Глава 2 Клинический подход к пациентам с гематологическими проблемами

Фред Дж. Шиффман

Пациенты с заболеваниями крови приходят к врачу при появлении тех или иных симптомов, прямо указывающих на патологию крови, или обращаются по поводу недомоганий, на самом деле обусловленных гематологическими проблемами.

В таблицах этой главы представлены основные элементы оценки анамнеза и результаты физикального обследования применительно к заболеваниям крови. В первых двух колонках перечисляются данные анамнеза и физикального обследо­вания; в третьей колонке — возможные варианты патофизиологических объясне­ний. Там же представлены связи между различными заболеваниями и ключевые этиологические моменты. (Графическое представление информации по некото­рым разделам таблицы дано в полной и хорошо иллюстрированной монографии А. Мкиз и Б. Козеп1:Ьа1, указанной в списке литературы.)

Когда изучение анамнеза и физикальное обследование завершены, проведены исследования периферической крови, костного мозга, оценены другие важные лабораторные данные, появляется возможность создания рабочей диагностической гипотезы, объединяющей множество сложных переменных.

Изучение анамнеза, физикальное обследование и наконец лабораторная диаг­ностика предоставляют врачу все больше и больше информации. Иногда прихо­дится вернуться к койке больного или в лабораторию для того, чтобы перепрове­рить начальные данные. Могут появиться дополнительные, более обстоятельные или косвенно подтверждающие определенную точку зрения вопросы. Для коор­динирования все нарастающего объема данных может потребоваться проведение пропущенных при первичном осмотре компонентов физикального обследования, равно как и других манипуляций, обусловленных появлением новой информа­ции. Таким образом, для полного согласования всех данных необходимо, как пра­вило, неоднократно обследовать пациента. В этом есть свои преимущества, с дру­гой стороны, бесконечный пересмотр и перепроверка “установившихся фактов” могут подрывать репутацию врача. Более тот, при первичных расспросах врача пациент невольно “настраивается” на определенные ответы, и повторный сбор анамнеза часто не дает никаких результатов.

Когда диагноз практически поставлен, понятно стремление врачей не вклю­чать или активно исключать оставшиеся диагностические возможности, если те или иные данные, полученные впоследствии, не согласуются с рабочей гипотезой или если терапия, основанная на рабочей гипотезе, не приводит к желаемым ре­зультатам. Такой достаточно распространенный феномен “раннего закрытия” опасен как возможная причина врачебных ошибок. Будучи уверенным в недоста­точно обоснованной гипотезе, врач может исключить из рассмотрения следую­щие возможности:

1. Одновременное развитие нескольких патофизиологических процессов (на­пример, гемолитической анемии, сопровождающейся падением гематокри- та с необходимостью постоянных гемотрансфузий, может сопутствовать по­теря крови из желудочно-кишечного тракта).

2. Редко встречающееся проявление обычного заболевания (например, при на­рушении познавательной функции у пациента без признаков анемии необ­ходимо рассмотреть возможность недостаточности витамина В12).

3. Распространенное проявление редко встречающегося заболевания (напри­мер, причиной тромбоцитопении, обйаруживающейся петехиями и сустав­ными болями, обычно бывает такой коллагеноз, как системная красная вол­чанка, но вместе с тем может быть и пурпура Шенлейна-Геноха).

Для более детального обсуждения темы клинического подхода к пациенту и про­никновения в суть диагностической аргументации и стратегии рекомендуем чита­телям обратить внимание на весьма информативную книгу “Дифференциальный диагноз” ВагошЗезз и СагрепСег (1994).

Гематологи — это врачи, которые видят пациента через окуляр микроскопа. Это определение можно было бы признать эксцентричным, если бы оно не было так близко к истине. Согласно ему, любой клиницист мог бы легко стать членом “гематологического клуба”, но в действительности это не так. Конечно, мазок пе­риферической крови не может полностью заслонить собой пациента. Но тот, кто тщательно исследовал этот мазок, может свести воедино фрагментарные данные, сфокусировать неясно сформулированные идеи, поднять на уровень научного знания интуитивные догадки.

Поскольку для постановки диагноза требуется соблюдение правил получения и анализа клинической и лабораторной информации, при оценке мазка перифери­ческой крови необходимо тщательно сопоставить морфологические особенности крови пациента с данными анамнеза и физикального обследования. Иными сло­вами, возвращение к постели больного или в лабораторию позволяет получить, прояснить и согласовать новую информацию. Этот процесс стимулируют резуль­таты микроскопического исследования мазка крови (размеры, форма, патологи­ческие включения эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов). Например, обна­ружение микросфероцитов может указывать на то, что в основе заболевания желчного пузыря, отмеченного в истории болезни пациента, лежит наследствен­ный сфероцитоз.

Все врачи при исследовании мазка периферической крови должны:

1. Разработать подход.

2. Знать, как приготавливается мазок крови (глава 11).

3. Знать, как мазок окрашивается (метиленовый синий окрашивает кислые структуры в синий цвет; эозин окрашивает основные структуры в красный).

4. Найти поле просмотра, где артефакты минимальны или отсутствуют.

5. Начать с малого увеличения в поисках типичных признаков и наиболее рас­пространенных дефектов клеток крови (например, агрегация эритроцитов часто наблюдается при Холодовой аллергии; увеличение частоты атипичных лимфоцитов является маркером хронического лимфолейкоза).

6. Проверять все три ростка кроветворения (эритроциты, лейкоциты, тромбо­циты) одновременно. Будьте дисциплинированны, не рассеивайте внима­ние (в главах 3-5 и приложении даны характерные особенности нормаль­ной и патологической морфологии всех трех ростков кроветворения).

7. Быть наблюдательными.

8. Не пытаться идентифицировать каждую клетку.

9. Просмотреть достаточное количество полей.

10. Обратить внимание на общую конфигурацию, цвет, консистенцию/внут­реннюю структуру, форму, размер.

Врачи-специалисты при исследовании аспирата костного мозга должны:

1. Разработать подход.

2. Знать, как приготавливается мазок костного мозга.

3. Знать, как мазок окрашивается (метиленовый синий окрашивает кислые структуры в синий цвет; эозин окрашивает основные структуры в красный).

4.

5. Начать с малого увеличения (общая картина, опухолевые клетки, клеточ- ность, жир, гетерогенность, гранулема, фиброз, лимфома, инфильтраты, ме- гакариоциты, соотношение миелоидных и эритроидных клеток).

6. Просмотреть достаточное количество полей.

7. Проверять все три ростка кроветворения (эритроидный, миелоидный, мега- кариоцитарный) одновременно. Будьте дисциплинированны, не рассеивай­те внимание.

8. Быть наблюдательными.

9. Не пытаться идентифицировать каждую клетку.

10. Просмотреть достаточное количество полей на нескольких различных стеклах.

11. Обратить внимание на дисмиелопоэз, наличие мегалобластов, на лимфоци­ты и плазматические клетки, аномальные клетки (например, клетки Гоше).

Более детальное обсуждение направлений исследований и анализа специальных гематологических тестов не входит в задачу данной главы. Надеемся, что пред­ставленные здесь положения послужат моделью проведения и интерпретации ре­зультатов исследования. Эта тема будет рассмотрена подробнее в главе 11.

Сопоставление в таблице отдельных признаков и симптомов с гематологичес­кими заболеваниями приведено в соответствии с порядком сбора анамнеза и проведения физикального обследования. Это должно помочь практикующему врачу правильно описать, проанализировать, интегрировать и реинтегрировать специфические признаки и симптомы гематологических заболеваний.

Избранная литература

Вагопйезз ]. А., СагрепСег С. С. ]. Ог//егепНа1 Ша&позгз. РЫ1ас1е1рЫа: Ьеа & ЕеЫ^ег; 1994.

Детально разработанное классическое руководство по всем аспектам дифференци­альной диагностики.

Вгауегшап I, М. 8кт 51§пз оГ зуз1:ет1с сНзеазе, 2пс1 ес1. РЫ1ас1е1рЫа: XV. В. Заипйегз; 1981.

Классическое издание, в котором обсуждаются и хорошо иллюстрируются многие кожные реакции, рассмотренные в этой главе.

Вег§ег Т. С., 8Пуегтап 8. Ога1 апс! си^апеоиз тат&з1;а1;юп5 оГ §аз1;гот1:е51;та1 сНзеазе. 1п: 31е1зеп§ег М. Н., Еогскгап ^ 8.

В данном издании заслуживает особого внимания таблица по оральным и кожным проявлениям желудочно-кишечных заболеваний, многие из которых связаны с ге­матологическими проблемами.

Бе^олут Е. Ь., Бе^олут К. Ь. ВейзЫе сИа§по81лс ехаттайоп, 51;Ь еу-Ш11; 1998: 345-351.

Современные подходы по обследованию пациента с лимфаденопатией и спленомега­лией. ч ,

Мкиз А. КозепЫ В. 5. ШзСогу апс! рЬуз1са1 ехапипаиоп о( ге1еуапсе Со *Ье Ьеша!:о1о§151:. 1п: НапсНп К. I., Ьих 5. Е., 81:о55е1 Т. Р. есЬ. В1оой: Рппсгр1е$ апА РгасЫсе о/Нета1о1о&у. РЫ1ас!е1рЫа: ]. В. ЫрртсоК; 1995:3-21.

Хорошо написанная и прекрасно иллюстрированная работа по методам изучения ис­тории болезни и проведения физикального обследования.

5Ье11еу XV. В., 5Ье11еу Е. В. АсЬгапсес! скгтаСоЬ^с сНа§по515. РЫ1ас!е1рЫа: XV. В. ЗаитЛегз; 1992.

Представленный материал далеко выходит за рамки дерматологии. Мастерское опи­сание методов дерматологической диагностики, диагностических умозаключе­ний и общей стратегии.

ШПНатз V/.]. АрргоасЬ 1о

У пациентов с удаленной селезенкой иногда наблюдаются тяже­лые заболевания, вызываемые бактериями йР2 (СарпосуЮрЬад'ш саттогзиз) и БкепеНа соггобепз (передаются собаками). Бо­лезнь кошачьей царапины, требующая дифференциации с лим- фомой, также, как и токсоплазмоз, передается кошками При выяснении общего анамнеза часто остается без внимания то, что может иметь принципиальное значение в этиологии многих заболеваний крови. Так, при некоторых диетах может наблюдать­ся дефицит железа, фолиерой кислоты, В12 и других витаминов группы В или витамина К. С другой стороны, гипервитаминоз мо­жет повлечь за собой изменение состояния клеток крови и нару­шение гемостаза. Определенные пищевые отклонения, такие как употребление глины (геофагия) или льда (пагофагия), могут быть проявлениями недостатка железа

Бег на длинные дистанции, занятия каратэ, интенсивная игра на барабане способны приводить к развитию гемолитической ане­мии напряжения. Заболевания крови могут возникать вследствие продолжительной работы с клеями, растворителями, красками Прием всякого лекарственного средства в любое время может стать причиной гематологических проблем, однако в большей степени это относится к препаратам определенных фармакоте- рапевтических групп. Описаны как клеточные нарушения, так и расстройства свертывания крови. Поэтому при сборе анамнеза необходимо спрашивать пациента о приеме им лекарств безре­цептурного отпуска

Сбор всестороннего анамнеза врач должен проводить с большим тактом. Возникновение нарушений свертывания крови, анемии, тромбоцитопении может быть связано с острым токсическим

Курение

Покровы. КОЖА: цвет, пигментация, темпе­ратура, влажность, сыпь, зуд, шелушение, кровоподтеки, кровоизлияния. ВОЛОСЫ: цвет, структура, аномальная потеря или из­быток, распределение. НОГТИ: изменения цвета, ломкость, появление бороздок, об­разование впадин,искривление Лимфатические узльг. увеличение, боль, нагноение, свищи, локализация Кости, суставы, мышцы: переломы, артри­ты, боль, припухлость, тугоподвижность, блуждающие симптомы, степень потери трудоспособности, мышечная слабость, из­нурение или атрофия. Ночные судороги

воздействием алкоголя на костный мозг или хроническим — на пе­чень (поражение паренхимы, портальная гипертензия). Боли в об­ласти поврежденных регионарных лимфоузлов после употребле­ния алкоголя встречаются^ пациентов с болезнью Ходжкина Хорошо известна связь между курением и развитием некоторых злокачественных опухолей. На фоне последних могут наблюдать­ся анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитопения, тромбо- цитоз, повышенная или пониженная свертываемость крови. Ку­рение само по себе может вызывать лейкоцитоз

Сухая кожа, сухие и тонкие волосы, ломкие ногти могут быть при­знаком железодефицитной анемии. Грубая кожа может свиде­тельствовать о микседеме. Зуд возникает после купания у неко­торых пациентов с болезнью Ходжкина, грибовидным микозом и истинной полицитемией. (Далее описаны и другие специфичес­кие изменения кожи и ногтей и их патофизиологическая значи­мость.)

Подробно описаны в разделе, посвященном физикапьному ис­следованию пациента.

Боли в костях могут являться признаком их вовлечения в опухоле­вый процесс, например множественную миелому или лимфому, а также признаком метастатического поражения, что преимуще­ственно характерно для позвоночника. Боли в костях возникают также при гемоглобинопатиях, особенно талассемии и серповид­но-клеточной анемии. Боли в области грудины могут быть симп­томом лейкоза, в первую очередь хронического миелолейкоза. Псевдоподагра (хондрокальциноз), обусловленная гемохромато- зом, может вызывать боли в суставах. Миелопролиферативные расстройства, высокозлокачественные лимфомы и острые лей­козы проявляются иногда острой подагрой с гиперурикемией.. Суставы поражаются при ревматоидном артрите и синдроме Фелти, пурпуре Шенлейна-Геноха и гемофилической артропа-

Составляющие Данные/признаки/симптомы анамнеза

Обзор систем (продолжение)

Гемопоэтическая система: анемия (тип, ле­чение, чувствительность к терапии), лим- фоаденопатия, кровотечение (спонтанное, травматическое, наследственное) Эндокринная система: анамнез развития, строение тела, вес. Размер кистей, стоп, головы и, особенно, изменения их в подро­стковом возрасте. Распределение волося­ного покрова. Пигментация кожи. Слабость. Зоб, экзофтальм, сухость кожи и волос, не- переносимость жары или холода, тремор. Полифагия, полидипсия, полиурия, глюко- зурия. Вторичные половые признаки, импо­тенция, бесплодие, лечение. Диагностиро­вание и терапия эндокринных расстройств в анмнезе

тии. Боль в левом плече может быть симптомом спленомегалии или инфаркта селезенки (отраженная боль). Судороги ног в анам­незе свидетельствуют о возможном употреблении хинина — при­чины возникновения тромбоцитопении и анемии

N

Наличие в анамнезе каких-либо указаний на любое гематологи­ческое заболевание может прояснить сегодняшние жалобы паци­ента

Многие эндокринные заболевания могут иметь гематологичес­кие проявления

Эритроциты. Анемия может сопутствовать пептической язве, сидрому Золлингера-Эллисона. Нормохромная нормоцитарная анемия часто сопровождает гипофизарную кахексию. Гипотиреоз может ассоциироваться с макроцитарной анемией (± недостаточ­ность витамина В12 или фолиевой кислоты) или, чаще, с нормох- ромной нормоцитарной анемией. Гипотиреоз, сопровождающий­ся нарушением всасывания железа или меноррагиями, способен приводить к гипохромной микроцитарной анемии. У пациентов с тяжелым тиреотоксикозом иногда наблюдается нормохромная нормоцитарная или гипохромная анемия

Примерно у 3 % пациентов с болезнью Грейвса встречается пер- нициозная анемия с выработкой антител к париетальным клет­кам. Недостаточность надпочечников сопровождается умерен­ной нормохромной нормоцитарной анемией. У пациентов с болезнью Кушинга может возникать умеренный эритроцитоз с уровнем гемоглобина на 10-20 г/л выше нормы. Примерно у 20 % пациентов с первичным гиперпаратиреозом выявляется нормо-

Аллергический и иммунологический анам­нез: дерматит, крапивница, ангионевроти- ческий отек, экзема, сенная лихорадка, вазо­моторный ринит, астма, мигрень, весенний конъюнктивит. Сенсибилизация к пыли, пи­щевым продуктам, перхоти или лекарствен­ным препаратам. Результаты кожных тестов в анамнезе. Результаты туберкулиновой и других реакций. Десенсибилизация, введе­ние сыворотки, вакцинации и иммунизации Голова: головные боли, мигрень, травма, головокружение, обморок, конвульсивные приступы

Глаза: потеря зрения или цветовая слепота, диплопия, гемианопсия, травма, воспале­ние, использование очков (дата последнего осмотра окулистом)

хромная нормоцитарная анемия. Железодефицитная анемия мо­жет развиваться при гиперпаратиреозе, осложненном язвенной болезнью

Лейкоциты. Лейкопения может наблюдаться при гипопитуита- ризме. Тиреотоксикоз сопровождается лейко- или гранулоцито- пенией, а лечение метимазолом или пропилтиоурацилом может вызывать агранулоцитоз. У пациентов с синдромом Кушинга встречается эозинопения. Лимфоцитоз и эозинофилия могут об­наруживаться при болезни Аддисона, а лейкоцитоз — при диабе­тическом кетоацидозе. Повышенный уровень глюкокортикоидов становится причиной развития лейко- и тромбоцитоза Аллергические нарушения могут сопровождаться эозинофилией

Подобные симптомы обнаруживаются при анемии или полиците- мии, поражениях ЦНС при лейкозе и лимфоме, а также при таких инфекциях, как криптококкоз или туберкулез. Причиной появле­ния признаков поражения ЦНС может быть внутричерепное кро­воизлияние (паренхиматозное, субарахноидапьное, эпидурапь- ное или субдурапьное) на фоне коагулопатии Тяжелая анемия приводит к ишемии сетчатки или ее инфаркту, что проявляется потерей остроты зрения или слепотой. Коагуло­патии способны вызывать инфаркт сетчатки (при гиперкоагуля­ции) или кровоизлияние (при гипокоагуляции). Диплопия или вы­падение полей зрения могут наблюдаться при лимфомах ЦНС или

Составляющие Данные/признаки/симптомы анамнеза

Обзор систем Глаза (продолжение)

(продолжение)

Уши: глухота, звон вушах, головокружение, вы­деления из ушей, боль, мастоидит, операции Нос: острый или хронический ринит, сину­сит, выделения, заложенность, носовое кровотечение

Рот. болезненность органов полости рта, симптомы заболеваний зубов

Горло: дисфония, боли в горле, тонзиллит, изменения голоса

Шея: припухлость, гнойные поражения, увеличение лимфоузлов, зоб, тугоподвиж- ность или ограниченность движений

других злокачественных новообразованиях, поражающих парен­химу или черепно-мозговые нервы

Причиной шума, дроби, звона в ушах может быть тяжелая анемия. Тугоухость встречается у детей с серповидно-клеточной анемией Носовым кровотечением могут проявляться коагулопатия, обус­ловленная нарушениями каскада свертывания крови или дефек­тами тромбоцитов, артериовенозные пороки, наблюдающиеся, например, при синдроме Рандю-Вебера-Ослера. При перници- озной анемии встречаются обонятельные галлюцинации или аносмия. Развитию последней способствуют также опухоли, по­ражающие ядро обонятельного нерва

Болезненность языка возникает при пернициозной или железо­дефицитной анемии. Увеличение языка происходит при микседе- ме или амилоидозе. Инфильтрационные повреждения десен при остром моноцитарном лейкозе могут сопровождаться соответ­ствующими болями; язвенные поражения слизистой оболочки ротовой полости характерны для пациентов с нейтропенией. Су­хость во рту может быть обусловлена гиперкапьциемией при зло­качественных опухолях кроветворной ткани, например при мно­жественной миеломе

Дисфония может развиваться при лимфоретикулезе (вовлечение в процесс возвратного нерва гортани при распространении про­цесса на шейный или верхнегрудной уровень). Боли в горле могут быть связаны с инфекционным мононуклеозом. Изменения голо­са наблюдаются при ретрофарингеальных гематомах, обуслов­ленных коагулопатией

Припухлостью в области шеи могут проявляться увеличение щи­товидной железы, лимфаденопатия или синдром верхней полой вены

Грудные железы: развитие, лактация, трав­ма, болезненные припухлости, выделения из сосков, гинекомастия, изменения сосков Дыхательная система: боль, одышка, шум при дыхании, диспноэ, ночное диспноэ, ор- топноэ, кашель, мокрота, кровохарканье, ночные поты, плеврит, бронхит, туберкулез (наличие контактов), пневмония, астма, другие респираторные инфекции

Сердечно-сосудистая система: сердцебие­ние, тахикардия, нарушения ритма, боли в груди, одышка напряжения, пароксизмаль­ная ночная одышка, ортопноэ, кашель, циа­ноз, асцит, отек. Перемежающаяся хромо­та, холодные конечности, флебит, посту­ральная или постоянная гиперемия. Гипер­тензия, ревматическая атака, хорея, сифи­лис, дифтерия. Применение лекарственных препаратов наперстянки, хинидина, нитро­глицерина, диуретиков и др. Желудочно-кишечный тракт: аппетит, изме­нения веса, дисфагия, тошнота, отрыжка, метеоризм, абдоминальные боли или коли­ки, рвота, рвота с кровью, желтуха (боль, лихорадка, интенсивность, продолжитель­ность, цвет мочи и стула), стул (цвет, часто­та, консистенция, запах, газы, прием слаби­тельных), геморрой. Изменения в кишечных отправлениях

Увеличение массы груди может свидетельствовать о первичных опухолевых процессах или лимфоматозных отложениях, экстра- медуллярном гемопоэзе или распространении плазмацитомы Одышка может быть симптомом анемии. Кровохаркание — при­знаком коагулопатии, инфекций, связанных с дефектом иммуни­тета пациента, или болезни Рандю-Вебера-Ослера, сопровож­дающейся артериовенозными пороками. Кашель может свидетельствовать о повреждении лимфатических узлов средос­тения, развитии опухоли или инфекции, протекающей на фоне нейтропении. Необходимо принять во внимание возможное вто­ричное поражение плевры и паренхимы легких При анемии или полицитемии ухудшается транспорт кислорода и проявляются различные нарушения сердечно-сосудистой систе­мы. Гиперкоагуляция способствует возникновению артериаль­ных или венозных тромбозов и эмболий. Следствием многих за­болеваний сердечно-сосудистой системы и приема лекарственных препаратов, назначаемых для их лечения, стано­вятся изменения в системе крови

Анорексия относится к неспецифическим жалобам при многих системных заболеваниях. Ею страдают больные с лимфомами и лейкозами. Она может быть проявлением вторичных эффектов гематологических нарушений, включая гиперкальциемию или азотемию. Быстрое насыщение нередко указывает на затрудне­ние эвакуации пищи из желудка или спленомегапию. Возникно­вение болей в животе может иметь множество причин: увели­чение печени и селезенки (часто обнаруживается при гематологических заболеваниях), желудочно-кишечная непро­ходимость, ретроперитонеальное кровоизлияние, осложнения

Составляющие Данные/признаки/симптомы анамнеза

Обзор систем Желудочно-кишечный тракт (продолжение) (продолжение)

Мочеполовая система: цвет мочи, полиурия, олигурия, никтурия, дизурия, гематурия, пи­урия, задержка мочеиспускания, частота мочеиспускания, недержание мочи, боль или колика, выведение камней или песка Гинекологический анамнез: возраст начала менструаций, продолжительность цикла, регулярность, длительность, обильность менструаций, боли, дисменорея, дата пос­ледних месячных, длительность предшест­вующего цикла, характер менопаузы, пост- климактерическое кровотечение Беременности: количество; наличие абор­тов, выкидышей, мертворождений; хроноло­гическая последовательность; осложнения беременности. Меры по регулированию рождаемости

сл

химиотерапии, редкие заболевания крови (например, пурпура Шенлейна-Геноха или острая перемежающаяся порфирия), а так­же многие другие более распространенные заболевания (напри­мер, серповидно-клеточная анемия, при которой боли в животе являются следствием тромбоза сосудов). При желудочно-кишеч­ном кровотечении в анамнезе можно предположить развитие ко- агулопатии или новообразований ЖКТ. Запор может быть призна­ком наличия опухоли ЖКТ или нарушений метаболизма, напри­мер гиперкальциемии. Дисфагия встречается на фоне железоде­фицитной анемии или сидеропенической дисфагии (синдромы Паттерсона-Келли и Пламмера-Винсона). Новообразования пи­щевода и желудка могут кровоточить и приводить к анемии Красный цвет мочи может быть признаком кровотечения из моче­выводящих путей, в основе которого лежит коагулопатия. Вместе с тем, темно-красноватое окрашивание мочи может указывать на гемоглобинурию, миоглобинурию, порфиринурию, а также появ­ляться вследствие употребления некоторых пищевых продуктов или приема медицинских препаратов. Поэтому при наличии в анамнезе мочи красного цвета необходимо назначить ее микро­скопическое исследование и другие более специфические ана­лизы. Как уже отмечалось, гинекологический и акушерский анам­нез может оказаться ключевым с точки зрения выявления и оцен­ки коагулопатий. Нарушение эрекции или дисфункция мочевого пузыря служат индикаторами злокачественных заболеваний кро­ви, затрагивающих нервную систему. Пернициозная анемия мо­жет стать причиной различных нервно-психических расстройств, связанных, в частности, с нарушениями мочеполовой системы. Камни в почках вероятны при гиперкальциемии или гиперурике- мии, развивающихся на фоне злокачественных опухо-

Венерический анамнез: сексуальная актив­ность; шанкр, бубон, выделения из пениса; диагностирование и лечение венерических заболеваний

Нервная система: черепно-мозговые нервы

Психиатрический анамнез

Частота и ритмичность пульса

лей системы крови. Постоянная эрекция (приапизм) наблюдается при лейкозе или серповидно-клеточной анемии

Жалобы на покалывания (парестезия) могут быть признаком развития пернициозной анемии, злокачественных опухолей си­стемы крови, амилоидоза, множественной миеломы или по­следствием приема лекарственных препаратов для лечения за­болеваний крови (в разделе, посвященном физикальному обследованию, содержатся некоторые специфические примеры и описание неврологических симптомов, связанных с опреде­ленными патофизиологическими процессами)

При многих гематологических заболеваниях больные предъявля­ют жалобы психиатрического характера. При анемии и полиците- мии ухудшается транспорт кислорода к головному мозгу. Нару­шения коагуляции могут предшествовать эпидуральному, субдуральному, субарахноидальному или паренхиматозному кро­воизлияниям с соответствующими нейропсихиатрическими сим­птомами. Головной мозг и его оболочки могут быть инфильтриро­ваны лейкозными или лимфомными клетками. При пернициозной анемии возможен “мегалобластный психоз” — одно из наименее изученных ее проявлений. Некоторые типы порфирии приводят к нервно-психическим расстройствам (острая перемежающаяся порфирия). Злокачественные заболевания крови могут сопровож­даться гиперкальциемией, вызывающей в свою очередь нервно- психические проблемы

Тахикардия может быть следствием нарушения транспорта кис­лорода при анемии, признаком легочной эмболии как осложне­ния гиперкоагуляции, а также симптомом поражения перикарда, приводящего к сдавлению или тампонаде сердца (кровоизлияние в околосердечную сумку, вовлечение в опухолевый процесс)

Составляющие Данные/признаки/симптомы анамнеза

Жизненно Частота дыхания

важные

симптомы

(продолжение)

Температура (оральная/ректальная)

Артериальное давление

Кожа Тургор, строение, пигментация, цианоз, те-

леангиэктазия, петехии, пурпура, экхимо- зы, инфекции, повреждения; волосы; ногти; слизистые оболочки

О)

о

Тахипноэ может свидетельствовать об анемии, вовлечении ды­хательных путей, плевры или паренхимы легких в опухолевый процесс при злокачественных заболеваниях крови или легочно­плевральной инфекции у пациента с иммунодефицитом Повышение температуры характерно для многих первичных ге­матологических заболеваний, в первую очередь злокачественных опухолей системы крови и миелофиброза. Кроме того, темпера­тура повышается при вторичных процессах, обусловленных ин­фекционным или воспалительным осложнением обструктивных опухолей. Хотя лихорадка иногда развивается при инфицирова­нии больных с ослабленным иммунитетом, все же подъем темпе­ратуры обычно не столь значителен у пациентов, принимающих кортикостероиды и иммунодепрессанты, а также у пожилых лю­дей и больных диабетом

Низкое артериальное давление при нарушениях свертываемо­сти может быть симптомом кровопотери. Кроме того, артериаль­ное давление может понизиться вследствие заболевания пери­карда (см. выше) или септического шока на фоне ослабленного иммунитета

ЦВЕТ КОЖИ весьма важен при заболеваниях крови. Бледность обычно сопутствует анемии. На разжатой кисти ладонные склад­ки розовые при уровне гемоглобина выше 70 г/л ТУРГОР, СТРОЕНИЕ. При железодефицитной анемии кожа су­хая, волосы сухие и тонкие, ногти ломкие, ложкообразной формы (койлонихия). Микседема может проявляться сухостью, грубо­стью, чешуйчатостью кожи

ЦВЕТ, ПИГМЕНТАЦИЯ. Желтуха может наблюдаться при раз­личных гематологических заболеваниях, приводящих к пораже-

нию печени, либо быть следствием гемолиза (непрямой, несвя­занный билирубин). Лимонно-желтый цвет кожи при перници- озной анемии обусловлен сочетанием желтухи и бледности. Го­лубизна склер, светлые или рано поседевшие волосы связаны с пернициозной анемией. Бронзовая, сероватая пигментация кожи встречается при гемохроматозе. Периферический цианоз (кончик носа, уши, пальцы кисти или стопы) наблюдается при по­явлении криоглобулинов или холодовых агглютининов. Перифе­рический и центральный цианоз (синие губы, язык) — при сер- дечно-легочной патологии с содержанием гемоглобина 50 г/л. При таком состоянии, как полицитемия, общая масса эритроцитов увеличена, а уровень восстановленного гемоглобина часто более 50 г/л. Явный цианоз развивается при уровне метгемоглобина 15-20 г/л; коричневатый цианоз — при уровне сульфгемоглобина

5 г/л. Красный цвет кожи и различные виды сыпи могут встре­чаться при кожных формах Т-клеточных лимфом, хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ), некоторых лимфоцитарных лимфомах и бо­лезни “трансплантат против хозяина”. При отравлении окисью уг­лерода кожа может быть цианотичной или (реже) вишнево­красной. Участки гипопигментированной кожи (витилиго) могут свидетельствовать о появлении антител к меланоцитам — одного из аутоиммунных нарушений, с которыми сочетается пер- нициозная анемия

ПОВРЕЖДЕНИЯ, СЫПИ. Телеангиэктазий может развиваться при заболевании печени, болезни Рандю-Вебера-Ослера или синдроме Блюма. Гигантские гемангиомы встречаются при синдроме Казабаха-Меррит, связанном с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Красновато-пурпурные ре­льефные повреждения при саркоме Капоши обусловлены ВИЧ- инфекцией. Петехии являются признаком нарушения структуры или количества тромбоцитов, патологии кровеносных сосудов или кожи, васкулита (при цинге обнаруживаются в области про- 2

Составляющие Данные/признаки/симптомы анамнеза

Кожа

(продолжение)

межности наряду со спиралевидным скручиванием волос). Могут быть связаны с диспротеинемией. Аналогично происхождение пурпуры (кроме того, она встречается при менингококковой сеп­тицемии). Пурпура в области рта в виде кровяных пузырьков (влажная пурпура) — признак крайне опасного снижения уровня тромбоцитов. Периорбитальная и периректальная пурпуры могут относиться к симптомам амилоидоза. Экхимоз — проявление различных нарушений свертывания, бывает специфической ло­кализации: боковые поверхности туловища или околопупочная область, что указывает на забрюшинное или внутрибрюшинное кровоизлияние соответственно. Некротические поражения кожи являются признаком диссеминированного внутрисосудис- того свертывания (ДВС) при молниеносной пурпуре, а также ин­дуцируются криопротеинами, Холодовыми агглютининами, вар- фарином или гепарином. Хлоромы обнаруживаются в виде плотной опухоли кожи с инфильтрацией лейкемическими мие- лобластами. Синдром Свита — фебрильный нейтрофильный дер­матоз, входит в симптомокомплекс острого лейкоза. Кожные проявления типичны для волосатоклеточного лейкоза, ангиоим- мунобластной лимфоаденопатии и пигментозной крапивницы. При многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, обуслов­ленных болезнями крови, имеют место оральные и кожные про­явления. (См. работу Вегдег и ЗНуегтап, указанную в списке лите­ратуры.) Кожные инфекции часто связаны с лейкопенией или патологией лейкоцитов, например при синдроме Чедиака-Хига- си, хроническом гранулематозе и синдроме Джобса. Кандидиоз кожи и слизистых может развиваться при недостаточности мие- лопероксидазы. Некоторые виды повреждений кожи описаны

Подвижность глазного яблока

Исследование зрачка Склера и конъюнктива

при гиперэозинофильном синдроме. Язвы нижних конечностей наблюдаются обычно при серповидно-клеточной анемии и на­следственном сфероцитозе. Для 15 % детей с серповидно-кле- точной анемией характерны краснота, болезненность, неотечная припухлость всех дистальных отделов конечностей НОГТИ. Изменения ногтей, особенно койлонихия (ложкообраз­ные ногти), могут быть признаком дефицита железа

Выпуклости лобной и теменной костей (фронтальный выступ) и другие нарушения лицевого скелета наблюдаются при серпо- видно-клеточной анемии и талассемии, при которых объем поло- стёй, заполненных костным мозгом, расширяется для компенса­ции гемолиза. Подобные проявления могут иметь место при ане­мии Фанкони, синдроме Блюма, врожденном сфероцитозе, плаз- моцитоме и эозинофильных гранулемах

Подвижность глаз может нарушаться при расстройствах метабо­лизма, таких как пернициозная анемия или порфирия. Кроме того, воздействие на глазную моторику оказывают кровоизлияния и многие злокачественные заболевания крови (прямое давление), а также паранеопластические состояния или инфекции, возникно­вение которых обусловлено ослабленным иммунитетом пациента Размер зрачка и его рефлексы подвержены влиянию тех же пато­физиологических механизмов, что и подвижность глазного яблока Бледность конъюнктив может указывать на анемию, красно­та — на полицитемию или синдром верхней полой вены. При ис­следовании склер и конъюнктивы может быть выявлена желтуха Выпячивание — признак гипертиреоза, орбитальной лимфомы, хлоромы, нейробластомы, экстрамедуллярного гемопоэза. Масля­нистость характерна для болезни Гоше. Другие нарушения со сто­роны склер могут указывать на коллагеноз или лимфому. Непра­вильные, в форме запятой или спиралеобразные сосуды конъюнктивы наблюдаются при серповидно-клеточной анемии о>

Составляющие Данные/признаки/симптомы анамнеза

Глаза Радужка

(продолжение)

Сосудистая оболочка Исследование глазного дна

Кольцо Кайзера-Флейшера, обнаруживаемое с помощью ще­левой лампы,— диагностический признак болезни Вильсона (проявляющейся, в частности, гемолитической анемией). При ги- перкальциемии, которая может быть одним из симптомов злока­чественных заболеваний крови, на радужке нередко наблюдается секторная кератопатия в позиции 3 и 9 часов. Строгая опреде­ленность позиции объяснима: кальций и углекислый газ воздуха вступают в реакцию с образованием фосфата кальция на участ­ках, не прикрытых веками. Серые или коричневые кристаллы могут формироваться в результате отложения парапротеина, что наблюдается при нарушении гомеостаза плазматических клеток Увеит — один из симптомов саркоидоза или васкулита Кровоизлияние в стекловидное тело наблюдается при врож­денном или приобретенном нарушении свертывания. Кровоиз­лияние в сетчатку, инфаркт (пятно Рота) и экссудат встреча­ются у пациентов с анемией и тромбоцитопенией (или при других коагулопатиях)

Изменения вен сетчатки имеют место при синдроме повышен­ной вязкости (перекрещенные, извитые, похожие на "поезд” или "связку сарделек”), при серповидно-клеточной анемии италассемии. Серповидно-клеточная анемия сопровождается весьма характерными изменениями сосудов, которые могут про­грессировать, приводя к слепоте. Обнаруживаются также крово­излияния в виде черного “солнечного пятна”, оранжево-ро­зовых бляшек и ангиоидных прожилок. При гемоглобинопатии 5С неоваскуляризация принимает форму “гребного винта”. Ре­тинальная патология развивается при серповидно-клеточной анемии и талассемии, а также при гиперэозинофильном синдро-

См. “ОБЗОР СИСТЕМ” (выше)

Шея

Лимфатические

узлы

Выявление лимфаденопатии (увеличение лимфатического узла более 1 см в диамет­ре) крайне важно для гематолога. Врач дол­жен ответить на следующие ключевые воп­росы: “Является ли пальпируемое образо­вание лимфатическим узлом?”, “Как долго наблюдается лимфаденопатия?”, “Каков характер увеличенного узла?”, “Локальной или генерализованной является лимфаде­нопатия?”, “Связана ли она с системными или локальными симптомами и признака-

ме. При лейкозе могут повреждаться любые ткани глаза путем прямой инфильтрации лейкозных клеток, а также за счет вторич­ных эффектов опухолей или вследствие терапии. Пернициозная анемия поражает главным образом афферентную зрительную си­стему, вызывая оптическую нейропатию и нарушения зрения, включая нарушение цветоразличения (дисхроматопсия)

Подагрические узлы, обнаруживаемые на ушной раковине, яв­ляются признаком многих гиперпролиферативных гематологичес­ких нарушений. Звон или иные шумы в ушах могут быть связаны с анемией или истинной полицитемией. Потеря слуха развива­ется при серповидно-клеточной анемии

Гладкий мясисто-красный болезненный язык может указывать на недостаточность витамина В12 или железа. Изъязвления слизис­той — один из признаков нейтропении. Увеличение миндалин мо­жет быть вызвано мононуклеозом или лимфомой. Пурпура с кро­вяными пузырями (влажная) — проявление тромбоцитопении

Увеличение щитовидной железы может означать как ее пер­вичное заболевание, так и вовлечение ее в лимфоматозный про­цесс (лимфаденопатия описана в графе “Лимфатические узлы”)

Этиологические факторы лимфаденопатии многообразны. К ним относятся: инфекции; дерматологические, воспалительные за­болевания; нарушения метаболизма, болезни накопления; пато­логия, связанная с побочным действием лекарств, а также пер­вичными или метастатическими эффектами злокачественных опухолей. Если через 1-2 месяца диагноз еще не поставлен, дол­жна быть сделана биопсия лимфатических узлов (глава 1)

Составляющие Данные/признаки/симптомы анамнеза______

Лимфатические ми?”, “Связана ли она с необычными эпиде­узлы миологическими обстоятельствами?”. Не

(продолжение) менее важны данные о болезненности, яв­

ных* признаках воспаления, темпах разви­тия лимфаденопатии

Грудь

Грудная клетка Осмотр

Пальпация

Перкуссия

Увеличение груди наблюдается при первичном злокачественном или лимфоматозном поражении, плазмоцитозе или экстраме- дуллярном гемопоэзе. Гинекомастия у мужчин может быть связа­на с атрофией яичек, развивающейся при многих заболеваниях печени, включая гемохроматбз, может быть признаком первич­ной опухоли у мужчин, вторичным проявлением опухолей других локализаций или побочным эффектом фармакотерапии

Гиперемия и расширенные кровеносные сосуды верхней части грудной клетки могут быть признаком синдрома верхней полой вены, возникшего вследствие поражения данного сосуда опухо­лью. Болезненность грудины свидетельствует о лейкемической или лимфоматозной инфильтрации костного мозга в этой области Болезненность ребер, лопаток, позвоночника или грудины не­редко является признаком лейкемической Глимфоматозной или карциноматозной инфильтрации костей или костного мозга в этих областях

Притупление звука так же, как и ощутимая вибрация, может указы­вать на заболевания плевры, наблюдаемые при многих гематоло­гических нарушениях, в Том числе и на опухоли лимфоретикуляр­ной ткани, сопровождающиеся плевральным выпотом. Кроме того, экссудативный плеврит может развиться в результате вовлечения в опухолевый процесс органов средостения, включая лимфоаде- нопатию, и инфицирования пацентов с ослабленным иммуните­том. Притупление звука также может быть признаком уплотнения

Сердечно-сосу- дистая система

Частота пульса и артериальное давление (см. “ЖИЗНЕННО ВАЖНЫЕ СИМПТОМЫ”)

Осмотр груди и пальпация Шум трения перикарда

Шумы

Аускультативные изменения в форме ослабления или усиления дыхательных шумов могут свидетельствовать о наличии плев­рального выпота или уплотнения легочной ткани, обусловленных гематологическими заболеваниями. Выслушиваемые хрипы и шумы весьма значимы, поскольку часто указывают на наличие ле­гочного уплотнения еще до появления рентгенологических при­знаков. Острый грудной синдром, наблюдаемый при серповидно­клеточной анемии, этиологически связан с инфекцией или инфарктом легкого. В свою очередь, к инфаркту легкого может привести появление эмболов некротизированного костного моз­га, возникающих при гемоглобинопатиях. Эмболия легких может быть следствием гиперкоагуляции, развивающейся при недоста­точности протеинов С, 5 или антитромбина III, а также при анти- фосфолипидном синдроме, Кроме того, эмболия легких и веноз­ные тромбозы выявляются при гиперкоагуляции, связанной с некоторыми диссеминированными злокачественными опухоля­ми. Классические признаки уплотнения встречаются при лимфо- матозной или л(ейкемической инфильтрации легочной паренхи­мы; кроме того, появление их обусловлено множеством легочных инфекций (особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом), поражающих плевру и паренхиму легких

Оценка состояния яремной вены. Патология наружной ярем­ной вены возникает при синдроме верхней полой вены, тампона­де сердца или сдавливающем перикардите — осложнении злока­чественных опухолей системы крови

Признаком анемии может быть энергичный сердечный толчок Заболевания перикарда имеют важное значение для дифферен­циальной диагностики гематологических заболеваний (см. “Оценка состояния яремной вены”)

При анемии можно услышать шум потока крови. “Опухолевый хлопок” характерен для миксомы левого предсердия. 53 и другие

Составляющие Данные/признаки/симптомы анамнеза

Сердечно-сосу- Шумы (продолжение)

дистая система

(продолжение)

Живот Осмотр

Аускультация

Перкуссия и пальпация

признаки застойной сердечной недостаточности могут быть симптомами анемии. Патология правых камер сердца, вызывае­мая легочной гипертензией, нередко связана с эритроцитозом и, особенно, с его вторичными формами. Вовлечение перикарда, - миокарда или эндокарда в опухолевый процесс приводит к появ­лению симптомов перикардита, кардиомиопатии или поражения клапанов

Вздутие живота может указывать на асцит, обусловленный пери­тонеальными или печеночными метастазами. Асцит встречается и при синдроме Бадда-Киари (тромбоз печеночной вены) на фо­не гиперкоагуляции

Венозный рисунок живота и направление венозного кровото­ка — признак обструкции воротной или печеночной вен. Закупор­ка печеночной или нижней полой вены наблюдается при гиперко- агуляционном статусе, что особенно характерно для истинной полицитемии — причине синдрома Бадда-Киари Экхимозы в боковых отделах (симптом Грея Тернера) и околопу- почные экхимозы (симптом Каллена) возникают при забрюшин- ном или внутрибрюшном кровоизлиянии соответственно вслед­ствие нарушения свертывания крови

Уменьшение интенсивности кишечных шумов характерно для анатомической или функциональной непроходимости кишечника, обусловленной вазоокклюзивным кризом при серповидно-клеточ­ной анемии, пернициозной анемии, острой перемежающейся пор- фирии, гиперкальциемии (связанной со злокачественными опухо­лями системы крови)

Заболеваниям крови часто сопутствует гепатомегалия, поэтому всегда необходимо тщательно проводить перкуссию и пальпацию

Признаки тромбоза глубоких вен (например, венозные тяжи и симптомы Хомана) Признаки артериального тромбоза

Суставы

Мужские

гениталии

Яички

живота. Ключевым моментом при гематологическом исследова­нии живота может стать выявление спленомегалии. Большинство доступных и информативных методов исследования, включая перкуссию пространства Траубе и пальпацию живота (от подре­берья до нижних отделов) в положении пациента лежа на спине, описаны бгсмег и соавт. (работа указана в разделе “Избранная ли­тература”). Причины и проявления спленомегалии чрезвычайно разнообразны, в их основе лежат инфекционные, воспалитель­ные, застойные, гематологические, злокачественные, кумулятив­ные и многие другие патологические нарушения (глава 1)

Артериальный или глубокий венозный тромбоз может указы­вать на состояние гиперкоагуляции, поэтому на признаки его раз­вития необходимо обратить особое внимание при физикальном обследовании пациентов с системными гематологическими за­болеваниями

Патология суставов различного характера, в том числе при кол- лагенозах, является весьма важным в гематологии симптомом. Такое же значение имеет артрит. Кроме того, хондрокальциноз может быть признаком гемохроматоза, а подагра — проявлени­ем многих гематологических нарушений, для которых характерно быстрое клеточное обновление

Приапизм может наблюдаться при лейкозе или серповидно­клеточной анемии как вторичное поражение вследствие инфиль­трации пещеристых тел аномальными лейкоцитами или эритро­цитами

Атрофия яичек — один из признаков поражения печени при не­которых заболеваниях системы крови, в частности при гемохро- матозе. Увеличение яичек может указывать на их вовлечение в лейкемический или лимфоматозный процесс или на развитие злокачественной опухоли

Составляющие Данные/признаки/симптомы анамнеза

Женские Яичники

гениталии

Прямая кишка

Неврологичес- Психический статус, черепно-мозговые не­кое исследова- рвы, чувствительность, моторика, коорди-

ние нация

-VI

о

Лимфоматозная инфильтрация яичников может быть причиной их увеличения. Маточные кровотечения — возможный признак коагулопатии

Геморрой может быть симптомом портальной гипертензии, связанной с поражением печени при многих гематологических заболеваниях. Патология слизистой включает эпителиальные новообразования, характерные для ВИЧ-инфекции, а также эк- странодальные проявления лимфомы Ходжкина. Желудочно- кишечные кровотечения наблюдаются при лимфоматозном поражении желудочно-кишечного тракта, других первичных зло­качественных опухолях или коагулопатии

Многие типы неврологических нарушений обусловлены заболева­ниями крови. Нарушения коагуляции (геморрагические или тром­ботические), злокачественные опухоли системы крови (прямая ин­вазия, сдавление или опосредованное действие), метаболические нарушения (пернициозная анемия или порфирия), инфекционные осложнения, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, могут лежать в основе психиатрических проблем, патологии че- репно-мозговых нервов, расстройств чувствительности, мотори­ки, координации. Периферические нейропатии нередко вызыва­ются метаболическими или гематологическими заболеваниями, такими как пернициозная анемия, порфирия, парапротеинемия и близкими к ним состояниями (амилоидоз). Использование лекар­ственных препаратов для лечения лейкозов и лимфом может при­водить к специфическим неврологическим проблемам. Например, побочным действием винкристина и цисплатина является разви­тие периферической нейропатии. Высокие дозы цитозина араби- нозида могут стать причиной повреждения клеток Пуркинье в моз­жечке и расстройства координации