Фармакотерапия стенокардии напряжения у лиц пожилого и старческого возраста

Принципы лекарственной терапии ишемии миокарда у пожилых больных такие же, как у пациентов молодого возраста. Необходимо помнить лишь о том, что фармакокинетика лекарствен­ных средств у пожилых и старых людей отличается от фармакокинетики лекарств у пациентов мо­лодого и среднего возраста.

Г При назначении лекарства пожилым больным первоначальная доза должна составлять 50% от сред-

ней терапевтической дозы для среднего возраста, в дальнейшем необходимо проводить медленное,

постепенное нарастающее титрование дозы препарата.

Лекарственные средства, обычно используемые в лечении ишемии миокарда, включают, ацетилса­лициловую кислоту и антикоагулянты, p-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция и цитопро­текторы. Такие классы препаратов, как ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина И, как показали исследования последних лет, могут быть полезными и в лечении ишемии миокарда.

Показания к антиангннальной терапии и особенности ее проведения у пожилых и старых лю­дей. Антиангинальные лекарственные средства, используемые для лечения ИБС, рассчитаны на достижение двух целей: купирование острого приступа ишемии миокарда и профилактику его по­вторения.

Острый приступ стенокардии у пожилых людей должен купироваться сублингвальным прие­мом нитроглицерина в низкой дозировке во избежание развития пульсирующей головной боли.

Долговременная профилактика ангинальных приступов проводится пациентам, у которых на­блюдаются частые эпизоды ишемии миокарда при обычной физической нагрузке или во сне. р-Ад- реноблокаторы, антагонисты кальция или некоторые длительно действующие нитраты должны ис­пользоваться по показаниям в каждом конкретном случае.

Р-Адреноблокаторы применяют особенно широко при лечении стенокардии напряжения у пожилых больных с сопутствующей АГ, но они могут провоцировать ночную стенокардию. Р-Адреноблокаторы не должны применяться у пациентов с декомпенсированной ХСН или при тяжелой сердечной астме.

Антагонисты кальция (верапамил, нифедипин) безопасны у пожилых больных и весьма эффек­тивны как при стенокардии напряжения, так и при стенокардии покоя. Они могут использоваться > пациентов с бронхиальной астмой, но верапамил может провоцировать сердечную недостаточность или снижать сократительную способность миокарда. Кальциевые антагонисты противопоказаны больным с нестабильной («предынфарктной») стенокардией.

Пролонгированные нитраты: изосорбита динитрат и изосорбида мононитрат — хорошо себя за­рекомендовали в профилактике приступов стенокардии. Их антиангинальная эффективность сопос­тавима с таковой Р-адрепоблокаторов и антагонистов кальция. Длительно действующие нитраты безопасны при назначении пациентам с СН и астмой. Для предотвращения развития толерантности к нитратам их необходимо назначать один раз в сутки, как правило, утром. Если использование этих приемов оказывается неэффективным, это является основанием для отмены нитратов.

У больных пожилого возраста нередко отмечается многососудистое поражение коронарных ар­терий с кальцификацией. Атеросклеротический процесс носит диффузный характер, и в связи с этим проведение транслюминальной баллонной ангиопластики коронарных артерий (ТБКА) у та­ких больных вызывает определенные трудности.

Антиангинальная терапия проводится в соответствии с рекомендациями Американского кол­леджа кардиологов и Американской ассоциации сердца (1999, 2003).

Рекомендации по медикаментозному ведению больных стенокардией (Американский колледж

кардиологов /Американская ассоциация сердца, JACC, 1999, 2003)

Класс I. Полезность/эффективность вмешательства доказана или не вызывает сомнения у экспертов.

1. Ацетилсалициловая кислота при отсутствии противопоказаний.

2. При отсутствии противопоказаний лечение начинают с p-адреноблокаторов как при наличии, так и при отсутствии ИМ в анамнезе.

3. При наличии противопоказаний к назначению Р-адреноблокаторов лечение начинают с антагони­стов кальция или длительно действующих нитратов.

4. Если терапия р-адреноблокаторами не дает достаточного эффекта, к ним добавляют антагонисты кальция или нитраты.

5. Если p-адреноблокаторы вызывают выраженные нежелательные реакции, то их заменяют антагони­стами кальция или нитратами.

6. Нитроглицерин под язык или в виде спрея — для купирования приступов стенокардии.

7. Гиполипидемическая терапия при уровне холестерина ЛНП 130 мг/дл и более.

Класс II. Полезность/эффективность вмешательства убедительно не доказана или мнения экспертов неоднозначны.

Класс 11а. Больше данных в пользу полезности/эффективности.

1. Клопидогрел при наличии абсолютных противопоказаний к назначению ацетилсалициловойкислоты.

2. Длительно действующие недигидроперидиновые антагонисты кальция (верапамил или дилтиазем) в качестве средств 1-го ряда вместо Р-адреноблокаторов.

3. Гиполипидемическая терапия при уровне холестерина ЛНП 100—129 мг/дл.

Класс Пб. Данных, подтверждающих полезность/эффективность, недостаточно.

1. Применение варфарина в дополнение к ацетилсалициловой кислоте.

Класс Ш. Вмешательство неэффективно или бесполезно.

1. Дипиридамол.

Таким образом, лекарственная терапия у пожилых больных является эффективной так же, как и у больных молодого возраста. Однако необходимо учитывать упомянутые ранее изменения чувствительности к препаратам с возрастом, по этой причине лечение необходимо начинать с мень­шей дозы. Наличие сопутствующих заболеваний нередко диктует необходимость назначения не­скольких препаратов параллельно, что может привести к возникновению двух проблем: потенциаль­ному взаимодействию лекарственных средств и сложностям в выполнении больными предписанной схемы лечения. Поэтому важно назначать простую, удобную для запоминания схему приема препа­ратов. Для больных с плохим зрением желательно использовать яркие этикетки, а при назначении препаратов больным с артритом суставов кистей следует учитывать, что применение лекарственных средств в блистерной упаковке очень неудобно. Необходим учет также многих других нефармаколо­гических факторов — особенностей людей пожилого и старческого возраста.

Антитромботическая терапия больных стенокардией пожилого и старческого возраста. По мнению экспертов Европейского общества кардиологов (2004), применение ацетилсалициловой кислоты с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых событий безопасно и оправдано в случае, если риск коронарных осложнений составляет 1,5% в год.

Анализ результатов контролируемых рандомизированных исследований, изучавших вклад тромбоза коронарных артерий в развитие ОИМ при ОКС, показал, что у больных, принимавших ежедневно ацетилсалициловую кислоту, развитие ИМ происходит существенно реже, чем у не при­нимающих этот препарат [The Antiplatelet Trialist’s Collaboration, 1994]. Эффективность ацетилса­лициловой кислоты при вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий доказана при ме­таанализе, обобщившем лечение 19 791 больных.

Механизм действия ацетилсалициловой кислоты заключается в торможении синтеза тромбок- сана А2 — компонента, без которого невозможна агрегация тромбоцитов.

L Низкая доза ацетилсалициловой кислоты (20 мг/сут) тормозит активность тромбоцитов более чем у 90% пациентов. Низкая/средняя доза (75—225 мг/сут) эквивалентна по эффек­тивности высокой —1200 мг/сут. Высокая дозировка в то же время вызывает большее коли­чество геморрагических осложнений. Самый распространенный режим дозирования ацетилса­лициловой кислоты составляет 75—325 мг/сут.

Минимальная дозировка ацетилсалициловой кислоты, рекомендуемая экспертами Европейско­го общества кардиологов (1997), составляет 75 мг/сут. Американский колледж кардиологов/Амери­канская ассоциация сердца (1999, 2003) также рекомендуют использование ацетилсалициловой ки­слоты в дозах 75—325 мг/день. Основными побочными эффектами ацетилсалициловой кислоты у пожилых людей являются желудочно-кишечный дискомфорт и кровотечения. Специально выпус­каемые кишечные формы ацетилсалициловой кислоты в определенной степени решают проблему уменьшения желудочно-кишечных побочных эффектов этого препарата.

В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов (2004) сказано, что ацетилса­лициловую кислоту один раз в сутки следует назначать при всех клинических состояниях, когда польза антитромбоцитарной профилактики превышает риск [Рекомендации Рабочей группы по

применению антитромбоцитарных средств у больных атеросклерозом Европейского общества кар­диологов, 2004]. В лозах 75-100 мг ацетилсалициловая кислота эффективна для длительной профи­лактики серьезных сосудистых осложнений у больных, имеющих высокий риск (г 3% в год).

Ацетилсалициловую кислоту при лечении стабильной стенокардии относят к ІА классу препа­ратов (при I классе польза четко превышает риск и затраты). Роль других нестероидных противовос­палительных средств в профилактике сердечно-сосудистых осложнений адекватно не изучена. Если больные используют эти препараты при терапии артритов, после перенесенных сосудистых ослож­нений, они должны принимать ацетилсалициловую кислоту в низких дозах, хотя совместное их ис­пользование увеличивает риск кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [Ре­комендации Рабочей группы по применению антитромбоцитарных средств у больных атеросклеро­зом Европейского общества кардиологов, 2004].

Исследования по оценке эффективности агрегации тромбоцитов доказали возможность исполь­зования для этой цели также тиклопидина и более нового препарата этого класса — клопидогрела. селективного ингибитора связи аденозина дифосфата (АДФ) с рецепторами тромбоцитов, который в конечном итоге тормозит агрегацию тромбоцитов. Эти препараты могут заменить ацетилсалици­ловую кислоту у пациентов при ее непереносимости или наличии у них толерантности к ней. При ис­пользовании тиклопидина возможно развитие гематологических побочных эффектов.

Клопидогрел в дозе 75 мг/сут является средством выбора в антитромботической терапии у больных стено­кардией. атеросклерозом церебральных или периферических артерий, у которых имеются противопоказания к назначению низких доз ацетилсалициловой кислоты [Рекомендации Рабочей группы по применению анти­тромбоцитарных средств у больных атеросклерозом Европейского общества кардиологов, 2004].

Нитраты в лечении стенокардии пожилого возраста. Медикаментозное лечение клинически вы­раженной ишемии миокарда бывает обычно успешным у большинства пациентов и снижает риск раз­вития инфаркта миокарда. Нитроглицерин под язык и более длительно действующие пероральные и трансдермальные формы являются препаратами 1-го выбора в лечении стенокардии у пожилых людей

t Нитраты уменьшают спазм коронарных артерий, потребность миокарда в кислороде вследствие сни-

' женил АД (постнагрузки), уменьшения наполнения желудочков (преднагрузки) и из-за венодилати-

рующего эффекта, расширения коллатеральных ветвей поврежденных коллатеральных артерий.

Гипотензивный эффект препарата значительно усиливается у пожилых пациентов из-за сниже­ния рефлекторной тахикардии, поэтому при применении нитроглицерина больной не должен нахо­диться в движении — надо сесть или лечь. Первый прием нитратов должен проходить под наблюде­нием врача или медсестры. Пожилые пациенты должны получать меньшую начальную дозу, увели­чение ее должно проводиться до тех пор, пока не будет достигнут приемлемый баланс между облеї - чением загрудинного дискомфорта и побочными эффектами.

Быстро и короткодействующие нитраты (нитроглицерин) являются лекарственным средством, ча­ще всего используемым для оказания экстренной помощи при приступе стенокардии. В руководстве выпущенном ВОЗ, начальная доза нитроглицерина у пожилых больных составляет обычно 0,25—0,5 мг Если эта доза оказывается неэффективной, дополнительный прием повторяется с интервалами в 5 мин. доходя до общей дозы 2—3 мг [Drugs for the elderly, second edition, WHO, Regional Publications, European Series, No 71, P. 72—73]. Для некоторых больных более удобной является форма в виде спрея. Сохраняю­щаяся некупированная ангинозная боль может быть характерной для развития ИМ.

Как показала клиническая практика, таблетки нитроглицерина длительного действия являются неэффективными для профилактики стенокардии напряжения. Препараты нитроглицерина для трансдермальных аппликаций также уменьшают ангинозные боли, но они сравнительно дороги и плохо удаляются с кожной поверхности. Слишком частое их использование провоцирует развитие нитратной толерантности.

Нитроглицерин для внутривенного введения является эффективным лекарственным средством терапии острой СН, особенно осложненной отеком легких. Его с осторожностью следует применять у пожилых больных, если имеются ангинозные боли, поскольку нитроглицерин способен прово­цировать тяжелую гипотензию.

Длительно действующие нитраты (ди- и мононитраты), как доказано в исследованиях, являют­ся эффективными не только при купировании острых болей во время приступов стенокардии, но и для профилактики рецидивов ишемии миокарда. Две основные разновидности нитратов пролонги­рованного действия представлены изосорбида динитратом и изосорбида 5-мононитратом.

Пожилые больные при правильном назначении хорошо переносят нитраты, без развития побоч­ных эффектов. Среди побочных эффектов нитратов у пожилых пациентов могут наблюдаться гипо­тония и головные боли. Эпизоды гипотонии могут протекать в виде симптомов головокружения и синкопов, связанных с переменой положения тела, усиливающихся в положении стоя. Эпизоды кратковременной потери сознания могут предотвращаться по мере снижения дозы нитратов, коррек­ции гиповолемии и устранения быстрой перемены положения тела.

Если гипотензивный эффект интенсивно выражен, в результате этого могут возникнуть тошно­та, рвота, слабость, бледность и профузное потоотделение. Для профилактики развития гипотензии проводят осторожное назначение нитратов в малых дозах с медленной скоростью их титрования. Нитраты не следует назначать пациентам с артериальной гипотонией или гиповолемией. Головные боли, связанные с приемом нитратов, могут являться существенной проблемой у некоторых пожи­лых больных в процессе проведения медикаментозной терапии. Интенсивные головные боли часто наблюдаются при назначении больших доз, быстром внутривенном введении или трансдермальном использовании нитратов. Применение валидола или анальгетиков, таких как ацетилсалициловая ки­слота или парацетамол, совместно с нитратами может предотвратить сопутствующие головные боли. Обычно из-за «привыкания» сосудов к действию нитратов на протяжении 7—10 дней после начала терапии головные боли уменьшаются и окончательно прекращаются.

Толерантность к нитратам определяется как состояние, при котором уменьшается гемодинами- ческая и антиангинальная эффективность нитратов в процессе терапии. Для профилактики разви­тия толерантности рекомендуется 12—14-часовой безнитратный интервал, по мере использования длительно действующих форм препаратов. В этот период следует использовать другие антианги- нальные препараты, если это возможно.

Для больных стенокардией пожилого возраста экспертами ВОЗ рекомендован следующий ре­жим дозирования нитратов (табл. 24.5).

Таблица 24.5. Начальные и максимальные дозы нитратов, используемые при лечении больных стенокардией в пожилом возрасте [Drugs for the elderly, WHO, Regional Publications, European Series, № 71, P. 73]

Р-Адреноблокаторы в лечении стенокардии у больных пожилого и старческого возраста.

Р-Адреиоблокаторы являются достаточно эффективными лекарственными средствами в профилак­тике ишемии миокарда и снижении частоты повторного ИМ, внезапной сердечной смерти и общей смертности, особенно у пациентов, перенесших ИМ. Они полезны как для пожилых больных ИБС, так и для лиц среднего и молодого возраста [The Norwegian Multicenter Study Group, 1981; Gunderson T. et al., 1982]. p-Адреноблокаторы рассматриваются как препараты «первой линии» для предотвращения ишемических событий, в особенности у больных с высоким риском осложнений, в частности у пожилых людей.

С целью достижения оптимальной эффективности и безопасности использования р-адренобло- каторов у больных стенокардией пожилого и старческого возраста, необходимо назначение в начале лечения малых доз препарата с последующим осторожным и медленным их титрованием в процессе терапии и тщательной оценкой клинической эффективности и возникающих побочный эффектов (слабости, похолодания конечностей, одышки).

Стенокардия напряжения при сопутствующей АГ является наиболее показанной к назначению Р-ад- реноблокаторов у пожилых больных. Полезный гипотензивный эффект p-адреноблокаторов может раз­виваться лишь через 1—3 нед лечения. Пульс в состоянии покоя у пожилых больных не должен быть ни­же 45 уд/мин. АД должно регистрироваться в положении сидя. При этом целесообразно избегать фик­сированной формы комбинации p-адреноблокаторов с диуретиками. Они могут быть удобными в случа­ях, когда имеется потребность в каждом из них и в соответственной дозировке. Но, как уже было сказано ранее, в гериатрической практике чаще требуется титрование доз препаратов в процессе лечения.

Для лечения стенокардии у лиц пожилого и старческого возраста не используют пролонгиро­ванные (SR) формы p-адреноблокаторов, так как они не позволяют проводить титрование дозы у пожилых пациентов. Известно, что частота приема 2 раза в день является относительно приемлемой и отличается наибольшей приверженностью в лечении пожилых больных.

У пациентов с постуральной стенокардией, обусловленной изменением положения тела, назна­чение p-адреноблокаторов часто ухудшает состояние, так как подобная стенокардия, как правило бывает вызвана левожелудочковой недостаточностью.

Если у больного пожилого возраста с ишемией миокарда имеется сопутствующая умеренная хро­ническая обструкция дыхательных путей, то предпочитают использовать нитраты и антагонисты Са.

Следует помнить, что p-адреноблокаторы могут маскировать симптомы гипогликемии при са­харном диабете. По этой причине таким больным целесообразно назначение р_гселективных адре­нергических блокаторов.

Начальные и максимальные дозы наиболее используемых в гериатрической клинической прак­тике селективных и неселективных p-адреноблокаторов, рекомендуемые экспертами ВОЗ, представ­лены в таблице 24.6.

Таблица 24.6. Оптимальные дозы неселективных p-адреноблокаторов, используемых при лечении стенокардии у пожилых больных [Drugs for the elderly, WHO, Regional Publications, European Series, № 71, P. 77]

Необходимо помнить о серьезных противопоказаниях к назначению p-адреноблокаторов. К ним относятся такие как облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, хронические обструктив- ные заболевания легких и ХСН.

Среди побочных эффектов p-адреноблокаторов довольно часто у пожилых больных встречают­ся постуральная гипотензия (т.е. тяжелая синусовая брадикардия, отказ синусового узла и атриовен­трикулярные блокады), СН и бронхиальная астма.

При использовании p-адреноблокаторов у пожилых людей нередко возникает ощущение похо­лодания верхних и нижних конечностей, слабость, повышенная утомляемость. Могут наблюдаться также нейропсихические расстройства, к числу которых относятся депрессия, изменения настрое­ния, расстройства сна, хотя эти состояния, по мнению некоторых авторов [Gottlieb S.S. et al., 1998J, не являются абсолютными противопоказаниями к назначению p-адреноблокаторов. В этих случаях требуется назначение вместо высоколипофильных p-адреноблокаторов, таких как пропранолол и метопролол, гидрофильных - атенолол или надолол, которые уменьшают побочные эффекты со стороны центральной нервной системы.

Потенциально опасные взаимодействия p-адреноблокаторов с другими лекарственными средст­вами представлены в таблице 24.7.

Таблица 24.7. Потенциально опасные взаимодействия p-адреноблокаторов с другими лекарственными препаратами [Drugs for the elderly, WHO, Regional Publications, European Series, № 71, P. 77]

Состояние пожилых пациентов со стенокардией напряжения в сочетании с ХСН может сущест­венно улучшиться при рациональном применении Р-адреноблокаторов на фоне стандартного лече­ния. Однако внезапная отмена p-адреноблокаторов может ускорить возникновение нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда.

В последние годы при стенокардии, безболевой ишемии миокарда, АГ, нарушениях ритма серд­ца обычно рекомендуются наиболее используемые в клинической практике бисопролол, пропрано­лол, метопролол и карведилол. Доказано, что они уменьшают риск развития смерти при длительном применении. Это является одной из главных целей вторичной профилактики ИБС.

Эффективны следующие дозы р-адреноблокаторов:

• бисопролола — 5—10 мг 1 раз в день;

• пропранолола — 20—80 мг 2 раза в день;

• метопролола — 50—200 мг 2 раза в день;

■ карведилола — 25-50 мг 2 раза в день.

Начинать терапию, как отмечалось ранее, следует с половины первой указанной дозы и посте­пенно увеличивать ее, останавливаясь на эффективной дозе. Максимальные указанные дозы, как по­казывает опыт, применяют реже, так как эффективная доза, предупреждающая стенокардию и/или безболевую ишемию миокарда как по клиническим признакам, так н по результатам специальных исследований (нагрузочная проба, длительное мониторирование ЭКГ), у большинства больных ока­зывается меньше указанной максимальной дозы.

При ХСН, обусловленной ишемической кардиомнопатией, чаще применяют следующие р-адре- ноблокаторы: бисопролол, карведилол или метопролол (форма с медленным высвобождением).

Очень редко может возникать синдром отмены p-адреноблокаторов. Если после внезапной от­мены препарата усиливаются приступы стенокардии, может появиться отрицательная динамика на

ЭКГ, иногда развивается инфаркт миокарда. При этом может возникнуть тахикардия и гипертензия, поэтому при необходимости отмены P-адреноблокаторов ее проводят медленно, постепенно умень­шая дневную дозу препарата в течение 1—2 нед.

Антагонисты кальция при лечении стенокардии пожилых людей. Антагонисты кальция обыч­но не рассматриваются в качестве препаратов «первой линии» у пациентов с острым коронарным синдромом и, в отличие от p-адреноблокаторов, имеют относительно непредсказуемые эффекты. Не доказано влияние этих препаратов на предотвращение развития смертности, внезапной смерти и по­вторного ИМ.

L Недавние исследования доказали возможное увеличение заболеваемости и смертности при ле­чении этими лекарственными средствами у больных АГ. Однако антагонисты кальция могут быть полезными в контроле стенокардии.

Антагонисты кальция обычно делят на дигидропиридиновые и недигидропиридиновые подклассы Нифедипин был первым дигидропиридиновым блокатором кальциевых каналов, широко применяемым для лечения стенокардии. В настоящее время в клинической практике используются но­вые генерации дигидропиридиновых антагонистов кальция, включая никардипин, нисолдипин, нимо- дипин, фелодипин и амлодипин. Все они вызывают коронарную и периферическую артериальную вазо- дилатацию, приводящую к уменьшению посгнагрузки на сердце. Их достоинством является безопасное применение у больных ИБС с такими сопутствующими заболеваниями, как бронхиальная астма, сахар­ный диабет, высокий уровень холестерина и др. Выраженный вазодилатирующий эффект при исполь­зовании короткодействующего нифедипина очень редко может вызвать развитие синдрома «межкоро­нарного обкрадывают» у больных с тяжелым 3-сосудистым поражением коронарных артерий.

Длительнодействующие, пролонгированные формы нифедипина являются одной из удобных форм препарата для лечения стенокардии пожилых людей. Второе поколение антагонистов каль­ция — амлодипин и фелодипин — имеют высокую сосудистую селективность и обладают меньшим негативным инотропным эффектом, чем нифедипин. Эти лекарственные средства выгодно исполь­зовать у пожилых больных со стенокардией и такими сопутствующими заболеваниями, как АГ и ХСН. Амлодипин обладает эффектом рефлекторного увеличения ЧСС, поэтому он эффективно ис­пользуется при лечении стенокардии у пожилых людей с синусовой брадикардией. При необходи­мости его можно комбинировать с малыми дозами p-адреноблокаторов. Новое поколение антагони­стов кальция высокоэффективно при лечении больных пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом и изолированной систолической гипертензией [Tuomilehto J. et al., 1999].

В отличие от дигидропиридиновых антагонистов кальция, верапамил и дилтиазем — два неди- гидропиридиновых блокатора кальциевых каналов, в дополнение к периферической вазодилатации способны ухудшать функцию синусового узла и автриовентрикулярную проводимость. Оба препа­рата обладают существенным негативным инотропным эффектом. При использовании этих лекарст­венных средств у пожилых людей требуется осторожность, особенно при наличии брадикардии и снижении систолической функции ЛЖ. Они противопоказаны при наличии у пациентов тяжелой ХСН, систолической дисфункции ЛЖ, при изменении функции синусового узла и атриовентрику­лярной блокаде. Кальциевые антагонисты, особенно верапамил или дилтиазем, способны спровоци­ровать сердечную недостаточность у больных с аортальным стенозом, который нередко формирует­ся у людей пожилого и старческого возраста. Опасным вариантом комбинации, как уже отмечалось ранее, является использование верапамила или дилтиазема совместно с p-адреноблокаторами, осо­бенно у пожилых больных, у которых имеются нарушения автриовентрикулярной проводимости или угнетение систолической функции ЛЖ.

Применение блокаторов кальциевых каналов расширило выбор препаратов при лечении стено­кардии. Они должны использоваться вместо Р-алреноблокаторов в начале лечения как альтернати­ва при развитии толерантности к ним. При этом предпочтение следует отдавать антагонистам каль­ция длительного действия.

У больных стенокардией напряжения стабильного течения при отсутствии сердечной недоста­точности возможно использование антагонистов кальция всех трех подгрупп

Среди возможных побочных эффектов антагонистов кальция можно назвать также отечность голеней, склонность к запорам, головокружение и постуральную гипотензию, которые могут ограни­чивать использование этих препаратов у пожилых людей.

Начальные и максимальные дозы наиболее используемых в клинической практике антагони­стов кальция при лечении стенокардии у пожилых пациентов представлены в таблице 24.8.

Таблица 24.8. Оптимальные дозы антагонистов кальция, используемых при лечении стенокардии у пожилых больных [Drugs for the elderly, WHO, Regional Publications, European Series, № 71, P. 73]

В практической работе необходимо учитывать рекомендации по дозированию основных классов антиангинальных лекарственных средств и пытаться придерживаться их при ведении больных по­жилого и старческого возраста.

Несмотря на применение трех основных классов антиангинальных препаратов, смертность сре­ди больных ИБС, особенно пожилого возраста, остается довольно высокой. По этой причине в лече­нии стенокардии осуществляются попытки использования других классов лекарственных средств. В этом плане обнадеживающие результаты появились при использовании ингибиторов АПФ.

Таким образом, лечение стенокардии часто требует применения нескольких препаратов в раз­личных дозировках, поэтому важно назначение максимально простых схем лечения. Пациенту или ухаживающим за ним следует давать легко воспринимаемые на слух и простые схемы назначения препаратов, дозы и время приема. Такие схемы следует помещать на заметное место дома у больно­го и предоставлять врачу при посещении поликлиники. Этот простой прием может значительно уменьшить случаи неправильного использования и повысит приверженность пациента к лечению. Таблица, сделанная для больного, с названием препарата, дозировкой и образцом таблетки, может быть очень полезным визуальным напоминанием.

Место ингибиторов АПФ при ведении больных стенокардией пожилого возраста. Многочис­ленные исследования последних лет продемонстрировали существенную пользу применения инги­биторов АПФ в лечении больных АГ и ХСН. Кроме этого, оказалось выгодным использовать инги­биторы АІІФ у пациентов, перенесших ИМ. Они снижают не только частоту формирования у боль­ных ХСН, но и частоту развития смерти и коронарных событий, включая ИМ [Pfeffer М.А. et al., 1998; Yusuf S. et al., 2000]. Кроме того, данные HOPE-study [The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators, 2000], в которое было включено 9000 больных с множественным по­ражением сосудов атеросклеротического генеза, сахарным диабетом и одним из факторов риска ИБС, доказали значительное снижение риска развития ИМ, инсульта и сердечно-сосудистой смертности при использовании ингибитора АПФ рамиприла [Yusuf S. et al., 2000). Оказалось, что польза от терапии рамиприлом была более значимой у лиц старшего возраста, чем у молодых лю­дей. В исследование было включено 55% пациентов в возрасте 65 лет и старше. Среди принимав­ших ингибитор АПФ не наблюдалось признаков ХСН, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ 40% и более имели 92% пациентов. Следовательно, при лечении пожилых больных с ишемией миокарда исполь­зование ингибиторов АПФ должно проводиться при снижении ФВ ЛЖ, а также при бессимптом­ном или малосимптомном течении ХСН.

Место препаратов с цитопротективным эффектом в терапии стенокардии напряжения у пожи­лых людей. Известно, что традиционные антиангинальные препараты уменьшают потребность миокар­да в кислороде за счет гемодинамической разгрузки сердца. Использование рутинной реваскуляриза­ции миокарда посредством чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) и АКШ дает возможность эффективно устранять симптомы хронической коронарной недостаточности Однако многие пациенты, страдающие ишемией миокарда, по тем или иным причинам не могут рассчи­тывать на реваскуляризацию миокарда. Но даже хирургические методы лечения ишемии миокарда не гарантируют больных от развития ишемии, последующей реперфузии и запуска каскада метаболиче­ских нарушений, способных спровоцировать нарушения ритма сердца, в том числе и фатальные арит­мии. Нарушения метаболизма при ишемии-реперфузии связаны, прежде всего, с активацией внутри­клеточного окисления свободных жирных кислот и торможением утилизации глюкозы, лактата, сниже­нием уровня аденозинтрифосфата (АТФ), накоплением ионов натрия и кальция в кардиомиоцитах. Из­вестно, что жирные кислоты как источник энергии для синтеза стандартного количества АТФ сущест­венно уступают глюкозе по эффективности (Lopaschuk G.D. et al., 1994). Основной механизм метаболи­ческого подхода к лечению коронарной недостаточности заключается в целенаправленной стимуляции на клеточном уровне процесса окисления глюкозы при одновременном ингибировании Р-окисления жирных кислот, поддержании на достаточном уровне АТФ, снижении активности свободных радика­лов кислорода и блокады входа в клетку кальция и натрия. При использовании такого подхода отсутст­вуют изменения гемодинамики, в частности, влияние на ЧСС, АД и коронарную перфузию.

Препаратами, ингибирующими р-окисление, являются триметазидин и ранолазин. Больше дан­ных в мире накоплено по антиангинальной эффективности триметазидина. Препарат является се­лективным ингибитором 4длинноцепочечной» 3-кетоацил-КоА-тиолазы - фермента р-окисления (рис. 24.5). Основной механизм действия триметазидина заключается в стимулировании окисления глюкозы и торможении процесса распада жирных кислот. Развитие антиишемического эффекта, как было сказано ранее, происходит без гемодинамических изменений. Исходя из описанного механиз-

ма действия, цитопротекторы, к которым относится триметазидин, не требуют корректировки дозы в зависимости от возраста.

В исследовании TRIMPOL-1 {Trimatazidine in patients stable angina pectoris] оценивалась анти- ангинальная эффективность триметазидина у 71 больного со стенокардией стабильного течения в возрасте старше 65 лет, но моложе 70 лет, в течение 4 нед [Szwed Н. et al., 2000]. Оказалось, что ис­пользование этого препарата в качестве монотерапии способствовало улучшению толерантности к нафузке, увеличению времени до появления депрессии сегмента ST до 1 мм. Продолжительность нафузочной пробы после 4 нед терапии триметазидином возросла с 362,6 до 396,5 с. Триметазидин улучшал клиническое состояние больных, уменьшал частоту приступов стенокардии, снижал по­требность в нитроглицерине и хорошо переносился в процессе лечения.

Отечественная гериатрическая кардиология располагает также собственным опытом использования триметазидина у пожилых больных стенокардий. В России в период с 1999 по 2001 г. было проведено от­крытое неконтролируемое многоцентровое (в 8 российских клинических центрах), участником которого являлся автор данного раздела руководства, исследование TRIMER [Trimetazidine in Elderly People]. Оно было посвящено оценке эффективности и безопасности триметазидина при терапии стабильной стено­кардии напряжения у пожилых больных [Сыркин АЛ. и соавт., 2002]. В этом исследовании была впер­вые проведена оценка качества жизни у больных со стенокардией напряжения старше 65 лет с приме­нением специализированного опросника качества жизни SAQ (Seattle Angina Questionnaire).

Основной целью исследования TRIMER явилась оценка антиангинальной эффективности, пе­реносимости и влияния на качество жизни пациентов терапии триметазидином (предуктал фарма­цевтической компании Servier, Франция) в дозе 20 мг 3 раза в день в течение 12 нед в комбинации с любой обычной антиангинальной терапией при стабильной стенокардии напряжения у пациентов старше 65 лет. В исследование включали больных обоего пола не моложе 65 лет с верифицирован­ной стенокардией напряжения на тредмиле по протоколу Брюса. Всего было включено в исследова­ние 72 пациента со стабильной стенокардией напряжения II—III функционального класса (согласно Канадской классификации), из них 54 (75%) — мужчины и 18 (25%) — женщины в возрасте от 65 до 80 лет (66,8 ± 0,38 года). У всех 72 больных, включенных в исследование, имелись сопутствующие заболевания (более 60 нозологий). Сердечная недостаточность I—II функционального класса, по классификации NYHA, выявлена у 44 (61,1%) больных.

Результаты исследования продемонстрировали статистически достоверный прирост всех оце­ниваемых параметров нафузочных проб. Так, продолжительность нафузочной пробы достоверно возросла с 301,8 ± 12,0, до 341,9 ± 13,9 сек (р = 0,0038). Время появления стенокардии удлинилось с 284,9 ± 16,0 до 340,3 ± 18,0 сек (р - 0,0066). Терапия триметазидином существенно повлияла на клиническое течение стенокардии. Оказалось, что среднее число приступов в неделю и среднее по­требление короткодействующих иифатов в неделю статистически достоверно снижалось каждый месяц. На 3-м месяце терапии среднее число приступов в неделю было статистически достоверно меньшим (р < 0,0002) и среднее число принятых таблеток нитроглицерина в неделю также статисти­чески достоверно меньшим (р < 0,01), чем до начала терапии триметазидином.

В процессе терапии триметазидином наблюдалось улучшение качества жизни больных. По всем 5 шкалам опросника SAQ после 3-месячной терапии качество жизни улучшилось статистически дос­товерно (р < 0,0001). Препарат оказался эффективным в 64% случаев - по оценке врачей и в 70% - по оценке пациентов. Использование триметазидина не вызывало гемодинамических нарушений, что документировалось нафузочным тестом в динамике. Больные хорошо переносили препарат, по­бочные эффекты наблюдались у 5 пациентов, но их фудно отнести к используемому препарату.

Таким образом, антиангинальная эффективность и хороший профиль переносимости позволя­ют использовать эти препараты в качестве монотерапии или в комбинации с классическими проти- воишемическими препаратами в лечении стенокардии у лиц пожилого возраста. Триметазидин на основании многочисленных исследований, особенно последних лет, доказал эффективность в лече­нии ишемии миокарда, поэтому рекомендован Европейским обществом кардиологов для лечения стенокардии как у молодых, так и у пожилых пациентов.