ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова”, Минздравсоцразвития Москва, Росси

Улучшение репродуктивного здоровья нации - одна из важнейших задач государства в обла­сти социальной политики.

В последние годы наметилась устойчивая тенденция к снижению осложнений при забо­леваниях органов репродуктивной системы и росту рождаемости, благодаря большому вни­манию государства к процессам подготовки к реформированию системы здравоохранения, масштабному техническому перевооружению учреждений здравоохранения, подготовке высо­коквалифицированных специалистов, внедре­нию новых технологий в диагностике и лечении заболеваний репродуктивной системы.

По данным Минздравсоцразвития, рост общих показателей рождаемости в России в 2007-2008 годах - в период начала реализации мероприятий «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» - почти полностью связан с повы­шением интенсивности рождения. Общий пока­затель рождаемости в 2008 году увеличился к уровню 2005 года на 18,6%.

Продолжая поддерживать рост рождаемости, правительство РФ направляет усилия и на дру­гие составляющие демографической политики, которые в целом помогают стабилизировать убыль населения и перейти к его росту. Одним из основных системных направлений демогра­фической политики является улучшение общего состояния здоровья женщин, детей и подростков и их репродуктивного здоровья, а также сокра­щение уровня материнской и младенческой смертности. Одной из задач демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года является сокращение материнской и младенческой смертности не менее чем в 2 раза.

В 2009 г. Родилось 1 млн. 764 тыс. детей, что на 50,2 тыс. детей больше, чем в 2008. Коэффициент рождаемости (на 1000 чел. насе­ления) составил 12,4 по сравнению с 12,1 в 2008. Доля вторых и третьих рождений увеличилась с 44,2% в 2008г, до 45,3% в 2009г. Суммарный коэффициент рождаемости (число детей, рож­денных в среднем одной женщиной) составил 1,56 (в 2008 г - 1,49).

Стабильно положительную динамику пока­зывает показатель младенческой смертности. Коэффициент младенческой смертности сокра­тился с 8,5 на 1000 родившихся до 8,2 в 2009г.

Динамика снижения младенческой и мате­ринской смертности в нашей стране обнадежи­вающая. Самые высокие темпы снижения мла­денческой смертности зафиксированы с 2006 года с максимальным значением в 2008 году. За 11 месяцев 2009 года младенческая смерт­ность на 6,9% ниже, чем за аналогичный период

2008 года. Снижение показателя младенческой смертности за январь-ноябрь 2009 года отме­чено в 56 регионах РФ, из них в 44 этот пока­затель ниже среднероссийского. Показатели младенческой смертности, сопоставимые с показателями развитых стран, отмечаются в Белгородской области (4,8), Ханты-Мансийском АО (4,3), Республике Коми (4,8), республике Карелия (5,3), Ленинградской области (5,4), Краснодарском крае (5,8). Высокие показа­тели младенческой смертности сохраняются в Чеченской республике (16,7), Республике Тыва (15,9), Республике Дагестан (14,7), Еврейской автономной республике (13,7), Республике Калмыкия (13,2) на 1000 родившихся живыми.

Показатель материнской смертности в нашей стране снизился с 2005 года по 2008 год на 18,5%. Снижение показателя отмечено в Сибирском (на 41,5%), Центральном (на 32,6%), Уральском (на 30,1%) и Дальневосточном (на 24,1%) феде­ральных округах. В 7 субъектах Российской Федерации в 2008 году случаев материнской смерти не зарегистрировано, а в 10 регионах показатель материнской смертности составил менее 10 на 100 000 родившихся, то есть соот­ветствовал уровню развитых стран. Если в 2005 году показатель материнской смертности в сель­ской местности в 1,4 раза превышал аналогич­ный показатель в городах, то в 2008 году эти показатели почти сравнялись (20,8 и 20,6 соот­ветственно), что свидетельствует о повышении доступности и качества оказания медицинской помощи сельскому населению.

На дальнейшее снижение материнской и мла­денческой смертности направлено продолжение программы «Родовый сертификат», строитель­ство и оборудование перинатальных центров, оказание высокотехнологичной помощи детям и матерям, улучшение репродуктивного здоро­вья населения.

Одним из ведущих факторов, приводящих к нарушению репродуктивной функции, беспло­дию, возникновению гинекологической пато­логии, являются аборты. В настоящее время сокращен перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременно­сти более чем на 70 нозологий. В женских кон­сультациях введены должности социальных работников и психологов для оказания медико­психологической и социально-правовой помощи женщинам. Благодаря планомерной работе Минздравсоцразвития РФ и профессио­нальной работе врачей за последние 5 лет число абортов снизилось на 23,2% (с 1610,5 тыс. в 2004 году до 1236,4 тыс. в 2008 году).

Определенное влияние на состояние репродук­тивного здоровья оказало улучшение состояния общего здоровья работоспособного населения. Проведение с 2006 года дополнительной дис­пансеризации работающих граждан позволяет выявлять заболевания на ранних стадиях, повы­шать эффективность лечения, снизить смерт­ность женщин фертильного возраста, повысить репродуктивный потенциал. Утвержденный в 2007 году стандарт медицинской помощи нуж­дающимся в экстракорпоральном оплодотворе­нии позволил повысить доступность ЭКО и уве­личить число родившихся детей.

Репродуктивное здоровье населения про­должает оставаться предметом серьезного бес­покойства. Растет заболеваемость женщин ВИЧ-инфекцией. Сохраняется высокий уро­вень употребления алкоголя, табакокурения у женщин фертильного возраста, что особенно тревожно на фоне сокращения в настоящее время численности женщин репродуктивного возраста. За последние 5 лет частота бесплодия увеличилась на 26,9%. Количество нормальных родов, несмотря на увеличение, не превышает 36,8%. Отклонения в состоянии здоровья име­ются у каждого четвертого новорожденного. Общая заболеваемость детей в возрасте до 14 лет выросла на 9,3%. Из 16,3 миллионов детей школьного возраста две трети детей имеют отклонения в состоянии здоровья.

Поэтому огромное государственное значение имеют комплексные меры, направленные на улучшение состояния здоровья женщин, детей и подростков, формирование здорового образа жизни, укрепление репродуктивного здоровья.

В трех субъектах РФ: Московской, Ростовской и Томской областях будут осуществляться мероприятия по направлению «Пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка». Будут проводится работы по созда­нию условий для выхаживания детей, родив­шихся с экстремально низкой массой тела.

В рамках мероприятий по формированию здорового образа жизни будет осуществляться закупка и дооснащение медицинским оборудо­ванием, созданных в 2009 Центров Здоровья. К концу 2010г в РФ будет дополнительно введено 193 центра здоровья для детей.

21-е столетие декларировано столетием био­медицинских наук. Инновационное развитие глобального здравоохранения на основе науч­ных достижений обусловливает необходи­мость пересмотра порядков и стандартов ока­зания медицинской помощи с приближением их к современным возможностям медицины и уровня качества, соответствующего междуна­родному.

Разработка и внедрение новых технологий в клинической практике существенно расширяет возможности дооперационной диагностики гинекологических заболеваний, выявляет меха­низмы развития гинекологической патологии на биохимическом, гормональном, генетическом и клеточном уровне, и тем самым позволяет раз­работать эффективные методы лечения.

В 15 главах книги представлены 178 работ, посвященных новейшим достижениям в диа­гностике и лечении акушерской и гинекологи­ческой патологии, эндоскопической, тазовой хирургии, детской гинекологии, гинекологиче­ской эндокринологии, перинатологии, генетике, вопросам бесплодия и методам планирования семьи, вспомогательным репродуктивным тех­нологиям.

В главе 1, посвященной вопросам оценки и совершенствования акушерско- гинекологической помощи опубликован при­каз Министерства здравоохранения и соци­ального развития от 2 октября 2009г. № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушер- гинекологической помощи».

В книге объединены данные по диагностике и лечению 38792 больных, проанализиро­ваны материалы из 24 городов России, 5 стран ближнего и дальнего зарубежья. В материалах конгресса представлены результаты научных исследований 25 высших учебных заведений, 29 кафедр, 8 научно-исследовательских инсти­тутов, 6 научных центров, 4 лечебных центров, 13 больниц и родильных домов, 2 поликлиник. Они содержат новейшие технологии по диа­гностике и лечению гинекологических забо­леваний, нацеленные на повышение качества и доступности оказания медицинской помощи семье, начиная с истоков формирования челове­ческого организма.

Ценными являются международные данные, представленные на конгрессе. Представителями ведущих университетов и клиник США, Великобритании, Франции, Италии, Бельгии, Швейцарии, Испании освещены новые дан­ные в диагностике и лечении гинекологической патологии. Профессорами ^.Натои (Франция),

З.ВейоссЫ (Италия), М.5ап1ег (Швейцария) будет проведена школа по внутриматочной хирургии (субмукозная миома, синехии, вну- триматочная перегородка и др.). Школу по онко­гинекологии возглавят профессора: Б.Оиег1еи,

А.МаШег (Франция), проф. К.И. Жорданиа, которые продемонстрируют оперативные вмешательства при раке тела и шейки матки. Профессора РЪ.Кошпск8 (Бельгия), М.Макош (Италия) осветят все аспекты лечения, в том числе и хирургического, глубоких инфильтра- тивных форм эндометриоза. Будет проведен мастер-класс по роботохирургии.

Лидирующие позиции по разработке, вне­дрению и распространению инновационных технологий в масштабе всей страны зани­мает ФГУ «Научный центр акушерства, гине­кологии и перинатологии им. И.В.Кулакова» Минздравсоцразвития РФ, на базе которого работают кафедры Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и Московского государственного медико-стоматологического университета.

В ФГУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова лапаро­скопия и гистероскопия включены в алгоритм обследования и лечения большинства гинеколо­гических заболеваний, являясь либо основным доступом, позволяющим выполнить операцию в адекватном объеме, либо вспомогательной тех­никой, которая дополняет, облегчает или обе­спечивает безопасность основного оператив­ного вмешательства.

Благодаря низкой травматичности, примене­нию новейших видов энергий и противоспаеч- ных барьеров, значительно повысилась частота восстановления репродуктивной функции у гинекологических больных.

Несмотря на успехи современной лекарствен­ной терапии, применения новых технологий, таких как эмболизация маточных артерий, фокусированный ультразвук, хирургическое лечение по-прежнему остается ведущим мето­дом лечения доброкачественных заболеваний матки, прежде всего миомы матки - самого рас­пространенного гинекологического заболева­ния.

С каждым годом накапливается всё больший опыт по применению эмболизации маточных артерий (ЭМА) и ФУЗ-аблации в лечении миомы матки. С 2005 года Центром планирования семьи и репродукции выполнено 438 ЭМА и 69 ФУЗ-аблаций у пациенток репродуктивного воз­раста. Эффективность ФУЗ-МРТ-аблации отме­чена в 84% случаев, рост миомы через 3-5 меся­цев имел место у 7% больных. У двух пациенток отмечена самопроизвольная беременность через 12 и 6 месяцев после операции. Эффективность эмболизации маточных артерий составила 97%. Уменьшение объёма матки и миоматозных узлов через 12 месяцев было отмечено у 50-70% паци­ентов. После ЭМА беременность возникла у 73 женщин. В настоящее время на базе ЦПСР про­ведено 55 родов: самопроизвольных - 28, путём операции кесарева сечения - 27. Таким образом, накопленный опыт требует необходимости про­ведения тщательного анализа и определения показаний и противопоказаний к выбору метода лечения при миоме матки. Вместе с тем, эмболи- зация маточных артерий и ФУЗ-аблация явля­ются дорогостоящими методиками. Высокая стоимость этих методик может ограничивать их применение в условиях бюджетного финансиро­вания учреждения.

Неоспоримы преимущества лапароскопи­ческой гистерэктомии, даже при наличии спа­ечного процесса и больших размеров матки, оцениваемые по продолжительности опера­ции, величине кровопотери, осложнениям во время операции и в послеоперационном пери­оде, качеству жизни пациенток после операции. Более 80% гистерэктомий в ФГУ НЦ АГиП им. И.В.Кулакова Минздравсоцразвития РФ выпол­няются лапароскопическим доступом, из них более чем в половине случаев - при миомах матки больших размеров и спаечном процессе после нескольких чревосечений в анамнезе. При наличии тенденции к опущению прово­дятся корригирующие оперативные вмешатель­ства. При этом продолжительность операции и кровопотеря значительно ниже, по сравнению с лапаротомными операциями, наблюдается более благоприятное течение послеоперацион­ного периода с укорочением сроков обезболива­ния, антибиотикопрофилактики, уменьшением объема интра- и послеоперационной трансфу- зионной терапии, улучшением качества жизни пациенток.

Сотрудниками кафедра акушерства, гинеко­логии и перинатологии ММА им. И.М.Сеченова проанализированы отдалённые результаты после гистерэктомий, выполненных различ­ными доступами. По их данным лапароскопи­ческие гистерэктомии характеризуются более высоким риском геморрагических осложнений, приводящих к сравнительно более высокой частоте конверсий в чревосечение и гемотранс­фузий, а частота осложнений после гистерэкто­мии составила 6,1%. По сравнению с другими типами операций, влагалищные гистерэктомии чаще сопровождаются формированием гематом и задержкой мочи.

Однако многие ведущие клиники при миоме матки выполняют лапароскопическую гисте­рэктомию с минимальным числом осложне­ний, и при анализе сравнительных результатов с другими доступами однозначно указывают на преимущество эндоскопического доступа, как в клиническом, так и экономическом аспекте и предлагают пересмотреть стандарты хирургиче­ской подготовки гинекологов с целью обучения лапароскопическим методикам операций.

Эндоскопический доступ в ФГУ Нц АГиП им. И.В.Кулакова Минздравсоцразвития РФ сегодня является предпочтительным и при выполнении миомэктомий. Ограничений к лапароскопиче­скому доступу по количеству и размерам узлов практически нет; ключевым моментом явля­ется восстановление целостности стенки матки, что имеет важное значение для последующего вынашивания беременности и профилактики акушерских осложнений. При наличии межмы- шечных узлов разрез на матке зашивается двух­рядным швом, как при чревосечении.

Коллектив авторов кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН предлагает влагалищный доступ при проведении консервативной миомэктомии, достоинством которого считает оптимальную реабилитацию, минимальный послеоперационный болевой синдром, косметический эффект, отсутствие необходимости использования дорогостоящего лапароскопического оборудования, минималь­ную вероятность развития спаечного процесса в брюшной полости.

Сотрудники Казанского медицинского уни­верситета предлагают проведение противоре- цидивной терапии после миомэктомии с при­менением препарата антипрогестинового ряда Мифепристон в течение 4 месяцев или аГнРГ в течение 6 месяцев, что достоверно снижает частоту рецидивирования миомы матки.

При гистерорезектоскопии, которая при­меняется в ФГУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ с 1991 года, субмукоз- ные узлы удаляются только гистерорезектоско- пическим доступом, что позволяет приступить к восстановлению репродуктивной функции в более короткие сроки и проводить родораз- решение через естественные родовые пути. В Центре выполнено более 1200 резектоскопиче- ских миомэктомий. Обращает на себя внимание пятикратное уменьшение кровопотери после резектоскопии, более высокая частота восста­новления репродуктивной функции по сравне­нию с абдоминальными вмешательствами.

Внутриматочная хирургия открывает воз­можности минимально инвазивной коррекции целого ряда заболеваний. В ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ выпол­нено более 3650 гистероскопических операций по поводу миомы матки, гиперпластических процессов эндометрия, пороков развития поло­вых органов, внутриматочных синехий, наличия инородных тел в полости матки. Альтернативой гистерэктомии может быть аблация эндоме­трия, для которой могут быть использованы различные виды энергий (электрическая, лазер­ная, термокоагуляция, криодеструкция, фото- динамическая терапия). Наш многолетний опыт позволяет считать гистерорезектоскопию пет­левым электродом наиболее надежным, так как он позволяет получить материал для исследова­ния гистологических особенностей эндометрия, удалить ткани в пределах заданной глубины, провести коагуляцию кровоточащих зон. В

настоящее время апробируются новые внутри- маточные инструменты для удаления крупных субмукозных узлов, позволяющие одновре­менно произвести резекцию, коагуляцию и эва­куацию узлов из полости матки. Возможности лечения внутриматочной патологии представ­лены также в сообщениях кафедры акушерства и гинекологии педиатрического и лечебного факультетов РГМУ, кафедры акушерства и гине­кологии №2 ММА им. И.М.Сеченова, кафедры акушерства и гинекологии Московского факуль­тета РГМУ, кафедры акушерства и гинеколо­гии Амурской государственной медицинской академии. Заслуживает внимания сообщение сотрудников ФГУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ о применении управ­ляемой дозированной гипертермии после про­ведения резектоскопии у пациентов с внутри- маточными синехиями, позволяющей не только существенно сократить длительность восста­новительной терапии, но и приводящей к зна­чительному увеличению частоты наступления беременности. Большой материал представлен по аблации эндометрия профессором Маркусом Саетером (Швейцария).

Не ослабевает интерес исследователей к про­блеме эндометриоза - одного из самых трудно­объяснимых заболеваний у женщин. ФГУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ имеет уникальный опыт лечения более 4800 больных с распространенными и инфильтратив- ными формами эндометриоза. Ведущие пози­ции в изучении эндометриоза занимает отделе­ние оперативной гинекологии Центра, кафедра репродуктивной хирургии и медицины ФПДО МГМСУ, чьими работами показано значение изменений ангиогенеза, повышения уровня молекул адгезии (1САМ и §Ь-8е1ес1т), сниже­ния антиоксидантной системы защиты орга­низма, сопровождающегося окислительным стрессом, что играет важную роль в патогенезе эндометриоза. Большое значение в развитии эндометриоза придается нарушениям процессов пролиферации и апоптоза эутопического и экто­пического эндометрия. Сотрудниками кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО и патологической анатомии МГМСУ изучена экс­прессия маркера пролиферации Ы-67 у больных эндометриозом.

Изучение взаимосвязи эндометриоза и бес­плодия привлекает внимание многих кли­ницистов и исследователей. Особенностям воздействия эндометриоза на процессы фол- ликулогенеза, оогенеза посвящены некоторые научные исследования. Однако, несмотря на продолжающиеся исследования, проблема бес­плодия при эндометриозе остается актуаль­ной и недостаточно изученной. Представляют интерес данные о снижении примордиальных и растущих фолликулов у женщин с наружным генитальным эндометриозом, которое корре­лировало с распространенностью заболевания. Данный феномен связан либо с непосредствен­ным поражением ткани яичника эндометрио- идным процессом, либо имеет место наруше­ние формирования фолликулярного аппарата в эмбриональном периоде у девочек с генетиче­ской предрасположеннностью к эндометриозу.

Что касается тактики лечения эндометриоза, то хирургический опыт отделения оперативной гинекологии ФГУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ, согласующийся с мнением ведущих мировых экспертов в области эндометриоза Ф.Конинкса, Г.Рича, А.Ватьеза, М.Мальцони показывает, что агрессивный хирургический подход, направленный на удале­ние всех очагов, вплоть до резекции кишки, моче­точника при тяжелых инфильтративных формах эндометриоза, а также комбинированное лече­ние с применением агонистов гонадотропин- рилизинг гормона, значительно снижает частоту рецидивов заболевания. С целью оптимизации лечения эндометриоза в книге представлены данные о включении антиоксидантных средств (трентал, витамин Е, витамин С), таргетных медикаментозных средств (индинол, эпигаллат) в комплексную терапию эндометриоза, значи­тельно снижающих процент рецидива заболева­ния, улучшающих самочувствие, уменьшающих болевой синдром и менометроррагии (кафедра репродуктивой медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, кафедры акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М.Сеченова, ФГУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ).

Отделение оперативной гинекологии ФГУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ также проводит органосохраняющее лече­ние узловых форм внутреннего эндометриоза, позволяющее сохранить или восстановить репродуктивную функцию молодых женщин. Такой щадящей тактики придерживается и клиника акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова, где проводится двухэтапное лечение: на первом этапе - лапароскопический электролизис или иссечение узла аденомиоза, а на втором этапе - тотальная резекция эндоме­трия с помощью электрода-петли. По результа­там исследования сотрудников РГМУ аблация эндометрия и ЭМА у больных с маточными кро­вотечениями является достаточно эффектив­ным методом и даёт возможность сохранить и восстановить репродуктивную функцию.

В последние годы отмечается увеличение количества пороков развития матки и влага­лища, с чем и связан интерес исследователей как в плане диагностики и лечения, так и к вопро­сам эмбриогенеза. Новый взгляд на эмбриогенез представлен кафедрой репродуктивной хирур­гии и медицины ФПДО МГМСУ, предполагаю­щий, что матка формируется в области слия­ния мезонефральных протоков с гонадными тяжами: маточные трубы, влагалище являются производными мезонефральных протоков; а яичники, собственные связки яичников, кру­глые связки - производными гонадного тяжа, тогда как преддверие влагалища развивается независимо от половых протоков из урогени­тального синуса. В книге представлена новая клинико-анатомическая систематизация ано­малий репродуктивной системы, включающая клинико-анатомические варианты аномалий: гонад, матки и влагалища, наружных половых органов. Выделены возможные варианты ано­малий гонад, аномалий внутренних и наружных половых органов. Идентификация порока раз­вития половых органов позволяет сформули­ровать диагноз и определить вариант оператив­ного вмешательства.

Проблема пороков развития половых орга­нов у женщин является одним из приоритет­ных направлений научной и лечебной дея­тельности ФГУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ. Опыт лечения более 1650 больных с этими редкими заболеваниями свидетельствует, что без эндоскопии невоз­можна точная диагностика этой сложной пато­логии, коррекция которой проводится у нас обязательно с применением лапароскопии и гистероскопии по собственным методикам отде­ления оперативной гинекологии, не имеющим аналогов в мировой практике (одноэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины при аплазии влагалища и матки, лапаро-гистероскопическая метропластика при двурогой матке, создание соустья между маткой и влагалищем при врож­денной аплазии шейки матки и цервикального канала, операции по удалению функционирую­щего замкнутого рога матки). Сообщения о лапа­роскопических операциях при пороках развития представлены ФГУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ, кафедрой репродук­тивной медицины и хирургии МГМСУ, отделом детской хирургии НИЦ РМАПО.

Дифференциальная диагностика аномалий матки и влагалища представляет значитель­ные сложности, в том числе при использовании современных методов визуализации (УЗИ, МРТ, лапароскопия, гистероскопия). Возможен высо­кий процент диагностических ошибок. Кафедра репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ определила, что в дифференциальной диагно­стики аномалий матки и влагалища магнитно­резонансная томография играет решающую роль в качестве предоперационной или неин­вазивной методики. МРТ позволяет достоверно диагностировать не только форму порока, но и сочетанных аномалий мочевой системы даже при выраженном спаечном процессе, в том числе у пациенток детского возраста.

Проблема коррекции несостоятельности мышц тазового дна, опущения стенок влагалища и выпадения матки, недержания мочи находятся в центре внимания акушеров-гинекологов, уро­логов и проктологов. Предпосылкой к разви­тию пролапса гениталий и нарушению функции тазовых органов во многих случаях является генетическая неполноценность соединительной ткани. Исследованиями сотрудников кафедр репродуктивной медицины и хирургии и пато­логической анатомии МГМСУ показано, что тканевой фенотип больных с пролапсом гени­талий несет системные признаки дисплазии соединительной ткани на уровне всех струк­тур тазового комплекса с вовлечением как стромально-мышечного, так и сосудистого компонентов. Пролапс гениталий рассматрива­ется с позиций мезензхимальной дистрофии со стромально-сосудистыми изменениями, кото­рые могут проявляться вовлечением в процесс либо преимущественно стромально-мыщечного компонента, либо сосудистого, с чем связано многообразие клинических проявлений забо­левания и низкая эффективность традицион­ных методов лечения. С 2004г. в своей работе мы используем стандартизированные подходы классификации 1п1егпайопа1 Сопйпепсе 5оае1у, 1Ье Атепсап Иго§упесо1о§к 5оае1у и 5оае1у о^ Супесо1о§1с 5игдеоп8, основанной на оценке уровня вовлечения и вида изменений при опу­щениях половых органов. Эта классификация является наиболее оптимальной для решения вопросов об этиопатогенезе пролапса генита­лий и подборе хирургических технологий. В отделении оперативной гинекологии Центра за последнее десятилетие выполнено более 2410 операций по коррекции аномалий положения половых органов. Наш традиционный подход к коррекции пролапса гениталий основан на применении влагалищного доступа. У паци­енток, желающих сохранить репродуктивную функцию, нами успешно применяется ком­бинированный лапаро-вагинальный доступ. Лапароскопическим доступом выполняются различные варианты укорочения и укрепления связочного аппарата матки, сокращения про­странства брюшины позадиматочного углу­бления, фиксации влагалища с применением синтетических материалов, в том числе для промонтофиксации, влагалищным - восстанов­ление всех мышечных дефектов тазового дна с последующей кольпоррафией, интравлагалищ- ные слинговые операции.

На сегодняшний день одним из перспектив­ных методов коррекции опущения и выпаде­ния внутренних половых органов и стрессо­вого недержания мочи является выполнение малоинвазивных хирургических вмешательств с использованием сетчатых трансплантатов, данные о применении которых представлены: Московским областным НИИ акушерства и гинекологии, кафедрой акушерства и гинеколо­гии лечебного факультета РгМу, кафедрой уро­логии лечебного факультета РГМУ, кафедрой акушерства и гинекологии Тюменской госу­дарственной медицинской академии, кафедрой акушерства и гинекологии №2 Башкирского государственного медицинского универси­тета, Гинекологическим центром №2 города Краснодара.

Коллективом авторов Московского област­ного НИИ акушерства и гинекологии проана­лизированы осложнения операции РКОЫРТ. Авторами сделан вывод о нецелесообразности представления экстраперитонеальной кольпо- пексии с применением системы РКОЫРТ как малоинвазивного вмешательства и необосно­ванности предложения этой методики в качестве рутинного метода лечения генитального про­лапса, так как в 25% случаев операция сопро­вождается осложнениями различной степени тяжести.

В настоящее время достижение высокой эффективности лечения женщин с опущени­ями половых органов и нарушениями функций тазовых органов возможно при проведении адекватных реконструктивно-пластических хирургических вмешательств, на основных эта­пах которых используется лапароскопическая техника, современные шовные и синтетические материалы, сетчатые протезы, противоспаечные барьеры, различные хирургические энергии, альтернативные и комбинированные доступы, усовершенствуются традиционные операции и проводится адекватная послеоперационная реа­билитация.

Бесплодие - одна из острейших проблем совре­менной гинекологии и репродуктивной меди­цины. Оценке состояния эндометрия, маточных труб, овариального резерва у больных с беспло­дием, применения различных схем стимуляции овуляции, генетическим маркерам и психологи­ческим аспектам репродуктивного здоровья и поведения инфертильных женщин посвящены сообщения научных коллективов ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ, РУДН, РМАПО, Московского областного НИИ АиГ, Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова, Ижевской государственная медицинская академия, МУЗ 2 городская боль­ница «КМЛДО» г. Краснодар, Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции чело­века Сибирского отделения РАМН.

Трубный и трубно-перитонеальный фак­торы бесплодия неблагоприятно отражаются на частоте наступления беременности при исполь­зовании репродуктивных технологий (ВРТ), на частоте ранних эмбриональных потерь, а также нередко способствуют возникновению внематочной беременности. Кафедра акушер­ства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ исследовала целесообразность удаления воспалительно-изменённых маточных труб перед проведением ЭКО. Коллектив авторов пришёл к выводу, что у пациенток с удалёнными маточными трубами беременность наступает с наименьшей частотой, но при этом ранние эмбриональные потери минимальны и нет веро­ятности наступления эктопической беремен­ности, которая в свою очередь влечёт за собой оперативное вмешательство.

В материалах, представленных в книге, отра­жены новые иммунологические критерии эффек­тивности различных этапов ЭКО. ФГУ ИвНИИ М и Д им.В.Н.Городкова было установлено, что вне зависимости от этиологии бесплодия получение эмбрионов низкого качества отмечалось преи­мущественно у женщин с высоким содержанием регуляторных Т-лимфоцитов в крови, низким уровнем СБ11Ь-позитивных фагоцитов в крови и фолликулярной жидкости и повышенным уров­нем моноцитов и макрофагов, продуцирующих внутриклеточно 1Ь-8 в фолликулярной жидко­сти. Наступление беременности после программы ЭКО вне зависимости от этиологии бесплодия было отмечено у женщин с более низким показа­телем 1Ь-8+ периферических моноцитов. Таким образом, данные иммунологические показатели являются эффективными критериями прогноза эффективности этапов ЭКО, в частности, качества эмбриона и успеха наступления беременности.

В книге представлены материалы о приме­нении модифицированных («мягких») прото­колов стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ. Данные, полученные в результате исследования, проведенного ФГУ НЦ АГиП им.

В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ, свиде­тельствуют о высоком проценте оплодотворе­ния и дробления эмбрионов, что может указы­вать на хорошее качество полученных ооцитов у данных пациенток. Однако, при использовании «мягких» схем стимуляции суперовуляции не отмечена высокая частота наступления беремен­ности в сравнении с традиционным протоколом стимуляции (17,6% и 34,2% соответственно). В связи с этим, следует учитывать баланс пре­имуществ «мягкой» схемы стимуляции супе­ровуляции (безопасности и экономичности) и некоторого снижения частоты наступления беременности на цикл, что требует проведения дальнейших исследований.

Ярославская государственная медицинская академия представила данные о трансвагиналь­ной гидролапароскопии в обследовании жен­щин с бесплодием. Авторы пришли к выводу, что трансвагинальная гидролапароскопия вполне может заменить традиционную лапаро­скопию у женщин, страдающих бесплодием и не имеющих явной гинекологической патоло­гии. Высокая информативность и относитель­ная простота и безопасность метода позволяют использовать его на ранних этапах диагностики причин бесплодия. Это может позволить зна­чительно уменьшить экономические затраты и снизить время на установление причин беспло­дия.

По данным ВОЗ в мире ежегодно регистри­руется около 500 000 случаев рака шейки матки (РШМ), каждый второй из которых заканчива­ется смертью пациентки в течение первого года постановки диагноза. В сборнике представлены материалы ФГУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ о применении новых технологий в профилактике рака шейки матки, а именно новые скрининговые технологии и вакцины против ВПЧ. Особое внимание в диа­гностике уделено использованию Бщепе-теста, который обладает высокой чувствительностью, специфичностью и надёжностью. Этот тест может использоваться в качестве инструмента для первичного скрининга, ведения и наблю­дения женщин после перенесённой конизации шейки матки. Внедрение новых скрининговых технологий и вакцин открывает новые возмож­ности для профилактики и диагностики пред- рака и рака шейки матки, что является основой для снижения заболеваний в целом и открывает новые перспективы в сохранении здоровья жен­щины.

Особого внимания заслуживает вопрос диа­гностики и лечения пациенток с пограничными опухолями яичников (ПОЯ). Кафедра акушер­ства и гинекологии факультета фундаменталь­ной медицины МГУ представила данные о том, что в настоящее время специфических для ПОЯ признаков ни им, ни другим авторам выделить не удалось. Окончательный диагноз верифици­руется патоморфологами после гистологиче­ского исследования. В хирургическом лечении пациенток с начальными стадиями ПОЯ лапа- ротомический доступ не имеет весомых пре­имуществ перед эндоскопической хирургией. Необходимо дальнейшее подтверждение целе­сообразности таких подходов.

В сборнике рассматриваются методы опера­тивного лечения больших и гигантских опухо­лей яичников у девочек. С целью определения эффективности комбинированного малоинва­зивного лечения доброкачественных и злокаче­ственных новообразований яичников у девочек, сотрудниками Башкирского государственного медицинского университета были проанализи­рованы и оценены результаты лечения 16 дево­чек и девушек от 11 лет до 21 года. Применение эндоскопической техники в сочетании с мини- лапаротомным доступом позволило во всех слу­чаях соблюсти принципы абластики, правильно оценить характер опухоли и степень её распро­странения и выполнить весь объём операции.

Кафедра акушерства, гинекологии и перина- тологии ММА им. И.М.Сеченова изучила роль цветного и энергетического допплера в про­гнозировании гистотипов опухолей яичников и пришла к выводу, что трёхмерная реконструк­ция изображения в режиме цветного и энерге­тического допплера позволяет более тщательно изучить внутреннюю структуру образований яичников, характер распределения сосудов и степень васкуляризации патологического обра­зования, и этим расширяет возможности тра­диционного УЗИ, но в то же время имеет и свои ограничения.

Особого внимания заслуживают развиваю­щиеся сегодня новые хирургические технологии для коррекции патологических состояний плода в период внутриутробного развития («Плод как пациент»). Ряд состояний плода требует актив­ного вмешательства во время беременности, в противном случае неизбежна антенатальная или постнатальная гибель плода или развитие тяжелой инвалидизирующей патологии (резус-

конфликт, заболевания щитовидной железы, сердечные аритмии, внутриутробные инфек­ции, гиперплазия коры надпочечников, транс- фузионный синдром или аморфный плод при монохориальной двойне, обструкция нижних мочевыводящих путей, диафрагмальная грыжа, синдром «амниотических перетяжек», опухоли, 5рта ЬШйа, обструкция ЖКТ). Использование новых технологий (чреспуповинная гемотранс­фузия, амниотические инъекции, эндоскопи­ческая фетальная хирургия, трансфузия гемо- поэтических стволовых клеток, внутриматочная генная терапия) позволит снизить перинаталь­ные потери, достичь большей степени зрелости плода к родам, обеспечить лучшее состояние здоровья ребенка к моменту плановой постна- тальной коррекции.

В книге дается анализ эволюции акушерской и перинатальной патологии в постсоветской России. Показано, что за последние два деся­тилетия существенно снизился риск смерти женщины в родах. Однако угроза потери здоро­вья в процессе беременности, родов и аборта к настоящему времени сохраняется на «дорефор­менном» уровне за счет осложнений в основном в процессе самопроизвольных родов или позд­него аборта. Это диктует необходимость при­нятия мер по повышению качества в общей сети родовспоможения.

В материалах, представленных в книге, приве­дена структура материнской смертности, где экс- трагенитальные заболевания занимают ведущее место. В перечне экстрагенитальных заболева­ний ведущей причиной материнской смертно­сти являются заболевания органов дыхания, что свидетельствует о необходимости совершенство­вания пульмонологической службы в стране.

Невынашивание беременности (от зачатия до 37 недель) является одной из актуальных про­блем акушерства. В настоящее время практиче­ски 20% беременностей прерывается до срока рождения жизнеспособного плода. При этом, до 40% ранних выкидышей и до 80% поздних выкидышей происходят эмбрионом/плодом с нормальным кариотипом, и вполне могут быть предотвратимы. 35% всех беременностей про­текает с угрозой прерывания на всех этапах ее сроках, что приводит к серьезным проблемам в развитии плода в результате развития плацен­тарной недостаточности и хронической гипок­сии плода. Поэтому методы профилактики этой патологии, рациональная терапия внесут свой вклад в снижение перинатальной патологии.

Сотрудниками кафедры акушерства, гинеко­логии и перинатологии лечебного факультете

ММА им. И.М.Сеченова установлено, что уро­вень фактора роста плаценты (ФПР) является прогностическим маркером, характеризующим начальные признаки нарушения функциониро­вания системы «мать-плацента-плод», возни­кающие до клинической манифестации плацен­тарной недостаточности.

Особое внимание уделяется проблеме невы­нашивания у пар с привычными выкидышами с аллогенными нарушениями: гистосовмести­мость родителей, особый фенотип в системе НЬА, повышенный уровень цитотоксических клеток и провоспалительных цитокинов. До настоя­щего времени дискутабельным является вопрос

о целесообразности назначения цитокинов, лимфоцитоиммунотерапии, начала и продол­жительности курсов антитромботической тера­пии, дозирования иммуноглобулинов. ФГУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ представлены данные о целесообразности активной и пассивной иммунизации в первом триместре беременности.

В настоящее время принято выделять не только классический антифосфолипидный синдром, но и синдром репродуктивных ауто­иммунных нарушений, диагностируемый по наличию аутоантител к кофакторам, гормо­нам, персистенции органоспецифических ауто­антител. Работы, представленные на конгресс сотрудниками ФГУ НЦ АГиП им. В.И.Кулакова, свидетельствуют об эффективности назначения антитромботической терапии в непрерывном режиме до 16 недель беременности.

В группу генов предрасположенности к невынашиванию беременности, относят гены системы биотрансформации ксенобиотиков - любых чужеродных токсичных веществ, посту­пающих в организм. Повреждающее действие ксенобиотиков может реализоваться как в ходе гаметогенеза, так и при оплодотворении, имплантации, плацентации и последующих стадиях эмбриогенеза. По результатам работы сотрудников кафедры акушерства и гинеко­логии №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова особенности вариантов аллель­ных генов С5ТМ1, С5ТТ1, С5ТР1, МТНРК, ЫАТ2, СУР1А1, СУР2Б6, ЫАТ2 показало, что низкофункциональные полиморфные варианты этих генов не оказывают значительного влия­ния на развитие привычного невынашивания беременности при рассмотрении их по отдель­ности, однако сочетание их увеличивает вероят­ность невынашивания беременности.

В последние годы отмечается возросшее коли­чество родов в группе пациенток старше 35 лет.

Большинство исследователей рассматривают поздний возраст женщины как самостоятель­ный фактор риска развития осложнения родов и послеродового периода. По результатам работы, проведенной ГОУ ДПО РМАПО, данные паци­ентки с самого раннего срока требуют к себе особого подхода и внимания со стороны врача акушера-гинеколога.

В заключение следует отметить, что исполь­зование новейших технологий в диагностике и лечении гинекологических заболеваний в XXI веке приведет к разработке новых типов опера­ций, альтернативных традиционным, отказу от неоправданных хирургических и других инва­зивных вмешательств, что в целом будет способ­ствовать повышению эффективности лечения и качества жизни пациенток, улучшению репро­дуктивного здоровья женщин, как фактора демографического развития России.

С.Т. 5икМкЬ, Ь.У. Айашуап МЕМ ТЕСНМ0ЮС1Е5 Р0К Р!АСМ05!5 АМР ТКЕАТМЕМТ 0Р еУМЕС0Юе!С Э15ЕА5Е5

ЗсгепИ/гс Сеп1ет/ог ОЪ$Шпс$, Супесо1оду апй Реппа1о1оду ВераНшеМ о/КертойисШе Мейгсгпе апй Зигдегу Мохом, Кинга

ТЬе рарег геу1еш8 1Ье та1епа1§ апй рге§еп1а- Йоп§ 8иЬтШ:ей 1о 1Ье II 1п1ета1юпа1 Сопдге88 оп Кергойисйуе Мейкте “Ратйу КергойисИуе НеакЬ”. КероПз й:от 37 тейка1 ишуегайез, 25 8аепййс апй 29 тейка1 сеп1ег§, 8 ге8еагсЬ т8Й- Шйош, 13 Ьо8рИа1§ апй ои1райеп1 ГасПШез о^ 24 сШе§ о^ Ки881а апй Р5И соип1пе8. 51дшйсап1 Ь1оск о^ рге8еп1айоп8 Ьа8 Ьееп когтей о^ 1йе шогк8 о^ ехреПз т гергойисйуе тейкте йют 1йе 1еайтд ип1уег8Ше8 апй сНшс8 о^ И5А, Сапайа, Ргапсе, Сгеа1 Вгйат, Иа1у, Ве1дшт.

ТЬеге аге 178 аЬ81га#8 т 15 сЬар1ег8 аЬои1 пеш йе81§пее8 о^ й1адпо818, 1геа1теп1 т оЬ8!е!г1с апй дупесо1одк й18еа8е8; пеш те1йой8 т реМс 8иг- дегу, сЫШЬоой дупесо1оду, регупа1йо1оду, депейс, МегШйу, пеш гергойисйуе 1есЬпо1од1е8.