ГЛАВА 6 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЬЇХ ЗНДОМЕТРИОЗОМ
С каждьім годом увеличивается арсенал препаратов, которьіе могут бьіть использованьї для лечения зндометриоза. Успехи хирургии и анестезиологического обеспечения позволяют осущест- влять сложньїе, порой весьма травматичньїе и продолжительньїе операции по поводу зндометриоза при наличии обоснованньїх показаний к ним.
Сочетание гормональной терапии, иммуностимуляторов, под- держание защитно-адаптационньїх реакций организма и хирургического лечения у пациенток молодого и репродуктивного возрас- та позволяет обойтись более щадящим обьемом операций.
Задача лечения больньїх зндометриозом по-прежнему трудна, заключается она не только в подавлении клинически активного зндометриоза гормональньїми препаратами или удалении его хирургическим путем, но и в избавлении пациенток от послед- ствий зндометриоза в виде рубцово-спаечного процесса в области малого таза и психоневрологических реакций, что имеет немало- важное значение в реабилитации трудоспособности больньїх. У пациенток детородного возраста преследуется цель нормализа- ции специфических функций женского организма. Мешают вьіпол- нению поставленной задачи аллергические реакции, частота и степень вьіраженноети которьіх у больньїх зндометриозом возрас- тают с каждьім годом. Повьішенная чувствительность имеет место к различньїм медикаментам, пищевьім, бьітовьім, пьільцевьім и другим аллергенам. Н. В. Старцева и соавт. (1985) установили аллергические реакции на различньїе препарати у '/з больньїх зндометриозом. Среди 3000 больньїх, прооперированньїх нами по поводу зндометриоза в течение 40 лет, повьішенная чувствительность к медикаментам наблюдалась приблизительно у 25 % больньїх. За последние 5 лет частота аллергических реакций возросла до ЗО %. Сушествует прямая зависимость между вьіраженностью аллергизации организма и длительностью заболевания, распрост- раненностью и тяжестью его, интенсивностью гормонального лечения, состоянием функции печени, почек, других органов и наличием очагов локальной инфекции.
Кроме аллергических реакций, основу которьіх составляет реакция между антигеном и антителом, у больньїх зндометриозом могут наблюдаться псевдоаллергические или анафилактоидньїе реакции. Последние сопровождаются значительньїм вьісвобожде- нием биологически активних вешеств не в результате специфи- ческой реакции антиген — антитело, а благодаря непосредствен- ному воздействию тех или иньїх медикаментов на иммунокомпе- тентньїе клетки (мастоцитьі, базофильї, фагоцити, лимфоцитьі).
Кроме того, не исключена возможность и неиммунной активизации комплемента, в частности его низкомолекулярньїх фрагментов С3а и С5а, которьіе относятся к пептидам, обладающим сильной анафи- лактоидной активностью [Латьіш В. Н., 1984].
Одной из основних причин гиперчувствительности рассматри- ваемой категории больньїх к медикаментам и другим зкзогенньїм аллергенам является вьіраженное сенсибилизирующее влияние самого зндометриоза, обусловленное поступлением в кровь продук- тов деструкции тканей. Последние образуются под воздействием триполитических и липолитических ферментов, вьіделяемьіх стро- мой зндометриоидньїх гетеротопий, и становятся аутоантигенами, сенсибилизирующими организм. Аналогичное влияние оказьівают и менструальноподобньїе вьіделения, имбибирующие ткани, а также воспалительная реакция в зоне расположения очагов зндометриоза.
Весьма существенное значение в развитии аллергическич реакций имеет изменение иммунного гомеостаза, являюшегося важньїм патогенетическим фактором зндометриоза.
У ряда пациенток с врожденньїми формами зндометриоза дисфункция иммунной системи также носит врожденньїй характер. У них с раннего детства обнаруживается аллергическая предуготовленность организма, проявляющаяся зкссудативньїм, лимфатическим или нейроартритическим диатезом. Нередко одно- временно имеются аденоидьі, хронический тонзиллит, паротит, пиелонефрит, обструктивний бронхит и другие заболевания. Соче- тание аллергических диатезов с очагами инфекции оказьівает вьіраженное сенсибилизирующее действие.
Искусственное вскармливание в течение первого года жизни, профилактические прививки. детские инфекции, лямблиоз, глист- ная инвазия, знтероколитьі также усиливают сенсибилизацию организма.
Мощное аллергизирующее действие оказьівают многие компоненти комплексной консервативной терапии, проводимой по поводу зндометриоза (препарати йода, гормони, ферменти, антибак- териальньїе и рентгеноконтрастньїе препарати). Гепатит, висце- ральньїй кандидоз, развиваюіциеся в результате длительной гормональной терапии, и ряд других заболеваний усиливают сенсибилизацию организма.
Таким образом, причини сенсибилизации организма больньїх зндометриозом к различньїм аллергенам весьма многообразньї
Аллергические и псевдоаллергические реакции могут разви- ваться как в процсссе плановой консервативной терапии по поводу зндометриоза или других заболеваний, так и при исследовании с применением рентгеноконтрастних веіцеств (РКВ), проведений премедикации, местной и общей анестезин и в послеопера- ционном периоде.
В ЦМСЧ № 122 МЗ СССР под руководством доктора мед.
наук В. Н. Латиша и при участии Г. В. Гайденко нами разработан комплекс мер, направленньїх на предупреждение аллергических и псевдоаллергических реакций:
І. При проведении плановой консервативной терапии:
1. Тщательное изучение аллергологического анамнеза с целью вьіяснения непереносимости тех или иньїх медикаментов и исклю- чения их применения у данной больной, а также вьіявления лиц с аллергической конституцией. В необходимьіх случаях прово- дятся скарификационньїе, внутрикожньїе или провокационньїе под*ьязьічньіе пробьі.
2. При появлении в процесссе лечения признаков повьішен- ной чувствительности местного и общего характера (кожньїй зуд, гиперемия кожи, различньїе сьіпи, гипервозииофилия, тахикардия, затрудненное дьіхание и др.) необходимо отменить «виновньїй» препарат и назначить десенсибилизирующие средства.
3. Больньїе должньї знать, к каким медикаментам у них имеет - ся повишенная чувствительность.
Информация о непереносимьіх препаратах вьіносится на передний лист истории болезни.II. Профилактика аллергических и псевдоаллергических реакций у больньїх с поливалентной гиперчувствительностью к медикаментам при проведении общей анестезин и исследовании с помощью РК.В:
1. Снижение степени сенсибилизации организма путем санации очагов хронической инфекции (тонзиллит, гіиелонефрит, гайморит и др.), устранения дисбактериоза и кандидоза, коррекции заболеваний внутренних органов и назначения гипоаллергической диетьі (проводится до поступлення в стационар для хирургического лечения).
2. Гипербарическая оксигенация организма (15 сеансов по 45—60 мин, 1,5 ата) также способствует уменьшению аллерги- зации организма и нормализации иммунного гомеостаза. Гемо- сорбция — 2—3 сеанса перед оперативним вмешательством — проводится при вьіраженной аллергизации организма с целью удаления из него циркулирующих иммунньїх комплексов. Послед- ний сеанс — непосредственно перед операцией.
3. Воздействие на возможньїе патогенетические звенья аллергических реакций после изучения аллергологического анамнеза:
А. Влияние на центральную нервную систему применением транквилизаторов и антидепрессантов (рудотель, азафен, соно- пакс, терален, френолон, амитриптилин и др.) с учетом невро- логических нарушений и индивидуальной переносимости препаратов. Обеспечение спокойного сна назначением зуноктина, седативних микстур, радедорма или др.
Б. Подавление аллергической реакции: а) преднизолон по ЗО—50 мг или дексазон по 6—10 мг в день внутрь в течение 2 сут; б) за 12—18 ч до применения РКВ назначают внутрь 50 мг предни- золона или 10 мг дексазона.
В. Ограничение вьісвобождения гистамина: а) за 2 сут до проведення обідей анестезин назначают внутрь фенкарол или суп- растин по 0,025 3 раза в день, тавегил или кетотифен; б) за 1 ч до применения РКВ вводят внутримьішечно 2 мл 2 % раствора супрастина или другой антигистаминньїй препарат.
Г. Инактивация комплемента путем назначения внутрь 5 % раствора зпсилон-аминокапроновой кислоти по 100 мл 2 раза в день в течение 2 сут до операции или исследования с помощью РКВ.
Д. За 15 мин до начала общей анестезии всем больньїм вводят внутривенно 100 мг гидрокортизона-гемисукцината или 60 мг преднизолона -+- 100 мл 5 % раствора зпсилон-аминокапро- новой кислотьі и внутримьішечно — супрастин 2 % 2 мл или другой антигистаминньїй препарат.
Е. Во время операции для релаксации используют ардуан. По сравнению с другими миорелаксантами он в меньшей степени способствует вьісвобождению гистамина.
4. Контроль за водно-злектролитньїм балансом и своевремен- ное устранение гиповолемии, которая может симулировать непе- реносимость ряда препаратов (гемодез, полидез, растворьі амино- кислот, декстранов и др.).
5. Гемотрансфузии назначают по строгим показанням с инди- видуальньїм подбором крови или производят трансфузию отмьітьіх зритроцитов.
6. В послеоперационном периоде продолжают ГБО, применяют антигистаминньїе и кортикостероидньїе препарати в течение 3—5 дней. По показанням проводят гемосорбцию. Всем больньїм назначают гипоаллергическую диету.
В течение последних 2 лет нами прооперированьї 22 пациентки с поливалентной аллергией, к тому же имеющие серьезную полиорганную соматическую патологию. У 7 из них ранее имели место тяжельїе реакции по типу анафилактического шока, потре- бовавшие проведення реанимационньїх мероприятий. Реакции наблюдались либо при обследовании с использованием РКВ, либо при вводном наркозе. В связи с зтим операции бьіли отложеньї. Все 22 наши пациентки благополучно перенесли предопераци- онное обследование и подготовку по изложенной методике, бьіли прооперированьї и вьіписаньї домой. Интересно отметить, что у всех больньїх постепенно уменьшилась аллергизация организма как на лекарственньїе препарати, так и на пищевьіе продукти.
Больная П., страдала бронхиальной астмой, долго, но безуспешно лечилась по поводу зтого недуга. Одновременно у нее бьіл зндометриоз. Приступьі бронхиальной астми провоцировались появлением болей циклического характера, обус- ловленних зндометриозом и невритом пахово-подвздошного нерва в области аппендикулярного рубца.
После операции по поводу генитального зндометриоза и иссечения старого абдоминального рубца приступи бронхиальной астми не возобновлялись в течение 4 лет.Еще одно наблюдение, иллюстрирующее тяжелое положение больньїх с распространенньїм зндометриозом, страдающих полива- лентной аллергией III формьі поливалентности.
Больная С., 45 лет, поступила в стационар 24.09.85 г. с жалобами на обильньїе, продо’лжительние и болезненньїе месячньїе, кровянистьіе вьіделения из прямой кишки в течение последнего года, по времени совпадающие с месячньїми, резкую слабость, утрату трудоспособности (бьіла инвалидом Іі группьі), подав- ленное настроение, трудно сидеть и ходить из-за болей в пояснице. Хронические запорьі, временами затрудненное мочеиспускание. Месячньїе с 13 лет по 5—7 дней, обильньїе и болезненньїе. Последние 6 лет менструальньїе кровоотделения периоди- чески принимают характер обильньїх кровотечений, в результате чего развилась анемия. Беременностей не бьіло. Больна с 1979 г., когда впервьіе бьиа госпи- тализирована по поводу острого живота. В 1984 г. 8 раз била госпитализирова- на с клинической картиной острого живота. В том же году установлен диагноз: аденомиоз и фибромиома матки, кистозная форма зндометриоза яичников, вторичная анемия (гемоглобнн крови 80 г/л), тазовьій плексит, астеноневроти- ческий синдром, спаечная болезнь органов малого таза и брюшной полости, поливалентная медикаментозная и пищевая аллергия.
Перенесенние заболевания: аппендзктомия в 1977 г., оперирована дваждьі; повторная лапаротомия по поводу оставленного в брюшной полости тампона; хронический арахноидит головного и спинного мозга после травмьі в 1950 г.; хроническая гипохромная анемия и хронический гепатит с 1983 г. (после болезни Боткина).
У больной имелась аллергия к новокаину, сомбревину, дикаину, баралгину, платифиллину, супрастину, папаверину, производнич пиразолонового ряда (амидо- пирину, анальгину, бутадиону, реопирину, антипирину и др.), бисекурину и другим прогестинам. Клинически аллергия проявлялась отеком Квинке, дерматитом, резкой слабостью, тахикардией, снижением АД. На сомбревин бьіл анафи- лактический шок.
В стационаре диагноз подтвержден. Кроме того, рентгенологически установлено начавшееся стенозирование предпузьірньїх отделов обоих мочеточников.
Кроме лекарственной и пищевой аллергни, у больной имелись хронический гепатит, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардносклероз, атеросклероз аортьі и венечньїх сосудов, ХНК-І, хронический колит, хронический арахноидит головного и спинного мозга.
Нарастающая тяжесть заболевания, которое уже привело к утрате рабо- тоспособности, опасность полного стенозирования нижних отделов обоих мочеточников и толстой кишки, а также возможность малигнизации зндометриоидньїх цистаденом яичников диктовали необходимость проведення хирургического вмешательства, несмотря на крайнюю степень риска анестезин и операции. Возможность продолжения консервативного лечения в связи с соматической патологией и поливалентной аллергией полностью исключалась.
Больная бьіла подготовлена по изложенной вьіше методике. 17.10.85 г. ей проведена операция: чревосечение, низкая надвлагалишная ампутация матки с удалением зндометриоидньїх цистаденом яичников с маточними трубами, виделе- ние из рубцов нижних отделов мочеточников, иссечение узлов зндометриоза из ректосигмоидного отдела толстой кишки, рассечение рубцов и спаек, деформи- рующих кишечник. Кровопотеря за время операции — 300 мл. Продолжительность операции — 4 ч 10 мин.
После операции больная велась активно по отработанной методике, с коррекцией водно-злектролитного баланса, КОС и других показателей. С 4-х суток продолжена гипербарическая оксигенация (15 сеансов). Гистологически зндометриоз матки, яичников и толстой кишки подтвержден.
Виписана на 24-е сутки. Никакнх аллергических реакций у больной за время пребьівания в стационаре и в дальнейшем не било. Постепенно восстанови- лась работоспособность.
Приведенное наблюдение подтверждает возможность предуп- реждения аллергических реакции и проведення операций даже при вьісокой степени аллергизации организма.
Следует подчеркнуть необходимость комплексного воздействия на возможньїе патогенетические звенья сложного процесса сенси- билизации организма, в том числе и на комплементарний фактор. У 4 из наших пациенток с поливалентной аллергией в послеопе- рационном периоде развились явления зкссудативного плеврита, потребовавшие звакуации жидкости. Зтим больньїм в процессе предоперационной подготовки не применялась зпсилон-аминокап- роновая кислота. Возможно, не только в ней дело (не бьіло воздействия на комплементарний фактор). Ведь у всех женщин зтой группьі бьіла разнообразная соматическая патология. Проблема предупреждения аллергических и острьіх системних псевдо- аллергических реакций продолжает оставаться сложной и требует продолжения изучения.
Наличие сопутствующей соматической патологии (вегетатив- но-сосудистьіе нарушения, холецистити, хронические холецисто- холангитьі, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический тромбофлебит и пост- тромбофлебитический синдром, варикозное расширение вен, заболевания молочних желез, мочекаменная болезнь и т. д.) также затрудняет лечение больньїх зндометриозом, особенно гормоно- терапию. По нашим данньїм, в возрасте до 39 лет указанная патология встречается у 28 %, а начиная с 40 лет и старше — более чем у половини больньїх.
В последние 5 лет частота соматической патологии у женщин старше 40 лет при зндометриозе достигает 65—70 %. Что же касается больньїх с тяжельїми клиническими формами распрост- раненного зндометриоза, то практически у всех имеется полиор- ганная соматическая патология, нередко сочетающаяся с очагами локальной инфекции и/или дисбактериозом кишечника, неврологи- ческими и психоневрологическими нарушениями.
Приступая к лечению больньїх зндометриозом, следует учи- тьівать, что зто — заболевание всего организма, а не отдельньїх органов или тканей, которьіе им пораженьї. Позтому лечение одними гормональними препаратами является недостаточньїм, а порой оказьівает вьіраженное отрицательное влияние на организм. Частота рецидивов зндометриоза в настоящее время достигает 25—ЗО % и больше. Для повьішения зффективности лечения необходимб воздействовать на ведущие патогенетические фактори (гипоталамо-гипофизарно-яичниковьіе взаимоотношения, иммун- ную систему), а также на различньїе звенья сложного патоло- гического процесса, развивающегося в организме при зндометриозе. Позтому лечение должно бьіть комплексним, с учетом индивидуальньїх особенностей организма: возраст, общесоматиче- ское состояние, отношение к беременности, течение предшест- вующих беременностей (наличие в анамнезе раннего токсикоза беременньїх является показанием к применению одновременно с синтетическими прогестинами препаратов типа терален, торекан, мажептил и др.), степень тяжести заболевания и его распространенности (вовлечение в процесе смежньїх органов) и др.
Комплексное консервативное лечение предусматривает:
1) применение гормональних препаратов с учетом их индиви- дуальной переносимости; 2) воздействие на иммунную систему путем применения иммуномодуляторов (спленин, левамизол, сан- доглобулин, Т-активин, тималин и др.), аутосьіворотки по Л. Я. Супрун (1983); 3) оксибаротерапию и УФО аутокрови (оказьівают вьіраженное иммуномодулирующее действие); 4) воздействие на антиоксидантную систему применением унитиола с аскорбиновой кислотой и токоферолом; 5) поддержание функции печени и поджелудочной железьі; 6) лечение заболеваний, затрудняющих применение гормональних препаратор; 7) устра- нение неврологических и психоневрологических проявлений и последствий зндометриоза; 8) проведение рассасивающей терапии с использованием преформированних физических и других факторов. Некоторнм больннм приходится применять лучевую терапию с максимальним фокусированием на очаги зндометриоза. Хирургическое вмешательство является компонентом комплексного лечения, но об зтом речь пойдет позднее.
Все ли пациентки, имеющие зндометриоз, нуждаюся в лече нии? С нашей точки зрения, не все. Наблюдать и притом в динамике нужно всех женщин с зндометриозом Но лечение показано лишь тем, у которих зндометриоз визивает боль, кровоте- чения, нарушение функции пораженних и смежньїх органов, развитие анемии, является причиной бесплодия или невина- шивания беременности, визивает те или иние неудобства (пач- кает белье при расположении очагов в послеоперационном рубце, пупке или на шейке матки и т. д.). Короче говоря, лечение необходимо, когда зндометриоз является клинически активним и отрицательно влияет на состояние больньїх.
У другой, меньшей части пациенток зндометриоз не вьізива- ет никаких жалоб и проявляется лишь изменением цвета его очагов (от бледно-голубих до багрово-синюшних, фиолетових или коричневих — на шейке матки, в рубце, пупке или другом месте) в зависимости от менструального цикла. Встречаются неактивние очаги позадишеечного зндометриоза.
Больньїе, имеющие клинически неактивний зндометриоз, нуж- даются в динамическом наблюдении. Однако предварительно и в процессе наблюдения необходимо четко дифференцировать его с онкологическими заболеваниями, особенно когда речь идет о не- активном позадишеечном зндометриозе.
Точно так же можно ограничиться лишь наблюдением за небольшими очагами зктоцервикального зндометриоза, которьіе вьізьівают незначительньїе коричневьіе вьіделения за 1—2 дня до месячньїх и стольно же дней после них.
Наши наблюдения показьівают, что попьітка лечить неактивний зндометриоз гормональними препаратами или неполное его удаление способствует активизации процесса. Переход неактивного зндометриоза в активний может наступить и без лечения. Однако зто происходит далеко не у всех, и чем позднее зто наступит (в более старшем возрасте), тем меньше будет трудностей в лечении.
У многих пациенток с клинически неактивним зндометриозом имеет место ановуляция. Именно зта группа женщин нуждается в особенно внимательном динамическом наблюдении. Дело в том, что наличие ановуляции с позиций современной онкогине- кологии считается фактором, предрасполагающим к развитию предопухолевьіх и опухолевьіх заболеваний зндометрия и яичников. Независимо от того, является зндометриоз клинически активним или неактивним, превращение его в структури атипи- ческой гиперплазии и железистьій рак возможно.
До начала лечения необходимо тщательно собрать анамнез (в том числе уточнить склонность к аллергическим реакциям и непереносимость больньїми тех или иньїх препаратов), разоб- раться в жалобах больньїх. Наличие учащенного мочеиспуска- ния в период усиления болей, тем более гематурия, могут свиде- тельствовать о вовлечении в процесе органов мочевьіделитель- ной системи и необходимости урологического обследования.
Склонность к запорам, вздутие живота, затруднение отхож- дения газов, вьіделение слизи и крови из прямой кишки во время месячньїх (больньїе нередко обт>ясняют зто геморроем) диктуют необходимость применения ректороманоскопии, колоно- скопии и ирригоскопии.
Если изучение жалоб и анамнеза не дает основания пред- положить распространение зндометриоза в смежньїе органи, а при влагалиіцно-прямокишечном исследовании мьі находим зна- чительние рубцово-инфильтративньїе изменения в параметрии, то урологическое обследование крайнє необходимо, так как стено- зирование одного мочеточника и развитие гидроуретера и гидро- нефроза (а у некоторьіх больньїх сморщенной почки) может происходить без сколько-нибудь вьіраженной симптоматики.
Установлено, что нарушение функции почек и мочеточников, кроме механического препятствия к оттоку мочи, может бить обусловлено гормональними изменениями, являющимися важньїм патогенетическим фактором зндометриоза.
Длительное лечение больньїх зндометриозом синтетическими прогестинами приводит к нарушению уродинамики верхних моче- вьіводящнх путей и другим отклонениям. По данньїм ряда авто- ров, прогестерон и его синтетические аналоги оказьівают воз- действие на систему р-адренорецепторов мочевьіх путей, а зстро- геньї — на системи а-адренорецепторов. В результате изменяется тонус чашечно-лоханочньїх систем и мочеточников, понижается тонус мочеточников и развивается их зктазия [Пьітель Ю. А. и др., 1974; Мартиросян А. Т., 1974; Датуашвили Т. Д., Хома- суридзе А. Г., 1979]. А. Н. Стрижаков (1977, 1985) убеди- тельно показал развитие дилатации мочеточников и лоханок под влиянием длительного лечения прогестинами.
Развивающиеся в дальнейшем рубцовая деформация и стено- зирование мочеточников в результате активного течения зндометриоза усугубляют уже имеющиеся нарушения уродинамики и затруднение оттока мочи. Подтверждением зтому могут служить сведения, приводимьіе В. И. Краснопольским и А. И. Ищенко (1987), согласно которьім (по данньїм различньїх авторов) моче- вьіделительньїе органьї вовлекаются в процесе у 16—20 % больньїх зндометриозом. Они обнаружили поражение органов мочевьідели- тельной системи у 29 (18,59 %) из 156 больньїх с распространен- ньіми формами генитального зндометриоза.
В. П. Баскаков и А. А. Семенюк из 62 больньїх, подвергнутьіх хирургическому лечению по поводу тяжельїх клинических форм распространенного зндометриоза, у половини (32 больньїх) обнаружили вовлечение мочеточников в рубцово-инфильтративньїй процесе, обусловленньїй основним заболеванием. Существенньїм подспорьем при обследовании больньїх может служить изотопная ренография, результати которой могут ориентировать в необходи- мосги углубленного урологического обследования. Обнаружение нарушения уродинамики и признаков стенозирования мочеточников диктует необходимость применения хирургического лечения. Углубленное рентгенологическое и зндоскопическое обследование должно проводиться и пациенткам при наличии у них плотного малоболезненного образования, похожего на позадишеечньїй зндометриоз, когда мучительньїе боли не носят циклического характера, а являются постоянньїми, изнуряют больньїх днем и ночью. Нередко сама женіцина точно указьівает на боли в крестце, той или иной части подвздошной кости, глубине таза. Тщательное рентгенологическое обследование позволяет у ряда таких больньїх обнаружить деструкцию костной ткани опухолевьім процессом.
К лечению больньїх с предполагаемьім зндометриозом кишечника нельзя приступать, пока не проведен тщательньїй диф- ференциальньїй диагноз с опухолевьім процессом путем применения ректороманоскопии, ирригоскопии, колоноскопии и, по показанням, гистологического исследования биопсированного материала.
Необходимо обследовать также функции печени и других органов с целью вияснення общесоматического состояния, что помо- жет решить вопрос о виборе препаратов н методике лечения.
Наличие альгодисменореи с самого начала менархе, которая прекращалась лишь во время беременности и физиологической аменореи после родов, но возобновлялась с восстановлением месячньїх, наталкивает на мьісль о врожденном зндометриозе. Вьіявление других аномалий развития (одна почка, расположе- ние одной из почек в области малого таза, подковообразная почка и т. д.) делает обоснованньїм предположение о врожденной форме заболевания, особенно если оно сочетается с аномалиями строения половьіх органов.
Кроме возраста больньїх, приходится учитьівать их желание иметь детей. В молодом возрасте предпочтительнее применять прогестиньї, прогестино-зстрогенньїе препарати и до минимума уменьшить назначение андрогенов, заменяя их в случае необ- ходимости анаболическими стероидами. В возрасте 35—40 лет и старше можно применять разнообразньїе препарати с учетом индивидуальньїх особенностей организма (исходньїй гормональний фон, сопутствующая соматическая патология, наличие гирсу- тизма ит. д.),а также переносимости тех или иньїх препаратов.
В детородном возрасте при желании иметь детей лечение проводится прерьівистьіми курсами: первьіе 2—3 курса — по 6 цик- лов с интервалами от 3 до 5 циклов между курсами в расчете на восстановление овуляции и возникновение беременности. При тяжельїх формах зндометриоза с вьіраженньїм болевьім синдромом и утрате работоспособности первьій курс лечения целесообразно продлить до 10—12 циклов с постепенньїм снижением интенсив- ности лечения и затем продолжать лечение прерьівистьіми курсами.
В процессе проведення лечения в расчете на наступление беременности необходимо убедиться в проходимости маточньїх труб путем ГСГ, лапароскопии с введением в полость матки раствора метиленового синего или другими методами. Если трубьі окажутся непроходимими, то одновременно с гормональними препаратами, иммуномодуляторами и другими компонентами приме- няется рассасьівающая терапия. Точно так же целесообразно поступать и при функциональном бесплодии (проходимьіх маточних трубах) и каличии рубцово-спаечньїх и инфильтративньїх изменений в области малого таза, обусловленньїх зндометриозом.
Поскольку одной из важньїх задач лечения больньїх зндометриозом в молодом возрасте является восстановление чадородной функции, то может возникнуть необходимость медикаментозной стимуляции овуляции препаратами из группьі нестероидньїх ан- тизстрогенов — клостильбегитом или кломифенцитратом. Зти препарати можно применять как при ановуляции, так и при не- достаточности лютеиновой фазьі цикла. Нарушения овуляции при зндометриозе могут носить стойкий и разнообразньїй характер. Позтому для вьібора адекватного метода лечения целесообразно учесть рекомендации М. И. Кольцова (1987) о дифференцирован- ном подходе к решению вопроса с учетом структурно-функциональ- ного состояния гіреовуляторного фолликула и зндометрия, что устанавливается с помощью УЗИ и тестов функциональной диа- гностики. Лечение начинают, как обьічно, с 5-го дня цикла по 50 мг клостильбегита в день в течение 5 дней. Если преовуляторньїй фол- ликул меньше 1,8 см, дозу рекомендуется удвоить. При поздней овуляции, когда вторая фаза менее 10 дней, прием препарата начинают со 2-го дня цикла. При коротком периоде гипертермии и если базальная температура не превьішает 37 °С в преовуляторньїй период (появление двойного контура фолликула и величина его менее 1,8 см) дополнительно назначают 6000 ЕД хориони- ческого гонадотрогіина внутримьішечно однократно и в некото- рьіх случаях дополнительно вводят на 6—9-е сутки по 1500 ЕД. При недостаточно вьіраженном изменении зндометрия (по данньїм УЗИ) дополнительно назначают прогестерон через 3 дня после овуляции по 1 мл 2,5 % раствора в течение 7 дней.
Тамоксифен применяют только при недостаточности лютеино- вой фазьі цикла на фоне вьісокой или умеренной зстрогенной стимуляции. При поздней овуляции прием начинают со 2-го дня цикла по 10 мг 1 раз в день в течение 6 дней, а при овуляции, соответствующей середине цикла,— с 5-го дня. При отсутствии зффекта дозу препарата увеличивают до ЗО мг в сутки или дополнительно назначают хорионический гонадотропин в дозе 6000 ЕД в преовуляторньїй период. Кроме того, при недостаточности лютеи- новой фазьі цикла хорионический гонадотропин может бьіть назна- чен по 1500 ЕД с 10-го по 15-й день цикла женщинам с низкой или умеренной зстрогенной стимуляцией или в дозе 6000 ЕД в преовуляторньїй период Приведенньїе рекОмендации М. И. Кольцова могут оказаться весьма полезньїми в коррекции нарушенного процесса овуляции у больньїх зндометриозом как после консервативного, так и после хирургического лечения.
При бесплодии, обусловленном гиперпролактинемией, показан парлодел.
Н. И. Бескровная и соавт. (1981) считают, что основное значение в лечении женщин с нарушенньїм процессом овуляции имеет восстановление нормального функционального состояния преову- ляторного фолликула, а не заместительная терапия. Кроме того, на восстановление овуляции может оказать весьма зффективное влияние низкочастотная злектростимуляция шейки матки монопо- лярньїми импульсами прямоугольной формьі — 3 курса по 10 процедур каждьій с двухнедельньїми перерьівами [Стругацкий В. М., Стрижаков А. Н., 1980]. В основе указанного метода лечения лежит шеечно-гипоталамо-гипофизарньїй рефлекс, описанньїй
С. Н. Давьідовьім (1973).
Другие видьі рефлексотерапии (иглорефлексотерапия, точеч- ньій массаж, термическое воздействие на определенньїе точки) также следует включить в арсенал методов стимуляции овуляции и коррекции недостаточности лютеиновой фазьі цикла.
Н. Кирка (1981) производил инструментальную инсеминацию женщин при нарушении процесса овуляции, обусловленного гипер-
пролактинемией, зндометриозом и при нарушении созревания фолликула. Инсеминации предшествовало лечение, направленное на восстановление нормальной овуляции. У 41,1 % женщин наступила беременность. По-видимому, и зтот метод нужно иметь в виду при решении столь сложной задачи, какой является лечение бесплодия при зндометриозе, но зто лишь при инфертильности мужа или полового партнера.
На нашем материале у большинства больньїх после комплексного лечения зндометриоза, включающего гормональньїе препара- тьі, иммуномодуляторьі, гипербарическую оксигенацию, УФО ауто- крови, преформированньїе физические фактори, радоновьіе водьі, а у ряда больньїх и хирургическое вмешательство в сберега- тельном обьеме, и устранение психоневрологических проявлений и последствий зндометриоза, наступило восстановление овуляции и затем беременности.
Подобная методика себя оправдала. При обследовании и дина- мическом наблюдении за детьми, матери которьіх лечились по поводу зндометриоза, никаких отрицательньїх влияний на развитие детей, включая и умственньїе способности, обнаружено не бьіло. Правда, отмечалась у многих из них повьішенная нервозность [Баскакова Е. Г., Баскаков В. П., Клиорин А. Н., 1977, 1980].
С наступлением беременности гормональная и рассасьіваю- щая терапия по поводу зндометриоза прекращается и принима- ются мерьі, направленньїе на сохранение беременности. Известно, что при беременностях, которьім предшествовало лечение бесплодия, увеличивается риск спонтанних абортов. Не является исклю- чением в зтом отношении и беременность, наступившая после или в процессе лечения женщин по поводу зндометриоза. Угроза самопроизвольного прерьівания беременности и/или преждевре- менньїх родов практически имеется у подавляющего большинства таких (если не у всех) женщин. Наш опьіт свидетельствует о том, что начало сохраняющей беременность терапии уже при наличии клинических признаков прерьівания почти всегда оказьі- вается незффективньїм. Успеха удаетея достичь лишь госпитализа- цией и проведением сохраняющей терапии при вьіявлении ранних признаков угрозьі прерьівания по данньїм кольпоцитологического исследования или УЗИ и/или их сочетания.
Причинами самопроизвольного прерьівания беременности у больньїх зндометриозом служат недостаточность гірогестеронового влияния, патологическая импульсация за ечет раздражения спаек и сращений с очагами генитального зндометриоза в полости малого таза, повьішенное беспокойство пациентки за судьбу беременности и состояние будущего ребенка (не отразитея ли проведеь- ное лечение на его умственном и физическом развитии), ОРВИ и др. Позтому госпитализировать таких больньїх нужно при появлении первьіх кольпоцитологических признаков угрозьі прерьівания беременности. Следует также ограничить до минимума число влагалищньїх исследований и проводить их бережно. Лечение осуществляется по тем же принципам, что и у женщин, не имеющих зндометриоза. Динамический контроль за течением беременности целесообразно осуществлять с помощью УЗИ и данньїх кольпоцитологического исследования в динамике.
Несколько слов о вьіборе гормональньїх препаратов и методике лечения в зависимости от профессии больньїх. Актрисам, педагогам, дикторам и больньїм других специальностей, связанньїх с речевой нагрузкой, применение андрогенов нежелательно из-за опасности изменения тембра голоса. Андрогеньї назначаются только с согласия самих больньїх после того, как они будут поставленьї в известность о возможном вирилизирующем действии препаратов, и зто отражается в медицинской документации. Можно рекомендовать сочетание гормонов желтого тела с анаболическими стероидами (метиландростендиол, неробол, ретаболил, нероболил и др.), оказьівающими меньшее вирилизирующее действие по срав- нению с андрогенами.
До начала лечения необходимо установить индивидуальньїе особенности менструальной функции и режима полових гормонов, в процессе лечения по данньїм тестов функциональной диагностики (кольпоцитограмм, феномена зрачка, кристаллизации и др.) контролировать наступающие изменения и корректировать методику применения препаратов.
Методики применения гормональних препаратов весьма разно- образньї.
Патогенетически обоснованное лечение хорошо представлено в работах Л. Ф. Шинкаревой и ее школьї (1972, 1980 и др.),
А. Н. Стрижакова, Л. В. Адамян (1980), А. Н. Стрижакова (1984), Б. И. Железнова, А. Н. Стрижакова (1985) и др.
Ниже приводятся примерньїе схеми лечения больньїх зндометриозом, получившие широкое распространение среди акушеров- гинекологов. Последовательность применения и дозировки препаратов изменяются с учетом индивидуальньїх особенностей больньїх и переносимости препаратов:
1. Прогестиньї без зстрогенного компонента типа норзтисте- ронацетат или зтиланацетат по 5 мг; примолют-нор или норколут по 5 мг; оргастерон, оростерон, оргометрил, континуин, тури- нал и др.
Препарати могут применяться по 1 таблетке 1 раз в день с 5-го по 25-й день менструального цикла. Курс лечения продол- жается не менее 6 циклов, при необходимости — до 12 циклов и больше. (
Больньїм с тяжелой формой заболевания более целесообразно назначать препарати непрерьівно в течение 5—6 мес, увели- чивая дозу препарата накануне и во время месячньїх на '/2 таблетки в день до 2—2,5—3 таблеток в день, и затем так же постепенно снижать дозу до 1 таблетки в день. Подобная методика
рассчитана на подавление менструальной функции, что в значи- тельной степени способствует регрессу зндометриоза. Когда менструальная функция будет подавлена, то повьішение дозьі препарата производится на основании данньїх кольпоцитологического исследования (подавление пролиферативньїх изменений). Примерньїм ориентиром могут служить дни ожидаемьіх месячньїх. Как правило, после 3 курсов лечения увеличенная доза препаратов ока- зьівается меньшей по сравнению с дозами первьіх 3 курсов.
После достижения положительньїх результатов (прекращение болей, менструальних кровотечений, некоторое уменьшение очагов зндометриоза) постепенно снижают дозу препаратов, назначая их прерьівистьіми курсами (как и при контрацепции).
Если не удаетея подавить менструальную функцию и боли продолжаютея, то, кроме назначения препаратов через рот, внут- римьішечно вводят оксипрогестерона капронат — 12,5% масляний раствор по 2 мл (250 мг) на 16-й (при 24-дневном цикле) или 18-й (при 28-дневном цикле) день менструального цикла (или гормофорт). При вьіраженной анемии и тяжелом болевом синдроме — оксипрогестерона капронат в дозе 250 мг можно вводить 2 раза (на 15-й и 20-й дни цикла).
А. Н. Стрижаков (1983, 1984) рекомендует прогестиньї без зстрогенного компонента (чистьіе гестагеньї) применять при зндометриозе яичников и с целью закрепляющей терапии после операций по поводу зндометриоидньїх кист яичников во 2-ю фазу менструального цикла — за 8 дней до ожидаемой менструации, прерьівистьіми курсами (3 мес — прием препарата, 2—3 мес — перерив) в течение 18—24 мес. Кроме того, он рекомендует вводить оксипрогестерона капронат по 125 мг на 16-й и 20-й дни менструального цикла.
При недостаточном зффекте и от добавлення прогестинов про- лонгированного действия в первьій день очередной менструации вводят внутримншечно тестзнат 10 % —1,0 (100 мг) или 1 ампулу сустанона-250 или 1 мл омнадрена-250.
Затем, по достижении положительньїх результатов и восста- новлении менструального цикла, постепенно (в течение 3—4—5 циклов) снижают интенсивность лечения.
Для зтого прогестиньї назначают лишь во 2-ю фазу менструального цикла в течение 10—12 дней. Вместо тестзната или сустанона-250 вводят анаболические стероидн — ретаболил или нероболил по 50 мг в 1-й и 10-й дни менструального цикла.
У ряда больньїх ослабление зффекта лечения прогестинами может бить обусловлено уменьшением количества цитоплазма- тических рецепторов прогестерона под влиянием прогестинов [Кузьмина 3. В., Бассалик Л. С., Муравьева Н. И. и др., 1984; Бохман Я. В., 1985]. Улучшение результатов лечения удаетея достичь еочетанним применением прогестинов и антизстрогенов, в частности тамоксифена (зитазониума). Антизстрогенн усили- вают синтез цитоплазматических рецепторов к прогестерону в зндометрии и новообразованиях [Софроний Д. Ф., 1988]. Не исключена возможность подобного влияния антизстрогенов и на очаги зндометриоза. Мьі применяем тамоксифен (зитазониум) по 10 мг внутрь 1—2 раза в день в течение 10 дней, когда в процес- се длительной гормональной терапии нужно усилить действие прогестинов. Периодически прием тамоксифена повторяєм.
2. Гораздо большее распространение получили прогестино- зстрогенньїе препарати типа бисекурина, нон-овлона, норацикли- на, овулена, ригевидона и др. Применяться они могут как про- гестиньї без зстрогенного компонента: прерьівистьіми курсами, как для целей контрацепции, и непрерьівно с увеличением дозьі накануне и во время месячньїх.
Гестагенньїе и прогестино-зстрогенньїе препарати могут бьіть рекомендованьї для больньїх различньїх возрастньїх групп и, что особенно важно, молодим пациенткам.
При сочетании зндометриоза и фибромиомьі матки применять прогестино-зстрогенньїе препарати нецелесообразно. После неко- торого улучшения в клиническом проявлении зндометриоза в течение 3—4 мес дальнейшее назначение препаратов может способ- ствовать ускорению роста фибромиомьі матки. Мьі неоднократно сталкивались с подобньїми больньїми, когда позадишеечньїй зндометриоз или в рубце подвергается частичному регрессу, а фибро- миома матки начинает увеличиваться в размерах и появляются показання к операции.
Еще несколько замечаний по поводу прогестино-зстрогенньїх препаратов. Они имеют больше противопоказаний по сравнению с прогестинами без зстрогенного компонента. Например, применение их нежелательно при патологии молочних желез (фибро- аденома, фиброзно-кистозная мастопатия и др.). Больньїм зндометриозом с сопутствующей патологией молочних желез предпо- чтительнее проводить лечение одними прогестинами или их соче- танием с андрогенами или анаболическими стероидами.
Поскольку изолированньїе формьі зндометриоза (поражение одного органа), например матки или яичника, встречаются менее чем у половини больних, то основное значение мьі придаєм не столько локализации пораження, сколько индивидуальной переносимости препаратов. Так, при вьіраженньїх диспепсических проявленнях или усугублении дизнцефальньїх нарушений (усиление головних болей, головокружения, появлення рвотьі), сниже- нии жизненного тонуса, либидо «виновньїй» препарат нужно заменить другим, легче переносимьім.
И еще одно уточнение. Назначение зстроген-гестагенньїх препаратов при аденомиозе матки требует внимательного контроля за величиной матки (с помощью УЗИ и бимануального исследования в процессе лечения). Дело в том, что после клиниче- ского улучшения в течение 5—6, реже —9—12 мес, у части боль- ньіх начинается увеличение органа за счет фибромиомьі и приходится ставить вопрос об оперативном лечении. По-видимому, у зтих женщин, кроме зндометриоза, в матке бьіли небольшие узльї (зачатки) фибромиомьі, которьіе под влиянием зстрогенного компонента стали увеличиваться.
Если ведущим проявлением зндометриоза является бесплодие при сохраненной проходимости маточньїх труб, а боли мало виражену или вовсе отсутствуют, то мьі рекомендуем проводить лечение непродолжительньїми курсами в течение 3—4 циклов с посте- пенньїм увеличением интервалов с 2 до 5—6 циклов. Зндометриоз у таких жеНщин обьічно локализуется в яичниках, на задних листках широких маточньїх связок и/или брюшине маточно-прямокишечного углубления и распознается во время лапароскопии или лапаротомии, проводимой по тем или иньїм показанням. К прогес- тинам мьі добавляєм иммуномодуляторьі (левамизол, спленин или др.). Кроме того, в течение длительньїх перерьівов (в 5—6 и более циклов) проводим коррекцию овуляции по ранее изложенной методике. Если же цикл полноценньїй, двухфазньїй, то основное внимание уделяем воздействию на иммунную систему назначением левамизола, спленина, УФО аутокрови, оксибаротерапии, устране- нию вегетоневротических нарушений. От назначения гормональних препаратов таким пациенткам можно воздержаться.
При склонности к гиперкоагуляции крови, хронических тром- бофлебитах, посттромбофлебитическом синдроме, флебитах проге- стино-зстрогеннне препарати противопоказани. Их назначают лишь после излечения зтих заболеваний.
Значение разбираемого вопроса возрастает в связи с тем, что зндометриоз визивает активизацию системи гемостаза. Проводи- мая гормональная терапия, особенно препаратами, принимаемими внутрь, и обширние хирургические вмешательства по поводу зндометриоза с длительной инфузионно-трансфузионной терапией также усиливают активизацию системи гемостаза. Позтому ряд больньїх зндометриозом с повишенним риском развития тромбо- змболических осложнений (варикозное расширение вен нижних конечностей, хронический рецидивирующий тромбофлебит и посттромбофлебитический синдром при наличии анемии, кардиаль- ной патологии, ожирения, инфаркт миокарда или легкого в процессе гормональной терапии) и невозможности отсрочить комплексную терапию в связи с тяжелой клинической формой заболевания следует госпитализировать и в стационарних условиях отработать (подобрать) сочетание гормональних препаратов, антикоагулянтов непрямого действия и повязок с антикоагулянт- ньіми мазями (гепариновой, гепароидом, троксевазином, пергале- ном, венорутоном и др.). В дальнейшем больньїе продолжают лечение амбулаторно под контролем тестов системи гемостаза.
Наш опит показивает, что в создавшейся ситуации, когда зто возможно, предпочтение следует отдать парентерально вводи- мьім препаратам (океипрогестерона капронат, гормофорт и дру- гие в сочетании с андрогенами или анаболическими стероидами). Они .меньше по сравнению с принимаемьіми внутрь гормональними препаратами активизируют систему гемостаза. Кроме того, при обострении хронического тромбофлебита, в том числе обуслов- ленном гормональной терапией, хорошо зарекомендовали себя внутримьішечньїе введення бивелина по 5 мл 2 раза в день в течение 10 дней. Зтот препарат бьістрее других купирует воспали- тельньїй процесе в стенке вен. Его можно сочетать с антикоагулянтами непрямого действия и повязками с антикоагулянтньїми мазями.
После купирования обострения хронического тромбофлебита варикозно расширенньїе веньї нижних конечностей целесообразно удалить. Зто позволит продолжить комплексную терапию по поводу зндометриоза и уменьшит риск развития тромбозмболиче- ских осложнений.
Побочньїе действия, связанньїе с применением синтетических прогестинов, в виде тошнотьі, рвотьі, потери аппетита, голово- кружения, снижения либидо и др., могут бьіть устраненьї назна- чением мягких нейролептиков типа терален (по 1 таблетке 3 раза в день перед едой в течение первьіх 1—2 циклов приема прогестинов; затем дозу уменьшают до 2—1 таблетки в день перед едой). После прикрьітия зтим препаратом первьіх 3 курсов лечения прогестинами необходимость в нем отпадает. Точно такое же действие оказьівает препарат торекан. Назначают его так же перед едой. В разбираемом аспекте хорошо зарекомендовало себя внут- римьішечное введение спленина по 1—2 мл в день в течение пер- вого цикла лечения прогестинами.
Предварительное лечение заболеваний печени и желчного пузьіря, особенно с использованием курортних факторов, позволяет проводить лечение более успешно. У ряда больньїх лечение удается продолжить при дополнительном назначений препаратов, поддерживающих функцию печени и поджелудочной железьі (пан- зинорм, зимоген, холензим, фестал, липостабил, фламин).
У некоторьіх пациенток прием прогестинов или других гормональних препаратов оказьівает анаболическое действие — избьіточную прибавку массьі тела. Позтому заметная прибавка массьі тела в период гормональной терапии диктует необходимость заменьї одного препарата другим.
3. Хорошо зарекомендовало себя сочетанное применение препаратов желтого тела с андрогенами или анаболическими стероидами. Удобнее других оказалось введение препаратов пролонги- рованного действия. Например, на 16 — 17—18-й или 19-й день менструального цикла (однократно в один из дней в зависимости от продолжительности менструального цикла от 24 до ЗО и более дней) больньїм вводят оксипрогестерона капронат 250 мг (12,5 % —2 мл), а в 1 -й день менструального цикла вводят тестзнат в дозе 100 мг (10% — 1 мл) или 1 ампулу (1 мл) тетрастерона (сустанон-250), также однократно.
Если же применяют тестзнат или сустанон-250 и оксипрогестерона капронат, то после подавления активности зндометриоза (З—4 курса) можно перейти на метиландростендиол по 0,025 г или метилтестостерон по 0,005 г под язьік 2—3 раза в день в течение 15 дней, начиная с 5—7-го дня менструального цикла. Пер- оральное применение продолжается 3—4—6 курсов с постепенньїм снижением ДОЗЬІ.
При отсутствии препаратов желтого тела пролонгированного действия последние могут бьіть замененьї обьічньїм масляньїм раствором прогестерона, которнй вводится внутримьішечно в дозе 50—25 мг на иньекцию через день, 3—4 раза во 2-ю фазу менструального цикла с постепенньїм снижением дозьі с таким расчетом, чтобьі закончить введение прогестерона за 1—2 дня до очередньїх месячньїх.
Вместо тестзната, тетрастерона (сустанона-250) можно вводить тестостерон-пропионат по 50 мг (5 % — 1 мг) внутримьішечно через день, 8 раз, начиная с 4—5-го дня менструального цикла. Прогестерон или оксипрогестерона капронат вводится, как указано вьіше. После 3 курсов (циклов) лечения дозу тестосте- рон-пропионата начинаем снижать до 6—5—4 иньекций (при ус- ловии стойкого уменьшения пролиферативньїх изменений влага- лищного зпителия). В дальнейшем после достижения стадии кли- нической стабилизации зндометриоза можно перейти на суб- лингвальное применение метилтестостерона или метиландростендиол а.
Снижение дозьі препаратов желтого тела также определяется получаемьіми результатами лечения, данньїми кольпоцитологиче- ского исследования (появление лютеиновьіх преобразований).
В процессе лечения дозу препаратов, продолжительность курсов лечения, нередко сами препарати приходится изменять в зависимости от получаемьіх результатов, данньїх кольпоцитологиче- ского исследования, переносимости препаратов, обострения сопутствующей соматической патологии, появлення и вьіраженности аллергических реакций и ряда других особенностей, о чем пойдет речь ниже.
Следует обратить внимание на недопустимость резкой отменьї препаратов, применяемьіх в больших дозах без предварительного постепенного снижения дозьі. В противном случае нередко насту- пает ухудшение самочувствия больньїх, повьішение нервозности, может возникнуть маточное кровотечение.
После достижения положительньїх результатов (прекращение болей во время месячньїх и независимо от них, уменьшение менструальних кровопотерь, нормализация функции кишечника, органов мочевнделительной системи и половой функции, восстановление трудоспособности) у одних больньїх и достижения фази клини- ческой стабилизации у других в лечении делается перерьів на З 4 -5--6 мес и более.
Продолжительность перерьівов определяется достигнутьіми результатами лечения, желанием иметь детей, наличием сопутствующей соматической патологии, которая может обостряться в процессе гормональной терапии, появлением аллергической реакции, непредвиденньїми ситуациями (перелом трубчатьіх костей, ургентньїе операции) и другие факторьі. Регресе самих очагов зндометриоза происходит крайнє медленно.
В последние годьі довольно широкое распространение за рубе- жом и в меньшей степени у нас в стране получил антиго- надотропньїй препарат даназол, представляющий производное синтетического стероида 17р-зтинилтестостерона. В литературе представленьї различньїе аспекти применения даназола. XV. Отошзкі, М. СоНеп (1975) сообщили о лапароскопических и ги- стологических изменениях зндометриоза под влиянием лечения даназолом. Н. Регіегзеп и соавт. (1984) также изучали изменение морфологии зндометриоза в процессе лечения Л. Ьерраіиоіо и соавт. (1983) представили информацию об изменении тестов ЬКР и ТКР при длительном лечении даназолом.
К. Оіскеу и соавт. (1984) изучали влияние даназола на уро- вень зстрадиола сиворотки крови и побочние явлення, связанние с гірименением препарата. А. ОоЬегІ и соавт. (1984) с помощью лапароскопии контролировали результати лечения зндометриоза даназолом.
Препарат принимают внутрь в дозах от 100 до 800 мг в сутки, чаще по 400 мг в сутки в течение 3—12 мес. Зарубежние и отечественние автори [Стрижаков А. Н., 1985; Конде А. М. и др., 1987] отмечали более вираженний зффект при лечении легких степеней и малих форм зндометриоза.
Наряду с положительним влиянием даназола, виражающимся в уменьшении болей, размеров очагов зндометриоза, а у ряда пациенток - и в наступлении беременности, заслуживают при- стального внимания побочние действия. Последние проявляются тошнотой, приливами, гирсутизмом, снижением тембра голоса, прибавкой масси тела, отеками, головними болями, чувством жара, снижением либидо; иногда появляются мишечние боли, себорея. У ряда пациенток уменьшаются молочньїе желези. Имеются сообщения о гепатоцеллюлярной недостаточности, визванной приемом даназола, ухудшении функции почек и сердечной деятельности, усугублении гипертонической болезни и ряда других заболеваний.
Таким образом, по разнообразию побочное действие даназола практически превосходит все применяемие для лечения зндометриоза препарати. Т. Н. Тузенко (1985, 1987), Л. В. Адамян и соавт. (1987) убедительно показали отрицательное влияние даназола на функцию почек.
Автор монографии располагает небольшим опьітом ирименения даназола. Бьіли использованьї дозьі по 400 мг в сутки пациенткам в возрасте старше 40 лет. Однако более 3 мес ни одна из 12 пациенток не могла перенести лечение из-за вьіраженньїх побочньїх влияний, о которьіх говорилось вьіше. Видимо, даназол целесообразно применять при строгом соблюдении гіротивопоказаний и индивидуальной переносимости препарата.
Вьіше бьіло сказано о значительной роли нарушения иммунного гомеостаза в патогенезе зндометриоза. Позтому воздействие на иммунную систему больньїх представляется вполне обоснован- ньім. С зтой целью используются иммуномодуляторьі (левамизол (декарис), спленин, минтезол, Т-активин, тималин и др.; в раннем послеоперационном периоде хорошо зарекомендовало себя внутри- венное капельное введение сандоглобулина по 100 мл 1 раз в сутки в течение 2—3 сут), УФО крови и гипербарическая оксигенация. Л Я Супрун (1983) весьма успешно с целью коррекции иммунньїх нарушений применяет аутосьіворотку.
По мнению Л. ВасН (1980), левамизол (декарис) обладает свойствами, сходньїми с тимопозтинами — гормонами тимуса, от- ветственньїми за коррекцию дифференцировки и пролиферации лимфоцитов. Считается, что левамизол способен усилить слабую реакцию клеточного иммунитета, ослабить сильную и не дейст- вовать на нормальную [Машковский М. Д., 1985], т. е. оказьівает иммуномодулирующее действие. На зтом основании препарат стал широко применяться в клинической практике [Фарбер Н. А., 1980]. Использовались глистогонньїе разовьіе дозьі препарата —- по 150 мг в сутки. При зтом оказались довольно вьіраженньїми по- бочньїе влияния в виде головних болей, нарушения сна, повьішения температури тела, аллергических кожних реакций и агрануло- цитоза. Более того, наблюдалось иммунодепрессивное действие препарата, что подтвердили исследования Л. Я. Супрун (1983) у больньїх зндометриозом. Позтому больньїм зндометриозом, нередко ослабленньїм обильньїми маточними кровотечениями и/или неврологическими нарушениями, сопутствующей соматической патологией, очаговой инфекцией при сниженной неспецифической сопротивляемости организма, применение левамизола в указанньїх вьіше дозах себя не оправдало из-за вьіраженньїх побочньїх реакций.
По предложению Ю. Н. Зубжицкого, Н. В. Старцева (1982), а в дальнейшем и мьі стали применять левамизол в виде таблеток декариса по 18—20 мг 1 раз в день в течение 3 дней. Трехдневньїе приемьі повторяют 4 раза с4-дневньіми интервалами.
Совместная с Н. В. Старцевой и соавт. (1985) работа под- твердила благоприятное влияние включення небольших доз левамизола (18—20 мг) в комплексное лечение 65 больньїх зндометриозом. Препарат назначали вместе с синтетическими прогестинами или добавляли к гормональним препаратам в случае недостаточ-
ного зффекта их применения в течение 1 3 лет, а также при-
меняли после вьіполнения операций в сберегательном обьеме или более радикальних вмешательств, когда приходилось оперировать и на смежньїх органах. Левамизол назначался одновременно или в интервалах между курсами гормональних препаратов. У всех больньїх в процессе комплексного лечения били достигнути по- ложительние результати.
Добавление левамизола при отсутствии зффекта от лечения половими гормонами позволило значительно улучшить результати лечения и отказаться от намеченного хирургического вмешатель- ства у 16 из 21 больной, несмотря на то, что у всех било установлено вовлечение в процесе мочевого пузьіря прямой и сигмовидной кишки.
Специально следует подчеркнуть целесообразность применения левамизола пациенткам с распространенними формами зндометриоза и при полноценном двухфазовом менструальном цикле, когда дисфункция иммунной системи является важним пато- генетическим фактором заболевания.
Итак, применение левамизола в небольших дозах, в том числе и в комплексном лечении, дало хороший клинический зффект у большинства больньїх, что виражалось в уменьшении размеров очагов зндометриоза, уменьшении или исчезновении болей, норма- лизации менструальной функции, наступлении беременности у не- которих, уменьшении аллергических реакций на гормональние препарати, и у ряда больньїх позволило отказаться от наме- ченной операции.
Положительние клинические результати коррелировали с результатами исследования тестов иммунной системи. Применение левамизола приводит к снижению уровня иммунних комплексов к тканям яичника и зндометрия, что способствует восстановле- нию овуляции и имплантации оплодотворенной яйцеклегки [Стар- цева Н. В. и др., 1985].
Вьіраженное благоприятное влияние на состояние иммунной системи оказьівает УФО аутокрови больньїх и оксибаротерапия.
УФО аутокрови больньїх зндометриозом ми проводили отечест- венним аппаратом «Изольда» из расчета 1 мл крови (1-й сеанс) и затем 1,5—2 мл на 1 кг масси тела больной. Всего производили З- 5 облучений. Через 2--3 мес, а при затяжной реконвалесценции в послеоперационном периоде и раньше, облучение аутокрови повторяется.
Гипербарическая оксигенация (ГБО) показана при заболе- ваниях, в которих важним патогенетическим звеном является вираженная обшая или местная гипоксия. Ми сочли целесообраз- ним включить ГБО в комплексное лечение больньїх зндометриозом на том основании, что при зндометриозе, особенно распространен- них его формах, имеют место вьіраженние рубцово-инфильтра- тивние, а порой и склеротические изменения в зоне пораження.
Результатом зтого являются ухудшение микроциркуляции и крово- снабжения органов малого таза и прилежаїдих отделов кишечника (если они пораженьї), затруднение венозного оттока от них. Возникает местная гипоксия тканей, а в период болевого приступа — спазм сосудов миокарда, что у ряда больньїх приводит к стенокардии.
Указанньїе изменения в определенной степени ответственньї за нарушение окислительно-восстановительньїх процессов, мем- бранной проницаемости, перекисного окислення липидов, вьіброс биогенньїх аминов и других отклонений, которьіе, по-видимому, являются одной из причин возникновения болей (раздражаются нервньїе рецепторьі в зоне пораження).
Н. Л. Лузина, Л. П. Бакулева (1987) изучали нарушения перекисного окислення липидов в патогенезе болевого синдрома. На зтом основании авторьі успешно применили антиоксидантний препарат а-токоферола ацетат (витамин Е) в комплексном лече- нии альгодисменореи у больньїх хроническим сальпингоофоритом.
Используя ранее вьіполненньїе исследования Е. В. Костю- шова (1984) с учетом важной роли антиоксидантной системи в физиологических процессах и поддержании неспецифической со- противляемости организма, начиная с 1985 г. мьі применили унитиол с аскорбиновой кислотой и а-токоферола ацетат в комплексном лечении больньїх зндометриозом. По нашому мнению, подобное сочетание преследовало цель поддержать функцию антиоксидантной системи, повисить ее буферную емкость. Более вьі- раженное действие оказьівает гипербарическая оксигенация (ГБО).
Режим лечения сжатьім кислородом подбирается индиви- дуально с учетом показателей периферической и центральной ге- модинамики, периферической крови (рОг—1,5—1,7 ата), изопрес- сия — 40—60 мин 1 — 2 раза в сутки, курс лечения — 15—20 сеан- сов [Бессчетнова А. И., 1987]. ГБО мьі включаєм в комплексное консервативное лечение, а также применяем в послеоперационном периоде. Кроме того, ГБО способствует снижению аллергической готовности организма, оказьівает благоприятное влияние на им- мунную систему, улучшает микроциркуляцию в зоне гипоксии, уменьшает вегетативную лабильность, поддерживает функцию миокарда, печени и других органов и систем. У всех 60 больньїх, за исключением 4 человек, полученьї хорошие результати. Отсутствие зффекта от лечения с использованием ГБО гормональних препаратов, иммуномодуляторов и других компонентов является показанием к уточненню диагноза и пересмотру тактики лечения. Так, у 4 больньїх бьіл обнаружен нефроптоз, у 1 — сужение чревного ствола.
Касаясь влияния ГБО на гуморальний и клеточньїй иммунитет, следует учесть возможность не только стимулирующего, но и иммунодепрессивного действия у некоторьіх больньїх. В зтом проявляется еще одна из многочисленньїх особенностей зндометриоза.
Наиболее вьіраженное благоприятное влияние на клинические проявлення и регресе зндометриоза оказьівают наступление беременности, которая заканчивается родами, и лактация в период физиологической послеродовой аменореи.
Повторньїе и последующие курсьі лечения, как правило, являются менее интенсивньїми как по продолжительности, так и по суммарной дозе используемьіх препаратов.
Показанием к возобновлению лечения служит появление признаков рецидива или обострения заболевания, а также данньїе кольпоцитологического исследования, свидетельствующие О ПОВЬІ- шении зстрогенной стимуляции и уменьшении или исчезновении лютеиновьіх преобразований в зпителии влагалища.
При изучении причин обострения и рецидива зндометриоза [Баскаков В. П., Шмидова В. Ф., 1974] оказалось, что первое место среди них по значимости занимают абортьі. Затем следуют нерадикальньїе операции по поводу зндометриоза, особенно когда в результате зтого прекращается менструальная функция, а яич- ники или их часть сохраняются. Например, после надвлагалищной ампутации матки оставляется перешеек матки, пораженньїй зндометриозом, очаг позадишеечного зндометриоза или другой локализации. У зтих больньїх в ближайшие месяцьі после операции и реже через год зндометриоз приобретает особенно неблагоприятное течение, вьізьівает сильньїе боли, обнаруживается вра- стание в смежньїе органьї (стенку кишки, мочевой пузьірь, моче- точники с нарушением их функций).
Мнение некоторьіх авторов [Мандельштам А. 3., 1967] о воз- можном регрессе зндометриоза, оставленного в стенке прямой кишки, после удаления матки и сохраненной функции яичников на нашем материале (более 3000 операций по поводу различньїх локализаций зндометриоза) не подтвердилось. При зтом темп роста становился значительно вьіше, чем до удаления матки.
Третье место среди причин обострения и рецидива зндометриоза занимают диатермохирургические вмешательства на шейке матки. Достигнутьіе консервативной терапией положитель- ньіе результати лечения зндометриоза после диатермокоагуляции или конизации шейки матки практически у всех больньїх сводятся на нет, особенно если диатермохирургические вмешательства производились неоднократно. Бьістрее других активизируются зндометриоз перешейка матки, позадишеечньїй зндометриоз, влагалища и промежности, преимущественно у молодих женщин.
Указанньїе причини (аборти, нерадикальньїе операции по поводу зндометриоза и диатермохирургические вмешательства) вьі- зьівали обострение или рецидив зндометриоза у всех наблюдаемьіх нами больньїх. Кроме того, рецидив может наступить после тяже- лой нервно-психической травмьі, обострения аднексита.
Хирургические вмешательства по поводу кишечной непроходимости, перфоративной язвьі желудка или двенадцатиперстной кишки, перитонита или перфорации желчного пузьіря и даже плановьіе операции (удаление варикозно-расширенньїх вен ниж- них конечностей, удаление фиброаденомьі молочной железьі, грьіжесечение) могут способствовать обострению и рецидиву зндометриоза.
Мьі наблюдали также рецидив зндометриоза после сьівороточ- ного гепатита, обострения хронического холецистохолангита, тя- жельїх форм гриппа и ОРВИ. У 2 больньїх рецидиву зндометриоза яичников (ранее они бьіли оперированьї по поводу зндометриоза матки и яичников) предшествовали тяжельїе аллергические реакции, связанньїе с применением трихопола. В меньшей степени и не у всех больньїх может наблюдаться рецидив зндометриоза после родов. Из 22 наших пациенток, лечившихся до родов по поводу зндометриоза, рецидив наступил у 16 женщин в период от 3 до 12 мес, считая от восстановления месячньїх. У осталь- ньіх 6 женщин рецидива не наблюдалось в течение 1—8 лет.
Распознаванию рецидива зндометриоза в климактерическом периоде (так назьіваемая парадоксально активная фаза зндометриоза) может помочь наличие у зтих больньїх клинических проявлений зндометриоза в более молодом возрасте, что устанав- ливается ретроспективно тщательньїм собиранием анамнеза. У таких больньїх после активного проявлення заболевания в своє время наступил период клинической стабилизации, а затем и полное прекращение активности зндометриоза. Пациентки и наблюдавшие их врачи забьіли об зндометриозе, и появление болей в животе, кишечних кровотечений, признаков кишечной непроходимости и других жалоб начинает трактоваться в ином плане. Нередко рецидиву зндометриоза с наступлением климакса предшествуют нервно-психические травми (у 8 из 12 наших пациенток) .
По-видимому, рецидив зндометриоза в климактерическом периоде можно обьяснить возрастньїм изменением метаболизма полових гормонов — нарастание зстрогенной стимуляции при неком- пенсированном дефиците гормона желтого тела. Зто мнение у наших пациенток подтверждено данннми кольпоцитологического исследования и определением уровня ФСГ и ЛГ.
Таким образом, причини обострения и рецидива зндометриоза весьма разнообразньї, и необходимость противорецидивного лечения очевидна. Однако решение зтого вопроса требует уточнення с учетом значимости рассмотренннх факторов и индивидуаль- них особенностей организма, а именно: после абортов (искусствен- них и самопроизвольних), диатермохирургических манипуляций на шейке матки и стенках влагалища, а также нерадикальних операций по поводу зндометриоза противорецидивное лечение следует считать показанннм всем больньїм, так как в противном случае рецидив заболевания неизбежен. Вопрос о его продолжи- тельностн, ннтенсивности н вьіборе гормональних препаратов, подключеннн расеасьівающей терапии, курортних и других факторов решается индивидуально с учетом возможной причини рецидива, возраста пациенток, тяжести заболевания, распространен- ности процесса и других особенностей.
После аборта и диатермохирургических вмешательств про- тиворецидивное лечение продолжается ориентировочно в течение 6—9 мес. После нерадикальньїх операций по поводу зндометриоза оно проводится значительно дольше (до 3—5 лет и больше). У молодих женщин, когда удаетея сохранить менструальную и чадородную функцию, лечение проводится с раечетом на наступле- ние беременности (прерьівистьіми курсами с повторением после воздействия факторов, ведущих к обострению заболевания).
Сложнее обстоит дело с лечением молодих женщин, когда после удаления матки остается сохраненной функция яичников. Практически зтим женщинам приходится периодически повторять курси лечения в течение многих лет.
Пациентки в возрасте 40 лет и старше, нерадикально опери- рованньїе по поводу зндометриоза с удалением матки, также нуждаютея в лечении, если и не столь продолжительном, как более молодьіе женщиньї, то не менее интенсивном. Расчет на использование одних гестагенов, в том числе и пролонгированного действия, на нашем материале оправдал себя лишь у 20 % боль- ньіх из ‘числа тех, кому он бьіл применен. Лучшие результати бьіли полученьї от сочетания гестагенов с андрогенами или анабо- лическими стероидами.
После нервно-психической травмьі, обострения аднексита, хи- рургических вмешательств, не связанньїх с половими органами, противорецидивное лечение целесообразно начинать лишь с проявлением начальних признаков рецидива зндометриоза, не дожи- даясь его вьіраженной активизации. Подобная тактика обуслов- лена тем, что рецидив зндометриоза наступает не у всех больньїх зтих групп.
В процессе длительного лечения по поводу зндометриоза, включающего основной курс, закрепляющую (после операции), поддерживающую и противорецидивную терапию, мьі практикуєм периодическую госпитализацию больньїх 1—2 раза в год ероком на 1 —1,5 мес. Особенно целесообразно зто делать после действия факторов, способствующих обострению и рецидиву заболевания. В стационарньїх условиях дополнительно обследуем больньїх (УЗИ, изотопная ренография, по показанням применяем зндо- скопическое, урологическое, иммунологическое и другие обследования). Результати сопоставляем с ранее полученньїмн данньїми и одновременно проводим комплексное лечение с использованием иммуномодуляторов, УФО аутокрови, оксибаротерапии, префор- мированньїх физических факторов и других видов рассасьіваю- щего лечения, рефлексотерапию, магнитотерапию, ЛФК, радо- новьіе ванньї. Проводятся коррекция имеющейся соматической патологии, санация очагов локальной инфекции. С участием психоневролога устраняются неврологические нарушения. Подоб- ньій подход позволяет свести к минимуму применение гормональних препаратов или обойтись без них на данном зтапе. После такого лечения, когда больньїе чувствуют настоящую заботу и внимание, ремиссия продолжается до года, а то и больше.
Если же комплексное лечение в упомянутом об'єме плюс гормонотерапия не помогают, нужно искать сопутствующую пато- логию (нефроптоз, дискогенньїй радикулит, остеохондроз, суже- ние цистерньї конского хвоста, перидурнт и др.).
У пациенток всех возрастньїх групп большого внимания заслу- живает состояние кардиальной патологии. Отрицательное влияние зндометриоза на сердечную деятельность, по мнению А. П. Скока и соавт. (1980), развивается в результате гемоциркуляторньїх нарушений, реализуемьіх через гипоталамо-гипофизарную систему, активизация которой, особенно в период длительньїх и мучительньїх болей, сопровождается усилением вьіброса корти- коидов и катехоламинов. Интенсивное поглощение миокардом зтих веществ из крови может обусловить вьіраженньїй отрица- тельньїй зффект, вплоть до образования очагов некроза в сердеч- ной мьішце [Скок А. П. и др., 1980].
Заслуживает уточнення вопрос об аднексите и других воспали- тельньїх процессах внутренних полових органов у больньїх зндометриозом. Они обусловленьї и поддерживаются циклической трансформацией очагов зндометриоза (обьічно являются вторич- ньіми). Такие воспалительньїе процессьі отличаются упорним теченнем. Вначале воспаление носит асептический характер, в дальнейшем может наслоиться действие микробного фактора.
Однако и до присоединения инфекционного компонента к воспалительному процессу в зоне зндометриоза асептическая вос- палительная реакция индуцирует сенсибилизацию организма к инфекционньїм агентам в других очагах (пиелонефрит, хронический тонзиллит, гайморит, фронтит, холецистохолангит и др.). Особенно неблагоприятньїе условия складьіваются, когда зто про- исходит на фоне ОРВИ или вскоре после нее. С другой сторони, обострение аднексита после охлаждения, гриппа, физического и нервного напряжения почти всегда приводит к рецидиву зндометриоза. Позтому больньїм зтой группьі необходимо противо- воспалительное лечение сочетать с комплексной терапией по поводу зндометриоза. Если же обострение воспалительного процесса полових органов носнт гнойньїй характер и/или произойдет нагноение зндометриоидной цистаденомьі яичника, то необходимо своевременно применить хирургическое лечение.
Когда возникает необходимость в проведении антибактериаль- ного лечения по поводу воспалительного процесса полових органов у больньїх зндометриозом, то необходимо учитьівать полимикроб- ньій характер возбудителей, значительная роль среди которьіх принадлежит неспорообразующим аназробам. Наиболее частими возбудителями являются бактероидьі, фузобактерии, пептококки и пептострептококки. Вьісокозффективньїми в отношении многих неспорообразующих аназробов являются препарати группьі метронидазола (флагил, метроджил, трихопол) и тинидазола (триканикс, фасижин). Практически удобно назначать ректаль- ньіе свечи с метронидазолом или трихополом по 0,5—1 г 2 раза в день в течение 7—10 дней. Одновременно внутрь можно назначить бисептол или другие препарати. При гнойном воспалении, особенно когда приходится оперировать, предпочтительнее с самого начала операции, если зто не бьіло сделано раньше, начинать капельное внутривенное введение препаратов метронидазола или тинидазола.
Хронический гепатит, обострение хронического холецисто- холангита и панкреатита, гастродуоденита, знтероколита и других заболеваний органов желудочно-кишечного тракта могут вьізьі- вать активизацию зндометриоза. Таким больньїм прежде всего необходимо лечить гепатит, холецистит, панкреатит, что будет способствовать нормализации метаболизма собственньїх полових гормонов н в определенной степени благоприятно сКажется на зндокринном патогенетическом факторе зндометриоза. Что же касается противорецидивного лечения по поводу зндометриоза, то оно должно проводиться без гормональних препаратов с исполь- зованием иммуномодуляторов, ГБО, унитиола с аскорбиновой кислотой, УФО аутокрови, токоферола и других компонентов комплексной терапии. Снижение зстрогенной стимуляции, если в зтом будет необходимость, может бьіть достигнуто рефлексо- терапией.
Вопрос о начале гормональной терапии, включая вьібор препаратов, их дозировку, продолжительность лечения, назначение средств, поддерживающих функцию печени, решается совместно с терапевтами.
В процессе проведення комплексного лечения с использова- нием гормональних препаратов чрезвьічайно важное значение имеет предотвращение отрицательного влияния длительной гормональной терапии на органи желудочно-кишечного тракта, прежде всего на печень и поджелудочную железу. Є зтой целью больньїм назначают препарати, поддерживающие функцию указанньїх органов. Если ранее не бьіло заболеваний печени и/или под- желудочной железьі, то прием препаратов, поддерживающих их функцию, можно рекомендовать через 6—12 мес от начала гормональной терапии. При наличии в анамнезе гепатита, холецистита, желчнокаменной болезни с холецистзктомией, холецистохолангита и панкреатита указанное лечение целесообразно проводить одновременно с гормональной терапией зндометриоза.
Для поддержания функции печени больньїм назначают легалон или липостабил, или карсил, или циквалон, или Лив-52, или метионин в общепринятьіх дозировках. Указанньїе препаратьі можно сочетать с зссенциале-форте или оксафенамидом. Кроме того, в пищевой рацион включают липотропньїе вещества (творог, треску, овсянку), комплекси внтаминов, отварьі желчегонньїх трав, тюбажи с сорбитом и соответствующую диету.
Для поддержания функции поджелудочной железьі больньїм назначают панкреатин или дигестал, или фестал, или панзинорм, или мезимфорте, или панкурмен и др. (только один из препаратов, с учетом индивидуальной переносимости и вьіраженности желае- мого зффекта). Если после гепатита и/или панкреатита прошло менее 2 лет, то совместно с терапевтом, а лучше — гепатологом или гастрознтерологом оценить функцию печени и поджелудочной железьі и решить вопрос о возможности проведення гормональной терапии по поводу зндометриоза.
При наличии у больньїх хронического холецистита рекомен- дуется холензим по 1 таблетке 3 раза в день после едьі, берберина бисульфат в таблетках (0,005 г) по 1—2 таблетки 3 раза в день перед едой, холосас по 1 чайной ложке 3 раза в день, фламин (0,05 г) по 1 таблетке 3 раза в день.
При желчнокаменой болезни комплексное лечение больньїх с использованием гормональних препаратов возможно только после холєцистзктомии. В противном случае в процессе лечения, особенно пероральньїми прогестинами, всегда наступает обострение заболевания вплоть до перфорации желчного пузьіря. В зтом мьі имєли возможность убедиться у 4 больньїх. У зтих пациенток до наступления перфорации наличие камней в желчном пузьіре не бьіло установлено.
Позтому в процессе консервативного лечения по поводу зндометриоза крайнє желательно произвести УЗИ органов брюшной полости. Оно позволит исключить или обнаружить наличие камней в желчном пузьіре, гидронефротическую трансформацию или другую патологию, диктующую необходимость пересмотра плана ведення больньїх в сторону хирургического вмешательства.
Если больньїе зндометриозом страдают язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и/или гастритом с повьішен- ной кислотностью, то необходимо в период приема внутрь гормональних препаратов рекомендовать метилурацил по 0,5 г 3—4 раза в день во время или после едьі в течение 3 нед. Кроме того, можно рекомендовать витамин У по 0,1 г 3—4 раза в день после едьі. Хорошо зарекомендовало себя в подобной ситуации применение фосфалугеля, альмагеля, облепихового масла.
При необходимости продолжать лечение по поводу зндометриоза в период обострения язвенной болезни (в связи с сильними болями и маточними кровотечениями) следует перейти на парентеральное введение оксипрогестерона капроната (ОПК) в сочетании с ретаболилом или нераболилом или ОПК с андрогенами, если позволяют возраст и профессия пациентки. Кроме того, некоторьім больньїм можно приготовить ректальньїе свечи с метилтестостероном по 0,01 г и применять их 1 раз в день в течение 15—20 дней, начиная с 5—7-го дня менструального цикла.
Вообще в период обострения зндометриоза и сопутствующих заболеваний лечение оказьівается более зффективньїм в стацио- нарньїх условиях. /
Заслуживает внимания следующее положение. Терапия, на- правленная на восстановление и поддержание функции печени и поджелудочной железьі, позволяет не только проводить комплексное лечение по поводу зндометриоза и бьістрее достичь желаемого зффекта, но у ряда больньїх удается перевести зндометриоз в стадию клинической стабилизации без применения гормональньїх препаратов По-видимому, решающее значение в подобньїх наблю- дениях играет нормализация метаболизма половьіх гормонов под влиянием улучшения функции печени и иммунного гомеостаза.
Гормональная терапия зндометриоза оказьівается менее зф- фективной при наличии у больньїх анемии, которая неблагоприятно влияет на функцию многих органов, прежде всего печени. Таким больньїм показана гемостимулирующая и гемозаместительная терапия (трансфузия отмьітьіх зритроцитов, зритроцитарной взве- си и других компонентов крови), а также поддержание функции печени. Обязателен динамический контроль за белками крови с учетом того, что вьіраженная анемия обьічно сопровождается гипопротеинемией. Позтому по показанням больньїм вводятся комплекси аминокислот, аминокислотньїе растворьі и анаболи- ческие стероидьі (ретаболил, нераболил, нерабол и т. д.). Если же анемия носит аутоиммунньїй характер, то консервативное лечение приходится заменять хирургическим.
Практически важним является вопрос о том, как долго можно проводить консервативное лечение по поводу зндометриоза, когда оно дает пусть временньїй, но все же положительньїй зффект. Имеются в виду больньїе, у которьіх лечение продолжается до 10 и более лет. Кроме соображений, сформулированньїх в показаннях к хирургическому лечению, представляется целесообразньїм учитьівать состояние функции печени, поджелудочной железьі, липидньїй и углеводньїй обмен, изменения в зндоцервиксе, функцию щитовидной железьі, состояние нервной и сердечно-сосу- дистой систем. Если к концу интервалов между курсами консервативного лечения не наступит нормализации показателей функции указанньїх органов и систем или разовьются не поддающиеся коррекции болезни лечения, то нужно пересматривать тактику ведення больньїх. Применение гормональних препаратов следует прекратить, и, если наступит обострение зндометриоза или его рецидив с вьіраженньїм болевьім синдромом, снижением работо- способности, нарушением функции полових и смежньїх органов, обсудить вопрос о хирургическом лечении. В подобной еитуации особенно важен индивидуальньїй подход.
Значительньїе трудности представляет лечение зндометриоза при наличии у пациенток гипертонической болезни. Дело в том, что многие гормональньїе препарати, применяемьіе для лечения зндометриоза, поддерживают гипертензию и способствуют акти- вации системи гемостаза (гиперкоагуляцни). Зто, в свою очередь, увеличивает опасность тромбозмболических осложнений, особенно у пациенток с варикозной болезнью ног и хроническим тромбо- флебитом.
С другой сторони, снльньїе боли и/или обильньїе менструаль- ньіе кровопотери, обусловленньїе зндометриозом, усиливают гипертензию; заболевание принимает кризовое течение, увеличивается опасность возникновения инфаркта миокарда и кровоизлияния в мозг. Данное положение можно проиллюстрировать следуюшими наблюдениями.
Больная Л., 48 лет, поступила в клинику 10.11.82 г. с жалобами на сильньїе боли в животе, обильньїе и очень болезненньїе месячньїе, утрату трудоспособ- ности, запорьі. Состояние больной значительно ухудшалось накануне и во время месячньїх, появлялась резкая слабость, головная боль, неприятньїе ощущения и боли в области сердца, повьішалось артериальное давление, вплоть до разви- тия гипертонических кризов и нарушения мозгового кровообращения.
Ранее больная перенесла аппендзктомию, удаление кистьі левого яичника, удаление камня из нижней трети правого мочеточника, лапаротомию по поводу перитонита, вскрьітие абсцесса правой ягодицьі. Кроме того, установлено наличие язвьі двенадцатиперстной кишки, хронического калькулезного холецистита с частими обострениями, мочекаменной болезни и хронического пиелонефрита. В 1972 и 1979 гг. перенесла инфаркт миокарда. С 1981 г.— полная блокада правой ножки пучка Гиса. Около 6 лет страдает сахарньїм диабетом.
В результате обследования установлен диагноз: фибромиома и аденомиоз матки с вьіраженньїм болевьім синдромом и обильньїми менструальними крово- потерями; железисто-кистозная гиперплазия зндометрия и железисто-фиброзньїе полипьі зндометрия; спаечная болезнь органов брюшной полости и малого таза; из соматической патологии — хроническая ишемическая болезнь сердца, стено- кардия напряжения, нарушение ритма сердечной деятельности, атеросклероз аортьі и коронарних сосудов, постьінфарктньїй кардиосклероз, нарушение кровообращения І—II А стадии, вторичная артериальная гипертензия, хронический пиело- рефрит в стадии умеренного обострения, сахарньїй диабет средней тяжести, ожирение III степени (масса тела — 100 кг).
При анализе динамики сложной соматической патологии отчетливо виражена связь ухудшения состояния больной (два инфаркта миокарда, гипертонические кризьі с нарушением мозгового кровообращения, усиление стенокардии и др.) с обострением клинических проявлений зндометриоза накануне и во время месячньїх. Ожидание очередних месячньїх визьівало у пациентки тяжелие переживання надвигающейся опасности. Положение усугублялось непереносимостью ряда препаратов, необходимьіх для проведення анестезин и ведення послеоперационного периода (атропин, димедрол, нитроглицерин, катапресан, пипольфен, все распро- страненние антибиотикн). Консервативное лечение больной с использованием гормональних препаратов било противопоказано. Кроме того, состояние ее расце- нивалось угрожающим по развитию рака зндометрия (железисто-кистозная гиперплазия и железисто-фиброзние полипи зндометрия, фибромиома матки, гипертоническая болезнь, сахарний диабет и ожирение III степени).
После предварительной подготовки в терапевтической клинике консилиум специалистов прннял решение, несмотря на крайнюю степень риска операции и анестезин, провести хирургическое лечение больной. Сама пациентка и родствен- ники бьіли поставленьї в известность о серьезности сложившегося положення, но убедительно просили оперировать больную, так как они наблюдали ее тяжельїе страдания в период обильньїх и очень болезненньїх месячньїх, во время которьіх возникали вьішеуказанньїе осложнения.
06.12.82 г. под перидуральньїм блоком в сочетании с зндотрахеальним наркозом произведеньї операция чревосечения, зкстирпация матки с резекцией кистозно-измененной части правого яичника. Операция представляла определенньїе технические трудности в свЯзи с ожирением и обширньїм рубцово-спаечньїм процессом органов брюшной полости и малого таза. Кроме того, во время операции бьіли обнаруженьї макроскопические признаки зндометриоза перешейка матки, что и послужило показанием к рахгширению обьема операции до зкстирпации матки. Гистологически диагноз аденомиоза и фибромиомьі матки и зндометриоза перешейка матки подтвержден.
В послеоперационном периоде активное ведение больной (встала на следующее утро, массаж грудной клетки, лечебная гимнастика); проводилась терапия, на- правленная на поддержание сердечной деятельности, нормализацию реологических свойств крови и восстановление функции кишечника.
Больная поправилась и вьіписана из клиники на 17-й день после операции в удовлетворительном состоянии. Последующее наблюдение подтвердило пра- вильность принятого решения: у больной нормализовалось артериальное давление. не повторялись гипертонические кризьі. улучшился сон. прекратились стенокардия и повьішенная нервозность, восстановилась работоспособность. После операции пошел 6 й год.
Еще у 2 больньїх на фоне тяжелой клинической формьі зндометриоза развились гипертоническая болезнь, стенокардия, асте- ноневротический синдром; они перенесли инсульт с последующей временной утратой трудоспособности.
Одной из больньїх ранее бьіла произведена резекция зндометриоидньїх кист яичников, однако позадишеечньїй зндометриоз, распространившийся в боковьіе параметрии и визвавший рубцовую деформацию и частичное стенозирование предпузьірньїх отделов мочеточников, не бьіл удален. Гормональная терапия ухудшала течение гипертонической болезни и плохо переносилась пациенткой. С учетом сложившейся ситуации и с целью предупреждения повторних инсультов больная била прооперирована (зкстирпация матки с иссечением позадишеечного зндометриоза и виделением из рубцов нижних отделов мочеточников). После операции гипертонические кризи не повторялись, прекратились головние боли, улуч шилось общее состояние.
Таким образом, у ряда больньїх тяжелая соматическая патология может поддерживаться активним зндометриозом и провоци- ровать развитие опасньїх для жизни осложнений (гипертонические кризьі, инфаркт миокарда, кровоизлияния в мозг, тяжельїе психи- ческие заболевания). Большинству из них комплексная консервативная терапия с использованием гормональних препаратов противопоказана, и методом вьібора остается хирургическое лечение. Однако предварительно больньїе должньї бьіть тщательно обследованьї и подготовленьї в условиях терапевтического ста- ционара, убедительно обоснованьї показання к операции, установ- леньї степень риска проведення операции и анестезин.
Кратко остановимся на вопросе взаимного влияния зндометриоза и тиреотоксикоза.
В. В. Трусов и Ф. К. Тетелютина (1980) установили повьіше- ние функциональной активности щитовидной железьі у больньїх внутренним зндометриозом матки. Наш опьіт работьі свидетель- ствует, что подобное влияние и обострение тиреотоксикоза ВЬІЗЬІ- вает не только внутренний, но и наружньїй генитальньїй, а также зкстрагенитальньїй зндометриоз. Особенно зто заметно при рас- пространенном зндометриозе с вьіраженньїм болевьім синдромом и в период проведення гормональной терапии. Хуже других в ука- занном отношении влияют зстроген-гестагенньїе препарати (инфе- кундин, нон-овлон и др.). Хирургическое лечение зндометриоза способствует купированию и регрессу тиреотоксикоза.
Из 9 больньїх, страдавших зндометриозом и тиреотоксикозом, мьі наблюдали у всех больньїх усиление явлений тиреотоксикоза в период активизации зндометриоза. Лечение инфекундином и нон-овлоном также вьізьівало усиление явлений тиреотоксикоза у 7 из 9 больньїх. Положение несколько улучшилось, когда одно- временно с лечением тиреотоксикоза к гормонотерапии по поводу зндометриоза добавили иммуномодуляторьі (спленин и левамизол) и психотропньїе препарати с активизирующнм компонентом (амитриптилин и френолон на фоне неулептила).
Особенности течения тиреотоксикоза у больньїх зндометриозом можно проиллюстрировать следующими наблюдениями.
Больная И., 44 лет, поступила в клинику с жалобами на сильньїе боли в низу живота, глубине таза и пояснично-крестцовой области. Накануне и во время месячньїх боли резко усиливаются, появляются частьій стул, учащенное моче- испускание, общая слабость, недомогание, повьішенная нервозность. Больна зндометриозом с 1978 г. Диффузньїй токсический зоб — с 1975 г. В периодьі обострения зндометриоза и особенно проведення лечения инфекундином и нон-овлоном наблюдалось вьіраженное обострение тиреотоксикоза, проявляющегося приступами сердцебиения, резкой слабостью, зкзофтальмом, повьішенной нервозностью и утратой трудоспособности.
Месячньїе с 14 лет по 3—4 дня через 26—27 дней, болезненньїе, особенно с 1975 г. Бьіла одна беременность, которая закончилась искусственньїм абортом.
Данньїе обследования и клиника заболевания позволили диагностировать, аденомиоз матки с преимущественньїм поражением перешейка ее; позадишеечньїй" зндометриоз с распространением в прямую кишку и задний ствол влагалища; диффузньїй тиреотоксический зоб.
С учетом нарастания тяжести зндометриоза и тиреотоксикоза, опасности стенозирования прямой кишки и мочеточников бьіло принято решение о хирурги- ческом лечении больной.
21.03.84 г. произведена операция: чревосечение, зкстирпация матки с резекцией заднего свода влагалища, вьіделение из рубцов и очагов зндометриоза нижнего отдела левого мочеточника, резекция части левого яичника, пораженного зндометриозом, трехчетвертная клиновидная резекция прямой кишки по А. В. Мельникову; девульсия наружного сфинктера прямой кишки. Продолжительность операции — 9 ч ЗО мин. Гистологически диагноз зндометриоза указанньїх локализаций подтвердился.
Послеоперационньїй период протекал без осложнений. Проведено закреп- ляющее лечение ОПК и спленином.
С января 1985 г. проведен повторний противорецидивньїй курс лечения ОПК и спленином. В ноябре 1987 г. пациентка сообщила о хорошей работоспособности, отсутствии жалоб, активном участии в сельхозработах наравне со студентами.
После операции обострения тиреотоксикоза не бьіло ни разу. Никаних болей нет. Кишечник и мочевьіделительная система функционируют нормально.
З больньїм зндометриозом при наличии токсического зоба комплексное лечение по поводу зндометриоза оказалось возможньїм после струмзктомии.
Таким образом, наблюдения больньїх зндометриозом при наличии у них тиреотоксикоза свидетельствуют о сложности взаимо- отношений различньїх патологических процессов в организме и не- обходимости индивидуального решения вопроса о лечении с уча- стием зндокринолога.
Клиническая практика и приведенньїе наблюдения свидетельствуют о больших трудностях, которьіе нередко возникают в про- цессе лечения больньїх зндометриозом, особенно при наличии у них тяжелой соматической патологии, частота которой возрастает с каждьім годом. Позтому вполне оправданьї исследования, направ- ленньїе на вьіяснение глубиньї имеющихся у больньїх нарушений сердечно-сосудистой системи, изменений центральной гемодина- мики, отклонений в системе гипофиз — щитовидная железа и других органах и системах. Л. Ф Шинкарева и соавт. (1987) установили у больньїх зндометриозом с вьіраженньїм болевьім синдромом гемодинамические сдвиги по гипердинамическому типу, развитие сердечного болевого синдрома и другие отклонения. Назначение таким больньїм курантила оказьівает превентивний и лечебньїй зффект.
На зтом фоне диссонансом вьіглядит замечание Ю. Г. Кудряв- цева (1985) о том, что главньїе гемодинамические показатели у больньїх генитальньїм и зкстрагенитальньїй зндометриозом до операции соответствуют таковьім у здорових женщин. С сожале- нием приходится констатировать, что у Ю. Г Кудрявцева имеются единомьішленники, упорно не желающие понять опасность тяже- льіх осложнений в виде кровоизлияния в мозг, инфаркта миокарда, развития параличей и парезов конечностей и др., которьіе могут ^озникнуть во время болевого приступа или вскоре после него. Действительно, в период благополучия (вне обострения) у сомати- чески здорових пациенток с зндометриозом (а таких мень- шинство) ударний обтаєм левого желудочка и ударний индекс, частота сердечних сокращений, минутньїй обг»ем кровообращения, сердечний индекс и другие показатели центральной гемодинамики не отличаются от таковьіх у здорових женщин. Но ведь основньїе изменения и последующие осложнения развиваются в период сильних болей, когда неизбежньї изменения, результатом которьіх и являются описанньїе вьіше осложнения. Если бьі Ю. Г. Кудрявцев исследовал центральную гемодинамику в зти периодьі, то результати анализов бьіли бьі другими, и он правильно ориентировал бьі врачей об опасности возможньїх осложнений.
Рецидив зндометриоза в климактерическом периоде нередко сопровождается вьіраженньїми психоневрологическими проявле- ниями и канцерофобией. После тщательного обследования больньїх (лучше в стационарньїх условиях) и дифференциального диагноза с онкологическими заболеваниями благоприятное влия ниє оказьівает подключение к лечению психоневрологов. В даль- нейшем, когда активность зндометриоза удаетея подавить гормональними препаратами, а психоневрологические изменения остаются и препятствуют реабилитации трудоспособности больньїх, зтих пациенток целесообразно переводить в соответствую- щие клиники, где и продолжаетея их лечение. При зтом1 психоневрологи играют ведуїдую роль, а гинекологи им помогают.
Необходимо подчеркнуть, что тяжельїе психоневрологические последствия зндометриоза удаетея снять только в условиях соот- ветствующих станционаров и при обязательном сотрудничестве гинекологов с психоневрологами. Амбулаторное лечение таких больньїх, как показьівает наш опьіт, не достигает цели.
Диагностика обострения или рецидива зндометриоза после консервативного или хирургического лечения обьічно не вьізьівает затруднений. Клиническая картина обнаруживает сходство с тако- вой до начала лечения, в прежних местах определяютея болезненньїе узльї или кистозньїе образования.
В процессе уточнення диагноза рецидива зндометриоза должна бьіть усилена бдительность в отношении возможного опухолевого процесса, которьій может бьіть ошибочно принят за зндометриоз или сопутствовать последнему. В случаях образования вьіпота в брюшной или плевральной полостях весьма полезньїм оказьіваетея цитологическое исследование осадков жидкости. Нахождение опухолевьіх клеток или злементов зндометрия и цитогенной стромьі (последнее при условии исключения возможности ретроградного поступлення менструальной крови) позволяет внести ясность в диагноз.
Решение задачи диагностики рецидива зндометриоза значи- тельно осложняется, когда клиника заболевания свидетельствуеті о его рецидиве, а в медицинской документации указано, что< операция по поводу зндометриоза матки вьіполнена радикальна (матка удалена вместе с придатками и иссечением позадишеечногб зндометриоза; гистологически диагноз зндометриоза яичников, позадишеечной локализации и перешейка матки подтвержден).
В клиническом плане у больньїх продолжают сохраняться и активизируютея в период усиления болей явлення хронического проктосигмоидита или знтероколита, которьіми пациентка стра- дала до операции. Диагностика значительно упрощаетея, если зндометриоз прорастает в просвет кишки и удаетея произвести биопсию с последующим гистологическим исследованием получен- ного материала.
Подобное течение заболевания наблюдаетея при оставлений небольших участков зндометриоза в инфильтрированной стенке кишки, окружающей ее клетчатке или другом органе и небольшой части яичниковой ткани, также не замеченной во время операции. Информация о радикальном характере операции в подобной ситуации не только не соответствует действительности, но и вводит в заблуждение врачей, которьім в дальнейшем приходится наблю- дать и лечить таких больньїх.
В подобньїх случаях лучше указать, что в инфильтрированной стенке кишки или мочевого пузьіря видимьіх очагов зндометриоза не бьіло обнаружено. Ход дальнейших собьітий покажет, в каком направлений нужно ориентировать обследование и лечение больной.
Трудности в определении возможного рецидива зндометриоза могут возникнуть и у хирурга, имеющего достаточньїй опьіт работьі с зндометриозом.
В 1984 г. мне пришлось участвовать в повторной операции больной Р., 64 лет, поступившей в клинику с диагнозом: рецидив зндометриоидной кистьі левого яичника. Обьем операции, произведенной мною в 1974 г., исключал возможность рецидива зндометриоза (надвлагалищная ампутация матки с придатками по поводу генитального зндометриоза). Тем не менее клиническая картина заболевания (постоянньїе, периодически усиливающиеся боли в животе, дисфункция кишечника, определение болезненньїх узлов в левой половине малого таза и по ходу сигмовидной кишки) невольно наводила на мьісль о рецидиве зндометриоза сохранившейся небольшой части левого яичника, ректосигмоотдела прямой кишки и сигмовидной кишки. Проведенньїе ирригоскопия и фиброколоно- скопия позволили диагностировать дивертикулез толстой кишки и хронический проктосигмоидит. С диагнозом «рецидив генитального и зстрагенитального зндометриоза в сочетании с дивертикулезом толстой кишки» больная взята на операцию. После отсепаровки культи влагалища, подвздошньїх сосудов, нижних отделов мочеточников и мобилизации верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки, а также сигмовидной кишки обьективньїх признаков предполагаемого рецидива зндометриоза не бьіло обнаружено. В сигмовидной кишке имелись плотньїе узльї до 3 см в диаметре. Произведена резекция части толстой кишки длиной 25 см, содержащей плотньїе узльї. В данной ситуации подтвердилась часть диагноза («дивертикулез сигмовидной кишки»),
Но бьівают наблюдения необьічного характера.
20 лет назад автору пришлось оперировать больную X., приехавшую из другого города, с диагнозом рецидива зндометриоза, несмотря на то, что по месту жительства больная перенесла операцию зкстирпации матки с придатками. Привезенньїе больной стекла (гистологические препарати) подтверждали диагноз зндометриоза матки и яичников. Жалоби X. сводились к сильним болям в глубине таза, частому и болезненному мочеиспусканию (последние полгода днем и ночью), запорам, чередующимся с послабляющим действием кишечника. Лихорадящее состояние в течение последних 1,5 лет, утрата трудоспособности. У больной бил установлен хронический рецидивирующий пиелоцистит, по поводу которого проводилось адекватное лечение. Расширение антибактериальной и рассасивающей терапии вусловиях клиники не приносило облегчения. Больная продолжала тяжело страдать. Определяемое в глубине малого таза плотное болезненное образование с нечеткими контурами 8X8 см, деформирующее мочевой пузирь, било квалифи- цировано рецидивом зндометриоза оставшейся части яичниковой ткани с вовлече- нием в процесе мочевого пузиря. На операции бил обнаружен обширний рубцово-спаечний процесе органов брюшной полости и малого таза. С большим трудом удалось отсепаровать определяемое в глубине таза образование, которое оказалось марлевой салфеткой. После ее удаления и дренирования брюшной полости и малого таза наступило виздоровление.
Особенности данного наблюдения заключаются в том, что страдання больной, ранее обусловленньїе зндометриозом, в даль- нейшем возобновилиеь по мере развитня воспалительной реакции вокруг инородного тела и в известной степени симулировали клиническую картину генитального и зкстрагенитального зндометриоза.
Приведенньїе примерьі иллюстрируют сложности, с которьіми приходится сталкиваться при диагностике рецидива зндометриоза и вьіработке тактики его лечения.
Важное значение в лечении больньїх зндометриозом, реабили- тации специфических функций женского организма и трудоспособ- ности имеет противовоспалительное рассасьівающее лечение.
Еще по теме ГЛАВА 6 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЬЇХ ЗНДОМЕТРИОЗОМ:
- ГЛАВА ЗАнтиоксиданти в клиничєской практике
- ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННМХ СРЕДСТВ |И ДЕИСТВУЮЩИХ ВЕЩЕСТ
- Глава 44 Дисменорея у девушек
- Глава 60 Туберкулез женских половых органов
- Глава 97 Опухоли и опухолевидньїе образования яичников
- Глава 1ВНУТРЕННИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
- Глава 3. Зндоскопическая диагностика и хирургия в гинекологии
- Глава 5. Нарушения менсгруальной функции
- Глава 8 Зндометриоз
- Глава 13. Бесплодньїй брак и современньїе репродуктивньїе технологии