<<
>>

Глава 7 ДИСЛИПИДЕМИИ, АТЕРОСКЛЕРОЗ

Нарушение липидного обмена, ведущим проявлением которо­го служит повышение концентрации холестерина в плазме крови и особенно содержащегося в ЛПНП, — основной фактор развития атеросклероза вообще и ИБС в частности.

Постулат, выдвинутый еще в 1915 г. основоположником уче­ния об атеросклерозе Н.Н. Аничковым, что «без холестерина не может быть атеросклероза», остается незыблемым и в настоящее время (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1999). Более того, даль­нейшее и углубленное изучение атеросклероза еще больше под­тверждает положение Н.Н. Аничкова и заставляет удивляться его прозорливости.

Результаты многочисленных эпидемиологических иссле­дований отчетливо показали, что между уровнем холестерина и вероятностью развития ИБС, и в особенности ИМ, имеется прямая зависимость. Весьма убедительно эта связь была про­демонстрирована в Фрамингемском исследовании, которое про­должалось более 30 лет. Оказалось, что опасность возникновения ИБС постепенно увеличивается, уже начиная с уровня холесте­рина в крови 4,65 ммоль/л. Риск резко возрастает, если уровень холестерина поднимается до 5,7-6,2 ммоль/л, и увеличивается в 4 раза при уровне 6,7 ммоль/л и выше.

Эпидемиологические исследования, проведенные в раз­личных регионах России, показали, что около 60% взрослого населения имеют концентрацию в крови общего холестерина выше 5,2 ммоль/л и примерно у 20 % этот показатель превышает 6,5 ммоль/л, что соответствует высокому риску развития сердеч­но-сосудистых заболеваний. При этом оказалось, что в возрасте 40 лет и старше примерно каждый десятый мужчина имеет выра­женную гиперхолестеринемию (6,5 ммоль/л и выше). Что же ка­сается женщин, то фактически каждая десятая из них в возрасте 40-49 лет и каждая четвертая-пятая в возрасте 50-59 лет имеет выраженную гиперхолестеринемию. Эти данные свидетельству­ют, что ситуация в России в плане вероятности возникновения среди населения новых случаев ИБС, с одной стороны, и необ­ходимости профилактики этой патологии, с другой, является весьма актуальной и требующей к себе внимания.

У новорожденных содержание холестерина в плазме крови сравнительно низкое и составляет всего лишь 1,8 ммоль/л. Ука­занная величина характерна для новорожденных разных стран, национальностей и рас. Очень быстрое нарастание холестери­на наблюдается в течение первых недель жизни, после чего его уровень почти не изменяется до периода полового созревания (3,9-4,0 ммоль/л). К 18-20 годам содержание общего холесте­рина в плазме крови достигает 4,1-4,4 ммоль/л. Начиная с этого возраста, на уровень холестерина в крови интенсивно влияют особенности питания и образа жизни.

В последние годы сложилось общее мнение, что нормальный (желательный) уровень холестерина для здорового взрослого че­ловека не превышает 5,0 ммоль/л (190 мг/дл). Величины от 5,0 до 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) считаются «пограничными» (лег­кая гиперхолестеринемия). Содержание холестерина в крови в пределах 6,5-7,8 ммоль/л (250-300 мг/дл) рассматривается как умеренная гиперхолестеринемия, а 7,8 ммоль/л и выше (>300 мг/дл) — выраженная (критерии, предложенные Евро­пейским обществом по изучению атеросклероза).

В настоящее время твердо установлено, что снижение в об­щей популяции населения уровня холестерина в крови значи­тельно уменьшает вероятность развития новых случаев ИБС. Подсчитано, что уменьшение концентрации холестерина в крови всего на 1 % ведет к снижению риска развития различных форм ИБС в популяции на 2,5%. Например, в США с 1968 г. смерт­ность, обусловленная ИБС, снизилась на 30%. Это в определен­ной мере, помимо других причин, связывается с уменьшением концентрации сывороточного холестерина у населения страны на 0,6-0,8 ммоль/л.

В крови холестерин находится в составе липопротеи- дов. При этом ЛПНП содержат 60-70% общего холестерина, ЛПВП — 20-30% и липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) — 10-15%. И если увеличение холестерина ЛПНП свидетельствует о нарастающей угрозе развития атеросклероза (2/з общего холестерина), то, напротив, повышение холестерина ЛПВП (а-холестерин) рассматривается как фактор, противодей­ствующий атерогенезу (антиатерогенная фракция липидов).

При отсутствии клинических признаков ИБС нормальным считается холестерин ЛПНП ниже 3,0 ммоль/л (< 115 мг/дл), холестерин ЛПВП у мужчин выше 1 ммоль/л (39 мг/дл), у женщин выше

1.2 ммоль/л (46 мг/дл).

Значительно меньшую роль в развитии ИБС играют тригли­цериды, однако, несмотря на это, их уровень также необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических меропри­ятий. На основании клинических наблюдений и популяцион­ных исследований сделан вывод, что содержание триглицеридов в крови свыше 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) нежелательно, а свыше

2.3 ммоль/л (200 мг/дл) — риск в плане развития ИБС и требует коррекции.

Следует иметь в виду, что границы нормальных и повышен­ных уровней различных фракций липидов условны, они опреде­ляются группами экспертов, и поэтому их величины периодиче­ски изменяются.

В таблице 7.1 приведены оптимальные значения основных параметров липидов плазмы для лиц взрослой популяции (Ев­ропейские рекомендации III пересмотра, версия 2003).

Однако для больных ИБС, атеросклерозом периферических и сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, а также сахарным диабетом уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП должны быть 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и менее 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) соответственно. Именно этих величин должен стре- миться достичь врач, который наблюдает больных с указанной патологией, и в отношении которых он проводит гиполипиде- мическую терапию.

Таблица 7.1

Оптимальные значения липидных па эаметров плазмы
Липиды ммоль/л мг/дл
Общий холестерин 46
Триглицериды < 1,7 < 150

В клинической практике нередко встречаются больные с ярко- выраженными проявлениями ИБС, но с нормальным уровнем холестерина в крови, что иногда вызывает скептицизм у неко­торых врачей по поводу липидной теории атеросклероза. При этом недостаточные знания в области липидологии приводят к недооценке роли транзиторной гиперхолестеринемии, нали­чия гипоальфахолестеринемии, гиперфибриногенемии и других ФР развития ИБС.

Так, в частности, по мнению Г.А. Коновалова и соавт. (2003), процент гипоальфахолестеринемии в популяции достаточно высок — она выявляется примерно у 16% обследо­ванных с нормальным уровнем холестерина.

В настоящее время большое внимание привлечено к уровню концентрации в крови так называемых аполипопротеидов, среди которых выделяют аполипопротеиды В (апоВ) и аполипопроте- иды А (апоА). При этом апоВ служат носителями липидных мо­лекул ЛПНП, а апоА — липидных молекул ЛПВП. Доказано, что при соотношении апоВ к апоА больше единицы атерогенность сыворотки крови увеличивается, а при коэффициенте меньше единицы снижается.

В настоящее время выделяют 3 группы причин гиперхолесте­ринемии и гипертриглицеридемии (гиперлипидемии):

1. Первичные, генетически обусловленные, семейные гипер­холестеринемии, в основе которых лежат мутации в гене рецептора ЛПНП. Встречаются редко: гомозиготные — 1:1 ООО ООО, гетерозиготные — 1:500.

2. Вторичные — при сахарном диабете, гипотиреозе, нефро­тическом синдроме, алкоголизме и др.

3. Связанные с особенностями питания, когда в потребля­емой пище содержится много насыщенных жиров и хо­лестерина. Именно эта причина развития дислипидемии в России является наиболее частой.

Так, по данным Н.П. Кириленко (2003), при оценке питания жителей г. Твери было установлено, что животных жиров больше суточной нормы (рекомендации Комитета экспертов ВОЗ) по­требляет 65% обследованных, холестерина — 60%, сахара — 80%, и напротив, недостаточное потребление полиненасыщенных жирных кислот имелось у 68% населения, клетчатки — у 83%, овощей, фруктов и ягод — у 63%. Это свидетельствует, что в на­стоящее время питание населения в нашей стране действительно способствует возникновению гиперлипидемии, а следовательно, и ИБС.

Уже при первом контакте с пациентом врач может заподо­зрить нарушение липидного обмена и определить его причину. Для этого ему необходимо приложить усилия для выявления любых проявлений сосудистой недостаточности, таких как сте­нокардия, перемежающаяся хромота, головокружение, а так­же указаний в анамнезе на сильные боли в животе (приступы острого панкреатита).

Необходимо выяснить, проводилось ли когда-либо определение в крови холестерина и триглицеридов, что поможет составить представление о длительности дислипи­демии. Кроме того, при изучении анамнеза специальное внима­ние должно быть уделено сведениям о перенесенном в прошлом ИМ, аортокоронарном шунтировании, холецистэктомии. Важны указания на сахарный диабет, дисфункцию щитовидной железы, подагру и заболевания почек.

Очень большое значение имеет семейный анамнез. При этом следует обращать особое внимание на возраст близких родствен­ников к началу возникновения у них клинических проявлений ИБС и развития внезапной сердечной смерти. Важное прогно­стическое значение имеют те случаи, когда ИБС или внезапная смерть возникли у близких родственников в возрасте до 60 лет. Должен быть также собран семейный анамнез в отношении дис­липидемии, АГ, сахарного диабета, подагры.

Пристального внимания требуют диетические привязанно­сти пациента; необходимо получить сведения о потребляемом в течение дня или недели количестве сметаны, яиц, сливочного масла, сала, жирных колбас, сосисок, сахара, алкоголя. Помимо этого, врачу надо знать, принимает ли пациент лекарства, облада­ющие проатерогенным действием (пероральные контрацептивы, глюкокортикостероиды, диуретики, (3-адреноблокаторы и др.).

Важно провести всестороннее врачебное обследование па­циента во время визита, обращая особое внимание на наличие каких-либо внешних признаков, косвенно указывающих на ги- перлипидемию: избыточная масса тела, липоидная дуга рогови­цы, ксантелазмы и ксантомы вокруг глаз. Необходимо осмотреть ладони рук для обнаружения ладонных полосок, локти, колени, ягодицы для выявления эруптивных ксантом, тыльные стороны ладоней и ступней, претибеальные бугорки и ахилловы сухожи­лия, чтобы определить, есть ли ксантомы сухожилий (семейная гиперхолестеринемия). Другие признаки, на которые необходи­мо обратить внимание и которые также косвенно могут указы­вать на наличие дислипидемии, это шумы над аортой и сонной артерией, снижение или исчезновение пульсации артерий конеч­ностей, наличие ретинопатии, раннее развитие катаракты.

При исследовании живота должны быть оценены размеры печени и селезенки. Следует обратить внимание на эндокринологиче­ский статус пациента (признаки сахарного диабета, гипотиреоза, синдрома Иценко—Кушинга). Всегда следует измерять АД и де­лать анализ мочи с целью выявления глюкозурии, протеинурии, уратурии, эритроцитурии и лейкоцитурии.

Однако такое обследование позволяет лишь заподозрить наличие дислипидемии, подойти к выяснению ее причины, что очень важно для определения дальнейшей врачебной тактики. И тем не менее наиболее важным этапом в распознавании дисли­пидемии является лабораторное измерение общего холестерина, его уровня в ЛПВП и ЛПНП, а также триглицеридов в сыворот­ке или плазме крови, взятой утром натощак. Измерение следует проводить в специализированной лаборатории с использованием программной стандартизации. Определение в крови указанных липидов, и прежде всего холестерина, позволяет врачу косвен­но оценить степень активности атеросклеротического процесса у конкретного пациента и ориентироваться в выборе тактики проведения профилактических мероприятий.

Необходимо иметь в виду, что колебания уровня холестерина у одного и того же пациента могут наблюдаться в значительных пределах (±0,45 ммоль/л), что связано как с изменением состо­яния самого обследуемого, так и погрешностями методики. По­этому разовое определение уровня холестерина в крови не мо­жет рассматриваться в качестве основы для принятия серьезных решений. Во избежание ошибок требуется сделать 2, а иногда и 3 анализа.

Для коррекции нарушений липидного обмена, снижения уровня холестерина и триглицеридов в крови в настоящее время используются в основном два подхода: диетические мероприятия и применение гиполипидемических лекарственных средств.

Эффективность современных гиполипидемических средств, таких как симвастатин* (зокор), ловастатин* (мевакор), холе- стирамин (квестран), колестипол (колестид), никотиновая кис­лота (эндурацин), в плане снижения уровня в крови холестери­на и триглицеридов у пациентов с дислипидемией достаточно убедительно доказана. Более того, на фоне их длительного при­менения у больных ИБС наблюдается обратное развитие (ре­гресс) атеросклеротического процесса в коронарных артериях, что коронарографически выражается в уменьшении их стеноза, а клинически — главным образом в улучшении прогноза. У па­циентов без ИБС и имеющих лишь значительную дислипидемию под влиянием современных гиполипидемических средств снижа­ется уровень холестерина и триглицеридов в крови, повышается концентрация холестерина в ЛПВП, что следует рассматривать как определенную гарантию замедления развития атеросклероза и снижения угрозы возникновения его осложнений (методику применения гиполипидемических средств см. ниже).

Однако необходимо отметить, что применение гиполипиде­мических средств должно быть длительным, по существу, пожиз­ненным, поскольку при их отмене быстро повышается уровень холестерина и триглицеридов в крови. И хотя побочные эффек­ты современных гиполипидемических препаратов минимальны и встречаются сравнительно редко, большинство из них начина­ет оказывать повреждающее влияние на организм именно при длительном их использовании. Кроме того, врач должен иметь в виду, что стоимость лечения современными гиполипидемиче- скими средствами достаточно велика.

Поэтому в настоящее время считают, что борьбу с имеющи­мися нарушениями липидного обмена, их профилактику нецеле­сообразно начинать с назначения гиполипидемических средств. Основной акцент делается на соблюдение строгой антиатероген­ной диеты, на физические тренировки и, разумеется, на коррек­цию других ФР (курение, АГ, нарушение толерантности к угле­водам и др.). И только в случае недостаточной эффективности настойчиво проводимых диетических мероприятий, направлен­ных на коррекцию липидного обмена (не менее 3-6 мес.!), назна­чаются гиполипидемические средства. Кстати, следует заметить, что при достаточной настойчивости в соблюдении рекомендо­ванной диеты большинству пациентов удается снизить, и ино­гда весьма значительно, уровень холестерина и триглицеридов в крови уже через 2 мес. Общим показанием для назначения антиатерогенной диеты служит уровень холестерина в крови выше 5,2 ммоль/л (200 мг/дл), а триглицеридов — 1,7 ммоль/л (150 мг/дл). У всех пациентов с дислипидемией прежде всего следует добиться нормализации массы тела, а затем поддержи­вать ее с помощью соответствующей диеты с подчеркнуто малым содержанием насыщенных жиров и холестерина. При обнаруже­нии у пациента гипертриглицеридемии следует ограничить или полностью исключить потребление алкоголя, а также легкоусво­яемых углеводов (в первую очередь сахара).

По данным многочисленных исследований, обычно с помо­щью целенаправленной и длительно проводимой диетотерапии удается снизить уровень холестерина в плазме крови на 10, мак­симум на 15 %. Такое снижение уровня холестерина обеспечивает уменьшение смертности от ИБС в среднем на 20% и бывает до­статочным, чтобы нормализовать уровень липидов лишь у лиц с легкой гиперхолестеринемией.

Если же настойчиво проводимая диетотерапия, обязатель­но подкрепленная физическими тренировками, не приводит к нормализации липидного спектра крови, а у пациента имеют­ся и другие ФР, то следует начать лечение липидснижающими препаратами — липиднормализуюшая терапия. Она назначает­ся в тех случаях, когда строго выполняемая диета и коррекция стиля жизни не приводят в течение 3-6 мес. к тем контрольным показателям липидов крови, которые желательны для больных хронической ИБС.

Еще сравнительно недавно (15-20 лет назад) врач практи­чески был лишен возможности активно влиять на атерогенез. Все его рекомендации в конечном итоге сводились к изменению характера питания. Однако эти мероприятия, проводимые даже длительно и очень активно, в лучшем случае могли приостано­вить прогрессирование атеросклероза у больных ИБС и преду­предить его возникновение в будущем у здоровых лиц. Добиться регресса атеросклероза не представлялось возможным.

Рандомизированные и плацебо-контролируемые исследо­вания убедительно показали, что под влиянием современных липидснижающих средств у больных не только нормализуется уровень липидов в крови, но и улучшается прогноз как в плане развития осложнений, так и в отношении жизни.

В настоящее время для коррекции атерогенных дислипиде- мий в основном применяются:

1) секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы);

2) препараты никотиновой кислоты (никотинаты);

3) фибраты (производные фиброевой кислоты);

4) статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы);

5) ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике (эзети- миб);

6) полиненасыщенные жирные кислоты (омакор).

<< | >>
Источник: B.C. Волков, Г.А. Базанов. ФАРМАКОТЕРАПИЯ И СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. 2010

Еще по теме Глава 7 ДИСЛИПИДЕМИИ, АТЕРОСКЛЕРОЗ:

  1. ГЛАВА 39. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЬІ
  2. ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННМХ СРЕДСТВ |И ДЕИСТВУЮЩИХ ВЕЩЕСТ
  3. Глава 33 Питание при сахарном диабете и других эндокринных болезнях
  4. Глава 92 Климактерический синдром
  5. Глава 5МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
  6. Глава 7Биоимпедансный мониторинг в процессе снижения массы тела
  7. 5. Патогенез атеросклероза
  8. 12. Медикаментозное лечение дислипидемий
  9. ГЛАВА III ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ
  10. Глава 16ЭНДОКРИННЫЕ И ОБМЕННЫЕ БОЛЕЗНИ
  11. ДИСЛИПИДЕМИИ
  12. Глава XIII ОЖИРЕНИЕ
  13. Глава 1 НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО­СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
  14. Глава 7 ДИСЛИПИДЕМИИ, АТЕРОСКЛЕРОЗ
  15. Глава З АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ