Глава 2 Заболеваемость и смертность от инфекционных болезней в России

Глубокие социально-экономические преобразования, произо­шедшие в России в конце XX в., привели не только к ухудшению качества жизни россиян, но и вызвали неблагоприятные тенденции и сдвиги в структуре общей заболеваемости и смертности, что, без­условно, наложило свой отпечаток на относительно плавное тече­ние демографических процессов.

Современная демография выделяет в развитии народонаселе­ния демографический переход — временной период, характери­зующийся сменой неограниченного воспроизводства населения на ограниченное. На первом этапе этого периода отмечают снижение смертности при сохранении высокой рождаемости, что приводит к росту численности населения. На втором этапе снижение рождаемо­сти (но не рост смертности) стабилизирует численность населения. Важную роль в динамике смертности и рождаемости играют рост уровня жизни, процессы урбанизации, развитие здравоохране­ния, образования и др. Во время первого этапа демографического перехода отмечают омоложение, а во время второго — постарение совокупного населения, что отражают асимметричные смещения в возрастной пирамиде.

При последовательном прохождении фаз демографического перехода происходит реструктуризация причин смерти, заключаю­щаяся в снижении уровня и удельного веса экзогенных причин при нарастании эндо- и квазиэндогенных.

Группа эндо- и квазиэндогенных причин смерти включает причи­ны «накопленного» генеза, например, болезни системы кровообра­щения, новообразования. К экзогенным причинам, обусловленным внешними воздействиями, относят инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов дыхания и пищеварения, а также несчаст­ные случаи, отравления и травмы.

Время, которое потребовалось разным странам для демографи­ческого перехода, варьирует в среднем от пятидесяти до двухсот лет, причём чем раньше страна вступила в него, тем он был более длительным.

Начало демографического перехода для России относят к 1926 г.

России сохранялся до 60-х гг. XX в. С 1961 г. отмечено снижение рождаемости при сохранении уровня смертности (начало второго этапа демографического перехода). С 1968 г. снижение рождаемости начало сопровождаться ростом смертности, т.е. вторая стадия демографического перехода трансформировалась в феномен депопу­ляции — систематическое уменьшение абсолютной численности населения страны, происходящее вследствие его суженного воспроизводства, не компенсированное процессами миграции. Аналитические исследования, проведённые Росстатом, пока­зали, что миграционный прирост за последнее десятилетие компенсировал лишь около 40% естественных потерь населения. Сложившаяся демографическая ситуа­ция была охарактеризована как сверхсмертность — высокие показатели смертности населения трудоспособного возраста, особенно среди мужчин.

Феномен депопуляции сопровождался снижением показателей продолжитель­ности жизни. В результате вместо развития второго этапа демографического пере­хода в России стал формироваться временной интервал пониженного, а затем и отрицательного естественного прироста (депопуляция), не имеющий аналогов в развитых странах мира, т.е. возник «демографический крест» («русский крест»), в котором точка превышения коэффициента смертности над коэффициентом рож­даемости пришлась на 1992 г. (рис. 2-1).

По данным Росстата, население России на конец 2006 г. составляло 142,3 млн человек, в том числе трудоспособное население — 62,4, дети до 15 лет — 17,3, лица старше трудоспособного возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55) - 20,3%.

Численность населения страны начиная с 1995 г. постоянно уменьшается. В последние 5 лет уменьшение составляет около 700 тыс. человек в год (рис. 2-2).

В 2005 г. ожидаемая продолжительность жизни в России составила 65,3 года: мужчин — 58,9, женщин — 72,4 года (табл.

Разрыва в 13,5 года между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин нет ни в одной стране мира. Такой разрыв значительно превышает показатели в странах Евросоюза, где эта величина колеблется от пяти до семи лет. Продолжительность жизни в России меньше, чем в экономически развитых стра­нах: у мужчин в среднем на 10-15, у женщин — на 6-8 лет.

---- Коэффициент рождаемости — Коэффициент смертности ---------- Естественный прирост (убыль) населения Рис. 2-1. Естественное движение населения Российской Федерации: коэффициенты рождаемости, смертности и естественного прироста (убыли) населения.

150 ООО 149 ООО 148 ООО 147 ООО 146 000 | 145 ООО § 144 ООО

143 ООО 142 ООО 141 ООО 140 ООО 139 000

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Рис. 2-2. Изменение численности населения РФ с 1992 по 2006 г. (по данным Росстата).

* Точка превышения коэффициента смертности над коэффициентом рождаемости (демографиче­ский крест, или «русский крест»).

По ожидаемой продолжительности жизни мужчин Россия занимает 136-е место, женщин — 91-е место из всех 192 стран — членов Организации объединён­ных наций (ООН). По этому показателю Россия отстаёт от Японии на 16,4 года, США — на 12 лет, Китая — на 5,7 года, «старых» стран Евросоюза — на 14 лет (Германия, Великобритания, Франция, Италия, Швеция и другие страны, входив­шие в Евросоюз до мая 2004 г.) и от «новых» стран Евросоюза — на 9 лет (евро­пейские страны бывшего Совета экономической взаимопомощи и страны Балтии, вошедшие в Евросоюз после мая 2004 г.).

Сравнение общего коэффициента смертности населения России с данными США, Канады и стран Евросоюза показывает, что к 2004 г. общий коэффициент смертности в России в 2,1 раза превысил его значение в Канаде, в 1,9 раза — в США, в 1,7 раза — в «старых» странах Евросоюза и в 1,5 раза — в «новых». Коэффициент смертности мужчин от всех причин в России в среднем в 1,9 раза выше, чем в «старых» странах Евросоюза, и в 1,6 раза выше, чем в «новых» (в действительности разрыв больше, потому что в европейских странах возрастная структура населения старше, чем в России). До 1990 г. общие коэффициенты смертности и смертности мужчин от всех причин в России были на одном уровне или даже ниже, чем в европейских странах.

В 2005 г. общий коэффициент смертности по России составил 16,1. При этом в 41 регионе он был ниже среднего уровня по России.

Смертность в России превышает европейские показатели в 1,6 раза, темпы паде­ния рождаемости с 1985 г. в два раза выше, чем в европейских странах, а мужчины практически не доживают до пенсионного возраста. Показатели здоровья детей в последние годы хотя и улучшаются, но остаются в 2-3 раза хуже европейских.

Разница в ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин в России самая высокая среди стран европейского региона. Причём в течение последних лет эта тенденция усугубляется.

Коэффициент смертности населения, так же как и коэффициент рождаемо­сти, зависит не только от интенсивности возрастной структуры смертности, но и от типа возрастной пирамиды населения.

В целом состояние общественного здоровья и демографическую ситуацию в России за последние десятилетия можно охарактеризовать следующим образом:

❖ депопуляция — падение рождаемости и увеличение смертности;

❖ снижение и стагнация ожидаемой продолжительности жизни с изменением половозрастной структуры населения;

❖ сверхсмертность мужчин трудоспособного возраста;

❖ рост заболеваемости (в основном социально значимыми болезнями) при уве­личении инвалидизации населения.

Эти обстоятельства побудили демографов считать создавшуюся ситуацию край­не неблагоприятной и даже кризисной, поскольку в стареющем обществе замед­ляется экономический рост, возникает угроза благосостоянию и национальной безопасности страны. Проблема высокой смертности в России нашла отражение в докладе ООН о развитии человека.

Среди основных медико-демографических показателей, характеризующих здо­ровье нации в целом, наибольшее значение принадлежит смертности. В связи с этим оценка показателя смертности от инфекционных (паразитарных) болезней приобретает особое значение, так как достоверно отражает не только здоровье населения и эпидемиологическую ситуацию, но и имеет принципиальное значение для планирования и реализации медицинских и социально-экономических про­грамм.

Х1Х-ХХ вв. ознаменовались впечатляющими победами над многими массовыми инфекционными болезнями. Эти достижения привели к формированию ложного представления об общей победе человечества над заболеваниями инфекционной природы и незначительной роли этой патологии в общей структуре заболеваемо­сти и смертности.

Между тем, несмотря на несомненные успехи, достигнутые в борьбе с инфекци­онными болезнями, их значимость в общей структуре заболеваемости не только не снижается, но и демонстрирует тенденцию к нарастанию.

Инфекционная патология эволюционирует вместе с развитием всего человече­ства: возникают новые аспекты в этой проблеме, новые тенденции в диагностике, лечении и профилактике инфекционных болезней, расширяется круг заболеваний и перечень возбудителей. Человек и инфекционные болезни так тесно связаны друг с другом, что пока ещё трудно себе представить даже в отдалённом будущем возможность полного избавления человечества от инфекционных заболеваний.

Только за последние 30 лет было открыто более 35 новых возбудителей ранее неизвестных инфекционных болезней, в том числе легионеллёз, клещевые борре- лиозы, вирусные гепатиты Е (ВГЕ), С (ВГС), С (ВГС), геморрагические лихорадки Ласса, Эбола, Марбург, инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В 2003 г. описана новая антропонозная коронавирусная инфекция — тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС, атипичная пневмония). Среди «возвра­щающихся» инфекций нельзя не отметить дифтерию, туберкулёз, холеру и др.

Значение инфекционной патологии как одного из основных критериев здоро­вья населения признано мировым медицинским сообществом, а показатель рас­пространённости инфекционных и паразитарных болезней рассматривают как один из важнейших компонентов «индекса здоровья».

Анализ данных официальной статистики Всемирной организации здравоох­ранения (ВОЗ) показал, что к началу XXI в. смертность от инфекционных болез­ней составляла четвертую часть всех смертей в мире, а в развивающихся стра­нах — практически половину. Можно констатировать, что инфекционные болезни по-прежнему занимают значительное место среди причин смертности населения во всем мире. Ежегодно они уносят более 13 млн жизней, причём каждый час в мире от них умирают 1500 человек, более половина из которых — дети младше

5 лет. Смертность детей от инфекционных болезней достигает 63% всех смертей в детском возрасте, 48% из них — преждевременные смерти.

От инфекционных болезней на 10,6% чаще умирают мужчины. В Европе смерт­ность от инфекционных болезней в 33 раза ниже, чем в Африке.

Самые частые причины смерти — пневмония, туберкулёз, диарея, корь, вирус­ные гепатиты и ВИЧ-инфекция. Несмотря на то что в век вакцин и антибиотиков контроль над этими болезнями вполне реален, данные статистики свидетельству­ют о том, что в глобальном масштабе ситуация не меняется к лучшему.

Удельный вес летальных исходов инфекционных болезней в структуре общей смертности населения (суммарно по инфекционным болезням и респираторным инфекциям) варьирует от 5% в Европе до 61% в Африке, что свидетельствует

6 определяющей роли социально-экономических условий, влияющих на рас­пространение и течение инфекций. Отмечено, что на африканском континенте смертность от синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИДа) в десятки и сотни раз, а от туберкулёза в 7-8 раз выше соответствующего показателя в стра­нах Америки и Европы: чрезвычайно высока смертность от диарейных болезней и инфекций, управляемых средствами иммунопрофилактики.

Наиболее частые причины смерти от инфекционных болезней: СПИД — 27,5, диарейные болезни — 21,2, туберкулёз — 16,3, детские инфекции (корь, коклюш, дифтерия, полиомиелит, столбняк) — 14,3, малярия — 10,6%.

В структуре причин общей смертности 1-е место занимают неинфекционные болезни (59,4% всех смертельных исходов), затем следуют травмы (9,1%) и про­чие причины (7,1%).

Приведённые данные позволяют констатировать, что вклад инфекционной пато­логии в формирование показателя общей смертности, а следовательно, и ожидае­мой продолжительности жизни имеет определённую социально-экономическую значимость.

В течение XX в. в России показатель смертности от инфекционных болезней претерпел кардинальные изменения: значительно снизилась смертность по клас­

су I (с 471 до 24,5 на 100 тыс. населения), уменьшился её удельный вес в структуре общей смертности (с 40 до 1,7%). Эти данные подтверждают связь между обще­ственным здоровьем и социально-экономическими факторами жизни населения.

Уровень инфекционной заболеваемости, связанной с паразитарными инвазия­ми, так же как и смертность от них, из года в год меняется, характеризуя эпидеми­ческую обстановку и общественное здоровье в целом. Динамика числа умерших по всем классам и по I классу (рис. 2-3) отражает общую тенденцию роста числа умер­ших от всех причин и интенсивное нарастание численности умерших по I классу. В последнее десятилетие заметные изменения произошли и в перечне болезней, определяющих показатель смертности по I классу: из перечня ведущих нозологи­ческих форм исчезли холера, полиомиелит, тифы, близка к ликвидации корь, воз­росла значимость вирусных гепатитов и новых нозологических форм (например, ВИЧ-инфекция), при которых отмечен рост летальности.

В России очень велики региональные различия в показателе смертности от инфекционных (паразитарных) болезней. Они варьируют от 0,3% в Таймырском (Долгано-Ненецком) автономном округе до 5,7% в Республике Тыва, где высока смертность от туберкулёза. Самую высокую смертность в последнее десятилетие регистрируют в Восточно-Сибирском регионе, где она в 1,5 раза выше средних показателей по России.

Удельный вес болезней I класса «Инфекционные и паразитарные болезни» в структуре смертности населения России от всех причин колеблется от 1,08 до

1, 63%. Следует отметить, что в период формирования осложнённой демографиче­ской ситуации (депопуляция, сверхсмертность) отмечена тенденция к увеличению этого показателя (с 1,1 в 1990 до 1,7% в 2005 г.), свидетельствующая об опережаю­щем росте смертности от инфекционных болезней. У детей он был существенно выше. Среди подростков и населения трудоспособного возраста инфекционны­ми болезнями обусловлено 2-3% смертельных исходов, а в группе лиц старше 60 лет — менее 0,5%. Эти показатели в определённой степени отражают характер­ную (закономерную) картину повозрастной структуры общей смертности насе­

ления. Можно отметить сравнительно высокую смертность среди детей первого года жизни, снижение её до минимального уровня в возрасте 5-9 и 10-14 лет и дальнейший рост по мере старения населения до максимальных значений в воз­расте старше 70 лет.

С учётом таких массовых инфекционных болезней, как грипп, острая респира­торная вирусная инфекция (ОРВИ) и пневмония, значимость инфекционных и паразитарных болезней в общей структуре смертности от всех причин возрастает в 2,4 раза.

Наиболее часто летальные исходы при инфекционных болезнях регистрируют среди детей первого года жизни. Высокие показатели смертности среди них могут в десятки раз превосходить таковые среди детей и взрослого населения.

В прошедшее десятилетие, характеризующееся осложнённой демографической и эпидемической обстановкой, дети до 14 лет были единственным контингентом, среди которого наблюдали снижение смертности от инфекционных и паразитар­ных болезней. В то же время среди людей в трудоспособном, наиболее активном возрасте наблюдали увеличение смертности от инфекционных болезней от 5,2 слу­чаев на 100 тыс. населения в 1988 г. до 25,8 — в 2006 г., т.е. в 5 раз.

Таким образом, в последнее десятилетие контингентами повышенного риска смерти от инфекционных болезней были дети первого года жизни и люди трудо­способного возраста. На фоне развернувшихся негативных демографических про­цессов ³/₄ причин смерти от инфекционных и паразитарных болезней составлял туберкулёз и его осложнения. Второе место занимала смертность от таких социо­патий, как вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция. Далее, в порядке убывания значи­мости удельного веса, следовали сепсис, стрептококковые и кишечные инфекции. Анализ многолетней динамики изменения показателя смертности позволяет кон­статировать, что произошёл его значительный рост в группе социально зависимых инфекций — туберкулёза, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции.

В различных возрастных группах отмечены принципиальные различия в переч­не нозологических форм, доминирующих в структуре смертности от инфекцион­ных болезней. У детей ведущие причины смертности обусловлены менингококко- вой инфекцией, септицемией, ОРВИ, острыми кишечными инфекциями, которые в сумме составляли около 70% смертельных исходов. У подростков более полови­ны смертей были вызваны такими социально обусловленными инфекциями, как туберкулёз, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция. Значительную долю составляли умершие от септицемии и менингококковой инфекции (35%). Ведущими причи­нами смертности населения трудоспособного возраста были туберкулёз (8 из 10 умерших от инфекционных и паразитарных болезней погибли от туберкулёза), ВИЧ-инфекция, сепсис и вирусные гепатиты (суммарно — 13,1%). В пожилом возрасте (старше 60 лет) наряду со смертностью от туберкулёза (72%) заметно возрастала доля бактериальных инфекций — рожи, сепсиса и острых кишечных инфекций (суммарно — 19%).

Таким образом, среди официально регистрируемой инфекционной патологии населения можно выделить 5 нозологических форм с наиболее высокими показа­телями смертности (туберкулёз, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, менингокок- ковая инфекция, острые кишечные инфекции). Число умерших от них составляет более 90% суммы смертельных исходов по I классу МКБ-10. В отдельные годы значимые уровни смертности были отмечены при дифтерии. В последние 5 лет отмечен выраженный рост смертности от 2 наиболее социально и экономически значимых инфекций — туберкулёза и ВИЧ. Контингентами повышенного риска смерти от инфекционных (паразитарных) болезней были дети первого года жизни (ВИЧ, менингококковая инфекция, острые кишечные инфекции) и население трудо­способного возраста (туберкулёз, ВИЧ, вирусные гепатиты). Для лиц старше 60 лет характерен высокий риск смерти от туберкулёза и острых кишечных инфекций.

В России ведущее место в структуре причин смерти населения занимают болез­ни системы кровообращения, злокачественные новообразования, класс травмы и другие внешние (экзогенные) воздействия, что соответствует ранговому соот­ношению причин смерти в экономически развитых странах. Другие причины смертности — патология органов дыхания, пищеварения и инфекционные (пара­зитарные) болезни.

В России в 2004-2005 гг. и в первом полугодии 2006 г. впервые за последнее десятилетие (кроме 1997-1998 гг.) отмечена тенденция к уменьшению абсолют­ного числа умерших, что выражается в уменьшении числа умерших от болезней системы кровообращения (на 33,6 тыс. случаев) и внешних причин (на 15,5 тыс. случаев). Таким образом, в 57,2% случаев причиной смерти были болезни системы кровообращения, в 12,7% — новообразования, в 12,4% — травмы, отравления и другие внешние причины (в 2005 г. эти показатели составляли 56,4; 12,5 и 13,7% соответственно). На остальные классы причин смерти приходилось менее 4% слу­чаев (рис. 2-4).

После нескольких лет (1993-1996 и 1999-2005 гг.) превышения числа умерших от экзогенных причин над числом умерших от эндогенных причин ситуация изме­нилась, что больше соответствует тенденциям смертности в развитых странах.

Принимая во внимание сложившуюся медико-демографическую ситуацию, Президент и Правительство Российской Федерации предприняли меры для преодоления создавшегося негативного положения. Констатировано, что если не переломить процесс вымирания населения, то через 70-80 лет численность коренных жителей страны сократится вдвое. Улучшение сложившейся в России демографической ситуации связывают в первую очередь с реализацией приори­тетного национального проекта «Здоровье», что считают важным шагом на пути повышения качества жизни россиян.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Госкомстат России. Население России за десять лет (1897-1997). — М., 1998.

Госкомстат России. Демографический ежегодник России. — М., 2001.

Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 г. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 120 с.

Гундаров И.А. Выход из демографического кризиса: Россия в поиске. — М., 1999.

Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Статистическое приложение. — ВОЗ, 2000. - 206 с.

Динамика смертности от инфекционных болезней в США // Рус. мед. журн. — 1996. — № 12.

Жолкова А.С., Кузнецова Л.Е. Демографические проблемы в Москве // Информационно­аналитический сборник «Симптом». — 2003. — № 1. — 133 с.

Инфекционная заболеваемость в Северо-Западном регионе России // Аналитический обзор. — СПб., 1998. — 64 с.

Малеев В.В. Инфекционные болезни в России: проблемы и пути их решения // Инфекц. болезни. - 2004. - Т. 2. - № 1. - С. 7-11.

Международное сотрудничество на перепутье: помощь, торговля и безопасность в мире неравенства // Доклад ООН о развитии человека. — М.: Весь мир, 2005. — 416 с.

Зайратьянц О.В., Ковальский Г.Б., Рыбакова М.Г. и др. Медико-демографические пока­затели: Россия, Москва, Санкт-Петербург, XX век, начало XXI века: Справочное пособие. Таблицы и графики. — М.: МГМСУ, 2006. — 112 с.

Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка и основные направления борьбы с инфек­ционными болезнями в Российской Федерации за период 1991-1996 гг. // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 1997. — № 3. — С. 4-13.

Онищенко Г.Г. Контроль за инфекционными заболеваниями — стратегическая задача здравоохранения России в XXI веке // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 2002. — № 6. — С. 4-16.

О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2002 г.: Государственный доклад. — М.: ФЦ ГСЭН М3 РФ, 2003. — 231 с.

Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. — М.: Медицина. — 2003. — 664 с.

Сергиев В.П., Малышев Н.А., Дрынов И.Д. Инфекционные болезни и цивилизация. Прошлое, настоящее, будущее. — М., 2000. — 207 с.

Сашез о{ йеаШ т Ше ЕИ 81аП$11С8 т Госиз. Рори1а1юп апй 8оаа1 сопйтопх. — 2006. — 10 (ЕигозШ. — Р. 1).

ТЪе ШогЫ НеакЬ КерогС. 81а1)8[1са1 Аппех. — Сепеуа: ШНО, 2002, 2003, 2004.