НА ЧАЛЬНАЯ ГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ

Работа БИТ, его структура, штатная численность, а самое главное, перечень обязательных диагностических и лечебных мероприятий, проводимых в блоке, регламентированы при­казом 599н от 19 августа 2009 года Министерства здравоохра­нения и социального развития [22].Внем предусмотрены:

а) в экстренном порядке и в любое время суток следую­щие обеспечивающие жизнь мероприятия:

— регистрация электрокардиограммы и ее анализ,

— дефибрилляция сердца,

— катетеризация периферических и центральных вен,

— электрическая и медикаментозная кардиоверсия,

— временная элекгрокардиостимуляция,

— внутриаортальная баллонная контрпульсация,

— эхокардиография,

— исследование основных показателей центральной ге­модинамики,

— катетеризация мочевого пузыря и мониторинг диу­реза,

— рентгенография органов грудной клетки,

— определение маркеров повреждения и некроза мио­карда,

— аппаратная искусственная вентиляция легких,

— терапия кислородом в палатах у постели больного,

б) в плановом порядке:

— ультразвуковое исследование сердца и сосудов,

— суточное мониторирование электрокардиограммы,

— эргометрические исследования (стресс-тесты) с ис­пользованием тредмила и/или велоэргометра,

— чреспищеводное электрофизиологическое исследова­ние сердца,

— суточное мониторирование артериального давления.

Задача врача БИТ, реанимационного отделения и просто

врача стационара, куда госпитализирован больной с ОКС, прежде всего оценить его состояние; проанализировать эф­фективность терапии, проведенной на догоспитальном эта­пе; учесть имеющиеся объективные данные и на этой основе построить схему установления окончательного диагноза и план продолжения лечения.

Если исключить случаи ОКС с возникшими угрожа­ющими жизни осложнениями, требующими немедленного вмешательства, то первоочередной задачей является реше­ние вопроса о возможности проведения реперфузионной терапии, если ее не проводили на догоспитальном этапе, а в случае, если она была проведена, то оценить эффектив­ность этой терапии.

Отсутствие снижения поднявшегося сегмента ST может указывать на формирование так называемого состояния «no- reflow» (отсутствие реперфузии) миокарда. Развитие репер- фузионного синдрома связано с ситуацией, когда на фоне восстановления коронарного кровотока по крупному сосуду имеет место за счет различных факторов (микроэмболии, нарушения функции эндотелия, метаболизма) поражение мелких сосудов и капилляров, что обусловливает сохране­ние нарушения перфузии миокарда. В конечном итоге это отражается на функции миокарда и состоянии больного, у которого сохраняется также опасность развития осложне­ний, таких как сердечная недостаточность, нарушения рит­ма сердца.

Врачи БИТ, реанимационного отделения, кардиологиче­ского отделения при поступлении больного с ОКС должны незамедлительно решать вопрос о возможности проведения ТБКА. Большой опыт нашего кардиокомплекса показал его высокую эффективность и исключение возможностей гемор­рагических осложнений. Данные зарубежных исследований показали, что если при использовании тромболитнческой терапии 30-дневная выживаемость больных с ОКС составля­ет 88%, то при успешном проведении коронарной ангиопла­стики она достигает 95%.

Всоздаваемых в регионах страны сосудистых центрах при­оритет в лечении больных с ОКС отдан коронарной анги­опластике. Эти центры созданы для обеспечения раннего и эффективного лечения больных с ОКС и больных с инсуль­том. Система состоит из регионального центра, создаваемого на базе областных, республиканских больниц или существу­ющих кардиодиспансеров и первичных центров, формирую­щихся в регионе на базе городских и районных больниц.

Региональные центры, в составе которых должны быть рентгенэндоваскулярные операционные, призваны обеспе­чить ангиографическую диагностику и при показаниях прове­дение ангиопластики. Первичные центры, обеспечивая TJIT больных, поступающих по «Скорой помощи», направляют в случаях, если есть показания, больных в региональный центр для проведения ангиопластики [36].

Все создающиеся центры тесно связаны со станциями СМП и обеспечивают методическое руководство ими. Их со­здание, как показал опыт, позволяет в несколько раз увели­чить частоту выполнения ангиопластики в первые часы забо­левания, что наряду с увеличением частоты применения TJIT на догоспитальном этапе позволило, как видно из таблицы 3, в 2 раза снизить смертность от сердечно-сосудистых забо­леваний в регионах. В 2009 г. эта система функционировала лишь в 36 регионах страны. Несомненно, что распростране­ние системы позволит значительно снизить смертность от за­болеваний сердца и сосудов.

Таблица 3

Динамика показателя смертности от болезней системы кровообращения (100 тыс. населения) за 2008 г., 2009 г. и 4 месяца (январь-апрель) 2010 г. в субъектах РФ

Обсуждая значение раннего и более широкого примене­ния ангиопластики при лечении ОКС, следует подчеркнуть значимость сопутствующей терапии в повышении эффектив­ности этого метода лечения. Это особенно важно в случа­ях, когда ТБКА сопровождают стентированием коронарных артерий. На первый план в сопутствующей терапии следует поставить применение антитромботических средств. Комби­нация антиагрегантов и антикоагулянтов не только повышает эффективность ангиопластики, но и позволяет предупредить возможное возникновение рестеноза и ретромбоза.

В современных условиях оказания догоспитальной помо­щи, когда лишь у 20—25% больных с ОКС до поступления в стационар проводится TJIT, перед врачом БИТ, реанима­ционного или кардиологического отделения встает вопрос о выборе метода реперфузионной терапии.

Ангиопластика проводится, если есть все условия для ее выполнения не позднее 1,5—2 часов от поступления больного в стационар, а также при тяжелых осложнениях ИМ (ОСН, кардиогенный шок, угрожающие жизни аритмии) и поздней (более 3 ч от начала заболевания) госпитализации.

Одновременно с решением вопроса о методе реперфу­зионной терапии врач определяет схему госпитального ле­чения больного с учетом его состояния, особенностей тече­ния патологического процесса и мероприятий, в том числе и лекарственной терапии, проведенных на догоспитальном этапе. Значимость применения в первые дни возникновения ОКС лекарственных средств трех групп препаратов — блокато- ров р-адренергическихрецепторов, ингибиторов ренин-ангио- тензин-альдостероновой системы и статинов — долгое время обсуждалась кардиологами многих стран, и только много­центровые исследования поставили точку в этой дискуссии [37-42].

Сегодня представители всех этих групп препаратов приме­няют не только при ОКС, но и при сформировавшемся ИМ.

В последние годы все шире и шире при лечении ОКС и ИМ применяют ингибиторы ангиотензинпревращающе- го фермента. Их назначают больным с острым коронарным синдромом, сопровождающимся повышением сегмента ST на ЭКГ, причем эта терапия, начатая обычно в БИТ, продолжа­ется не только в стационаре, но и после выписки больного. Препараты этой группы обладают широким спектром дейст­вия и особенно эффективны у тяжелобольных со сниженной сократительной способностью левого желудочка и признака­ми сердечной недостаточности. Они улучшают прогноз, осо­бенно у больных со значительными поражениями миокарда [39, 40]. При оказании неотложной помощи лечение инги­биторами ангиотензинпревращающего фермента начинают с минимальных доз, постепенно повышая их под контролем уровня систолического АД, которое должно быть не ниже 100 мм рт.ст.

Лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фер­мента, продолжающееся в стационаре, должно сопровождать­ся контролем уровней креатинина и калия в крови. Обычная схема лечения наиболее широко известным каптоприлом: начинают с приема внутрь 6,25 мг, через 2 часа повторяют прием в дозе 12,5 мг, через 12 часов — 25 мг, при отсутствии побочных действий — 50 мг 2 раза в сутки [11].

Наконец, в последние годы рекомендуется при показани­ях с первого дня пребывания больного в стационаре начинать лечение статинами не только как средством нормализации нарушенного липидного обмена, но к тому же обладающим противовоспалительным и уменьшающим дисфункцию эндо­телия действием [41, 42].

Уже в первые сутки пребывания больного в стационаре врачи БИТ, реанимационного или кардиологического отде­ления дифференцируют рабочий диагноз «острый коронар­ный синдром» в стандартную диагностическую номенклату­ру: либо ишемическая болезнь сердца, нестабильная стено­кардия; либо ишемическая болезнь сердца, ИМ (с указанием локализации, наличия осложнений). Соответственно этим диагнозам строится система лечения — от определения ре­жима до высокотехнологичных методов диагностики и лече­ния (ТЛТ и ТБКА).

ВБИТ дежурная бригада располагает всеми современны­ми методами диагностики, позволяющими оценивать состо­яние коронарного кровообращения, функциональное состо­яние миокарда, локализацию зон ишемии и некроза. Уже проведение простейших исследований — ЭКГ, определение содержания биохимических маркеров в крови — позволяют выделить случаи нарушения коронарного кровообращения с возникновением некроза миокарда.

Биохимические маркеры — тропонин 1 или Т, МВ-фрак- ция креатинфосфокиназы (КФК), миоглобин — продукты некроза миокарда различаются по времени появления в про­бах крови и по специфичности. Наиболее высокой специфич­ностью и чувствительностью обладают тропонины, однако следует учитывать, что они появляются в крови больных через 3—6 ч от начала заболевания. Они обладают важным для диагностики свойством — стойким повышением концен­трации в пробах крови длительностью до 10-14 сут.

Преимущество двух других маркеров некроза миокарда — более раннее повышение их содержания в крови больных, например уровни миоглобина и изоформ MB КФК могут повышаться уже через 2 ч от начала заболевания. Наиболее распространено использование определения в крови тропо- нинов и массы MB КФК.

С диагностической точки зрения очень важно внесение в перечень методов обследования больных, поступающих в БИТ, ультразвукового исследования сердца. Опыт сосудистых центров, располагающих необходимой аппаратурой, пока­зал, что с их помощью врачи БИТ четко не только выявляют локальные нарушения сократимости левого желудочка, но и оценивают его функцию, а главное, признаки формирую­щихся осложнений — тромбоза полости левого желудочка, нарушений функции клапанного аппарата с возникновением митральной регургитации, перикардита и т.д.

Здесь мы изложили, опираясь на наш пятидесятилетний опыт, наиболее эффективную стандартную на сегодня схе­му лечения больных с ОКС и ИМ в условиях оказания не­отложной помощи. Однако нередко врач, оказывающий эту помощь, сталкивается с такими ситуациями, которые не укладываются в обсуждаемые стандарты и требуют быстрого ориентирования в случившемся ухудшении состояния боль­ного и принятия решений о мероприятиях, прежде всего о методах лечения, которые помогут спасти больного. Речь идет об осложнениях ОКС (ИМ).