ГЛАВА 6. ЛЕЧЕНИЕ ИНВАЗИВНОГО РАКА ШЕИКИ МАТКИ

ОСНОВНЬЇЕ ПОЛОЖЕННЯ

Медицинские работники всех уровней системи здравоохранения должни знать основньїе симптоми рака шейки матки.

Стадия злокачественной опухоли — зто показатель ее распространения. Стадия определяет метод и возможний исходлечения.

Рак шейки матки должни лечить специалистьі в центральних и специали- зированних больницах.

Лечение рака шейки матки подразумевает проведение хирургического лечения и лучевой терапии с химиотерапией или без нее.

Доступность лечения значительно улучшает прогноз и вьіживаемость.

Можно излечить практически всех больних раком шейки матки, за исклю- чением больних с опухолями наиболее поздних стадий.

Доступность базового оборудования для лучевой терапии (дистанционной и внутриполостной) позволяет провести радикальное или паллиативное лечение во всех случаях рака шейки матки.

Специалисти, которие обследуют и лечат больних раком шейки матки, должни писать четкие вьіписньїе зпикризи для медицинского персонала, работающего рядом с местом жительства женщини.

Женщин следует предупреждать о необходимости длительного наблюде­ния и посещения онкологической клиники, где они лечились. Медицинские работники должни способствовать зтому.

О ЧЕМ ГОВОРИТСЯ В ЗТОЙ ГЛАВЕ

Для благополучия и жизни больних раком шейки матки необходимо, чтоби их лечили специалисти в медицинских учреждениях, оказьівающихтретичную медицинскую помощь. В зтой главе описано определение стадии (распростра­нения) рака шейки матки и даньї рекомендации по специальному лечению рака шейки матки каждой стадии.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Бетти, 42 лет, мать пятерьіх детей. В течение последних З месяцев она отмечает кровянистьіе вьіделения из влага­лища и кровотечения после полових сношений. Общин­ний медицинский работник сказал ей и ее партнеру, что Бетти должна как можно бьістрее обратиться в гинеко- логическое отделение специализированной больници. В больнице обследовавший ее врач-интерн виявил на месте шейки матки большое обьемное образование и виполнил его биопсию. Он назначил также исследование уровня ге- моглобина. Поскольку вероятность виявлення рака шейки матки била висока, Бетти оставили в клинике для комплексного обсле­дования. На следующий день ее снова осмотрели несколько врачей и ска­зали, что у нее опухоль шейки матки. После обследования врачи пришли к заключению, что опухоль вишла за предельї шейки матки, но может бить излечена. Ее спросили, нет ли у нее нарушений мочеиспускания. У нее их не било. Било проведено УЗИ почек и мочеточников, чтоби исключить их обструкцию. Зто исследование не виявило отклонений. Бетти сказали, что у нее рак шейки матки 11 В стадии. Ей предложили лучевую терапию и уверили, что у нее хорошие шанси на излечение, однако у нее прекратятся менструации, появятся приливи и она не сможет больше забеременеть. Бетти и ее партнеру сказали также, что после лучевой терапии женщиньї могут испьітьівать дискомфорт при полових сношениях, но ей дадут не- обходимие рекомендации, если зто случится. Врачи подробно обьяснили, как будут проводить лечение. Поскольку анализ крови виявил анемию, Бетти сначала провели переливание крови. Затем в течение 5 недель она ежедневно получала дистанционную лучевую терапию, а с третьей недели стала получать еще и внутриполостную лучевую терапию НОВ (всего 4 сеанса).

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

Медицинский работник, оказьівающий первичную или вторичную медицинскую помощь, может диагностировать рак шейки матки и направить женщину в ме- ^ дицинское учреждение, оказивающее третичную медицинскую помощь. Зтот медицинский работник отвечает за связь между медицинским учреждением более високого уровня,куда била направлена больная (т.е. тем, где определя- ют стадию заболевания и проводят лечение рака шейки матки), и женщиной, ее семьей и общиной. Зта глава предназначена не для медицинских работни­ков, оказьівающих третичную медицинскую помощь, а в первую очередь для медицинских работников, оказивающих первичную и вторичную медицинскую помощь. Представленньїе в ней данние необходими, чтобьі понимать, как лечат рак шейки матки, обьяснять зто женщине и ее семье, общаться с ними, поддерживать контакт между общинними медицинскими работниками и медицинскими работниками, оказьівающими третичную медицинскую помощь.

Кроме того, медицинские работники должньї виявлять и лечить осложнения лечения, а также направлять женщин в центральную или специализированную больницу.

ДИАГНОСТИКА

Клинические проявлення рака шейки матки

Микроинвазивньїй рак шейки матки может протекать бессимптомно и бить виявлен только при цитологическом исследовании мазков с шейки матки. С другой сторони, большинство случаев инвазивного рака шейки матки стано- вятся обьектом внимания медицинских работников и диагностируются только тогда, когда появляются клинические проявлення (табл. 6.1). Если женщина не ведет половую жизнь, заболевание может протекать бессимптомно достаточ- но долго.

Раннєє вьіявление рака шейки матки

У женщин могут наблюдаться один или несколько из следующих симптомов: межменструальньїе кровянистьіе вьіделения, кровянистьіе вьіделения после полових сношений, кровянистьіе вьіделения в постменопаузе, постоянньїе вьіделения из влагалища (особенно при незффективности синдромального лечения ЗППП). При наличии зтихсимптомов необходимо виполнить осмотр шейки матки в зеркалах и биопсию любих подозрительних участков шейки матки. Если женщина беременна, для биопсии и наблюдения ее следует на­править кспециалисту.

Окончательньїй диагноз ставят после биопсии обьемного образования шейки матки.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ Цель определения стадии

Следующим зтапом после гистологического подтверждения диагноза рака шейки матки является разработка индивидуального плана наиболее зф- фективного лечения. Чтоби правильно лечить больную раком шейки матки, необходимо знать распространение или стадию опухоли на момент постановки диагноза. Хотя классификации стадий в известной мере искусственньї, они служат для врача ориентиром как в определении тактики лечения, так и в оценке прогноза.

Классификации стадий

Существует ряд классификаций стадий рака шейки матки. Для определе- _

ния стадий рака шейки матки рекомендуется классификация РІСО, которая ^

учитьівает размер опухоли и ее распространение в пределах малого таза и на отдаленние органи. Распространение опухоли оценивают на основании физикального исследования19, дополненного небольшим числом относительно простих исследований (табл. 6.2). Исключение составляет определение стадии микроинвазивного рака шейки матки, которое проводят в соответствии с результатами гистологического исследования: по глубине инвазии и горизон­тальному распространению опухоли относительно зпителия шейки матки,где он возник (может бить как многослойньїм плоским, так и цилиндрическим).

Таблица 6.2. Исследования, рекомендованньїе РІ60 для определения стадии и лечения рака шейки матки

В условиях ограниченньїх ресурсов для определения стадии рака шейки матки могут бить доступньї только осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное (в том числе ректовагинальное) исследование.

Иногда рак шейки матки случайно обнаруживают при гистологическом исследова­нии матки, удаленной по поводу другой патологии. В зтом случае клиническую стадию поставить невозможно. Лечение следует проводить в соответствии с находками, описаннями патоморфологом.

сводов влагалища, параметриев (кардинальних и крестцово-маточньїх свя- зок), стеноктаза, мочевого пузиря и прямой кишки. Если имеются сомнения в диагнозе или больная испитивает слишком сильние напряжение или боль, гинекологическое исследование можно вьіполнять подобщей анестезией. Можно проводить также другие исследования, такие, как КТ и МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, хотя они необязательни для определения распространения и стадии. Если зти исследования доступньї, их можно использовать, чтоби получить более детальную информацию о рас- пространении опухоли и прогнозе заболевания и определить тактику лечения. В истории болезни необходимо тщательно документировать все исследова­ния, проводимьіе для определения стадии, и их результати. В каждом случае инвазивного рака шейки матки заключения следует дополнять наглядним рисунком.

Рассмотрение стадий рака шейки матки по РІ60 (МФАГ) в связи такти- кой лечения и прогнозом

Стадия 0. Ракіп зііи, ШІІІ.

Зти опухоли не рассматриваются, как инвазивньїй рак шейки матки, поскольку не вьіходят за предельї базальной мембрани.

Стадия І. Опухоль ограничена шейкой матки. Распространение на тело матки не принимается во внимание.

• Стадия ІА. Микроинвазивньїй рак, ограниченньїй шейкой матки. Диагноз может бить поставлен только при гистологическом исследовании. Опухоль не определяется клинически.

- Стадия ІА1. Глубина инвазии строми не более 3,0 мм, горизонтальнеє распространение не более 7,0 мм.

Пятилетняя вьіживаемость при оптимальном лечении ~ 98%.

- Стадия ІА2. Глубина инвазии строми более 3,0 мм, но не более 5,0 мм, горизонтальнеє распространение не более 7,0 мм.

Пятилетняя вьіживаемость при оптимальном лечении ~ 95%.

• Стадия ІВ. Опухоль ограничена шейкой матки и определяется клинически; опухоль, не определяемая клинически, распространение которой превьіша- ет соответствующее ІА2 стадии (рис. 6.1).

- Стадия ІВ1. Клинически определяемая опухоль не более 4,0 см в наибольшем измерении.

Пятилетняя вьіживаемость при оптимальном лечении ~ 85%.

- Стадия ІВ2. Клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении.

Пятилетняя вьіживаемость при оптимальном лечении ~ 75%.

Стадия II. Опухоль распространяется за предельї шейки матки, но не переходит на стенку таза и нижнюю треть влагалища.

• Стадия НА. Распространение за предельї шейки матки — переход на верхние две трети влагалища, но не на ткани, окружающие шейку матки (параметрии) (рис. 6.2).

Пятилетняя вьіживаемость при оптимальном лечении ~ 75%.

• Стадия ІІВ. Распространение за предельї шейки матки — инфильтрация параметриев в отсутствие перехода на стенку таза и нижнюю треть влага­лища (рис. 6.3).

Пятилетняя вьіживаемость при оптимальном лечении ~ 65%.

Стадия III. Опухоль распространяется на стенку таза, или вовлекает нижнюю треть влагалища, или приводит к появленню гидронефрозалибо нефункционированию почки.

• Стадия ІІІА. Вовлечение нижней трети влагалища в отсутствие перехода на стенку таза (рис. 6.4).

Пятилетняя вьіживаемость при оптимальном лечении ~ 30%.

• Стадия ІІІВ. Переход на стенку таза, или гидронефроз, или нефункциони- рующая почка (рис. 6.5).

Пятилетняя вьіживаемость при оптимальном лечении ~ 30%.

Стадия IV. Распространенная опухоль.

• Стадия ІУА. Вовлечение слизистой оболочки мочевого пузиря или прямой кишки (рис. 6.6).

Пятилетняя вьіживаемость при оптимальном лечении ~ 10%.

• Стадия ІУВ. Распространение на отдаленньїе органи — поражение лимфа- тических узлов за пределами таза, почек, костей, легких, печени и головно­го мозга (рис. 6.7).

Пятилетняя вьіживаемость при оптимальном лечении < 5%.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

До начала обследования и лечения необходимо получить гистологическое подтверждение диагноза рака шейки матки и определить его стадию по классификации РІСО.

ПРИНЦИПИ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение необходимо планировать, исходя из интересов больной. Хотя следует в целом придерживаться рекомендаций по оптимальномулечению, представ­леннях в Приложении 6, на вьібор тактики лечения могут влиять результати обследования больной, доступность и качество хирургического лечения, лучевой терапии и химиотерапии. Рак

шейки матки следует лечить в медицинских учреждениях, ока- п

Приложениеб.

зьівающих третичную медицинскую помощь, где ИМЄЮТСЯ ОПЬІТ Лечение рака лечения зтого заболевания и необходимое оборудование. Чтобьі шеики матки определить возможность проведення общей анестезин и хирургического вме­шательства, могут потребоваться дополнительньїе исследования, результати которьіх влияют на вьібор тактики лечения. У ВИЧ-инфицированньїх женщин он может зависеть от числа лимфоцитов С04. Прежде чем планировать лечение, следует провести также серологические проби на сифилис, определить уро- вень гемоглобина и биохимические показатели функции печени и почек.

Вьіживаемость

Вьіживаемость — зто доля женщин, проживших 5 лет после лечения. Она определяется как стадией болезни, так и проведенньїм лечением. В странах, ^

где лечение недоступно или не соответствует требованиями, виживаемость значительно ниже таковой в странах с оптимальними условиями лечения.

На прогноз влияют следующие фактори:

• клиническая стадия на момент постановки диагноза — наряду с доступно- стью лечения зто наиболее значимий фактор прогноза жизни;

• возраст — по мере увеличения возраста виживаемость снижается;

• состояниелимфатическихузлов;

• общее состояние, питание, наличие анемии;

• степень иммуносупрессии.

Лечение первичньїх больньїх

Первичньїм больним раком шейки матки могут бить проведеньї хирургическое лечение, или лучевая терапия, или иногда оба метода. Химиотерапию для лечения первичньїх больних не применяют, но могут использовать одновре- менно с лучевой терапией. Цель радикальной операции при раке шейки матки —одномоментно полностью удалить первичную опухоль и все пораженние структури. Обьем хирургического вмешательства зависит от клинической стадии и интраоперационних находок.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Для лечения первичньїх больних раком шейки матки рекомендованьї только хирургическое лечение и лучевая терапия.

Обьяснение сути вмешательств и получение информированного согла- сия налечение

Медицинский работникдолжен адаптировать информацию, представленную в зтой главе и Практических рекомендациях к индивидуальной ситуации, чтоби обьяснять суть вмешательств, например операции или лучевой терапии, язи­ком, понятньїм больной и ее семье. К предоставлению сложной информации о лечении применими также общие правила кон­сультирования, представленньїе в Практических рекомендациях

4. Чтоби иллюстрировать СЛОЖНИе ВОПРОСИ, ПОЛЄЗНО риСОВатЬ Консультирование

картинки или использовать готовьіе изображения. Медицинский работник должен сводить использование медицинских терминов к минимуму и обьяс- нять все специальньїе слова, не имеющие общеупотребительньїх синонимов.

Женщине необходимо предоставить всю необходимую информацию о вмеша- тельстве до его проведення. Она должна включать сведения о пользе, риске, возможньїх осложнениях и действиях при их возникновении, сроке вьіздоров- ления, стоимости и вероятности успешного исхода. Если женщинажелает, чтобьі принять решение ей помогли члени семьи, они должньї участвовать в обсуждении. Медицинские работники должньї следовать местньїм и нацио- нальньїм правилам получения информированного согласия, атакже правилам медицинского учреждения, в котором они работают, относительно необходи­мости подписи или отпечатка пальца на форме информированного согласия. По меньшей мере в амбулаторной карте или истории болезни должно бьіть задокументировано то, что бьіло сказано и что поняла женщина и присутство- вавшие при зтом ее близкие, а также и согласие женщиньї на вмешательство, если оно бьілодано.

Лечение в зависимости от стадии

Только у 5% больньїх раком шейки матки, обращающихся в многопрофильньїе гинекологические отделения центральних или специализированньїх больниц в развивающихся странах, имеется микроинвазивньїй или ранний инвазивньїй рак шейки матки (опухоли до ІВ1 и НА стадии не более 4смв диаметре вклю- чительно).

В зтих случаях предпочтительно хирургическое лечение, потому что:

• операция и период вьіздоровления в стационаре занимают менее 2 недель;

• можно немедленно оценить распространение опухоли и радикальность операции;

• сохраняется функция яичников, что особенно важно для женщин детород- ного возраста;

• у женщиньї сохраняется функциональное, зластичное, увлажненное влага­лище;

• большинство осложнений наблюдаются в первьіе несколько дней после операции.

Хирургическое лечение следует предпочесть также у больньїх с ВЗМП, осо­бенно при наличии абсцессов в самой матке или вблизи нее (пиометра). Пятилетняя вьіживаемость больньїх после лучевой терапии и хирургического лечения одинакова, однако лучевая терапия занимает примерно 6 недель и не

позволяет полностью оценить распространение опухоли. Осложнения, такие, как потеря зластичности (фиброз), укорочение, сужение (стеноз) и сухость влагалища, могут возникать через месяцьі и годьі после лучевой терапии и вьізьівать боль во время полових сношений.

Примерно у 80% больньїх раком шейки матки диагностируют ІВ2—ІІІВ стадии заболевания, т. е. опухоль шейки матки распространяется на параметрии с переходом или без перехода на стенку таза, с обструкцией или без обструкции мочеточников. Частота излечения при таких больших опухолях, которьіе могут достигать 10 см вдиаметре, при проведении лучевой терапии по радикальной программа составляет ЗО—75%. Большие опухоли НА стадии (диаметром 4 см и более) лечат так же, как опухоли ІВ2 стадии.

Рак шейки матки IV стадии встречается реже. Опухоли ІУА стадии с враста- нием в прямую кишку и реже в мочевой пузьірь составляют примерно 10% случаев. Излечить удается только примерно 10% больньїх раком шейки матки ІУА стадии. Часто наблюдаются свищи между пораженнями органами и влагалищем. Опухоли ІУВ стадии (5% случаев) с отдаленньїми гематогенними метастазами существующими методами не излечимьі. Однако в зтих случаях можно оказьівать зффективную паллиативную помощь.

Рецидивирование рака шейки матки обьічно наблюдается в течение 2 лет по­сле лечения. Лечение в зтих случаях определяется распространением опухоли, длительностью безрецидивного периода, общим состоянием больной и ранее проведенньїм лечением.

МЕТОДИ ЛЕЧЕНИЯ Хирургическое лечение

Цель радикальной операции при раке шейки матки —одномоментно полно­стью удалить первичную опухоль и все пораженньїе структури. Обьем хирургического вмешательства зависит от клинической стадии и интраопе- рационньїх находок. Паллиативньїе операции обьічно проводят, чтобьі умень- шить или устранить симптоми болезни в тех случаях, когда лучевая терапия оказалась незффективной или визвала осложнения, например образование прямокишечно-влагалищного или пузьірно-влагалищного свища.

Хирургические вмешательства

Основное хирургическое вмешательство при раке шейки матки — расширен- ная зкстирпация матки. В некоторьіх случаях вьіполняют простую зкстирпацию матки и трахелзктомию. Вольную обьічно вьіписьівают из стационара через

7- Юдней после хирургического вмешательства. Полное восстановление может занимать 6-12 недель.

Трахелзктомия

Трахелзктомия — зто удаление шейки матки. Расширенная трахелзктомия подразумевает помимо зтого удаление параметриев и проксимальной части влагалища (рис. 6.8).

Зкстирпация матки

Зкстирпация матки — зто удаление тела и шейки матки абдоминальньїм или влагалищньїм доступом (рис. 6.9). Яичники и маточние трубьі обьічно сохраня- ют. Однако они могут бьіть удаленьї в случае патологии.

Рисунок 6.9. Ткани, удаляемьіе при зкстирпации матки

Зкстирпация матки І

Расширенная зкстирпация матки

Расширенная зкстирпация матки — зто удаление тела и шейки матки, тканей, окружающих шейку матки (параметрии) и2см влагалища (рис. 6.10). Удале- ниє как можно большего обьема неизмененньїх тканей, окружающих опухоль, значительно повьішает вероятность излечения. Яичники обьічно не удаляют, поскольку рак шейки матки редко метастазирует в них. При модифицирован- ной расширенной зкстирпации матки удаляют меньшую часть параметриев, чем при расширенной зкстирпации матки (рис. 6.10).

Период восстановления после расширенной зкстирпации матки несколько дольше, чем после простой.

Важно отметить, что, даже начав операцию, хирург может прекратить ее. Зто случается, когдадо рассечения париетальной брюшиньї хирург вьіявляет мас- сивное поражение тазових лимфатических узлов. В зтом случае больной сле­дует проводить лучевую терапию. Брюшина должна оставаться интактной, поскольку ее рассечение при наличии метастазов в лимфатических узлах значительно повьішает частоту ослож­нений лучевой терапии. Ход операции и осложнения простой и

... Зкстирпация

расширеннои зкстирпации матки представлень! в Практических матки

рекомендациях 15.

Двусторонняя тазоваялимфадензктомия

Зта операция подразумевает двустороннее удаление трех групп тазових лим­фатических узлов, которьіе поражаются при раке шейки матки даже ранних стадий (ІА2 и более). Зти лимфатические узльї расположеньї рядом с крупними кровеносньїми сосудами таза.

Показання

Обьем хирургического вмешательства зависит от распространения опухоли.

Трахелзктомия — нестандартная операция при раке шейки матки. Ее можно предложить больньїм микроинвазивньїм раком шейки матки, которьіехотят иметь детей. Появляется все больше доказательств того, что расширенная трахелзктомия (включает двустороннюю тазовую лимфадензктомию) может вьіполняться при раке шейки матки ІА2 стадии.

Зкстирпация матки показана больньїм микроинвазивньїм раком шейки матки ІА1 стадии и иногда больньїм с опухолями ІА2 стадии. При раке шейки матки ІА2 стадии можно виполнить простую зкстирпацию матки с двусторонней тазовой лимфадензктомией, хотя предпочтительнее провести модифициро- ванную расширенную зкстирпацию матки. Зкстирпация матки не показана при изменениях плоского зпителия вьісокой степени злокачественности и раке іп зіїи, которие можно излечить более простими амбулаторними вмешатель- ствами. Зкстирпацию матки в зтих случаях вьіполняют только при наличии других гинекологических заболеваний, например маточних кровотечений. Же- лание провести стерилизацию не может служить показанием к зтой операции.

Расширенную зкстирпацию матки вьіполняют больньїм раком шейки матки с опухолями диаметром до 4 см, ограниченньїми шейкой матки, или с начальним переходом на сводьі влагалища (стадии ІВ1 и НА). Опухоли ІВ1 стадии могут не определяться клинически (скритий рак шейки матки ІВ1 стадии).

Квалификация персоналаиуровень медицинскихучреждений системьі здравоохранения,где следуетпроводитьхирургическоелечение по поводурака шейки матки

Зкстирпациюматки могут вьіполнять в районной, окружной или центральной больнице общий хирург или хирург-гинеколог, специализирующиеся на лечении рака шейки матки. Операцию проводят под общей анестезией. Она занимает примерно 2 часа.

Расширенную зкстирпацию матки виполняет обично в центральной больнице хирург-гинеколог, специализирующийся налечении ракашейки матки. Операцию проводят под общей анестезией. Она занимает примерно 3 часа.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Хирургические вмешательства по поводу рака шейки матки должни вьіполнять только хирурги, получившие специальную подготовку по хирургическому лечению злокачественних опухолей женских полових органов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия играет главную роль в лечении большинства больньїх раком шейки матки. Она используется преимущественно при больших опухолях ^

ІВ—НА стадий, а также во всех остальньїх случаях вплоть до ІУВ стадии, при массивном поражении тазових лимфатических узлов, вьіявленном во время лапаротомии (зкстирпацию матки в зтом случае не вьіполняют). Лучевую те­рапию проводят также больньїм, которьім противопоказана общая анестезия.

Лучевую терапию применяют не только для излечения рака шейки матки, но и для устранения его симптомов, особенно при боли в костях и кровотечении из влагалища.

Какдействуетлучевая терапия

Несмотря надолгую историю применения лучевой терапии, широкая обще- ственность до сих пор нередко плохо понимает механизм ее действия. Во время лучевой терапии на опухоль действует ионизирующее излучение. Оно похоже налуч света, нотолько более вьісокой знергии, которая вьісвобожда- ется, когдалуч проникает в тело человека, повреждая и разрушая опухолевьіе клетки. В меньшей степени излучение действует на бистро размножающиеся нормальнеє клетки кожи, мочевого пузиря и толстой кишки, что приводит к появленню некоторьіх обратимьіх симптомов, наблюдающихся во время и сразу после лечения. Во время лучевой терапии больная не испьітьівает боли.

Видьілучевой терапии

Существуют две группьі методов лучевой терапии, которьіе различаются по по­ложенню источников ионизирующего излучения относительно тела больной:

• дистанционная лучевая терапия, при которой источник ионизирующего из­лучения удален от тела;

• контактная лучевая терапия, при которой небольшие источники ионизирую­щего излучения находятся рядом с опухолью (при внутриполостной лучевой терапии они находятся в полостях тела).

Лучевая терапия по радикальной программе основана на применении комбинации дистанционной лучевой терапии на область малого таза и внутриполостной лучевой терапии. Зти методики лучевой терапии и их осложнения описаньї в Прак­тических рекомендациях 16и17.

Дистанционная лучевая терапия

Во время дистанционной лучевой терапии источником ионизирующего излуче- ^ ния является зкранированная радиационная головка, через маленькое отвер- стие в которой может проходить пучок ионизирующего излучения (рис. 6.11). Пучок ионизирующего излучения направляют на область шейки матки,где расположена раковая опухоль, и зони возможного метастазирования. Следует остерегаться облучения мочевого пузиря и прямой кишки, чтоби сохранить их функции. Лечение проводят в специализированной больнице в специально оборудованном закритом помещении. Анестезин нетребуется, потому что больная не испьітьівает боли. Установки для лучевой терапии весят несколько тонн. Радиационная головка может вращаться вокруг стола, на котором лежит больная. Она может содержать радиоактивньїе изотопи, например кобальт-60 (60Со), или бить частью линейного ускорителя. Линейньїй ускоритель разго- няет злектрони до огромньїх скоростей. Сталкиваясь с мишенью, они виде- ляют знергию (аналогичньїй процесе происходит во время рентгенографии). При раке шейки матки равномерно облучают весь таз. Ежедневние сеанси длятся по несколько минут. Обьічнодля подведения суточной дози используют четьіре пучка. Облучение проводят 5 дней в неделю в течение примерно 5 не­дель. Перед лучевой терапией получают изображение таза на симуляторе или компьютерном томографе и затем с помощью компьютера планируют лечение. Направление пучков уточняют во время лечения с помощью рентгенологиче- ского исследования.

Внутриполостная лучевая терапия Во время внутриполостной лучевой терапии источник ионизирующего излуче-

ния находится рядом с опухолью. Источники помещают внутрь аппликатора,

которьій находится в полости матки и у сводов влагалища (рис. 6.12).

Рисунок 6.12. Внутриполостная лучевая терапия.

Внутриполостная лучевая терапия

Исто иони излу

Ионизирующее излучение воздействует на шейку матки с опухолью, тело матки, верхнюю часть влагалища и ткани, окружающие шейку матки (пара- метрии). Следует остерегаться облучения мочевого пузиря и прямой киш­ки, чтоби максимально сохранить их функции. Лечение проводятлучевой терапевт, медицинский физик и специально обученная медицинская сестра в специализированной больнице, оснащенной необходимим оборудованием. Доза облучения максимальна внутри аппликатора и бистро падает на рас- стоянии нескольких сантиметров от него. Мощность дози — зто скорость подведения дози облучения к определенной точке. Внутриполостная лучевая терапия может иметь низкую (ЮВ — Іош йозе гаїе), импульсную (РОВ — риїзей Йозе гаіе), среднюю (МОВ — тейіит йозе гаіе) и високую (НОВ— НідН йозе гаіе) мощность дози. Используемая мощность дози определяет время, в течение которого больная будетизолирована, атакже суммарную дозу и число сеансов облучения (укладок). Наиболее распространеньї установки для внутриполостной лучевой терапии ЮВ и НОВ, которие имеют сходную зффективность. Обично в медицинском учреждении имеются установки только одного типа. Они различаются по не­обходимости анестезин, времени, проводимом в стационаре, и числу укладок (табл. 6.4). Медицинским работникам, которие консультируют больних по вну­триполостной лучевой терапии, рекомендуется посетить отделение лучевой терапии специализированной больници, чтоби понять последовательность действий во время лечения.

Показання

Дистанционная лучевая терапия показана, когда при простой или расширен­ной зкстирпации матки невозможно удалить опухоль полностью. Зто означает, что большинству больньїх раком шейки матки без отдаленньїх метастазов (стадии ІВ—ІУА) следует проводить дистанционную лучевую терапия. Внутри- полостная лучевая терапия обьічно дополняет дистанционную. Ее применение обязательно при проведении лучевой терапии по радикальной программе. При раке шейки матки ІВ1 стадии и менее, если хирургическое лечение невозмож­но, внутриполостная лучевая терапия может применяться как самостоятель- ньій метод лечения.

Персонал

Лучевую терапию проводят лучевой терапевт и медицинская сестра, прошед- шие стандартное обучение.

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Внутриполостная лучевая терапия — обязательная составляющая лучевой терапии по радикальной программе, проводимой при раке шейки матки.

Химиотерапия

Химиотерапия — не основной метод лечения по поводу рака шейки матки. Однако она может дополнять хирургическое лечение и лучевую терапию при больших опухолях. Чаще всего применяют цисплатин. Зтот препарат включен в список необходимьіх лекарственньїх средств ВОЗ. Преимущества дополнитель- ного применения цисплатина во время лучевой терапии в условиях развиваю-

щихся стран не доказаньї. Цисплатин повьішает риск осложнений лечения. Его могут плохо переносить истощенньїе больньїе, больньїе с анемией, почечной недостаточностью и опухолями поздних стадий. Одналучевая терапия сама по себе является приемлемьім вариантом лечения.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЬЇМИ, ПОДВЕРГШИМИСЯ ЛЕЧЕНИЮ

Женщиньї, лечившиеся по поводу рака шейки матки, должньї по возможности наблюдаться в медицинском учреждении, где они лечились. Виписка из ста- ционара и наблюдение должньї бьіть обсужденьї на встрече всех, кто участво- вал в лечении, самой больной и членов ее семьи. Если наблюдение придется осуществлять вдалеке от места лечения, врач, оказьівающий первичную медицинскую помощь (предпочтительно гинеколог), должен получить обстоя- тельньїй вьіписной зпикриз, в котором указаньї стадия, проведенное лечение, прогноз и ожидаемьіе проблеми. Вьіписной зпикриз должен включать сведе- ния о том,как поддерживать связь с учреждением,где проводилось лечение (номер телефона, факса, адрес злектронной почтьі и почтовьій адрес) ,и прось­бу о регулярной обратной связи. Следует рекомендовать врачу, оказьівающему первичную медицинскую помощь, обращаться за советом, если у больной появятся неожиданньїе симптоми. Сейчас становятся все более доступними мобильньїетелефоньї, с помощью которьіх можно поддерживать связь между лечащим врачом и больной или членами ее семьи.

Наблюдение заженщинами, которьім проведено только хирургическое лечение

Женщин, которьім проведено толькохирургическоелечение, следует обсле­довать каждьіе 3 месяца в течение 2 лет. Во время обследования необходимо тщательно регистрировать жалоби, обращая особое внимание на кровянистьіе и другие вьіделения, а также боль внизу живота и пояснице.

Во время консультации необходимо виполнить следующие мероприятия:

• осмотр культи влагалища в зеркалах;

• цитологическое исследование мазков из культи влагалища и с любьіх подо- зрительньїх участков;

• бимануальное исследование (в том числе ректовагинальное) для исключе­ния рецидивной опухоли;

• другие исследования в зависимости от результатов физикального исследо­вания и имеющихся возможностей.

При прогрессировании заболевания зтим больньїм может бьіть проведена лучевая терапия.

Наблюдение заженщинами, которьім проведеналучевая терапия

Женщин, которьім проведена лучевая терапия, следует наблюдать так же, как ^ тех, кому проведено хирургическое лечение. Однако роль цитологического ис­следования мазков с шейки матки в зтом случае менее ясна, а обследование труднее из-за пострадиационного фиброза. Один из поводов для регулярного наблюдения — вьіявление осложнений лучевой терапии, которьіе могут бьіть ошибочно принятьі за прогрессирование рака шейки матки. Возможности ле­чения женщин при рецидивировании рака шейки матки после лучевой терапии в некоторой степени ограниченьї, т. к. им больше нельзя проводить лучевую терапию. При наличии хирургического опьіта и возможностей зтим женщинам можно вьіполнить зкстирпацию матки. Маловероятно, что зто вмешательство повлияет на продолжительность жизни, но может увеличить безрецидивньїй периоди, возможно, улучшить качествожизни. Возможньїм вариантомлече- ния при рецидивировании рака шейки матки после лучевой терапии может бьіть также химиотерапия. Наконец, лучевая терапия может применяться для лечения отдаленньїх метастазов вне таза, например в костях, легких или других органах.

ОСОБЬІЕ СЛУЧАИ Беременность

Хотя изредка, но рак шейки матки все же может виявляться во время бере­менности. Зто представляет серьезную проблему для женщиньї, особенно на ранних сроках беременности. План лечения каждой больной должен бьіть индивидуальньїм и учитьівать мнение и здоровье матери, атакже влияние лечения на жизнеспособность плода. Лечение рака шейки матки во время беременности зависит,как и у небеременной женщиньї, от стадии заболевания, а также от срока беременности. Беременной женщине трудно принять диагноз рака шейки матки, особенно если лечение требует прерьівания беременно­сти. Чтобьі помочь женщине и ее семье примириться с диагнозом и принять решениеолечении, необходимо квалифицированное консультирование. Если показана лучевая терапия, ее начинают с дистанционной лучевой терапии, ко- торая приведет к гибели плода и самопроизвольному аборту. Чтобьі убедиться в гибели плода, следует провести УЗИ. После аборта лечение продолжают как обьічно. В третьем триместре беременности лечение обьічно откладьівают до созревания плода. Затем проводят кесарево сечение и сразу же вьіполняют хирургическое вмешательство по поводу рака шейки матки или начинают лу­чевую терапию (в зависимости от стадии опухоли). Если вибрана лучевая терапия, ее проводят после инволюции матки. Общие рекомендации по лечению рака шейки матки во время беремен­ности даньї в Приложении 6Е. Приложение 6е.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Особую группу больньїх составляют больньїе с иммуносупрессией вследствие ВИЧ-инфекции. У больньїх с числом лимфоцитов С04 < 200 мм-3 особенно вьісок риск осложнений при лечении любими методами. Предпочтительно хирургическое лечение (если оно возможно). Лучевую терапию и химиотерапию проводят индивидуально.

ОБЩЕНИЕ С БОЛЬНЬЇМИ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ И С ЧЛЕНАМИ ИХ СЕМЕЙ Сообщение о диагнозе

Рассказьівая женщине и ее семье о раке шейки матки, сначала следует под- черкнуть, что зто излечимое заболевание. Большинствоженщин и членов их семей не ожидают зтого диагноза, и усльїшать плохую новость, особенно если у больной опухоль поздних стадий, непросто. Медицинский работникдолжен говорить об зтом с женщиной и , если женщина хочет зтого, с членами ее семьи вдали от других больньїх. Ниже представлень! некоторьіе рекомендации по сообщению диагноза и общению с больньїми и членами их семей.

• Уважайте культурньїе традиции,нравьі и обьічаи общества, к которому принадлежит больная. Так, может оказаться непринятьім и неприемлемьім сообщать плохие новости лично ей.

• Говорите понятно и недвусмьісленно; не используйте непонятньїе и неясньїе слова, например «рост» или «новообразование».

• Не запутьівайте женщину, говоря слишком много, но не оставляйте неза- тронутьіми важньїе вопросьі.

• Отведите некоторое время нато, чтобьі присутствующие поняли ваши сло­ва. Затем позвольте им задать свои вопросьі.

• Поскольку людей обьічно шокирует неожиданная неприятная информация, они могут недо концаусльїшать и понять сказанное. Постарайтесь погово­рить с больной и членами ее семьи (если она согласна) на следующий день.

• Первое известие о диагнозе может визвать у больной реакцию его неприя- тия, гнев или смирение с ним, что требует понимания и поддержки.

Если дальнейшее лечение не возможно

Когда становится очевидно, что дальнейшее противоопухолевое лечение не­возможно, лучше всего,проявляя чуткость, но честно поговорить с больной и ее семьей. Постарайтесь избегать слов «ничего больше нельзя сделать», пото­му что ухаживающие за женщиной лица будут помогать ей, облегчая симпто­ми, предоставляя необходимьіе препарати, организуя уход и помощь на более низких уровнях системи здравоохранения и даже просто находясь рядом. Для

больной, которая бьіла в больнице, а сейчас идет домой, зто время убедиться, что налажен контакт с лицами, оказьівающими паллиативную помощь рядом с ее домом. Следует честно отвечать на вопросьі о том, сколько осталось време­ни («никто не может знать зто точно, но зто вопрос нескольких дней / недель / месяцев»), Зто позволяет больной и ее семье сориентироваться, чего ожидать, и сделать соответствующие приготовления.

Лечение боли

Когда больная раком шейки матки поздних стадий отправляется домой, леча- щие врачи (лучевой терапевт, онколог или гинеколог) должньї убедиться, что ей вьіписаньї необходимьіе анальгетики и что они будутдоступньї, как только она покинет стационар. Большинство больньїх злокачественньїми опухолями, осо­бенно в развивающихся странах, страдают от сильной боли и не получают адек- ватной помощи из-за ограниченной доступности наркотических анальгетиков на низших уровнях системи здравоохранения. Необходимьіми препаратами могут снабдить своих больньїх медицинские работники стационаров.

Заменьї морфину для приема внутрь при сильной боли нет, хотя по- лезньїм дополнением к нему может служить паллиативная лучевая терапия (см. также гл. 7 и Практические рекомендации 18). лечениеболи