БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА

Этиопатогенез. Данные из разных источников о частоте этого за­болевания варьируются: 1 случай на 1-7 тысяч населения. Возможно, это связано со значительной долей недиагностируемых и скрыто про­текающих вариантов болезни.

Варианты (типы) заболевания:

• Тип 1 — неполный дефицит с количественным нарушением (при­сутствует весь набор мультимеров) — составляет от 70 до 90 % всех случаев заболевания.

• Тип 2 — гетерогенный, с сочетанием количественных и качествен­ных нарушений, с подтипами, зависящими от варианта наруше­ний в мультимерной структуре (отсутствие высокомолекулярных мультимеров, ослабление связывания отдельных гликопротеи­нов с мультимерами, пониженное сродство к фактору VIII).

• Тип 3 — тяжелая форма с практически полным отсутствием фВ в плазме крови и значительным снижением концентрации фак­тора VIII.

Клиническая картина. Кровоточивость синячкового типа, от сравнительно легкой и латентной до тяжелой и даже фатальной. Ука­занные различия не коррелируют с наличием или отсутствием тромбо- иктопении, но зависят от содержания аномальных (гигантских) кро­вяных пластинок, С увеличением их размера геморрагический диатез протекает более тяжело. Клиническая картина зависит от варианта за­болевания. При легких формах с умеренно сниженным уровнем фак­тора и отсутствии его качественных дефектов заболевание может про­текать в скрытой форме, В случае тяжелой формы типа 1 или при болезни Виллебранда типа 3 геморрагические проявления наблюдают­ся уже в первые годы жизни.

При типе 3 наблюдаются кровоизлияния в мышцы и суставы, обиль­ные меноррагии.

Диагностика нередко затруднена. Основывается на характер­ной клинической картине заболевания, семейном анамнезе и лабора­торных тестах, свидетельствующих о сочетанных нарушениях в свер­тывающей системе. Диагноз подтверждается по наличию в крови метатромбоцитов, резко сниженной активности тромбоцитов по от­ношению к стеклу и соединительной ткани. При этом сохраняются нормальные показатели АДФ-, адреналин-, коллаген- и тромбин-агре- гации и «нормальная реакция освобождения» внутрипластинчатых факторов на фоне отсутствия или резкого ослабления ристоцитин (ри- стомицин)-агрегации кровяных пластинок, не устраняющегося добав­лением нормальной плазмы или концентратов фактора VIII. Имеет место резкое нарушение агрегации тромбоцитов под влиянием факто­ра VIII или содержащего этот фактор бычьего фибриногена.

Поскольку клинические проявления и нарушения со стороны ряда лабораторных тестов сходны с нарушениями, наблюдающимися при гемофилии, необходимо проведение дифференциальной диагностики данных видов коагулопатий. Для болезни Виллебранда характерно уд­линение времени кровотечения, что отражает нарушение первичного гемостаза, и увеличение АЧТВ. Как правило, наблюдаются и измене­ния активности фактора VIII, зависящие от дефицита фВ. Уровень и функциональная активность фВ определяются в тестах со специфи­ческими антителами по ристоцетин-кофакторному тесту. Тип болезни Виллебранда (1,2 или 3) уточняется при анализе мультнмерных струк­турных детерминант фактора.

Лечение В терапии заболевания применяют дериваты плазмы с концентратом фактора VIII и фВ (криопреципитат и др.), антифибри- нолитические средства (е-аминокапроновая кислота). При проведении плановой предоперационной подготовки таким больным, в отличие от пациентов с гемофилией, препараты можно вводить не непосред­ственно перед операцией, а накануне, в пределах суток, поскольку фВ более стабилен.

В случаях умеренно выраженной кровоточивости при заболевании легкой и средней степени тяжести предлагается использовать В В АУР (1-деамино-8В-аргинин-вазопрессин) — препарат, разработанный на основе антидиуретического гормона, способствующий выходу фВ из эндотелиальных клеток. Используется внутривенно или в виде ин- траназального спрея. Применение препарата ограничивают его невы­сокая эффективность при тяжелых формах заболевания и возможность истощения депо фВ при длительном использовании.

3. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗАХ

Ик'“

ПРИЛОЖЕНИЯ