панкреатические камни, расширение протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителия и формирование кист.
Вероятный ХП
1. По данным УЗИ: усиленный рисунок ПЖ, грубое несимметричное
расширение панкреатических протоков или деформация ПЖ с нечетким
контуром;
по данным КТ: деформация ПЖ с нечеткими контурами.
По данным ЭРХПГ: единичные неправильной формы участки дила-
тации ГПП; внутрипротоковые неконтрастирующиеся дефекты, похожие
на неотвердевшие панкреатические камни или белковые пробки.
По данным секретинового теста:
а) патологическое снижение концентрации бикарбонатов или
б) уменьшение продукции ферментов в сочетании с уменьшенным объ
емом секреции.
По данным беззондовых тестов: одновременные изменения РАВА-
теста и теста на фекальный химотрипсин, наблюдаемые в течение несколь
ких месяцев.
Гистологическая картина: интралобулярный фиброз в сочетании с од
ним из следующих признаков:
потеря экзокринной паренхимы;
изолированные островки Лангерганса;
псевдокисты.
Как следует из представленных критериев, японские авторы, в отличие от большинства европейских, рассматривают нарушение экзокринной функции ПЖ в качестве диагностического критерия ХП.
Принимая во внимание мнение большинства экспертов о диагностической значимости морфологических и функциональных методов исследования при диагностике ХП, Европейская многоцентровая группа по изучению ПЖ предлагает следующий диагностический алгоритм (рис. 5.21).
Предварительный диагноз ХП можно поставить на этапе опроса боль-ного. В клинической практике диагноз базируется на комбинации тестов. С учетом широкой распространенности и доступности УЗИ рекомендовано как первая ступень диагностики и планирования адекватных диагностических процедур.
При эластазном тесте в дополнение к УЗИ можно выявить нарушения экзокринной панкреатической функции. У многих пациентов прямую оценку панкреатической функции длительное время осуществлять невозможно, поэтому прямые тесты имеют в основном научное значение. Даль-нейшее исследование можно не проводить, если получены клинические ультразвуковые признаки ХП у больного с четкой клинической картиной заболевания.
Если при диагностике возникают сомнения или если требуется получить детализированное представление, могут быть использованы ЭРХПГ, КТ и МРТ. Эти исследования занимают вторую ступень диагностического алгоритма. На ЭРХПГ можно получить детальную информацию о прото-ковой системе. КТ дает информацию о жидкостных образованиях (кисты, внепанкреатические аномалии). МРТ чувствительна для выявления ранних фибротических изменений, предшествующих кальцификатам и грубым морфологическим изменениям.
Все технические исследования необходимы для проведения дифференциального диагноза ХП и рака ПЖ. Эндо-УЗИ и ЭРХПГ, КТ и МРТ до-
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 289
1.
полняют друг друга. Комбинация эндо-УЗИ, КТ и ЭРХПГ повышает чувстви-тельность диагностики до 95—97 %, специфичность — до 100 % [178, 431].
При подозрении на
рак ПЖ, туберкулез,
гидатидный эхино-
коккоз, аутоиммун
ный панкреатит необ
ходимо как можно бо
лее раннее проведе
ние прицельной био
псии с последующим
гистологическим/ци
тологическим иссле
дованием. С учетом
существенного числа
осложнений при
ЭРХПГ и высокой стоимости исследования [149], предлагается проводить эндоскопическую ультра-сонографию, позволяющую, кстати, выполнить биопсию ПЖ.
В заключение следует отметить, что в диагностике болезней ПЖ ведущая роль всегда принадлежит клиницисту. Лишь руководствуясь своими знаниями, он способен дать ответ на вопросы." какие из существующих методов и в какой последовательности применить у конкретного больного, чтобы быстро, точно и с минимальными затратами установить правильный диагноз. Хорошо известные клини-цистам технические и диагностические ограничения каждого из существующих исследований заставляют искать новые, более совершенные методы изучения этого сложного для диагностического поиска органа.
Еще по теме 5.2. Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита:
- Оглавление
- ГЛАВА 5Диагностика хронического панкреатита
- 5.2. Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита
- ГЛАВА 11. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ НЕИНВАЗИВНЬІЕ МЕТОДЬІ ДИАГНОСТИКИ.
- ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА
- Глава 2Лабораторные и инструментальные методы исследования
- ГЛАВА 07. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬІЕ МЕТОДЬІ ДИАГНОСТИКИ
- Тема 11 Инструментальные методы диагностики
- ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
- 4.2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
- Глава 3 Инструментальные методы диагностики
- ГЛАВА 5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
- Диагностика хронической патологии органов пищеварения у детей
- СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ ЬОЛЕЗНИ
- Глава 2 НЕКОТОРЫЕ НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
- Глава 2 Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических заболеваний
- ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
- ЗЛ. Лабораторные методы диагностики ранних послеоперационных осложнений
- ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ