Заболевания системы крови

Метод плазмафереза, предложенный в 1914 г., лишь с 1960 г. как метод интенсивной терапии различных заболеваний стал широко внедряться в ме­дицинскую практику. Насчитывается более 200 нозологических форм, при которых сообщалось об эффективном использовании плазмафереза.

Первые попытки лечебного плазмоцитафереза были предприняты в гема­тологической клинике. В течение последних 20 лет изменились акценты в применении методов плазмоцитафереза. Лейкоцитаферез применяется в лече­нии хронического лимфолейкоза, в то время как этот метод при хроническом миелолейкозе и остром лейкозе применяется лишь на начальном этапе лече­ния этих больных с целью уменьшения массы опухолевых клеток перед химио­терапией. Эритроцитаферез, наряду с кровопусканием, применяется в лече­нии эритремии. Тромбоцитаферез полезен при выраженном тромбоцитозе (более 1хЮ12/л) и склонности к тромбозам у больных.

Наиболее распространенным в гематологической практике является плаз­маферез. Показано его применение при гипервискозном синдроме у больных миеломной болезнью и макроглобулинемией Вальденстрема. Плазмаферез при­меняется при удалении антител и иммунных комплексов при аутоиммунных нарушениях в лечении таких заболеваний, как аутоиммунная гемолитическая анемия, парциальная красноклеточная аплазия, апластическая анемия, иммун­ная тромбоцитопеническая пурпура и другие иммунные тромбоцитопении. Плазмаферез с возмещением свежезамороженной плазмой применяется при развитии синдрома ДВС.

По данным В. Новака с соавт. (1994), к моменту диагностики множест­венной миеломы у 20% больных уже имеются нарушения функции почек, что прогностически неблагоприятно.

У больных аутоиммунной гемолитической анемией отмечается значитель­ное нарушение иммунной системы. Обнаруживается повышенное количество аутоэритроцитарных и аутолимфоцитотоксических антител, увеличение уров­ня сывороточных иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, снижение количества и нарушение функции Т-лимфоцитов с дисбалансом клеточных субпопуляций и другие изменения гуморального и клеточного им­мунитета. Основным базисным средством, обеспечивающим коррекцию им­мунологических нарушений при аутоиммунной гемолитической анемии, яв­ляются глюкокортикостероиды, при неэффективности которых прибегают к спленэктомии или назначают иммунодепрессанты.

Клиническим показанием к назначению плазмафереза является гемолиз, наблюдающийся, несмотря на применение высоких доз глюкокортикостерои­дов, либо возобновляющийся при снижении их доз. Сеансы плазмафереза проводятся прерывистым (дискретным) методом. Одному больному в сред­нем проводится до 5 сеансов плазмафереза в режиме малых объемов, с изъя­тием за сеанс около 700 мл плазмы, на курс до 2,5 л плазмы. Плазмозамеще- ние осуществляется изотоническим раствором хлорида натрия, полиглюки- ном, реополиглюкином, свежезамороженной плазмой.

Как показали исследования А.А. Керимова с соав. (1992), у больных после лечения с включением плазмафереза отмечается улучшение общего состояния, исчезновение одышки, слабости, желтухи, уменьшение печени и селезенки, нормализация некоторых лабораторных показателей.

По данным авторов, плазмаферез, снижая уровень иммунных антител и свободного гемоглобина, способствует более эффективному проведению транс­фузий эритроцитной массы непосредственно после сеанса. Плазмаферез более эффективен при умеренной анемии (Нв до 100 г/л), а при тяжелом течении заболевания (Нв — 80 г/л и высокий ретикулоцитоз) улучшение носит времен­ный характер. По данным авторов, у больных аутоиммунной гемолитической анемией плазмаферез следует проводить в режиме малых объемов, что дает достаточный эффект, способствуя коррекции гуморального и клеточного им­мунитета. Установлено, что первостепенное значение может иметь не объем эксфузированной плазмы, а частота сеансов и их более раннее назначение.

Таким образом, в комплексе лечения больных аутоиммунной гемолити­ческой анемией, у которых традиционная терапия неэффективна, может быть применен плазмаферез в малых объемах. Этот метод детоксикации безопасен, оказывает иммунокоррегирующее, гипосенсибилизирующее действие, способ­ствует более эффективной трансфузии отмытых эритроцитов. Можно пред­положить, что механизм действия плазмафереза заключается в «разблокиров­ке» мембран лимфоцитов, улучшении проникновения гормонов в клетку и образовании гормон-рецепторного комплекса. Плазмаферез следует прово­дить на более ранних этапах лечения тяжелой формы аутоиммунной гемоли­тической анемии.

При аутоиммунной гемолитической анемии с Холодовыми эритроагглю­тининами показано сочетание плазмафереза и лимфоцитафереза (Н.С. Тур­бина с соав., 1988). Сочетание этих процедур представляется оправданным, учитывая имеющиеся в литературе данные, согласно которым при аутоим­мунных заболеваниях удаление антител стимулирует их продукцию. Установ­лено, что гемолиз при плазмаферезе и лимфоцитаферезе не усиливается, уве­личение продукции антител не наблюдается. Наиболее рациональным режи­мом лечебных плазмаферезов является объем плазмы в размере 1 500—2 ООО мл 2 раза в неделю, не более 4—5 процедур на курс.

В литературе имеются сведения о применении плазмафереза у больных апластической анемией (Е.А. Михайлова с соавт., 1989, А.Р. Раимжанов с со­авт., 1991, Ю.И. Югов, 1993). Показаниями к применению лечебного плазма­фереза являются клиническая и иммунологическая активность заболевания, развитие аллосенсибилизации к компонентам донорской крови, поражение печени, рефрактерность к проводимой терапии. Общий объем плазмоэксфу- зии, производимой за курс плазмафереза, должен превышать 1 объем цирку­лирующей плазмы. Проведение плазмафереза у больных апластической ане­мией оказывает иммунокоррегирующее действие, не сопровождается усиле­нием геморрагического синдрома, не вызывает критического снижения фак­торов неспецифической резистентности организма. Использование плазмафе­реза у больных апластической анемией с клиническими и лабораторными при­знаками аллосенсибилизации сопровождается снижение^ частоты развития посттрансфузионных реакций негемолитического типа, элиминацией аллоген- ных антилейкоцитарных антител и повышает эффективность гемотрансфузий. Установлено, что плазмаферез оказывает положительное влияние на функцио­нальное состояние печени. В зависимости от степени выраженности анемии рекомендуются трансфузии эритроцитной массы до или после проведения сеанса плазмафереза. В случаях глубокой тромбоцитопении (ниже 20хЮ9/л) с целью плазмозамещения следует использовать свежезамороженную плазму, а в конце сеанса плазмообмена перелить лечебную дозу донорских тромбоци­тов. Включение плазмафереза в программу комплексного лечения больных апластической анемией позволяет снизить смертность от заболевания, сокра­тить длительность срока наступления ремиссии, повысить процент ремиссии и получить положительный результат в случаях, резистентных к предшеству­ющей терапии (Ю.И. Югов, 1993).