ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

от 2 октября 2009 г. № 808н Об утверждении Порядка оказания акушерско- гинекологической помощи

В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здо­ровья граждан от 22 июля 1993 г.

Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 329 «О совершенствовании организации медицинской помощи новорожденным детям в акушерских ста­ционарах» (зарегистрирован Минюстом России 28 августа 2003 г., регистрационный № 5029, в редакции приказа Минздравсоцразвития России от 28 октября 2008 г. № 598н);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 декабря 2004 г. № 308 «О вопросах организации деятельности перинатальных центров» (зареги­стрирован Минюстом России 18 января 2005 г., регистрационный № 6261);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 сентября 2007 г. № 621 «Об организации деятельности родильного дома (отделения)» (зарегистри­рован Минюстом России 7 декабря 2007 г., регистрационный № 10650);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 сентября 2007 г. № 623 «О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению Российской Федерации» (зарегистрирован Минюстом России 22 октября 2007 г., реги­страционный № 10375).

Министр Т.А. Голикова

Приложение

к приказу Министерства здравоох­ранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 808н

Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи

Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания акушерско-гинекологической помощи.

Действие настоящего Порядка распространяется на организации, оказывающие акушерско- гинекологическую медицинскую помощь.

I. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности

1. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, а также в органи­зациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности «акушерство и гинекология».

2. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа: первый - амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности - врачами общей прак­тики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (при этом, в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть обеспечена консуль­тация врача-акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания); второй - стацио­нарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерской патологии) или специализированных отделениях (при соматической патологии) учреждений здравоохранения.

3. Органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации разрабатываются и утверждаются листы маршрутизации женщин в случае возникновения осложнений в период бере­менности, в том числе при экстрагенитальной патологии.

4. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

• врачом-акушером-гинекологом - не менее десяти раз;

• врачом-терапевтом, врачом-стоматологом - не менее трех раз (первый осмотр проводится не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, а затем в каждом триместре);

• врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее двух раз;

• другими специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

Скрининговое ультразвуковое исследование плода проводится трехкратно: при сроках беремен­ности 11-14 недель, 20-22 недели и 32-34 недели. При сроке беременности 11-14 недель проводится забор проб крови беременных женщин для биохимического скрининга уровней сывороточных маркеров: плазменного альбумина, ассоциированного с беременностью и свободной бета-единицы хорионического гонадотропина человеческого.

5. Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является пред­упреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.

6. При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных специалистов врачом-акушером-гинекологом до 11-12 недель беременности решается вопрос о воз­можности вынашивания беременности.

Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом-акушером-гинекологом до 22 недель беременности.

Для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности женщины направляются в гинекологические отделения учреждений здраво­охранения, имеющих возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине (при наличии специалистов соответствующего профиля, по которому опреде­лены показания для искусственного прерывания беременности).

7. Основными критериями качества работы женской консультации, оцениваемой органами управ­ления здравоохранением субъектов Российской Федерации, являются:

• показатель ранней постановки на учет по беременности;

• частота невынашивания и недонашивания беременности;

• показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;

• отсутствие антенатальной гибели плода;

• отсутствие врожденных аномалий развития, не выявленных во время беременности;

• разрыв матки до госпитализации;

• несвоевременная госпитализация при гипертензии средней степени тяжести, обусловленной беременностью;

• несвоевременная госпитализация при переношенной беременности.

Вопросы организации деятельности женской консультации, организации деятельности врача- акушера-гинеколога женской консультации, штатные нормативы персонала женских консуль­таций, стандарт оснащения женской консультации регулируются приложениями № 1, № 2, № 3 и № 4 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. № 808н.

8. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответ­ствии со стандартами медицинской помощи.

9. По показаниям беременные женщины направляются на долечивание и реабилитацию в спе­циализированные санаторно-курортные учреждения (отделения) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 января 2006 г. № 44 «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория» (зарегистрирован Минюстом России 24 марта 2006 г., регистрационный № 7630, в редакции приказов Минздравсоцразвития России от 25 декабря 2006 г. № 876 (зарегистрирован Минюстом России 5 февраля 2007 г., реги­страционный №8892), от 27 мая 2008 г. № 244н (зарегистрирован Минюстом России 18 июня 2008 г., регистрационный № 11854), от 21 ноября 2008 г. № 659н (зарегистрирован Минюстом России 15 декабря 2008 г., регистрационный №12866).

10. При угрожающем аборте лечение беременной женщины осуществляется в учреждениях охраны материнства и детства (отделение патологии беременности, гинекологическое отделение с палатами для сохранения беременности) и специализированных отделениях учреждений здравоохранения, ориентиро­ванных на сохранение беременности.

11. Врачи женских консультаций осуществляют плановую госпитализацию беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах.

12. При экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в профильное отделение учреждений здравоохранения вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом- акушером-гинекологом.

При наличии акушерской патологии беременная женщина госпитализируется в учреждения охраны материнства и детства (перинатальный центр, родильный дом (отделение).

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная жен­щина госпитализируется в учреждения здравоохранения по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

13. В случаях угрозы прерывания беременности и преждевременных родов после 22 недель бере­менности госпитализация женщины осуществляется в учреждения охраны материнства и детства (перинатальный центр, родильный дом (отделение), где имеется отделение реанимации новорож­денных, в том числе родившихся с экстремально низкой массой тела (500 - 999 г).

14. При сроке беременности 25 и более недель при наличии у плода тяжелых врожденных пороков развития и иной выраженной патологии госпитализация беременных женщин для родоразрешения осуществляется в учреждения охраны материнства и детства (перинатальные центры, родильные дома (отделения), имеющие отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорож­денных, обслуживаемые круглосуточно работающим врачом-неонатологом, владеющим методами реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

При наличии тяжелых врожденных пороков плода и невозможности оказания необходимой помощи в субъекте Российской Федерации беременная женщина направляется для получения высокотехноло­гичной медицинской помощи в учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на ее оказание.

15. При сроке беременности 35-36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех прове­денных исследований, в том числе консультаций врачей-специалистов, врачом-акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения (муни­ципальный, государственный родильный дом (отделение), перинатальный центр и так далее).

Беременная женщина и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом-акушером- гинекологом об учреждении здравоохранения, в котором планируется родоразрешение.

16. В консультативно - диагностические отделения перинатальных центров направляются бере­менные женщины:

• с экстрагенитальной патологией для определения акушерской тактики и дальнейшего наблю­дения совместно со специалистами по профилю заболевания, включая рост беременной жен­щины ниже 150 см, алкоголизм, наркоманию у одного или обоих супругов;

• с отягощенным акушерским анамнезом (возраст до 18 лет, первобеременные старше 35 лет, невынашивание, бесплодие, перинатальные потери, рождение детей с высокой и низкой мас­сой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врождёнными пороками развития, пузырный занос, приём тератогенных препаратов);

• с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, имму­нологический конфликт (КЪ и АВО изосенсибилизация), анемия, неправильное положение плода, патология плаценты, плацентарная недостаточность, многоплодие, многоводие, мало- водие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков);

• с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родо- разрешения.

II. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам с врожденными пороками сердца у плода

17. Диагноз врожденного порока сердца (далее - ВПС) у плода уточняется в сроках 17-22 недели беременности. В случае подтверждения ВПС у плода, требующего хирургической помощи, конси­лиумом в составе врача-акушера-гинеколога, врача ультразвуковой диагностики, врача-кардиолога, врача-сердечно-сосудистого хирурга определяется прогноз для развития плода и жизни новорож­денного.

18. Лечащий врач представляет беременной женщине информацию о результатах обследования, наличии врожденного порока сердца у плода и прогнозе для здоровья и жизни новорожденного, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, на основании чего женщина принимает решение

о вынашивании или прерывании беременности.

19. При наличии у плода ВПС, несовместимого с жизнью, или наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом, а также отказе женщины от медицинского вмешательства с целью лечения ВПС у новорожденного, рекомендуется прерывание беременности по медицинским пока­заниям.

20. При отказе женщины прервать беременность из-за наличия ВПС или иных сочетанных поро­ков, несовместимых с жизнью, беременность ведется в соответствии с порядком оказания меди­цинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период (раздел I настоящего Порядка). Учреждение здравоохранения для родоразрешения определяется наличием экстрагенитальной патологии у беременной и/или особенностями течения беременности.

21. При ухудшении состояния плода, а также развитии плацентарной недостаточности беремен­ная женщина госпитализируется в учреждения охраны материнства и детства.

22. При решении вопроса о месте и сроках родоразрешения беременной с сердечно-судистым заболеванием у плода, требующим хирургической помощи, консилиум в составе врача-акушера- гинеколога, врача-сердечно-сосудистого хирурга (врача-кардиолога), врача-детского кардиолога (врача-педиатра), врача-педиатра (врача-неонатолога) руководствуется следующими положени­ями:

22.1. при наличии у плода ВПС, требующего экстренного хирургического вмешательства после рождения ребенка, беременная женщина направляется для родоразрешения в учреждение здраво­охранения, имеющее лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям «сердечно-сосудистая хирургия» и «акушерство и гинекология» или в акушерский стационар, имеющий в своем составе отделение реанимации новорожденных и реани­мобиль для экстренной транспортировки новорожденного в учреждение здравоохранения, оказы­вающее медицинскую помощь по профилю «сердечно-сосудистая хирургия», для проведения меди­цинского вмешательства.

К ВПС, требующим экстренного медицинского вмешательства в первые семь дней жизни, отно­сятся:

• простая транспозиция магистральных артерий;

• синдром гипоплазии левых отделов сердца;

• синдром гипоплазии правых отделов сердца;

• предуктальная коарктация аорты;

• перерыв дуги аорты;

• критический стеноз легочной артерии;

• критический стеноз клапана аорты;

• сложные ВПС, сопровождающиеся стенозом легочной артерии;

• атрезия легочной артерии;

• тотальный аномальный дренаж легочных вен;

22.2. при наличии у плода ВПС, требующего планового хирургического вмешательства в течение первых 28 дней - трех месяцев жизни ребенка, беременная женщина направляется для родоразреше- ния в учреждение здравоохранения, имеющее в своем составе отделение реанимации новорожденных.

При подтверждении диагноза и наличии показаний к хирургическому вмешательству конси­лиум в составе врача-акушера-гинеколога, детского врача-сердечно-сосудистого хирурга (врача- кардиолога), врача-неонатолога (врача-педиатра) составляет план лечения с указанием сроков оказания медицинского вмешательства новорожденному в кардиохирургическом отделении. Транспортировка новорожденного к месту оказания специализированной, в том числе высокотех­нологичной, медицинской помощи осуществляется реанимационной неонатальной бригадой.

К ВПС, требующим планового хирургического вмешательства в течение первых 28 дней жизни ребенка, относятся:

• общий артериальный ствол;

• коарктация аорты (внутриутробно) с признаками нарастания градиента на перешейке после рождения (оценка посредством динамического пренатального эхокардиографического кон­троля);

• умеренный стеноз клапана аорты, легочной артерии с признаками нарастания градиента дав­ления (оценка посредством динамического пренатального эхокардиографического контроля);

• гемодинамически значимый открытый артериальный проток;

• большой дефект аорто-легочной перегородки;

• аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии;

• гемодинамически значимый открытый артериальный проток у недоношенных;

• 22.3. к ВПС, требующим оперативного вмешательства до трех месяцев жизни, относятся:

• единственный желудочек сердца без стеноза легочной артерии;

• атриовентрикулярная коммуникация, полная форма без стеноза легочной артерии;

• атрезия трикуспидального клапана;

• большие дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок;

• тетрада Фалло;

• двойное отхождение сосудов от правого (левого) желудочка.

III. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовой период

23. Медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовой период оказывается в рам­ках первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной) меди­цинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, а также в организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на осуществление меди­цинской деятельности, включая работы и услуги по специальности «акушерство и гинекология».

24. Вопросы организации деятельности родильного дома (отделения), штатные нормативы пер­сонала родильных домов (отделений), стандарт оснащения родильного дома (отделения) регули­руются приложениями № 5, № 6 и №7 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. № 808н.

Вопросы организации деятельности перинатального центра, штатные нормативы персонала перинатальных центров, стандарт оснащения перинатального центра регулируются приложениями № 8, № 9 и № 10 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному при­казом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. № 808н.

25. С целью обеспечения доступной и качественной медицинской помощью беременных женщин, рожениц и родильниц органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации разрабатывают территориальный порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, позволяющий предоставить дифференцирован­ный объем медицинского обследования и лечения в зависимости от степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифи­цированными кадрами учреждений здравоохранения.

В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения учреждения здравоох­ранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовый период, разделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи:

• первая группа - учреждения здравоохранения, количество родов в которых не превышает 500 в год, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога;

• вторая группа - учреждения здравоохранения, количество родов в которых составляет от 500 до 1500 в год, имеющие в своей структуре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных, (профилизированные по видам патологии родиль­ные дома, а также межрайонные перинатальные центры);

• третья группа - государственные (областные, краевые, республиканские, федеральные) учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период бере­менности, родов и в послеродовой период, имеющие в своем составе отделения реанимации для женщин и новорожденных, отделение патологии новорожденных.

• 25.1. Показаниями для госпитализации беременных женщин в акушерские стационары пер­вой группы (низкая степень риска) являются:

• отсутствие экстрагенитальной патологии у беременной женщины;

• отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (гестоз, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода);

• головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери;

• отсутствие в анамнезе у женщины эпизодов анте-, интра- и ранней неонатальной смерти;

• отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как гипотоническое кровотечение, глу­бокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.

При риске возникновения осложнений родоразрешения беременные женщины направляются в учреждения здравоохранения второй и третьей группы в плановом порядке.

25.2. Показаниями для госпитализации беременных женщин в учреждения здравоохранения вто­рой группы (средняя степень риска) являются:

• пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;

• компенсированная патология дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);

• увеличение щитовидной железы без нарушения функции;

• миопия I и II степени без изменений на глазном дне;

• хронический пиелонефрит без нарушения функции;

• инфекции мочевыводящих путей вне обострения;

• заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);

• переношенная беременность;

• предполагаемый крупный плод;

• анатомическое сужение таза Ы! степени;

• тазовое предлежание плода;

• низкое расположение плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34-36 недель;

• мертворождение в анамнезе;

• многоплодная беременность;

• кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке;

• рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца;

• беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпораль­ного оплодотворения и переноса эмбриона;

• многоводие;

• преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беремен­ности менее 35 недель, при наличии возможности оказания реанимационной помощи ново­рожденному в полном объеме и отсутствии возможности госпитализации в учреждение здра­воохранения третьей группы (высокой степени риска);

• задержка внутриутробного роста плода 1-11 степени.

25.3. Показаниями для госпитализации пациенток в учреждения здравоохранения третьей группы (высокая степень риска) являются:

• преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беремен­ности менее 35 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки;

• предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34-36 недель;

• поперечное и косое положение плода;

• преэклампсия, эклампсия;

• холестаз, гепатоз беременных;

• кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;

• рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии при­знаков несостоятельности рубца;

• беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III - IV степени при предыдущих родах;

• задержка внутриутробного роста плода П-Ш степени;

• изоиммунизация при беременности;

• наличие у плода врожденных аномалий развития, требующих хирургической коррекции;

• метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);

• водянка плода;

• тяжелое много- и маловодие;

• заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия);

• тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;

• заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно­легочной недостаточности;

• диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;

• заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;

• заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);

• эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая над­почечниковая недостаточность);

• заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);

• заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свер­тывающей системы крови);

• заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кро­вообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);

• миастения;

• злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременно­сти вне зависимости от локализации;

• сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;

• перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;

• прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, при отсутствии противопоказа­ний для транспортировки.

26. При поступлении беременной женщины (роженицы) в приемное отделение учреждения здра­воохранения проводится санитарная обработка беременной женщины (роженицы). При отсутствии противопоказаний к госпитализации в физиологическое родовое отделение, беременная женщина (роженица) госпитализируется в отделение патологии беременности (родовый блок), при наличии противопоказаний - в обсервационное отделение. При неотложных состояниях беременная (роже­ница) переводится в отделение анестезиологии и реаниматологии.

27. Рекомендуемое время пребывания родильницы в учреждении здравоохранения после физио­логических родов - 3-5 суток.

28. Перед выпиской родильнице предлагается проведение ультразвукового исследования органов малого таза.

29. При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2 лет с момента рождения ребенка).

30. После выписки из учреждения родовспоможения родильница направляется в женскую кон­сультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде.

IV. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родиль­ницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи

31. Беременные женщины с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требую­щими хирургической помощи, в сроке до 10-12 недель беременности обследуются в амбулаторно­поликлинических учреждениях или при наличии показаний госпитализируются в муниципальные или государственные учреждения здравоохранения, а также в организации, оказывающие медицин­скую помощь, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям «сердечно-сосудистая хирургия» и (или) «кардиология» и «акушерство и гинекология».

Консилиум в составе врача-кардиолога, врача-кардиохирурга и врача-акушера-гинеколога на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния жен­щины и представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах прове­денного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.

32. К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим консультации и (или) госпитали­зации беременных женщин в сроке до 12 недель в учреждения здравоохранения, имеющие лицен­зию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям «сердечно-сосудистая хирургия» и (или) «кардиология», для решения вопроса о возможности вынашивания беременности относятся следующие заболевания:

32.1. ревматические пороки сердца:

• все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса;

• все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

• ревматические стенозы и недостаточности сердечных клапанов II и более степени тяжести;

• все пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

• пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

• пороки сердца с нарушениями сердечного ритма;

• пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями;

• пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией;

• 32.2. врожденные пороки сердца:

• пороки сердца с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения;

• пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межжелудочковой перего­родки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток);

• пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

• пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

• пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

• пороки сердца с затрудненным выбросом крови из правого или левого желудочка (гемодина­мически значимые, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или наличием постстенотического расширения);

• врожденные аномалии атрио-вентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией II и более степени и/или нарушениями сердечного ритма;

• кардиомиопатии;

• тетрада Фалло;

• Болезнь Эбштейна;

• сложные врожденные пороки сердца;

• синдром Эйзенменгера;

• болезнь Аэрза;

• 32.3. болезни эндокарда, миокарда и перикарда:

• острые и подострые формы миокардита;

• хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или сложными нарушениями сердечного ритма;

• инфаркт миокарда в анамнезе;

• острые и подострые формы бактериального эндокардита;

• острые и подострые формы перикардита;

32.4. нарушения ритма сердца (сложные формы нарушения сердечного ритма);

32.5. состояния после операций на сердце.

33. При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель бере­менности проводится в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, име­ющей возможность оказания специализированной (в том числе кардиореанимационной) помощи женщине.

При отказе женщины прервать беременность консилиум в составе врача-кардиолога (врача- сердечно-сосудистого хирурга) и врача-акушера-гинеколога решает вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, а в случае необходимости (наличие тромбоза протеза, критических стено­зов и недостаточности клапанов сердца, требующих протезирования, нарушение сердечного ритма, требующих радиочастотной аблации) - о госпитализации в учреждения здравоохранения, имею­щие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специаль­ностям «сердечно-сосудистая хирургия» и «акушерство и гинекология».

При сроке беременности 18-22 недели женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, тре­бующими хирургической помощи, обследуются амбулаторно или стационарно (по показаниям) в учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям «кардиология» или «сердечно-сосудистая хирургия» и «акушерство и гинекология», для уточнения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, подбора/коррекции медикаментозной терапии, пренатальной диагностики с целью исключения пороков развития плода, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентраного комплекса.

34. При сроке беременности 27-32 недели беременные женщины с сердечно-сосудистыми забо­леваниями, требующими хирургической помощи, госпитализируются в учреждения здравоохра­нения или в организации, оказывающие медицинскую помощь, имеющие лицензию на осущест­вление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям «кардиология» и (или) «сердечно-сосудистая хирургия», «акушерство и гинекология», для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, проведения УЗИ и допплерометрии, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, оценки состояния фетоплацентарного комплекса, определения предпо­лагаемых сроков родоразрешения.

Консилиум учреждения здравоохранения, в которое госпитализирована беременная женщина, в составе врача-кардиохирурга, врача-кардиолога и врача-акушера-гинеколога на основании осмотра, результатов обследования (электрокардиографии и эхокардиографии, ультразвукового исследования с допплерометрией) составляет заключение о тяжести состояния женщины и делает заключение о дальнейшей тактике ведения беременности, а при наличии противопоказаний - о досрочном родоразрешении по медицинским показаниям.

35. При сроке беременности 35-37 недель женщины госпитализируются в учреждения здраво­охранения (для уточнения сроков родов, выбора способа родоразрешения). Учреждение здраво­охранения для родоразрешения, способ и сроки родоразрешения определяются консилиумом в составе врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга), врача-акушера-гинеколога и врача-анестезиолога-реаниматолога в соответствии с функциональным классом по сердечной недо­статочности и динамической оценкой, а также течением беременности и особенностями состояния фетоплацентарного комплекса.

Функциональный класс по сердечной недостаточности уточняется непосредственно перед родами с внесением необходимых корректив в план ведения беременности, сроки и способы родоразрешения.

36. Беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нуждающиеся в хирургиче­ской помощи, при наличии высокого риска развития критических состояний, связанных с кардиохи­рургической патологией (тромбоз протеза, критические стенозы и недостаточность клапанов сердца, требующие протезирования; нарушения сердечного ритма, требующие радиочастотной аблации), и нуждающиеся в экстренной кардиохирургической помощи госпитализируются для родоразрешения в учреждения здравоохранения, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям «сердечно-сосудистая хирургия» и «акушерство и гине­кология» для проведения соответствующего лечения.

37. Дальнейшая тактика ведения родильниц определяется консилиумом в составе врача-акушера- гинеколога, врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга по показаниям), врача- анестезиолога-реаниматолога. При наличии показаний к кардиохирургической коррекции меди­цинское вмешательство проводится в условиях отделения сердечно-сосудистой хирургии. Для дальнейшего лечения и реабилитации родильница переводится в кардиологическое отделение. При отсутствии показаний к хирургическому лечению пациентка переводится в акушерский стационар.

V. Порядок оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период

38. К основным состояниям и заболеваниям, требующим проведения мероприятий по реанима­ции и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период, отно­сятся:

• острые расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно - сосудистая недо­статочность, гиповолемический шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок);

• пре- и эклампсия;

• ИБЬЬР-синдром;

• острый жировой гепатоз беременных;

• ДВС-синдром;

• послеродовой сепсис;

• сепсис во время беременности любой этиологии;

• ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и так далее);

• пороки сердца с нарушением кровообращения I степени, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации;

• миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровоо­бращения;

• сахарный диабет с труднокорригируемым уровнем сахара в крови и склонностью к кетоаци- дозу;

• тяжелая анемия любого генеза;

• тромбоцитопения любого происхождения;

• острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;

• тяжелая форма эпилепсии;

• миастения;

• острые расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов), острые нарушения обменных процессов.

39. Для организации медицинской помощи, требующей интенсивного лечения и проведения реанимационных мероприятий, в родильных домах и перинатальных центрах создаются отделе­ния анестезиологии и реанимации, а также акушерские дистанционные консультативные центры с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами (далее - акушерский дис­танционный консультативный центр).

Вопросы организации деятельности отделения анестезиологии и реаниматологии перинаталь­ного центра и родильного дома регулируются приложением № 11 к Порядку оказания акушерско- гинекологической помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. № 808н.

Вопросы организации деятельности акушерского дистанционного консультативного центра, штатные нормативы медицинского персонала и стандарт оснащения акушерского дистанционного консультативного центра регулируются приложениями № 12, № 13 и № 14 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от

2 октября 2009 г. № 808н.

40. Оказание неотложной медицинской помощи, включая мероприятия по реанимации и интен­сивной терапии, женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период осуществляется в два этапа:

• догоспитальный, осуществляемый выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригадой, функционирующей в составе акушерского дистанционного консультативного цен­тра, которая состоит из врачей-анестезиологов-реаниматологов, владеющих методами ургент- ной диагностики, реанимации и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии; врачей- акушеров-гинекологов, владеющих навыками хирургических вмешательств, и медицинских сестер - анестезистов, освоивших навыки оказания неотложной помощи в неонатологии и акушерстве и гинекологии, или в случае отсутствия выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады - линейными бригадами скорой медицинской помощи (далее - СМП);

• стационарный, осуществляемый в отделениях анестезиологии и реаниматологии учреждений охраны материнства и детства или больничных учреждений.

41. При возникновении клинической ситуации, угрожающей жизни беременной женщины, роже­ницы или родильницы на уровне фельдшерско-акушерского пункта медицинский работник в экс­тренном порядке вызывает бригаду СМП и информирует администрацию центральной районной больницы (далее - ЦРБ) о сложившейся ситуации.

42. Дежурный администратор ЦРБ организует консультативную помощь медицинскому работ­нику, оказывающему первую медицинскую помощь беременной женщине, роженице или родиль­нице с привлечением специалистов врачей-акушеров-гинекологов и врачей-анестезиологов- реаниматологов до времени прибытия бригады СМП и осуществляет подготовку подразделений учреждения здравоохранения к приему беременной женщины, роженицы или родильницы.

43. При поступлении беременной женщины, роженицы или родильницы в учреждение здраво­охранения, после оценки тяжести состояния беременной женщины, роженицы или родильницы и установления предварительного диагноза, врач, оказывающий ей медицинскую помощь, сообщает о ситуации специалисту органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, кури­рующему службу родовспоможения, и в территориальный акушерский дистанционный консульта­тивный центр для согласования объема медицинской помощи и вызова выездной анестезиолого­реанимационной акушерской бригады.

44. Анестезиолого-реанимационная акушерская бригада направляется для оказания специа­лизированной анестезиолого-реанимационной помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией, находящимся на лечении в учреждениях здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, а также для транспортировки женщин, нуждающихся в интенсивной терапии в период беременности, родов и в послеродовой период, в специализированные учреждения здравоохранения.

45. Выездная анестезиолого-реанимационная акушерская бригада доставляет женщин с аку­шерской и экстрагенитальной патологией в отделения анестезиологии и реаниматологии в составе учреждений здравоохранения (перинатальных центров, родильных домов, многопрофильных больниц), в которых обеспечено круглосуточное специализированное лечение этой категории пациентов.

46. В субъектах, имеющих отдаленные (доставка пациента на автомашине в отделение реанима­ции и интенсивной терапии занимает больше 1 часа) или транспортно-недоступные населенные пункты, рекомендуется организовывать транспортировку пациентов с использованием специали­зированной (санитарно-авиационной) службы СМП.

47. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период в отделении анестезиологии и реаниматологии осуществляется в соответствии со стандар­тами медицинской помощи.

VI. Порядок оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями

48. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

49. Медицинская помощь при гинекологических заболеваниях оказывается в рамках первич­ной медико-санитарной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, а также в организа­циях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на оказание услуг по специально­сти «акушерство и гинекология».

Вопросы организации деятельности гинекологического отделения учреждений здравоохране­ния регулируются приложением № 15 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. № 808н.

Основной задачей первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным является профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболева­ний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, фор­мирование стереотипа здорового образа жизни, с использованием эффективных информационно - просветительских моделей (школы пациентов, круглые столы с участием пациентов, дни здоровья).

На этапе первичной медико-санитарной помощи врач-акушер-гинеколог взаимодействует с соци­альным работником в части осуществления мероприятий по предупреждению абортов, проведе­ния консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерыва­ния нежеланной беременности, формирования у женщины сознания необходимости вынашивания беременности и дальнейшей поддержки в период беременности.

В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляется диспансерное наблюдение женского населения, направленное на раннее выявление и своевременное лечение гинекологиче­ских заболеваний, патологии молочных желез, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ- инфекции, подбор методов контрацепции, прерывание беременности при сроке до 12 недель, пре- концепционная и прегравидарная подготовка.

При проведении профилактических осмотров женщин осуществляются цитологический скри­нинг на наличие атипических клеток шейки матки, маммография, ультразвуковое исследование органов малого таза.

По результатам профилактических осмотров женщин формируются группы диспансерного наблюдения:

1 диспансерная группа - здоровые женщины без отклонения от нормы в состоянии репродуктив­ного здоровья;

2 диспансерная группа - здоровые женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы;

3 диспансерная группа - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухо­лями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы;

4 диспансерная группа - женщины с врожденными аномалиями развития и положения генита­лий;

5 диспансерная группа - женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невына­шивание, бесплодие).

Врач-акушер-гинеколог проводит профилактические осмотры женщин, находящихся на диспан­серном наблюдении, не реже 1 раза в год.

При наличии риска возникновения патологии репродуктивной системы в детородном возрасте женщины ориентируются врачом-акушером-гинекологом на деторождение с последующим подбо­ром методов контрацепции.

Женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластиче- скими процессами репродуктивной системы обследуются на предмет исключения злокачественных новообразований.

Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза. После исключения злокачественных ново­образований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под дис­пансерным наблюдением врача-акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественной патологии молочных желез и лечению доброкачественных диф­фузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии.

В случае наличия показаний для оказания специализированной (в том числе высокотехнологич­ной) медицинской помощи женщины с гинекологической патологией направляются в учреждения здравоохранения, имеющие лицензии и специалистов соответствующего профиля.

50. Основной задачей специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи при гинекологических заболеваниях является сохранение и восстановление анатомо­функционального состояния репродуктивной системы с использованием современных медицин­ских технологий (эндоскопических, методов вспомогательной репродукции).

VII. Порядок оказания медицинской помощи детям с гинекологической патологией

51. Первичная медико - санитарная помощь девочкам с различными гинекологическими забо­леваниями и нарушениями полового развития в возрасте до 17 лет включительно включает про­филактику и диагностику нарушений формирования репродуктивного здоровья, раннее выявление заболеваний половых органов, проведение лечебных и реабилитационных мероприятий.

52. Первичная медико - санитарная помощь девочкам с гинекологической патологией на амбу­латорном этапе оказывается врачом-акушером-гинекологом, прошедшим тематическое усовершен­ствование по особенностям формирования репродуктивной системы и течения гинекологической патологии у детей, в детской поликлинике, женской консультации, центре репродуктивного здоро­вья подростков, молодежной клинике, центре планирования семьи и репродукции, в поликлиниче­ском отделении медсанчасти, городской больницы, клиники, входящей в состав высших медицин­ских образовательных учреждений, медицинских научных организаций.

53. В случае отсутствия врача-акушера-гинеколога в учреждении здравоохранения амбулаторно­поликлиническая первичная медико - санитарная помощь девочкам с различными гинекологиче­скими заболеваниями и нарушениями полового развития в возрасте до 17 лет включительно ока­зывается врачом-педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта.

54. Основной задачей первичной медико-санитарной помощи является проведение диспансер­ных (профилактических) осмотров девочек при рождении, а также в возрасте 9-12 месяцев, 3, 7,

10, 12, 14, 15, 16 и 17 лет включительно в целях предупреждения и ранней диагностики нарушений становления репродуктивной функции.

Девочкам, проживающим в отдаленных и труднодоступных районах, первичная медико­санитарная помощь оказывается врачами-акушерами-гинекологами или врачами-педиатрами в составе выездных бригад.

По результатам профилактических осмотров девочек формируются группы диспансерного наблюдения:

1 диспансерная группа - девочки с факторами риска формирования патологии репродуктивной системы;

2 диспансерная группа - девочки с нарушением полового развития;

3 диспансерная группа - девочки с гинекологическими заболеваниями;

4 диспансерная группа - девочки с нарушениями менструаций на фоне хронической экстрагени- тальной, в том числе эндокринной патологии.

Девочка, достигшая возраста 18 лет, передается под наблюдение врача-акушера-гинеколога жен­ской консультации. Врачи женских консультаций обеспечивают прием документов и осмотр девочки для определения группы диспансерного наблюдения.

55. Медицинский работник, оказывающий первичную медико - санитарную помощь, направляет девочку с гинекологической патологией для оказания специализированной медицинской помощи в учреждение здравоохранения, имеющее лицензию и специалистов соответствующего профиля, в случаях, когда отсутствует возможность поставить диагноз, существует необходимость проведения дополнительных методов обследования для верификации диагноза, отсутствует эффект от проводи­мой терапии, при подозрении на наличие инфекций, передаваемых половым путем, беременности, пороков развития и нарушения полового развития.

56. Специализированная медицинская помощь девочкам с гинекологической патологией оказы­вается в медицинских организациях, имеющих лицензии по специальностям «акушерство и гинеко­логия» и «педиатрия».

57. Экстренная медицинская помощь девочкам с гинекологическими заболеваниями, требую­щими хирургического лечения, оказывается в медицинских организациях, имеющих лицензии по специальностям «акушерство и гинекология» и «детская хирургия». Объем оперативного вмеша­тельства определяется при участии врача-акушера-гинеколога.

Штаты медицинского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохране­ния устанавливаются из расчета 1,25 должности врача-акушера-гинеколога на 10 тыс. населения детского возраста, в стационарных учреждениях здравоохранения - устанавливаются руководи­телем учреждения здравоохранения с учетом штатных нормативов гинекологического отделения родильного дома или перинатального центра согласно приложениям № 6 и № 9 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от

2 октября 2009 г. № 808н.