Оглавление

Введение 10

Список литературы 13

Глава 1. Патоморфология хронического панкреатита 16

Список литературы 24

Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита 25

Острый и хронический панкреатит.

цессов 25

Основные этиологические формы панкреатитов 28

Алкогольный панкреатит и курение 28

Билиарнозависимый панкреатит и заболевания гастродуо-

денальной зоны 32

Заболевания желчевыводящих путей и гастродуо-

денальной зоны как причинный фактор развития

хронического панкреатита 32

Панкреатиты и инфекция Helicobacter pylori ... 36

2.2.3. Наследственный панкреатит 40

Наследственный панкреатит с аутосомно-доми-

нантным типом наследования 40

Наследственный панкреатит с аутосомно-рецес-

сивным типом наследования 48

Лекарственный панкреатит 56

Идиопатический панкреатит 59

2.3. Редкие этиологические формы ХП 64

Острые отравления химическими агентами 64

Травма поджелудочной железы 66

Абдоминальная травма 66

Термическая травма 67

Послеоперационный панкреатит 68

Панкреатит, обусловленный диагностическими и

лечебными манипуляциями 69

Поздний панкреатит трансплантата 73

Аутоиммунный панкреатит 73

Поражения ПЖ при системных заболеваниях соединитель

ной ткани и васкулитах 76

Поражения ПЖ при бактериальных, грибковых и вирусных

инфекциях, паразитарных инвазиях 79

Сифилис поджелудочной железы 79

Туберкулез поджелудочной железы 79

Бактериальные инфекции как причинный фактор

панкреатита 81

Поражения поджелудочной железы вирусами ... 82

Поражение поджелудочной железы грибковой

флорой 83

Поражение поджелудочной железы простейшими 84

Поражение поджелудочной железы гельминтами 84

2.3.6. Нарушения метаболизма как причинный фактор развития

хронического панкреатита 86

Гиперлипидемия 86

Сахарный диабет .

Гиперкальциемия 87

Хроническая почечная недостаточность 88

Оглавление • 5

Панкреатиты при беременности 89

Ишемический панкреатит 90

Вторичная экзокринная недостаточность поджелудочной

железы при энтеритах и целиакии 91

Аномалии развития и наследуемые заболевания поджелу

дочной железы 93

Список литературы 97

Глава 3. Универсальные патогенетические механизмы развития хронического пан

креатита 119

3.1. Основные теории патогенеза хронического панкреатита 119

Теория общего протока 120

Гидравлические теории (теории обструкции протоков под

желудочной железы) 120

Дуоденопанкреатический рефлюкс 122

Литостатиновая теория патогенеза хронического панкреа

тита 123

Молекулярная биология литостатина 124

Функции литостатина 125

Теория первичного клеточного повреждения (теория акти

вации ферментов) 131

Теория аутоактивизации трипсиногена 132

Теория активации хемокинов 133

Соотношение некроза и фиброза в контексте теории об

аутодеструкции поджелудочной железы 134

Теория о первично- и вторично-рецидивирующих формах

хронического панкреатита 135

3.2. Общность патогенетических механизмов развития хронического

панкреатита 137

3.2.1. Кальцификация и панкреатолитиаз 137

Кальцификация 138

Панкреатолитиаз 138

Нарушения в системе перекисного окисления липидов и

экспрессия оксида азота 140

Нарушения микроциркуляции и гемостаза при хроническом

панкреатите 144

Иммунные нарушения при хроническом панкреатите . . . 145

Апоптоз 154

Патогенез внешнесекреторной недостаточности поджелу

дочной железы 155

3.2.7. Эндокринная недостаточность поджелудочной железы . . . 156

Список литературы 157

Глава 4. Классификация панкреатита 169

Основные этиологические классификации 169

Острый панкреатит 171

Хронический панкреатит 172

Список литературы 181

Глава 5. Диагностика хронического панкреатита 183

5.1.

5.1.1. Основные клинические синдромы 186

Болевой абдоминальный синдром 186

Синдром внешнесекреторной недостаточности

поджелудочной железы 189

Синдром эндокринных нарушений 191

Клинические синдромы, обусловленные фермен-

темией 192

Синдромы сдавления соседних органов . . . . . 193

Данные объективного обследования ' . . . 194

Периоды клинического течения хронического панкреатита 197

6 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

5.1.4. Белково-энергетическая недостаточность 198

5.2. Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита 210

5.2.1. Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита ... 210

Классическое (трансабдоминальное) ультразвуко

вое исследование 210

Эндоскопическая ультрасонография 219

Компьютерная томография 222

ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита 225

Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонанс

ная холангиопанкреатография 229

Эзофагогастродуоденоскопия 231

Манометрия сфинктера Одди 231

Другие методы инструментальной диагностики хроническо

го панкреатита 232

Обзорная рентгенография органов брюшной и

грудной полости. Рентгеноконтрастное исследова

ние желудка и двенадцатиперстной кишки .... 232

Внутривенная холангиография 235

Чрескожная чреспеченочная холангиография . . . 236

Сцинтиграфия и позитроно-эмиссионная томо

графия 236

Ангиография 239

5.3. Лабораторная диагностика хронического панкреатита 239

5.3.1. Исследование содержания (активности) ферментов подже

лудочной железы в крови и моче 240

Механизмы проникновения панкреатических

ферментов в кровь 240

Определение амилазы и ее изоферментов в крови

и моче 242

Сывороточный иммунореактивный трипсин . . . 246

Сывороточная липаза и фосфолипаза 247

Сывороточная эластаза 1 249

Редко определяемые ферменты поджелудочной

железы 249

5.3.2. Оценка экзокринной функции поджелудочной железы .

Зондовые методы 250

Беззондовые методы диагностики внешнесекре-

торной недостаточности поджелудочной железы 256

Оценка инкреторной функции поджелудочной железы . . . 271

Лабораторная оценка трофологической недостаточности 272

Другие методы лабораторной диагностики хронического

панкреатита 275

Панкреатический полипептид 275

Пептид активации трипсиногена и пептид актива

ции карбоксипептидаз 276

Онкомаркеры 278

Провоспалительные белки и цитокины 278

Клинический анализ крови 285

Биохимический анализ крови 285

Исследования иммунного статуса 286

5.4. Критерии диагностики и диагностические алгоритмы 287

Список литературы 289

Глава 6. Лечение хронического панкреатита 308

6.1. Диетотерапия и нутритивная поддержка 308

Традиционное питание больных при обострении хрониче

ского панкреатита 309

Традиционное питание больных хроническим панкреатитом

в периоде ремиссии 311

6.1.3. Нутритивная поддержка 316

6.5.1. Оглавление • 7

6.2. Фармакотерапия 324

6.2.1. Купирование боли 324

Диета и исключение алкоголя 325

Ненаркотические и наркотические анальгетики 326

Панкреатические ферменты в купировании боли 327

Соматостатин и октреотид 331

Антисекреторные препараты 332

Другие подходы к купированию боли при хрони

ческом панкреатите 348

Алгоритмы купирования боли при хроническом

панкреатите 350

6.2.2. Консервативная терапия отечной формы хронического пан

креатита 351

Блокада экзокринной функции и создание функ

ционального покоя поджелудочной железе .... 352

Купирование боли и спазмолитическая терапия 356

Инфузионная и дезинтоксикационная терапия 357

Антибактериальная терапия 359

Другие лечебные подходы 360

6.2.3. Заместительная полиферментная терапия 363

Общая характеристика полиферментных препара

тов 364

Патофизиологические аспекты заместительной

ферментной терапии 369

Фармакологические аспекты заместительной по

лиферментной терапии 371

Стратегия заместительной ферментной терапии 375

Перспективы полиферментной терапии при пан

креатите 385

6.3.

6.3.1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и другие мало

инвазивные методики лечения билиарнозависимого пан-

креатита 387

Эндоскопическое лечение при стриктурах и конкрементах

главного панкреатического протока 390

Эндоскопическое лечение псевдокист поджелудочной же

лезы 392

Малоинвазивные методики, применяющиеся с целью купи

рования боли 393

Блокада панкреатодуоденальной зоны 393

Блокада чревного сплетения 395

Торакоскопическая спланхнотомия 396

6.4. Хирургическое лечение 397

Показания к хирургическому лечению 397

Хирургическое лечение болевых форм хронического пан

креатита 398

Дренирующие операции. Резекция поджелудоч

ной железы 398

Денервирующие операции, ваготомия 401

Методика панкреатической окклюзии 402

6.4.3. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, хрониче

ского калькулезного холецистита и холедохолитиаза у боль

ных билиарнозависимыми формами хронического панкреа

тита 403

6.5. Поддерживающее лечение хронического панкреатита 405

Санаторно-курортное лечение 405

Физиотерапевтическое лечение и лазеротерапия 407

Диспансерное наблюдение больных хроническим панкреа

титом и основные профилактические подходы 408

Фитотерапия 411

8.7.1. 8 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

6.6. Трудовая экспертиза больных хроническим панкреатитом 412

Временная нетрудоспособность 412

Определение трудоспособности 413

6.7. Прогноз 415

Список литературы 415

Глава 7. Осложнения и исходы хронического панкреатита 434

7.1. Осложнения хронического панкреатита 435

Нарушения оттока желчи 435

Дуоденальный стеноз 437

Инфекционные и воспалительные осложнения 438

Холангит 438

Оментит, лигаментит, эпиплоит 438

Панкреатогенные абсцессы 439

Парапанкреатит 440

Кисты и псевдокисты 442

Синдром портальной гипертензии при панкреатите ....

Другие осложнения хронического панкреатита 445

Хронический панкреатический асцит ,445

Панкреатогенный плеврит 447

Кровотечения у больных хроническим панкреати

том 447

Свищи поджелудочной железы 450

Гепатопривный синдром, гепатоцеллюлярная не

достаточность и печеночная энцефалопатия ... 451

7.2. Исходы хронического панкреатита 456

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы . . . 456

Нарушения углеводного обмена 457

Рак поджелудочной железы 459

Панкреатит и рак поджелудочной железы — цепь

последовательных событий или случайная взаимо

связь? 459

Актуальность проблемы рака поджелудочной же

лезы 460

Рак поджелудочной железы: этиология и механиз

мы канцерогенеза 461

Список литературы 464

Глава 8. Особенности клиники, диагностики и лечения отдельных форм панкреатита

и поражения поджелудочной железы при различных заболеваниях и анома

лиях развития 470

Алкогольный панкреатит 470

Билиарнозависимый панкреатит 472

Тропический панкреатит 473

Послеоперационный панкреатит и панкреатит, обусловленный ди

агностическими и лечебными манипуляциями 474

Послеоперационный панкреатит 474

Панкреатит, обусловленный эндоскопическими манипуля

циями 475

Аутоиммунный панкреатит 476

Ишемический панкреатит 482

Поражения поджелудочной железы при системных заболеваниях со

единительной ткани и васкулитах 484

Поражения поджелудочной железы при ревматизме .... 484

Поражения поджелудочной железы при системной красной

волчанке 485

Поражения поджелудочной железы при висцеральной фор

ме склеродермии 485

Поражения поджелудочной железы при узелковом периар-

териите 485

Оглавление • 9

Поражения поджелудочной железы при болезни Вегенера 486

Поражения поджелудочной железы при пурпуре Шенлей-

на—Геноха и тромботической тромбоцитопенической пур

пуре 486

Сифилис поджелудочной железы 486

Туберкулез поджелудочной железы 487

Поражение поджелудочной железы у ВИЧ-инфицированных боль

ных 488

Поражения поджелудочной железы простейшими 489

Хронический панкреатит при целиакии 490

Наследственные заболевания и аномалии развития поджелудочной

железы 490

Наследственный панкреатит 490

Синдром Швахмана 492

Синдром Йохансона—Близзарда 493

Врожденная сидеробластная анемия с экзокринной недос

таточностью поджелудочной железы 494

Синдром Кларка—Хэдвилда 494

Синдром Андерсена 494

Синдромы врожденной недостаточности липазы и коли-

пазы 494

Синдром врожденной недостаточности амилазы 494

Синдром врожденной недостаточности трипсиногена . . . 495

Макроамилаземия 495

Аномалии развития поджелудочной железы . . 496

Pancreas divisum 496

Pancreas annulare 496

Pancreas aberrans 497

Список литературы 498