ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре (холецисто- литиаз), общем жёлчном протоке (холедохолитиаз), которое может протекать с симптомами жёлчной (билиарной, печёночной) колики в ответ на преходящую обструкцию камнем пузырного или общего жёлчного протока, сопровождающуюся спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.

К возможным осложнениям ЖКБ относят обтурацию камнем пузырного или общего жёлчного протоков, острый холецистит и холангит, вклинение камня в просвет большого сосочка двенадцатиперстной кишки, острый билиарный панкреатит, хронический холецистит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В экологически развитых странах ЖКБ развивается у 10—15% населения.

Факторы, предрасполагающие к образованию жёлчных камней (в первую очередь холестериновых):

- женский пол; возраст (чем старше пациент, тем выше вероятность ЖКБ); генетические и этнические особенности;

характер питания — чрезмерное употребление жирной пищи с высоким содержанием холестерина, животных жиров, сахара, сластей;

беременность (многократные роды в анамнезе);

ожирение;

голодание;

заболевания подвздошной кишки — синдром короткой толстой кишки, болезнь Крона и др.;

применение некоторых лекарственных средств — клофибрата, эстрогенов, соматостатина и др.

ПРОФИЛАКТИКА

Необходимо поддерживать оптимальный ИМТ и достаточный уровень физической активности. Малоподвижный образ жизни способствует формированию камней в жёлчном пузыре.

Если предполагают вероятность быстрого снижения массы тела пациента (более 2 кг/нед на протяжении 4 нед и более), возможно назначение препаратов урсодеоксихолевой кислоты в дозе 8— 10 мг/кг/сутдля предотвращения образования камнейА.

У больных, находящихся на длительном полном парентеральном питании, необходимо оценить целесообразность внутривенного введения холецистокинина в дозе 58 нг/кг/сутА. Холецистокинин предотвращает развитие сладж-феномена (предрасполагающего к образованию жёлчных камней) у этой группы тяжёлых больных. В некоторых случаях и только по строгим показаниямА возможно проведение лапароскопической холецистэктомии при наличии бессимптомного камненосительства для предотвращения развития клинических проявлений ЖКБ или рака жёлчного пузыря. Показания к холецистэктомии при бессимптомном камненосительстве: кальцифицированный («фарфоровый») жёлчный пузырь; камни размером более 3 см;

предстоящее длительное пребывание в регионе с отсутствием квалифицированной медицинской помощи; серповидно-клеточная анемия6; предстоящая больному трансплантация органов8.

Лучшая профилактика осложнений ЖКБ — своевременное оперативное лечение.

СКРИНИНГ

Проведение УЗИ показано лицам с повышенной вероятностью развития ЖКБ и рака жёлчного пузыря; пациентам с увеличенным ИМТ, ведущим малоподвижный образ жизни; больным, предъявляющим жалобы на ощущение дискомфорта в правой подрёберной и эпигастральной областях, а также всем пациентам, имеющим факторы риска ЖКБ.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Жёлчные камни

По локализации: в жёлчном пузыре; в общем жёлчной протоке; в печёночных протоках.

По количеству камней: одиночные; множественные.

По составу:

холестериновые — содержат в основном холестерин, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру, диаметр от 4-5 до 12—15 мм; типичная локализация — жёлчный пузырь; пигментные (билирубиновые) характеризуются малыми размерами, обычно множественные; жёсткие, хрупкие, совершенно гомогенные, располагаются как в жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках;

смешанные (обнаруживаются наиболее часто) — чаще множественные, самой разнообразной формы; в их состав входят холестерин, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы.

ЖКБ по клиническому течению: латентная форма (камненосительство); первично-хронический холецистит; жёлчная колика;

хронический рецидивирующий холецистит.

ДИАГНОСТИКА

Часто ЖКБ протекает бессимптомно (латентное течение наблюдается у 60—80% лиц с камнями в жёлчном пузыре и у 10—20% лиц с камнями в общем жёлчном протоке), а конкременты обнаруживают случайно при проведении УЗИ.

План обследования

Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (выявление типичных признаков жёлчной колики, симптомов воспаления жёлчного пузыря).

Проведение УЗИ в качестве первоочередного метода или других исследований, позволяющих визуализировать жёлчные камни. Однако даже если доступными методами камни не выявлены, вероятность их присутствия в общем жёлчном протоке оценивают как высокую при наличии следующих клинико-лабораторных признаков0: желтухи;

расширения жёлчных протоков, в том числе внутрипечёночных, по данным УЗИ;

изменённых печёночных проб (общий билирубин, АЛТ, АСТ, у-глутамилтранспептидаза, ЩФ; последняя повышается при возникновении холестаза вследствие обструкции общего жёлчного протока).

Лабораторное исследование необходимо для выявления стойкой обструкции желчевыводящих путей или присоединения острого холецистита.

Одной из важных диагностических целей следует считать разграничение неосложнённого течения ЖКБ (бессимптомное кам- пеносительство, неосложнённая жёлчная колика) и присоединение возможных осложнений (острого холецистита, острого холангита и др.), требующих более агрессивной лечебной тактики.

Анамнез и физикальное обследование

Анамнез

Основное клиническое проявление ЖКБ — жёлчная колика (обычно вследствие преходящей обструкции камнем пузырного протока).

Она характеризуется острыми висцеральными болями® с локализацией в эпигастральной или правой подрёберной областиА, реже боли возникают только в левой подрёберной области, прекарди- альной области или нижней половине живота, что существенно затрудняет диагностику.

У 50% больных боли иррадиируют в спину и правую лопатку, межлопаточную область, правое плечо, реже — в левую половину туловища8.

Продолжительность жёлчной колики составляет от 15 мин до 5—6 ч. Боли длительностью более 5—6 ч должны настораживать врача в отношении присоединения осложнений, прежде всего острого холецистита.

Болевой синдром сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденным положением — на боку с поджатыми к животу ногами.

Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной'', острой, пряной пищи, алкоголя, физическая нагрузка, эмоциональные переживания.

Боль связана с перерастяжением стенки жёлчного пузыря вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктера Одди или пузырного протока.

При жёлчной колике возможно повышение температуры тела, однако длительная и значительная гипертермия (выше 38 °С) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный синдром, сухость и обложенность языка) обычно свидетельствуют о присоединении острого холецистита.

Выявление желтухи обычно считают признаком обструкции жёлчевыводящих путей.

При сборе анамнеза необходимо особенно тщательно расспрашивать больного в отношении эпизодов болей в животе в прошлом, поскольку при прогрессировании ЖКБ эпизоды жёлчной колики рецидивируют, приобретают затяжной характер, интенсивность боли нарастает.

Возможны и неспецифические симптомы, например тяжесть в правой подрёберной области, метеоризм, диспепсические проявления.

Физикальное обследование

Возможны выявление симптома мышечной защиты, усиление боли при пальпации в области правого подреберья и поколачивании краем ладони по правой рёберной дуге, а также симптома Мёрфи (непроизвольная задержка дыхания на высоте вдоха во время пальпации жёлчного пузыря из-за усиления болезненности). Присоединение острого холецистита характеризуется появлением специфических воспалительных симптомов со стороны жёлчного пузыря (см. статью «Острый холецистит»).

Лабораторные исследования

Для неосложнённого течения ЖКБ изменения лабораторных показателей не характерны.

При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможны появление лейкоцитоза (11 — 15х109/л), увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза — ЩФ, у-глутамилтранспептидаза (ГГТП), уровня билирубина [до 51 — 120 мкмоль/л (3—7 мг%)].

Обязательные лабораторные исследования Общеклинические исследования:

клинический анализ крови.

Обычно он возникает при присоединении острого холецистита

или холангита;

ретикулоциты;

копрограмма;

общий анализ мочи;

глюкоза плазмы крови.

Показатели липидного обмена: общий холестерин крови, липо- протеиды низкой плотности, липопротеиды очень низкой плотности.

Функциональные пробы печени (их повышение связано с холе- дохолитиазом и обструкцией желчевыводящих путей):

АСТ;

АЛТ;

у-глутамилтранспептидаза; протромбиновый индекс; щелочная фосфатаза; билирубин: общий, прямой.

Ферменты поджелудочной железы: амилаза крови, амилаза мочи.

Дополнительные лабораторные исследования

Функциональные пробы печени: альбумин сыворотки крови; электрофорез белков сыворотки; тимоловая проба; сулемовая проба.

Маркёры вирусов гепатита:

НВ5А§ (поверхностный антиген вируса гепатита В); анти-НВс(антитела к ядерному антигену гепатита В); анти-НСУ (антитела к вирусу гепатита С).

Ферменты поджелудочной железы: липаза крови.

Инструментальные исследования

При возникновении клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь необходимо проведение УЗИА . Диагноз ЖКБ подтверждают с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, ЭРХПГ. Обязательные инструментальные исследования УЗИ органов брюшной полости — наиболее доступный метод с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементовА: для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специ-

фичность — 97%; для камней в общем жёлчном протоке — чувствительность менее 50%, специфичность 95%. Необходим целенаправленный поиск:

расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков; конкрементов в просвете жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей;

признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлчного пузыря более 4 мм и выявления «двойного контура» стенки жёлчного пузыря.

4 Обзорная рентгенография области жёлчного пузыря: чувствительность метода для выявления жёлчных конкрементов составляет менее 20% ввидуих частой рентгенонегативности.

ФЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз.

Дополнительные инструментальные исследования; Пероральная или внутривенная холецистография.

КТ органов брюшной полости (жёлчного пузыря, жёлчных протоков, печени, поджелудочной железы) с количественным определением коэффициента ослабления жёлчных камней по Хаунсфилду; метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности.

ЭРХПГ — высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи.

Динамическая холесцинтиграфия позволяет оценить проходимость желчных протоков в тех случаях, когда затруднено проведение ЭРХПГ. У больных ЖКБ определяют уменьшение скорости пос-тупления радиофармпрепарата в жёлчный пузырь и кишечник. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в желчевыводящих путях. Чувствительность 92%, специфичность 97%А.

Дифференциальный диагноз

Жёлчную колику необходимо дифференцировать от следующих состояний.

Билиарного сладжа: иногда наблюдают типичную клиническую картину жёлчной колики. Характерно наличие жёлчного осадка в жёлчном пузыре при УЗИ.

Функциональных заболеваний жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей: при обследовании не находят камней, обнаруживают признаки нарушения сократительной способности жёлчного пузыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата по данным прямой манометрии (дисфункция сфинктера Одди). Патологии пищевода: эзофагита, эзофагоспазма, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ФЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ.

Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая в спину и уменьшающаяся после еды, приёма антацидов и анти- секреторных препаратов. Необходимо проведение ФЭГДС. Заболеваний поджелудочной железы: острого и хронического панкреатита, псевдокист, опухолей. Типична боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину, провоцируемая приёмом пищи и часто сопровождающаяся рвотой. Постановке диагноза помогает выявление повышенной активности в сыворотке крови амилазы и липазы, а также типичных изменений по результатам методов лучевой диагностики. Следует учитывать, что ЖКБ и билиарный сладж могут приводить к развитию острого панкреатита. Заболеваний печени: характерна тупая боль в правой подрёберной области, иррадиирующая в спину и правую лопатку. Боль обычно постоянная (что нетипично для болевого синдрома при жёлчной колике) и сопровождается увеличением и болезненностью печени при пальпации. Постановке диагноза помогают определение в крови ферментов печени, маркёров острых гепатитов и визуализирующие исследования.

Заболеваний толстой кишки: синдрома раздражённого кишечника, воспалительных поражений (особенно при вовлечении в патоло-гический процесс печёночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром часто обусловлен моторными нарушениями. Боль часто уменьшается после дефекации или отхождения газов. Отличить функциональные изменения от органических позволяют колоно- скопия или ирригоскопия.

Заболеваний лёгких и плевры. Характерны проявления плеврита, часто связанные с кашлем и одышкой. Необходимо проведение рентгенологического исследования грудной клетки.

Патологии скелетных мышц. Возможна боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием определённого положения. Пальпация рёбер может быть болезненной; усиление боли возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.

Показания к консультации других специалистов

Консультация хирурга необходима при наличии показаний к оперативному лечению ЖКБ для решения вопроса о способе оперативного вмешательства.

Больных с предполагаемыми функциональными нарушениями следует направить на консультацию к психоневрологу.

ЛЕЧЕНИЕ Цели терапии

Удаление жёлчных камней (либо самих камней из желчевыводящих путей, либо жёлчного пузыря вместе с конкрементами). Купирование клинической симптоматики без хирургического вмешательства (при наличии противопоказаний к оперативному лечению).

Предотвращение развития осложнений, как ближайших (острый холецистит, острый панкреатит, острый холангит), так и отдалённых (рак жёлчного пузыря).

Причины основных ошибок ведения больных с ЖКБ заключаются в недооценке повторных эпизодов жёлчной колики как серьёзного показания к проведению оперативного лечения заболевания, что ведёт к развитию острых и хронических осложнений ЖКБ, высокой смертности больных от ЖКБ.

Показания к госпитализации

В хирургический стационар:

рецидивирующие жёлчные колики;

острый и хронический холецистит и их осложнения;

острый билиарный панкреатит.

В гастроэнтерологический стационар:

хронический калькулёзный холецистит — для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативному лечению;

обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хронический билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди).

Продолжительность стационарного лечения: хронический каль- вулёзный холецистит — 8—10 дней, хронический билиарный панкреатит (в зависимости от тяжести заболевания) — 21—28 дней.

Лечение включает в себя диетотерапию, применение лекарствен-ных средств, методов дистанционной литотрипсии и оперативное вмешательство.

Немедикаментозное лечение

Диетотерапия: при всех стадиях рекомендуют 4—6-разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчёности,

| угоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением <чрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но н уменьшает литогенность жёлчи. При жёлчной колике необходим тлод в течение 2—3 дней.

Лекарственная терапия

Пероральная литолитическая терапия — единственный эффектив- 111>[й консервативный метод лечения ЖКБ. Для растворения камней применяют препараты жёлчных кислот: урсодеоксихолевую кислоту н хенодеоксихолевую кислоту.

Урсодеоксихолевая кислота замедляет всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из камней в жёлчь.

Хенодеоксихолевая кислота тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых камней. Лечение препаратами жёлчных кислот проводят и контролируют амбулаторно.

Жёсткие критерии отбора больных делают этот метод доступным | 1я очень небольшой группы пациентов с неосложнённым течением заболевания — примерно для 15% с ЖКБВ. Высокая стоимость также 'мраничивает применение этого метода.

Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной лини рипсии складываются: в ранних стадиях заболевания;

при неосложнённом течении ЖКБ. редких эпизодах жёлчной колики, умеренном болевом синдроме;

при наличии чистых холестериновых камней («всплывают» при проведении пероральной холецистографии);

при наличии в пузыре некальцифицированных камней (коэффициент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хаунсфилду);

при размерах камней не более 15 ммв (при сочетании с ударноволновой литотрипсией — до 30 ммА), наилучшие результаты отмечают при диаметре конкрементов до 5 ммл; при единичных камнях, занимающих не более '/3 жёлчного пузыря; при сохранённой сократительной функции жёлчного пузыря. Противопоказания к применению консервативной терапии ЖКБ:

Осложнённая ЖКБ, в том числе острый и хронический холецистит, так как больному показаны быстрая санация жёлчных путей и проведение холецистэктомии.

Отключенный жёлчный пузырь.

Частые эпизоды жёлчной колики.

Беременность.

Выраженное ожирение.

Открытая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Сопутствующие заболевания печени — острый и хронический гепатит, цирроз печени.

Хроническая диарея.

Карцинома жёлчного пузыря.

Наличие в жёлчном пузыре пигментных и обызвествлённых холестериновых камней.

Камни диаметром более 15 мм.

Множественные камни, занимающие более 50% просвета жёлчного пузыря.

Больным назначают хенодеоксихолевую кислоту в дозе 15 мг/кг/сут или урсодеоксихолевую кислоту в дозе 10 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая большим количеством воды. Наиболее эффективная и часто рекомендуемая схема лечения — сочетание приёма одновременно хенодеоксихолевой кислоты в дозе 7-8 мг/кг и урсодеоксихолевой кислоты в дозе 7—8 мг/кг однократно на ночь.

Длительность лечения колеблется от 6 до 24 мес при непрерывном приёме препаратов. Независимо от эффективности литолитической терапии она ослабляет выраженность болевого синдрома и уменьшает вероятность развития острого холецистита®. Лечение проводят под контролем состояния камней по данным УЗИ каждые 3—6 мес. После растворения камней УЗИ повторяют через 1—3 мес.

После растворения камней рекомендуют приём урсодеоксихолевой кислоты в течение 3 мес в дозе 250 мг/сут.

Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ через 6 мес приёма препаратов свидетельствует о неэффективности нероральной литолитической терапии и указывает на необходимость её прекращения.

Антибактериальная терапия. Показана при остром холецистите и холангите (см. статью «Острый холецистит»).

Хирургическое лечение

При бессимптомном течении ЖКБ, а также при единичном эпизоде жёлчной колики и нечастых болевых эпизодах наиболее оправданна выжидательная тактикаА. При наличии показаний в этих случаях возможно проведение пероральной литотрипсии.

Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе: наличие крупных и мелких конкрементов в жёлчном пузыре, занимающих более '/3 его объёма;

течение заболевания с частыми приступами жёлчных колик, независимо от размеров конкрементов; отключённый жёлчный пузырь;

ЖКБ, осложнённая холециститом и/или холангитом; сочетание с холедохолитиазом;

ЖКБ, осложнённая развитием синдрома Мирицци;

ЖКБ, осложнённая водянкой, эмпиемой жёлчного пузыря;

ЖКБ, осложнённая перфорацией, пенетрацией, свищами;

ЖКБ, осложнённая билиарным панкреатитом;

ЖКБ, сопровождающаяся нарушением проходимости общего жёлчного протока.

Методы хирургического лечения: лапароскопическая или открытая холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (показана при холедохолитиазе), экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Характеристика всех методов приведена в табл. 3. Холецистэктомия. При бессимптомном камненосительстве она не показана, поскольку риск операции превышает риск развития симптоматики или осложненийА. Однако в ряде случаев проведение лапароскопической холецистэктомии считают оправданным даже при отсутствии клинических проявлений (см. раздел «Профилактика»), При наличии симптоматики ЖКБ, особенно частой, показана холецистэктомия. Следует отдавать предпочтение лапароскопическому варианту в максимально возможном числе случаевА (меньшая выраженность болевого синдрома, сокращение сроков пребывания в стационаре, меньшая травматичность, более короткий послеоперационный период, лучший косметический результат).

Вопрос о сроках проведения холецистэктомии при остром холецистите до настоящего момента остаётся дискутабельным. Традиционным считается отсроченное (через 6—8 нед) оперативное лечение после проведения консервативной терапии с обязательным

Таблица 3. Сравнительная характеристика различных вмешательств на жёлчном пузыре при ЖКБ Метод Описание Преимущества Недостатки Холецист

эктомия Удаление жёлчного пузыря и камней Приводит к полному излечению от заболевания, предотвращает рецидивы, возможность развития рака жёлчного пузыря. Метод оптимален для лечения острого холецистита Эндоско-пическая иапиллос- фин ктеро- томия Доступ к желче-выводящим путям через эндоскоп, введённый через рот; с помошью специальных инс-трументов проводят сфинктеротомию и извлечение камня из общего жёлчного протока Диагностический стандарт при холедохолитиазе; сокращение сроков пребывания в стационаре; более короткий период выздоровления; мо-жет быть также применён при остром холангитс Ударно

волновая

литотрип-

сия Локальное подведение волн с высокой энергией приводит к размельчению камней Неинвазивный метод лечения Осложнения: жёлчная колика, острый холецистит, панкреатит, холедохолитаз с развитием механической желтухи, микро- и макрогематурия, гематомы печени, жёлчного пузыря

назначением антибиотиков для купирования острого воспаления. Однако получены данные, свидетельствующие о том, что ранняя (в течение нескольких дней от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия сопровождается той же частотой осложнений, но позволяет существенно сократить сроки лечения15.

Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических манипуляций практически нет. К относительным противопоказаниям относят острый холецистит при длительности заболевания более 48 ч, перитонит, острый холангит, обтурационную желтуху, внутренние и наружные жёлчные свищи, цирроз печени, коагулопатию, нераз- решившийся острый панкреатит, беременность, патологическое ожирение, тяжёлую лёгочно-сердечную недостаточность.

Ударно-волновая литотрипсия применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений. Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию применяют в следующих случаях.

Наличие в жёлчном пузыре не более трёх камней общим диаметром менее 30 ммА.

Наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении перо- ральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней).

Функционирующий жёлчный пузырь по данным пероральной холецистографии.

Сокращение жёлчного пузыря на 50% по данным сцинтигра- фии.

Следует учитывать, что без дополнительного лечения урсодеоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Кроме того, метод не предотвращает возможности развития рака жёлчного пузыря в будущем.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана в первую очередь при холедохолитиазеА.

Консультации специалистов по поводу лечения

Консультация хирурга — решение об оперативном лечении ЖКБ.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Все больные ЖКБ подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях. Особенно тщательно необходимо наблюдать пациентов с бессимптомным камненосительством. Показана тщательная клиническая оценка анамнеза и физикальных признаков. При появлении какой-либо динамики проводят лабораторное обследование и УЗИ. Аналогичные мероприятия осуществляют при наличии в анамнезе единичного эпизода жёлчной колики.

При проведении пероральной литолитической терапии необходим регулярный контроль состояния конкрементов с помощью УЗИ. В случае терапии хенодеоксихолевой кислотой рекомендуется контроль функциональных проб печени 1 раз в 2—4 нед.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Больного следует проинформировать относительно природы его заболевания и возможных осложнений. Следует рекомендовать оп ределённый режим и характер питания. При пероральной литолитической терапии необходимо обосновать длительность лечения и возможность его неудачи. Важно убедить больного в необходимости своевременной плановой операции и дать информацию о возможности её лапароскопического варианта.

ПРОГНОЗ

Эффективность консервативного лечения оказывается довольно высокой: при правильном отборе больных полное растворение камней наблюдают через 18—24 мес у 60—70% пациентов, однако нередки рецидивы заболевания. ми-.Г ^

ждавнужноевршя,

.:*:гдл в НУЖНОЙ|щ,ш:

вместительная терапия |ри внешнесекреторной ^достаточности поджелудочной <елезы

югрешности в диете

(арушения жевательной эункции

малоподвижный образ сизни

ЕРВЫЙ РОССИЙСКИЙ ПАНКРЕАТИН

МИКРОГРАНУЛАХ

МИКРАЗИМ

, 25000 ЕД

ПАНКРЕАТИН

„ <1 КАПСУЛ

20 КАПСУЛ

Гастроэнтерология. Национальное руководство

• Под редакцией В.Т. Ивашкина

Отличительные особенности

Национальное руководство по гастроэнтерологии и гепатологии содержит современную и актуальную информацию о диагностике и лечении основных гастроэнтерологических и гепатологических синдромов и заболеваний (заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника, печени, поджелудочной железы и др.). Самостоятельные разделы посвящены применяемым в гастроэнтерологии диагностическим и лечебным методам.

Приложение к руководству на компакт- диске включает информационные материалы для пациентов (по наиболее важным заболеваниям, лекарственным препаратам), планы ведения больных, атлас цветных иллюстраций, медицинские калькуляторы и ссылки на высококачественные интернет-ресурсы.

Предназначено для гастроэнтерологов, терапевтов, врачей смежных специальностей, клинических интернов и ординаторов, аспирантов, студентов старших курсов медицинских вузов.