Глава 21 Организационные основы питания в лечебно-профилактических учреждения

Нормативные документы, регламентирующие организационные основы питания в лечебно- профилактических учреждениях

Организационные основы питания в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) регламентируются, главным образом, приказами М3 РФ № 330 от 5 августа 2003 г «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» и № 540 М3 СССР от 23.04.85 г.

В приложении № 4 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 330 от 05.08.2003 г. указано, что организация лечебного питания в ЛПУ является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий.

С целью оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления его качеством в ЛПУ вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов (приложение 3).

Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты №№ 1-15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем (табл. 21.1).

Таблица 21.1 Краткая характеристика стандартных диет, применяемых в ЛПУ Стандарт- ЕЗЬК днсгы Диеты

ЕЮМСрЕЮЙ

системы ПОЕШМЕЗИЯ

К ПрИМСЕЗСЕЗИЕО Общая характс рист ика ОСЕЮВЕЮЙ вариант стандарт-ной диеты 1,2-3.5,

6,7*9 ДО, 13,1415 ХроЕзичосЕий гастрит в стадии ремиесЕШ. Ялвс!ЗЕ!ая болсзЕЬ желудЕа и ДВСЕЗЭДПЗГИ- перетЕзой кишки в стадии ремиссии. ХрОЕЗИЧОСКИС ШбоЛСВаЕЗИЯ ЕШЕНСЧЕЗИКаС прсоб- ладаЕзнем еиЕздрома раздрожсЕЗЕЗого КИПЗСЧЕЗИК!

С ПрСЕМУЕЦССТВС ЕИЫМИ ЗаПОраМИ.

ОстрЕлй холецистит и оетрЕлй гепатит В СТАДИИ

ВЕЛДОрПВЛСЕЗИЯ.

ХрпЕзичоекий гепатите Езсрежо ЕыражсЕпзЕЛМИ ПрИЗЕЗаЕИМИ фуЕЗКЦИОЕШЛЕ>Е!еЙ ЕЗСДОСТаГОЧЕЗОСТИ ПСЧСЕЗИ.

ХроЕзичосЕшй холепистит и желчновамсЕЗЕзая болсзЕзь

Подагра, МОЧСКИСЛЕЛ диатез, Езефршигиаз,

ГИПСрурИКСМИЯ, фосфоТурИЯ.

СахарЕзый диабет Птипабсз сопутет^тоЕцей

ИзбЕЛгаЕ!СЙ МаССЫ ТЁЛаИЛИОЖИрСЕЗИЯ.

ЗаболсваЕзия сердечно-сосудистой системы с

НСрСЗКИМ ЕЗару[1КЕЗИСМ Кр0В00браЕЦС!3 ЕМ, ги- ПСрТОЕЗИЧОСЕПЯ болезн Еь, ИБС, ЯТСрОСЕСЕСрОЗ ВСЕКЧЕЬК.

ОсТрЕЛС Инфс КЦИ«3 ЕЗЫС заболсваЕзия.

ЛиХОраДОЧЕЗЫС СОСТОЯ ЕЗИЯ Диетае физиологическим

СОДСрЖаЕШСМ бсЛЕЮВ,

жи ров и у тле во до в, обоЕицсЁзЕзая витамиЕзами, МИЕЗСраШЗЫМИ ВСЕ1КСТ- вами, раститслЕлой ЕСЛСТЧаЛЮЙ (ОВОЕЦИ, фрукты ^Ограничиваются азотистые 1ЕастрактивЕыс всшоства, поваре Ешзая СОЛЕ», про^у'Епгы, богатые тфирЕымн маслами нсктючаютея острЕл; при- прав.ы, ЕШИЕЗЗГ, Еиаве.тЕ>, КОПЧСЕЮСТИ. Ьтюда приготав.тивактгея в отварЕлт,! вИгДе и.ти ЕШ па[Л', запечеЕЗЕие Парнш гг дисгыс мс\а^ш- чсскнм и кнмнчос- кнм щажс-

ЕПКМ 1Й,4а, 5п (1 на- рищгг) ЯЗВСЕЗ ЕЗЗЯ -болезнь ЖС."Л'ДК1 И ДВСЕВДЕЩЕ1 ПСрСТ - Е90Й КИИЖИ встадии оёоетреЕзия И ЕЗОСТОЙНПЙ ПС МИСС ИИ.

ОстрЕлй гастрит. ХроЕзичоекий гастрит с собрат

НСЕЗЕЗОЙ И ВЫСОКОЙ КИСЛОТЕЗОСТЪЮ В СТАДИИ ЕЗСрСЗЕОПГО обоСТрСЕЗИ Я.

ГастрочофалсатьЕзая рефтсксЕзая болсэЕЗЕ*. НарушсЕзия футзкпии ЖСВЯГСЛЕЛОГО аппарат. ОсгрЕ^ гшзкрсагит,стадиязагухаЕО[цсго обоСТрСЕЗИЯ. ЙЕЛраЖСЕПЗОС обострение хт«э ИЧОСКОЕП паЕжрсагита.

В ПСрЕЮД ВЕЛДОрОвЛСЕЗИЯ ПОСЛС ОСТрЕЛХ инфекций; после операций {не Еза ВЕзутрсЕЗЕЗих ОрЕЭЕЗЗХ) Диета с фЕпиатлгичоским содфжаЕпкм белков, жиров и углеводов, обоЕВЩР ЕЗ- ешя ЕитгамиЕшми. миЕкратЕг- ЕЗЫМН вс[1юетамн,еумс- рСЕПЗЬИ {ТраЕЗИЧСЕЗИСМ >11- миЧЕХКИХ и мехаЕзичоских рапражитслсй ста истой оботочки И рСЕЗСПТПрЕЭОЕО аппарата желу деч Е Ю-К И - Е15СЧЕЗОЕО тракта. ИсктЕочаются остр ел; закуски, приправы, пря поста ;ограЕзичивастся поваг рсЕЗЕэая «ль. Блтоиф приго- тавливаются в огварЕзом виде ЕЛИ Езапару, протертые и Езспротертыс Парзж

ДИСГЫС

повынзен-

ЕЫМ КШН-

чссгаом белка {аы- сонпбстнп- ЕВЯ диета) 4\4аг,

5п (Пва-

ГЙ*.

105,11 Послс рискни и желудЕИ через 2-4 мое по

ПОВОДУ ЯЗВСЕЗЕЗОЙ боЛСЗЕЗИ при ЕЗаТИЧИИ демпинг сиЕздрома, холецистита, гепатита.

ХрОЕЗИЧОСКИЙ ТЕГГСрЕТТ фИ ЕЗаТИЧИИ ВЕ>фОЖСЕЗ- Е90Г0 ЕЗаруИЗСЕЗНЯ фуЕЗКЦИОЕЗаЛЕЛЗОГОСОСТОЯЕЗИЯ пищеварителЕ>Езых оргаЕюв.

ГлЮТСЕЗОВЭЯ 1Е1ГСрОПаГИЯ, ПСЛЕЮКИЯ.

типа в стадии загухакщего обоетрсЕзия без ЕзарунзсЕзия ЛЮГОВЫДСЛИТСТЕЛЗОЙ фмзкцин печек. Сахарвзый диабет без соггутетвутацего ожире-

ЕЗИЯ И ЕЗаруИЗСЕЗИЯ аЗОтавЕДдСЛИТСЛЕЛОЙ фу-ЕЖЦИН

почек Дистас гювел1)сеп1ьы ео- дсржаЕзисм бства, нор- маъЕзым котичеетвом жи ров, стожезых углеводов И ОГраЕЗИЧСЕЗИСМ .1СГКО- уСВОЯСМЕЛХ углеводов. При ЁзалзачсЕзин ДЕКТЫ блТЕ^

ЕЫМ СДСМПИЕЗГ-СИЕПрОМОМ рафини роваЕЗЕЗьк углево- ды исклЕшантгея. ОграЕзичиваюгся поварсЕЗЕШя соле^ хими- чоекис и мсхаЕзичоекис ра1..ражитстн желудЕа,

ЖС.ТЧС В Ы0О..1Я115-1Х ПуТСЙ.

Ревматизм с малой степс!1ью активности процесса при ЗЯТЯЖЕЮМ тсчеиин болезни без Е1ару[мсЕ1ия кровообращеЕгая; ревматизм в стадии затухающего обострения. Туберкулез легких Нагпонтельные процессы. Малокровие различной ¦тгнологнн. Ожоговая болезЕП, Баюда готовят в отварном, ту шеЕюм. запсчсЕкюм, протертом и не протертом виде. Е1а пару ВарнаЕ1тднетыс

ПОЕ1НЖСНЕ1ЫМ

КОЛИЧЕСТВОМ

белка (ЕГОЗКО- белковая дне та) 7а.

76 ХроЕ1нческнй г.ломерулонсфрнт с резко НуМСрСЕ1ЕЮ выраженным Е1арушсЕ1нем азотовыделнтель- ЕЮЙфуЕ1К[ши почек н выраженной и умеренно выраженной азотемией Диета с ограЕшчеЕшем белка до 0.3 г нлн 0.6 г нлн 0;3 г/кг ИМТ (до 60,40 нлн 20 г/день).с резким ограЕгачс- Е1нем повареЕпюй оолн н жцдвапстн. Исключаются азотистые 1КСТ- рактнвные вещества, алкоголь, какао, шоколад, кофе, соленые закускн. В днету вводят блюда нз саго, безбел но вый хлеб, пюре, муссы нз Е1абухаюЕцрго крахмала. Пища готовится в отварном виде, на пару, не измельченЕ1ая. Раняон обогащается витам НЕ1ами ВарнаЕ1тднетыс пониженной калорийностью (н нзко ка- лорнЙЕ1ая диета) а;

&а.

9а.

10с РазлнчЕ1ые степени алнме еггар- ного ожнрсЕ1ня при отсутствии выраженных ос лож не Е1НЙ со сторонЫ органов ПНЕЦСВарСЕ1НЯ, кровообраще!1ня н других заболеваний. требующих спсниаль- Е1ых режимов питания. СахарЕ1ый диабет ? типа с ожирением.

Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в ЛПУ в соответствии с их профилем используются:

хирургические диеты (диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.;

разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.);

специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и др.).

Индивидуализация химического состава и калорийности стандартных диет осуществляется путем:

подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания;

увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло);

контроля продуктовых домашних передач для больных, находящихся на лечении в ЛПУ;

использования в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей.

Номенклатура постоянно действующих диет в каждом ЛПУ устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию. Во всех ЛПУ устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание. Режим питания утверждается на Совете по лечебному питанию.

Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет в ЛПУ (приложение 4). При формировании стандартных диет для детей и взрослых, получающих санаторно-курортное лечение, используют более дорогие сорта продуктов с учетом суточных норм питания в санаториях и санаториях-профилакториях (приложение 5).

Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовления, химическому составу и энергетической ценности) рекомендуемым характеристикам стандартных диет и путем проверки равномерного использования ассигнований по кварталам года.

Общее руководство диетпитанием в ЛПУ осуществляет главный врач, а в его отсутствие - заместитель по лечебной части.

Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог. В тех случаях, когда должность врача-диетолога в ЛПУ отсутствует, ответственным за эту работу является медицинская сестра диетическая.

В подчинении врача-диетолога находятся медицинские сестры диетические и все работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в ЛПУ.

На пищеблоке ЛПУ контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, старший повар), контроль за качеством готовых диетических блюд - врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.

Все вопросы, связанные с организацией лечебного питания ЛПУ, систематически (не менее 1 раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию.

Приказом № 330 регламентируется деятельность врача-диетолога, медицинской сестры диетической, Совета по лечебному питанию в ЛПУ, организация лечебного питания в ЛПУ, должностные обязанности лиц, участвующих в обеспечении лечебного питания, а также организация энтерального питания в ЛПУ, что является принципиально новым положением.

Следует отметить, что по сравнению с приказом № 540, в приказе № 330 отмечается необходимость наличия сертификата по специальности «диетология» для врача, занимающего должность врача-диетолога.

Особый интерес представляет приложение № 5 к приказу М3 РФ № 330 от 05.08.2003 г., которое посвящено организации энтерального питания в ЛПУ. В нём даётся определение энтерального питания, указываются специалисты, участвующие в организации и проведении энтерального питания, показания и противопоказания к его назначению, основные методы его проведения. Описаны методы для определения белковых и энергетических потребностей, указаны критерии выбора состава смесей для энтерального питания.

В ЛПУ организацию энтерального питания осуществляют врачи анестезиологи- реаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, объединенные в бригаду нутритивной поддержки, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию.

Члены бригады нутритивной поддержки: проводят занятия по вопросам энтерального питания с врачами лечебно-профилактического учреждения; осуществляют консультативную помощь врачам других специальностей и анализ клинической и экономической эффективности энтерального питания больных

Приобретение питательных смесей для энтерального питания осуществляется в соответствии со статьей 11 Федерального закона от 15.08.96 г. № 115-ФЗ «О бюджетной классификации Российской Федерации» по коду 110310 экономической классификации, относя их к прочим лечебным расходам (Собрание законодательства Российской Федерации от 19 августа 1996 г. № 34, ст. 4030).

Указывается, что при назначении энтерального питания, а также при выборе состава питательных смесей и определении дозировки необходим контроль за степенью нарушений статуса питания. Утверждаются параметры его оценки, внесенные в «Карту наблюдения больного, получающего энтеральное питание» (вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, учетная форма № 003/У).

Контроль за эффективностью энтерального питания осуществляется лечащим врачом совместно с членом бригады нутритивной поддержки с помощью мониторинга ряда показателей состояния больного. 1. Функциональные обязанности врача-диетолога

Наиболее важной фигурой в организации лечебного питания в ЛПУ является врач- диетолог. Функциональные обязанности врача-диетолога указаны в Приложении № 1 к приказу М3 РФ № 330 от 05.08.2003 г.:

На должность врача-диетолога назначается врач-специалист, имеющий подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности «диетология».

Врач-диетолог отвечает за организацию лечебного питания и адекватное применение его во всех отделениях учреждений здравоохранения.

Врач-диетолог руководит медицинскими сестрами диетическими, осуществляет контроль за работой пищеблока.

Врач-диетолог обязан:

а) консультировать врачей отделений по вопросам организации лечебного питания;

б) консультировать больных по вопросам лечебного и рационального питания;

в) проводить выборочную проверку историй болезни по соответствию назначаемых диет и этапности диетотерапии;

г) проводить анализ эффективности лечебного питания;

д) проверять качество продуктов при их поступлении на склад и пищеблок; контролировать правильность хранения запаса продуктов питания;

е) осуществлять контроль за правильностью закладки продуктов при приготовлении блюд;

ж) готовить документацию по организации лечебного питания:

карточки-раскладки;

семидневное меню;

семидневное сводное меню - летний и зимний вариант;

з) контролировать правильность ведения документации медицинской сестрой диетической (меню-раскладка, меню-требование и др.);

и) осуществлять контроль за качеством готовой пищи перед выдачей ее в отделения путем снятия пробы в каждый прием пищи;

к) совместно с заведующими отделениями определять перечень и количество продуктовых домашних передач у больного, находящегося на лечении в ЛПУ;

л) контролировать своевременность проведения профилактических медицинских осмотров работников пищеблока и буфетных и не допускать к работе лиц, не прошедших профилактических медицинских осмотров, и больных гнойничковыми, кишечными заболеваниями, ангиной;

м) систематически организовывать повышение уровня квалификации работников пищеблока по вопросам лечебного питания;

н) проводить активную санитарно-просветительную работу по рациональному и лечебному питанию для всех сотрудников лечебно-профилактического учреждения и больных;

о) повышать уровень профессиональной квалификации на циклах усовершенствования по диетологии не реже 1 раза в 5 лет.

Функциональные обязанности диетсестры

Основным помощником в деятельности врача-диетолога является диетсестра. В приложении № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 330 от 05.08.2003 г. указано:

На должность медицинской сестры диетической назначается специалист со средним медицинским образованием, имеющий специальную подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности «диетология».

Медицинская сестра диетическая работает под руководством врача-диетолога.

Медицинская сестра диетическая осуществляет контроль за работой пищеблока и соблюдением санитарно-гигиенических правил работниками пищеблока.

Медицинская сестра диетическая обязана:

а) проверять качество продуктов при их поступлении на склад и пищеблок; контролировать правильность хранения запаса продуктов питания;

б) готовить ежедневно под контролем врача-диетолога и при участии заведующего производством меню-раскладку (или меню-требование) в соответствии с картотекой блюд и сводным меню, утвержденным Советом по лечебному питанию;

в) осуществлять контроль за правильностью закладки продуктов при приготовлении блюд и бракераж готовой продукции, проводить снятие пробы готовой пищи;

г) контролировать правильность отпуска блюд с пищеблока в отделения в соответствии с «раздаточной ведомостью»;

д) осуществлять контроль: за санитарным состоянием помещений пищеблока, раздаточных, буфетных, инвентаря, посуды, а также за выполнением работниками пищеблока правил личной гигиены;

е) организовывать и лично участвовать в проведении занятий со средним медицинским персоналом и работниками пищеблока по вопросам лечебного питания;

ж) вести медицинскую документацию;

з) осуществлять своевременное проведение профилактических медицинских осмотров работников пищеблока, раздаточных и буфетных и не

допускать к работе лиц, не прошедших профилактический медицинский осмотр, и больных гнойничковыми, кишечными заболеваниями, ангиной;

и) повышать уровень профессиональной подготовки не реже 1 раза в 5 лет.

Диетическая медсестра должна также периодически проводить подсчёт химического

состава и энергетической ценности диет и контроль за химическим составом фактически приготовленных блюд и рационов (содержание белка, жира, углеводов, витаминов, минеральных веществ и др.) путём выборочного направления в лабораторию санэпидстанции отдельных блюд и диеты в целом.

Совет по лечебному питанию

Основной орган, координирующий лечебное питание в ЛПУ Его деятельность описана в приложении № 3 приказа № 330 М3 РФ от 05.08.2003 г.

Совет по лечебному питанию является совещательным органом и создается в ЛПУ с количеством коек от 100 и выше.

Число членов Совета по лечебному питанию и его персональный состав утверждается приказом главного врача учреждения.

В состав Совета по лечебному питанию входят: главный врач (или его заместитель по

лечебной работе) - председатель; врач-диетолог - ответственный секретарь, заведующие отделениями - врачи, врачи: анестезиолог-реаниматолог, гастроэнтеролог, терапевт,

трансфузиолог, хирург (члены бригады нутритивной поддержки), заместитель главного врача по хозяйственной части, медицинские сестры диетические, заведующий производством (или шеф-повар). К работе Совета при необходимости могут привлекаться и другие специалисты лечебно-профилактического учреждения.

Задачи Совета по лечебному питанию:

а) совершенствование организации лечебного питания в ЛПУ;

б) внедрение новых технологий профилактического, диетического и энтерального питания;

г) утверждение номенклатуры диет, смесей для энтерального питания, биологически активных добавок, подлежащих внедрению в данном учреждении здравоохранения;

д) утверждение семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для энтерального питания;

ж) усовершенствование системы заказов диетических наборов и смесей для энтерального питания;

з) разработка форм и планов повышения квалификации сотрудников по лечебному питанию;

и) контроль за организацией лечебного питания и анализ эффективности диетотерапии при различных заболеваниях.

Совет по лечебному питанию проводит заседания по мере необходимости, но не реже одного раза в три месяца. Функциональные обязанности сотрудников ЛПУ при организации лечебного питания

Ответственность за организацию питания в больнице возложенаиа руководителя учреждения и его заместителя по лечебной части. Они должны:

постоянно контролировать работу пищеблока не реже 1 раза в неделю, фиксируя результаты снятия проб в соответствующем журнале;

отвечать за правильное расходование денежных средств на питание;

контролировать дифференцированное назначение питания в отделениях в зависимости от основного и сопутствующего заболевания;

утверждать план работы совета по лечебному питанию и ежедневное меню- раскладку;

контролировать продовольственное снабжение;

рассматривать и утверждать планы реконструкции и ремонта помещений пищеблока и оснащения его оборудованием;

ежедневно принимать доклад дежурного врача о состоянии лечебного питания в больнице и мерах, принятых по устранению недостатков;

постоянно контролировать качество лечебного питания путём снятия проб на пищеблоке;

утверждать планы повышения квалификации персонала больницы по вопросам лечебного питания.

Меню-раскладка является основным юридическим документом, на основании которого расходуются продукты и денежные средства. Главный врач накануне выдачи питания больным утверждает меню-раскладку. Особое внимание уделяется соответствию питания характеристике диет, правильному расходованию продуктов и денежных средств. Не допускается отклонение последних более чем на 3%.

Административную ответственность за лечебное питание несёт дежурный врач. Он обязан при приёме больных назначить лечебное питание и внести номер диеты в лист назначений. За 30 мин до раздачи дежурный врач снимает пробу, взвешивает порционные блюда, определяет санитарное состояние пищеблока и делает запись в журнале проб готовой пищи. При обнаружении недостатков дежурный врач должен принять самые решительные меры, вплоть до запрещения выдачи пищи. Он обязан поставить в известность руководство больницы обо всех нарушениях и принять меры к их устранению.

Заведующий отделением обязан:

проверять качество и количество пищи, получаемой буфетчицами отделений;

периодически посещать столовую отделения во время приёма пищи больными;

следить за соблюдением в отделении режима питания;

во время обхода контролировать правильность назначения лечебного питания ординаторами;

контролировать рекомендации больным при выписке (пользование памятками, калькуляторами и др.).

Ординатор отделения обязан:

корректировать питание с учётом физиологических потребностей, массы больного, основного и сопутствующего заболеваний;

лекарственные средства должны назначаться только в комплексе с лечебным питанием;

при недостаточной эффективности больничного питания дать рекомендации по его улучшению за счёт передач;

проводить санитарно-просветительскую работу по диетотерапии.

Старшая медицинская сестра отделения несёт ответственность за работу

буфетной и столовой, контролирует работу раздатчиц и сестры-хозяйки по материальному обеспечению питания больных. Она обязана следить за соблюдением санитарно-гигиенических требований раздачи и приёма пищи больными, контролировать работу постовых сестёр по кормлению больных, находящихся на постельном режиме.

Питание тяжелобольных осуществляют палатные медицинские сёстры. В отделении должны быть специальные поильники, приспособления к ним для введения пищи в полость рта. Питание больных через зонд проводится под контролем врача.

Раздатчицы или буфетчицы отделений должны овладеть культурой обслуживания больных, соблюдать санитарно-гигиенические требования хранения и раздачи пищи, правила личной гигиены.

Материально-техническое обеспечение организации лечебного питания возлагается на заместителя главного врача по административно-хозяйственной части, которому подчинён весь персонал кухни, продовольственного склада и калькуляторы. Он отвечает за перебойное снабжение больницы продуктами питания в соответствии с меню-раскладкой, оснащение пищеблока современным технологическим оборудованием, подбор, расстановку кадров и выполнение обязанностей персоналом продовольственного склада, кухни, обеспечение буфетных и столовых отделений соответствующим инвентарём и оборудованием.

Приказом также оговариваются должностные обязанности работников пищеблока. 1. Порядок выписки питания для больных в ЛПУ

Выписка питания осуществляется медицинской сестрой диетической под руководством врача-диетолога (см. приложение 8).

Если должность врача-диетолога отсутствует, то выписка питания производится медицинской сестрой по диетологии под контролем врача, ответственного за лечебное питание.

При поступлении больного в лечебно-профилактическое учреждение лечебное питание назначается дежурным врачом. Назначенная диета вносится в историю болезни и одновременно в сводный заказ на всех поступивших больных, который направляется на пищеблок в установленное время.

Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами, ежедневно сообщающими старшей медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам. На основании данных сведений старшая медицинская сестра отделения составляет по форме № 1-84 «Порционник на питание больных», который подписывается ею, заведующим отделения и передается на пищеблок медицинской сестрой диетической.

Медицинская сестра диетическая пищеблока на основании сведений, полученных от всех отделений, составляет «Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании» в ЛПУ, которые сверяются с данными приемного отделения и подписываются ею (форма № 22-МЗ).

На основании «Сводных сведений» медицинская сестра диетическая при участии зав. производством (шеф-повара) и бухгалтера составляет под руководством врача-диетолога меню-раскладку по форме № 44-МЗ на питание больных на следующий день.

Меню-раскладка составляется согласно сводному семидневному меню с учетом среднесуточного набора продуктов питания, ежедневно утверждается главным врачом учреждения и подписывается врачом-диетологом, бухгалтером, зав. производством (шеф- поваром). В меню-раскладке медицинская сестра диетическая в числителе проставляет количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда, в знаменателе бухгалтер (калькулятор) указывает количество продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда.

На основании итоговых данных формы № 44-МЗ выписывается «Требование на выдачу продуктов питания со склада (кладовой)» по форме № 45-МЗ в двух экземплярах.

Закладка продуктов питания в котел производится в присутствии врача-диетолога (медицинской сестры диетической). Предварительно продукты питания взвешиваются независимо от того, что они были получены по весу со склада (кладовой).

Выдача отделениям рационов питания производится по форме № 23-М3 («Ведомость на отпуск отделениям рационов питания для больных»), которая заполняется медицинской сестрой диетической в одном экземпляре. При выдаче завтраков, обедов и ужинов работники отделений расписываются в их получении. Ведомость подписывается медицинской сестрой диетической и зав. производством (шеф-поваром).

Буфетная продукция (масло, хлеб, чай, соль и др.) выдается буфетчицам непосредственно со склада (кладовой) по требованию формы № 45-МЗ.

Дополнительная выписка и/или возврат продуктов производится по накладной (требование) на склад (кладовую) по форме № 434. Продукты питания, заложенные в котел,

возврату не подлежат.

Дополнительное питание, назначаемое в отделении к диетическим рационам, оформляется в двух экземплярах, подписывается лечащим врачом, заведующим отделения и утверждается главным врачом лечебно-профилактического учреждения. Первый передается на пищеблок, другой сохраняется в истории болезни.

На каждое блюдо, приготовленное в ЛПУ, составляется по форме № 1-85 карточка- раскладка в двух экземплярах: один экземпляр сохраняется у бухгалтера, второй - у медицинской сестры диетической (на обороте карточки описывается технология приготовления блюда). 1. Порядок контроля за качеством готовой пищи в ЛПУ

Контроль готовой пищи перед выдачей ее в отделения производится дежурным врачом и 1 раз в месяц - главным врачом (или его заместителем по лечебной работе) лечебно-профилактического учреждения, а также осуществляется врачом-диетологом, медицинской сестрой диетической, зав. производством (или шеф-поваром) вне зависимости от пробы, производимой дежурным врачом.

Проверка готовой пищи на пищеблоке перед ее выдачей в отделения производится в следующем порядке:

а) непосредственно из котла, в соответствии с перечнем блюд, указанных в меню- раскладке.

Объем первых блюд устанавливается на основании емкости кастрюли или котла и количества заказанных порций и объема одной порции. Вес вторых блюд (каши, пудинги и т. д.) определяется путем взвешивания всего количества в общей посуде с вычетом веса тары и учетом количества порций. Порционные блюда (котлеты, биточки, мясо, птица и т. д.) взвешиваются в количестве 10 порций и устанавливается средний вес одной порции. Отклонения веса от нормы не должны превышать 3 %;

б) путем отбора пробы оформленного блюда одной из применяемых диет.

Результаты пробы пищи записываются дежурным врачом в журнале готовой пищи (форма № 6-лп).

Отбор готовых блюд для лабораторного анализа (определение химического состава и энергетической ценности с учетом потерь при холодной и термической обработке) осуществляется учреждениями Госсанэпиднадзора М3 РФ в плановом порядке в присутствии врача-диетолога или медицинской сестры по диетологии. Рекомендации по оборудованию пищеблока и буфетных

Технологическое оборудование пищеблока разделяется на механическое, тепловое и холодильное.

Механическое оборудование применяется для первичной обработки продуктов, к нему относятся:

а) машины для обработки круп, картофеля и овощей (крупорушка, картофелечистки, овощерезки, шинковальные машины, протирочные машины, соковыжималки);

б) машины для обработки мяса и рыбы (мясорубки, фаршемешалки, специальные устройства для очистки рыбы от чешуи, котлетный автомат, пилы для распилки мясных туш);

в) машины для приготовления теста (просеиватели, тестомешалки, механизм для раскладки и деления теста);

г) машины для мытья посуды (или ванны для ручного мытья столовой посуды и ванны для мытья кухонной посуды);

д) машины для резки хлеба, яйцерезки;

е) взбивальная машина для жидких смесей.

Тепловое оборудование применяется для тепловой обработки продуктов (варка, жарка, запекание, приготовление на пару, комбинированная обработка):

а) к варочной аппаратуре относятся варочные котлы, соусные котлы, пароварочные шкафы, аппараты для варки яиц, сосисок;

б) к жарочной аппаратуре относятся электросковородки, электротигли, электроплиты, печи СВЧ. Жарочные шкафы (1 150-200 °С); шкафы для просушки (1 100-150 °С); шкафы для выпечки (I до 300 °С).

Немеханизированное оборудование:

а) разделочные столы, разделочные доски, стеллажи, тележки, весы, шкафы для хранения кухонной посуды и приборов, лари, разрубочные колоды;

б) кастрюли, ведра, противни, сковородки, сита, веселки, чайники;

в) инвентарь: ножи, вилки, лопатки, ступки, формочки, цедилки, шумовки и т. д.

Холодильное оборудование представлено холодильными камерами и холодильными шкафами.

Помещения буфетных при отделениях лечебно-профилактических учреждений должны быть обеспечены:

а) холодной и горячей проточной водой, независимо от наличия сети горячего водоснабжения; буфетные должны быть оборудованы электрическими кипятильниками непрерывного действия;

б) двухсекционными моечными ваннами, которые подключаются к канализации; баком для замачивания (дезинфекции) или кипячения посуды;

в) моющими дезинфицирующими средствами;

г) сетками для сушки посуды, приборов и для хранения продуктов (хлеба, соли, сахара);

д) шкафом для хранения хозяйственного инвентаря;

е) мармитной установкой или электроплитой для подогрева пищи;

ж) столом с гигиеническим покрытием для раздачи пищи;

з) столом для грязной посуды;

и) комплектом посуды из расчета на одного больного: одна глубокая, мелкая и десертная тарелки, вилка, ложки (столовая и чайная); кружка, а в детских отделениях с запасом, согласно табелю оснащения;

к) уборочным инвентарем (ведра, ветошь, щетки и т. п.) с маркировкой «для буфетной».

Ответственность за правильное оборудование пищеблока и буфетных отделений лечебно-профилактического учреждения несет заместитель главного врача по административно-хозяйственной части и врач-диетолог. Транспортировка готовой пищи

А. При отсутствии централизованной кольцевой доставки пищевых продуктов для их перевозки выделяют специальный транспорт (крытый), который не реже одного раза в год подвергается паспортизации в учреждениях Госсанэпиднадзора. Категорически запрещается использование этого транспорта для других целей (перевозка белья, оборудования, больных и т. п.).

Б. Для транспортировки готовой пищи в буфетные отделения больницы используют термосы, тележки-термосы, мармитные тележки или плотно закрывающуюся посуду.