БЕРЕМЕННОСТЬ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

Репродуктологические проблеми девушек-подростков

Сексуальное и репродуктивное поведение по-дростков в современньїх условиях отличается це- льім рядом особенностей и новьіх тенденций: несколько раннєє вступление (в среднем в 16,1 года) юношей и девушек в половьіе отношения; прием- лемость для значительной части молодежи (более 50%) добрачньїх сексуальних связей и сожительст: ва; возрастание интереса обшества ко всем видам зротики; нарастание дистанции между сексуальним поведением молодежи и установками предше- ствующих поколений; разрьів в степени либерали- зации полового поведения подростков в регионах с различающейся зтнической характер истикой; ослабление двойного стандарта в отношении муж-чини и женщини; возрастание значення сексуального удовлетворения для стабильности брака; об- ращение к опиту других цивилизаций и культур

ПґіШІіі.исог.ги

Перечисленньїе тенденции протекают, реализуются в свое- образньїх обстоятельствах, вьіражающихся в виде социаль- но-зкономического кризиса; сокращения «территории детства»; диссоциации между физическими и психологическими проявленнями акселерации; неустановившейся системьі полового вос- питания; неоформленной законодательной базьі; нарастания су- дебно-медицинских и правовьіх подростковьіх^ироблем; накоп- ления опьіта работьі с подростками.

ГТедагогическая безграмотность населення также вносит свою печальную лепту.

В нашей стране произошло осознание того факта, что сексуа- льность имеет непреходящую ценность для каждого человека в течение всей его жизни вне зависимости от возраста, пола, на- циональности, социального положення, состояния здоровья и др. [Алесина И.Л. и др., 1996]. Если зто положение почти бес- спорно в отношении взросльїх людей, то с детьми и подростками ясности нет. По определению ВОЗ, «сексуальное здоровье — зто сочетание физических, змоциональньїх и социальньїх аспектов сексуальной жизни, которое позитивно обогащает личность, способствует взаимопониманию и любви». Понятие «репродук- тивное здоровье» — более узко, оно касается возможности осу- ществить продолжение рода. Мьі не готовьі разделить мнение зкспертов ВОЗ, так как более узким нам представляется понятие «сексуальное здоровье».

Становление нового направлення, названного репродуктоло- гией, связано с интеграцией таких дисциплин, как перинатоло- гия, возрастная физиология, психология пола, сексопатология, планирование семьи, гигиена зачатия, нетрадиционньїе методьі зачатия, биозтиіопереДи 4ндр[>ріі\рт(Кі[я|и подростко- вая гинекология. Ьоещает бьіть зф-

фективньїм. Оправдано повьішенное внимание к подросткам. Пубертатньш период является важнейшим зтапом в жизни каж- дого человека, поскольку в зто время формируются основьі образа жизни, стиль и стереотипи поведения, включая репродуктивнеє и сексуальное, которьіе будут существенно влиять на фи- зическое и психическое здоровье, на всю дальнейшую жизнь человека и определять уровень здоровья населення страньї в последующем [Ваганов Н.Н. и др., 1997].

і

Степень информированности девушек

Взросльїе (родители, педагоги) должньї признать за подрост- ками право на самостоятельное принятие решений относитель- но своей половой активности. В соответствии с «Конвенцией о правах ребенка» подростки имеют право на получение адекват- ной информации и квалифицированной медико-консультатив- ной помощи по вопросам профилактики «случайной» беремен- ности, контрацепции, предупреждения венерических заболеваний.

Статья 26 Всеобщей декларации прав человека гласит, что «каждьій имеет право на образование».

Анкетирование старшеклассников свидетельствует об абсо- лютной заинтересованности их в вопросах интимннх отноше- ний, любви, сексуальности. Анкетирование, проведенное нами [Юрьев В.К., Гуркин Ю.А., Самохвалов В.Е., 1996] в Якутии, Новгороде, Петербурге привело к почти одинаковим результатам (отвечали девочки 15—17-летнего возраста):

100% не считают себя в достаточной степени сексуально образованннми;

95% полагают, что половим воспитанием должньї зани- маться медики;

100% убежденн в том, что сексуальнне отношения должньї бить безоджішлші І | і.

100% зна|огІ)©ЦедНч?К

100% увереньї в необходимости предохраняться от неже- лательной беременности.

Между тем последующее собеседование вносило поправки в зти цифрьі: сексуально образованьї не более 30%, о методах кон- трацепции знают 15—37%, с анатомией и физиологией половьіх органов знакомьі не более 70%. На вопрос «с кем вам легче поде- литься своими проблемами, связаннмми с сексом» 40% девочек назвали мать, 65% — подругу, 35% — гинеколога. Никто не на- зьівает педагога.

Обоснование необходимости полового воспитания

Молодежь, всіупающая в брачньш возраст, в большинстве не готова к несению супружеских обязанностей. Об зтом свидетельствует продолжающееся увеличение разводов, неумение вести хозяй- ство, нежелание рожать и вопитьівать детей (количество отказньїх детей не уменьшается), всплеск родительской агрессии к собствен- ньім детям, нарастание тенденции отложить осуществление дето- родной функции на «зрельїй» возраст (после 35 лет). Проблема не только в низкой рождаемости, но и низком качестве здоровья рож- денньїх детей, поскольку соматически здорова лишь каждая четвертая женщина.

Медики не вправе отказьівать в медицинской помощи, в со- вете, в образовательной программе при обращении к ним подростков. У девушек, прошедших половое воспитание, меньше заболеваний, передающихся половьім путем, случайньїх беремен- ностей и абортов. Самое главное то, что в дальнейшем в зтой группе ниже показатель перинатальньїх потерь.

тесШ.исог.ги

Половое воспитание — система педагогических мер, напраален- ньіх на формирование у детей, подростков, молодежи разумного, здорового отношения к вопросам пола, половой морали и половой жизни (П Д. Шабанов). Таким образом, основная идея полового воспитания состоит в подгоговке юного поколения к «взрослой» жизни. Интимная жизнь не исчерпьівается деторождением, однако продол- жение рода составляет ее глубиннуК) суть. Воспитание должно укрешіть родительский инстинкт. В ходе полового воспитания и помимо его подростки должньї осознать, что рождение детей — благое дело, но не во всяком возрасте и не во всякое время.

Половое воспитание создает високую мотивацию интимной жизни как делу благородному, полезному не только супругам, но и народу. Действительно, половая жизнь взросльїх людей и воз- никающая вследствие ее чадородная функция прибавляет физи- ческое и психическое здоровье. Сколь велики приобретения, столь велики изьяньї, возникаюшие, если подросток не готов к приобщению к зтому великому таинству мироздания. Цели и за- дачи полового воспитания изложеньї в таблице 16.1.

Все, кто допущен к работе с подростками, обязаньї знать раз- личия в половом воспитании, половом образовании и сексуаль- ном информировании. Последнее — краткое разьяснение стар- шеклассникам (1—2 урока) о вреде безответственньїх связей, о заражении заболеваниями, передаюшимися половьім путем, о «случайной* беременности.

Многие недоразумения бьіли бьі исчерпаньї, если бьі рабо- тники службьі планирования семьи 1) заручались в качестве обя- зательного условия письменним разрешением родителей на проведение полового образования для детей моложе 15 лет, 2) проведение лекций, бесед, уроков уступали подготовленньїм педагогам, 3) предпочтение отдавали внеклассной работе, 4) ра- ботая с подростками, псуїдеожнвали контактьі с родителями.

теаТії.исог.ги

Сравнительная характеристика полового воспитания и полового образования девочек и девушек

Половое образование

Основное

содержание

Оптимальний

возраст

Кто осущест- вляет

Где проводится и в каких формах

Используемие

средства

Ближайшие и

отдаленньїе

цели

Культивирование феминин- них качеств личности, при- сущих на данном истори- ческом зтапе представите- льницам женского пола. Укрепление материнского инстинкта в соответствии с зтнической и религиозной традициями

От 2 до 10 (12) лет

Родители. Все взросльїе люди. Средства массовой информации, художествен- ная литература. Взаимовос- питание сверстников

Родительский дом, подрост- ковьіе центрьі, кружки. Уклад семейной жизни, уче- ба, досуг, игрьі, просмотр фильмов ТВ

Пример родителей, родст- венников, ближаших взрос- льіх людей. Образцьі пове- дения киногероев. Целена- правленная, «разнополая» учебно-методическая кон- цепция дошкольного и школьного образования

Осмотрительность в обще- нии с представителями про- тивоположного пола. При- витие женских, материн- ских черт. Снижение пери- натальньїх потерь в даль-нейшем. Формирование по- ложительньїх змоций в отношении НІДЗЯСІЄННОГО се-

Привитие навьїков интим- ной гигиеньї и планирова- ния семьи, ответственного родительства.

От 8 (10) до 17 лет

Мать (у сина — отец), спе- циально подготовленнне взросльїе: воспитатель, ру- ководитель группн, врач, функционер служби плани- рования семьи. Лидерьг из числа сверстниц

Беседи индивидуальние или в малих группах. Чте- ние спецлитератури, просмотр учебньїх видеокассет. Консультативние подрост- ковие центри. Личний опит

Инструктаж со сторони родителей. Занятия в подрост- кових центрах с нарастаю- щей детализацией по возра- сту. Комплект видеофиль- мов инструктивного содер-жания , набор л итератури, схем, таблиц, слайдов, му- ляжей

Уменьшение частоти слу- чайной беременности и кри- минального аборта. Профилактика вензаболеваний и СПИДа, гинекологических заболеваний, включая пред- рак и рак. Счастливое, гар- моничное супружество в бу-

По данньїм анкетирования работников служб планирования семьи пяти центральноазиатских стран СНГ [Кеттинг 3., 1996), средний фактический возраст начала половьіх отношений равен 17,6 лет (в России — 16,1 года); «желательньїй» возраст — 19—20 лет. В Казахстане добрачньїе сексуальньїе отношения более терпимьі, чем в Туркменистане и Таджикистане. Вообше медики тех республик, где добрачньїе сексуальньїе связи запреше- ньі и морально осуждаются, рассматривают зту проблему (если она возникнет) как первостепенную.

Значительная часть молодьіх людей обоего пола не связьівает начало половьіх отношений со вступлением в брак. При опросе, проведенном во Пскове О.В. Кучмаевой (1996), вьіяснилось, что 67% опрошенньїх несовершеннолетних считают допустимим половьіе отношения до вступления в брак, а 31,7% подростков уже имеют опьіт интимньїх связей. Каждая третья москвичка в возрасте 15—19 лет — сексуально активна. По России около 40% девушек-подростков в возрасте 15—18 лет имели хотя бьі однократний зпизод половой жизни (см. приложение). В Москве и Петербурге 36% школьников и учашихся ПТУ имеют дебют полових отношений в возрасте моложе 17 лет [Гребешева И.И.. 1993]. В последние годи зти цифри стали уменьшаться.

Поскольку большинство подростков спокойно относится к идее добрачннх связей, а каждьій третий осуществляет зто на практике, врачи, педагоги, родители должньї внработать тактику поведения. Речь не идет об осуждении добрачних связей (зто нужно било сделать до 10-12-летнего возраста), а об информи- рованности молодежи о всех плюсах и минусах, гірисущих новому стилю поведения (табл. 16.2).

Перечисленньїе в таблице плюси и минуси начала половой жизни, соотнесенние с собственной ситуацией, дают возможность родителям и самому подростку сориентироваться и вибрать правильнеє решение. Несмотря на характериое дія зтого возраста стремление к независимости, змансипации и юноши, и девушки охотно передают право принятия решения взросльїм: родителям, старшему другу, воспитателю, врачу, психологу, со- циальному работнику. Зто хвойство молодежи используется в работе кабин^П|^^0Ці^из|і^с^^р^ подростков,

живущих (или намериваюшихся жить^поло"вой жизнью. Подоб-

Сравненне положительньїх и отрицательньїх аспектов начала половой жизни Позитивньїе стороньї Негативнне стороньї Любовное переживание, благотворно воздействующее на психику Нейтральнне иди__неприятньіе ощу-щения; фиксация и распространение неудачного дебюта на последующие связи Сопричастность миру взросльїх Асоциальное окружение; опасность стать жертвой полових преступлений Снятие полового напряжения Напряжение бистро возобновляется, усиливаясь Доставление радости партнеру Несовпадение диапазона приемлемо- сти; сексуальная зксплуатация Возможность бьіть «как все» Риск ЗППП/СПИДа и случайной бе-ременности, особенно при неразбор- чивих связях и смене партнеров Вьіявление своих психических и фи-зических возможностей, появление уверенности в себе Срив психической деятельности; ди- задаптация; декомпенсация хронических заболеваний Функциональное созревание жен- ской половой системи, нормализа- ция менструальной функции Механическая травма; воздействие на биоиеноз влагалища; воспаление по-лових органов; нарушение менстру-ального цикла

ньіе кабинетьі, укомплектованньїе подростковьім гинекологом (или психологом, или акушером), открьіваются в студенческих поликлиниках, центрах планирования семьи, репродуктологиче- ских центрах, а также в виде самостоятельньїх кабинетов меди- ко-психологической поддержки подростков.

Целомудренность

В сравнительной табл. 16.2 не указано такое собьітие, как по- теря девственности. Во многих странах возник интерес к сохра- нению непорочности до брака. Зто движение инициировано протестанскими слоями США. Интерес обьясним, в частности, ситуацией с распространением СПИДа.

Вопрос о неіпкяшдаМ віеіяви с широким

использованием влітмивіттатіотов: НодросУковьіе гинеко-

логи хорошо знают, что у девочек старше 13 лет гименальное от- \ верстие (диаметром более 15 мм) податливо, растяжимо и зто з позволяет производить в случае необходимости бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование одним пальцем и даже вьіполнять без общего обезболивания диагностическую ма- 5 нипуляцию, назьіваемую вагиноскопией. В дни месячньїх гименальное отверстие становится еше больше и растяжимее, чем в { остальньїе дни цикла.

Сроков начала применения тампонов не существует. Иногда даже 12-летние девочки самостоятельно решают применять тампони. Средний возраст начала пользования тампонами в США —

14 лет, в России — 16 лет. По наши данньїм, влагалищньїе тампони пользуются популярностью именно у молодих женщин.

Во многих странах девственности придается преувеличенное символическое значение. Состояние девственности ошибочно ста- вится в зависимость от целости или утрати девственной плеви. Применение менструальних тампонов не имеет никакого отношения к утрате девственности. Тот факт, что девушка вводит тампон, равно как вагинальние лекарственние шарики или палочки, вовсе не означает, что вследствие зтой манипуляции она «потеряла не- винность». Об зтом подходе должньї бить осведомлени не только сами девушки, но и ее родители, будущий муж, третьи лица. Ред- кие случаи нарушения целости девственной плеви, происходящие во время диагностических или лечебньїх врачебньїх манипуляций, завершаются восстановлением целости хирургическим путем (не- медленно или оторочено) или вьщачей медицинской справки, кон- статирующей произошедшее.

Во избежание досадного непонимания следует придержи- ваться единой терминологии:

физическая или анатомическая девственность— состояние, характеризующееся целостью девственной плеви;

психологическая девственность или половая неприкосновен- ность— отсутствие половой близости независимо от состояния девственной плеви;

девство— нерастленность тела, ума и сердца; лишившись девственности, человек вступает в новие отношения с миром;

целомудрие в узком смисле— половая стьідливость и чистота

“ТпесІІіІ.исог.ги

целомудренность — стремление к сохранению и обретению все большей мерьі непорочности, нравственной ЧИСТОТИ, внут- реннего единства сил души, совестливости, стьшливости.

Итак, различают понятие физической (анатомической) дев- ственности и психологической целомудренности. Часто регист- рируемое сохранение гимена после изнасилования рассматрива- ется как пример сохранения физической девственности. Использование тампонов не приводит к утрате тга-одного из видов девственности [ВисМа К, Зсгіррз М.,1995].

Есть смьісл в соблюдении невинности в раннєм девичестве ради сохранения душевного строя (готовности любить), чтобьі иметь время для созревания организма. Кроме того, сохраняя анатомическую целостность полових органов (гимена), женщина не нарушает биоценоз, не рискует получить заболевание, пе- редающееся половим путем, уменьшает риск возникновения онкологических заболеваний, а также сводит к минимуму опасность наступления нежеланной беременности и риска беспло- дия в дальнейшем.

Бранний возраст

Согласно «Семейному кодексу РФ» от 29 декабря 1995 года № 223-Ф3 (принят Государственной Думой 8 декабря 1995 г.), брачннй возраст устанавливается в 18 лет. При наличии уважите - льньїх причин органьї местного самоуправления по месту государственной регистрации заключения брака вправе по просьбе лиц, желающих вступить в брак, разрешигь вступить в брак лицам, до- стигшим возраста 16 лет. Законами субьектов РФ может бить раз- решено вступление в брак до достижения 16-летнего возраста (из статьи 13). Несовершеннолетние родители имеют права на совме- стное проживание с ребенком или участие в его воспитании.

Несовершеннолетние родители имеют право признать и оспаривать своє отцовство и материнство на общих основаниях, а также имеют право требовать по достижении ими возраста 14 лет установлення отцовства в отношении своих детей в судеб- ном порядке (из статьи 62).

«Семейннй кодекс» соответствует «Конвенции о правах ребенка», приняу^му|^|ьиій Организации Обье-

диненннх Наций і І^УЬрІіІІ9І^ад^І^ійінЬЛонвенции. ре- бенком является «каждое лицо в возрасте до 18 лет, если только национальньїм законодательством не установлен более ранний возраст достижения совершеннолетия» (статья 1). В России зта норма принята с 1998 года. Конвенция устанавливает право ребенка «активно участвовать в своем собственном развитии, виражать свой убеждения и добиваться того, чтобьі зто учитьівали при принятии решений, касающихся их жизни».

*

Мотивация начала половой жизни

Правил, регламентирующих сроки начала половой жизни, не существует. Бьітуют неписанньїе правила, обусловленньїе уров- нем нравственности, состоянием зкономики, зтническими и ре- лигиозньїми установленнями. Крайнє существенен субьектив- ньій фактор. По данньїм анкетирования, в 70% случаев основа- нием для начала ранней половой жизни послужила любовь. Взросльїе должньї с уважением отнестись к зтому чувству, хотя по собственному опьіту и исходя из житейской мудрости они по- нимают, что первая любовь мимолетна.

Другие мотивьі: продолжение рода (в 21% случаев девушка со- знательно осуїдествляет своє желание обзавестись ребенком); стремление утвердиться в собственной значимости — 37%; психо- логическая, физическая или материальная зависимость от партнера при неумении отказать в близости не обижая (зтому положено обучать) — более 20%; подражание подругам, которьіе уже приоб- щились к таинствам интимной жизни — 8%; удовлетворение лю- бопьітства — 18%. Реже встречаютея другие мотивьі, например, «беременность с лечебной целью», традиции, «из мести».

Перечисленньїе мотиви переплетаются, смешиваются с конкретними поводами и обстоятельствами. Первая близость чаще всего происходит в неподходящей, неромантической обстанов- ке: в подвале, на даче, в автомобиле, в компаниях, дома в сосед- стве с родителями и нередко без предварительной подготовки, в состоянии опьянения (40%), с злементами насилия и т.п.

тесШ.исог.ги

Гестационньїй процесе у юньїх женщин

Зачатие, наступившеє у девушки моложе 18 лет, приводит к развитию так назьіваемой неожиданной или случайной беременности. Термин «неожиданная беременность» подчеркивает ее су- щественньїе особенности: незапланированность, случайность возникновения, отсутствие предварительной наегґроенности на материнство, внезапное изменение социального статуса, жиз- ненньїх возможностей и планов. Определенная растерянность потерпевшей и окружающих ее лиц препятствует поиску опти-мального решения возникшей проблеми.

Доля юньїх беременньїх составляет 1,5—4% по отношению ко всем беременньїм женщинам (для сравнения: первородящие старше 35 лет составляют 4—5%). Частота беременностей у юньїх женщин в последние годьі возрастает, поскольку увеличивается половая активность подростков.

В.И. Орел (1991) рекомендует всех юньїх первородящих раз- делить на три группьі:

первая группа до 9 лет — девочки с патологически ускорен- ньім половьш созреванием — «сверхюньїе первородящие»\

вторая группа от 9 до 15 лет — «юньїе первородящие», у кото- рьіх еще нет полного полового созревания;

-третья группа от 15 до 18 дет — подростки, созревшие для вьіполнения репродуктивной функции.

Кроме возрастньїх критериев, ряд авторов подразделяет беременньїх подростков на группьі в зависимости от состояния здоровья или особенностей поведения. Так, О.В. Чечулина и соавт. (1993) подразделяют беременньїх подростков на три группьі:

здоровьіе беременньїе подростки;

юньїе беременньїе с зкстрагенитальной патологией;

беременньїе подростки с осложненной беременностью.

Е.В. Брюхина предлагает подразделять беременньїх подростков на три группьі в зависимости от обстоятельств, которьіе привели к наступлению беременности. В первую группу относят юньїх беременньїх из полньїх и благополучних семей, считаю- щих свою беременность желанной; во вторую — из неполних или неблагополучннх семей, у которнх беременность нежелан- ная; в третью рер^тате изнасило-

Рассмотрим разновидности влияния беременности на моло- дой организм в различньїх сочетаниях.

Общие изменения организма, а также трансформации полових органов вообще, характериьіе для беременности независимо от возраста женщиньї. Беременность, как известно, вторгается во все без исключения физиологические проиессьі. Возникаю- шая при зтом более совершеннаянаправленность нервньїх, об- шесоматических, биохимических и репродуктивних стереотипов закрепляется путем импринтинга и реализуется в послелуюших беременностях и в дальнейшей жизни. Если у взрослои женши- ньі стабилизируюшее влияние беременности на гомеостатичс- ские механизмьі не подлежит сомнению, то у несовершенно.іет- ней положительное воздействие до сих пор дискутируется.

Терапевт, наблюдаюший беременную женшину, должен по- мнить о специфическом влиянии гестационного процесса и уметь различать явную патологическую картину, с одной сторо-ни, переходи не состояния с другой, и физиологическое своеоб- разие организма, обусловленное беременностью, с третьей.

Например, сердечно-сосудистая система при беременности вннуждена функционировать в сложних условиях повьішения ОІІК, увеличения протяженности и уменьшения сопротивления сосудистого русла, механических затруднений кровотока по крупним сосудам, високого расположения диафрагмьі, умень-шения жизненной емкости легких, увеличения на 40% систоли- ческого и минутного обьемов сердца и др. Все зто предопределя- ет появление (особенно после 25 нед) непривичних перку- торньїх данньїх в виде расширения границ сердца и аускультативннх (у 50% беременних — систолический шум на верхушке сердца, у 98-100% — шум над легочной артерией) фе- номенов.

Не может избежать ошибки тот врач, которнй не учитьівает неизбежную, начиная со II триместра, относительную (из-за гидремии) анемизацию беременной женшинн, или например не делает в своих заключениях поправку на возрастание количества лейкоцитов, увеличение числа ректикулоцитов (до 7°/оо). значи- тельное ускорение СОЗ (до 30-45 мм/ч) и т.п.

Повьішеннеут^їрАанфа.те брмут^тгосотшснижение его в последнем тря%ІеІті*Лда'МкікеМгсете*п^,-^Мяюшаяся отно- сительной гипертензией во второй половине беременности, одновременно с физиологической задержкой жидкости (гипераль- достеронизм, задержка натрия, гидрофильность, пастозность, отеки), — все зто может бьіть ошибочно расценено как почечная патология или следствие сердечной декомпенсации, либо как проявление позднего гестоза.

Ускоряющий зффект в виде бистрого увеличения вираженно- сти вторичних полових признаков у лиц, которьіе вступили в беременность с недостаточньїм половьім развитием. Зтот феномен за- регистрирован в тех случаях, когда беременность бьіла прервана в ранние сроки. Особенно наглядньї и благоприятньї с акушерской точки зрения изменения костного таза, которьіе по мере прогрес- сирования беременности у 13—15-летних достигают размеров, характерних для 16-18-летних девушек. К моменту окончания беременности увеличиваются зластические свойства мягких тканей полового тракта, развивается связочньїй аппарат и возрастает гидрофильность симфиза и хрящевьіх зон костей таза.

Дестабилизирующее влияние на гомеостатические реакции проявляется, например, в разбалансировании нейрозндокрин- ного звена регуляции (особенно у девочек, страдающих транзи- торньїм гипоталамо-гипофизарньїм синдромом пубертатного периода). Зтот вариант воздействия крайнє неблагоприятно ска- зьівается на юньїх женщинах в виде декомпенсации хронических соматических заболеваний.

Среди несовершеннолетних беременньїх нередко наблюдается атипичное клиническое течение острьіх заболеваний (инфек- ционньїх и неинфекционньїх) или активизация хронических со- путствующих заболеваний. Практически во всех случаях ревма- тизма следует ожидать активизацию процесса; активируется герпетическая инфекция.

Довольно часто удается зарегистрировать аллергические реакции или состояние вторинного иммунодефицита. Типичньїй срок, когда констатируется ухудшение течения почечной патологии, гипертен- зии, анемии, декомпенсация сердечних заболеваний, зндокринопа- тий, — второй триместр беременности (особенно в 24—27 нед).

Наиболее частими проявленнями дизадаптации можно назвать гемодинамические расстройства: склонность к коллаптоидньш со- стояниям, обморокам, головокружению. Они обусловленн преи- мущественно ^ 0(^1 ї^стуууе^гсуеуцоу*!’.^. преобладани- ем вазодилатации, дьіхательньїм алкалозом, а во второй половине беременности — синдромом сдавления нижней полой веньї.

Частота синдрома нижней полой веньї превьішает 10%, острьіе клинические проявлення имеют место не более чем в 2%. Синдром проявляется тахикардией, одьішкой, бледностью, ощу- щением нехватки воздуха, иногда потерей сознания во время длительного (более 2—5 мин) нахождения беременной в гори- зонтальном положений на спине. Патологические явления исчезают тотчас после переменьї положення тела из положення на спине в положение на боку. Наибольшей вьіраженности синдром достигает в третьем триместре беременности, когда масса и обьем матки таковьі, что она может в значительной степени пережимать просвет нижней полой веньї, резко ухудшая приток крови к правой половине сердца. В отдельньїх случаях, с учетом нарастающей анемизации женщиньї, возникают диагностиче- ские ошибки, поскольку клинические проявления наводят врача на мьісль о катастрофе в брюшной полости, в частности, пред- полагается внутреннее кровотечение, разрьів матки, преждевре- менная отслойка нормально расположенной плацентьі, змболия околоплодньїми водами. При родоразрешении рег уіаз паШгаїез предпочтительно положение роженицьі на боку, при производ- стве кесарева сечения — полусидячее положение (под углом 45°).

Диагностика беременности

Для врачей всех специальностей, кроме акушеров-гинекологов, диагностика беременности представляет определенньїе трудности, особенно в отношении юной особи. В практике по- дросткового врача общего профиля можно удовлетвориться диа- гнозом «подозрение на беременность», поскольку уточнение диагноза и дальнейшее ведение осуществляется в женской консультации или других учреждениях родовспоможения.

Опираться следует на признаки, группируемне как предпо- ложительнме, вероятнне и достоверньїе (табл. 16.3). На первич- ном приеме или во время диспансеризации девушек врач вьі- нужден прибегать, как к самим доступним, предположительним (или сомнительньш) признакам. Подцаются обнаружению и многие из такидоьнвдйІьЬі ^рр^тквйзнррі беременности, например, саіМстоя7&вІн() «¦ірДмйм^адашАетикумов в моче

Конкретизация группьі

Предположи- тельньїе:

а) субьективньїе

б) обьективньїе

Вероятньїе:

а) клинические

б) лаборатор-неє, включая ап- паратньїе

Тошнота, рвота, слюнотечение, вкусовьіе прихоти, неперено- симость резких запахов, изжо- га, потеря аппетита или, наобо- рот, булимия.

Депрессия, озабоченность, вя- лость, сонливость, бессоншщаг, временное усиление полового влечения, головная боль

Округление фигурьі, увеличение живота, наличие рубцов беременности, пигментация лица, сосков, белой линии живота

Прекращение менструаций; увеличение и нагрубание молочньїх желез и появление молозива; цианотичньш, «застой- ньій» вид слизистих оболочек наружньїх полових частей. Изменения величини, топогра- фии, формьі и консистенции матки, определяемьіе во время бимануальной влагалищно- брюшностеночной или ректа- льно-брюшностеночной пальпации

Определение в биологических жидкостях хориального гона- дотропина, пролактина, аль- фа-фетопротеина, «белков беременности» в спектре протеи- нограммьі, гиперкоагуляции. Регистрация изменений молочньїх желез с помощью термо- графии и др.

Недостатки: непосто- янньї, неспецифичньї, преимущественно субьективньї. Поло- жительная характеристика — самьіе ранние из клинических проявлений

Недостатки: подвер-

женьї индивидуаль- ньім колебаниям, не строго специфичньї, имеют ценность лишь в совокупности и оп- ределяемьіе в динами- ке. Преимущества: появляются довольно рано — со 2—5-й недели, лабораторньїе — еще раньше — с пер- вьіх дней

Пальпация с помощью методов наружного акушерского исследования крупньїх частей плода. Контурирование скелета плода на обзорной рентгенограмме живота. Обнаружение плодного яйца и плода при ультразвуко- вом исследовании. Констата- ция шев4Л?ния плода врачом

теаііі.исог.ги

(«ББ тест»). Остальньїе вероятньїе признаки, а также достовер- ньіе (или несомненньїе) определяются на специализированном акушерско-гинекологическом приеме.

Заподозрив беременность, педиатр или подростковьій врач направляет девушку в женскую консультацию по месту житель- ства. В консультацию девушка может прийти без сопровождаю- щих взросльїх. Если ее возраст не старше 15 лет, в случае под- тверждения диагноза, акушер-гинеколог обязан поставить в известность родителей, опекунов,,воспитателей.

Все вьішесказанное свидетельствует о легкой истощаемости компенсаторних гомеостатических механизмов именно у юньїх женщин и диктует врачам необходимость проявлять бдитель- ность, осмотрительность при установлений диагноза и решении вопроса о тактике ведення беременности.

К сожалению, у юньїх женщин диагностические ошибки встречаются чаще, чем в других возрастньїх группах. Ошибки и, как следствие, неправильная врачебная тактика обусловленьї не- которьім сходством клинических проявлений беременности с клинической картиной таких заболеваний, как пищевое отрав- ление, гастрит, вестибулярньїе расстройства, нарушения менст-руальной функции, нейрозндокринние синдроми и др.

Особенности течения беременности и родов

Некоторьіе возрастньїе особенности организма девушки-по- дростка накладьівают отпечаток на течение беременности и родового акта.

Незрелость нервньїх процессов сопровождается неудовлет- ворительньїм формированием гестационной доминантьі, что чревато невьінашиванием и отклонениями в развитии плода, а в дальнейшем недостаточностью родовой доминантьі, проявляю- щейся аномалиями родовой деятельности.

Размерьі костного таза не всегда успевают достигнуть окончательньїх величин (у 10-15% девушек констатируется су- женньїй или «нестандартний» таз).

Дифференцировка матки (как миометрия, так и нервного

аппарата) в большинстве случаев не завершена. Часто встречается гипоплазияруурчигРІф^ ин^гагиїздзун'Ж) обусловлива- ет избьіточную и ¦ І и

Гомеостатические реакции отличаются в зтом возрасте не- устойчивостью и напряженностью, что ухудшает прогноз как для матери, так и плода при акушерских осложнениях.

Низкий уровень секреции зстрогенов и прогестерона в период, предшествующий беременности (возрастная особенность гормонального профиля), предопределяет формирование фетоп- лацентарной недостаточности, а следовательно, гипотрофии и гипоксии внутриутробного плода.

З.Ш. Гилязутдинова (1994) считает, что течение беременности у девочек-подростков зависит от:

соматической зрелости;

психологической готовности;

медико-социального обслуживания беременной.

К возникновению осложнений беременности приводит не столько юньїй возраст, сколько социальньїе условия, особенности питання, уровень оказания медицинской помощи.

Перечисленньїе особенности, наряду с социально-гигиени- ческими упущеннями, определяют цельїй ряд осложнений в те- чении беременности и родов (по данньїм многих зарубежньїх авторов, осложнения достигают 76—90%). Поздний гестоз (токсикоз беременньїх), а также анемия беременньїх диагностируются с большей частотой, чем в популяции: 30% и 80% соответствен- но (в популяции 12% и 20%). Преобладание невьінашивания не- значительное. Средняя продолжительность беременности несколько меньше (37,5 нед + 0,9 нед), чем у взросльїх женщин; в то же время преждевременньїе родьі встречаются не чаще обьіч- ного.

Несмотря на то, что средняя продолжительность родов не вьіходит за нормальньїе предельї (13+6 ч), велико число роже- ниц с аномалиями родовой деятельности: бьістрьіе родьі конста- тированьї в 3 раза, а затяжньїе родьі в 1,5 раза чаще, чем у более старших женщин.

Осложненньїе родьі составляют у юньїх женщин менее 30% [Гуркин Ю.А., 1990]. Наиболее частьі следующие осложнения: чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности, разрьівьі шейки матки и промежности, клиническое несоот- ветствие между головкой плода и тазом матери, акушерские кро-

льіх женшин. Внутриутробная гипоксия плода и асфиксия ново- рожденного составляют соответственно 18% и 24%, что делает особенно ответственной роль акушера-гинеколога, неонатолога и реаниматолога у данного контингента рожениц. У детей чаше встречаются внутричерепньїе кровоизлияния, пневмонии, гной- но-сегітические осложнения, анемия. Ранняя неонатальная смертность в группе новорожденньїх от юньїх матерей вдвоє вьіше, чем детей от матерей в возрасте 25—29 лет. Аномалий раз-вития, несовместимьіх с внеутробной жизнью, встречается отно-сительно мало, причем только у тех девушек, которьіе предпри- нимали криминальньїе попьітки прервать беременность.

А.Н. Баранов (1998) констатировал более вьісокую частоту осложнений беременности (86,6%). Структура осложнений вьі- глядела следуюшим образом (в скобках показатели фуппьі срав- нения):

железодефицитная анемия — 61,9% (45,9%);

угроза прерьівания беременности в 1 триместре — 41% (8,9%);

поздний гестоз — 39,1% (17,2%);

гестационньїй пиелонефрит — 18,1% (-);

ранний токсикоз беременньїх — 17,2% (10,1%);

многоводие — 4,9% (2,3%);

фетоплаиентарная недостаточность — 71,9%.

Велика доля осложнений и пособий в родах, составляюшая 81,3%, структура которьіх отражена ниже:

-аномалии родовой деятельности — 18,1% (7,1%);

родовозбуждение — 12,2% (6,7%);

родостимуляция — 17,9% (7,1%);

-травмьі мягких родовьіх путей — 75,3% (31,3%);

акушерское кровотечение — 10,1% (6,3%);

оперативньїе вмешательства и пособия — 51,5%, в том числе кесарево сечение — 5,5% (5,4%).

В соответствии с общей ситуацией асфиксия новорожденньїх составила 58,8%, родовая травма — 31,9%, гипотрофия — 16,1%. Обшиє перинатальньїе потери у девушек-подростков не превьі- шали популяционного уровня: мертворождаемость — 9,1%о. пе- ринатальная смертность — 14,8°/оо, ранняя неонатальная смерт-ность — 5,8°/оо* Тем не менвд зти цифрьі оказались вдвоє вьіше, чем в коНТР°рєия (например.

Н.Ж. Амировой, 1996) свидетельствуют о более низком уровне осложнений при беременности и в родах — 42,2%.

Некоторую ясность в разноречивьіе результати внесла

З.М. Зулкарнеева (1997), обратившая внимание на високую частоту отставания физического развития (23%) и задержку полового развития (30,6%) среди первородящих; сочетание имело место в 10%. В связи с различием исходннх данньїх отличаются и исхо- дьі родов. В группе фонового нарушения физического или полового развития поздний токсикоз встречается в 3 раза чаще, травми мягких тканей родового канала — в 4 раза, угроза прерива- ния беременности — в 2,1 раза, преждевременнне роди — в 6 раз чаще, чем у юних женщин с нормальним половим и физиче- ским развитием. Соответственно плоди незрельїе к сроку геста- ции зарегистрировани в 6 раз чаще, гипоксическое поражение ЦНС у новорожденних чаще в 1,2 раза.

Ведение беременности

Как уже указивалось, обнаружив или заподозрив беременность, врач любой специальности направляет девушку к акушеру-гинекологу. Последний подтверждает или отклоняет диагноз.

Если возраст девочки не превисил 15 лет, то о факте бере-менности акушер-гинеколог обязан уведомить родителей девоч-ки или опекунов и воспитателей, нередко вопреки ее просьбам и протестам. В большинстве случаев (70—85%) беременность пре- ривают по настоянию родителей (иногда даже не согласуя сже- ланиями беременной). Вибор способа преривания зависит от срока гестации, возраста и состояния девушки-подростка. Для девочек моложе 15 лет требуется лишь подтвержденное согласие родителей в виде расписки, желательно/ заверенной юристом; родители предварительно уведомляются врачом о возможних последствиях аборта.

Если берменность решили оставить, то в соответствии с желани- ем родителей и по их ходатайству местная администрация регистри- рует брак до достижения беременной женщиной совершеннолетия, а именно, в возірсз^^-^^ щ боачнрго^возраста).

Вранебная тактика

Решение прервать беременность возникает в 60—85% случаев. Среди женщин, прервавших беременность, несовершеннолетние составляют 10—12%. При наличии аппарата для вакуу- маспирации и возможности проведення УЗИ-контроля можно проводить так назьіваемьій мини-аборт. Непопулярность зтого способа родоразрешения среди подростковьіх гинекологов обу- словлена вьісоким процентом неудач (гематометра у каждой ше- стой беременной) и тем, что в ранние сроки беременности де-вушки обращаются к врачу редко. Далее в течение 3 мес назначают КОК (силест, триквилар).

Беременность сроком 6—12 нед прерьівают путем производ- ства инструментального аборта. Перед операцией осуществляют консультацию психолога и ускоренную санацию половьіх путей (например, с помощью тержинана, гиналгина, полижинакса, арилина, певарила). Искусственньїй аборт производится под об- щим (внутривенньїм) наркозом. Контроль УЗИ также необхо- дим. С первого дня используют оральньїе контрацептиви (мик- рогинон, марвелон, триквилар) в циклическом режиме.

Осложнения возникают после аборта почти с такой же часто- той, как у взросльїх: непосредственньїе осложнения во время производства операции — 13% (кровотечение, ДВС, перфора- ция, разрьів шейки матки и др.); воспаления половьіх органов — 5—17% (цервицит, зндометрит, сальпингоофорит); образование полипов хориальной ткани — около 3%. В то же время наблюда- ются осложнения (замедление инволюции матки, нарушения вегетативной нервной системи, нейрозндокринная дисфункция, нарушения восстановления менструального цикла, бесплодие), частота которьіх значительно превьішает цифри, характерньїе для взросльїх женщин — свьіше 30%. Реабилитация обязательна; она включает антибиотикотерапию, восстановительную физио- терапию, гормональную контрацепцию и строго индивидуаль- ную психокоррекцию.

В более поздние сроки беременности (12—22 нед) перед пре- рьіванием беременности также проводят санацию, консультацию психолога и подготовку шейки матки (например, фоллику- лином, 3—5-дневньій курс препидилгелем, ферментами). Воз- можно испсюьзоваш*^ І нітрааодвд&вдрго** введення гиперо- смолярного ра1тІКі&>іД4р(м-хяб{Мммнрея8рата простаглан-

дина (поздний ВЬІКИДЬІШ длится в среднем 3 ч) с последующим вьіскабл иванием.

При наличии противопоказаний к индуцированному поздне- му искусственному вьїкидьішу или его незффективности воз- можно произвести гистеротомию (малое кесарево сечение) с последующей реабилитацией.

Стечение относительно благоприятньїх обстоятельств, например, физиологическая зрелость, крепкое здоровье, благо- приятное течение беременности, отсутствие наследственньїх заболеваний со сторони отца будущего ребенка и др., заставляет взрослих, отвечающих за здоровье девушки, склониться к сохра- нению беременности. Зто понятно, поскольку риск для здоровья от преривания, как правило, вьіше риска родов. Окончатель- ное решение принимают родитеіш или опекунн.

В III триместре беременности; точнее после 28-й недели, прернвание допустимо лишь в особьіх случаях:

острьіе и хронические инфекционнне заболевания с тя- жельїм течением и склонностью к генерализации;

онкологические заболевания, включая предраковне, и наличие потенциально бластомогенних очагов;

ухудшение течения неврологических и психических забо-леваний;

появление признаков функциональной недостаточности печени, почек;

«злокачественная» гипертензия любой зтиологии, легочная или сердечная декомпенсация, наличие аневризми, ухудшение состояния при бронхиальной астме, угроза отслой- ки сетчатки, амавроз;

активизация ревматизма, большие коллогенозн, болезни крови;

тяжелое течение зндокринних заболеваний, в частности случаи патологического полного преждевременного полового созревания;

остеопатия;

некоторне наследственние заболевания;

акушерские осложнения, в частности преждевременная от- слойка нормально расположенной плаценти, кровотечение в связи с пвадлежанием плаценти, сужение таза II—IV ст|т|^0^ф|^еі^00^ ір|а|шейся гипоксии, прогрессирующая внутриутрооная гипотрофия.

Если юная беременная учится, то посещение ею занятий не- желательно не только по педагогическим соображениям: учеб- ная нагрузка неблагоприятно отражается на становлений геста- ционной доминантьі. Необходимость в частьіх повторньїх госпи- тализациях также не способствует продолжению учебьі.

Девушка встает на диспансерньїй учет в женской консультации, периодически посещая ее. Не менее 3 раз в течение беременности: вначале наблюдения, а затем в сроки 27—28 нед и 37-38 нед поступает в отделение дородовой патологии родильного дома. Продолжительность пребьівания — 2—3 нед.

В стационаре решается вопрос о возможности донашивания беременности; иногда для зтой цели госпитализируют в специа- лизированньїй стационар, профиль которого соответствует име- ющейся у девушки патологии. Если с социальной точки зрения окончательное решение вопроса о беременности остается за родителями, то с медицинской точки зрения — за акушерами-ги- некологами, а не врачами специализированного общесоматиче- ского стационара.

Сгруппированньїе в блоки социально-гигиенические и меди- ко-биологические фактори риска гестационньїх осложнений у девочек-подростков расположеньї в ранговом порядке (табл. 1.6.4). Против каждой градации факторов указаньї значення их ПК с учетом направленности влияния.

Сумма более +13 баллов свидетельствует о вьісокой вероят- ности риска развития гестационньїх осложнений у подростков. Для ПК со знаком «минус» 13 баллов — минимальная вероят- ность их развития. При сумме ПК в интервале от -13 до +13 риск развития гестационньїх осложнений считается неопреде- ленньїм.

Как показал опит работьі, группировка в прогностических таблицах небольшого числа ведущих факторов, влияющих на течение беременности, имеет большое практическое значение, так как упрощает техническую работу медперсонала при определе- нии интегрированной оценки риска с помощью микрокалькуля- тора, зкономит время пациенток при самозаполнении анкет, обеспечивает достаточную надежность полученньїх результатов.

Использование таблиц в работе учреждений родовспоможе- ния вьіявило зФЛеістшшреіь оиенок ГРУППьі високого риска при соответствуюррі ©(до|іЦрііед шОЗенш и медико-социа- льном консультировании.

Прогноз ряска развития гестадионньїх осложнений у подростков

(А.Н. Баранов, 1998) Фактор Градация

фактора ПК Социально-гигиенические фактори Вредньїе привьічки Есть 5,41 Нет -1,2 Сочетание учебьі и рабстві Есть 3,89 Нет -1,25 Низкая материальная обеспеченность Есть 3,12 Нет —0,93 Неполная семья Есть 2,76 Нет -1,33 Вредньїе привьічки родителей Есть 0,91 Нет -0,46 Возраст до 15 лет на момент беременности Есть 1,96 Нет -1Д2 Не состоят в браке Есть 0,35 Нет -0,82 Начальное или неполное среднее образо Есть 0,21 вание Нет -0,85 Медико-биологические фактори Змоциональная неустойчивосгь Есть 4,23 (невротические нарушения) Нет -2,68 Нарушения становлення менструальной Есть 3,83 функции Нет -1,59 Наличие значимой зкстрагенитальной Есть 2,76 патологии Нет -2,94 Рубец на матке после операций Есть 2,38 Нет -0,10 Генитальньїй инфантилизм Есть 1,68 Нет -0,24 Абортьі перед настоящими родами Есть 1,07 Не? -2,21 Наличие урогенитальной инфекции во Есть 0,85 время беременности Нет -0,73 Патологическое течение беременности и Есть 0,75 родов у матери Нет -0,68

тесіїіі.исог.ги

Особое внимание следует уделить последней госпитализации (в срок 37-38 нед), во время которой ликвидируют зкстрагени- тальньїе очаги инфекции (атрикан, метранидазол), санируют влагалище (полижинакс, тержинан), устраняют анемию (тотема, ферретаб комп., ферамид). Одновременно проводится фи- зио-психопрофилактическая подготовка к родам, поскольку в женской консультации зто трудно осуществить, а также профи- лактика ФПН.

Во время последней госпитализации производится также очередное обследование: коагулограмма, реакция Вассермана, определение ВИЧ-инфицированности, бактериологическое исследование цервикального канала и зева, носоглотки, зхография плода и плаценти, другие методьі оценки состояния плода, осмотр специалистами, включая анестезиолога, терапевта. Па- раллельно с зтим осуществляется подготовка к родоразрешению и ех сопзіїіо составляется план ведення родов.

Опьіт некоторьіх авторов показал, что тщательное и регуляр- ное диспансерное наблюдение юньїх беременньїх в условиях женской консультации и периодическая госпитализация, наряду с другими лечебно-профилактическими мероприятиями, позво- ляют снизить частоту осложнений беременности до 5%, а аку- шерские осложнения в родах довести до 25% [Кобозева Н.В. и др., 1988; Брюхина Е.В., 1997].

Течение и ведение родов

Родьі достаточно опасньї для юньїх женщин. По данньїм ли- тературьі, материнская смертность среди подростков 13-17 лет в 5-8 раз вьіше, чем в обшей популяции. Перинатальная и мла- денческая смертность превьішают известньїе показатели региона в 2—3 раза. Основньїе причиньї материнской смертности: гной- но-септические осложнения, зклампсия, кровотечения, тяже- льіґі родовой травматизм.

Большой опьіт накоплен проф. Е.В. Брюхиной. По ее мне- нию, условием для правильного ведения родов является оценка синхронности процессов раскрьітия шейки матки (рис. 16.1-А) и продвижения головки плода (рис. 16.1-В).

Средняя продолжительіфсть 1-го периода родов составляет 8 ч 22 мин ± 2^Л|0(7| СОЕ-ТО мин; 3-го пе- с іВ 01 1-і—— —

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Продолжительность родов (ч)

Рис. 16.1. Партограмма

риода — 6 мин ± 0,6 мин. Скорость раскрьітия шейки матки рав- нялась в латентную фазу — 0,7 см/ч ± 0,07; в активную фазу — 1,4 см/ч ± 0,09. Укорочение продолжительности родов связано с уменьшением в 2 раза латентной фазьі первого периода родов, в сравнении с женщинами зрелого возраста (рис. 16.1-С).

Среди аномалий родовой деятельности чаще всего наблюдается дискоординированная и чрезмерно сильная родовая деяте- льность. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности встречаются крайнє редко.

Во избежание стремительного темпа родов у юньїх рожениц следует избегать ранней амниотомии, использования известного гормонально-витаминного знергетического комплекса, стиму- ляции родовой деятельности. Родьі следует вести бережно, ока- зьівая юной роженице максимальнеє внимание и психологиче- скую поддержку. Очень важньїм является іірисутствие мамьі во время родов, конечно, если в семье сохранились хорошие взаимоотношения. В тех случаях, когда присутствие мамьі или близ- кой родственницьі во время родов невозможно, желательно, чтобьі родьі велвоач, сюргввьім у пациентки сложились довери- тельньїе отноіІенД^Мьі мчомІїІ^дОДолізЦть программи- рованньїе родьі при доношенной беременности. Для прединдук-

Сроки вьіполнения

Госпитализация в гинекологическое, специа- лизированное соматическое отделение

Госпитализация в отделение дородовой патологии родильного дома

Клинический анализ крови

Посещение акушера-гинеколога в женской консультации или акушерки ФАЛ Клинический анализ мочи

Анализ крови на длительность кровотечения и время свертьівания крови; при необходимо-сти — коагулограмма

Реакция Вассермана Кровь на АШЗ/СПИД

Определение групповой принадлежности крови и резус-фактора

Бактериоскопическое исследование содержи- мого влагалища и цервикального канапа

Бактериологическое исследование зева

Исследование кала на яйца глистов

Исследование кала на дизгруппу и другую па-тогенную флору

Гормональная кольпоцитология

Измерение АД, массьі тела, окружносте живота и вьісотьі стояння дна матки

УЗИ живота и органов малого таза

УФО, ЛФК, физиопсихопрофилактическая подготовка к родам, витаминизация

Измерение таза Осмотр терапевтом

Осмотр ЛОР-специалистом, стоматологом,

Вначале наблюдения, до или сразу после взятия на диспансерное наблюдение в женской консультации В сроки 27—28 и 37—38 нед, а также в других случаях по необходимости Вначале наблюдения, а да- лее при каждой госпитали- зации

1 раз в две недели независи- мо от срока гестации 1 раз в 4 недели При последней госпитали- зации

Вначале наблюдения и при двух последних госпитали- зациях

В те же сроки Вначале наблюдения

При первом посещении и в сроки госпитализации

При первом посещении и накануне родоразрешения

Вначале наблюдения Вначале наблюдения, а да- лее по медпоказаниям

При первом посещении и во время госпитализаций

При каждом осмотре в женской консультации и в стационаре

В сроки 16—24 и 32— 36 нед.

При двух последних госпи- тализациях

Вначале наблюдения, 32 и 37 нед

Вначале наблюдения и да- лее 1 раз в месяц 1 и II половина беременности

нед

ционной подготовки наиболее рационально вибирать препи- дилгель. Юньїе пациентки хорошо переносят инстилляцию препидилгелем, а течение родов на фоне такой подготовки но- сит физиологический характер.

В результате бережного подхода к веденню беременности и родов у юньїх женщин мьі наблюдали более благоприятньїе ис- ходьі: все дети родились живьіми, в удовлетворительном состоянии, не отмечено тяжелого акушерского травматизма и кровотечения (табл. 16.5). ^

Необходимо на всех зтапах наблюдения наиболее осторожно и бережно относиться к подросткам, чтобьі ранняя беремен-ность не обернулась несчастьем и трагедией, а рождением живого здорового ребенка, что позволит сохранить и репродуктивное здоровье юной матери.

Родоразрешение юньїх беременньїх желательно проводить в вьісококвалифицированньїх учреждениях. От врача, акушерки и всего персонала требуется особьій подход к несовершеннолетней роженице, продиктованньїй необходимостью считаться с бьістрой истощаемостью гомеостатических механизмов, неустойчивостью родовой доминантьі, необьічностью ситуации в психологическом и деонтологическом плане, змоциональной лабильностью женщи- ньі, низким порогом болевой чувствительности и постоянной уг- розой осложнений для матери и плода. Желательно присутствие на родах терапевта, матери, участие, помимо акушера-гинеколога, анестезиолога; неонатолога — обязательно.

Непременньїм условием благополучного ведення родов явля-ются:

а) регулярное введение спазмолитиков;

б) достаточное обезболивание;

в) предоставление акушерского сна после 6—8 ч малозффек- тивной родовой деятельности;

г) постоянная профилактика гипотонического кровотечения;

д) укорочение второго периода родов;

е) родоразрешение путем кесарева сечения при возникнове- нии акушерского осложнения, угрожающего жизни матери.

В послеродовом периоде вопрос о кормлении грудью решает- ся по-разному, в зависимрсти от планов родителей, опекунов

ИЛИ УСЬІНОВИТ^Ї^ ©^ГГІХ Родильницам

младше 14 лет, а иногда и оолее старшим, отказьівающнмся от

детей, применяют мерьі, направленньїе на прекрашение лакта-ции: зстрогеньї, камфора, парлодел, ирепаратьі спорьіньи (теї- Нег§іп «5апсіо2»), ограничение питья, солевое слабительное, по- луспиртовой компресе на молочньїе железьі и их тугое бинтова- ние.

Считается, что с педагогической точки зрения оставление мо- лодой матери в прежнем учебном коллективе нерационально. В некоторьіх регионах юньїм родильницам с детьми предоставля- ется возможность продолжить обучение в загородньїх ремеслен- ньіх школах-пансионатах с детскими яслями и садами. В таких условиях адаптация к новому социальному статусу проходит менее болезненно.

В течение 6 мес и более после родоразрешения необходимо обеспечить наблюдение за несовершеннолетней не только аку- шера-гинеколога, но и терапевта, невропатолога и, по мере на- добности, других специалистов. Зта необходимость вьізвана тем, что после осложненного течения беременности и родов отмеча- ется гипертензия (у 15%), нарушения функции почек и мочевьі- делительной системьі (30%), нейрозндокринньїе расстройства — в 24—26% случаев осложненньїх родов.

Неблагоприятное течение гестационного процесса у значите- льного числа юньїх женщин обусловленно биологической, пси- хологической, нравственной незрелостью и социальной, зконо- мической, бьітовой неготовностью к вьіполнению материнских обязанностей.

Таким образом, беременность и родьі у несовершеннолетних женщин хотя и протекают по существу в патологических условиях и чаще, чем в более старших возрастньїх группах, сопровож- даются осложнениями для матери и ребенка, однако при рацио- нальном ведении пациентки потери становятся минимальньїми.

тесШ.исог.ги