ГЛАВА 04.3ТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЬІЕ АСПЕКТЬІ АКУШЕРСКО­ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

Медицина там, где любовь к людям.

Гиппократ

В последние годи произошли значительние изменения в ^кономике страни, что повлекло за собой необходимость создания правовой бази для нових хозяйственних отношений.

Защиту материнства относят к одной из приоритетних задач нашего государства, поскольку переход к риночной ^кономике и обусловленние им социально^кономические проблеми оказали негативное влияние на многие медико-социальние аспекти семьи, материнства и детства.

Норми, регулирующие оказание медицинской помощи, появились с возникновением самой медицини.

В Древнем Египте врач независимо от исхода лечения освобождался от ответственности. Не вдаваясь в глубину веков, необходимо отметить, что после мусульманского Востока самие прогрессивние закони, касающиеся врачебной практики, появились в Российской империи [2]. В одном из указов Петра I говорилось: «Следует, чтоби лекарь в докторстве доброе основание и практику имел, трезвим, умеренним и доброхотним себя держал и в нужних случаях чин свой как нощно, так и денно отправлять мог». За нарушение хотя би одного положения указанной норми врача могли, как минимум, лишить практики. Именно в ^то время впервие в законодательстве появляются норми, освобождающие врача от уголовной ответственности, если будет доказано, что врач действовал согласно правилам, без умисла и небрежности. В противном случае его привлекали к уголовной ответственности как за убийство.

В современной России охрана материнства и детства осуществляется специальними мерами по охране труда и здоровья женщин, правовой защитой, моральной поддержкой, материальной помощью включая значительно улучшенние права женщин, связанние с беременностью, родами и воспитанием ребенка. Основние законодательние акти по охране здоровья граждан:

• Конституция РФ (1993) (статьи 2, 7, 19, 20, 21, 38, 39, 41, 42, 46, 48, 52, 53, 72, 114);

•Основи законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993);

• Гражданский кодекс (1995);

•Семейний кодекс (1995);

•Трудовой кодекс (1995);

•Уголовний кодекс;

•Закон РФ о дополнительних мерах по охране материнства и детства (1992);

•Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992);

•Закон РФ № 122 (2004);

• Приказ МЗ РФ № 329 «О совершенствовании организации медицинской помощи новорожденним в акушерских стационарах» и др.

В тоже время при довольно обширном блоке правових документов, целий ряд вопросов организационноправового и ^тического порядка еще далек от совершенства. В первую очередь, ^то проблема правових взаимоотношений между врачом, медицинским персоналом, учреждением с одной сторони, а с другой — пациенткой, ее предстателями. Совершенно очевидно, что в современной России практически отсутствует или очень слабо развита адекватная законодательная и правовая база, регламентирующая взаимоотношения между врачом (клиникой) и больной (ее представителями). В большинстве своем в медицинских учреждениях применяют те или иние нестандартние (произвольние) форми договоров или соглашений, в соответствии с которими медицинское учреждение берет на себя ответственность виполнить те или иние види медицинской помощи и услуги, а государство, пациент (либо страховая компания) оплачивает их. В настоящее время определени види врачебной ответственности:

• морально^тическая;

•административная;

•дисциплинарная;

•гражданскоправовая;

•уголовная.

Врача можно «разобрать» на совещании коллектива, лишить его премии, обьявить виговор, уволить по «собственному желанию» или по несоответствию, привлечь к любой другой ответственности. В таких ситуациях врач становится абсолютно беззащитним. В современной России против врачей (медицинских учреждений) ежегодно рассматривают значительное количество исков. В тоже время в нашей стране практически отсутствует защита врача, (медицинского персонала, учреждений), страхование медицинских сотрудников как от несчастних случаев, связанних с заболеваниями вследствие профессиональной деятельности (СПИД, сифилис, гепатит и т.д.), так и от недоброжелательних пациентов. К примеру, в странах западной Европи врача не допускают к практической деятельности, если он не застрахован. Стоимость годовой страховки составляет от 500 до 1500 евро в государственних клиниках, в частних — на порядок више. При ^том страховая компания полностью берет на себя защиту врача или медицинского учреждения и в большинстве случаев виигривает спори.

Несомненно, что права и гарантии российских граждан в области охрани здоровья и медицинской помощи должни бить широко освещени и доступни каждому жителю страни. Зти знания необходими для того, чтоби любой гражданин России понимал, на что он может рассчитьвать, что гарантирует ему государство сегодня и какую позицию он должен занимать, когда дело касается сферь медицинской помощи. Однако, с другой сторонь, складьвается парадоксальная ситуация: у врача есть все видь ответственности, у пациента — никакой. Хотя, например, в Канаде и некоторьх других странах существует практика, когда в плановом лечении пациенту может бьть отказано, если больной нарушает установленнье правила и приличия, при ^том медицинское учреждение не несет никакой ответственности.

Юристь и некоторье коммерческие организации часто упрекают врачей, особенно акушеров-гинекологов , в корпоративности. ^то в определенной степени справедливо, ибо известное латинское изречение гласит: «тебісив тебісо атідив еві» — «врач врачу друг». ^то одна из святьх древних заповедей. Вовремя подсказать, дать нужньй совет, обсудить «трудного» больного на консилиуме, помочь вьполнить операцию — зто и есть корпоративность. Однако существует и другая сторона ^того вопроса, когда за явнье медицинские просчеть не следует наказания виновньх. Здесь необходимо четко различать врачебную ошибку (может произойти даже с самьм опьтньм врачом) и халатность, невьполнение своих обязанностей, повлекшее за собой смерть или причинение тяжкого вреда здоровью.

В большинстве стран предусмотрена гражданская ответственность врачей и клиник. Большинство материальньх исков в отношении вреда, причиненного пациенту, подают в гражданские судь против клиники, так как часто непосредственно между пациентом и врачом не существует никакого договора. Такая ситуация часто происходит в отношении с государственньми учреждениями. В частном же секторе, напротив, в основном имеют место договорнье отношения, следовательно, есть возможность предьявить иск о возмещении причиненного ущерба согласно договору, заключенному с врачом или клиникой.

Частная медицинская практика в России расширяется с каждьм годом. Рьнок медицинских услуг, предоставляемьй частньм сектором, имеет значительньй обьем. На частнье медицинские организации распространяется законодательство, регулирующее медицинскую практику (лицензирование, ответственность персонала, стандарть, отчетность и др.). Однако на самом деле частнье клиники в подавляющем большинстве предоставлень сами себе. Главнье областнье и городские акушерьгинекологи многих регионов странь не могут назвать количество подотчетньх им частньх гинекологических клиник. В свою очередь руководители частньх клиник не знают главньх специалистов по профилю, не имеют с ними контактов. Практически повсеместно частньми гинекологическими клиниками не представлень положеннье по закону ежегоднье отчеть о своей деятельности. Кроме того, многие руководители не врачи, а коммерсанть, ставящие перед своими коллективами одну цель, — больше заработать денег. И вот больная для врача — уже не страдающий человек, которому нужна помощь, а источник наживь. Вот откуда «российская ^пидемия» хламидиоза, гарднереллеза, сексуальнотрансмиссионньх заболеваний и т.п. ^то говорит о том, что регулирующие механизмь частной медицинь в России пока еще очень далеки от совершенства.

В последние годь обороть частной медицинь значительно возросли. Обеспеченность финансовьми средствами в частньх клиниках значительно вьше, чем в федеральньх и муниципальньх медицинских учреждениях. Таким образом, большинство государственньх медучреждений не вьдерживает конкуренции с частньми клиниками, финансирующие дорогостоящие маркетинговье и рекламнье акции на рьнке. Осложняется такое положение и низкими заработками в государственньх учреждениях, что нередко порождает мздоимство со сторонь медицинского персонала, другие правонарушения. Таких примеров, к сожалению, немало.

Еще один аспект рассматриваемой проблемьі — вопросьі профессиональной ^тики и деонтологии. Основная задача введения деонтологических норм заключается в создании правил для максимально ^ффективного лечения пациентов.

Один из основньх документов для акушеров и гинекологов большинства стран мира — «Рекомендации по ^тическим аспектам в акушерстве и гинекологии комитета ПСО в изучении ^тических проблем в репродукции человека» [11], принятьй в июле 1997 г. В нем отражень основь врачебной ^тики по вопросам стерилизации, использования органов ан^нцефалов, исследований на пре^мбрионах, донорства генетического материала для человеческой репродукции и многих других. Ниже приведень некоторье вьдержки из ^того документа.

• Врач должен предоставить пациентке полную информацию о методах диагностики и лечения, а после ее вьбора получить письменное согласие.

• Исследования на пре^мбрионах ^тически допустимь, если цель — улучшение человеческого здоровья.

•Следующие ^ксперименть признань не^тичньми:

♦клонирование далее пре^мбриональной стадии;

♦создание гибридов с другими видами;

♦имплантация человеческих ^мбрионов в матку другим видам;

♦манипуляция с геномом пре^мбрионов, исключая лечение заболеваний.

•Донорство гамет или пре^мбриона не должно нести коммерческой вьгодь.

• Использование ^мбриональньх или фетальньх тканей или клеток для улучшения лечения заболеваний должно осуществляться в соответствии с общими правилами трансплантологии. Все процедурь или исследования, относящиеся к данной проблеме, должнь иметь официальное разрешение. Получение тканей должен осуществлять человек, имеющий на ^то юридическое разрешение, которое может бьть различньм в различньх странах.

•Донорство ^мбриональньх и фетальньх тканей не должно поощряться материально.

•Донорство спермь, ооцитов или ^мбрионов создает дополнительнье ^тические, социальнье, религиознье и юридические проблемь.

• Врачи, прерьвающие беременность, не должнь получать материальную или другую заинтересованность от использования тканей ^мбриона или плода.

К сожалению, в России мало кто знаком с ^тим международньм документом, по^тому многие его положения нарушают. Вопрос закрепления ^тических принципов для врачей давно обсуждают как в среде ученьхмедиков, так и в среде ученьх- юристов в нашей стране. Однако прежде чем создать свод ^тических норм или Кодекс профессиональной ^тики, необходимо четко определить, что же является поступком, не совместимьм со званием врача, ибо, как правило, нарушение данньх норм может повлечь применение санкции в виде лишения права практики.

В 1949 г на III Генеральной Ассамблее Всемирной Медицинской Ассоциации в Женеве бьл принят «Международньй кодекс медицинской ^тики» — свод правил и норм поведения врача, медицинского персонала. В нем говорится о долге врача: «Здоровье моего больного будет предметом моей главной заботь», и далее: «Врач должен действовать только в

интепесау бопьного еспи в проііессе лечения возможно ухупшение его физического и психического состояния» В последующие годи проводили дополнения ^того важного международного медицинского документа. Так, 18 декабря 1982 г. на 37й сессии Генеральной Ассамблеи ООН (Резолюция 37/194) били приняти «Принципи медицинской ^тики», Ратифицированная Федеральним Собранием только 6 декабря 2000 г, а Конвенция вступила в силу для РФ 16 октября 2001 г.

Непременное условие успешного развития теории медицини — правовая база проведения исследований. По^тому одним из важних вопросов рассматриваемой проблеми считают ^тические аспекти проведения медицинских исследований на женщинах репродуктивного возраста. Нельзя не согласиться с мнением А.В. Ботиной и соавт. (2002), что клинические исследования с участием женщин, которие на момент проведения исследования беременни или могут забеременеть, должни находиться под особим контролем ^тических комитетов.

К сожалению, среди медицинского персонала уровень правовой культури весьма низок. Часто абсолютно не осведомлени

о своих правах и обязанностях не только рядовие сотрудники, но и руководители здравоохранения. Причини и в недостатке образования, и в фактическом отсутствии медицинского права, и в нечеткости существующих правових положений, допускающих различние толкования, и множество исключений, что иной раз создает логические юридические тупики и ловушки. Юридическая безграмотность медиков в условиях страховой медицини несет существенние ^кономические потери для государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, конкретних специалистов. В стране отсутствует система подготовки по медицинскому праву как в медицинских, так и в юридических вузах. Никто в РФ не готовит юристов — специалистов в области медицинского права.

Таким образом, назрела обьективная необходимость создания в стране правовой медицинской бази. В связи с ^тим в структуре Российского общества акушеров-гинекологов создан комитет по медицинской ^тике, защите прав врача и пациента. Действие комитета распространяется на всем пространстве РФ. Его состав сформирован из числа ведущих специалистов в области акушерства и гинекологии нашей страни, а также — юристов, практикующих в области здравоохранения. В каждом Федеральном административном округе России есть представитель данного комитета.

Главная цель комитета — формирование нравственно^тических и правових основ медицинской деятельности в области акушерства и гинекологии, создание условий и способов, обеспечивающих защиту прав и достоинств врача и пациента, содействие защите профессиональних и гражданских прав членов Российского общества акушеров-гинекологов .

Основние задачи деятельности ^тического комитета:

• проведение анализа и формулирование актуальних правових и ^тических проблем в акушерстве и гинекологии;

• разработка рекомендаций дальнейшего развития и совершенствования правовой и ^тической основи медицинской деятельности в акушерстве и гинекологии с учетом национальних традиций и международного опита;

• проведение медицинской и ^тической (впоследствии и правовой) ^кспертизь оказания акушерскогинекологической помощи;

• разрешение возникающих ^тических проблем, защита прав врача, пациента;

• просветительская работа: повишение юридического и ^тического образования медицинского персонала и будущих медиков.

Основние направления деятельности комитета.

•Обеспечение прав и законних интересов российских граждан в охране здоровья.

• Разработка и утверждение норм (кодекса) профессиональной ^тики врача акушерагинеколога, свода правил его поведения при осуществлении профессиональной деятельности.

• Рассмотрение Российским обществом акушеров-гинекологов административноправових и гражданских исков к врачам, акушерскогинекологическим учреждениям.

• Рассмотрение конфликтних ситуаций и осуществление консультативной помощи врачам, пациентам при возникновении сложних морально^тических взаимоотношений.

• Проведение ^кспертиз качества оказания медицинской помощи случаев, фактов ненадлежащего оказания акушерско­гинекологической помощи, виявление причин нравственного и медицинского характера, визивающего неудовлетворенность качеством медицинской помощи. Заключения комитета имеют рекомендательний характер и направляются в органи управления здравоохранения.

•Участие совместно с ^кспертной комиссией Российского общества акушеров-гинекологов в рецензировании, рассмотрении, утверждении и согласовании научнопрактических и учебнометодических изданий, (учебники, учебние пособия, руководства).

•Осуществление правовой и морально^тической ^кспертизь в конфликтних ситуациях, возникающих при использовании методов вспомогательной репродукции (донорство сперми, ооцитов, ^мбрионов, суррогатное материнство), а также при применении ^мбриональньх (стволових), клеточних и тканевих технологий с применением биологических материалов ^мбрионов и плодов.

• Привлечение известних и авторитетних учених, специалистов в области акушерства и гинекологии к разработке и ^кспертизе законопроектов, приказов, других нормативноправових актов, касающихся здоровья женщин, направленние на снижение материнской и детской заболеваемости и смертности, улучшение качества оказания гинекологической помощи женскому населению.

•Организация разработки методологических материалов для проведения обьективной оценки качества оказания акушерскогинекологической помощи, а также рекомендаций по рассмотрению конфликтних ситуаций, возникающих в акушерскогинекологическом учреждении между врачом и пациентом.

•Участие Российского общества акушеров-гинекологов в сертификации специалистов и лицензировании государственних и частних учреждений, а также осуществление контроля их деятельности.

•Зтическая оценка публикаций в средствах массовой информации, касающихся деятельности научних и медицинских учреждений в области акушерства и гинекологии.

• В целях предупреждения морально^тических проблем, возникающих в акушерскогинекологической деятельности, внесение предложений по созданию и внедрению системи правого и ^тического просвещения должностних лиц, врачей и среднего медицинского персонала.

• Проведение научнопрактических симпозиумов, круглих столов по проблеме медицинского права и ^тики в акушерстве и гинекологии.

• Взаимодействие с российскими и зарубежними государственними и общественними организациями, работающими в области медицинского права, комитетами других профессиональних общественних организаций, аттестационними и лицензионними комиссиями органов управления здравоохранения.

• Взаимодействие со страховими компаниями в области страхования врачей, среднего медицинского персонала, медицинских учреждений.

Отими направлениями не ограничивается деятельность ^тического комитета. Со временем круг вопросов, несомненно, будет расширяться. Только сообща возможно не только на високом профессиональном уровне оказивать специализированную акушерскогинекологическую помощь, но и достойно защитить права и свободи пациенток, честь и достоинство врачей и медицинских учреждений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЬІ

Абашин В.Г. и др. Применение мифегина (мифепристона) в практике гинекологических отделений военних лечебних учреждений: Методические рекомендации. — М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2000. — 31 с.

Ботина А.В., Медведева Т.Г., Незнанов Н.Г. Зтические аспекти проведения медицинских исследований на женщинах репродуктивного возраста // Качественная клиническая практика. — 2002, № 3. — С. 43-46.

Глашев А.А. Медицинское право: Практическое руководство для юристов и медиков. — М.: Волтерс Клувер, 2004. — 208 с. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Невенерические инфекционние заболевания мочеполовой системи женщин. — СПб., 1996. — 43 с.

Колуканов И.Е., Чайка Н.А. Гарднереллез. — СПб., 1994. — 41 с.

Корсаков С.А. Медицинский кодекс как первий шаг к медицинскому праву // Медицинский вестник, 1999. — № 8(123). — 15 с.

Леонтьев О.В., Балло А.М., Курганский Ю.Н. и др. Особенности юридической ответственности в медицине. Зкспертний контроль за медицинской деятельностью. — СПб.: ЛИО Редактор, 2000. — 131 с.

Попов В.Л., Попова Н.П. Правовие основи медицинской деятельности: Справочноинформационное пособие. — 2е изд. —

СПб.: Деан, 1999. — 256 с.

Терапевтические методи преривания беременности: доклад научной группи ВОЗ (Серия технических докладов ВОЗ: 831). — ВОЗ, 1999. — 143 с.

Ушаков Е.В. Права и гарантии в системе медицинской помощи. Что нужно знать каждому пациенту. — М.: ТК Велби,

КноРус, 2003. — 200 с.

Несоттепбаііопв оп еШісаІ іззиез іп оЬзїеїгісз апсі дупесоїоду Ьу Ше ПСО соттійее їог Ше зїисіу ої еШісаІ азресїз ої Иитап гергосіисїїоп. — ^опСоп: ПСО, 1997. — 117 р.