<<
>>

Дислипопротеидемии

X. Гурм, Дж. Фуди

I. Введение. Сердечно-сосудистые заболевания в развитых странах за­нимают первое место по заболеваемости и смертности.

Около 30% смертей во всем мире вызвано патологией сердечно-сосудистой сис­темы, и по мере повышения уровня жизни в развивающихся странах эта цифра будет только расти.

A. Смертность. В США сердечно-сосудистые заболевания занимают среди причин смерти первое место, на их долю приходится 40% всех смертей (1 ], каждую минуту от сердечно-сосудистых заболе­ваний умирают два американца. Эти болезни уносят столько же жизней, сколько семь следующих по частоте причин смерти, вме­сте взятые. Каждый пятый американец умирает от ИБС. За год происходит более 1,1 млн инфарктов миокарда и около 500 ООО внезапных смертей. По оценкам Центра по контролю заболевае­мости, устранение всех сердечно-сосудистых заболеваний повы­сило бы среднюю продолжительность жизни на 7 лет.

Б. Заболеваемость. Примерно 12,6 млн американцев страдают сте­нокардией или перенесли инфаркт миокарда [1]. Ежегодно реги­стрируется примерно 400 000 новых случаев стенокардии напря­жения и 150 000 случаев нестабильной стенокардии. Реальная распространенность ИБС еще выше, чем можно судить по ин­фарктам миокарда и стенокардии. Примерно у 13,6 млн амери­канцев имеется бессимптомная ИБС. Распространенность ИБС с возрастом увеличивается. Средний возраст первого инфаркта миокарда составляет 65,8 года у мужчин и 70,4 года у женщин. Сердечная недостаточность, служащая основной причиной гос­питализации больных старше 65 лет, в большинстве случаев вы­звана артериальной гипертонией и ИБС.

B. Экономические последствия. В 2002 г. ущерб экономике США от сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульты, составил 329 млрд долларов [ 1]. В 1999 г. сердечно-сосудистые заболевания заняли первое место среди причин госпитализации.

Так, в связи с ними в приемные отделения обращались 16,2 человека на 1000 на­селения, 6,3 млн американцев были выписаны из больниц с соот­ветствующими диагнозами.

Г. Профилактика ИБС. В табл. 42.1 перечислены меры, направлен­ные на вторичную профилактику атеросклероза. Первичная про­филактика проводится в целом так же, но рентабельность пер­вичной медикаментозной профилактики намного ниже, чем вто­ричной. Борьба с факторами риска, в частности снижение доли жиров в рационе (согласно нынешним рекомендациям она долж­на составлять треть от общего числа калорий) и уровня холесте-

Таблица 42.1. Вторичная профилактика атеросклероза
Фактор риска Цель профилактики
Артериальная гипертония АД < 140/90 мм рт. ст. (< 130/85 мм рт. ст. при сердечной и почечной недостаточности и < 130/80 мм рт. ст. при сахарном диабете)
Дислипопротеидемия Холестерин ЛПНП < 100 мг% (< 2,6 ммоль/л) Холестерин ЛПВП > 60 мг% {> 1,6 ммоль/л) Триглицериды < 100 мг% ( 190 мг% (> 5,0 ммоль/л)

Общий холестерин

< 200 мг% (< 5,2 ммоль/л)

200—239 мг% (5,2—6,1 ммоль/л)

1240 мг% (> 6,2 ммоль/л)

Холестерин ЛПВП

< 40 мг% (< 1,0 ммоль/л)

£ 60 мг% (> 1,6 ммоль/л)

ным фактором риска, поскольку он уравновешивает один фактор риска. С учетом факторов риска больных делят на три группы.

(1) К группе наиболее высокого риска относятся больные с ИБС, некоронарным атеросклерозом, сахарным диабе­том или множеством факторов риска и 10-летним рис­ком сердечно-сосудистых осложнений более 20%. К проявлениям некоронарного атеросклероза относятся: аневризма брюшной аорты, поражение периферических артерий и стенозы сонных артерий с клиническими проявлениями. Десятилетний риск сердечно-сосуди­стых осложнений рассчитывается по Фреймингемской шкале. Целевой уровень холестерина ЛПНП для этих больных — менее 100 мг% (2,6 ммоль/л).

(2) К группе среднего риска относятся лица с множеством факторов риска и десятилетним риском сердечно-со­судистых осложнений не более 20%.

Целевой уровень холестерина ЛПНП для этих больных — менее 130 мг% (3,3 ммоль/л).

(3) К группе низкого риска относятся лица не более чем с одним фактором риска и десятилетним риском менее 10%. Целевой уровень холестерина ЛПНП для этих больных — менее 160 мг% (4,1 ммоль/л).

в. Лечение заключается в изменении образа жизни и приеме гиполипидемических средств. В большинстве случаев для достижения целевых значений холестерина ЛПНП требу­ется и то, и другое.

(1) Группа высокого риска. У больных с ИБС или ее экви­валентом риск осложнений наиболее высок, а значит, и польза гиполипидемической терапии у них макси­мальна. При уровне холестерина ЛПНП 130 мг% (3,3 ммоль/л) и более показан прием ингибитора ГМ Г-КоА-редуктазы и изменение образа жизни. Если уровень холестерина ЛПНП составляет 100—130 мг% (2,6—3,3 ммоль/л), возможны три варианта: измене­ние образа жизни и прием ингибитора ГМГ-КоА-ре­дуктазы; изменение образа жизни с упором на сниже­ние веса и активные физические упражнения для по­вышения уровня холестерина ЛПВП; прием других гиполипидемических средств, например производных фиброевой кислоты и никотиновой кислоты (это це­лесообразно при низком уровне холестерина ЛПВП или высоком уровне триглицеридов). Если уровень хо­лестерина ЛПНП не превышает 100 мг% (2,6 ммоль/л), показано лишь изменение образа жизни. После пуб­ликации этих рекомендаций было закончено исследо­вание HPS, которое показало, что симвастатин в дозе 40 мг/сут повышает выживаемость независимо от ис­ходного уровня холестерина ЛПНП. Поэтому считает-

ся, что всем больным с ИБС или ее эквивалентом неза­висимо от уровня холестерина ЛПНП показаны прием ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы и изменение образа жизни.

(2) Группа среднего риска (десятилетний риск сердечно-сосу­дистых осложнений 10—20%). Целевой уровень холесте­рина ЛПНП вэтой группе—ниже 130 мг% (3,3 ммоль/л). Начинают с изменения образа жизни. Если уровень холе­стерина ЛПНП превышает 160 мг% (4,1 ммоль/л), сразу показано медикаментозное лечение.

(3) Группа низкого риска (десятилетний риск сердечно-со­судистых осложнений менее 10%, имеется не более одного фактора риска атеросклероза). Показано изме­нение образа жизни. Целевой уровень холестерина ЛПНП — ниже 160 мг% (4,1 ммоль/л). Медикаментоз­ное лечение бывает показано, если через 3 мес уровень холестерина ЛПНП превышает 160 мг% (4,1 ммоль/л) несмотря на изменение образа жизни. Кроме того, оно показано при исходном уровне холестерина Л П Н П бо­лее 190 мг% (4,9 ммоль/л). Медикаментозное лечение целесообразно при десятилетнем риске сердечно-сосу­дистых осложнений, близком к 10%, при ранней ИБС в семейном анамнезе, при очень низком уровне холесте­рина ЛПВП, при плохо поддающейся лечению артери­альной гипертонии, а также если больной много курит.

2. Формы лечения

а. Изменение образа жизни заключается в увеличении физи­ческих нагрузок, поддержании идеального веса и соблюде­нии диеты с ограничением насыщенных жирных кислот (менее 7% общей калорийности) и холестерина (менее 200 мг/сут). Эти и другие меры по снижению уровня холе­стерина приведены в табл. 42.3. Потребление трансизоме­ров жирных кислот должно быть минимальным. Умень­шить долю насыщенных жирных кислот в общем количест­ве потребляемых жиров важнее, чем сократить потребление /.u/І і ч жиров вообще. При синдроме множественных метаболи­ческих нарушений доля жиров в рационе должна состав­лять 30—35%, это способствует нормализации липидного обмена и устранению других метаболических нарушений- Избыток углеводов в рационе может ухудшать липидный профиль этих больных. Углеводы должны поступать пре­имущественно в виде полисахаридов, которые содержатся в цельнозерновых продуктах, во фруктах и в овощах. Упот­ребление растворимой клетчатки (5—10 г/сут) снижает уро­вень холестерина Л ПНП примерно на 5%, а растительные стеролы и станолы еще на 6—15%. Изменение образа жизни может привести к снижению холестерина ЛПНП почти на 30%, ио для этого требуется большая сила воли. Именно из­менение образа жизни должно лежать в основе всякой про-

Таблица 42.3.
Немедикаментозное лечение гиперхолестеринемии
Вмешательство Рекомендации Примерное сниже­ние уровня холесте­рина ЛПНП
Диета
Насыщенные жирные ки­ Менее 7% обшей калорий­ 8-10%
слоты ности
Холестерин Менее 200 мг/сут 3-5%
Полиненасыщенные До 10% общей калорийно­
жирные кислоты сти
Мононенасышенные До 20% общей калорийно­
жирные кислоты сти
Общее количество жиров 25—35% общей калорийно­сти
Углеводы 50—60% общей калорийно­сти
Клетчатка 20—30 г/сут
Белки 15% общей калорийности
Пищевые добавки
Растительные стеролы и 2 г/сут 6-15%
станолы
Растворимая клетчатка 5—10 г/сут 3—5% (доза 10—25 г/сут может давать дополни­тельный эффект)
Физическая нагрузка Достаточная для потребле­ния 200 ккал/сут

филактики. Уровень холестерина ЛПНП определяют по­сле соблюдения диеты в течение 6 нед. Если желаемый ре­зультат не достигнут, переходят на еше более строгую дие­ту и добавляют растительные стеролы и станолы. На этом этапе ценную помощь может оказать диетолог. Если за 3 мес достичь результата не удается, начинают медикамен­тозное лечение.

Медикаментозное лечение. Ингибиторы ГМГ-КоА-редук- тазы уменьшают уровень холестерина ЛПНП и снижают смертность, поэтому их используют в первую очередь.

(1) Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. В Третьей Нацио­нальной образовательной программе по гиперхолесте­ринемии эти препараты рассматриваются как средства выбора.

К ним относятся такие препараты, как лова- статин, симвастатин, правастатин, флувастатин, атор- вастатин, розувастатин (см. Приложение).

(а) Эффективность. Если одной диеты недостаточно, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы позволяют замет­но снизить уровень общего холестерина и холесте­рина ЛПНП при смешанных гиперлипопротеиде- миях (то есть при повышении уровня холестерина и триглицеридов). Наиболее эффективны ингиби­торы ГМГ-КоА-редуктазы при гиперхолестерине­мии. Они снижают уровень общего холестерина на 15—60%, а уровень холестерина ЛПНП на 20—60%, при этом повышая уровень холестерина ЛПВП на 5—15%. Уровень апопротеина В снижается при­мерно в той же мере, что и холестерина ЛПНП Уровень триглицеридов снижается на 10—25% По-видимому, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы почти не влияют на уровень апопротеинов АІ, АП и липопротеида(а). Ловастатин, симвастатин, права­статин и флувастатин хорошо переносятся и, по-ви­димому, примерно одинаково безопасны.

(б) Побочные эффекты. Ингибиторы ГМГ-КоА-редук- тазы в целом весьма безопасны, побочные реакции бывают очень редко. При беременности они, одна­ко, противопоказаны.

(і) Легкие побочные реакции. Чаще всего возникают легкие желудочно-кишечные нарушения; тош­нота, боль в животе, понос, запор и метеоризм Кроме того, возможны головная боль, утомляе­мость, зуд и миалгия, однако эти побочные эф­фекты обычно не требуют отмены препарата.

(U) Нарушение функции печени. Легкое преходящее повышение активности печеночных ферментов возможно при назначении любого ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы. Значительное повышение активности печеночных ферментов происходит редко; в исследовании HPS прекратить прием препарата из-за повышения активности АлАТ пришлось лишь в 0,5% случаев. В среднем при удвоении дозы ингибитора ГМ Г-КоА-редуктазы риск повышения активности аминотрансфераз возрастает на 0,6%. Препарат отменяют, если ак­тивность аминотрансфераз втрое превышает нор­му. После отмены препарата активность пече­ночных ферментов обычно нормализуется в те­чение 2 нед. После этого можно возобновить прием того же препарата, но в меньшей дозе ил и перейти на другой ингибитор ГМГ-КоА-редук­тазы. Всем больным, принимающим ингибито­ры ГМГ-КоА-редуктазы, следует периодически определять активность печеночных ферментов Это делают через 6 нед и 3 мес после начала лече-

ния, затем каждые 6 мес. Наиболее безопасными считаются правастатин и симвастатин, поэтому ФДА разрешает прекратить контроль активно­сти печеночных ферментов через 3 мес приема правастатина и через 6 мес приема симвастатина в постоянной дозе.

(ш)Миопатия — редкое, но опасное осложнение те­рапии ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы. Для нее характерны мышечная слабость, боль в мыш­цах и повышение активности КФК сыворотки более чем в 10 раз по сравнению с верхней грани­цей нормы. Измерение активности КФК показа­но только при поя&тении жалоб. Жалобы на ми- алгию и мышечную слабость весьма часты и у тех, кто не принимает ингибиторов ГМГ-КоА-редук­тазы. В исследовании HPS у трети больных хотя бы один раз были подобные жалобы. При этом в обеих группах (плацебо и симвастатина) миалгии и повышение активности КФК случались одина­ково часто; из-за болей в мышцах отменить пре­парат пришлось у 0,5% больных, причем в обеих группах. Риск миопатии, по-видимому, повышен у пожилых и худых больных, при тяжелых сопут­ствующих заболеваниях (например, при ХПН), в периоперационном периоде и при приеме боль­шого числа других лекарственных средств. (іу)Лекарствешше взаимодействия. Риск повыше­ния активности КФК и рабдомиолиза возраста­ет при сочетании ингибиторов ГМГ-КоА-редук- тазы с другими средствами, в частности с эрит­ромицином, гемфиброзилом, кетоконазолом и другими азолами, циметидином, метотрексатом и циклоспорином. Сочетать эти препараты с ин­гибиторами ГМГ-КоА-редуктазы следует лишь при крайней необходимости, при этом регулярно определяя активность КФК и печеночных фер­ментов. Правастатин и флувастатин реже взаи­модействуют с другими препаратами, поскольку они метаболизируются без участия изофермента ША4 цитохрома Р450. Среди сердечно-сосуди­стых средств, ингибирующих этот цитохром, ча­ще всего используют верапамил и амиодарон; их сочетание с симвастатином, аторвастатином или ловастатином может предрасполагать к миопа­тии и рабдомиолизу.

(2) Анионообменные смолы (секвестранты желчных ки­слот) — безопасные средства, не оказывающие систем­ного побочного действия. Однако больные часто пре­кращают их прием из-за желудочно-кишечных наруше-

ний. Анионообменные смолы снижают уровень холесте­рина ЛПНП на 15—30%, повышают уровень холестерина

ЛПВП на 3—5% и не меняют или слегка повышают уро­вень триглицеридов. Эти средства обычно используют при незначительном повышении уровня холестерина ЛПНП, у молодых больных и женщин, планирующих беременность, а также в сочетании с ингибиторами • ГМГ-КоА-редуктазы при очень высоком уровне холе­стерина ЛПНП. При беременности одновременно с анионообменными смолами могут потребоваться пре­параты железа и фолиевая кислота, поскольку анионо- Ч обменные смолы нарушают их всасывание.

і ■

. * (3) Никотиновая кислота благоприятно действует на все і * липидные фракции: уровень холестерина ЛПНП сни- < И жается на 5—25%, триглицеридов на 20—25%, а холе- ' • и стерина ЛПВП повышается на 15—30%. Это одно из і мо немногих средств, которое значительно (до 30%) сни- • .si жает уровень липопротеида(а). Никотиновая кислота, -

<< | >>

Еще по теме Дислипопротеидемии:

  1. Нарушения обмена липидов
  2. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
  3. Антиретровирусная терапия у детей
  4. ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
  5. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСО
  6. Дислипопротеидемии
  7. Глава 8 ДИСЛИПОПРОТЕИДЕМИИ
  8. Первичные дислипопротеидемии (дислипидемии)
  9. Вторичные дислипопротеидемии (дислипидемии )
  10. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  11. Оглавление
  12. Дислипопротеидемии
  13. Нелипидные факторы риска атеросклероза
  14. Немедикаментозные методы лечения атерогенных дислипопротеидемий
  15. Медикаментозное лечение атерогенных дислипопротеидемий
  16. Результаты медикаментозного лечения атерогенных дислипопротеидемий
  17. 1 Факторы риска развития заболеваний, связанных с атеросклерозом артерий. Дислипопротеидемии и их контроль
  18. Метаболизирование свободных жирных кислот
  19. Врожденные гипер- и дислипопротеидемии