ДИКЛОФЕНАК* (DICLOFENAC*); ATX: М02АА15

Синонимы. Вольтарен (Voltaren), Диклоран® Плюс (Diclo- ran® Plus).

Форма выпуска. Растворимые в кишечнике таблетки по 15 мг для детей и по 25 мг; суппозитории ректальные по 0,05 г; 2,5% раствор в ампулах по 3 мл; 2 % мазь в тубах по 30 г.

Фармакокинетика. После приема внутрь таблеток, покры­тых растворимой оболочкой, диклофенак полностью всасывает­ся в кишечнике. Хотя всасывание происходит быстро, однако его начало может быть отсрочено из-за наличия у таблетки оболоч­ки, растворяющейся в кишечнике. После однократного приема 50 мг препарата С_тах отмечается в среднем через 2 ч и составляет 1,5мкг/мл (5 мкмоль/л). Степень абсорбции находится в пря­мой зависимости от величины дозы. В случае приема таблетки диклофенака во время или после еды прохождение ее через же­лудок замедляется (по сравнению с приемом натощак), но ко­личество всасывающегося диклофенака не изменяется, так как около половины принятой дозы диклофенака метаболизируется во время первого прохождения через печень (эффект «первого прохождения»). После повторных приемов препарата показатели фармакокинетики не изменяются. При соблюдении рекомендуе- мого режима дозирования препарата кумуляции не отмечается. Судя по количеству выводимого с мочой неизмененного дикло- фенака и его гидроксилированных метаболитов, после приема таблетки пролонгированного действия, покрытой оболочкой, из нее высвобождается и всасывается такое же количество актив­ного вещества, как из обычной таблетки, покрытой оболочкой, распадающейся в кишечнике. Прием пищи не оказывает кли­нически значимого влияния на всасывание активного вещества из таблеток пролонгированного действия и его системную био­доступность. В течение 24 ч наблюдения после приема таблетки пролонгированного действия 100 мг концентрация диклофенака в плазме составляет в среднем 13 нг/мл (40 нмоль/л). Степень абсорбции находится в прямой зависимости от величины дозы препарата.

Всасывание диклофенака из суппозиториев ректальных на­чинается быстро, хотя скорость его всасывания меньше по срав­нению с аналогичным показателем при приеме внутрь таблеток, покрытых оболочкой, распадающейся в кишечнике. После при­менения суппозитория ректального, содержащего 50 мг актив­ного вещества, С_тах диклофенака в плазме достигается в среднем в пределах 1 ч, но величина С_тах, рассчитанная на единицу при­меняемой дозы, составляет примерно ²/з ^от соответствующего показателя, регистрирующегося после приема внутрь таблетки, растворимой в кишечнике. Степень абсорбции находится в пря­мой зависимости от величины дозы препарата. При повторных введениях препарата в виде суппозиториев фармакокинетиче­ские показатели не изменяются. При соблюдении рекомендуемо­го режима дозирования кумуляции препарата не отмечается.

Распределение: связывание с белками сыворотки крови — 99,7%, преимущественно с альбумином (99,4%). V_d составляет 0,12-0,17 л/кг. Диклофенак проникает в синовиальную жид­кость, где его С_тах достигается на 2-4 ч позже, чем в плазме кро­ви. Период полувыведения из синовиальной жидкости составля­ет 3-6 ч. Через 2 ч после достижения С_тах в плазме концентрация диклофенака в синовиальной жидкости выше, чем в плазме, и ее значения остаются более высокими на протяжении периода вре­мени до 12 ч.

Метаболизм диклофенака осуществляется частично путем глюкуронизации неизмененной молекулы, но преимущественно посредством однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (З’-гидрокси-, 4’-гидрокси-, 5’-гидрокси-, 4’,5-дигидрокси- и 3’-гидрокси-4’-метоксидиклофенака), боль­шинство из которых превращается в глюкуронидные конъюгаты. Два фенольных метаболита биологически активны, но в значи­тельно меньшей степени, чем диклофенак.

Выведение: общий системный плазменный клиренс дикло­фенака составляет 263 ± 56 мл/мин. Конечный Т_1/2 составляет

1- 2 ч. Т_1/2 четырех метаболитов, включая два фармакологиче­ски активных, также непродолжителен и составляет 1-3 ч. Один из метаболитов, 3’-гидрокси-4’-метоксидиклофенак, имеет более длительный Т_1/2, однако этот метаболит полностью неактивен. Около 60% дозы препарата выводится с мочой в виде глюкуро- новых конъюгатов неизмененного активного вещества, а также в виде метаболитов, большинство из которых тоже представляют собой глюкуроновые конъюгаты. В неизмененном виде выводит­ся менее 1 % диклофенака. Оставшаяся часть дозы препарата вы­водится в виде метаболитов с желчью.

У детей концентрации диклофенака в плазме крови при при­еме эквивалентных доз препарата (мг/кг массы тела) сходны с соответствующими показателями у взрослых.

У пациентов с нарушением функции почек при соблюдении рекомендованного режима дозирования кумуляции неизменен­ного активного вещества не отмечается. При клиренсе креати­нина менее 10 мл/мин расчетные равновесные концентрации гидроксиметаболитов диклофенака примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев, при этом метаболиты выводятся ис­ключительно с желчью.

У пациентов с хроническим гепатитом или компенсирован­ным циррозом печени показатели фармакокинетики диклофенака аналогичны таковым у пациентов с сохранной функцией печени.

Фармакологическое действие. Диклофенак натрия — ве­щество нестероидной структуры, оказывающее выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие.

Основным механизмом действия диклофенака, установлен­ным в условиях эксперимента, считается торможение биосинтеза простагландинов. Простагландины играют важную роль в генезе воспаления, боли и лихорадки.

При ревматических заболеваниях противовоспалительные и анальгезирующие свойства диклофенака обеспечивают клини­ческий эффект, характеризующийся значительным уменьшением выраженности таких проявлений заболеваний, как боль в покое и при движении, утренняя скованность и припухлость суставов, а также улучшением функционального состояния.

При посттравматических и послеоперационных воспалитель­ных явлениях диклофенак быстро купирует боли (возникающие как в покое, так и при движении), уменьшает воспалительный отек и отек послеоперационной раны.

При применении диклофенака в таблетках и суппозиториях отмечен выраженный анальгезирующий эффект препарата при умеренной и сильной боли неревматического происхождения. Также было установлено, что диклофенак способен понижать бо­левые ощущения и снижать кровопотерю при первичной дисме­нореє. Кроме того, диклофенак облегчает приступы мигрени (при применении в суппозиториях).

Показания к применению. По МКБ-10: G43 Мигрень. Н6- 0 Наружный отит. J02 Острый фарингит. J03 Острый тонзиллит (ангина). К80.5 Камни желчного протока без холангита или хо­лецистита. М02.3 Болезнь Рейтера. М06.9 Ревматоидный арт­рит неуточненный. М07.3 Другие псориатические артропатии (L40.5+). М10 Подагра. М15-М19 Артрозы. М25.5 Боль в су­ставе. М35.3 Ревматическая полимиалгия. М42 Остеохондроз позвоночника. М45 Анкилозирующий спондилит. М54 Дорсал- гия. М54.3 Ишиас. М54.4 Люмбаго с ишиасом. М65 Синовиты и тендосиновиты. М71 Другие бурсопатии. М75.0 Адгезивный капсулит плеча. М77.9 Энтезопатия неуточненная. М79.0 Ревма­тизм неуточненный. М79.1 Миалгия. М79.2 Невралгия и неврит неуточненные. N23 Почечная колика неуточненная. N70 Саль­пингит и оофорит. N73.2 Параметрит и тазовый целлюлит не­уточненные. N94.6 Дисменорея неуточненная. R50.9 Лихорадка неустойчивая.

По отдельным заболеваниям: заболевания опорно-двига­тельного аппарата: ревматоидный артрит, псориатический арт­рит, анкилозирующий спондилоартрит, остеоартроз перифериче­ских суставов и позвоночника, ревматические поражения мягких тканей; миалгии ревматического и неревматического происхож­дения; травматические повреждения мягких тканей.

Применение и дозирование. Взрослым и детям старше 6 лет препарат наносят на кожу пораженной области 3-4 раза в сутки и слегка втирают. Разовая доза составляет 2-4 г (полоска геля 4-8 см при полностью открытой горловине тубы). Необходимое количество препарата зависит от размера болезненной зоны.

Продолжительность лечения не должна превышать 10 дней. Вопрос о возможности более длительного применения препарата врач решает индивидуально.

Побочные действия. Дерматологические реакции: экзема, фотосенсибилизация, контактный дерматит (зуд, гиперемия, от­ечность обрабатываемого участка кожи, папулы, везикулы, ше­лушение).

Аллергические реакции: генерализованная кожная сыпь, кра­пивница, ангионевротический отек, бронхоспастические реакции.

Противопоказания. Нарушение целостности кожных покро­вов; «аспириновая триада»; III триместр беременности; лактация (грудное вскармливание); детский возраст до 6 лет; повышенная чувствительность к диклофенаку, метилсалицилату, другим ком­понентам препарата, ацетилсалициловой кислоте или другим НПВС.

С осторожностью применяют при обострении печеночной порфирии, эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ, выраженных нарушениях функции печени и почек, хронической сердечной недостаточности, бронхиальной астме, в I и II триместрах бере­менности, пациентам пожилого возраста и детям в возрасте до 12 лет.

Опыта применения диклофенака в период лактации не име­ется.

Применение препарата в I и II триместрах беременности и в период лактации возможно только в том случае, если пред­полагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода или ребенка.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Диклофенак может усилить действие препаратов, вызывающих фотосенсибилизацию.

Клинически значимого взаимодействия с другими лекар­ственными препаратами не описано.