БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Блокада левой ножки пучка Гиса может быть обусловлена поражением левой ножки на разных уровнях:

1) при поражении левой ножки в стволе пучка Гиса;

2) при поражении основного ствола левой ножки до ее разде­ления на две ветви, когда передняя и задняя ее ветви идут рядом (см.

3) при одновременном поражении передней и задней ветвей левой ножки после их выделения из основного ствола левой нож­ки (см. рис. 81,В);

4) при поражении левой половины межжелудочковой перего­родки с вовлечением в процесс обеих ветвей левой ножки;

5) при наличии выраженных диффузных изменений миокарда левого желудочка с одновременным поражением периферических разветвлений передней и задней ветвей левой ножки.

По своему существу блокада левой ножки пучка Гиса пред­ставляет собой двухпучковую блокаду с одновременным пораже­нием передней и задней ветвей левой ножки [Чернов А. 3., Кеч­кер М. И., 1972]. При различном уровне поражения левой ножки наблюдается один и тот же результат: возбуждение не может пройти обычным путем по левой ножке к миокарду левого желу­дочка, возникает блокада левой ножки пучка Гиса. Поэтому с помощью обычной электрокардиографии невозможно установить топику поражения левой ножки.

В связи с блокадой левой ножки пучка Гиса возбуждение в левый желудочек проводится окольным путем. Это вызывает зна­чительное замедление прохождения возбуждения по желудочкам, уширение комплекса QRS ЭКГ и изменение направления реполя­ризации в левом желудочке.

При блокаде левой ножки пучки Гиса в отведениях V5, Ve ком­плекс QRS обычно представлен широким зубцом R с зазубриной на восходящем или нисходящем его колене или на его вершине (рис. 90). В отведениях V_bV2 при этом обычно регистрируются комплексы QRS типа rS или QS с широким глубоким зубцом 5 (см. верхние части рис. 90—94).

Стадия I возбуждения (см. рис. 90). В связи с блокадой левой ножки возбуждение не может пройти по ней на левую по­ловину межжелудочковой перегородки и на левый желудочек,

Рис.

ут-

VQS

0\

1 — пучок Гиса: 2 —блокада; 3 — левая ножка; 4 —правая ножка.

поэтому в I стадию они не возбуждаются. По правой ножке воз­буждение проходит обычным путем и вызывает возбуждение пра­вой половины межжелудочковой перегеродки. В результате этого I стадия возбуждения при блокаде левой ножки в отличие от нормы начинается с правой половины межжелудочковой перего­родки, которая заряжается отрицательно. Рядом возникают поло­жительные заряды. Вектор возбуждения межжелудочковой пере­городки направлен справа налево. Одновременно с возбуждением правой половины межжелудочковой перегородки начинается воз­буждение правого желудочка, вектор возбуждения которого имеет направление слева направо. Эндокардиальные участки правого желудочка заряжены отрицательно, а эпикардиальные — положи­тельно. Возбуждение с правой половины межжелудочковой пере­городки начинает переходить на левую ее половину. Оно распро­страняется необычным путем и поэтому течет замедленно. Итак, в I стадию взаимодействуют два вектора: межжелудочковой пере­городки и правого желудочка, направленные в противоположные стороны. Суммарный вектор возбуждения сердца в эту стадию направлен справа налево в сторону левого желудочка, так как силы межжелудочковой перегородки преобладают на ЭДС право­го желудочка. Это связано с тем, что возбуждение правой поло­вины межжелудочковой перегородки переходит на левую ее поло­вину, а общая толщина межжелудочковой перегородки прибли­зительно равна толщине левого желудочка и значительно больше массы правого желудочка, поэтому ЭДС межжелудочковой пере­городки становится больше ЭДС правого желудочка.

Суммарный вектор возбуждения в I стадию, в основном обус­ловленный возбуждением правой половины перегородки, направ­лен к электроду V₆. К нему же обращены положительные заряды электрического поля. Это приводит к регистрации начала зубца /?у_в. Что касается электрода V; и влияния на него электрических сил, возникающих в этот период, то при этом возможны два ва­рианта.

1. В связи с тем что суммарный вектор возбуждения в эту стадию направлен от электрода V; и к этому электроду обращены отрицательные заряды, связанные с возбуждением межжелудочко-

т

т

R

К

Т

J

Рис. 91. Ход возбуждения при блокаде левой ножки пучка Гиса. Стадия II — конечное воз­буждение межжелудочковой пере­городки справа налево. У элек­трода Ve регистрируется зубец R, у Vi — дальнейший спуск кривой (зубец QS или S).

вой перегородки справа налево, у электрода V] регистрируется зубец Q. Зубец Qvj является началом QSy₁, который в этом слу­чае наблюдается у электрода Vj.

2. Вектор возбуждения правого желудочка близко расположен к электроду Vi. Поэтому в самом начале электрической систолы ЭДС правого желудочка по отношению к электроду Vi в течение очень короткого периода может преобладать над вектором воз­буждения межжелудочковой перегородки. В этот период на элект­род Vi преимущественно оказывают влияние положительные заря­ды, обусловленные возбуждением правого желудочка. Это приво­дит к регистрации маленького начального зубца rv . Вслед за этим начинает преобладать вектор возбуждения межжелудочковой перегородки, который направлен от электрода Vi, и у электрода Vi регистрируется зубец S.

Таким образом, в I стадию у электрода Ve регистрируется зу­бец R, а у электрода Vi — зубец Q или rS.

Стадия II возбуждения (рис. 91). Возбуждение правого желудочка заканчивается до того, как возбуждение межжелудоч­ковой перегородки достигнет конечных разветвлений левой нож­ки.

Рис. 92. Ход возбуждения при блокаде левой ножки пучка Гиса. Стадия III — возбужде­ние левого желудочка. У элек­трода Vi регистрируется зу­бец S, у Ve —зубец R.

Стадия III возбуждения (рис. 92). Закончилось возбуж­дение межжелудочковой перегородки. В тот момент, когда волна деполяризации достигнет конечных неповрежденных разветвлений левой ножки, начинается возбуждение стенки левого желудочка. Возбуждение левого желудочка начинается с запозданием. Оно распространяется по левому желудочку замедленно, так как идет необычным путем. Следовательно, III стадия обусловлена возбуж­дением левого желудочка. При возбуждении левого желудочка субэндокардиальные участки его миокарда получают отрицатель­ный заряд, а эпикардиальные — положительный. Суммарный век­тор возбуждения сердца в эту стадию направлен справа налево, в сторону левого желудочка. К электроду Ve обращены положи­тельные заряды, образующиеся при возбуждении левого желудоч­ка. Это вызывает дальнейший подъем кривой, регистрируемой электродом Ve, т. е. дальнейший подъем зубца Ry_e, У электрода Vi в это время регистрируется зубец S или дальнеший спуск зуб­цов QS, так как к нему обращены отрицательные заряды электри­ческого поля, и вектор возбуждения левого желудочка направлен от электрода Vi.

На 'зубце Rv_e обычно наблюдается зазубрина, расположенная на восходящем колене. Существует несколько объяснений ее про­исхождения.

1. Между окончанием возбуждения межжелудочковой перего­родки н началом возбуждения левого желудочка существует ка­кой-то промежуток времени. В этот период электрические силы стремятся к нулю, что и приводит к появлению зазубрины на зуб­це /?У,.

2. Вектор начального возбуждения левого желудочка меньше вектора конечного возбуждения межжелудочковой перегородки. В связи с этим в начале возбуждения левого желудочка кривая, регистрируемая у электрода Ve, несколько опускается вниз, что и обусловливает регистрацию зазубрины на зубце Ry_f.

Л-К А-А Ж-Л.

А Б В

Рис. 93. Схема взаимодействия вектора межжелудочковой перегородки и век­тора левого желудочка при блокаде левой ножки пучка Гиса (объяснение в тексте).

3. Различная форма зубца R\_a обусловлена взаимодействием вектора межжелудочковой перегородки и вектора левого желу­дочка (рис. 93). Эти два вектора, следующие один за другим, ве­роятно, зависят от локализации и протяженности блокады левой ножки. Если каждый из этих векторов имеет одинаковую величи­ну и дает подъем кривой значительной амплитуды, то при неболь­шой блокаде левой ножки наблюдаются два вектора возбуждения,, следующие друг за другом через короткий промежуток времени (рис. 93, А). При сложении этих векторов будет зарегистрирован комплекс QRS большой амплитуды и немного уширенный. Такая форма комплекса QRS действительно наблюдается при блокаде левой ножки.

Если возбуждение левого желудочка начинается через боль­ший промежуток времени после начала возбуждения межжелудоч­ковой перегородки, то, вероятно, блокада левой ножки больше выражена. В некоторых случаях расстояние между обоими векто­рами может быть таково, что они пересекаются в средней точке (рис.

Следовательно, в III стадию у электрода Vi регистрируется дальнейший спуск зубцов S или QS, а у электрода Ve :— дальней-

171

*

Рис. 94. Процесс реполяризации при блокаде левой ножки пучка Гиса. У электрода V_t сегмент ST расположен выше изолинии, зу­бец Т положительный. У электро­да Ve сегмент ST опущен, зубец Г отрицательный асимметричный.

ший подъем зубца R. За счет необычного замедленного распрост­ранения возбуждения по межжелудочковой перегородке и по ле­вому желудочку отмечается уширение комплекса QRS.

Таким образом, при блокаде левой ножки пучка Гиса у элек­трода Ve регистрируется широкий зубец R с зазубриной на вос­ходящем или нисходящем колене, близ его вершины или с плато на вершине. Зубец Ry_t образуется в результате взаимодействия двух векторов: вектора межжелудочковой перегородки и вектора левого желудочка. Первая часть зубца R\_e связана с возбужде­нием межжелудочковой перегородки справа налево, вторая часть— обусловлена возбуждением левого желудочка. Ввиду того что с самого начала электрической систолы вектор возбуждения на­правлен в сторону положительных электродов этих отведений, не­возможно появление зубца qv_t.

У электрода Vi регистрируется ЭКГ типа QS или rS. ЭКГ типа QS в этих отведениях связана с воздействием отрицательных зарядов, образующихся сначала при возбуждении межжелудочко­вой перегородки, а затем при возбуждении левого желудочка. Не­большой зубец г в этих отведениях обусловлен начальным воз­буждением правого желудочка.

Процесс реполяризации в правом желудочке при бло­каде левой ножки начинается у эпикарда и распространяется, как и в норме, от эпикарда к эндокарду (рис. 94). Вектор реполяриза­ции правого желудочка направлен слева направо. Реполяризация в левом желудочке начинается с запозданием, так как возбужде­ние в нем продолжается дольше, чем в норме. Реполяризация в левом желудочке начинается у эндокарда в то время, когда в же­лудочке не закончилась еще деполяризация у его эпикарда. По­этому волна реполяризации распространяется в левом желудочке от эндокарда к эпикарду. Вектор реполяризации левого желудоч­ка направлен в ту же сторону, что и правого желудочка, т. е. слева направо. В ту же сторону ориентирован суммарный вектор реполяризации обоих желудочков.

Сегмент ST, регистрируемый у электродов Vi и Ve, не будет расположен на изолинии, так как на указанные электроды в этот

Рис. 95. Схематическое изображение зубцов ЭКГ, регистрируемых при бло­каде левой ножки.

^v'l. Y2. Ill, aVF В. aVR

А — в отведениях V», V», 1, aVL; Б — в отведениях Vi. Vj. Ill, aVF; В — в отведе­нии aVR.

V₅, v₆, l.aVL

і А л л я Ju,

a ST

период будут уже влиять потенциалы начавшегося в желудочках процесса реполяризации. К электроду Ve обращены отрицательные заряды. Векторы реполяризации направлены от этого электрода, поэтому сегмент S7V, расположен ниже изолинии. К электроду Vi обращены положительные заряды электрического поля. Векто­ры реполяризации ориентированы к этому электроду, поэтому сег­мент STVj приподнят над изолинией.

Во время реполяризации в правом желудочке к электроду V_t ■обращены положительные заряды, поэтому зубец 7’у₁ положитель­ный. Во время восстановления в левом желудочке к электроду Ve •ориентированы отрицательные заряды, в связи с чем 7V, — от­рицательный. Во время восстановления в левом желудочке мак­симальный отрицательный заряд будет действовать на электрод Ve в конце реполяризации. Это приводит к тому, что зубец Гу, будет асимметричным с наибольшей негативностью в конце зуб­ца Т.

Следовательно, сегмент S7V, расположен выше изолинии, зу­бец Т\₁ положительный; сегмент 5Гу_в опущен ниже изолинии, зу­бец 7V_e отрицательный асимметричный.

3.5.1.